Obrażenia kończyn
Obrażenia kończyn w żadnym wypadku nie powinny odwracać naszej uwagi od obrażeń zagrażających życiu chorego; ok łatwo zauważyć przy pierwszym kontakcie z chorym ale rzadko stanowią one zagrożenie dla życia; należy pamiętać, że pierwszeństwo przed unieruchomieniem złamań mają: drożność dróg oddechowych, prawidłowa wentylacja, utrzymanie objętości krwi krążącej i prawidłowe leczenie wstrząsu; ryzyko wystąpienia wstrząsu krwotocznego towarzyszy niewielkiej liczbie obrażeń mięśniowo-szkieletowych;
Z krwawieniem tak znacznym, że może ono spowodować wstrząs, związane są jedynie towarzyszące złamaniom obrażenia tętnic oraz złamania miednicy czy kości udowych; do najczęstszych powikłań złamań i zwichnięć zalicza się obrażenia nerwów i naczyń zaopatrujących rękę lub stopę; dlatego tak ważne jest badanie czucia i krążenia dystalnie od miejsca złamania (PMS: puls, funkcja motoryczna i sensoryczna);
Ok. - złamania
Złamania dzieli się na otwarte (powikłane) gdy fragment kostny wystaje przez ranę lub przebił skórę, ale nie wystaje z rany i zamknięte (proste) bez komunikacji szpary złamania ze środowiskiem zewnętrznym; złamane fragmenty kostne są bardzo ostre i stanowią zagrożenie dla tkanek miękkich okolicy złamania; nerwy i tętnice często biegną w pobliżu kości po zgięciowej stronie stawów lub tuż pod skórą i w związku z tym stosunkowo często ulegają obrażeniom;
Uraz pęczka naczyniowo-nerwowego może wynikać z jego uszkodzenia przez fragmenty kostne albo z ucisku przez obrzęknięte tkanki lub krwiak; złamania zamknięte mogą być tak samo groźne jak otwarte, bowiem uszkodzone tkanki miękkie często obficie krwawią; każde przerwanie ciągłości skóry w okolicy złamania trzeba traktować jako wrota zakażenia; zamknięte złamanie jednej kości udowej może powodować utratę nawet litra krwi; złamanie obu kości udowych może więc być przyczyną krwotoku zagrażającego życiu chorego;
Złamanie miednicy może spowodować krwawienie do jamy otrzewnej lub do przestrzeni zaotrzewnowej; miednica zwykle ulega złamaniu w kilku miejscach; każde z tych miejsc może być przyczyną utraty do 500 ml krwi; odłamy kostne złamanej miednicy mogą uszkodzić pęcherz moczowy lub duże naczynia miednicy; może to powodować śmiertelny krwotok do jamy brzusznej; należy pamiętać, że wielomiejscowe złamania mogą być przyczyną zagrażającego życiu krwotoku bez zewnętrznej utraty krwi;
W przypadku złamania otwartego chory jest dodatkowo narażony na zakażenie i na utratę krwi na zewnątrz; jeśli wystające fragmenty kostne podczas nastawiania złamania do pozycji osiowej wciągnie się z powrotem pod skórę, do rany wprowadza się zainfekowane zmiażdżone tkanki i zanieczyszczenia; może to wywołać zakażenie, które uniemożliwi prawidłowe gojenie złamania, a nawet może prowadzić do powikłań septycznych, ze zgonem włącznie;
ok. - zwichnięcia
Zwichnięcia są bardzo bolesne; zwykle łatwo je rozpoznać, ponieważ powodują widoczne zmiany prawidłowych obrysów stawów; zwichnięcia dużych stawów, choć nie stanowią zagrożenia życia, wymagają natychmiastowego leczenia z powodu zagrażających obrażeń naczyniowo-nerwowych; na podstawie badania przedmiotowego nie można stwierdzić, czy zwichnięciu towarzyszy złamanie , czy nie;
Bardzo ważne jest badanie PMS(puls, funkcja motoryczna i sensoryczna) dystalnie od zwichniętego dużego stawu; zwykle unieruchamia się zwichniętą kończynę w pozycji, w jakiej się ją zastało; od tej zasady istnieje jednak kilka wyjątków; generalnie rzecz ujmując, w celu nastawienia zwichniętej kończyny można zastosować jedynie delikatny wyciąg; nie wolno stosować siły większej niż 5 kg; w większości przypadków najlepiej unieruchomić kończynę za pomocą poduszek i zapewnić szybki transport do SOR-u;
ok. - amputacje
Są to obrażenia okaleczające i niekiedy stanowiące zagrożenie dla życia chorego; mogą być źródłem masywnego krwawienia, ale najczęściej krwawienie daje się kontrolować poprzez zastosowanie ucisku na kikut; sam kikut owija się jałowym, wilgotnym opatrunkiem uciskowym z równomiernie rozłożonym naciskiem; jeżeli nie udaje się powstrzymać krwawienia uciskiem, można użyć opaski uciskowej, należy jednak tego unikać;
Należy dołożyć wszelkich starań, aby znaleźć amputowaną część kończyny i przywieźć ją do szpitala; ten często zaniedbywany element postępowania jest bardzo istotny, bowiem amputowane części ciała mogą posłużyć jako materiał do przeszczepów; amputowana część może być także replantowana, przy zaistnieniu wskazań do wykonania tej procedury; amputowane części ciała umieszcza się plastikowej torebce a tę ostatnią w większym worku wypełnionym wodą z lodem;
Nie wolno dopuścić do bezpośredniego kontaktu amputowanej części z lodem; bezwzględnie nie stosować suchego lodu; ochłodzenie amputowanej części zwalnia procesy metaboliczne i przedłuża jej żywotność z 4-6-ciu do 18-tu godzin; amputowane części ciała należy zabrać ze sobą również wtedy, gdy replantacja wydaje się niemożliwa;
ok. - otwarte rany
Ranę należy przykryć jałowym opatrunkiem i zabandażować; większe zanieczyszczenia, takie jak liście czy gruz, usuwa się z rany, mniejsze zmywa się roztworem soli fizjologicznej; krwawienie niemal zawsze udaje się opanować za pomocą opatrunku uciskowego lub unieruchomienia pneumatycznego; opaski uciskowej praktycznie nie stosuje się w celu zatrzymania krwawienia, z wyjątkiem amputacji; jeśli to konieczne, można zastosować mankiet ciśnieniomierza lub ucisk na tętnicę proksymalnie od rany;
ok. - obrażenia nerwowo-naczyniowe
Nerwy i naczynia zwykle biegną razem, umiejscawiając się po stronie zgięciowej dużych stawów; mogą ulec równoczesnemu uszkodzeniu a do zaburzeń krążenia i (lub) czucia może dojść na skutek przerwania ich ciągłości, zakrzepu (stłuczenie ściany naczynia) lub ucisku przez odłamy kostne albo krwiaki; ciała obce lub odłamy kostne mogą uciskać delikatne struktury tkankowe i powodować zaburzenia ich czynności (np.nerwy); należy badać PMS przed każdą manipulacją kończyną i po takiej manipulacji;
ok. - skręcenia i ciała obce
Nie można odróżnić skręcenia od innych tego typu obrażeń w warunkach przedszpitalnych; na miejscu wypadku należy je traktować jak złamania;
