Wczesne chirurgiczne leczenie rany oparzeniowej

Chirurgia rany oparzeniowej

• Tradycyjne (historyczne już) leczenie rany oparzeniowej polegało na codziennej toalecie chirurgicznej (odrywaniu lub odcinaniu) tkanek martwiczych minimalnie powiązanych z podłożem; strup oparzeniowy oddzielał się na skutek działania chirurgicznego i działania kolagenazy, wytwarzanej przez bakterie; rana wypełniała się ziarniną, którą ostatecznie pokrywano przeszczepem skórnym;

• Obecne zasady leczenia oparzeń sprowadzają się do wczesnego wycięcia tkanek martwiczych i jednoczasowego zamknięcia rany; jako pierwszy wycięcia rany oparzeniowej dokonał w 1891 roku Lustgarten; dr Oliver Cope, który w 1942 roku leczył ofiary pożaru zauważył, że chorzy po wycięciu ran oparzeniowych szybciej zdrowieją od chorych leczonych w sposób tradycyjny; wynalezienie dermatomu oraz dermatomu siatkowego stało się ważnym krokiem na drodze rozwoju nowoczesnej kombustiologii;

• Dalszymi milowymi krokami na drodze rozwoju metody wczesnego wycinania rany oparzeniowej z jednoczasowym jej zamknięciem był rozwój metod konserwacji krwi, metod znieczulania (anestezjologii) oraz intensywnej terapii; w chwili obecnej metoda ta jest stosowana powszechnie na całym świecie; jej stosowanie zmniejsza częstość występowania zakażeń i powikłań septycznych, zmniejsza problemy żywieniowe, skraca czas hospitalizacji chorego oraz zmniejsza dolegliwości bólowe w przebiegu leczenia;

• Powoduje także zmniejszenie odsetka ciężkich przykurczów pooparzeniowych oraz poprawia estetyczne wyniki leczenia; trudnym do rozwiązania problemem pozostaje uzyskanie odpowiednio dużej ilości przeszczepów skórnych w przypadkach pacjentów z rozległymi oparzeniami; w tej ostatniej dziedzinie można mieć nadzieję, że dokonujący się postęp w ciągu stosunkowo krótkiego czasu przyniesie skuteczne rozwiązania;

• Pomocne w tym zakresie mogą być specjalne metody czasowego i ostatecznego zamykania ran po wycięciu martwicy oparzeniowej, omawiane w innej prezentacji; oczywiście chirurgicznego wycięcia rany oparzeniowej, we wczesnym okresie nie należy podejmować, jeśli nie ma warunków na jednoczasowe zamknięcie powstałego ubytku powłok;

• Wskazania do wczesnego wycięcia rany oparzeniowej są uzależnione od głębokości oparzenia, jego etiologii, lokalizacji, stanu ogólnego pacjenta, dostępności odpowiednio przeszkolonego zespołu operacyjnego oraz zgody pacjenta; powierzchowne oparzenie skóry pośredniej grubości (II-go stopnia) goi się w ciągu 3-ch tygodni, na ogół bez pozostawienia nadmiernego bliznowacenia i większych deformacji o znaczeniu kosmetycznym;

• Oparzenie głębokie skóry pośredniej grubości (II-go stopnia b) goi się ponad trzy tygodnie i może pozostawić nadmierne zbliznowacenia oraz istotne problemy kosmetyczne i czynnościowe; w razie rozwoju zakażenia może przekształcić się w oparzenie skóry pełnej grubości (III-go stopnia);

Głębokość rany oparzeniowej

• Klasyczne powierzchowne oparzenie pośredniej grubości skóry i klasyczne oparzenie skóry pełnej grubości stosunkowo łatwo jest rozpoznać, ale jest wiele przypadków oparzeń, w których rozpoznanie głębokości obrażeń termicznych jest bardzo trudne; nawet najbardziej doświadczony chirurg oparzeniowy może mieć wiele trudności w dokładnym ustaleniu głębokości obrażenia we wczesnym okresie choroby; nie ma żadnych testów laboratoryjnych, pozwalających na dokładne określenie lub zmierzenie głębokości oparzenia, w tej fazie choroby;

• Przypadki takie nazywamy oparzeniami nieokreślonymi lub niewyraźnymi (indeterminate); w przypadkach takich korzystne jest pozwolenie na samoistne gojenie się rany przez 10-14 dni, by po tym okresie móc postawić bardziej precyzyjne rozpoznanie; jeśli po tym czasie rana wygląda tak jakby się miała wygoić w ciągu dalszych 7-10 dni, rozpoznajemy wtedy oparzenie powierzchowne pośredniej grubości skóry, które powinno się wygoić bez interwencji chirurgicznej;

• Jeśli zaś rana wygląda na taką, która wymagać będzie gojenia dłuższego niż 10 dni, to rozpoznać powinniśmy oparzenie głębokie pośredniej grubości skóry, które można korzystniej leczyć wczesnym wycięciem i jednoczasowym zamknięciem rany; oparzenia głębokie pośredniej grubości wymagają wielu tygodni dla osiągnięcia epitelizacji; naskórkowanie w tych przypadkach odbywa się z pozostałości naskórka (mieszki włosowe) znajdujących w obrębie rany a jej obkurczanie odbywa się od jej brzegów;

• Czas gojenia takiej rany (II-go stopnia b) zależy od grubości skóry w danej okolicy, liczby pozostałych przydatków naskórkowych oraz od obecności lub braku zakażenia i/lub wysychania; w przypadku tych ran korzystne wyniki uzyskuje się poprzez wczesne wycięcie z jednoczasowym zamknięciem, co redukuje zaburzenia czynnościowe i niekorzystne efekty kosmetyczne;

• Oparzenia pełnej grubości skóry goją się przez obkurczanie brzegów, co trwa wiele tygodni lub miesięcy, powodując w końcowym efekcie znacznego stopnia deformacje z przerosłymi bliznami, przykurczami i defektami kosmetycznymi; w tych przypadkach wskazane jest możliwie wczesne wycięcie rany oparzeniowej z jej jednoczasowym zamknięciem (przeszczepem skórnym);

• Większość oparzeń nie jest całkowicie jednorodna pod względem głębokości i składa się z kombinacji obszarów o różnych stopniach oparzenia; najczęściej obszar oparzenia głębokiego pośredniej grubości skóry lub obszar oparzenia pełnej grubości skóry znajdują się w środku rany a obszar oparzenia powierzchownego pośredniej grubości na jej obrzeżach;

• W przypadku pacjentów z oparzeniami o dużej powierzchni, konieczne jest podjęcie kompleksowej decyzji odnośnie obszarów rany, które powinny być wycięte a które pozostawione do gojenia samoistnego, tak by ostatecznie osiągnąć możliwie najlepszy wynik leczenia; często najlepszym rozwiązaniem jest leczenie całego kompleksu czynnościowego lub kompleksu estetycznego jedną metodą; takie kompleksy jak: grzbiety rąk, ramię, przedramię, goleń powinny być leczone w ten sam sposób, tj. wycięciem lub bez wycięcia;

• Generalnie pamiętać trzeba, że na pewno oparzenia głębokie pośredniej grubości (II-go stopnia b) i oparzenia skóry pełnej grubości (III-go stopnia) najlepiej nadają się do leczenia metodą wczesnego wycięcia i jednoczasowego zamknięcia rany;

Etiologia oparzeń

• Przyczyną oparzeń może być: płomień, gorący płyn, substancje chemiczne, kontakt z gorącym przedmiotem i prąd elektryczny;

