13 lutego 2006 r. Autoimmunologiczne choroby wątroby
Autoimmunologiczne zapalenia (choroby) wątroby obejmują następujące jednostki chorobowe:
autoimmunologiczne zapalenie wątroby typu 1;
pierwotna marskość żółciowa;
pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych;
overlap syndromes (zespoły nakładania).
Autoimmunologiczne zapalenie wątroby (autoimmune hepatitis, AIH)
Etiopatogeneza:
- aspekty genetyczne: związek z genami układu HLA B27, DR4, DR3, B8;
- aspekty infekcyjne: związek z infekcjami wirusowymi (autoimmunologiczne zapalenia wątroby towarzyszą ok. 20% aktywnych WZW) i INFγ, odpowiedzialnym za wzrost ekspresji antygenów HLA kl. II na komórkach prezentujących antygen;
- aspekty immunologiczne:
* zaburzenia delecji klonalnej;
* zniesienie sekwestracji antygenu;
* wzmożona prezentacja autoantygenów;
* zmiana struktury autoantygenów;
* reakcja krzyżowa pomiędzy antygenami egzogennymi i autoantygenami;
* zaburzenia supresji;
* czynniki hormonalne (chorują głównie kobiety - wpływ estrogenów, które zwiększają wydzielanie INFγ?).
|
Autoprzeciwciała: |
Charakterystyka: |
typ I |
p-jądrowe ANA, p. mięśniom gładkim SMA; |
występuje najczęściej, przebieg jest powolny |
typ II typ IIa |
p-mikrosomalne wątrobowo-nerkowe LKM1; osoby z obecnymi przeciwciałami anty-HCV |
charakteryzuje się wczesnym występowaniem (1-2 dekada życia); przebieg jest dość agresywny, ze sporą śmiertelnością; chorują zarówno kobiety (nieco częściej), jak i mężczyźni |
typ III |
p. rozpuszczalnemu antygenowi wątroby SLA |
występuje rzadziej; przeciwciała wykrywane w nielicznych przypadkach (metodą radioimmunologiczną) |
Anatomia patologiczna:
- naciek zapalny w przestrzeniach wrotno-żółciowych, utworzony głównie przez limfocyty CD4 i CD19 (limf. B), inaczej niż w zapaleniach wirusowych, w których dominują limfocyty CD8;
- martwica komórek wątrobowych;
- ekspresja antygenów HLA kl. II na powierzchni hepatocytów.
Możliwości terapeutyczne:
IMMUNOSUPRESJA:
a. prednizon w dawce 60 mg/dobę;
b. prednizon 30 mg/dobę + azatiopryna 150 mg/dobę;
c. prednison 30 mg/dobę + 6-merkaptopuryna 5 mg/kg/dobę;
d. budesonid 3 x 3 mg (szeroko stosowany w Europie Zachodniej; wykazuje szczególny tropizm do komórki wątrobowej, hamując proces apoptozy);
Uwaga: należące do klasycznych leków immunosupresyjnych cyklosporyna i takrolimus (Prograf) nie sprawdziły się w leczeniu autoimmunologicznych chorób wątroby i nie znajdują w nich zastosowania.
PRZECIWCIAŁA MONOKLONALNE (leczenie przyszłości?):
e. anty-CD4 (nie sprawdziły się w klinice, gdyż ich zastosowanie powoduje poważną immunosupresję);
f. p. receptorowi dla IL-2 (jak dotąd nie udało się skonstruowaćg. leku).
Pierwotna marskość żółciowa (primary biliary cirrhosis, PBC)
Charakterystyka kliniczna:
pierwotne postępujące destrukcyjne zapalenie najmniejszych dróg żółciowych;
prawie 100% chorych stanowią kobiety w III dekadzie życia; chorzy mężczyźni są wyjątkową rzadkością;
pierwszym i najbardziej charakterystycznym objawem jest silny świąd skóry.
U wszystkich chorych kobiet stwierdza się obecność autoprzeciwciał p-mitochondrialnych AMA. Przeciwciała te występują w przynajmniej 9 typach, z których największe znaczenie mają:
70 kD (tzw. przeciwciała E2) → ich oznaczenie jest najbardziej charakterystyczne, wobec czego stało się rutynowym elementem diagnostycznym i wyparło oznaczenia pozostałych przeciwciał;
48 kD, 50 kD, 80 kD.
Zaburzenia immunologiczne w PBC:
spadek aktywności supresyjnej limfocytów Treg;
spadek aktywności komórek NK;
zaburzenia transformacji limfocytów;
nieprawidłowa ekspresja antygenów HLA;
zwiększenie wydzielania IL-2.
Źródłem nowych poglądów na etiologię PBC może stać się odkrycie, że u 100% chorych w wątrobie wykrywa się Chlamydia pneumoniae, podczas gdy w wątrobach wyszczepianych z innych powodów patogen ten jest obecny tylko w 6%.
Anatomia patologiczna:
stadium I: zmiany zapalno-destrukcyjne;
stadium II: proliferacja drobnych przewodów żółciowych;
stadium III: włóknienie wątroby;
stadium IV: marskość.
Badania laboratoryjne:
WZROST: fosfatazy alkalicznej, bilirubiny, AspAT, AlAT, GGTP, lipidów całkowitych, fosfolipidów, trójglicerydów, cholesterolu całkowitego, 5'-nukleotydazy, wydzielania kwasów żółciowych w moczu, Lp(X).
SPADEK poziomu protrombiny.
Możliwości terapeutyczne:
Kwas ursodeoksycholowy (UDCA) 15-20 mg/kg/dobę - lek z wyboru w PBC; rozpuszcza złogi żółci i spowalnia progresję choroby; powinien być stosowany długo.
UDCA + budesonid 3 x 3 mg.
Transplantacja wątroby.
Uwaga: choroba nie reaguje na leczenie immunosupresyjne, a większość steroidów wręcz pogarsza jej przebieg!!! (Jedynie we wczesnej fazie choroby steroidy działają korzystnie, łagodząc świąd).
Pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych (primary sclerosing cholangitis, PSC)
Charakterystyka kliniczna:
postępujące włóknienie dróg żółciowych wewnątrz- i zewnątrzwątrobowych;
odcinkowe zwężenia i poszerzenia dróg żółciowych (obraz „sznura paciorków” w ECPW);
upośledzony odpływ żółci;
choroba występuje dosyć rzadko, a większość chorych stanowią mężczyźni;
często (nawet w 70% przypadków PSC) obserwuje się współistnienie colitis ulcerosa.
Etiopatogeneza:
- przyczyna nieznana;
- aspekty genetyczne?;
- aspekty immunologiczne (obecność- przeciwciał p-neutrofilowych ANCA, wzrost poziomu składowej C3 dopełniacza).
Diagnostyka:
zmiany laboratoryjne typowe dla przewlekłych schorzeń wątroby;
obrazowanie radiologiczne: endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna (ECPW), przezskórna cholangiografia przezwątrobowa;
biopsja wątroby.
Możliwości terapeutyczne:
UDCA w wysokich dawkach: 20-25 mg/kg/dobę.
Profilaktyka i leczenie zakażeń dróg żółciowych.
Leczenie zabiegowe (endoskopowe poszerzanie zwężeń).
Transplantacja wątroby (uwaga: u pacjenta, u którego rozważa się transplantację, nie wolno wykonywać protezowania dróg żółciowych).
Leki immunosupresyjne są nieskuteczne.
14 lutego 2006 Choroby zakaźne w Polsce i na świecie
Choroba zakaźna to taka, która wywołana jest przez drobnoustrój i/lub biologiczne czynniki przez niego wytwarzane.
Choroba inwazyjna jest wywołana przez pasożyty ze świata zwierzęcego.
Choroba zaraźliwa oznacza możliwość przeniesienia czynnika etiologicznego z człowieka na człowieka lub ze zwierzęcia na człowieka.
Rezerwuar zarazków jest to określona populacja (ludzka, zwierzęca, roślinna) lub środowisko (woda, gleba), w którym wykrywa się stale występowanie określonych drobnoustrojów chorobotwórczych.
Źródło zakażenia jest to chory, nosiciel lub materia nieożywiona, z którego drobnoustroje chorobotwórcze przedostają się do wnętrza organizmu.
Łańcuch epidemiologiczny składa się ze źródła zakażenia (rezerwuaru zarazka), dróg przenoszenia zarazka i osobników wrażliwych na zakażenie. Postępowanie profilaktyczne polega na likwidacji jednego lub wielu ogniw łańcucha (leczenie i izolacja osób chorych, szczepienia ochronne).
Choroby zakaźne mogą występować w formie zakażeń sporadycznych, endemii, epidemii lub pandemii:
Endemia oznacza utrzymywanie się zachorowalności na daną chorobę na tym samym poziomie.
Epidemia jest to pojawienie się na pewnym terenie zachorowań w ilości wyższej niż w latach poprzednich.
Pandemia oznacza epidemię na obszarze przekraczającym powierzchnię jednego kraju (cały ląd, kontynent itp.).
Choroby kwarantannowe: cholera, dżuma, żółta febra, ospa prawdziwa (konferencja w Hadze, 1924 r.).
„Klasyczne” choroby zakaźne wieku dziecięcego w Polsce: grypa, ospa wietrzna (ok. 100 tys. zachorowań rocznie, tendencja spadkowa), świnka (6-8 tys.), różyczka (do kilku tys.). Oprócz tego spotykane są: WZW (w latach 70-80. dominowało WZW A, obecnie WZW C), gruźlica łącznie z gruźlicami OUN.
Zanikające choroby zakaźne: dur brzuszny, dury rzekome.
Nowe choroby zakaźne: zakażenie HIV/AIDS, borelioza z Lyme, toksokaroza, WZW B i C, mononukleoza zakaźna.
Najczęstsze choroby zakaźne i inwazyjne na świecie:
zimnica (malaria) - w Polsce spotykana rzadko, raczej u turystów i biznesmenów odbywających podróże służbowe;
schistosomozy;
trąd;
AIDS;
cholera.
Choroby zakaźne objęte obowiązkiem hospitalizacji:
gruźlica płuc w okresie prątkowania;
błonica;
cholera;
dur brzuszny i dury rzekome A, B, C;
dżuma;
choroba Heinego-Medina i inne porażenia wiotkie z zespołem Guillaina-Barrégo włącznie;
tularemia;
zapalenie mózgu i opon mózgowo-rdzeniowych;
żółta gorączka i inne wirusowe gorączki krwotoczne.
14 lutego 2006 Zakażenia szpitalne
Zakażenia szpitalne (nosocomial infections) to wszystkie zakażenia nabyte w szpitalu lub w trakcie procedur medycznych przez pacjenta, personel medyczny i inne osoby (np. odwiedzających).
Rejestracja zakażeń szpitalnych:
typu biernego - na podstawie raportów lekarzy i pielęgniarek;
typu czynnego - oparta na ciągłej obserwacji uprzednio rozpoznanych zakażeń.
Epidemiologia:
dotyczą 5-10% hospitalizowanych pacjentów;
nawet do 50% ciężko chorych;
wielu chorych leżących na OIOMach (sztuczna wentylacja, inwazyjne procedury lecznicze, pobyt w szpitalu średnio o 5-10 dni dłuższy);
przyczyna 7% zgonów (13% u osób starszych, 25% pacjentów OIOMów).
Średnia częstość na oddziałach szpitalnych:
OIOM (dorośli) 20-45%
OIOM (noworodki) 20% (śmiertelność 26%)
chirurgia (zakażenia ran) 2% (czyste pole operacyjne)
30% (brudne pole operacyjne)
interna ok. 5%
geriatria 4-9%.
Etiologia i patogeneza:
80% to zakażenia endogenne (translokacja własnej flory bakteryjnej chorego).
pozostałe 20% stanowią zakażenia egzogenne, nabywane przez kontakt z personelem medycznym i innymi chorymi lub w bardzo rzadkich przypadkach przez zakażone preparaty lecznicze;
mikrobiologicznymi czynnikami etiologicznymi są głównie bakterie Gram-ujemne, na drugim miejscu Gram-dodatnie; coraz częściej obserwuje się zakażenia florą mieszaną;
wśród wirusów na pierwszym miejscu znajdują się HBV i HCV - szacuje się, że ok. 60% zakażeń tymi wirusami jest pochodzenia szpitalnego; dotyczy to zwłaszcza oddziałów dializ (ok. 35%,
a według niektórych nawet 45% pacjentów tych oddziałów jest zakażonych HCV).
Drogi transmisji:
kontakt bezpośredni i pośredni;
droga kropelkowa;
urządzenia medyczne;
leki;
transfuzje krwi;
transplantacje narządów;
żywność, woda.
Czynniki osobnicze ułatwiające zakażenia szpitalne:
wiek (noworodki, osoby starsze);
choroby dodatkowe (marskość wątroby, cukrzyca, POChP, niewydolność nerek, alkoholizm);
immunoniekompetencja;
przekroczenie naturalnych barier skórno-śluzówkowych;
antybiotykoterapia, H2-blokery;
skolonizowanie florą bakteryjną;
infekcje latentne.
Inwazyjne procedury medyczne związane z ryzykiem zakażenia:
zakładanie drogi dożylnej (zwłaszcza wkłucia centralne);
cewnikowanie;
sztuczna wentylacja (zapalenia płuc i zatok);
stenty (zakażenia dróg moczowych, dróg żółciowych, opon mózgowo-rdzeniowych);
endoskopia;
transfuzja krwi.
Częstość zakażeń w odniesieniu do poszczególnych narządów i układów:
1. drogi moczowe 30-40%
2. zapalenia płuc 18-31%
3. rany 11-16%
4. posocznica 1-15%
5. skóra 6-14%
6. drogi rodne 4%
7. ośrodkowy układ nerwowy 0,3%.
Ad. 1. 70% zakażeń dróg moczowych rozwija się wskutek cewnikowania pęcherza. U ok. 3% chorych
w następstwie zakażenia rozwija się posocznica (urosepsa). Zakażeniu sprzyja zastój moczu (przerost prostaty, wady wrodzone dróg moczowych, guzy, przyczyny neurologiczne). Najczęstszymi czynnikami etiologicznymi są Escherichia coli i Pseudomonas aeruginosa.