Nie należy usuwać ciał obcych - unieruchamia się je dużą ilością gazy, tak by utrzymać tkwiący w ranie przedmiot w miarę nieruchomo i tak przetransportować chorego do SOR-u; skóra stanowi punkt obrotu ciała obcego a każdy ruch jego zewnętrznej części przenosi się, zwykle nasilony do wnętrza kończyny;
tam koniec ostrego przedmiotu może uszkadzać tkanki miękkie; wyjątek od tej reguły stanowi policzek, bowiem w tym przypadku można zastosować ucisk od wewnątrz jamy ustnej na krwawiące miejsce;
ok. - zespół przedziałów powięziowych kończyny
Tkanka mięśniowa kończyn otoczona jest twardymi, nierozciągliwymi błonami tworzącymi zamknięte przestrzenie; uraz (taki jak: zmiażdżenie, złamanie zamknięte lub otwarte, utrzymujący się ucisk) tych okolic (najczęściej przedramienia lub podudzia) może powodować krwawienie i obrzęk we wnętrzu tych zamkniętych przestrzeni; wraz z narastaniem obrzęku ciśnienie przenosi się na naczynia i nerwy i może narastać do wartości powodujących zaburzenia przepływu krwi; może dojść także do zaburzeń funkcji nerwów;
Powikłania w/w zwykle rozwijają się w ciągu kilku godzin; późne objawy zespołu przedziałów powięziowych określa się w piśmiennictwie traumatologicznym jako pięć P: pain-ból, pallor-bladość, pulslessnes-brak tętna, paresthesia-zaburzenia czucia i paralysis-porażenie ruchowe; do wczesnych objawów zespołu należą: ból i zaburzenia czucia; należy przewidywać możliwość wystąpienia zespołu zanim wystąpią późne objawy;
ok. - ocena miejsca zdarzenia i wywiad
Niezmiernie ważne jest zebranie wywiadu, bowiem ewidentny mechanizm urazu i stan kończyny po pierwszym kontakcie z chorym mogą dostarczyć istotnych informacji na temat stopnia ciężkości obrażeń; jeśli w skład zespołu ratowniczego wchodzi wystarczająca liczba osób, jedna z nich może zbierać wywiad a druga prowadzi wstępne badanie BTLS; jeśli nie ma wystarczającej liczby ratowników, nie należy zbierać dokładnego wywiadu, zanim nie oceni się stanu dróg oddechowych, oddechu i krążenia;
Jeśli chory jest przytomny, należy uzupełnić wywiad po zakończeniu badania wstępnego; obrażeniom stóp spowodowanym skokami i upadkami z wysokości często towarzyszą obrażenia kręgosłupa lędźwiowego (jeśli poszkodowany ląduje na nogach); uraz kolana, do którego doszło u osoby siedzącej, może współistnieć z obrażeniami biodra; obrażenia biodra mogą również rzutować ból w okolicę kolana, dlatego biodro i kolano należy oceniać łącznie;
w wyniku upadku na nadgarstek uszkodzeniu ulec może staw łokciowy, dlatego badając nadgarstek należy zwrócić uwagę na ten staw; to samo dotyczy okolicy kostek i bliższego odcinka kości strzałkowej; w przypadku obrażeń okolicy barkowej należy dokładnie poszukiwać objawów obrażeń szyi i klatki piersiowej; złamaniom miednicy zwykle towarzyszy duża utrata krwi, dlatego w takich przypadkach należy liczyć się z prawdopodobieństwem wystąpienia wstrząsu hypowolemicznego i rozpocząć jego leczenie;
ok. - badanie poszkodowanego
Podczas badania wstępnego BTLS należy zaopatrzyć większe krwotoki z ran kończyn i skoncentrować uwagę na złamaniach miednicy i dużych kości kończyn;
Podczas badania szczegółowego należy szybko zbadać każdą kończynę, poszukując zniekształceń, stłuczeń, ran przenikających a także ciał obcych, oparzeń, tkliwości, laceracji i obrzęków; obmacywaniem poszukuje się niestabilności stawów i kości oraz trzeszczeń spowdowanych tarciem odłamów kostnych o siebie;
Kolejno należy zbadać stawy: zakres ruchów i bolesność a następnie zbadać i zanotować obecność tętna oraz czucia a także możliwość poruszania dystalnymi częściami kończyn (PMS); podczas oceny tętna miejsce badania można oznaczyć długopisem - ułatwi to późniejszą identyfikację punktu, w którym jest najlepiej wyczuwalne;
Trzeszczenia i wyczuwalne przesuwanie się fragmentów kostnych są dowodem na złamanie kości; po ich stwierdzeniu należy niezwłocznie unieruchomić kończynę w celu uniknięcia dalszych uszkodzeń tkanek miękkich; w czasie badania miednicy, obmacywanie w poszukiwaniu trzeszczeń należy prowadzić bardzo delikatnie; stwierdzenie trzeszczenia oznacza, że fragmenty kostne ocierają się o siebie, a to z kolei oznacza, że następują dodatkowe szkody w tkankach miękkich;
ok. - postępowanie
Prawidłowe zaopatrywanie złamań i zwichnięć zmniejsza dolegliwości bólowe, późniejsze kalectwo pourazowe i ryzyko wystąpienia powikłań; leczenie przedszpitalne polega głównie na prawidłowym unieruchomieniu złamanej lub zwichniętej części ciała;
Cel unieruchamiania złamań: unieruchomienie ma na celu zapobieżenie poruszaniu się odłamów kostnych; zakończenia nerwowe odpowiedzialne za ból złamanej kończyny znajdują się w okostnej; ich drażnienie przez fragmenty kostne powoduje silny ból;
Unieruchomienie złamania lub zwichnięcia nie tylko zmniejsza dolegliwości bólowe, zapobiega także dalszemu uszkadzaniu mięśni, nerwów i naczyń krwionośnych;
Kiedy należy stosować unieruchomienie - nie ma reguły, która określałaby prawidłową sekwencję postępowania u każdego chorego z obrażeniami ciała; generalnie u chorego w ciężkim stanie najlepiej unieruchomić przed transportem tylko kręgosłup; w przypadku chorego podlegającego kategorii „załaduj i jedź” wystarczające jest de-
-likatne, ale dokładne unieruchomienie na sztywnych noszach ortopedycznych; nie oznacza to, że należy rezygnować z rozpoznawania i zaopatrywania złamań kończyn, ale ich zaopatrywanie powinno się odbywać w drodze do szpitala; nigdy nie należy poświęcać cennego czasu na unieruchomienie w celu zapobieżenia kalectwu, jeśli ten czas może mieć wpływ na przeżycie chorego; jeśli stan chorego jest stabilny złamania unieruchamia się przed przeniesieniem chorego do środka transportu;
ok. - zasady unieruchamiania
1)uwidocznić uszkodzoną kończynę; odzież należy przeciąć i zdjąć a nie zsuwać; wyjątek stanowi izolowane uszkodzenie, które nie utrudnia utrzymania unieruchomienia podczas rozbierania poszkodowanego;
2)przed podjęciem jakichkolwiek działań sprawdzić obecność tętna i czucie na dystalnych częściach kończyny; w miarę możliwości należy sprawdzić obecność ruchów obwodowej części kończyny; miejsce badania tętna oznaczyć;
3)jeśli kończyna jest ustawiona kątowo i nie....