• W oparzeniach spowodowanych gorącymi płynami czynnikiem parzącym może być woda, tłuszcze i oleje; mechanizm oparzenia może być w tych przypadkach albo przez oblanie albo przez zanurzenie;

• W oparzeniach chemicznych substancją parzącą może być kwas, zasada lub produkty petrochemiczne;

• Oparzenia elektryczne mogą być wysoko-napięciowe i nisko-napięciowe; w oparzeniach wysokonapięciowych dochodzi zwykle do zmian głębokich, podobnie jak w przypadku oparzeń chemicznych zasadami i kwasami, oparzeniach w mechanizmie zanurzenia, oparzeniach kontaktowych i oparzeniach płomieniem; powierzchowne oparzenia powstają zwykle w wyniku oblania gorącymi płynami;

• Oparzenia elektryczne wysokonapięciowe wymagają zwykle wczesnego chirurgicznego wycięcia wszystkich tkanek martwiczych, dekompresji objętych oparzeniem przedziałów powięziowych kończyn i wczesnego zamknięcia rany przy wykorzystaniu przeszczepów lub płatów tkankowych;

Lokalizacja oparzenia

• Lokalizacja oparzenia musi być brana pod uwagę przy ustalaniu wskazań do wycięcia rany oparzeniowej; dla przykładu w obrębie skalpu mieszki włosowe są położone głęboko, tak że naskórkowanie z ich pomocą może prowadzić do wygojenia głębszych oparzeń o takiej lokalizacji; w obrębie skalpu preferuje się zatem maksymalnie duży zakres gojenia przez samoistne naskórkowanie a w mniejszym zakresie stosuje wycięcia rany oparzeniowej; ponadto skalp jest strukturą nieruchomą co zapobiega nadmiernemu bliznowaceniu; w przypadku złych wyników leczenia przez samoistne naskórkowanie konieczne może być zastosowanie kompleksowych metod rekonstrukcyjnych w terminie odległym (dokładne omówienie poniżej); w przypadku kombinowanych oparzeń mieszanych twarzy preferuje się w jej okolicach istotnych estetycznie wycięcia późne;

• W obrębie szyi skóra jest bardzo ruchoma, co powoduje częste nadmierne bliznowacenie i następowe przykurcze; dlatego w tej lokalizacji oparzenia często stosuje się wycięcie chirurgiczne rany oparzeniowej, co zapewnia optymalny wynik odległy z możliwie minimalnymi przykurczami;

• Grzbietowa powierzchnia ręki często ulega oparzeniom wraz z innymi okolicami ciała; leczenie tych oparzeń drogą chirurgicznego wycięcia przynosi na ogół dobre wyniki czynnościowe;

• Głębokie oparzenia dłoniowej powierzchni ręki i dłoniowej powierzchni palców występują rzadziej ale ich leczenie nastręcza zwykle więcej problemów;

• Oparzenia grzbietowej powierzchni stopy i palców w zdecydowanej większości przypadków lepiej jest leczyć drogą chirurgicznego wycięcia, bowiem w ten sposób zapobiega się przykurczom wyprostnym palców, co utrudnia pacjentowi używanie obuwia;

• W obrębie pleców skóra człowieka jest gruba i często goi się samoistnie; u pacjentów z rozległymi oparzeniami preferuje się wycięcie rany oparzeniowej pleców; w obrębie brzucha i piersi wycięcie rany jest dość trudne technicznie; oparzenie może powodować obkurczenie się piersi i jej przemieszczenie (brodawki sutkowej i jej otoczki), dlatego wczesne wycięcie rany oparzeniowej o takiej lokalizacji z jej jednoczasowym zamknięciem może przeciedziałać temu procesowi;

Ogólny stan pacjenta

• Przy ustalaniu wskazań do terapii wczesnego wycięcia rany oparzeniowej bezwzględnie musi być oceniony ogólny stan pacjenta; pacjent kwalifikowany do tego rodzaju leczenia musi znajdować się w stabilnym stanie hemodynamicznym; leczone muszą być wszystkie choroby, które rozpoczęły się przed oparzeniem; a bilans korzyści wynikających z terapii chirurgicznej musi przewyższać straty wynikające z leczenia zachowawczego; często leczenie chirurgiczne jest bezpieczniejsze od zachowawczego;

• Rozpoznane i zaopatrzone muszą być obrażenia towarzyszące oparzeniu; leczenie zagrażających życiu obrażeń głowy, klatki piersiowej oraz brzucha ma bezwzględne pierwszeństwo przed chirurgicznym leczeniem rany oparzeniowej; ciężkie oparzenie inhalacyjne z niestabilną funkcją układu oddechowego (niewydolność oddechowa) jest przeciwwskazaniem do chirurgicznego leczenia rany oparzeniowej aż do chwili wyleczenia niewydolności oddechowej; należy pamiętać także o korekcie poresuscytacyjnych zmian w zakresie układu krzepnięcia krwi;

Wiek pacjenta

• Wiek jest czynnikiem bardzo względnym; starsi ludzie mają cienką skórę z powodu jej zaniku, co powoduje głębsze zmiany wywołane czynnikiem termicznym i tym bardziej wymaga leczenia chirurgicznego; podobnie mniejsze rezerwy systemowe u ludzi starszych predysponują ich do wczesnego wycięcia rany oparzeniowej i jednoczasowego zamknięcia powstałego ubytku powłok;

Czas wycięcia rany oparzeniowej

• Z chwilą ustalenia rozpoznania oparzenia głębokiego pośredniej grubości skóry lub oparzenia pełnej grubości skóry należy zwykle podjąć leczenie chirurgiczne (wycięcie rany oparzeniowej) tak wcześnie jak pozwala na to stan ogólny pacjenta oraz warunki techniczne i materiałowe (sala operacyjna i sprzęt chirurgiczny) oraz możliwości zaopatrzenia ran po nekrektomii; w przypadku małych głębokich oparzeń wycięcie zaplanować należy w ciągu pierwszych kilku dni po oparzeniu;

• Wczesne wycięcia martwych tkanek pooparzeniowych możemy podzielić na:

• 1)nadostre - wykonane w ciągu 48 godz. Po urazie,

• 2)ostre - wykonane w 3 dni po urazie,

• 3)wczesne - wykonane do 10 dni po urazie,

• 4)późne - wykonane po 10.dniu po urazie;

• Leczenie chirurgiczne wykonywane jest:

• 1)jednoetapowo - usunięcie wszystkich tkanek martwych,

• 2)kilkuetapowo - w czasie jednego etapu usuwa się tkanki martwe na obszarze do 30% powierzchni ciała, a następne wycięcia dokonywane są w zależności od stanu chorego w odstępach 2-4 dniowych; leczenie chirurgiczne winno być ukończone do 10 dni po oparzeniu;

• Badania bakteriologiczne potwierdzają, że w tym okresie czasu (do 10-ciu dni), przy prawidłowo prowadzonym miejscowym leczeniu rany oparzeniowej z zastosowaniem środków antybakteryjnych, liczba drobnoustrojów nie przekracza zwykle 100 000/g tkanki, a więc zakażenie nie ma charakteru inwazyjnego;

• Zalety wczesnego wycięcia tkanek martwych w ciągu pierwszych 48 godzin po oparzeniu to:

• 1)zadawalający, a może nawet najlepszy stan ogólny chorego w tym okresie choroby oparzeniowej,

• 2)brak objawów miejscowego zakażenia rany oparzeniowej,

• 3)najmniejsza utrata krwi w czasie nekrektomii w porównaniu z wycięciem tkanek martwych w późniejszym okresie,