Ad. 2. Szpitalne zapalenia płuc rozwijają się u średnio 1% hospitalizowanych. Przyczyną może być aspiracja soku żołądkowego do dróg oddechowych lub rozsiew drogą krwi z innego ogniska zakażenia; częste są bakteryjne nadkażenia po zapaleniach wirusowych. Zapaleniom płuc sprzyjają inwazyjne procedury lecznicze (np. intubacja). Śmiertelność jest wysoka; na OIOMach sięga
35-50%, na pozostałych oddziałach ok. 5%. Najczęstszymi czynnikami etiologicznymi są Pseu-domonas aeruginosa i Staphylococcus aureus.
Ad. 4. Częstość posocznic na OIOMach jest znacznie wyższa niż na pozostałych oddziałach i wynosi ok. 20-30%; śmiertelność sięga 50%. Odsetek posocznic i zgonów z ich powodu wciąż wzrasta, co wiąże się z rosnącą popularnością centralnych dojść dożylnych (największe ryzyko zakażenia krwi związane jest z cewnikowaniem naczyń).
Procedury zapobiegania zakażeniom szpitalnym:
prawidłowa izolacja chorych;
mycie i odkażanie rąk;
prawidłowe stosowanie środków ochrony osobistej (rękawiczki, maski, okulary);
prawidłowe czyszczenie, dezynfekcja i sterylizacja narzędzi i sprzętu;
sprzątanie i utrzymywanie czystości w pomieszczeniach szpitalnych;
właściwe postępowanie z brudną bielizną;
prawidłowa praca kuchni;
skuteczne usuwanie i utylizacja odpadów.
15 lutego 2006 Choroby tropikalne w Polsce
Przyczyny gorączki u osób powracających z podróży:
1. tydzień |
biegunka podróżnych czerwonka bakteryjna choroby przenoszone drogą płciową grypa wirusowe gorączki krwotoczne przenoszone przez owady (komary itp.) |
1-2. tydzień |
malaria WZW A dur brzuszny paradury riketsjozy |
2-4. tydzień |
dur brzuszny czerwonka pełzakowa WZW C schistosomoza |
1-6. miesiąc |
WZW B serokonwersja zakażenia HIV WZW E czerwonka pełzakowa wścieklizna (okres wylęgania może sięgać nawet roku!) leiszmanioza skórna leiszmanioza układowa |
> 6. miesiąca |
nawroty malarii (Plasmodium falciparum) uaktywnienie zakażenia Plasmodium malariae strongyloidoza leiszmanioza układowa wścieklizna AIDS |
Żółta gorączka
Febris flava
Żółta gorączka jest chorobą podlegającą międzynarodowemu obowiązkowi zgłaszania. Kraje, w których występuje, są wymieniane w cotygodniowym raporcie WHO. Osoby podróżujące do tych krajów mają obowiązek poddania się szczepieniom ochronnym.
Szczepionka przeciw żółtej gorączce nosi nazwę Stamaril (żywe atenuowane wirusy). Szczepionka może być podawana osobom po ukończeniu 1 r.ż.; podawana jest jednorazowo podskórnie w ilości 0,5 ml. Skuteczność szczepienia wynosi prawie 100%, tolerancja jest dobra. Odporność pojawia się po 10 dniach od szczepienia i utrzymuje się do 10 lat.
Malaria
Malaria (zimnica) jest chorobą pasożytniczą, wywoływaną przez pierwotniaki z rodzaju Plasmodium (zarodźce). P. falciparum wywołuje trzeciaczkę złośliwą (malaria tropikalna, złośliwa, podzwrotnikowa). Choroba zawsze jest groźna; może przebiegać z nagle pojawiającymi się i szybko narastającymi objawami bezpośredniego zagrożenia życia. P. vivax wywołuje trzeciaczkę łagodną. Liczba wszystkich osób zarażonych malarią na świecie wynosi 2 800 mln. Co roku odnotowuje się 110 mln nowych zachorowań i ok. 3 mln zgonów, z czego 800 tys. stanowią dzieci. W Polsce co roku na malarię zapada ok. 30 osób, z czego średnio 2-3 przypadki kończą się zgonem.
Objawy. Malaria rozpoczyna się nieswoistymi grypopodobnymi objawami prodromalnymi. Następnie przebiega napadowo. Typowy napad/atak malarii składa się z trzech faz:
Cold phase |
uczucie zimna wstrząsające dreszcze trwające ok. 15-20 min |
Hot phase |
gwałtowny wzrost temperatury ciała do 40-41şC uczucie gorąca, rozgrzania sucha, zaczerwieniona skóra zaburzenia świadomości silne bóle w lewym podżebrzu |
Defervescence phase |
ustępowanie objawów i spadek gorączki zlewne poty trwające 1-2 godziny sen |
Napady malarii występują z różną częstością w zależności od gatunku pierwotniaka wywołującego chorobę. W zarażeniach P. falciparum i P. vivax napady powtarzają się co 48 godzin, w zarażeniu P. malariae co 72 godziny.
Maski malarii:
silne bóle głowy;
bóle mięśniowe okolicy lędźwiowej;
nudności, wymioty;
wzdęcia i bóle brzucha;
biegunka;
nieżyt gardła, kaszel, duszność;
postępujące osłabienie;
opryszczka;
żółtaczka z hepatosplenomegalią;
objawy neurologiczne i psychiatryczne.
Powikłania:
malaria mózgowa;
martwica kłębuszków nerkowych i ostre zapalenie nerek;
uszkodzenie hepatocytów;
hipoglikemia;
kwasica metaboliczna z hiperkaliemią;
powikłania płucne (zapalenie płuc, obrzęk płuc, niewydolność oddechowa);
głęboka niedokrwistość (Hgb < 5 g/dl, Hct < 15%);
hiperparazytemia (do 10% erytrocytów zawierających pasożyty);
zespół DIC;
hemoglobinuria;
krwotok z przewodu pokarmowego;
niewydolność krążenia i in.
Odchylenia od normy w badaniach dodatkowych:
niedokrwistość z wysoką retikulocytozą;
leukopenia z monocytozą i (rzadziej) eozynofilią;
trombocytopenia;
hemoglobinuria;
biochemiczne wskaźniki hemolizy;
hipoglikemia;
kwasica;
hiperkaliemia;
zaburzenia wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (D-dimery).
Profilaktyka. Malaria jest przenoszona przez ukąszenia komarów, więc najbardziej istotnym elementem profilaktyki jest postępowanie p-komarowe:
Stosowanie repelentów na odsłoniętą skórę.
Noszenie odzieży z długimi rękawami i nogawkami.
Przebywanie w miejscach chronionych przed dostępem komarów (siatki klimatyzacyjne).
Spanie pod moskitierą.
Niszczenie komarów (środki owadobójcze).
Strefowe występowanie malarii a profilaktyka p-malaryczna:
Strefy malarii: |
Profilaktyka: |
|
A |
zachodnia Azja, Chiny, Ameryka Środkowa |
chlorochina; w miejcach o bardzo małym ryzyku zarażenia można nie stosować profilaktyki |
B |
Indie, Malediwy, Borneo, Nowa Gwinea, Malezja |
chlorochina + proguanil |
C |
Afryka środkowa, niektóre rejony Półwyspu Malajskiego, niektóre kraje Azji i Ameryki Południowej |
meflokina lub doksycyklina lub Malarone |
Profilaktyczne stosowanie leków p-malarycznych:
Chlorochina
|
Arechin |
300 mg (2 tabl.) 1 raz w tygodniu w czasie lub po posiłku; lek stosuje się od okresu na 1 tydzień przed wyjazdem, podczas pobytu i do 4 tygodni po powrocie |
Proguanil |
Paludrine |
200 mg (2 tabl.)/dobę, czas stosowania jw. |
Meflokina |
Lariam (lek w Polsce jak dotąd niedostępny - sprowadzany z Niemiec jedynie na wniosek docelowy) |
250 mg (1 tabl.) 1 raz w tygodniu. stosowanie leku należy zacząć na 2-3 tygodnie przed wyjazdem |
Doksycyklina |
Vibramycine |
100 mg (1 kaps.)/dobę, czas stosowania: jak chlorochina i proguanil |
100 mg Proguanil + 250 mg Atovaquone |
Malarone (preparat złożony) |
1 tabl. dziennie o tej samej porze w czasie lub po posiłku lek stosuje się od 1-2 dnia przed wyjazdem, podczas pobytu i do 7 dni po powrocie |
Leczenie malarii:
Chlorochina |
łagodna malaria: leczenie przez 3 dni wg schematu 4-2-2 tabl. ŕ 150 mg p.o. ciężka malaria: leczenie i.v. przez 7-10 dni |
Fansidar |
3-4 tabl. jednorazowo w razie niemożliwości skontaktowania się z lekarzem |
Primaquine |
15 mg dziennie; zabija hipnozoity |
Cholera
Cholera powodowana jest przez Gram-ujemną pałeczkę, przecinkowca cholery (Vibrio cholerae). Chorobę wywołuje grupa serologiczna 01, obejmująca biotypy klasyczny i El-Tor. Każdy z biotypów dzieli się dodatkowo na serotypy: Ogawa i Inaba. Największą rolę w ostatnich latach odgrywa nowy biotyp klasyczny 019. Zakażenie może przybierać postać endemii, epidemii i pandemii. Endemicznie cholera występuje w delcie Gangesu; w Europie obecne są niewielkie ogniska epidemiczne.
Zakażenie następuje drogą pokarmową (zanieczyszczona odchodami woda, pokarmy, bezpośredni kontakt z chorym). Sok żołądkowy o prawidłowym pH zabija V. cholerae (na terenach epidemicznych często występuje idiopatyczna tropikalna achlorhydria), ale jeśli bakterie zdołają pokonać pierwszą linię obrony, kolonizują górny odcinek jelita cienkiego. Tam wytwarzana jest enterotoksyna, odgrywająca główną rolę w patogenezie choroby.
Choroba może przebiegać bezobjawowo, w postaci poronnej z łagodną biegunką lub w postaci pełnoobjawowej, którą charakteryzują:
brak gorączki;
obfite wymioty;
bardzo liczne bezbarwne i bezwonne stolce (stolce „ryżowate” lub „wodnisto-ryżowe”), wydalane bez bólu i bez parcia;
szybko występujące odwodnienie i dyselektrolitemia;
niewydolność krążenia i nerek;
pełnoobjawowy wstrząs.
Rozpoznanie:
bakterioskopia - poszukiwanie przecinkowców w próbkach stolca (mikroskop z ciemnym polem widzenia);
hodowla przecinkowca z próbek stolca;
szybkie testy z użyciem przeciwciał monoklonalnych.
Leczenie:
1. Nawadnianie i wyrównywanie zaburzeń wodno-elektrolitowych:
a. dożylnie płyny wieloelektrolitowe z dodatkiem potasu (4-6 l);
b. po zakończeniu podaży płynów dożylnych (krótko!) nawadnianie doustnie: glukoza 2% + NaCl + KCl + dwuwęglan wapnia;
2. Antybiotykoterapia:
a. tetracyklina 2 g jednorazowo lub przez 2 dni; u dzieci: 50 mg/kg/dobę przez 2-3 dni;
b. doksycyklina 300 mg jednorazowo (u dzieci nie stosowana);
c. cyprofloksacyna 1 g jednorazowo;
d. Biseptol 2 razy/dobę przez 3 dni;
Profilaktyka:
1. Przestrzeganie zasad higieny osobistej (MYCIE RĄK).
2. Picie wyłącznie przegotowanej wody i jedzenie dobrze ugotowanych potraw.
3. Dla osób wyjeżdżających na tereny endemiczne: szczepienia ochronne. Szczepionka p. cholerze zawiera żywe atenuowane wirusy; podaje się podskórnie 2 dawki w odstępie 7-10 dni i dawkę przypominającą po 6 mies. Skuteczność4. szczepienia wynosi ok. 60%, odpowiedź jest krótkotrwała (2-6 miesięcy). Szczepionki nie podaje się dzieciom poniżej 1 roku życia.
Pełzakowica
Entamoebosis
Pełzakowica jest infekcyjną chorobą pierwotniakową, wywołaną przez pełzaka czerwonki (Entamoeba histolytica, morfologicznie identyczna z niepatogenną E. dispar). Choroba występuje pod każdą szerokością geograficzną, zwłaszcza w krajach ubogich. W 5-10% zarażeń mamy do czynienia z amebozą pełnoobjawową (jelitową, wątrobową). Diagnostyka opiera się na badaniu próbek stolca, który musi być świeży (nie później niż 2-3 godziny od pobrania), gdyż dla wykrycia pierwotniaka konieczne jest wykonanie szczególnych testów.
Leczenie:
metronidazol 800 mg co 8 godzin i.v. lub p.o. przez 7-10 dni;
jako leki drugiego rzutu: tynidazol, dehydroemetyna, diklosanid, paromomycyna.
15 lutego 2006 r. Wirusowe zapalenia wątroby i ich następstwa
Wirusowe zapalenie wątroby (WZW, hepatitis virusalis), jest ostrą chorobą zakaźną wywołaną przez jeden z wirusów pierwotnie hepatotropowych (zakażających jedynie naczelne), do których należą:
HAV B15
HBV B16
HCV B17
HDV rzadko występujący w Polsce, zakaźny tylko łącznie z HBV
HEV większość zachorowań w Azji, zwłaszcza południowej
HGV powoduje WZW G?, występuje łącznie z HCV
nonA, nonG virus (?) 10% wszystkich przypadków WZW, o nieustalonej etiologii
Zapalenie wątroby mogą wywoływać również inne wirusy (CMV, HSV, wirus Epsteina-Barr, wirus ospy wietrznej i półpaśca i in.), ale nie są to wirusy pierwotnie hepatotropowe, wobec czego spowodowanych przez nie zakażeń nie określa się mianem WZW.
Zachorowalność na WZW w Polsce w 2000 r.:
B 2695 (mimo szczepień!);
A 263
C 1951
B+C 128
inne 316.
WZW jest ostrą chorobą zakaźną o różnorodnym przebiegu:
postać klasyczna;
postać bezżółtaczkowa lub skąpożółtaczkowa (dzieci);
postać piorunująca (hepatitis fulminans);
postać cholestatyczna;
postać przewlekająca się (hepatitis protracta).
WZW kończy się zazwyczaj wyleczeniem w ciągu 3 miesięcy i wówczas mówi się o procesie ostrym (hepatitis acuta).
Jeśli choroba trwa 3-6 miesięcy, jest to proces przewlekający się (hepatitis protracta).
Jeśli trwa powyżej 6 miesięcy, przechodzi w proces przewlekły (hepatitis chronica).
Zakażenia HBV i HCV.