....wyczuwa się tętna na obwodzie, zastosować należy delikatny wyciąg, probując ją wyprostować; siła ciągnąca nie powinna przekraczać 5,0 kg; jeśli napotyka się opór, unieruchomić należy kończynę w pozycji kątowej (w jakiej się ją zastało); podczas próby nastawienia kończyny do pozycji osiowej należy postępować bardzo delikatnie;
4)na otwarte rany przed unieruchomieniem należy założyć jałowy opatrunek; szynę unieruchamiającą zakłada się po stronie przeciwnej do rany, aby uniknąć ryzyka martwicy skóry spowodowanej uciskiem;
5)szyna powinna unieruchamiać dwa stawy sąsiadujące ze złamaniem;
6)należy obficie wyłożyć szynę watą; jest to szczególnie ważne, jeśli współistnieją obrażenia skóry lub stwierdza się ucisk odłamów kostnych od wewnątrz na nieuszkodzoną skórę;
7)nie należy podejmować prób umieszczenia z powrotem pod skórą wystających fragmentów kostnych; jeśli odłam kostny schowa się pod skórę podczas stosowania wyciągu nie należy zwiększać jego siły; oczywiście nie wolno starać się wyciągać odłamu ponownie na zewnątrz; należy powiadomić lekarza w SOR, że kości znajdowały się na zewnątrz; odłamy kostne przed założeniem szyny pneumatycznej należy dokładnie obłożyć opatrunkiem; gojenie złamania przebiega lepiej jeśli zachowa się wilgotność tkanki kostnej;
8)w przypadku zagrożenia życia złamania należy stabilizować podczas transportu; u chorego w stanie stabilnym wszystkie złamania trzeba unieruchomić przed przeniesieniem do karetki;
9)w przypadku wątpliwości należy unieruchomić kończynę;
ok. - rodzaje unieruchomień
Szyna sztywna - szyny są wykonane z różnych materiałów, takich jak twardy plastik, metal czy drewno; do szyn twardych zalicza się także szyny próżniowe, usztywniające się w wyniku wypompowania z nich powietrza; szyny sztywne należy dokładnie wyściełać watą; powinny one unieruchamiać dwa sąsiadujące ze złamaniem stawy;
Unieruchomienia miękkie - do tej kategorii zalicza się szyny powietrzne, poduszki, temblaki itp. Szyny powietrzne wykorzystuje się do unieruchamiania złamań podudzi i przedramienia; spodnie przeciwwstrząsowe doskonale nadają się do stosowania jako miękka szyna unieruchamiająca(pompuje się ją do ciśnienia usztywniającego); zaletą szyn powietrznych jest ucisk jaki wywierają na kończynę - ma on działanie hemostatyczne; wadę stanowi zwiększanie się ciśnienia wewnątrz szyny przy....
....wzroście temperatury powietrza lub wzroście wysokości bezwzględnej; wadą szyn powietrznych jest uniemożliwienie badania tętna na kończynie; szyny często przywierają do skóry i powodują ból podczas zdejmowania; szynę powietrzną pompuje się ustami, pompką ręczną lub nożną(nie wolno tego robić sprężonym powietrzem) aż do ciśnienia, które gwarantuje skuteczne unieruchomienie, ale umożliwia łatwe uciśnięcie szyny opuszką palca; należy często sprawdzać, czy szyna nie staje się zbyt twarda lub zbyt miękka(może przepuszczać powietrze);
Należy pamiętać, że jeśli szynę zakłada się przy niskiej temperaturze zewnętrznej a następnie przenosi chorego do nagrzanej karetki, ciśnienie w szynie wzrośnie po nagrzaniu się znajdującego się w niej powietrza; w transporcie lotniczym należy pamiętać, że jeśli szynę zakłada się na ziemi to podczas lotu ciśnienie w niej wzrasta; jeśli podczas lotu upuści się powietrza to po wylądowaniu będzie ono zbyt niskie;
Poduszki z powodzeniem można stosować do unieruchomienia złamań kostek goleni i stopy, pomocne są one także (wraz z temblakiem) do unieruchomienia zwichniętego barku; temblaka używa się do unieruchomienia kończyny w przypadku złamania obojczyka, barku, ramienia, łokcia i czasami przedramienia;ścianę klatki piersiowej traktuje się jak twarde podłoże i względem niej unieruchamia kończynę;
Szyna wyciągowa - jest to urządzenie do unieruchomień kości udowej; utrzymuje złamaną kość nieruchomo poprzez przyłożenie siły ciągnącej do kostek uszkodzonej kończyny i opierając się o kość kulszową i pachwinę; taka stała siła ciągnąca zapobiega skurczowi bardzo silnych mięśni uda; jeśli nie stosuje się wyciągu, ból narasta, bowiem odłamy kostne trą o siebie podczas skurczu mięśni; trakcja zapobiega także ruchom odłamów, które mogłyby uszkodzić nerw, tętnicę lub żyłę udową;
Istnieje wiele różnych typów szyn wyciągowych wykorzystywanych do stabilizacji kończyny dolnej, w każdym przypadku należy jednak dokładnie wyłożyć je watą i zakładać ostrożnie, by nie wywierać zbyt dużego nacisku na tkanki miękkie miednicy; ostrożnie należy też zakładać część kostkową, aby nie spowodować zaburzeń ukrwienia stopy;
ok. - zastosowanie szyn wyciągowych
Szyny wyciągowe przeznaczone są do stosowania w złamaniach kości udowej; ne należy ich stosować w złamaniach biodra, kolana ani goleni; zastosowanie silnego wyciągu w złamaniach lub zwichnięciach stawu kolanowego może doprowadzić do przerwania naczyń podkolanowych; nie można zakładać szyny wyciągowej w przypadku podejrzenia złamania miednicy, bowiem grozi to dalszymi przemieszczeniami odłamów kostnych, które mogą kaleczyć leżące w ich pobliżu tkanki miękkie (sploty żylne);
Szynę wyciągową podpiera się na tylnej części miednicy(kości kulszowej) lub w okolicy pachwinowej a następnie zakłada się kostkową część szyny; siłę rozciągającą przykłada się pomiędzy częścią proksymalną i dystalną szyny, aż do osiągnięcia osiowego ustawienia kończyny i jej bezpiecznej stabilizacji; część miedniczną należy zakładać z dużą ostrożnością, aby unknąć uszkodzenia narządów płciowych; podobnie, zakładając część kostkową, należy uważać, aby nie spowodować zaburzeń krążenia w obrębie stopy;
W celu uniknięcia zbędnych ruchów szynę wyciągową zakłada się dopiero po ułożeniu chorego na desce ortopedycznej; jeśli koniec szyny sięga poza nosze, należy pamiętać o ostrożnym manewrowaniu nimi i uważać przy zamykaniu drzwi karetki; zawsze trzeba sprawdzić tętno na uszkodzonej kończynie; w tym celu przed założeniem wyciągu kostkowego trzeba zdjąć choremu but; szynę powinno zakładać dwóch ratowników; jeden z nich utrzymuje stale delikatny ręczny wyciąg za kostki chorego....
....a drugi zakłada szynę; w sytuacji typu „załaduj i jedź” szynę zakłada się dopiero w karetce; można ją także założyć w czasie oczekiwania na przyjazd karetki;
Zakładanie szyny Hare`a (jest to nowoczesna odmiana szyny Thomasa):
1)ułożyć chorego na noszach,
2)podtrzymać uszkodzoną kończynę rekami, utrzymując delikatny ręczny wyciąg (w tym samym czasie drugi ratownik przecina ubranie, zdejmuje but skarpetkę w celu zbadania tętna i czucia na stopie),
3)ustawić odpowiednią długość szyny, używając zdrowej kończyny jako wzorca,
4)ułożyć szynę pod uszkodzoną kończyną(koł-...