• W przypadku dużych, głębokich oparzeń pośredniej grubości skóry (stopnia II b) wycięcia dokonuje się zwykle w ciągu pierwszych 5-ciu dni po oparzeniu; zapobiega to kolonizacji rany oparzeniowej przez bakterie; w niektórych przypadkach konieczne jest wielokrotne powtarzanie zabiegu wycięcia rany oparzeniowej aż do jej całkowitego zamknięcia; w niektórych ośrodkach leczenia oparzeń wycięcia rany oparzeniowej dokonuje się w ciągu kilku godzin po urazie (wycięcie nadostre), odnotowując pozytywny wpływ tego zabiegu na resuscytację;

• Oczywiście obowiązuje generalna zasada, że stan chorego przed zabiegiem wycięcia rany oparzeniowej musi być stabilny; większość ośrodków podejmuje terapię chirurgicznego wycięcia rany oparzeniowej po całkowitym zakończeniu postępowania resuscytacyjnego; odroczenie wycięcia do okresu 5-10 dni po urazie (wycięcie wczesne) w niektórych przypadkach może przyczyniać się do optymalizacji wyników leczenia; dotyczy to pacjentów z rozległymi oparzeniami tzw. niewyraźnymi czyli o zróżnicowanej głębokości (indeterminate);

• Odczekanie u nich, by pojawiły się objawy gojenia, pozwala ograniczyć zakres wycięcia do obszarów, w obrębie których proces gojenia nie wystąpił; u niektórych pacjentów, u których głębokość oparzenia jest znana, ale w dużej części jest to oparzenie powierzchowne a tylko mała powierzchnia to oparzenie głębokie można z powodzeniem pozwolić na wygojenie tego pierwszego, zanim dokonamy wycięcia oparzenia głębokiego; okres oczekiwania na epitelizację oparzenia powierzchownego wynosi zwykle ok. 10-14 dni;

Ogólne zasady wycinania rany oparzeniowej

• Nie należy wycinać tkanek martwych bez możliwości jednoczasowego zamknięcia rany autoprzeszczepami, alloprzeszczepami lub innymi materiałami alternatywnymi; utrata krwi w czasie wycięcia tkanek martwiczych wynosi:

• 1)nekrektomia w czasie do 24 godzin od oparzenia - 0,45 ml/cm2 powierzchni oparzonej,

• 2)nekrektomia w czasie 1-3 dni od oparzenia - 0,70 ml/cm2 powierzchni oparzonej,

• 3)nekrektomia powyżej 4 dnia od oparzenia - 0,90 ml/cm2 powierzchni oparzonej,

• 4)nekrektomia zakażonej rany oparzeniowej - 1,0 - 1,25 ml/cm2 powierzchni oparzonej;

• Techniki wycinania rany oparzeniowej są zróżnicowane ale ustalone wskazówki mają pomagać chirurgom w realizacji tego trudnego zadania; jeśli oparzenie obejmuje niewielką powierzchnię ciała pierwszorzędnym priorytetem postępowania jest osiągnięcie maksymalnie dobrych wyników czynnościowych i kosmetycznych; ważne są z tych powodów ręce, twarz, szyja i stopy;

• Niektórzy chirurdzy opowiadają się za wczesnym wycinaniem ran oparzeniowych twarzy ale większość opowiada się za odczekaniem 7 - 10 dni przed tym zabiegiem, traktując tę okolicę jako element estetyczny;

• W przypadku pacjentów z oparzeniami o dużej powierzchni i dużej głębokości wiele ośrodków oparzeniowych dąży w pierwszej kolejności do wycięcia martwych tkanek, co redukuje ryzyko rozwoju powikłań septycznych w większym stopniu, niż w wypadku wycięcia w pierwszej.....

• kolejności tkanek martwiczych z obszarów ważnych ze względów czynnościowych lub estetycznych; wynika stąd, że w pierwszej kolejności wycina się tkanki z takich okolic jak: klatka piersiowa, brzuch, plecy i kończyny dolne a dopiero w następnej z : rąk, twarzy, szyi i stóp; generalnie doświadczony zespół chirurgiczno-kombustiologiczny powinien stosować etapowe wycięcia ran oparzeniowych u pacjentów z oparzeniami przekraczającymi 30% powierzchni ciała;

• Pojedynczy zabieg chirurgiczny wycięcia rany oparzeniowej nie powinien obejmować więcej niż 20% całkowitej powierzchni ciała pacjenta; zabieg taki nie powinien trwać dłużej niż dwie godziny; w czasie trwania pojedynczego zabiegu utrata krwi nie powinna przekroczyć jednej jednostki; w oparzeniach o powierzchni do 35% całkowitej powierzchni ciała należy stosować (na kończynach) opaski uciskowe, operując w bezkrwawym polu operacyjnym; przy wycinaniu głębszych oparzeń trzeba dodatkowo stosować postępowanie etapowe;

1.Chirurgiczny zespół oparzeniowy składa się z dwóch do trzech chirurgów, działających w dwóch lub trzech różnych okolicach jednocześnie, co minimalizuje czas trwania znieczulenia; po wycięciu rana zawsze powinna być zamknięta czasowo lub na stałe (techniki przedstawione zostały wcześniej);

• Dla zapewnienia bezpieczeństwa i optymalnych wyników konieczne jest odpowiednie przygotowanie do zabiegu; konieczna jest przedoperacyjna dyskusja na temat roli każdego z członków zespołu w czasie trwania zabiegu i w czasie wystąpienia możliwych do przewidzenia niespodzianek; nie należy marnować czasu na sali operacyjnej na dyskusje, które mogą być przeprowadzone w okresie przedoperacyjnym; przed wykonaniem pierwszego nacięcia należy upewnić się czy przygotowana jest krew do ewentualnego przetoczenia;

• W okresie przygotowania do zabiegu należy zapewnić dostęp żylny oraz pomiar ciśnienia tętniczego; plan zabiegu uwzględniać musi sposób zamknięcia rany; przedoperacyjnie określić należy stan rany i starać się by jej wycięcie i zamknięcie odbywało się w stanie możliwie najmniejszej kolonizacji bakteryjnej; pomocna być tu może przedoperacyjna biopsja rany; przedoperacyjnie należy podać specyficzne antybiotyki; należy odpowiednio ułożyć chorego na stole operacyjnym;

• Kończyny chorego muszą być w elewacji zawieszone na specjalnej ramie przymocowanej do sufitu; za pośrednictwem linek i bloczków kończyny mogą zmieniać swą pozycję co ułatwia dostęp do całego obwodu kończyny i pozwala łatwo wyciąć ranę, pobrać przeszczep skórny, kontrolować straty krwi i aplikację przeszczepu skórnego;

• Głowa i skalp mogą wymagać specjalnego oprzyrządowania dla wyeksponowania wszystkich okolic oparzonych; należy chronić pacjenta przed wyziębieniem, przez utrzymanie w sali operacyjnej temperatury powyżej 80 stopni F, ułożenie chorego na ciepłym podłożu, podawanie ciepłych płynów infuzyjnych oraz posługiwanie się sterylnymi, ciepłymi serwetami podczas zabiegu; konieczna jest kontrola krwawienia poprzez stosowanie ucisku, elewację kończyn, miejscowe zastosowanie trombiny, roztworu epinefryny i aplikację przeszczepów skórnych;

Metody wycięcia

• Chirurgiczne wycięcia ran oparzeniowych przeprowadza się dwiema metodami:

• 1)metodą stycznego wycięcia (wycięcie tangencjalne), do punkcikowatego krwawienia wskazującego na granicę między tkankami żywymi a martwymi, sposób ten jest polecany w chirurgicznym leczeniu głębokich oparzeń II stopnia;

• 2)metodą do powięzi; ten typ wycięcia stosowany jest w przypadkach głębokich i rozległych oparzeń, w leczeniu których istotne znaczenie ma czas trwania operacji, śródoperacyjna utrata krwi i stopień przyjęcia przeszczepów skóry;

• Każda z przedstawionych technik ma swoje zalety i wady;

Metoda stycznego wycięcia rany oparzeniowej

• Pierwsze doniesienie na temat metody stycznego wycięcia rany oparzeniowej opublikowała Janzekovic; jej tezy wzbudziły kontrowersje; mianowicie kontrowersyjne było zalecenie wczesnego wycinania głębokich oparzeń pośredniej grubości skóry (stopnia IIb), dokonywanie wycięcia z zachowaniem pewnych elementów skóry oraz fakt przyjmowania się przeszczepów skórnych pokrywających te zachowane elementy;

• Obecnie te kontrowersje stały się ideami szeroko akceptowanymi, szczególnie w zakresie ich stosowania w stycznym (zwanym też warstwowym) wycinaniu głębokich oparzeń pośredniej grubości skóry i oparzeń pełnej grubości skóry; przykłady stycznego wycięcia pokazują ryciny;

• Zgodnie z poglądami Jacksona rana oparzeniowa zawiera centralnie położony obszar martwicy otoczony przez strefę zastoju kapilarnego i położony najbardziej zewnętrznie obszar przekrwienia; w zwykłych warunkach, przy braku zakażenia, w strefie przekrwienia są żywe tkanki, które umożliwiają szybkie gojenie; w obrębie centralnej strefy martwicy wszystkie tkanki są martwe, natomiast sytuacja w strefie zastoju jest bardziej złożona; pozostawiona bez ingerencji chirurgicznej zamienia się w obszar martwicy koagulacyjnej;

• Strefa ta jednak oprócz martwiczych elementów naskórkowych zawiera także drożne naczynia kapilarne; Janzekovic pokazała, że wycięcie rany do tego poziomu odsłania warstwę charakteryzującą się punkcikowatym krwawieniem, na której możliwe jest przyjęcie się przeszczepu skórnego, pomimo obecności pewnych martwych elementów tkankowych;

• W głębokich oparzeniach pośreniej grubości skóry ta ostatnia warstwa zawiera także kolagen skórny, który jeśli zostanie zachowany, minimalizuje bliznowacenie poprzeszczepowe, zapewniając lepszy kosmetyczny i czynnościowy wynik leczenia niż możliwy do osiągnięcia w wypadku gojenia samoistnego (bez wycięcia rany oparzeniowej);

Technika wycięcia stycznego

• Wycięcia stycznego tkanek martwych dokonujemy używając w zależności od rozległości oparzenia: noża chirurgicznego, noża Humbyego, dermatomu ręcznego Gouliana, dermatomu elektrycznego lub lasera; dermatomem elektrycznym usuwamy strupy pooparzeniowe o grubości od 0,010 do 0,2 cala; nad szczególnymi obszarami dokonuje się kolejnych przesunięć dermatomu, sprawdzając za każdym razem stan podłoża; wycięcie kończy się po stwierdzeniu punkcikowatego krwawienia w obrębie podłoża;

• Każdy obszar rany nie wykazujący punkcikowatego krwawienia musi zostać wycięty; jeśli wycięcia stycznego dokonuje się w niedokrwieniu kończyny (opaska Esmarcha) wycina się wszystkie pozbawione czerwonawego zabarwienia, pozostawiając w podłożu woskowo-białą skórę lub jeśli oparzenie obejmuje pełną grubość skóry, blado-żółty tłuszcz tkanki podskórnej; po zakończeniu wycięcia zwalnia się na krótko opaskę Esmarcha, kontrolując obecność krwawienia punkcikowatego;

• Jeśli rany, które zostały wycięte w wyżej opisany sposób, żywo krwawią, można pokryć je przeszczepami skórnymi;

• Wskazania do wycięcia stycznego ran oparzeniowych są następujące:

• 1)oparzenia skóry pośredniej grubości,

• 2)mieszane oparzenia drugiego-trzeciego stopnia,

• 3)oparzenia skóry pełnej grubości, w których tłuszcz podskórny jest na tyle dobrze unaczyniony, że zapewnia przyjęcie się przeszczepu skóry (ręce, twarz, etc.);

• 4)oparzenia w przypadku których ważne jest zachowanie konturów w takich okolicach ciała jak: ręka, twarz, pierś i małe oparzenia, w których wycięcia do powięzi mogłyby tworzyć nieakceptowalne defekty;

• 5)oparzenia o wątpliwej głębokości; pojedyncze przesunięcie dermatomu nastawionego na grubość pobierania 0,08 do 0,1 cala uwidacznia fakt czy rana wymaga przeszczepu czy też nie;

• Przeciwwskazania do wycięcia stycznego są następujące:

• 1)ubytek krwi - wycięcie styczne powoduje znacznie większy ubytek krwi niż wycięcie do powięzi; fakt ten ogranicza rozmiary wycięcia stycznego do ok. 20% całkowitej powierzchni ciała; w dobrze ukrwionych okolicach ciała takich jak np.twarz, pomocnym postępowaniem w zmniejszeniu strat krwi jest nastrzyknięcie tkanki podskórnej epinefryną;

• 2)długi czas trwania zabiegu wycięcia stycznego, znacznie dłuższy niż wycięcia do powięzi; wycięcie warstwowe (styczne) oparzenia pełnej grubości skóry wytwarza łożysko dla przeszczepu o słabym ukrwieniu; w okolicy brzucha, w obrębie uda i w obrębie ramienia znajduje się tkanka tłuszczowa, posiadająca znaczne wybrzuszenia, co nie sprzyja dobremu przyjmowaniu się przeszczepów skórnych; konieczny jest rozsądek przy coraz głębszym wycinaniu tkanek; zwykle rozpoczyna się wycinanie techniką styczną, bowiem daje możliwość coraz głębszego wycinania tkanek;

• 3)trudne technicznie jest styczne wycinanie oddzielających się już samoistnie strupów; w zasadzie wycięcie styczne może nie nadawać się do wycinania zakażonych ran oparzeniowych;

Wycięcie do powięzi

• Tradycyjnie preferowane jest u pacjentów z oparzeniami skóry pełnej grubości przeszczepianie skóry na powięź lub mięsień, natomiast unika się przeszczepiania na tkankę tłuszczową; takie postępowanie ma swoje uzasadnienie kliniczne; tkanka tłuszczowa jest mniej odporna na urazy i bardziej wrażliwa na wtórne zakażenia niż powięź; wycięcie do powięzi związane jest z mniejszymi stratami krwi niż wycięcie styczne do poziomu tkanki tłuszczowej i w końcu przeszczep położony na tkankę tłuszczową przyjmuje się znacznie gorzej niż położony na powięź;

• Rutynowe stosowanie wycięcia do powięzi może skutkować niepożądanymi z punktu widzenia estetyki zmianami konturów ciała, bardziej rozwiniętymi obrzękami limfatycznymi i przykurczami, szczególnie u pacjentów z okrężnymi oparzeniami kończyn;

• Prospektywne badania Deitcha, opublikowane w 1985 roku wykazują, że pacjenci z oparzeniami nie przekraczającymi 60% całkowitej powierzchni ciała wykazują 94% przyjęcie przeszczepu położonego na tkankę tłuszczową w porównaniu z 85% przyjęciem na powięź;