Zakażenie HBV:
zapalenie bezobjawowe zapalenie objawowe
(90 000) (100 000)
zapalenie przewlekłe zapalenie piorunujące (100) → zgon (85)
Zakażenia HCV:
95% zakażenie bezobjawowe,
60-70% przewlekłe zakażenie,
50-60% przewlekłe zapalenie wątroby,
20-30% marskość i rak wątroby.
Szacunkowa częstość zakażeń wirusami hepatotropowymi na świecie wynosi 350-500 mln w przypadku HBV i 170-200 mln w przypadku HCV. (Dla porównania: zakażenie HIV dotyczy 40 mln ludzi; do zakażenia tym wirusem potrzeba 0,2 ml krwi, podczas gdy do zakażenia HBV zaledwie 0,00004 ml).
O przewlekłym zapaleniu wątroby mówi się, gdy czas zakażenia wirusem przekracza 6 miesięcy. Mogą je powodować wirusy B, B+D, C, C+D i G.
Przetrwałe zakażenia wirusami hepatotropowymi:
A, E stan nosicielstwa nie istnieje;
B 10-20% (częściej u noworodków);
B+D 50%
C 50-95%
Innymi przyczynami powodującymi lub sprzyjającymi przewlekłego zapaleniu są:
cukrzyca i inne choroby metaboliczne (choroba Wilsona, hemochromatoza);
alkoholizm;
leki hepatotoksyczne;
zaburzenia immunologiczne (lupoid hepatitis);
narażenia zawodowe (PCV, rozpuszczalniki itp.);
czynniki genetyczne (HLA DR4).
Następstwa WZW dzielą się na czynnościowe i organiczne:
Następstwa czynnościowe:
„Zespół po WZW” (syndroma post hepatidem virusalem) - nerwica reaktywna.
Przetrwała pozapalna hiperbilirubinemia (hyperbilirubinaemia persistens, syndroma Gilberti-
-Meulengrachti, icterus iuvenilis intermittens), dotycząca ok. 5% chorych po przebyciu WZW
i objawiająca się przejściowymi stanami podwyższonej bilirubinemii, wywołanymi stresem, zmęczeniem, spadkiem odporności itp.
Następstwa organiczne:
Przewlekłe zapalenie wątroby B, C:
a. przewlekłe aktywne zapalenie wątroby (hepatitis chronica activa; termin angielski chronic active hepatitis, CAH);
b. przewlekłe przetrwałe zapalenie wątroby (h. c. persistens; chronic persistent hepatitis, CPH);
c. przewlekłe zrazikowe zapalenie wątroby (h. c. lobularis; chronic lobular hepatitis, CLH).
Marskość wątroby pozapalna (pomartwicza) B, C (cirrhosis hepatis postnecrotica).
Pierwotny rak wątroby (hepatoma, carcinoma hepatocellulare).
Nosicielstwo bezobjawowe HBV (portatio HBV, antigenaemia HBsAg) lub HCV.
Obraz kliniczny HEPATITIS CHRONICA ACTIVA:
Objawy „wątrobowe”:
pobolewania i bóle w prawym podżebrzu;
stany podżółtaczkowe i żółtaczka;
stany podgorączkowe, gorączka;
znaczny spadek wydolności fizycznej i intelektualnej (zwłaszcza przy zakażeniu HCV!).
Objawy pozawątrobowe (układowe):
różnorodne zmiany skórne;
dolegliwości i objawy stawowe;
zaburzenia hematologiczne (niedokrwistość, leukopenia, trombocytopenia);
choroby nerek (błoniaste zapalenie kłębuszków nerkowych, zespół nerczycowy);
choroby układu nerwowego (zespół Guillaina-Barrégo);
choroby mięśni (polymyalgia rheumatica);
guzkowe zapalenie tętnic;
krioglobulinemia typu mieszanego;
zapalenia mięśnia sercowego i osierdzia itd.
Objawy przedmiotowe:
hepatomegalia (jedyny stały objaw choroby!);
splenomegalia;
stan podżółtaczkowy;
pajączki naczyniowe (naevi stellati) w dorzeczu żyły głównej górnej;
rumień dłoniowy (erythema palmare).
Objawy laboratoryjne:
przyspieszony, nawet trzycyfrowy OB;
niedokrwistość, leukopenia, trombocytopenia w morfologii;
barwniki żółciowe w moczu, urobilinogen ++ lub +++;
podwyższony poziom bilirubiny w surowicy;
wartości AlAT i AspAT w surowicy stale przekraczające normę (100-400 j.);
GGTP w surowicy często powyżej normy (zwłaszcza po wypiciu alkoholu!);
w proteinogramie: białko całkowite > 8 g/dl, spadek poziomu albumin, wzrost poziomu gamma-
-globulin (wysokie stężenie frakcji IgG, zazwyczaj podwyższone IgM, u alkoholików podwyższone IgA);
fałszywie dodatnie nieswoiste odczyny kiłowe, odczyny reumatoidalne, odczyn LE;
stała lub okresowa obecność autoprzeciwciał (SMA, ANA, AMA), z najwyższymi mianami
w lupoid hepatitis.
Badania czynnościowe:
Ocena czynności wątroby polega na regularnych badaniach klirensowych (wątrobowy klirens osocza z 99Tc-Hepidy). Norma wynosi > 245 ml/min/1,72m2 powierzchni ciała. Im cięższy stan pacjenta, tym niższy klirens Hepidy (spadek wydolności wątroby).
Najważniejsze laboratoryjne testy czynnościowe wątroby:
bilirubina;
albumina;
czynniki krzepnięcia;
wg niektórych: także cholesterol.
Profile serologiczne w zakażeniach HBV i HCV:
|
HBsAg |
+ |
zakażenie HBV (obecność wirusa w organizmie) |
|
|
+ |
aktywna replikacja wirusa |
|
|
_ |
nie można wykluczyć replikacji wirusa (możliwa obecność formy zmutowanej); w takim przypadku poszukuje się HBV-DNA (określając liczbę kopii wirusa) metodami biologii molekularnej (PCR) |
|
anty-HBc total |
+++ |
ze względu na stałe, znaczne podwyższenie miana oznaczenie poziomu całkowitych anty-HBc nie nadaje się do monitorowania choroby |
|
anty-HBc IgM |
|
marker świeżego zakażenia; w zakażeniu przewlekłym miana niskie |
|
anty-HCV |
+/- |
część zakażonych (ok. 5%) nie produkuje przeciwciał anty-HCV, a z drugiej strony przeciwciała pozostają obecne również u ozdrowieńców - dlatego ich oznaczanie nie jest do końca pewną metodą diagnostyczną |
|
HCV-RNA |
+ |
określenie liczby kopii wirusa metodą RT-PCR (jedyna całkowicie wiarygodna metoda diagnostyczna) |
Ocena histopatologiczna zmian patologicznych w wątrobie. Bardzo ważne w diagnostyce zapaleń wątroby jest badanie histopatologiczne. Umożliwia ono zarówno rozpoznanie schorzenia, jak i określenie rokowania; jest również pomocne przy monitorowaniu leczenia. Materiał do badania pobiera się drogą biopsji gruboigłowej (metodą Meninghiniego) - zabiegu mało ryzykownego, jeśli jest wykonywany przez doświadczonego specjalistę.
Główne objawy histopatologiczne to:
martwica kęsowa;
obfite nacieki komórkowe;
postępujące włóknienie;
zaburzenia architektury zrazików wątroby.
Opis zmian morfologicznych według klasyfikacji Scheuera obejmuje tzw. grading (aktywność zmian zapalnych) i staging (zaawansowanie włóknienia). Stopień nasilenia zmian opisuje się w skali puntowej, np. G3S2. Ocena bioptatu zawiera typ zmian z ewentualną sugestią histopatologa co do ich etiologii.
16 lutego 2006 Epidemiologia, patogeneza i diagnostyka zakażeń HIV
Budowa wirusa HIV:
Łączna liczba zakażonych wirusem HIV na świecie wynosi ok. 40 mln. Rocznie odnotowuje się ok. 3 mln zgonów z powodu AIDS. Głównym obszarem występowania choroby jest subsaharyjska Afryka (28,5 mln zakażonych, z czego mniej niż 30 tys. jest leczonych, 23% zakażonych kobiet w wieku 15-19 lat, 11 mln dzieci osieroconych z powodu AIDS). Regionem najszybszego rozwoju epidemii są centralna Azja i Europa Wschodnia (najgorszą sytuację epidemiologiczną obserwuje się na Ukrainie).
Diagnostyka zakażenia HIV obejmuje wykrywanie:
przeciwciał anty-HIV;
antygenów wirusa;
wirusowego RNA/DNA;
hodowlę wirusa.
Do postawienia definitywnego rozpoznania konieczne są:
wykrycie anty-HIV1 lub anty-HIV2 w próbce surowicy (test immunoenzymatyczny ELISA);
w przypadku uzyskania pozytywnego wyniku: powtórzenie badania z innej próbki surowicy;
w przypadku dwukrotnego pozytywnego wyniku: wykrycie anty-HIV przeciw glikoproteinom wirusa testem Western Blot.
Pojedynczy dodatni wynik testu ELISA nie upoważnia do rozpoznania zakażenia HIV!
Istnieją tzw. „szybkie testy” wykrywające zakażenie HIV (czas oczekiwania na wynik: ok. 10 minut). Wskazania do ich przeprowadzenia obejmują: osoby po narażeniu zawodowym i kobiety w ciąży tuż przed porodem. Dodatni wynik takiego testu musi być potwierdzony serologicznie.
Wykrywanie materiału genetycznego wirusa (RNA, cDNA) metodą PCR nie jest w stanie zastąpić badań serologicznych. Oznaczenia metodami biologii molekularnej wykonuje się w przypadkach, w których rutynowa serologia może zawodzić (osoby z agammaglobulinemią, ostrą chorobą retrowirusową, noworodki, osoby w okresie okna serologicznego - ok. 22 dni), a także w celu kwalifikacji do leczenia i monitorowania jego wyników.
Zakażenie wirusem HIV może nastąpić:
drogą krwi;
drogą kontaktów seksualnych;
drogą wertykalną matka - dziecko.
Ad. 1. Zakaźnymi płynami ustrojowymi są: krew, płyn mózgowo-rdzeniowy, nasienie, wydzielina pochwowa, płyny z jam surowiczych, mleko kobiece. Za niezakaźne uważa się: mocz, kał, ślinę, łzy, pot, plwocinę, wymiociny.
Ad. 2. Ryzyko przeniesienia infekcji po jednorazowym kontakcie seksualnym z osobą zakażoną wynosi 0,5%, ryzyko przeniesienia zakażenia na stałego partnera - 15%.
Ad. 3. Droga wertykalna stanowi od 1 do 30% przypadków zakażeń (w Europie i USA u średnio 25%, w Afryce 40%). Ryzyko przeniesienia infekcji zależy od etapu zakażenia matki. W 70-80% zakażeń wertykalnych wirus przenosi się podczas porodu.
Patogeneza. Wirus HIV atakuje komórki posiadające receptor CD4 i/lub koreceptory (receptory dla chemokin), najczęściej CCR5 lub CXCR4:
limfocyty T i ich prekursory w szpiku i grasicy;
monocyty i makrofagi;
komórki Langerhansa w skórze;
mikroglej i astrocyty.
Następstwem zakażenia HIV jest obniżenie odporności ustroju, którego skutkami są:
uaktywnienie patogenów powierzchniowych (Candida albicans, Pneumocystis carinii, Cryptococcus neoformans);
reaktywacja zakażeń latentnych (VZV, CMV, zarażenie Toxoplasma gondii);
rozwój nowotworów (mięsak Kaposiego, chłoniaki nieziarnicze, rak szyjki macicy);
niemiarodajność badań serologicznych;
zła odpowiedź na szczepionki.
Etapy choroby:
zakażenie HIV
↓
ostra choroba retrowirusowa
↓
okres utajenia, in. przetrwała uogólniona limfadenopatia
(persistent generalised lymphadenopathy, PGL)
↓
zakażenie objawowe
↓
pełnoobjawowy AIDS
17 lutego 2006 r. Ostre wirusowe zapalenia wątroby
ZAKAŻENIA HAV:
HAV jest RNA-wirusem należącym do rodziny Picornaviridae. Zakażenie rozprzestrzenia się drogą pokarmową, często przez zakażoną wodę. W krajach rozwijających się WZW A jest chorobą wieku dziecięcego; w krajach rozwiniętych zapadają na nią coraz starsze osoby. Okres wylęgania choroby wynosi 2-6 tygodni lub krócej. Charakterystyczny jest nagły początek z bardzo wysokim wzrostem aminotransferaz (do 3, 4 i 5 tys.; są to najwyższe wartości spośród wszystkich WZW). Choroba zwykle kończy się samowyleczeniem i nigdy nie przechodzi w stan przewlekły (można mówić jedynie o przedłużającym się zakażeniu HAV). WZW A może jednak być czynnikiem spustowym do rozwoju zapaleń autoimmunologicznych.
Serodiagnostyka:
anty-HAV total wzrastają już od 3. dnia choroby i utrzymują się na stałym poziomie do 12. tygodnia choroby;
wykrycie anty-HAV IgM świadczy o obecności i dużej replikacji wirusa;
jeśli niemożliwe jest zbadanie anty-HAV IgM, należy oznaczyć anty-HAV całkowite na początku choroby i powtórzyć oznaczenie po 4 tygodniach; 4-krotny lub większy przyrost miana przeciwciał świadczy o ostrym procesie zapalnym wywołanym przez HAV.
ZAKAŻENIA HBV:
WZW B stanowi poważny problem epidemiologiczny w skali światowej. Na przewlekłą postać choroby cierpi wiele osób na całym świecie. Przewlekłe zapalenie wywołane przez HBV dominuje w obszarach takich jak Afryka, Półwysep Arabski, Chiny kontynentalne, Tajwan. Częstość zakażenia jest wysoka również u Eskimosów, a u Aborygenów australijskich wynosi 100%.
Wirus HBV, zwany od nazwiska odkrywcy cząstką Dane'a, jest jedynym DNA-wirusem wśród wirusów pierwotnie hepatotropowych. Cząstka wirusa posiada kilka antygenów, przeciwko którym organizm człowieka wytwarza swoiste przeciwciała. Markerem zakażenia jest antygen powierzchniowy HBsAg, powstający w nadmiarze podczas replikacji wirusa B (p. zakażenia HDV). Okres wylęgania WZW B wynosi 1-6 mies., zwykle ok. 3 mies. Choroba charakteryzuje się podstępnym początkiem i stosunkowo często (10% u dorosłych, 90% u noworodków) przechodzi w stan przewlekły.