....kołnierz szyny układa się na dole a krótszą część szyny po wewnętrznej stronie kończyny; następnie podsuwa się delikatnie kołnierz pod biodro i opiera o guz kulszowy),
5)założyć dwie taśmy mocujące powyżej kolana i dwie poniżej niego,
6)założyć podpórkę pietową,
7)założyć górny pasek,
8)założyć wyłożoną watą część kostkową,
9)cały czas utrzymywać delikatny ręczny wyciąg,
10)przymocować część kostkową do kołowrotka wyciągowego za pomocą haka,
11)obracając koło zapadkowe zastosować odpowiednią siłę wyciągu,
12zwolnić wyciąg ręczny i ponownie zbadać tętno oraz czucie na kończynie,
13)zapiąć na rzepy pasy mocujące,
14)w celu zwolnienia wyciągu należy pociągnąć na zewnątrz dźwignię zapadni a następnie powoli przekręcić;
ok. - przykłady obrażeń układu szkieletowego
Kość udowa ulega złamaniom zarówno w obrębie jej trzonu jak i w obrębie nasady bliższej; znacznie rzadziej występują złamania nasady dystalnej; wokół kości udowej znajduje się dużo tkanki mięśniowej i co za tym idzie złamaniom tym może towarzyszyć znaczne krwawienie do tkanek uda; obustronne złamanie uda może prowadzić do utraty 50% krwi krążącej;
Urazy kręgosłupa
Urazy kręgosłupa i rdzenia kręgowego
Uszkodzenia rdzenia kręgowego są dewastującym wynikiem współczesnych urazów, stanowiących zagrożenie życia; jeśli chory z uszkodzeniem rdzenia kręgowego przeżyje jego utrzymanie do końca życia będzie kosztować średnio ponad 1,5 mln dolarów; postępowanie z chorymi z obrażeniami ciała wymaga dużej ostrożności, ponieważ w czasie wypadku mogło dojść do uszkodzeń kręgosłupa; unieruchomienie kręgosłupa szyjnego nie jest pozbawione możliwych powikłań; ratownik musi dokładnie...
....ocenić mechanizm urazu i stan chorego, aby prawidłowo i bezpiecznie go
unieruchomić;
Anatomia kręgosłupa - kręgosłup jest strukturą kostną podobną do rury, złożoną 33 kręgów, stanowi podporę dla ciała w pozycji stojącej, umożliwia ruchy kończyn i ochrania delikatną strukturę rdzenia kręgowego;33 kręgi ułożone są jeden nad drugim, tworzą linię w kształcie litery S nazywane są zgodnie z położeniem: 7 kręgów szyjnych (C), 12 piersiowych (T),
....5 lędźwiowych (L) i pozostałe, połączone ze sobą, stanowiące równocześnie tylną część miednicy (kość krzyżowa i ogonowa); kręgi są numerowane w każdej części kręgosłupa od głowy do miednicy (trzeci od głowy krąg szyjny oznaczamy jako C3 a szósty jako C6); kręgi piersiowe oznacza się jako T1 do T12; każdy z nich połączony jest z jedną z dwunastu par żeber; kręgi lędźwiowe oznacza się od L1 do L5;
Kręgi są od siebie oddzielone włóknistymi krążkami, które mają tłumić wstrząsy; ułożenie kręgów utrzymywane jest dzięki silnym więzadłom międzykręgowym oraz mięśniom, które biegną wzdłuż kręgosłupa od głowy do miednicy; u osoby dorosłej wygięcie w kształcie litery S jest najwyraźniejsze w odcinku C5-C6 i T12-L1 w związku z czym okolice te są najbardziej narażone na uszkodzenia urazowe;
Rdzeń kręgowy stanowi przedłużenie pnia mózgu i rozciąga się aż do poziomu pierwszego kręgu lędźwiowego; ma średnicę 10-13 mm i jest zawieszony w środku kanału kręgowego; zanurzony jest w płynie mózgowo-rdzeniowym; płyn i elastyczność rdzenia stanowią jego ochronę przed obrażeniami; rdzeń kręgowy składa się z pęczków dróg nerwowych, podobnie jak sznurek składa się z włókien bawełnianych, ułożonych w określony sposób; biegnąc w dół kanału kręgowego, rdzeń oddaje pary korzeni nerwowych
Korzenie nerwowe opuszczają kanał kręgowy na wysokości każdego z kręgów i leżą obok krążków międzykręgowych i bocznych części kręgów, co sprawia że są podatne na obrażenia; przez korzenie nerwowe biegną impulsy czuciowe z obwodu do rdzenia kręgowego i dalej do mózgu, przewodzą one także impulsy z mózgu do poszczególnych mięśni, powodując ich ruch; rdzeń kręgowy stanowi również centrum integracji autonomicznego systemu nerwowego, który współdziała w kontroli pracy serca, naczyń itd..
Uszkodzenie tej części rdzenia powoduje wstrząs rdzeniowy;
Tępe uszkodzenia rdzenia kręgowego - prawidłowy, zdrowy kręgosłup może zostać poddany silnym naprężeniom i nadal utrzymać swą integralność bez uszkodzenia rdzenia kręgowego; niektóre typy urazów mogą jednak pokonać mechanizmy obronne, powodując obrażenia kręgosłupa i rdzenia kręgowego;
Aby doszło do obrażeń kręgosłupa, podobnie jak w obrażeniach innych kości, muszą zadziałać duże siły, chyba że niewielka siła nakłada się na wcześniej istniejący defekt czy osłabienie struktury kostnej; dlatego na uszkodzenia kręgosłupa bardziej narażone są osoby w starszym wieku lub z zaawansowaną chorobą zwyrodnieniową stawów; tylko w 14% przypadków uszkodzeń kręgosłupa dochodzi do uszkodzeń rdzenia kręgowego;
Uszkodzenia rdzenia kręgowego
Najczęściej do obrażeń rdzenia kręgowego dochodzi w grupie chorych w wieku 16-35 lat; 56% obrażeń rdzenia kręgowego powstaje w wypadkach komunikacyjnych, 19% po upadkach z wysokości, 12% w wyniku ran przenikających a 6% w innych okolicznościach; uszkodzenia pierwotne rdzenia kręgowego to przecięcie, przerwanie, zmiażdżenie lub przerwanie jego ukrwienia; są one zwykle nieodwracalne pomimo najlepszej opieki pourazowej; uszkodzenia wtórne stanowią wynik hipotonii, niedotlenienia.....
Uszkodzenia rdzenia kręgowego i wstrząs rdzeniowy
...organizmu, uszkodzenia naczyń krwionośnych, obrzęku, czy wreszcie ucisku rdzenia przez zbierającą się wynaczynioną krew; postępowanie doraźne polega na zapobieganiu powstawania zmian wtórnych;
Wstrząs rdzeniowy jest wynikiem zaburzenia funkcji autonomicznego układu nerwowego w regulacji napięcia ścian naczyń krwionośnych i rzutu serca; ponieważ w uszkodzonym rdzeniu kręgowym brak pobudzeń biegnących do rdzenia nadnerczy, nie są wydzielane katecholaminy;
....następuje rozszerzenie naczyń krwionośnych, nagromadzenie się w nich znacznej ilości krwi oraz obniżenie ciśnienia krwi, mimo że nie stwierdza się znaczącej utraty krwi; mózg nie może skorygować takiego stanu, ponieważ sygnały nie przechodzą z niego do nadnerczy; u chorego we wstrząsie rdzeniowym skóra nie staje się blada i spocona, nie występuje również tachykardia, ponieważ obrażenia rdzenia uniemożliwiają prawidłowe uwalnianie katecholamin;
Ponieważ wstrząs rdzeniowy spowodowany jest rozszerzeniem naczyń, stan chorego może się znacznie poprawić po założeniu spodni przeciwwstrząsowych, które uciskają naczynia dolnej połowy ciała; obrażenia wewnątrzbrzuszne i towarzyszące im krwawienie mogą być trudne do wykrycia, bowiem chory z uszkodzonym rdzeniem zwykle nie odczuwa dolegliwości bólowych z okolicy jamy brzusznej; chory z mnogimi obrażeniami ciała może mieć równocześnie wstrząs rdzeniowy i krwotoczny;
Rozpoznanie wstrząsu rdzeniowego można ustalić po wykluczeniu innych możliwych przyczyn wstrząsu; w warunkach przedszpitalnych wstrząs rdzeniowy leczy się tak samo jak krwotoczny;
Uszkodzenia rdzenia kręgowego - badanie chorego
Wszystkich chorych po urazach bada się w ten sam sposób: zgodnie z listą priorytetów, której część stanowi ocena funkcji rdzenia kręgowego;
Cechy wskazujące na uszkodzenie rdzenia kręgowego są następujące:
1)mechanizm urazu - tępy uraz powyżej obojczyków, skok do wody, wypadek motocyklowy lub rowerowy, upadek, pchnięcie nożem lub inna rana przenikająca w jakiejkolwiek okolicy kręgosłupa, postrzał lub wybuch powodujący obrażenia tułowia, jakikolwiek.....