• Niemniej są tacy pacjenci, dla których wycięcie do powięzi i położenie przeszczepów na niej jest dobrym rozwiązaniem; jedna z dwóch takich grup obejmuje pacjentów z masywnymi (>60% TBSA) oparzeniami, u których dokonuje się szerokosiatkowanego (1:9) przeszczepu skórnego; u tej grupy chorych przeszczep położony na tkankę tłuszczową ma tendencję do późnego oddzielania(utrata przeszczepu) się a przeszczep położony na powięź przyjmuje się trwale w dużo większym procencie;

• Drugą grupą są pacjenci z oparzeniami powierzchniowymi i jednoczesnymi oparzeniami inhalacyjnymi, u których przeszczep na powięź jest preferowany ze względu na zwiększone ryzyko rozwoju zakażenia i powikłań septycznych; w razie ich wystąpienia przeszczep położony na powięź jest w znacznie większym stopniu bardziej odporny na zniszczenie niż przeszczep położony na tkankę tłuszczową;

• Bardzo trudnym problemem jest wybór pomiędzy wycięciem stycznym a wycięciem do powięzi (i tym samym pomiędzy przeszczepem na tkankę tłuszczową i na powięź) u chorych w starszym wieku, przyjmujących sterydy i u pacjentów z chorobami tkanki łącznej, u których ukrwienie podskórnej tkanki tłuszczowej jest w znacznym stopniu upośledzone; wydaje się, że lepsze dla nich rozwiązanie to przeszczep na powięź;

Technika wycięcia do powięzi

• Wycięcia do powięzi dokonuje się przez uchwycenie strupa oparzeniowego spinaczem do serwet operacyjnych i odcinanie go od podłoża nożem elektrycznym (np.firmy Bovie); następnie przez pociąganie, odrywanie i odcinanie usuwa się tkanki oparzone; zastosowanie noża elektrycznego i kauteryzacji minimalizuje straty krwi i przyspiesza procedurę wycinania (ryc. 8.3, 8.4A i B);

• W podsumowaniu należy stwierdzić, że terapia chirurgiczna, polegająca na wczesnym wycięciu rany oparzeniowej jest zaakceptowaną metodą postępowania w leczeniu wybranych przypadków z głębokimi oparzeniami; większość ośrodków oparzeniowych stoi na stanowisku, że pacjenci z oparzeniami nie przekraczającymi 20% całkowitej powierzchni ciała mogą być bezpiecznie leczeni wycięciem ran oparzeniowych, ze skróceniem czasu hospitalizacji, zmniejszeniem kosztów leczenia i skrócenia czasu przebywania poza szkołą i pracą;

• Ponadto odnotować trzeba, że wycięcie rany oparzeniowej z następowym zamknięciem ubytku, zmniejsza ból; w wybranych przypadkach zapewnia poprawę wyników leczenia, zarówno w zakresie czynnościowym jak i kosmetycznym; nowe techniki zamykania ran oparzeniowych, np.. „sandwich grafting technique” obniżają wskaźniki śmiertelności, nawet u chorych z oparzeniami przekraczającymi 70% całkowitej powierzchni ciała;

Oparzenia elektryczne

Leczenie ran oparzeniowych wywołanych prądem elektrycznym

• Po wynalezieniu żarówki przez Thomasa Edisona, elektryczność stała się ważnym składnikiem ludzkiej cywilizacji; do chwili opublikowania pierwszego doniesienia o zgonie spowodowanym działaniem energii elektrycznej w 1879 roku, opublikowano kilka doniesień doświadczalnych i klinicznych, dotyczących różnych aspektów obrażeń wywołanych energią elektryczną;

• Pomimo rozszerzającej się wiedzy na temat zagrożeń i niebezpieczeństw wiążących się z kontaktami z urządzeniami elektrycznymi, prąd elektryczny jest odpowiedzialny za wiele ofiar na całym świecie; aczkolwiek obrażenia wywołane prądem wysokonapięciowym (> 1000 V) stanowią niewielką część wszystkich obrażeń wywołanych elektrycznością, to są one szczególnie destrukcyjne dla licznych układów ciała ludzkiego; w ostatnich latach nastąpił znaczący postęp w leczeniu następstw działania prądu elektrycznego w związku z lepszym zrozumieniem patofizjologii tych obrażeń i multidyscyplinarnego systemu ich diagnostyki i leczenia; spowodowało to znaczące obniżenie śmiertelności; niemniej jednak chirurgiczne leczenie oparzeń elektrycznych w dalszym ciągu stanowi trudne wyzwanie; oparzenia elektryczne pozostają nadal odpowiedzialne za bardzo dużą liczbę tzw. dużych amputacji u osobników w młodym wieku;

Techniczne aspekty obrażeń elektrycznych

• Skutki działania w postaci różnych stopni destrukcji tkankowej uzależnione są od: 1)rodzaju prądu, 2)natężenia, 3)napięcia, 4)oporu w punkcie kontaktowym, 5)drogi przebiegu prądu poprzez ciało ludzkie, 6)czasu pozostawania ofiary pod wpływem działania prądu, 7)indywidualnej wrażliwości na działanie prądu, 8)a także od licznych czynników zewnętrznych takich jak, np.. wilgotność powietrza;

Rodzaj prądu

• Generalnie prąd zmienny jest bardziej niebezpieczny dla człowieka niż prąd stały o tej samej intensywności; zmienność prądu powoduje skurcz toniczny, który powoduje, że ofiara chwyta elektrody bardzo mocno i utrudnia jej oderwanie od źródła prądu, co pogłębia destrukcję tkankową; ta ostatnia jest bowiem uzależniona od czasu przez jaki prąd przepływa przez ciało ofiary;

Natężenie prądu

• Stopień uszkodzenia tkanek wskutek obrażeń wywołanych prądem elektrycznym jest proporcjonalny do intensywności (natężenia) jego przepływu przez tkanki, zgodnie z prawem Ohma:

• Natężenie = napięcie / opór;

• Z prawa Ohma wynika, że im wyższe napięcie prądu tym wyższe jest też jego natężenie; podobnie kiedy zmniejsza się opór w obrębie tkanek to zwiększa się natężenie przepływającego prądu;

• Prąd elektryczny o napięciu mniejszym niż 1000 woltów jest uważany za prąd niskonapięciowy a prąd o napięciu większym od 1000 woltów za prąd wysokonapięciowy; przez przewody wysokonapięciowe przepływa zwykle prąd zmienny o wyższym napięciu i natężeniu; napięcie przekraczające 40 woltów jest niebezpieczne dla człowieka; niskonapięciowy prąd zmienny łatwo doprowadza do zaburzeń rytmu serca i śmierci; ryzyko obrażeń termicznych jest proporcjonalne do napięcia prądu; rozległe oparzenia wywołane prądem o wysokim napięciu są częściowo spowodowane działaniem łuku elektrycznego, który składa się ze zjonizowanych cząsteczek powietrza a częściowo poprzez absorpcję energii elektrycznej przez tkanki, co powoduje spadek napięcia prądu;