Serodiagnostyka poszczególnych etapów ostrego WZW B idącego ku wyzdrowieniu (tzw. ostre samogojące WZW B):
Ostre WZW typu B |
HbsAg (+) HbeAg (+) anty-HBc total (+) anty-HBc IgM (+++) |
Rozwój w kierunku zdrowienia: |
HbsAg (+) anty-HBe (+) anty-HBc total (+) anty-HBc IgM (-) |
Wczesne wyzdrowienie: |
anty-HBs (+) anty-HBe (+) anty-HBc IgG (+) |
Późne wyzdrowienie: |
antyHBs (+) antyHBc IgG (+) |
Ostateczny profil (powyżej 6 miesięcy od początku choroby): |
anty-HBc (+), które z wyjątkiem bardzo rzadkich przypadków utrzymują się do końca życia |
Przewlekłe zapalenie wątroby typu B: |
HbsAg (+) HbeAg (+) anty-HBc IgG (+) poziom transaminaz przynajmniej dwukrotnie powyżej normy przewlekła wiremia > 105 kopii/ml |
Zasady leczenia:
Ostrego WZW B nie leczy się lekami immunomodulującymi, dopóki proces chorobowy nie zaczyna rozwijać się w niekorzystnym kierunku.
Pacjenci z przewlekłym zapaleniem wątroby typu B o opisanym wyżej profilu serologicznym są najlepszymi kandydatami do leczenia p-wirusowego: interferon α, lamiwudyna, adefowir (Hepsera), interferon pegylowany.
Leczenie przewlekłego zakażenia HBeAg (+) rozpoczyna się, gdy liczba kopii wirusa przekracza 105/ml.
W przypadkach HBeAg (-) powinno się rozważyć leczenie, gdy liczba kopii wynosi 104/ml lub mniej.
Za sukces terapeutyczny uważa się serokonwersję w układzie HBe (HBeAg → anty-HBe). Mówi się wówczas o remisji choroby.
Uwaga: o wyzdrowieniu można mówić dopiero wówczas, gdy pojawią się przeciwciała anty-HBs. (Rekonwersja anty-HBe → HbeAg jest możliwa, natomiast anty-HBs → HBsAg nie zdarza się nigdy).
Profilaktyka. Naturalna historia infekcji HBV prowadzi w nieuchronny sposób do marskości wątroby i raka. W jej przebiegu może również wystąpić piorunujące zapalenie wątroby - bardzo groźne powikłanie WZW, powodujące zniszczenie wątroby porównywalne do stanu po hepatektomii i bez transplantacji prowadzące do zgonu w ciągu 96 godzin. Z tego powodu konieczna jest profilaktyka tej ciężkiej i groźnej choroby. Wyróżnia się profilaktykę przed- i poekspozycyjną:
Profilaktyka poekspozycyjna: surowica HBIG o wysokim mianie przeciwciał anty-HBs, u dorosłych zwykle w dawce 1000 j.m., u noworodków w dawce 200 j.m. gamma-anty-HBs (najczęściej stosowana zachodnia surowica dożylna: Hepatect). Stosuje się ją u osób wrażliwych po ryzykownym kontakcie z HBV. Przeciwciała bierne chronią przed wirusem przez ok. 4-5 miesięcy.
Profilaktyka przedekspozycyjna: szczepienie przeciw WZW B. Jego celem jest wytworzenie przez organizm pacjenta własnych przeciwciał (odporność czynna). Szczepionkę podaje się wg określonego schematu, w mięsień pośladkowy lub naramienny. Poziom ochronny wynosi > 10 j. przeciwciał w litrze krwi (wg piśmiennictwa anglosaskiego: > 100 j. w litrze). Doszczepianie konieczne jest tylko w grupach ryzyka (lekarze, pielęgniarki, studenci medycyny, pracownicy laboratoriów mający kontakt z krwią itp.).
Porównanie WZW A i WZW B:
|
WZW A |
WZW B |
Okres wylęgania |
15-45 dni (średnio 28) |
28-120 dni (średnio 45) |
Objawy |
20-40% |
40-60% |
Początek choroby |
nagły |
zwykle podstępny |
Czas trwania fazy ostrej (w tygodniach) |
1-3 |
1-4 |
Żółtaczka |
30-35% |
30-40% |
ZAKAŻENIA HCV:
Drogi transmisji wirusa są bardzo typowe. Zwykle występuje zakażenie krwiopochodne, rzadko zdarza się transmisja wertykalna matka-dziecko, natomiast coraz częściej (obecnie w 18% przypadków) obserwuje się przenoszenie zakażenia drogą kontaktów seksualnych.
Ostre WZW C daje objawy w 20% przypadków. Proces przewleka się u 80% pacjentów; do wyzdrowienia i eliminacji wirusa dochodzi jedynie u 20%. Obecnie, dzięki leczeniu INFα i rybawiryną, tylko 10-20% przypadków przewlekłego WZW C idzie w kierunku marskości, z czego u 10-15% rozwija się pierwotny rak wątroby.
Diagnostyka WZW C może nastręczać pewne trudności. Miano anty-HCV jest podwyższone zarówno u osób, które pokonały infekcję, jak i u tych, które chorują w danym momencie. Dodatkowo nie istnieje jeden test wykrywający anty-HCV, co może być przyczyną rozbieżności w wynikach pochodzących z różnych laboratoriów. Spośród rutynowo wykonywanych badań laboratoryjnych aminotransferazy również nie mają wielkiego znaczenia, gdyż ich poziom ulega nieustannej fluktuacji - może zarówno wzrastać do > 300 j., jak i obniżać się do normy (dla odróżnienia, w WZW B utrzymuje się stale ok. 100-200 j.). Jedyną całkowicie wiarygodną metodą jest poszukiwanie HCV-RNA (w pełnej krwi, a nie w surowicy) metodą RT-PCR.
ZAKAŻENIA HDV:
Wirus zapalenia wątroby typu B nazywany jest wirusem ułomnym lub z defektem, gdyż jest w stanie wywołać zakażenie tylko łącznie z HBV. Synteza pełnych cząstek HDV zachodzi tylko w obecności antygenu HBsAg, wytwarzanego w nadmiarze w przebiegu WZW B. Mówi się wówczas o WZW B+D. Zakażenie może nastąpić na drodze koinfekcji (zakażenia jednoczasowego) HBV i HDV lub poprzez nadkażenie HDV pacjenta chorego na przewlekłe zapalenie wątroby typu B.
Po zakażeniu HDV proces chorobowy przewleka się aż w 20% przypadków. Leczenie jest trudne - wymaga przynajmniej rocznej terapii interferonem, a efekt często jest słaby. Dodatkowo HDV wykazuje silne działanie onkogenne. Profilaktyka zakażeń HDV jest identyczna jak w przypadku HBV.
ZAKAŻENIA HEV:
Do zakażenia dochodzi drogą pokarmową (gł. skażona woda). W Polsce WZW E nie jest opisywane. Przebieg choroby jest raczej łagodny, poza zakażeniami u kobiet w ciąży, u których z niewiadomych powodów w 20% występuje hepatitis fulminans. Od ośmiu lat istnieje szczepionka przeciw HEV.
17 lutego 2006 r. Leczenie przewlekłych zapaleń wątroby
Rozpoznanie przewlekłego zapalenia wątroby jest łatwe, jeśli jest ono następstwem ostrego WZW. Przy przewadze objawów układowych postawienie prawidłowej diagnozy jest znacznie trudniejsze. Dla przewlekłego zapalenia wątroby charakterystyczne są następujące cechy:
przebieg wieloletni, z długimi zaostrzeniami i krótkotrwałymi remisjami;
pierwsze zaostrzenie imituje WZW;
brutalne zaostrzenie może prowadzić do ostrej niewydolności wątroby.
Rokowanie:
|
HBV |
HCV |
Przebudowa marska wątroby: |
w 20-30% przypadków |
w 30-90% przypadków |
Samowyleczenie: |
możliwe (20%) |
|
Ewolucja: |
szybka (kilka lat). |
powolna (ponad 20 lat). |
Hepatitis chronica activa B: HBeAg (+) i (-) przy HBV-DNA > 105 kopii/ml
Zasady leczenia:
Abstynencja alkoholowa, oszczędzający tryb życia, lekkostrawna pełnowartościowa dieta, renta inwalidzka (???).
Interferon α: 5-6 mln jednostek 3 razy tygodniowo przez 6 miesięcy. Takie leczenie u 10-15% chorych powoduje eliminację wirusa, a u 50-60% zahamowanie jego replikacji.
Lamiwudyna (Zeffix) 1 tabl. ŕ 100 mg/dobę, co najmniej przez 6 miesięcy, a z reguły znacznie dłużej; nawet do paru lat. Lek skutecznie hamuje replikację wirusa i progresję w kierunku marskości wątroby, natomiast bardzo rzadko powoduje wyleczenie.
INFα + lamiwudyna - ? (jak dotąd nie wiadomo, czy stosowanie tych leków w skojarzeniu jest skuteczniejsze od monoterapii).
Adefowir (zarejestrowany w Polsce jako Hepsera, 1 tabl. ŕ 10 mg/dobę, miesięczna kuracja kosztuje ok. 2,5 tys. PLN), Entecavir (jak dotąd nie jest powszechnie stosowany) → przyszłość?
Immunokorekcja: TXF-Polfa (wyciąg z grasicy zwierzęcej), tymozyna i tymostymulina (otrzymywane metodami inżynierii genetycznej, w Polsce nie zarejestrowane, bardzo drogie).
Leki hepatoprotekcyjne: Essentiale Forte (fosfolipidy), Sylimarol, Legalon (silimaryna), Hepacom, Heparegen (kwas tiazolidynokarboksylowy).
Przewlekłe leczenie glikokortykosteroidami jest błędem w sztuce!!!
Leczenie przewlekłego zapalenia wątroby interferonami.
Interferon α:
a. INFα-2a rekombinowany (Roferon A, Hoffman la Roche);
b. INFα-2b rekombinowany (Intron A, Schering Plough).
Interferony pegylowane (utworzone przez kowalencyjne połączenie cząsteczki INFα z olbrzymią cząsteczką glikolu polietylenowego, stosowane raz w tygodniu w postaci podskórnej iniekcji):
c. PEG-IFNα-2a (Pegasys) → 180 μg/dawkę;
d. PEG-IFNα-2b (Pegintron) → 1,5 μg/kg/dawkę.
Alfacon-1 - syntetyczny rekombinowany INFα (CIFN, Infergen, Inferax) → przyszłość?
Alfaferone (Alfa Wassermann) - naturalny leukocytarny INFα - jałowy, wysoko oczyszczony INFα pozyskiwany z leukocytów pochodzących od zdrowych dawców (obecnie dostępny także
w Polsce) → przyszłość?
Interferon limfoblastyczny (Wellferon, Glaxo-Wellcome) - obecnie stosowany coraz rzadziej, praktycznie już o znaczeniu historycznym.
Działanie terapeutyczne interferonów:
bezpośredni efekt hamujący replikację wirusa;
efekt immunomodulacyjny (stymulujący wpływ na limfocyty Tc i komórki NK);
indukcja ekspresji HLA kl. I na hepatocytach.
Objawy uboczne stosowania interferonów:
-1 uczucie zmęczenia;
gorączka;
dreszcze;
bóle mięśni;
brak łaknienia;
bóle brzucha;
wypadanie włosów;
zawroty głowy;
trudności z koncentracją uwagi;
chwiejność emocjonalna;
supresja szpiku;
indukcja autoprzeciwciał;
senność;
bóle głowy;
mdłości, wymioty;
chudnięcie;
biegunka;
zaburzenia snu;
niepokój;
depresja;
psychozy;
zakażenia bakteryjne.
UWAGA!!! U pacjentów z ciężkim uszkodzeniem i niewydolnością wątroby, ale z marskością wyrównaną nie wolno stosować interferonów, gdyż może to doprowadzić do gwałtownego zniszczenia wątroby przez układ odpornościowy i jej ostrej niewydolności! W takiej sytuacji preferuje się leki hamujące postęp choroby w sposób nieimmunologiczny.
Hepatitis chronica activa C
Zasady leczenia:
ABSTYNENCJA ALKOHOLOWA, oszczędzający tryb życia, lekkostrawna pełnowartościowa dieta, renta inwalidzka (???).
PEG-INFα (iniekcje 1 raz w tygodniu) + rybawiryna (Rebetol, Copegus - doustnie 1,2 g/dobę) przez 12 miesięcy (złoty standard - optymalne wyniki).
Monoterapia INFα (u chorych dializowanych).
INFα + TFX (???).
INFα + kwas ursodeoksycholowy (Ursolfalk, Uropol, Biliepar).
Amantadyna (Amantix, Viregyt K - ???).
Leki hepatoprotekcyjne: jak w zakażeniu HBV.
Skuteczność kuracji INFα w zapaleniu o etiologii HCV zależy od genotypu wirusa. Spośród czterech znanych genotypów najlepszą reakcję na standardowe leczenie wykazuje genotyp 3 (80-90% wyleczeń). Genotyp 2, najbardziej powszechny w Europie i USA, rokuje nieco gorzej (50% wyleczeń). W Polsce najczęściej występuje genotyp 1. Porównawcze wyniki monoterapii INFα dla poszczególnych genotypów wynoszą: genotyp 1 - 6%, 2 - 26%, 3 - 38%, 4 - 22%. Dodatkowo odsetek pełnych końcowych remisji jest tym niższy, im wyższa wiremia początkowa.
Schemat odpowiedzi na kurację INFα i rybawiryną:
Objawy uboczne terapii. Efekty uboczne leczenia interferonem zostały opisane wyżej. Stosowanie rybawiryny u 10% chorych powoduje niedokrwistość hemolityczną. Ponadto lek ten wykazuje działanie teratogenne, wymaga więc skutecznej antykoncepcji u obojga partnerów (abstynencja seksualna lub stosowanie dwóch metod antykoncepcji jednocześnie) przez cały okres leczenia i dalsze 6 miesięcy.
Terapia p-wirusowa w przypadku przewlekłego zapalenia wątroby typu C znacznie zmniejsza ryzyko powikłań i ciężkich następstw choroby. Co roku u 5-10% pacjentów następuje dekompensacja marskości, a 2-5% umiera z powodu choroby. Zakażenie HCV (podobnie jak HBV) ponad 100-krotnie zwiększa ryzyko rozwoju pierwotnego wątroby, przy czym większe ryzyko i krótszy okres rozwoju nowotworu obserwuje się w zapaleniu typu C - tymczasem nawet nieudana kuracja przeciwwirusowa zmniejsza ryzyko raka.