.....uraz z dużą energią urazową, mogący powodować działanie sił urazowych na kręgosłup lub rdzeń kręgowy;
2)skargi chorego na - ból szyi lub pleców, zaburzenia czucia - drętwienia, mrowienia, zaburzenia ruchowe - osłabienie lub brak ruchów czynnych;
3)objawy przedmiotowe - ból przy ruchach lub obmacywaniu okolicy kręgosłupa, wyraźne zniekształcenie obrysów kręgosłupa, napinanie....
....napinanie mięśni przy próbie ruchów kręgosłupa, ubytki czucia, osłabienie siły mięśniowej i porażenia wiotkie, brak kontroli pęcherza moczowego i/lub zwieraczy odbytu, erekcja (priapismus), wstrząs rdzeniowy;
Część badania neurologicznego przeprowadza się podczas badania wstępnego (BTLS), resztę podczas szczegółowego badania, często po przeniesieniu chorego do karetki;
Szczególny przypadek stanowią chorzy wymagający specjalnego wydobywania z miejsca wypadku; przed rozpoczęciem wydobywania poszkodowanego należy zbadać kończyny górne i dolne pod kątem czucia i czynności motorycznych oraz zapisać wynik badania; takie badanie nie tylko zwraca uwagę na ewentualne uszkodzenia, dostarcza również dowodu, że ewentualne ubytki funkcji rdzenia istniały już przed wydobyciem ofiary z pojazdu;
Zdarzają się chorzy, którzy uważają że doznali uszkodzeń rdzenia kręgowego w wyniku prowadzonej akcji ratowniczej; badanie obwodowego układu powinno być krótkie i proste; jeśli przytomny chory może ruszać palcami rąk i stóp, czynność ruchowa jest prawidłowa; wszystkie objawy poza prawidłowym czuciem (np. mrowienia, pieczenia, osłabienie czucia) musi nasuwać podejrzenie uszkodzenia rdzenia kręgowego; chory nieprzytomny może odsunąć kończynę po uszczypnięciu w palec, jeśli tak......
....się stanie, wskazuje to na zachowaną funkcję czuciową i ruchową, a więc na nieuszkodzony rdzeń; nie oznacza to, że można zrezygnować z unieruchomienia takiego chorego; każdy nieprzytomny chory po urazie powinien zostać unieruchomiony; porażenie wiotkie, nawet u nieprzytomnych chorych po urazach czaszkowo-mózgowych, zwykle wskazuje na uszkodzenie rdzenia kręgowego; wynik badania należy zapisać;
Uszkodzenia rdzenia kręgowego - postępowanie
Jeśli mechanizm wypadku jest znany, podczas pierwszej oceny chorego należy ułożyć jego głowę i szyję w pozycji pośredniej; stabilizację w pozycji pośreniej należy utrzymywać aż do pewnego przymocowania chorego do sztywnych noszy ortopedycznych; unieruchomienie kręgosłupa ma zmniejszyć ryzyko poszerzenia uszkodzeń rdzenia kręgowego lub samego kręgosłupa; przygotowania do unieruchomienia kręgosłupa należy zacząć w momencie wydania polecenia wyjazdu do wypadku komunikacyjnego, upadku z wysokości..
....eksplozji czy jakiegokolwiek wypadku z obrażeniami głowy i szyi; jeśli chory jest w stanie niestabilnym, koniczne może być szybkie wydobycie go z pojazdu czy zawalonej budowli; taki sposób wydobywania chorych stosuje się, gdy badanie wstępne wskazuje na stan krytyczny;
Wskazania do szybkiego wydobycia chorego:
1)ocena miejsca zdarzenia wskazuje na bezpośrednie zagrożenie chorego lub ratownika ze strony czynnika uszkadzającego
a)pożar lub bezpośrednie zagrożenie zapłonem,
b)niebezpieczeństwo wybuchu,
c)niebezpieczeństwo utonięcia,
d)budowla mogąca się zawalić,
e)trwająca ekspozycja na środki trujące;
2)wstępne badanie chorego wskazuje na stan wymagający niezwłocznej interwencji
a)niedrożność dróg oddechowych, utrzymująca się pomimo zastosowania toalety jamy ustnej i zmodyfikowanego wysunięcia żuchwy,
b)zatrzymanie krążenia lub oddechu,
c)obrażenia klatki piersiowej lub dróg oddechowych wymagające niezwłocznego wspomagania oddechu,
d)głęboki wstrząs lub krwawienie, którego nie udaje się kontrolować;
Szybkie wydobycie chorego wymaga współpracy kilku ratowników, którzy wydobywają chorego w taki sposób, by utrzymać ciało w osi, stosując jednocześnie ręczną stabilizację kręgosłupa, ze szczególnym uwzględnieniem odcinka szyjnego; najłatwiejsza i najbardziej dostępna metoda stabilizacji kręgosłupa szyjnego polega na zastosowaniu rąk ratownika; powinien on ułożyć ręce w taki sposób, aby stabilizować szyję poszkodowanego w osi długiej kręgosłupa(ryc 11)
„Wyciągu” nie należy stosować w warunkach przedszpitalnych; zastosowanie wyciągu osiowego może pogorszyć stabilność istniejącego już złamania kręgosłupa; w warunkach przedszpitalnych należy ustabilizować kręgosłup bez pociągania za szyję; podczas unieruchamiania ciała poszkodowanego na sztywnych noszach ułożenie głowy w pozycji pośredniej w osi ciała zapewnia najwięcej miejsca dla rdzenia kręgowego w kanale kręgowym; podczas oceny dróg oddechowych można założyć kołnierz unieruchamiający w odpowiednim rozmiarze;
Kołnierze składające się jednej lub dwóch części nie służą do definitywnego unieruchomienia kręgosłupa szyjnego; ratownik może zwolnić unieruchomienie ręczne tylko wtedy, gdy chory został unieruchomiony na sztywnych noszach zaopatrzonych w odpowiednie urządzenia stabilizujące; jeśli chory jest przytomny, może pomóc ułożyć głowę i szyję w najlepszej pozycji; po unieruchomieniu przystępuje się do kolejnych etapów oceny wstępnej i interwencji terapeutycznych;
Stabilizację kręgosłupa szyjnego można uznać za wystarczającą, jeśli całe ciało wraz z głową zostało przymocowane do sztywnych noszy ortopedycznych; nieprawidłowe przymocowanie chorego taśmami może spowodować powstanie momentu obrotowego pomiędzy głową a tułowiem przy ruchach chorego lub gwałtownych ruchach noszy; po poprawnym umocowaniu chorego na noszach jeden z ratowników powinien stale przy nim przebywać, gotowy do obrócenia noszy wraz z chorym na bok, jeśli zacznie on wymiotować i tracić drożność dróg oddechowych
Unieruchomienie chorego na sztywnych noszach skutecznie eliminuje zdolność chorego do obrony własnych dróg oddechowych, dlatego ratownik odpowiada za zachowanie ich drożności; o ostatecznym unieruchomieniu można mówić, gdy ciało poszkodowanego jest przymocowane do sztywnych noszy ortopedycznych taśmami, a głowa, szyja, tułów i miednica są dodatkowo stabilizowane odpowiednimi poduszkami albo rolkami z koców lub ręczników; unikać należy ciężkich worków z piaskiem bo mogą,.......