Opór elektryczny

• Opór tkanek dla prądu elektrycznego w malejącej kolejności przedstawia się następująco: kość, tłuszcz, ścięgno, skóra, mięsień, krew i nerw; opór elektryczny skóry, jest ważny ze względów klinicznych i różni się w dość szerokim zakresie w zależności od jej grubości, wilgotności i czystości; opór wykazywany przez zrogowaciałą skórę dłoniowej powierzchni ręki podeszwowej powierzchni stopy może dochodzić do miliona omów, podczas gdy normalna skóra wykazuje opór ok. 1000 omów; jeśli opór skóry, od strony wnikającego prądu jest niski,szkody układowe wywołane przezeń mogą być większe i odwrotnie jeśli opór skóry jest duży to miejscowe zmiany są bardziej ciężkie a obrażenia układowe zminimalizowane; zaraz potem jak prąd przejdzie przez skórę, następuje jego szybki przepływ przez ciało drogami o najmniejszym oporze elektrycznym czyli poprzez przestrzenie płynowe, wzdłuż naczyń krwionośnych i nerwów aż do punktu zbiorczego w miejscu wyjścia;

• Połączenie wysokiego oporu wewnętrznego w porównaniu z małym przekrojem poprzecznym kończyny powoduje znaczący spadek napięcia prądu w czasie jego przepływu, co skutkuje maksymalnym skumulowaniem się energii elektrycznej zamienionej na ciepło w miejscu kontaktowym (miejscu wyjścia prądu), powodując tam obrażenia termiczne skóry i sąsiadujących z nią tkanek;

• Ze względu na to, że opór tkanek tułowia jest niższy niż tkanek kończyn a jego przekrój poprzeczny znacznie większy ilość wytworzonego ciepła jest znacznie mniejsza a zatem i obrażenia termiczne narządów wewnętrznych tułowia są znacznie rzadsze;

Droga przepływu prądu

• Po wniknięciu do ciała ofiary prąd przepływa różnymi drogami, co wywołuje doraźne i odległe obrażenia; najcięższe miejscowe uszkodzenia a co się z tym wiąże także wyższy odsetek powikłań, powstają w obrębie tkanek charakteryzujących się większym oporem elektrycznym, np. gdy prąd płynie od ręki do ręki lub od ręki do stopy; prąd płynący drogą o małym oporze elektrycznym, np. gdy punkt wejścia i wyjścia znajdują się w obrębie tej samej kończyny, powoduje znacznie mniej groźne uszkodzenia tkanek;

• Jeśli prąd elektryczny przechodzi poprzez serce lub pień mózgu to częściej dochodzić będzie do zatrzymania oddechu, gdy będzie to prąd zmienny o wysokim napięciu;

Obrażenia wywołane prądem nisko- i wysokonapięciowym

• W grupie porażeń prądem niskonapięciowym często dochodzi do zaciśnięcia, np. ręki na przewodniku elektryczności tak że wejście i wyjście znajdują się w obrębie tej samej kończyny; najbardziej charakterystycznymi uszkodzeniami w tej grupie chorych są oparzenia małe ale bardzo głębokie, tak że czasami obejmują naczynia, ścięgna i nerwy; często oparzenia niskonapięciowe obejmują oprócz rąk także usta (u dzieci);

• W wypadkach spowodowanych prądem wysokonapięciowym rzadko dochodzi do związania ofiary z przewodnikiem elektryczności; osoba porażona jest często odrzucana od źródła prądu, poprzez co może doznać złamań, krwiaków śródczaszkowych, uszkodzeń śledziony oraz innych ciężkich obrażeń; rzadkość powiązania ofiary z przewodnikiem wysokonapięciowym wynika stąd, że obwód elektryczny ulega zamknięciu przez łuk elektryczny zanim dojdzie do bezpośredniego kontaktu z przedmiotem, znajdującym się pod wysokim napięciem; w tej grupie chorych charakterystyczne są układowe efekty działania prądu, np. na centralny układ nerwowy;

Lokalizacja oparzenia

• Często bardzo trudno jest określić okolicę wejścia i okolicę wyjścia prądu, bowiem często obecne są rozległe oparzenia wywołane łukiem elektrycznym lub ogniem zapalonej odzieży, maskujące te okolice; najczęściej oparzeniom elektrycznym ulegają kończyny górne a w następnej kolejności goleń i stopy, skalp i tułów;

• Duża oporność dla prądu kości czaszki, prawdopodobnie wynika z jej budowy, gdzie śródkoście otoczone jest dwiema warstwami kości korowej charakteryzującymi się dużą opornością dla prądu(śródkoście, dobrze ukrwione ma niską oporność); wniknięcie prądu o dużym napięciu w obrębie czaszki wiąże się z rozproszeniem energii cieplnej na zewnątrz w związku z ochronną rolą skóry, czepca ścięgnistego i zewnętrznej blaszki kości czaszki; w tych warunkach mózg jest chroniony przed bezpośrednim działaniem energii cieplnej;

• Prąd przepływający przez tułów zwykle nie jest w stanie wywołać obrażeń narządów wewnętrznych, natomiast może zaburzyć pracę serca w oparciu o zasadę działania rozrusznika; w tym mechanizmie może dojść do nagłego zgonu wskutek migotania komór; w takich przypadkach życie ofiary może uratować wspomaganie oddechu oraz zewnętrzny masaż serca;

patologia

• Najważniejszą zmianą patologiczną wywoływaną przez elektryczność jest martwica koagulacyjna; w przeciwieństwie do oparzeń termicznych obrażenia wywołane energią elektryczną są zwykle głębokie i towarzyszą im uszkodzenia mięśni; zmiany występujące w tętnicach w pobliżu oparzenia elektrycznego spowodowane są zwykle gorącem a nie specyficznym działaniem prądu elektrycznego; występuje skłonność do tworzenia skrzeplin w uszkodzonych naczyniach co wtórnie wywołuje martwicę niedokrwienną charakterystyczną dla prądu o wysokim napięciu;

Leczenie zachowawcze rany oparzeniowej

Zachowawcze leczenie oparzeń

• Rana oparzeniowa powstaje w wyniku działania: 1) wysokiej temperatury, 2)substancji chemicznych, 3)prądu elektrycznego, 4)promieniowania radiacyjnego;

• W przebiegu choroby oparzeniowej wyróżniamy trzy fazy: 1)fazę naglącą ( emergency phase) odpowiadającą fazie wstrząsu oparzeniowego, 2)fazę ostrą (acute phase) od zakończenia fazy wstrząsu do całkowitego wygojenia rany oparzeniowej, 3)fazę rehabilitacji (rehabilitation phase) od momentu wygojenia rany oparzeniowej do momentu powrotu funkcji;

Faza nagląca w leczeniu oparzenia

• 1)postępowanie mające na celu rozpoznanie stanów zagrożenia życia i ewentualne wdrożenie ABC...

• 2)ocena rany oparzeniowej (w zakresie rozległości i głębokości), obecności oparzenia inhalacyjnego i wstrząsu oparzeniowego;

Postępowanie naglące z raną oparzeniową

• Ochrona i zabezpieczenie przed wpływem otoczenia: 1)zdjęcie spalonej odzieży, 2)ułożenie poszkodowanego na czystych prześcieradłach i przykrycie nimi okolic oparzonych;

• Zebranie wywiadu dotyczącego okoliczności wypadku i ewentualnego stwierdzenia oparzenia inhalacyjnego, specjalnego oparzenia chemicznego i ewentualne wdrożenie odpowiedniej terapii ogólnej i miejscowej,

• Skierowanie niektórych pacjentów na OIOM;

• Na miejscu zdarzenia nie należy wykonywać żadnych działań o charakterze medycznym, takich jak usuwanie uszkodzonych pęcherzy czy wykonywanie nacięć odbarczających;

Chłodzenie rany oparzeniowej

• Bardzo ważne jest by zapobiegać powstawaniu i pogłębianiu się zmian patologicznych wywołanych oparzeniem; działanie powinno obejmować chłodzenie powierzchni oparzonej, by energia cieplna nie przenikała w głąb tkanek a także płukanie powierzchni rany oparzenia chemicznego, by usunąć substancję uszkadzającą tkanki;