Bezobjawowe nosicielstwo HBV/HCV:
dotyczy 1% kandydatów na krwiodawców;
4-12% hospitalizowanych w różnych oddziałach;
2-5% personelu medycznego;
5-10% nosicieli HCV jest niewykrywalnych (anty-HCV (-) );
nosiciele „replikujący” są bardzo zaraźliwi dla otoczenia;
każdy wykryty nosiciel wymaga oceny klinicznej i histopatologicznej!
Piorunujące/nadostre zapalenie wątroby (ostra encefalopatia wątrobowa, hepatitis fulminans):
Przyczyny:
zakażenie HAV, HEV, HBV, HCV, HDV;
leki hepatotoksyczne (paracetamol już w dawce 10 g, czyli 20 tabl.!);
zatrucia grzybami (Amanita phalloides, dawką śmiertelną dla człowieka jest 10 g);
inne patogeny (wirusy, bakterie);
autoimmunologiczne zapalenie wątroby (w części przypadków może zacząć się zapaleniem nadostrym);
choroba Wilsona (jw.).
Objawy kliniczne:
Intoksykacja (osłabienie, utrata łaknienia, mdłości, wymioty, gorączka, bóle brzucha).
Nagłe zażółcenie.
Zmiana zachowania (senność lub pobudzenie, odwrócenie rytmu dobowego, dezorientacja) jako objaw encefalopatii wątrobowej.
Nagłe zmniejszenie się wątroby.
Flapping tremor.
Tachykardia.
Oliguria.
Skaza krwotoczna.
Objawy laboratoryjne:
Nagły spadek wskaźnika protrombinowego (do 50-40% normy i niżej).
Wzrost stężenia bilirubiny w surowicy.
Leukocytoza.
Spadek stężenia mocznika i wzrost stężenia amoniaku w surowicy (norma: 60-80 μg/dl).
Zasadowica metaboliczna.
Zaburzenia koagulologiczne z DIC włącznie.
Jedyną metodą leczenia zapalenia piorunującego jest natychmiastowy przeszczep wątroby. Przy leczeniu zachowawczym śmiertelność sięga kilkudziesięciu procent chorych.
20 lutego 2006 Inwazje pasożytnicze
Etiologia:
1. Pierwotniaki: Giardia, Naegleria, Toxoplasma, Pneumocystis.
2. Robaki obłe (nicienie): Enterobius, Ascaris, Trichiuris, Anisakis, Strongyloides, Toxocara.
3. Robaki płaskie (tasiemce): Taenia, Echinococcus, Hymenolepis.
Większość chorób pasożytniczych zalicza się do „chorób brudnych rąk”. Wrotami zakażenia mogą być: przewód pokarmowy, drogi oddechowe, skóra i narządy płciowe. W większości chorób pasożytniczych chorzy manifestują objawy ze strony przewodu pokarmowego, ale zajęte mogą być również inne narządy i układy, np.:
- ośrodkowy układ nerwowy - objawy ogniskowe i ubytkowe (toksoplazmoza wrodzona i nabyta, pełzakowica mózgu, zespół larwy wędrującej, wągrzyca, bąblowica);
- gałka oczna (toksoplazmoza oczna);
- układ limfatyczny (toksoplazmoza węzłowa i uogólniona);
- układ oddechowy (pneumocystoza) i in.
Lamblioza
Lambliosis
Chorobę wywołuje pierwotniak - lamblia jelitowa (Giardia intestinalis). Zarażenie dotyczy najczęściej dzieci i dorosłych z ich otoczenia. Postacią inwazyjną jest cysta przenoszona z wodą lub żywnością.
Choroba może występować w postaci objawowej (10%) lub bezobjawowej (90%):
1. postać2. objawowa: biegunka, bóle brzucha, stolce tłuszczowe, wzdęcia, utrata masy ciała; na przebieg objawowy bardziej narażone są osoby z grupą krwi A;
3. zarażenie bezobjawowe: osłabienie, utrata masy ciała, wzdęcia, brak apetytu.
Lamblioza może również przebiegać jako:
zespół wątrobowo-trzustkowy (u kobiet);
z. rzekomowrzodowy (u mężczyzn);
z. dyspeptyczny (u dzieci);
z. alergiczny (u wszystkich chorych).
Diagnostyka:
poszukiwanie trofozoitów w kale (przynajmniej 3 badania);
badanie treści dwunastniczej;
wykrycie antygenów Giardia lamblia w kale.
Leczenie:
ornidazol 2 x 500 mg przez 3 dni;
tynidazol 600 mg/dobę przez 3 dni;
metronidazol 3 x 500 mg przez 3 dni.
Rzęsistkowica
Trichomonosis
Chorobę powoduje wiciowiec - rzęsistek pochwowy (Trichomonas vaginalis). Postacią inwazyjną jest trofozoit, przenoszony z człowieka na człowieka, najczęściej drogą kontaktów płciowych. Klinicznie zarażenie objawia się zakażeniem pochwy, sromu lub dróg moczowych (u kobiet) bądź gruczołu krokowego i pęcherzyków nasiennych (u mężczyzn). Powikłaniem rzęsistkowicy może być zapalenie narządów miednicy małej, najądrzy itp. i trwała niepłodność.
Leczenie rzęsistkowicy:
ornidazol 2 x 500 mg przez 3 dni;
tynidazol 2000 mg jednorazowo;
metronidazol 3 x 250 mg przez 7 dni.
Owsica
Enterobiosis
Szacuje się, że problem owsicy, powodowanej przez nicienia owsika ludzkiego (Enterobius vermicularis) dotyczy nawet ⅓ dzieci w Polsce. Dziecko zaraża się drogą fekalno-oralną (ręce) lub wziewną (kurz). Postaciami inwazyjnymi są jajo inwazyjne i larwa inwazyjna (retroinwazja). Do objawów zarażenia należą: silny świąd w okolicy odbytu, dyspepsja, nerwica. Powikłaniami mogą być zakażenie dróg moczowo-
-płciowych i zakażenie bakteryjne skóry i śluzówki odbytu.
Diagnostyka owsicy wymaga przynajmniej 3-krotnego wymazu z okolicy odbytu; aby wykluczyć chorobę, należy 7-krotnie uzyskać wynik ujemny.
Leczenie (obowiązują 2-4 cykle):
pyrantel (Combantrin) 10 mg/kg co 2 tygodnie;
mebendazol (Vermox) 200 mg co 4 tygodnie;
albendazol (Zentel) 200 mg co 4 tygodnie.
Glistnica
Ascariosis
Glistnica jest najczęstszą robaczycą na świecie; w Polsce zarażonych jest 2,5% populacji. Choroba powodowana jest przez nicienia glistę ludzką (Ascaris lumbricoides). Zarażenie następuje poprzez spożycie jaja inwazyjnego zawierającego larwę (brudne ręce, woda, warzywa zanieczyszczone ziemią).
Objawy kliniczne:
1. postać2. jelitowa (formy dorosłe);
3. postać4. narządowa (formy larwalne): hepatomegalia, krwioplucie, zespół Loefflera, stany spastyczne oskrzeli;
5. objawy ogólne: gorączka, alergia skórna (różnopostaciowe wysypki), zaburzenia snu, objawy pobudzenia, eozynofilia;
6. powikłania: niedrożność7. jelit lub dróg żółciowych, zapalenie trzustki, zamknięcie dróg oddechowych.
Leczenie: lewamizol (Decaris) 2,5 mg/kg.
Włosogłówczyca
Trichiurosis
Włosogłówczyca (trichiurosis), powodowana przez włosogłówkę ludzką (Trichiuris trichiura), często współistnieje z glistnicą. Zarażenie włosogłówką zachodzi podobną drogą jak zarażenie glistą ludzką (brudne ręce, zanieczyszczona woda, warzywa, owoce). Podobne są również objawy inwazji - bóle brzucha, biegunki (czasem z domieszką krwi), alergia, nerwice.
Leczenie:
albendazol 400 mg (dzieci do 5 lat 200 mg) jednorazowo;
mebendazol 400 mg/dobę (dzieci 200 mg) przez 3 dni.
Toksokaroza
Toxocarosis
Chorobę powoduje glista psia/kocia (Toxocara canis/cati). Zarażenie następuje poprzez dostanie się do przewodu pokarmowego jaj inwazyjnych wydalanych z kałem psów i kotów.
Objawy kliniczne:
1. postać2. minor - gorączka, limfadenopatia, pokrzywka, artralgia, kaszel, krwioplucie;
3. postać4. major - hepatomegalia ze zwyżką AspAT, AlAT, GGTP; zajęcie gałki ocznej.
Leczenie:
mebendazol 600 mg/dobę przez 20 dni;
albendazol 600 mg/dobę przez 20 dni;
dwuetylokarbamazyna (Hetrazan, Notezine) - w Polsce nie zarejestrowana, sprowadzana na wniosek docelowy;
tiabendazol (Mintezol).
Włośnica
Trichinellosis
Chorobę powoduje włosień spiralny (Trichinella spiralis). Człowiek zaraża się poprzez zjedzenie larwy inwazyjnej w mięsie świni lub dzika.
Objawy kliniczne:
1. zespół biegunkowy;
2. zespół włośnicowy (penetracja larw do mięśni): gorączka, obrzęki powiek, pękanie drobnych naczyń, bóle mięśni karku i kończyn górnych, zaburzenia oddychania, mowy i połykania;
3. alergiczne zapalenie naczyń (vasculitis).
Leczenie:
mebendazol 400 mg/dobę przez 3-5 dni;
albendazol 400 mg/dobę przez 3-5 dni;
w leczeniu reakcji alergicznych i zwalczaniu wstrząsu: steroidy (prednizolon 40-60 mg/dobę).
Tasiemczyca Taenia saginata
Taeniosis Taenia saginata
Tasiemczyca powodowana przez tasiemca nieuzbrojonego (Taenia saginata) jest najczęstszą tasiemczycą w Europie. Formą inwazyjną jest wągier bydlęcy tasiemca nieuzbrojonego, którym człowiek zaraża się jedząc surowe lub niedogotowane mięso (wołowinę). Objawami zarażenia są: bóle brzucha, nudności, wzmożone lub upośledzone łaknienie, biegunki lub zaparcia, osłabienie, zaburzenia snu, niedokrwistość.
Rozpoznanie:
czynne wypełzanie członów macicznych przez odbyt;
jaja tasiemca w kale;
obecność antygenów tasiemca w kale.
Leczenie:
lekiem pierwszego rzutu jest prazykwantel (Cesol) 10 mg/kg jednorazowo; w Polsce nie zare-jestrowany (!):
w Polsce stosuje się albendazol.
Tasiemczyca Taenia solium
Taeniosis Taenia solium
Zarażenie tasiemcem uzbrojonym (Taenia solium) jest rzadsze niż tasiemcem nieuzbrojonym, ale jest znacznie bardziej niebezpieczne. Formą inwazyjną jest wągier świński tasiemca uzbrojonego. Kliniczne zarażenie może przybrać postać jelitową (często bezobjawową) lub - wskutek autoinwazji - przejść w wągrzycę mózgu, oka, płuc, mięśni szkieletowych, jamy otrzewnej.
Leczenie: prazykwantel:
postać jelitowa - 10 mg/kg jednorazowo;
wągrzyca mięśni - 25 mg/kg/dobę przez 4 dni;
wągrzyca mózgu - 45 mg/kg/dobę przez 14 dni;
uwaga: w wągrzycy oka prazykwantel jest przeciwwskazany ze względu na groźbę uszkodzenia gałki ocznej podczas szybkiego rozpadania się zabitego wągra!
Echinokokoza
Echinococcosis unilocularis
Echinokokoza (bąblowica jednojamowa) powodowana jest przez bąblowca jednojamowego (Echinococcus granulosus). Postacią inwazyjną bąblowca są jaja, przenoszone z sierści lub kału psa. Po zarażeniu, które następuje drogą fekalno-oralną, z jaja rozwija się larwa, która wędruje drogą krwi i osiada w tkankach i narządach (wątroba, płuca, mózg, mięsień sercowy, nerki, kości, śledziona). Po osiedleniu larwa przekształca się w postać pęcherzową (torbiel), zawierającą protoskoleksy. Objawy zależą od umiejscowienia torbieli; jej pęknięcie powodujące uwolnienie i rozsianie protoskoleksów.
Leczenie:
operacyjne;
farmakologiczne: albendazol 200 mg/dobę przez 3 miesiące.
Alweokokoza
Echinococcosis alveolaris
Alweokokozę (bąblowicę wielojamową) powoduje bąblowiec wielojamowy (Echinococcus multilocularis). Postacią inwazyjną bąblowca są jaja, obecne w owocach (głównie leśnych, skażonych kałem lisa). Zarażenie prowadzi do powstania (zwykle w wątrobie) torbieli wielokomorowej, szybko rosnącej i naciekającej okoliczne tkanki (obraz kliniczny alweokokozy ma cechy choroby nowotworowej!).
Leczenie:
operacyjne;
farmakologiczne: albendazol 800 mg/dobę przez 30 dni;
rokowanie w tej postaci bąblowicy jest złe!
Hymenolepioza
Hymenolepiosis
Hymenolepioza, wywoływana przez tasiemca karłowatego (Hymenolepis nana) jest najczęstszą tasiemczycą na świecie; w Polsce jest spotykana rzadko. Zarażenie następuje wskutek spożycia jaj inwazyjnych (pokarmy zanieczyszczone kałem myszy); objawami są m.in. bóle brzucha, wymioty i utrata apetytu.
20 lutego 2006 Choroby wysypkowe wieku dziecięcego
Odra
Morbilli
Charakterystyka kliniczna. Odra wywoływana jest przez wirusa z rodziny Paramyxoviridae. Zakażenie następuje drogą kropelkową. Okres wylęgania trwa 9-11 dni. Samą chorobę można podzielić na trzy okresy: nieżytowy, wysypkowy i okres zdrowienia.
Okres nieżytowy, zgodnie z nazwą, charakteryzuje nieżyt górnych dróg oddechowych, któremu towarzyszy wysoka gorączka i suchy, bolesny napadowy kaszel. Pod koniec tego okresu na błonie śluzowej policzków pojawiają się drobne białe plamki (tzw. plamki Fiłatowa-Koplika), patognomoniczne dla odry, gdyż występują tylko w tej chorobie. Plamki ustępują wraz z początkiem wysypki lub w ciągu pierwszych 48 godzin jej trwania.