....w razie konieczności przechylenia sztywnych noszy spowodować znaczny ruch głowy chorego; w okresie przedszpitalnym należy zatem preferować zrolowane ręczniki, koce lub specjalne lekkie poduszki do unieruchamiania głowy; jeśli zostaną one założone prawidłowo, można usunąć przednią część kołnierza szyjnego, co umożliwia dostęp do przedniej powierzchni szyi;
Niektórzy chorzy (przestraszone dzieci, chorzy z zaburzeniami świadomości) walczą z unieruchomieniem tak mocno, że pokonują opór ratowników próbujacych unieruchomić ich kręgosłup; jedynym rozwiązaniem w takim wypadku może być próba unieruchomienia walczącego w rękawie Reevesa (ryc. 11-8a);
Ostatnie badania wskazują, że u chorego dorosłego prawdziwie neutralną pozycję głowy i szyi uzyskuje się przez podłożenie pod potylicę 3-5 centymetrowych poduszek; niewielkie uniesienie głowy znacznie poprawia komfort chorego; u chorych w starszym wieku (mają mniej ruchomy kręgosłup) podłożenie poduszek może być wręcz konieczne; w niektórych przypadkach konieczne może się okazać przewrócenie chorego na bok po unieruchomieniu go na sztywnych noszach (ryc. 11-7);
Kobiety ciężarne powyżej 20. tygodnia ciąży zawsze należy przewozić w pozycji przechylonej 20-30 stopni na lewy bok, tak aby macica ciężarna nie uciskała na żyłę główną dolną; niezaintubowanych chorych z obrażeniami dróg oddechowych bezpieczniej przewozić na boku; w takim ułożeniu siły grawitacyjne ułatwiają odpływ krwi oraz wydzieliny z dróg oddechowych i zmniejszają ryzyko zachłyśnięcia w przypadku wymiotów;
Technika przetaczania na bok - służy do przekładania chorego na sztywne nosze ortopedyczne; wykorzystywana jest stosunkowo często, ponieważ jest łatwa i nie wymaga udziału wielu osób; prawidłowo wykonane przeniesienie chorego metodą przetaczania ogranicza do minimum ruchy ciała chorego; technika ta zakłada, że kręgosłup wraz z głową i miednicą stanowi jedną całość; można ją zastosować u chorego leżącego zarówno na plecach jak i na brzuchu;
Trzech lub czterech ratowników przetacza chorego na nieuszkodzony bok i układa kończyny górne wzdłuż ciała; kierujący akcją ma za zadanie unieruchomić głowę chorego podczas przetaczania; następnie pod chorego wsuwa się sztywne nosze i przetacza go na nie twarzą do góry; akcję kończy się umocowaniem głowy, klatki piersiowej i miednicy chorego do noszy; strona, na którą przetacza się chorego, nie jest istotna; można ją zmieniać w zależności od sytuacji;
Metodę przetaczania można zastosować u większości chorych z obrażeniami ciała, u chorych ze złamaniami miednicy wiąże się to z pewnym ryzykiem; jeśli złamana miednica wydaje się stabilna, można przełożyć chorego, przetaczając go delikatnie na nieuszkodzony bok; chorego z niestabilnym złamaniem miednicy nie należy przetaczać; powinien zostać delikatnie uniesiony i przeniesiony na nosze przez co najmniej czterech ratowników;
Przyrządy do unieruchamiania kręgosłupa są różne (ryc. 11-8); żaden z tych przyrządów nie jest lepszy od pozostałych i nie wydaje się by istniała szansa na opracowanie takiego przyrządu, który można będzie zastosować do unieruchomienia każdego chorego po urazie; żaden przyrząd nie jest lepszy niż obsługujący go ludzie, co oznacza, że ogromne znaczenie mają ćwiczenia ze sprzętem dostępnym w danym ośrodku;
Powikłania unieruchamiania kręgosłupa mają miejsce w praktyce ratowniczej; chory unieruchomiony na twardym podłożu często skarży się na bóle głowy oraz bóle okolicy lędźwiowej; głowa i drogi oddechowe ułożone są w ustalonej pozycji, co grozi ich niedrożnością i aspiracją przy wymiotach; chorzy mogą ulegać znacznemu niedotlenieniu; nierównomierny nacisk skóry na twarde podłoże może spowodować szybkie powstanie odleżyn; unieruchomienie należy zatem stosować przy istniejących wskazaniach;
Wskazania do unieruchomienia kręgosłupa - ostatnie badania wskazują, że w niektórych sytuacjach obrażenia kręgosłupa lub rdzenia kręgowego są mało prawdopodobne i unieruchomienie kręgosłupa nie jest konieczne; badania te doprowadziły do powstania Protokołu Unieruchomienia Kręgosłupa Maine (ryc.11-9, autorstwa dr.Petera Gotha); należy ocenić mechanizm urazu, zebrać wywiad i zbadać chorego a następnie w oparciu o uzyskane informacje zdecydować, czy wymaga unieruchomienia;
Wg. Protokołu Maine ratownik powinien najpierw ocenić mechanizm urazu; unieruchomienie nie jest potrzebne, jeśli mechanizm urazu nie wskazuje na możliwość uszkodzenia kręgosłupa; jeśli wypadek obarczony jest dużym ryzykiem, chorego unieruchamia się niezależnie od pozostałych czynników; do takich przypadków zalicza się wypadki komunikacyjne związane z dużą szybkością, upadki z wysokości większej niż trzykrotny wzrost chorego, penetrujące obrażenia okolicy kręgosłupa, urazy sportowe głowy i szyi...
.....skoki do wody oraz wszelkie sytuacje gdy chory jest nieprzytomny; jeśli ryzyko uszkodzenia kręgosłupa jest niewielkie (upadek „z poziomu ziemi”, wypadki komunikacyjne przy małej prędkości) jeden z ratowników unieruchamia ręcznie kręgosłup szyjny a drugi bada chorego, poszukując objawów uszkodzenia kręgosłupa; chory musi być więc przytomny i w dobrym kontakcie, tak by zrozumiał zadawane przez ratownika pytania; postępowanie takie nie dotyczy dzieci oraz chorych z zaburzeniami przytomności i świadomości oraz chorych pobudzonych;
Ocenia się okoliczności mogące utrudniać odczuwanie przez chorego bólu związanego z uszkodzeniem kręgosłupa; chorego należy zapytać, czy odczuwa ból okolicy kręgosłupa; jeśli tylna powierzchnia szyi i okolica lędźwiowa są niebolesne i nie stwierdza się towarzyszących obrażeń, które mogłyby być na tyle bolesne, aby „odwrócić” uwagę chorego od bólu kręgosłupa, należy szczegółowo zbadać kręgosłup i przeprowadzić badanie neurologiczne;
Jeśli stwierdza się jakąkolwiek tkliwość okolicy kręgosłupa lub chory odczuwa ból pleców przy delikatnych ruchach, należy zastosować unieruchomienie (również w razie jakichkolwiek zaburzeń czuciowych lub motorycznych); jeśli mechanizm urazu nie jest związany z dużym ryzykiem uszkodzenia kręgosłupa, nie obserwuje się zmian stanu przytomności i świadomości, towarzyszących obrażeń ciała (mogących odwrócić uwagę chorego od bólu kręgosłupa), bólu kręgosłupa ani ubytkowych objawów.....