• Chłodzenia rany oparzeniowej dokonuje się przy użyciu czystej wody o temperaturze 8 - 23 stopnie C; chłodzenie daje największy pożytek w bezpośrednim okresie pourazowym, przez 15 - 20 minut po zadziałaniu czynnika termicznego do momentu ustąpienia bólu (w oparzeniach ciężkich i u dzieci nie dłużej niż 5minut);

• Praktycznie chłodzenie wykonuje się dużą ilością chłodnej, czystej wody rozprowadzanej po powierzchni rany oparzeniowej gąbką lub wylewaną bezpośrednio na powierzchnię oparzoną; postępowanie takie może powstrzymać rozprzestrzenianie czynnika termicznego na poziomie głębokiego oparzenia pośredniej grubości (II stopnia B); oziębianie redukuje także ból; konieczna jest szczególna ostrożność przy chłodzeniu oparzeń zlokalizowanych w obrębie twarzy;

• Lana obficie na twarz woda może być,bowiem aspirowana przez nos do dróg oddechowych; chłodzenie rany oparzeniowej powoduje korzystną redukcję sekrecji histaminy przez komórki tuczne a to z kolei zmniejsza pooparzeniowy obrzęk tkanek; jeszcze raz podkreślić należy, że używana do chłodzenia woda powinna być zimna ale nie lodowata (8 -23 stopni C); zbyt zimna woda lub lód w taflach używane przy rozległych oparzeniach, szczególnie u dzieci, mogą wywoływać ciężką hipotermię, utrudniającą resuscytację;

• Często pacjenci oparzeni pozostają w mokrym ubraniu, które ma schładzać ranę oparzeniową, przez dłuższy czas, co szybko doprowadza do hypotermii, z negatywnymi konsekwencjami w zakresie układu krążenia, układu krzepnięcia i metabolicznymi; w przypadku zastosowania chłodzenia rany oparzeniowej powinno się monitorować temperaturę wnętrza ciała pacjenta;

Neutralizacja czynnika parzącego w oparzeniu chemicznym

• W każdym oparzeniu chemicznym należy dokonać zmycia środka parzącego dużą ilością zimnej wody; zapobiega to zasychaniu czynnika parzącego na skórze; uzasadnione jest stosowanie specyficznych czynników neutralizujących w zależności od rodzaju czynnika parzącego (szczegółowe dane zawarte są w rozdziale o oparzeniach chemicznych);

Oczyszczanie rany oparzeniowej

• Ranę oparzeniową zmywa się letnią wodą i roztworem chlorhexidiny lub delikatnym mydłem; nadmiar wody zbiera się bawełnianymi gąbkami; można też pacjenta umieścić w specjalnej (okrągłej) wannie i myć przy użyciu prysznica;

• W oparzeniach chemicznych używa się dużej ilości zimnej wody lub soli fizjologicznej dla zmycia substancji parzącej; rozsądne jest także zastosowanie roztworów neutralizujących (alkaliów przeciw kwasom) dla ograniczenia rozmiarów uszkodzonych tkanek; pamiętać jednak trzeba, że sama reakcja neutralizacji może powodować dodatkowe uszkodzenia; dla oczyszczenia skóry ze smoły lub asfaltu stosować można specjalne maści, przygotowane na bazie ropy naftowej lub rozpuszczalniki na bazie oleju mineralnego;

• Pamiętać trzeba,aby używane do zmywania rozpuszczalniki nie miały właściwości drażniących i by nie były toksyczne; obszary skóry owłosionej sąsiadujące z raną oparzeniową powinny być ogolone co najmniej na szerokości jednego cala, wzdłuż całego obwodu rany; wyjątek od tej zasady stanowią brwi, które nie powinny być golone; podobnie nie wolno nigdy obcinać rzęs

Leczenie miejscowe

• Wiele ośrodków oparzeniowych opowiada się za miejscowym stosowaniem środków przeciwbakteryjnych, aplikowanych na powierzchnie oparzone po ich oczyszczeniu; w przypadku małych i powierzchownych oparzeń, gdy rana jest okopcona, zastosować można tiul nasączony parafiną, który rozpuści zabrudzenia i ta forma opatrunku jest dobrze tolerowana przez pacjenta; jeśli chcemy zastosować czynnik antybakteryjny, to najlepszy wydaje się być 1% sulphadiazyna srebrowa;

opatrunki

• Opatrunki aplikowane na ranę oparzeniową stosuje się w ostrej fazie leczenia; w przypadku ran bardzo wrażliwych nawet na ruch powietrza, powstają silne odczucia bólowe, bowiem drażnione są odsłonięte końcówki włókien nerwowych; dlatego powierzchowne oparzenia a także oparzenia rąk są lepiej tolerowane przez pacjenta, gdy znajdują się w opatrunku; opatrunki powodują korzyści i w związku z tym powinny być stosowane w następujących okolicznościach:

• 1)gdy rana wymaga ochrony a opatrunek zapobiega jej wysychaniu,

• 2)gdy konieczne jest wchłonięcie wysięku tworzącego się w ranie,

• 3)gdy w przypadku większych ran oparzeniowych opatrunek łagodzi ból,

• 4)po oddzieleniu samoistnym lub wycięciu strupa pooparzeniowego rana powinna być zaopatrzona opatrunkiem, by zapobiegać wysychaniu rany;

• 5)opatrunek chroni miejsce pokryte przeszczepem i unieruchamia przeszczep,

• 6)opatrunek chroni ustrój przed nadmiernym obniżeniem temperatury ciała i ogranicza straty wody, spowodowane nadmiernym parowaniem powierzchni rany;

• Wyróżnia się następujące rodzaje opatrunków, w zależności od ich budowy i spełnianych funkcji:

• 1)opatrunki absorbujące,

• 2)opatrunki syntetyczne,

• 3)opatrunki biologiczne;

• Opatrunki absorbujące stosuje się w przypadku ran oparzeniowych z dużą ilością wydzieliny; ich grubość zależy od tej ilości; grubą poduszkę z gazy opatrunkowej przymocowuje się na tyle mocno, by nie powodować zaburzeń krążenia w kończynie; z chwilą kiedy zacznie ranę pokrywać strup a opatrunek absorbujący stanie się suchy to staje się on czynnikiem drażniącym; należy wtedy pokryć ranę bezpośrednio cienką warstwą gazy nasączonej żółtą wazeliną i następnie grubą warstwą gazy opatrunkowej; opatrunki takie trzeba zmieniać co najmniej raz na dobę;

• Na oparzenia twarzy nie zakłada się zwykle opatrunków, bowiem sprawiają one dolegliwości pacjentowi i są trudne w praktycznym stosowaniu;

• Opatrunki syntetyczne - stosowanych jest kilka rodzajów opatrunków, składających się z błon półprzepuszczalnych; ich zaletą jest zapobieganie stratom płynów przez zmniejszenie parowania , ochrona rany przed inwazją bakteryjną i działanie przeciwbólowe; opatrunek taki ma zastosowanie w oparzeniach powierzchownych i w miejscach, z których pobrano przeszczepy;

• Opatrunki biologiczne mają do spełnienia szczególnie ważną rolę w sytuacji, gdy brak jest dostatecznej ilości autogennych przeszczepów skórnych, po pierwotnym wycięciu rany oparzeniowej; wśród opatrunków biologicznych wyróżniamy czasowe i stałe substytuty skóry;