Wysypka odrowa jest zlewającą się wysypką gruboplamisto-grudkową. Zabarwienie wykwitów jest początkowo jasnoróżowe, potem żywoczerwone, na koniec brunatne. Wysypka ma charakter zstępujący: pojawia się najpierw na twarzy, potem na szyi i tułowiu, na samym końcu na kończynach dolnych i w tej samej kolejności ustępuje. Zmiany nie swędzą ani nie bolą. Po ustąpieniu wykwitów obserwuje się drobnootrębiaste łuszczenie. Zmianom skórnym towarzyszy nieżyt spojówek, powodujący ich zaczerwienienie, łzawienie i światłowstręt. Twarz chorego (dziecka lub dorosłego) przybiera charakterystyczny wygląd, co określa się nazwą „buzi zapłakanego dziecka”. Wysypka utrzymuje się średnio 7-9 dni, po których następuje okres zdrowienia.
Leczenie odry jest wyłącznie objawowe.
Powikłania odry mogą wystąpić już w okresie wysypkowym lub po jego zakończeniu. Wszystkie objęte są obowiązkiem leczenia szpitalnego.
Wczesne |
Zapalenia płuc pierwotne (spowodowane wirusem odry) lub wtórne (nadkażenie bakteryjne). Podgłośniowe zapalenie krtani (w 100% przypadków wymaga hospitalizacji w oddziale intensywnej terapii, gdyż grozi obrzękiem i uduszeniem. Zapalenie ucha środkowego. Zapalenie zatok obocznych nosa. Odrowe zapalenie mózgu i/lub opon mózgowo-rdzeniowych, rzadziej poprzeczne zapalenie rdzenia. |
Późne |
Powolne stwardniające zapalenie istoty białej mózgu (leukoencephalitis subacuta scleroticans, LESS) jest rzadkim powikłaniem odry, występującym z częstością 1:1 mln chorych. Choroba rozpoczyna się zwykle w 4-5 lat po przechorowaniu odry. Powoduje je mutant wirusa, który bytuje w zwojach nerwowych i z niewyjaśnionego powodu ponownie się uczynnia. Choroba trwa ok. 1-1,5 roku i nieuchronnie prowadzi do śmierci. Zaczyna się od narastających objawów otępiennych i dezorientacji, do których powoli dołączają objawy ogniskowe. Pacjent ginie nie z powodu samej choroby, lecz jej powikłań. Diagnostyka polega na badaniu serologicznym, wykrywającym bardzo wysokie miano przeciwciał odrowych w surowicy i ich obecność w płynie mózgowo-rdzeniowym. Charakterystyczna jest również tzw. krzywa złotowa w płynie (wytrącanie się koloidalnego złota, powodowane wzrostem stężenia gamma-globulin). W EEG występują patologiczne fale rozlane. Stwardnienie rozsiane (???). |
Profilaktyka. W Polsce profilaktyka czynna odry jest obowiązkowa (po ukończeniu 12 m.ż. obowiązkowe szczepienie szczepionką skojarzoną przeciwko odrze, śwince i różyczce, po 5. roku życia dawka przypominająca szczepionki p. odrze). Obowiązek szczepień wpłynął na znaczne zmniejszenie się liczby zachorowań na odrę w Polsce (wyższa zachorowalność występuje m.in. u Romów).
Różyczka
Rubella
Charakterystyka kliniczna. Różyczka jest stosunkowo łagodną chorobą wieku dziecięcego i dorosłego. Powoduje ją wirus z grupy Togaviridae. Chorobę może, choć nie musi poprzedzać okres nieżytowy. Następnie pojawia się różowa średnioplamisto-grudkowa wysypka, która utrzymuje się od kilkunastu godzin do 7-9 dni. Wysypka nie swędzi i nie boli. Zlewa się tylko w miejscach dobrze ucieplonych. Rozpoznanie stawia się w oparciu o obraz kliniczny. Chory jest zakaźny dla otoczenia od 9-10 dni przed wystąpieniem wysypki, w czasie jej trwania i do 9-10 dni po ustąpieniu.
Powikłania. Chorzy na różyczkę objęci są obowiązkiem izolacji, ale przede wszystkim ze względu na zakaźność i groźbę nadkażenia bakteryjnego. Sama różyczka bardzo rzadko daje powikłania. Z istniejących należy wymienić zapalenie mózgu (leczone objawowo), skazę krwotoczną małopłytkową (nawet do kilku płytek w polu widzenia), zapalenia ucha środkowego, zatok obocznych nosa, przemijające zapalenia stawów i zapalenia płuc spowodowane nadkażeniami bakteryjnymi.
Profilaktyka. W Polsce w kalendarzu szczepień znajduje się obowiązkowe szczepienie przeciwko różyczce. Pierwszą dawkę podaje się po ukończeniu 12 m.ż. w szczepionce skojarzonej p. odrze, śwince i różyczce. Dziewczynki w 12 r.ż. powinny otrzymać dawkę przypominającą, aby uniknąć zakażenia w ciąży.
Różyczka a ciąża. Jeśli zakażeniu ulegnie kobieta w I trymestrze ciąży, wirus różyczki może uszkodzić rozwijający się płód. Skutkiem jest poronienie, poród przedwczesny lub tzw. zespół różyczki wrodzonej u dziecka. Jest to zespół mnogich wad wrodzonych, dotyczących wielu układów. Dzieci rodzą się bez wysypki, ale przez 6 miesięcy są zakaźne dla otoczenia.
Jeśli kobieta w I trymestrze ciąży miała kontakt z osobą chorą na różyczkę, w celu oceny ryzyka i ew. zapobieżenia chorobie powinno się jej wykonać badanie serologiczne:
jeśli we krwi obecne są przeciwciała IgG, to kobieta chorowała na różyczkę i jest na nią odporna, co oznacza, że nie ma zagrożenia dla dziecka;
jeśli obecne są przeciwciała IgM, jest to świadectwo świeżego zakażenia (kontakt z różyczką musiał mieć miejsce 8-10 dni wcześniej); na tym etapie lekarz nie jest w stanie udzielić pomocy;
jeśli brak jest jakichkolwiek przeciwciał, należy natychmiast (w ciągu 72 godzin od kontaktu z osobą chorą) podać kobiecie poliwalentne immunoglobuliny p-różyczkowe (profilaktyka bierna) w celu zniszczenia krążących cząstek wirusa i zapobieżenia zakażeniu płodu.
Ospa wietrzna Półpasiec
Varicella Zoster
Charakterystyka kliniczna. Ospa wietrzna i półpasiec wywoływane są przez tego samego wirusa z rodzaju Herpes (VZV). Skutkiem pierwotnego zakażenia VZV jest ospa. Choruje się na nią tylko raz w ciągu życia. Po przechorowaniu ospy wirus bytuje w zwojach czuciowych nerwów czaszkowych i rdzeniowych, a przy spadku odporności uaktywnia się ponownie, powodując półpasiec. Na ospę chorują głównie dzieci, na półpasiec - dorośli.
Ospa wietrzna. Ospa jest jedną z najbardziej zakaźnych chorób. Wirus przenosi się drogą kropelkową i poprzez przedmioty. Okres wylęgania choroby wynosi 14-21 dni, a okres zakaźności zaczyna się już na 5 dni przed pojawieniem się pierwszych wykwitów. Choroba zaczyna się zwykle wysoką gorączką bez uchwytnej przyczyny. 2-3 dni później (niekiedy równoczasowo z początkiem gorączki) pojawia się wysypka.
Wysypka w ospie wietrznej ma charakter dośrodkowy (najmniejsze nasilenie osiąga na odsiebnych częściach kończyn). Zajmuje całą powierzchnię skóry, również owłosioną skórę głowy i błony śluzowe. Wykwity leżą często na rumieniowo zmienionym podłożu i nigdy nie zlewają się między sobą. Rozwijają się etapowo: plamka → grudka → pęcherzyk → strupek → blizenka (na błonach śluzowych nie ma fazy strupka). Wysypka pojawia się w kilku rzutach, więc ma charakter polimorficzny. Jest całkowicie niebolesna, natomiast bardzo swędzi. Ustępuje bez pozostawienia śladów, chyba że ulegnie wtórnemu nadkażeniu bakteryjnemu. Leczenie jest wyłącznie objawowe (okładanie zmian pastami z anestezyną, cynkiem i mentolem, zapobieganie nadkażeniom).
Powikłania ospy:
Miejscowe |
Zapalenie spojówek (może wikłać się zapaleniem rogówki, powodującym nieodwracalną ślepotę). Czyraki jako skutek nadkażenia bakteryjnego. |
Ogólne |
Objawy ze strony ośrodkowego układu nerwowego: zapalenie móżdżku, czasem całego mózgu. Powikłania te objęte są 100% obowiązkiem hospitalizacji; objawy pozapira-midowe (ataksja móżdżkowa) utrzymują się ok. 3 tygodni. Zapalenia płuc (pierwotne i wtórne). Ropowice. Posocznica (sepsa). Ostre zapalenie tkanki podskórnej. |
Uwaga: dla chorych z zaburzeniami odporności ospa wietrzna jest chorobą śmiertelną! U takich chorych wykwity ospowe są wielkie, zlewające się, wypełnione treścią krwistą, rozmieszczone w dużej liczbie na całym ciele. Przyczyną śmierci są masywne krwotoki wewnętrzne i zewnętrzne. Takim chorym po kontakcie z ospą należy jak najszybciej podać przeciwciała p. ospie (Varitect), zaś w przypadku pojawienia się pierwszych wykwitów rozpocząć dożylną terapię acyklowirem.
Półpasiec. Półpasiec ujawnia się w stanach klinicznego obniżenia odporności. Objawem są wykwity podobne jak w ospie, układające się linijnie w obszarach unerwianych przez poszczególne nerwy czuciowe. Ich pojawieniu się towarzyszy wysoka gorączka. Pojedyncze pęcherzyki są drobniejsze niż w ospie i układają się w wianuszki i kółeczka, w obrębie których zlewają się ze sobą. Wykwity nie swędzą, ale są bardzo bolesne. Po ustąpieniu wykwitów w ich miejscu pozostają brunatne przebarwienia, bardzo wrażliwe na słońce i często jeszcze dość długo powodujące dolegliwości bólowe.
Leczenie półpaśca jest objawowe: zewnętrznie stosuje się pasty z anestezyną, cynkiem i mentolem, ogólnie leki p-bólowe i p-gorączkowe.
Szkarlatyna, płonica
Scarlatina
Szkarlatyna jest jedyną chorobą wysypkową wieku dziecięcego o etiologii bakteryjnej. Czynnikiem etiologicznym są paciorkowce β-hemolizujące grupy A. Zakażenie następuje drogą kropelkową. Objawy choroby rozwijają się wyłącznie u osób wrażliwych na wytwarzaną przez bakterie toksynę erytrogenną.
Objawem szkarlatyny jest charakterystyczna bladoczerwona drobnogrudkowo-plamista wysypka, w dotyku przypominająca rozsypaną kaszę mannę lub ziarna piasku. Wysypka nie boli ani nie swędzi. Pokrywa całe ciało z wyjątkiem trójkąta ograniczonego przez fałdy nosowo-wargowe (trójkąt Fiłatowa), dając na twarzy charakterystyczny obraz „skrzydeł motyla”. W zgięciach kolanowych i łokciowych można niekiedy zaobserwować linijne wybroczyny (objaw Pastii); objaw opaskowy jest dodatni. Bardzo charakterystyczny jest wygląd języka, który jest błyszczący, malinowy, z dobrze widocznymi brodawkami, oczyszczający się od brzegów (często z białym nalotem widocznym w części środkowej). Wysypka utrzymuje się stosunkowo krótko; po jej ustąpieniu występuje grubopłatowe łuszczenie naskórka, zwykle zaczynające się na dłoniach i stopach.
Lekiem z wyboru w leczeniu szkarlatyny jest penicylina (np. Ospen); jako lek drugiego rzutu u osób uczulonych stosuje się makrolidy.
Powikłania szkarlatyny:
Wczesne |
ropień okołomigdałkowy śródmiąższowe zapalenie nerek |
Późne |
kłębuszkowe zapalenie nerek zapalenie stawów infekcyjne zapalenie wsierdzia |
21 lutego 2006 Choroby przenoszone przez kleszcze
Borelioza z lyme
Lyme borreliosis
Epidemiologia. Borelioza z Lyme (krętkowica kleszczowa) po raz pierwszy rozpoznana została w 1972 r. Czynnikiem etiologicznym jest krętek Borrelia burgdorferi. Ze względu na charakterystyczny zespół objawów i epidemiologię choroba jest dość łatwa do rozpoznania. Świeże zakażenia najczęściej wykrywa się późną wiosną, latem i jesienią do października. W Polsce najwyższa częstość zachorowań występuje na terenach endemicznych, takich jak Polska północno-wschodnia, Pojezierze Pomorskie i Pojezierze Mazurskie.
W powstawaniu choroby biorą udział:
czynnik etiologiczny (Borrelia burgdorferi);
rezerwuar krętka (zakażone zwierzęta);
przenosiciel (kleszcz);
człowiek.
Objawy boreliozy:
Faza wstępna (wczesna infekcja): |
Rumień wędrujący (p. niżej). Niekiedy objawy grypopodobne. |
Okres rozsianej infekcji: |
Objawy skórne: liczne niewielkie rumienie w różnych okolicach ciała. Objawy neurologiczne (neuroborelioza): 1. zespół oponowy (meningitis ze zmianami o typie zmian limfocytarnych: cytoza ok. 1000, białko < 100 mg%); 2. porażenia nerwów czaszkowych (najczęściej n. VII); 3. neuropatia obwodowa; 4. radiculoneuritis. Artralgia (wędrujące zapalenie dużych stawów, często kolanowych). Zaburzenia kardiologiczne (bloki). |
Przewlekłe zmiany wielonarządowe: |
Objawy neurologiczne: neuropatia obwodowa, przewlekłe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu, encephalitis lub encefalopatia. Zapalenie stawów ze zmianami w Rtg (geody zwyrodnieniowe, zwężenie szpar stawowych). Zajęcie innych narządów (np. wątroba, serce). Acrodermatitis chronica atrophicans (zanikowe zapalenie skóry) w miejscu ukłucia przez kleszcza (w rzadkich przypadkach może to być pierwszy objaw choroby). |
Rumień wędrujący (erythema migrans) jest patognomoniczny dla boreliozy z Lyme. Występuje jako pierwszy objaw w 75% przypadków zakażenia. Pojawia się w miejscu ukłucia przez kleszcza w ciągu 2 dni do 6 tygodni (zw. 10-14 dni) od ukłucia. Rumień ma kształt okrągły lub owalny, średnicę 5 cm lub większą i rozszerza się obwodowo, blednąc jednocześnie w części środkowej. Zmiana nie boli, niekiedy może swędzić, a po pewnym czasie ustępuje samoistnie nawet bez leczenia. Szczególną postacią rumienia wędrującego jest tzw. „oko byka” (bull eye); zmiana w Polsce nie spotykana. Ma postać wianuszka drobnych pęcherzyków otaczających obszar zaczerwienienia i otoczonych przejaśnieniem i rumieniem. Rumieniowi wędrującemu mogą towarzyszyć objawy grypopodobne, ale nie jest to regułą.