....neurologicznych, można zrezygnować z unieruchamiania kręgosłupa;
Udrażnianie dróg oddechowych - po unieruchomieniu kręgosłupa chory nie jest w stanie chronić swoich dróg oddechowych, dlatego ich drożność musi zapewnić ratownik, aż do chwili uwolnienia kręgosłupa w SOR; jest to szczególnie ważne w przypadku dzieci, które częściej reagują wymiotami na uraz;
Wszelkie zabiegi na drogach oddechowych chorego po urazie należy wykonywać z dużą ostrożnością; badania wykazują, że każda manipulacja powoduje ruch kręgosłupa; najlepszą metodą zapobiegania ruchom przy udrażnianiu dróg oddechowych jest ręczne utrzymywanie kręgosłupa w osi ciała; szyjne kołnierze unieruchamiające stanowią tylko częściowe zabezpieczenie;
Unieruchamianie kręgosłupa w sytuacjach szczególnych dotyczy:
1)chorych przebywających w przestrzeniach zamkniętych,
2)chorych zanurzonych w wodzie,
3)chorych leżących na brzuchu lub znajdujących się w pozycji pionowej,
4)dzieci,
5)osób w podeszłym wieku,
6)chorych w kaskach ochronnych,
7)chorych otyłych,
8)chorych z penetrującymi lub „zniekształcającymi” obrażeniami szyi;
Pierwsza pomoc w przestrzeniach zamkniętych zależy od stanu klinicznego chorego; zasady, których należy przestrzegać, to unikanie większych ruchów kręgosłupa szyjnego oraz przenoszenie chorych w kierunku długiej osi ciała; bardzo ważne jest zadbanie o bezpieczeństwo ratownika (trujące gazy, „utknięcie” w małej przestrzeni) (ryc.11-11);
Akcję ratowniczą w wodzie można przeprowadzić, poruszając chorego w osi ciała i unikając większych ruchów kręgosłupa szyjnego; kiedy ratownicy znajdują się w stabilnej pozycji i są w stanie unieruchomić chorego, sztywne nosze podsuwa się pod poszkodowanego w wodzie; następnie unieruchamia się chorego na noszach i wyjmuje z wody (ryc.11-12); należy pamiętać o zapewnieniu bezpieczeństwa choremu i ratownikom;
Chorych leżących na brzuchu lub znajdujących się w pozycji pionowej unieruchamia się tak, by zminimalizować ruchy kręgosłupa; leżącego na brzuchu przetacza się na nosze ostrożnie, koordynując ruchy głowy i klatki piersiowej; chorych siedzących można unieruchomić za pomocą krótkich desek usztywniających lub ich komercyjnych odpowiedników; przyrządy te wstępnie stabilizują kręgosłup szyjny i piersiowy i później ułatwiają przeniesienie chorego na sztywne nosze ortopedyczne; kiedy chory.....
.....pozostaje w pozycji stojącej, można przymocować go do pionowo ustawionych noszy, a następnie, zabezpieczając głowę i tors, przenieść nosze z chorym do pozycji poziomej i ostatecznie unieruchomić chorego;
Dziecko najlepiej unieruchomić ręcznie a następnie za pomocą poduszek, zwiniętych ręczników lub koców przymocować do odpowiednich noszy; niektórzy specjaliści traumatologii dziecięcej zalecają podkładanie poduszek pod plecy i ramiona dziecka (<3lata);
Dziecko w wieku poniżej 3 lat ma stosunkowo dużą głowę, co powoduje wygięcie szyi, gdy położy się je na płaskich noszach; podkładanie poduszek ma na celu zapobieżenie temu wygięciu i dodatkowo zwiększa komfort małego pacjenta; dzieci, które podczas wypadku znajdowały się w specjalnych fotelikach można transportować w tych fotelikach; za pomocą zwiniętych koców i taśm można je dodatkowo zabezpieczyć a fotelik zamocować pasami w karetce (ryc.11-14);
W ten sposób minimalizuje się ruchy dziecka i zapewnia bezpieczny transport; niektóre samochody są wyposażone w foteliki, których nie można wyjąć; dzieci zapięte w takich fotelikach należy przenieść na sztywne nosze ortopedyczne lub inne urządzenie unieruchamiające; jeśli dziecka jest przestraszone i walczy z ratownikami, dobre unieruchomienie może okazać się niemożliwe; przyjęcie postawy opiekuńczej, obecność członka rodziny i delikatne postępowanie pomogą zapobiec powikłaniom......
....i dalszym niespokojnym ruchom dziecka;
W przypadku osób w podeszłym wieku konieczne jest zachowanie rozwagi przy przenoszeniu do karetki; wiele starszych osób ma zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa i cienką skórę; chorzy tacy będą się wyjątkowo niewygodnie czuli na sztywnych noszach; część ma tak zaawansowane zmiany zwyrodnieniowe, że ułożenie ich płasko na noszach nie będzie możliwe; niektórzy mają utrwalone zgięcie kręgosłupa szyjnego, tak że po ułożeniu na noszach powstaje przerwa pomiędzy...
....głową a noszami; aby zapewnić choremu większy komfort oraz uniknąć dodatkowych ruchów, można podłożyć pod głowę poduszki i koce (ryc. 11-15); w takiej sytuacji bardzo przydatne są nosze próżniowe, dostosowujące się do kształtu kręgosłupa chorego;
Kolejną specjalną grupę chorych tworzą rowerzyści i motocykliści noszący kaski ochronne; duże kaski należy zdjąć, aby umożliwić pełną ocenę chorego; kaski używane przez zawodników futbolu amerykańskiego i hokeja są indywidualnie dopasowywane do głowy i poza szczególnymi sytuacjami nie należy ich zdejmować w warunkach przedszpitalnych; kaski atletów zwykle pozwalają na dostęp do dróg oddechowych po zdjęciu przedniej części; można ją usunąć przez odkręcenie śrubokrętem lub odcięcie nożyczkami (ryc. 11-16);
Sportowiec ubrany w kask i ochronne naramienniki położony w ubraniu na sztywnych noszach ma głowę i szyję w pozycji neutralnej; jeśli zdejmie się kask, pozostawiając naramienniki, należy podłożyć pod głowę poduszki, aby zapobiec nadmiernemu wyprostowi szyi (ryc. 11-17); po dotarciu do szpitala zdjęcia kręgosłupa szyjnego można zrobić przez kask; po radiologicznej ocenie kręgosłupa kask można zdjąć, stabilizując szyję ręcznie, wyjmując poduszki policzkowe, zwalniając system poduszek powietrznych i następnie zsunąć kask;
Kaski motocyklowe często trzeba zdjąć w warunkach przedszpitalnych; technikę zdejmowania należy dostosować do typu kasku; kaski motocyklowe często mają część chroniącą twarz, stanowiącą integralną część kasku i blokującą dostęp do dróg oddechowych chorego; kaski te często nie są dopasowane do ciała chorego i po ułożeniu na noszach powodują wygięcie szyi poszkodowanego (ryc. 11-18);
Kask motocyklowy znacznie utrudnia unieruchomienie szyi w pozycji neutralnej, może blokować dostęp do dróg oddechowych oraz ukrywać obrażenia głowy i szyi, dlatego należy go zdjąć w warunkach przedszpitalnych;
Chorzy wysocy lub bardzo otyli mogą nie mieścić się do standardowego sprzętu unieruchamiającego, trzeba więc stosować dodatkowe deski, koce, poduszki itp.chorych ubranych w grubą odzież należy mocno przymocować, aby zapobieć ruchom wewnątrz obszernego ubioru;
Chorych ze zniekształcającymi lub penetrującymi ranami szyi i dolnej części twarzy należy uważnie obserwować; założenie kołnierza unieruchamiającego może utrudniać powtarzanie badania chorego oraz spowodować niedrożność dróg oddechowych w przypadku ran z narastającym krwiakiem lub odmą podskórną; u chorego ze złamaną żuchwą kołnierz może spowodować niedrożność dróg oddechowych;
u takich chorych lepiej unikać zakładania kołnierzy, a zamiast tego stosować unieruchomienie ręczne, które po ułożeniu na noszach zastępuje się odpowiednio domodelowanymi poduszkami i kocami unieruchamiającymi kręgosłup szyjny; chorzy z obrażeniami ciała i z towarzyszącymi porażeniami lub we wstrząsie rdzeniowym tracą kontrolę nad naczyniami obwodowymi (skórnymi); może powodować to szybką utratę ciepła, dlatego zapobiegać trzeba hipotermii;
Unieruchomienie kręgosłupa z zastosowaniem krótkiej deski stabilizującej; krótką deskę służącą do stabilizacji kręgosłupa stosuje się do unieruchomiania chorych, którzy znajdują się w pozycji uniemożliwiającej zastosowanie długiej deski ortopedycznej (np. siedzący w samochodzie); istnieje kilka rodzajów takich desek; różnią się rodzajem taśm mocujących; należy przestrzegać następujących zasad:
1)nie wolno zapominać, że przed zastosowaniem jakichkolwiek przyrządów unieruchamiających należy wykonać priorytetowe czynności oceny i leczenia chorego;
2)jeden ratownik powinien ustawić się za chorym, ułożyć ręce po obu stronach głowy i ustabilizować ją w pozycji pośredniej; etap ten stanowi część oceny ABC; realizuje się go podczas oceny i zaopatrywania dróg oddechowych;
3)po uzyskaniu w miarę stabilnej pozycji chorego zakłada się kołnierz usztywniający; jeśli w zespole znajduje się wystarczająca liczba ratowników, jeden z nich może założyć kołnierz, podczas gdy inny prowadzi ocenę ABC; w przeciwnym razie należy zakładać kołnierz po zakończeniu szybkiego badania urazowego a przed przeniesieniem chorego na sztywne nosze ortopedyczne;
4)ułożyć krótką deskę za chorym; podczas układania jeden z ratowników ciągle stabilizuje...