• Czasowe biologiczne substytuty skóry są następujące:

• 1)świeży alloprzeszczep ludzkiej skóry,

• 2)mrożony alloprzeszczep ludzkiej skóry,

• 3)świński ksenoprzeszczep skóry,

• 4)ludzka owodnia

• 5)bydlęca owodnia,

• 6)bydlęcy kolagen

• 7)hodowane, allogeniczne keratynocyty,

• 8)Graftskin - żel kolagenowy z fibroblastami i kertynocytami

• Czasowe bio-syntetyczne substytuty skóry są następujące:

• 1)biobrane,

• 2)sztuczna skóra (Integra) - kolagen bydlęcy + siarczan chondroityny + zlaminowana błona silikonowa (konieczny przeszczep skóry pośredniej grubości);

• Specjalne opatrunki impregnowane są używane od dawna; wywodzą się z opatrunków złożonych z gazy nasączonej parafiną (stąd nie przyklejają się do podłoża); zawierać mogą framycetinę, povidone-iodine lub xeroform; ten rodzaj opatrunków jest często stosowany pierwotnie w powierzchownych ranach oparzeniowych

• Specjalne opatrunki stosowane w zachowawczym leczeniu oparzeń są następujące:

• 1) opatrunki piankowe i w postaci sprejów (ich zalety są następujące: przenikliwe dla gazów, nie przywierają do podłoża, są lekkie i wygodne dla pacjenta);

• 2)opatrunki złożone składają się z dwóch lub większej liczby warstw; warstwa zewnętrzna jest trwała i ogranicza parowanie przez powierzchnię rany a wewnętrzna warstwa jest przylepna; opatrunki te są hydrokoloidowe (granuflex), hydrożelowe i żelowe;

• Ułożenie pacjenta po aplikacji opatrunku jest bardzo ważną sprawą; kończyny objęte oparzeniem powinny znajdować się w elewacji ale w pozycji wygodnej dla pacjenta bowiem obrażenia oparzeniowe wywołują obrzęk tkanek w sąsiedztwie rany oparzeniowej; może to ograniczać ruchy pacjenta i wymuszać niewygodne ułożenie ciała; w przypadku oparzeń kończyn oprócz elewacji konieczne jest ich delikatne bandażowanie celem wywołania umiarkowanego ucisku; postępowanie pielęgnacyjne powinno być połączone z wczesnym postępowaniem rehabilitacyjnym;

Postępowanie z pęcherzami

• Są dwie szkoły postępowania z pęcherzami:

• 1) uważa, że pozostawienie ich w stanie nienaruszonym przyspiesza gojenie rany i epitelizację jej powierzchni, bowiem procesy te przyspiesza wilgotne środowisko płynu zawartego w pęcherzach; pamiętać jednak należy, że jeśli pęcherze są liczne to ulegają samoistnemu uszkodzeniu przez siły działające stycznie do ich ścian i wzrost nacisku, działający prostopadle do ściany pęcherza; w takiej sytuacji utrzymanie pęcherzy w stanie nienaruszonym jest niemożliwe pozostawione przedziurawione pęcherze mogą być punktem wyjścia dla zakażenia;

• 2)druga „szkoła” uważa, że płyn zawarty w pęcherzach jest szkodliwy, bowiem zawiera kilka niekorzystnie działających mediatorów zapalnych i w związku z tym zaleca usuwanie pęcherzy a następnie zastosowanie opatrunku, po uprzednim oczyszczeniu powierzchni oparzonej;

Obrzęk oparzeniowy

• Obrzęk oparzeniowy narasta szybko w ciągu pierwszych trzech godzin; celem ograniczenia obrzęku stosuje się środki farmakologiczne, jak sterydy, enzymy (trypsyna-chymotrypsyna) i heparyna; obrzęk osiąga maksymalne natężenie w ciągu 12-tu godzin i w nieskomplikowanych ranach oparzeniowych ustępuje po 72 godzinach lub później;

Miejscowa terapia antybakteryjna

• Rana oparzeniowa zapewnia idealne warunki dla wzrostu bakterii; wynika to z faktu, że kanały naczyniowe, w jej obrębie objęte są zakrzepicą; uraz termiczny koaguluje krew we wnętrzu naczyń, co wywołuje kolonizację bakteryjną powierzchni rany a to z kolei nasila występowanie zakrzepicy; może to powodować zamianę rany oparzeniowej niepełnej grubości skóry w ranę skóry pełnej grubości; wobec braku drożnych kanałów naczyniowych, antybiotyki podawane ogólnie nie osiągają okolic oparzonych i muszą być w takiej sytuacji podawane miejscowo; wśród drobnoustrojów kolonizujących ranę oparzeniową dominują paciorkowce, które z mieszków włosowych przemieszczają się do obszaru tkanek zdewitalizowanych; w ciągu 4 - 5 dni inwazja bakteryjna ma wyraz kliniczny; wśród bakterii gram-ujemnych szczególnie często występuje Pseudomonas aeruginosa;

• Idealny lek antybakteryjny stosowany miejscowo w leczeniu rany oparzeniowej powinien cechować się następującymi właściwościami:

• 1)efektywnością wobec możliwie szerokiego spektrum bakteryjnego a szczególnie wobec bakterii gram-ujemnych,

• 2)wykazywać aktywną penetrację rany oparzeniowej z osiąganiem efektywnej koncentracji i bez toksyczności systemowej,

• 3)jego działanie nie powinno być hamowane przez płyny tkankowe i produkty przemian metabolicznych drobnoustrojów,

• 4)lek jeśli jest absorbowany powinien w krótkim czasie ulegać metabolizacji i usunięciu z organizmu,

• 5)nie powinien inicjować powstawania oporności bakteryjnej;

• Leki stosowane w leczeniu miejscowym rany oparzeniowej są następujące: 1)sulfadiazyna srebrowa (silver sulfadiazine), 2) roztwór azotanu srebra, 3)sulfamylon (mafenide acetate), 4)gentamycyna, 5)azotan ceru z sulfadiazyną srebrową, 6)siarczan framycetiny, 7)chlorhexidina, 8)povidone iodine i 9)furacin(nitrofurazon);

Sulfadiazyna srebrowa

• Jest to substancja powstająca w wyniku reakcji pomiędzy azotanem srebra a sulfadiazonem sodowym; używana jest jako krem o stężeniu 1%; sulfodiazyna srebrowa uniemożliwia replikację bakteryjnego DNA; stosowana jest szeroko, bowiem z doświadczeń klinicznych wynika, że jest w stanie opóźnić kolonizację rany oparzeniowej przez bakterie gram-ujemne przez 10-14 dni; jej zastosowanie jest złotym standardem w leczeniu miejscowym ran oparzeniowych

Strategia miejscowej terapii antybakteryjnej

• Łatwa dostępność odpowiedniej ilości leków „miejscowych” (kremów),

• Używany lek miejscowy musi wykazywać skuteczność wobec większości szczepów bakteryjnych stwierdzanych w danym oddziale szpitalnym,

• Należy określić najczęściej występującą bakterię w oddziale szpitalnym jako gronkowca albo drobnoustrój gram-ujemny,

• Należy określić sposób aplikacji leków miejscowych: na otwarto lub w opatrunku zamkniętym;

• Leki stosowane miejscowo można zmieniać po pewnym okresie czasu; sulfodiazynę srebrową lub framycetinę można stosować przez okres do 6-ciu miesięcy

• Leki miejscowe można stosować na zmianę u tego samego pacjenta, pod warunkiem, że drobnoustroje wykazują wrażliwość na odpowiednie leki;

20

---