Rozpoznanie boreliozy:
wywiad epidemiologiczny;
obraz kliniczny;
testy laboratoryjne (wykrywanie przeciwciał w klasie IgG i IgM metodą immunoenzymatyczną ELISA, poszukiwanie DNA krętka itp.).
Kryteria diagnostyczne boreliozy z Lyme wg Lyme Disease Foundation:
ekspozycja na kleszcze 1
objawy narządowe 1 lub 2
rumień wędrujący 3
acrodermatitis chronica atrophicans 3
wykrycie w surowicy przeciwciał IgG lub IgM 2
serokonwersja 2
dodatni wynik hodowli 4
wykazanie DNA Borrelia burgdorferi 3
4 pkt → rozpoznanie boreliozy;
3 pkt → prawdopodobieństwo boreliozy;
2 pkt → nie można wykluczyć boreliozy.
Leczenie. Leczenie boreliozy w znacznym stopniu zależy od jej postaci. Należy pamiętać, że w fazie przewlekłych zmian wielonarządowych całkowite wyleczenie nie jest już możliwe!
leczenie: 21 dni |
mężczyźni, nieciężarne kobiety |
doksycyklina 2 x 100 mg p.o. |
|
kobiety ciężarne lub karmiące, dzieci > 8 r.ż. |
amoksycylina 3 x 500 mg |
|
dzieci < 8 r.ż. |
amoksycylina 20-40 mg/kg/dobę w 3 dawkach |
|
leki drugiego i trzeciego rzutu: |
erytromycyna 4 x 500 mg cefuroksym axetil 3 x 500 mg |
|
duże (zajęty o.u.n.) |
ceftriakson 2 g/dobę w 1 dawce przez 14-21, nawet do 30 dni cefotaksym 2 g co 8h jw. |
|
małe |
leczenie jak w fazie wczesnej przez 21-30 dni |
Objawy kardiologiczne duże (blok AV III st., myocarditis) |
|
leczenie jak przy objawach neurologicznych dużych przez 14 dni |
Objawy stawowe |
|
doksycyklina 2 x 100 mg nawet do 2 miesięcy amoksycylina 3 x 500 mg przez 30 dni ceftriakson jak przy objawach neurologicznych dużych |
Profilaktyka. Podstawową rolę w zapobieganiu boreliozie odgrywa przestrzeganie prostych zasad:
unikanie ekspozycji na zakażenie;
stosowanie odpowiedniej odzieży;
wczesne usuwanie kleszcza!!!;
stosowanie repelentów na odsłoniętą skórę;
unikanie terenów endemicznych.
Farmakologiczna profilaktyka boreliozy jest sprawą dyskusyjną. Niektórzy twierdzą, że w pewnych sytuacjach (wielokrotne pokąsanie w terenie endemicznym, przebywanie kleszcza na skórze powyżej 24 godzin) można profilaktycznie stosować amoksycylinę przez 14 dni. Szczepionka p. boreliozie dostępna jest w Stanach Zjednoczonych pod nazwą Lymerix; w Polsce nie jest jak dotąd zarejestrowana.
Kleszczowe zapalenie mózgu
Encephalitis arbovirusalis, Encephalitis ixodica
Kleszczowe zapalenie mózgu, zwane dawniej arbowirusowym zapaleniem mózgu, należy do grupy tzw. zapaleń dwufazowych. Rezerwuarem wirusa są dzikie gryzonie, ptaki, małe ssaki leśne i kleszcze, które przez ukąszenie przenoszą zakażenie na człowieka.
Objawy. Okres inkubacji KZM wynosi do 28 dni. Większość przypadków przebiega bezobjawowo i nigdy nie jest rozpoznawana. Przypadki objawowe mają następujący charakterystyczny przebieg:
Podwyższenie temperatury ciała do 38-39şC bez uchwytnej przyczyny, z bólami mięśni, uczuciem rozbicia i innymi objawami rzekomogrypowymi. Zakażenie rozpoznawane jest jako typowa infekcja grypowa; po 10 dniach ustępuje samoistnie. Na tym etapie kończy się ok. 90% objawowych przypadków KZM.
„Faza pozornego spokoju” - okres bez objawów chorobowych, trwający ok. 10 dni.
Po 20 dniach od początku choroby - gwałtowny wzrost temperatury ciała do 39-40şC i wyżej, pojawienie się objawów neurologicznych.
Leczenie KZM jest wyłącznie objawowe. Choremu podaje się przeciwobrzękowo mannitol i ew. jeden antybiotyk dla zapobieżenia nadkażeniu bakteryjnemu.
Zapobieganie KZM polega na unikaniu pokąsania przez kleszcze i jest identyczne jak zapobieganie boreliozie. Jedynym dodatkowym aspektem profilaktyki jest gotowanie lub pasteryzacja mleka. KZM może bowiem przenosić się także drogą pokarmową (picie mleka od chorych krów, stąd dawne „epidemie mleczne”).
Swoista profilaktyka KZM:
Czynna → szczepionka (Encephur, FSME-Immun). Istnieją dwa schematy szczepienia p. KZM. Schemat A: 0-1-12 mies., dawki przypominające co 3-5 lat; odporność pojawia się w 6 tygodni po pierwszej dawce. Schemat B: 0-7-21 dni, 12-18 mies. i dawki przypominające co 3-5 lat.
Bierna → profilaktyka poekspozycyjna, polegająca na jak najszybszym podaniu swoistej immunoglobuliny ludzkiej (FSME-Bulin). Jeśli od kontaktu upłynęło nie więcej niż 48 h, immunoglobulinę podaje się w dawce 0,1 ml/kg; między 48 a 96 h od kontaktu stosuje się dawkę podwójną. Odpowiedź jest natychmiastowa i trwa do 6 tygodni od podania immunoglobuliny.
21 lutego 2006 Limfocytarne zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu
Podstawowy podział neuroinfekcji obejmuje:
zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych (meningitis);
zapalenie mózgu (encephalitis);
zapalenie rdzenia kręgowego (myelitis).
Dawny podział wyróżniał zapalenia ropne i nieropne (jeszcze starszy: septyczne i aseptyczne). Różnice
w badaniu ogólnym płynu w znacznym stopniu zależą bowiem od czynnika etiologicznego:
|
Pleocytoza w 1 μl |
Rodzaj komórek |
Białko |
Glukoza |
Prawidłowy |
< 4 |
limfocyty |
< 45 mg% |
> 40 mg% |
Ropny |
> 200 |
granulocyty |
↑ |
↓ |
Wirusowy |
< 200 |
limfocyty |
N lub ↑ |
N |
Gruźliczy |
< 200 |
limfocyty |
↑ |
↓ |
Grzybiczy |
< 200 |
limfocyty |
↑ |
↓ |
Czynniki etiologiczne zapaleń nieropnych:
wirusy;
grzyby (np. Cryptococcus neoformans) - rzadko, wyłącznie u pacjentów z pierwotnymi lub wtórnymi niedoborami odporności;
pierwotniaki (Naegleria, Acanthamoeba);
niektóre bakterie (Mycobacterium tuberculosis, Leptospira interrogans, Borrelia burgdorferi, Listeria monocytogenes).
Wirusy wywołujące ZOMR:
paramyksowirusy (wirusy świnki i odry);
enterowirusy: polio, ECHO, Coxackie (A9), enterowirusy typ 70, 71;
herpeswirusy;
wirusy wścieklizny i KZM (raczej zapalenia mózgu).
Epidemiologia wirusowych ZOMR. Szczyt zachorowań przypada na lato i wczesną jesień. Większość chorych stanowią ludzie młodzi, do 40 r.ż.; bardzo rzadko niemowlęta. Choroba ma zazwyczaj przebieg łagodny i nie pozostawia trwałych następstw.
Patogeneza:
wniknięcie wirusa do śródbłonka;
replikacja pierwotna w układzie oddechowym lub pokarmowym;
replikacja wtórna w układzie siateczkowo-śródbłonkowym;
krążenie wirusa we krwi;
przedostanie się wirusa przez sploty pajęczynówki do płynu mózgowo-rdzeniowego i zapalenie śródbłonka naczyniowego.
Wirus dostaje się do o.u.n. następującymi drogami:
droga krwiopochodna (większość wirusów neurotropowych);
nerwy obwodowe (HSV, wirus wścieklizny);
komórki węchowe (HSV, wirus wścieklizny).
Objawy wirusowych ZOMR:
Stałe: gorączka, bóle głowy, nudności i wymioty, dodatnie objawy oponowe.
Zmiennie występujące: nagły początek, światłowstręt, zaburzenia świadomości.
Zapalenia mózgu:
pierwotne neurotropowe: wirus wścieklizny, arbowirusy (egzotyczne zapalenia mózgu);
przyzakaźne;
inne: adeno-, rota-, enterowirusy.
Objawy zapalenia mózgu:
zaburzenia świadomości;
senność na przemian z pobudzeniem;
objawy ogniskowe;
obrzęk tarczy nerwu wzrokowego;
typowy zespół oponowy nie zawsze występuje.
Leczenie. Leczenie objawowe (p-obrzękowe, p-drgawkowe, p-bólowe) limfocytarnych zapaleń opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu jest identyczne jak zapaleń ropnych. Leczenie przyczynowe zależy od czynnika etiologicznego:
Herpeswirusy |
acyklowir (Zovirax) 10 mg/kg/dawkę co 8 h |
CMV |
gancyklowir 5 mg/kg/dawkę co 12 h |
Leptospira interrogans |
benzylopenicylina, cefalosporyny III generacji |
Borrelia burgdorferi |
ceftriakson |
Listeria monocytogenes |
benzylopenicylina + amikacyna |
Choroba Heinego-Medina
Epidemiologia i etiologia. Chorobę Heinego-Medina (nagminne zapalenie rogów przednich rdzenia kręgowego) powoduje wirus polio, należący do enterowirusów. Choroba występuje tylko u człowieka. Zakażenie następuje drogą pokarmową. Dzięki obowiązkowym szczepieniom ochronnym liczba zachorowań znacząco się zmniejszyła, nadal jednak istnieją obszary endemiczne choroby (m.in. Indie, Afganistan, Nigeria).
Objawy. U 95% zakażonych przebieg choroby jest bezobjawowy. U 4-8% występuje postać poronna z gorączką i objawami rzekomogrypowymi. Jeszcze mniej liczne są przypadki aseptycznego zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych. 0,1% przypadków przybiera postać porażenną (najczęściej typ 1, znacznie rzadziej 2 i 3). Okres wylęgania postaci porażennej wynosi od 9 do 12 dni. Przebieg jest dwufazowy: początek choroby jest identyczny jak w postaci poronnej, po czym po 2-3 dniach bez gorączki występuje faza porażenna. Głównymi objawami są niedowłady wiotkie: asymetryczne, proksymalne, często pojawiające się rano, z towarzyszącymi bolesnymi kurczami mięśni przeciwstawnych.
Rozpoznanie: hodowla wirusa z 2 próbek kału i/lub stwierdzenie znaczącego wzrostu miana swoistych przeciwciał w 2 próbkach krwi pobranych w odstępie 2 tygodni.
Leczenie jest wyłącznie objawowe; brak jest leków działających swoiście na wirusa polio.
Profilaktyka. Podstawą profilaktyki są powszechne obowiązkowe szczepienia ochronne. Obecnie dostępne są dwie szczepionki p. wirusowi polio:
OPV (Oral Polio Vaccine) - szczepionka doustna, podawana w kroplach. W jej skład wchodzą atenuowane wirusy polio typu 1 (37 trwałych mutacji) i typów 2 i 3 (po 2 trwałe mutacje). Szczepionka jest tania i łatwa w podaniu (masowe szczepienia na terenach endemicznych w Narodowe Dni Szczepień). Ubocznym skutkiem jest zastosowania jest tzw. zespół VAPP (vaccine associated paralytic polio) wywołany wirusem szczepionkowym. Zespół zdarza się rzadko (raz na 2,5 mln dawek). Objawy występują u chorego i osób z jego środowiska, utrzymują się ok. 2 miesięcy
i zawsze są odwracalne.
IPV (Inactivated Polio Vaccine) - szczepionka podawana w postaci iniekcji. Chroni przed zachorowaniem, ale nie przed zakażeniem (brak odporności miejscowej na błonach śluzowych jelita). Szczepionka nie powoduje zespołu VAPP, ale jest 5-krotnie droższa od doustnej, a ponadto wymaga odpowiedniego sprzętu i personelu medycznego do jej podawania.
Gruźlicze zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych
Epidemiologia i etiologia. Czynnikiem etiologicznym gruźliczego ZOMR jest prątek typu ludzkiego (Mycobacterium tuberculosis). Źródłem infekcji jest człowiek chory na gruźlicę. Zakażenie następuje przeważnie drogą krwiopochodną, z ogniska zlokalizowanego w płucach lub innych narządach wewnętrznych, niemniej u 25% pacjentów pierwotne ogniska gruźlicze znajdują się w oponach i mózgu. Gruźlicze ZOMR występują zawsze jako zachorowania sporadyczne.
Objawy. Przebieg choroby jest postępujący. Początek jest zwykle skryty, powolny, z bólami głowy, niewysoką gorączką, utratą łaknienia, potami. Rzadziej występuje początek nagły, z 38-39şC gorączką. Do mniej charakterystycznych objawów należą bóle stawów i suchy, męczący kaszel. Po kilku dniach pojawia się zespół objawów oponowych, któremu towarzyszy utrata przytomności, zaburzenia psychoruchowe, porażenia nerwów czaszkowych, różnorodne objawy ogniskowe. Nierzadko zdarza się przechodzenie w proces przewlekły i trwałe następstwa o nasileniu zależnym od okresu rozpoczęcia leczenia. Najwyższa śmiertelność występuje wśród dzieci < 5 r.ż. (20%) i osób starszych > 60 r.ż. (60%).