....szyję rękoma; czasami konieczne może być przesunięcie chorego nieco do przodu; należy w taki sposób koordynować ruchy, aby ciągle podtrzymywać szyję i plecy;
5)przymocować chorego do szyny; zwykle używa się w tym celu trzech pasów; krótki pas mocujący zakłada się pod pachami chorego, w poprzek klatki piersiowej; każdy długi pas przeprowadza się nad udem chorego a następnie między nogami, owijając go pod udem i wokół tego samego uda na zewnątrz a następnie w poprzek klatki piersiowej..
... ku górze i przyczepia się do przeciwległego krótkiego pasa, który przeprowadzono nad barkiem chorego;
6)zacisnąć należy pasy tak, aby pewnie przymocować chorego do deski;
7)zabezpieczyć głowę szeroką taśmą lub opaską elastyczną założoną poprzez czoło; podłożyć poduszki wokół szyi aby uzyskać pozycję pośrednią głowy;
8)przenieść chorego na długie twarde nosze; przekręcić go tak, aby jego plecy były ułożone w kierunku wyjścia z pojazdu (otworu, przez który będzie wydobywany); jeden z ratowników musi stabilizować kończyny dolne tak, aby uda były ułożone pod kątem prostym w stosunku do tułowia;wsunąć do wyjścia długie nosze, tak aby znalazły się pod chorym; przesunąć chorego do tyłu na długie nosze i dalej wraz z krótką szyną do właściwej pozycji na długich noszach; poluzować pasy krótkiej deski i wyprostować kończyny....
...dolne chorego do pozycji poziomej, a następnie znów zaciągnąć pasy; przymocować chorego do deski ortopedycznej pasami i zabezpieczyć głowę poduszkami unieruchamiającymi; po unieruchomieniu w taki sposób chorego można przechylić na bok wraz z noszami jeśli wymiotuje; chory przez cały czas powinien pozostawać pewnie unieruchomiony;
Szybkie wydobywanie chorego - chorych znajdujących się po wypadku wewnątrz pojazdu zwykle unieruchamia się za pomocą krótkiej deski (lub innego przyrządu do stabilizacji kręgosłupa), a następnie przenosi na sztywne nosze ortopedyczne; mimo że jest to najlepszy sposób wydobywania chorych z podejrzeniem obrażeń kręgosłupa, czasami należy zastosować metodę szybkiego wydobycia poszkodowanego;
Procedurę tę stosuje się tylko w tych przypadkach, gdy bezpośrednio zagrożone jest życie chorego a wstępne badanie wskazuje na stan wymagający natychmiastowej interwencji terapeutycznej, której nie można przeprowadzić w pojeździe; przykłady takich sytuacji są następujące:
1)niedrożność dróg oddechowych utrzymująca się pomimo zastosowania wysunięcia żuchwy i toalety jamy ustnej,
2)zatrzymanie krążenia lub oddechu,
3)obrażenia klatki piersiowej lub dróg oddechowych wymagające wspomagania wentylacji,
4)głęboki wstrząs lub krwawienie, którego nie udaje się zatrzymać;
Technika szybkiego wydobycia chorego:
1)jeden ratownik ustawia się w miarę możliwości za chorym, układa ręce po obu stronach jego szyi i stabilizuje ją w pozycji pośredniej(etap ten stanowi część oceny ABC - drogi oddechowe),
2)w tym momencie należy przeprowadzić szybkie badanie a następnie sprawnie założyć kołnierz stabilizujący,
3)jeśli podczas badania wstępnego stwierdzi się jedną z powyżej przedstawionych sytuacji, należy niezwłocznie przystąpić do szybkiego wydobycia chorego; szybkie wydobycie wymaga zaangażowania co najmniej czterech, a najlepiej pięciu lub sześciu ratowników;
4)natychmiast wsunąć długie sztywne nosze na siedzenie samochodowe, starając się w miarę możliwości choć częściowo podsunąć je pod pośladki chorego;
5)drugi ratownik powinien ustawić się obok drzwi pojazdu i przejąć kontrolę nad unieruchomieniem kręgosłupa szyjnego podczas wydobywania;
6)kolejny ratownik ustawia się po drugiej stronie chorego w celu przekręcenia kończyn dolnych chorego przy wydobywaniu;
7)następny ratownik zajmuje się stabilizacją tułowia chorego przy jego przekręcaniu, współpracując z ratownikiem przekręcającym kończyny dolne;
8)chorego należy przekręcić plecami w kierunku noszy; podnosi się kończyny dolne jednocześnie opuszczając plecy na nosze (nie zginać szyi ani pleców chorego);
9)przy współpracy wszystkich ratowników należy ostrożnie przesunąć chorego na nosze i wyprostować mu nogi;
10)chorego należy niezwłocznie przenieść na pewną odległość od pojazdu (jeśli to możliwe - przenieść do karetki) i rozpocząć resuscytację; jak najwcześniej należy go przymocować pasami do noszy;
Należy szybko wydobyć poszkodowanego, jeśli wstępna ocena miejsca zdarzenia wskazuje na istnienie bezpośredniego zagrożenia;
W niektórych przypadkach nie ma czasu na zastosowanie żadnej profesjonalnej metody wydobycia ofiary wypadku poza prostym wyciągnięciem jej w bezpieczne miejsce; wyjątkowe sytuacje mogą wymagać podjęcia wyjątkowych kroków; nigdy nie wolno narażać życia ratownika; trzeba kierować się zdrowym rozsądkiem;
Przykłady wyjątkowych sytuacji: pożar lub bezpośrednie zagrożenie zapłonem, ryzyko wybuchu, szybko wzbierająca woda, budowla zagrożona zawaleniem, narażenie na trucizny;
12