Leczenie. Leczeniem przyczynowym jest wielolekowa chemioterapia p-prątkowa: INH + RMP + PZA codziennie przez 3 miesiące, w dalszej kolejności INH + RMP codziennie przez 3 miesiące, a następnie 2 razy w tygodniu przez 6 miesięcy. Leczenie objawowe jest identyczne jak w ropnych ZOMR.
22 lutego 2006 r. Leczenie zakażeń HIV/AIDS
Klasyfikacja zakażenia HIV wg CDS (Communicable Diseases and Disease Surveillance, 1992):
μ |
Klasyfikacja kliniczna |
||
|
A - zakażenie bezobjawowe |
B - zakażenie objawowe poza A i C |
C - pełnoobjawowy AIDS |
> 500 |
A1 |
B1 |
C1 |
200-499 |
A2 |
B2 |
C2 |
< 200 |
A3 |
B3 |
C3 |
Klasyfikacja zakażeń HIV:
Kategoria A - pierwotne zakażenie HIV bezobjawowe lub ostra choroba retrowirusowa:
gorączka > 95%
powiększenie węzłów chłonnych 74%
zapalenie gardła 70%
wysypka 70%
bóle stawowo-mięśniowe 54%
biegunka 32%
bóle głowy 32%
nudności, wymioty 29%
powiększenie wątroby i śledziony 14%.
Kategoria B - przetrwała uogólniona limfadenopatia i jedna lub więcej z następujących chorób:
kandydoza jamy ustnej;
leukoplakia włochata;
półpasiec (przynajmniej 2 epizody dotyczące przynajmniej 2 dermatomów);
neuropatia obwodowa;
rak przedinwazyjny szyjki macicy;
małopłytkowość samoistna;
objawy ogólne utrzymujące się ponad miesiąc;
choroby zapalne w obrębie miednicy mniejszej.
Kategoria C - choroby wskaźnikowe (do rozpoznania AIDS konieczne jest wykrycie przynajmniej jednej z tych chorób):
gruźlica płuc i pozapłucna - przy każdej liczbie CD4;
zakażenie MAC (Mycobacterium avium complex) - zwłaszcza przy liczbie CD4 < 50 (objawy: gorączka, chudnięcie, bóle brzucha, niedokrwistość, wyniszczenie, powiększenie węzłów chłonnych, wątroby i śledziony);
bakteryjne zapalenia płuc w liczbie powyżej 2 w ciągu roku - przy każdej liczbie CD4; ryzyko bakteryjnych zapaleń płuc wzrasta u chorych seropozytywnych 8-krotnie, a ryzyko zapalenia wywołanego przez Streptococcus pneumoniae 150-krotnie w stosunku do osób zdrowych;
Pneumocystis carinii pneumonia (PCP) - duszność wysiłkowa, skąpe zmiany osłuchowe (skąpe lub drobne rzężenia), podostra gorączka, suchy kaszel, charakterystyczna niska prężność tlenu w RKZ; w obrazie Rtg nacieki rozprzestrzeniające się od wnęki ku obwodowi, w CT obraz „mlecznej szyby”; zakażenie przenoszone jest z osoby na osobę; w leczeniu stosuje się Biseptol 480 w dużych dawkach (15 mg/kg/dobę, czyli 8 amp. i.v.);
toksoplazmoza mózgu - niedowłady, zaburzenia mowy i świadomości, liczne ropnie toksoplaz-mozowe w obrazie NMR głowy;
kandydoza przełyku, tchawicy, oskrzeli;
kryptokokowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych - wywołane przez grzyby Cryptococcus neoformans kolonizujące pęcherzyki płucne; może przebiegać bez objawów oponowych; diagnozę stawia się na podstawie wykrycia antygenu kryptokokowego lub materiału genetycznego grzyba (PCR) w płynie mózgowo-rdzeniowym bądź poprzez wyhodowanie grzyba z płynu; obecność antygenu kryptokokowego we krwi jest wskazaniem do punkcji lędźwiowej, nawet jeśli nie występują objawy oponowe;
chłoniaki nieziarnicze - mogą dawać obraz przypominający toksoplazmozę; wstępnie włącza się leczenie p-toksoplazmozowe i w przypadku braku efektu po 14 dniach wykonuje biopsję mózgu dla potwierdzenia obecności chłoniaka;
mięsak Kaposiego - obecnie coraz rzadziej spotykany, ponieważ bardzo dobrze działa na niego leczenie antyretrowirusowe;
inwazyjny rak szyjki macicy;
CMV retinitis;
owrzodzenia HSV utrzymujące się powyżej 1 miesiąca i nie poddające się leczeniu;
HIV encefalopatia;
zespół wyniszczenia spowodowany wirusem HIV.
Leczenie osoby HIV(+) obejmuje:
usunięcie ognisk infekcji;
profilaktykę i leczenie infekcji oportunistycznych;
leczenie antyretrowirusowe.
Profilaktyka pierwotna:
Gruźlica |
próba tuberkulinowa > 5 mm Rtg płuc bz. bakterioskopia plwociny (-) |
INH 300 mg/dobę przez 6 mies. |
PCP |
CD4 < 200/μl |
Biseptol 480 1-2 tabl./dobę |
Toksoplazmoza |
CD4 < 200/μl |
??? |
MAC |
CD4 < 50/μl |
Klacid 500 mg 2 razy/dobę |
Jeżeli wystąpią infekcje oportunistyczne, pacjent wymaga profilaktyki wtórnej w celu odbudowania odporności.
Leczenie infekcji oportunistycznych:
Gruźlica |
wielolekowa chemioterapia p-prątkowa (w gruźlicy pozapłucnej - przynajmniej 12 mies., w gruźlicy płuc postuluje się 9-12 mies.) |
PCP |
Biseptol (kotrimoksazol) i.v. 8-12 amp./dobę |
Toksoplazmoza mózgu |
Daraprim (pirymetamina) i.m. 200 mg, a następnie 100 mg/dobę sulfadiazyna 4 g/dobę Antrex (kwas folinowy) 15 mg/dobę |
CMV retinitis |
Cymevene (gancyklowir) 5 mg/kg co 12h walagancyklowir implanty wewnątrzgałkowe z gancyklowiru, wymieniane raz na 6 mies. |
Grzybice |
Flukonazol 100-400 mg/dobę Ketokonazol Orungal (itrakonazol) amfoterycyna B z nowych leków kaspofungina |
Zakażenia VZV i HSV |
Zovirax (acyklowir) 10 mg/kg co 8h |
Wskazania do leczenia antyretrowirusowego:
pierwotne zakażenie HIV (ostra choroba retrowirusowa);
klinicznie lub immunologicznie istotne obniżenie odporności;
ciąża (ze względu na płód);
profilaktyka poekspozycyjna.
Cele leczenia antyretrowirusowego:
zahamowanie replikacji HIV;
wzrost liczby limfocytów CD4;
odbudowa układu immunologicznego;
zmniejszenie ryzyka infekcji oportunistycznych;
zmniejszenie tempa progresji do AIDS;
przedłużenie życia w dobrym stanie ogólnym.
Nie można dzięki niemu:
osiągnąć wyleczenia (tj. całkowicie wyeliminować wirusa z organizmu);
znieść zakaźności osoby zakażonej;
usunąć wirusa z jego rezerwuarów (o.u.n., węzły chłonne, układ moczowo-płciowy).
Wskazania do rozpoczęcia leczenia:
1. grupa B lub C wg CDS - objawy kliniczne wskazujące na niską odporność2. (np. grzybica jamy ustnej, trombocytopenia, choroby wskaźnikowe);
3. liczba limfocytów CD4 < 250-300/μl;
4. poziom wiremii > 100 tys. kopii w 1 ml krwi (oznaczenie metodą RT-PCR).
Nowoczesne leczenie antyretrowirusowe opiera się na schematach HAART (Highly Active Anti-Retroviral Therapy). Terapia ta obniża wiremię poniżej 50 kopii/ml lub do poziomu niewykrywalnego.
Grupy leków antyretrowirusowych:
inibitory odwrotnej transkryptazy:
5. nukleozydowe (NRTI), np. zydowudyna (AZT, Retrovir), lamiwudyna (3TC);
6. nienukleozydowe (NNRTI), np. nevirapine (Viramune), efavirenz (Stocrin);
7. nukleotydowe, np. tenofovir (Viread);
inhibitory proteazy, np. lopinavir (Kaletra), nelfinavir (Viracept), indinavir (Crixivan) i in.;
inhibitor fuzji - enfuvirtide (Fuzeon);
inhibitory wejścia (koreceptorów) - jeszcze nie stosowane.
Schemat podstawowy: 2 NRTI + inhibitor proteazy
2 NRTI + NNRTI
3 NRTI (rzadko).
Schematy ratunkowe: 2 inhibitory proteazy,
2 NRTI + 2 inhibitory proteazy itd.
Działania niepożądane leków antyretrowirusowych:
NRTI |
Mogą działać toksycznie na mitochondria, powodując zagrażającą życiu kwasicę mleczanową. Do innych objawów niepożądanych należą: zapalenie trzustki, polineuropatia, lipoatrofia (zanik tkanki tłuszczowej, widoczny zwłaszcza na policzkach), supresja szpiku (zwł. po AZT), miopatia. |
NNRTI |
Zapalenia wątroby, wysypki. |
Inhibitory nukleotydowe |
Zapalenia nerek, często prowadzące do ich niewydolności. |
Inhibitory proteazy |
Lipodystrofia (nieprawidłowe rozmieszczenie tkanki tłuszczowej), cukrzyca, wzrost poziomu cholesterolu i trójglicerydów, nasilone krwawienia u chorych na hemofilię, objawy ze strony przewodu pokarmowego (bóle brzucha, biegunka, nudności), zapalenia wątroby. |
Inhibitor fuzji |
Objawy miejscowe (jest jedynym lekiem z terapii HAART podawanym podskórnie - pozostałe leki można zażywać doustnie). |
Zasady HAART:
stosowanie co najmniej 3 leków równocześnie;
łączenie leków z różnych grup;
nieprzerwane stosowanie leczenia do końca życia;
pełna adherencja, czyli konsekwentne przyjmowanie zalecanych dawek (szacuje się, że >95% adherencji odpowiada za 81% działania p-wirusowego).
Dowody skuteczności terapii:
spadek wiremii < 50 kopii/ml;
wzrost liczby limfocytów CD4;
polepszenie stanu ogólnego chorego.
Przyczyny niepowodzenia:
powstanie opornego szczepu wirusa;
niewłaściwe dawki lub interakcje z innymi lekami i parafarmaceutykami (np. inhibitorów proteazy z ziołami dziurawca);
brak adherencji.
Postępowanie z kobietą HIV(+) w czasie ciąży:
profilaktyka transmisji wertykalnej;
leczenie antyretrowirusowe kobiety.
Zasady postępowania:
Jeżeli w ciążę zachodzi kobieta uprzednio leczona lekami antyretrowirusowymi, terapię należy kontynuować.
Jeśli kobieta wcześniej nie otrzymywała leczenia antyretrowirusowego (HAART), a w czasie ciąży zaistnieją pilne wskazania do jego włączenia, powinno się je niezwłocznie rozpocząć, unikając leków o potencjalnym szkodliwym działaniu - np. wg schematu: Combivir (AZT + 3TC)
i Viracept/Viramune itp.
Jeśli kobieta wcześniej nie była leczona, a brak jest pilnych wskazań do wdrożenia leczenia, z rozpoczęciem profilaktyki transmisji wertykalnej należy zaczekać do końca I trymestru (p. niżej).
Transmisja wertykalna/pionowa może zajść w trakcie rozwoju płodowego (przez łożysko), w czasie porodu lub podczas karmienia piersią. Częstość przenoszenia zakażenia z matki na dziecko różni się w poszczególnych regionach świata (rzędu 20% w USA i Europie i do 40% w Afryce). Stopień ryzyka zależy od etapu zakażenia matki i pozostaje w bezpośrednim związku z wiremią ( > 100 tys. kopii/ml ~ 41%,
< 1 tys. kopii ~ 1%). Postępowanie profilaktyczne pozwala zmniejszyć ryzyko transmisji HIV do < 1%.
Profilaktyka zakażeń wertykalnych:
odpowiednie leczenie antyretrowirusowe matki i noworodka (p. niżej).
rozwiązanie drogą planowanego cesarskiego cięcia w 38 tyg. (przy wiremii > 1 tys. kopii/ml).
bezwzględny zakaz karmienia piersią.
Najlepszym z przebadanych leków stosowanych w profilaktyce zakażeń wertykalnych jest zydowudyna. Stosuje się ją jako lek podstawowy według schematu:
Kobieta HIV(+) od II trymestru ciąży: AZT 300 mg 2 razy/dobę w 14-28 tyg. ciąży.
W czasie porodu: podawanie kobiecie AZT w ciągłym wlewie dożylnym w dawce 2 mg/kg przez pierwszą godzinę porodu, a następnie w dawce 1 mg/kg aż do zaciśnięcia pępowiny.
Od 8-12 godz. po porodzie: podawanie noworodkowi AZT w syropie w dawce 2 mg/kg co 6h.
U wszystkich kobiet HIV(+) ok. 36. tygodnia ciąży należy:
oznaczyć wiremię HIV;
wydać „pakiet porodowy” (AZT do podawania i.v. i syrop dla noworodka);
podjąć decyzję o przeprowadzeniu cesarskiego cięcia.
22 lutego 2006 Sepsa, wstrząs septyczny, wykrzepianie wewnątrznaczyniowe
„Mimo że miliony ludzi na całym świecie giną z powodu sepsy, nadal stanowi ona jedno z najmniej rozumianych pojęć, także wśród lekarzy...” (Prof. Graham Ramsay, 2001)
W 1992 r. opublikowano definicję określającą sepsę jako proces dynamiczny i wprowadzono termin uogólnionego stanu zapalnego (systemic inflammatory response syndrome, SIRS) jako czynnika odpo-wiedzialnego za rozwój sepsy przy jednoczesnej potwierdzonej obecności czynnika infekcyjnego (Bone RC i wsp. Chest 1992).
Definicja ACCP/SCCM:
Zespół ogólnoustrojowej reakcji zapalnej (SIRS) → reakcja organizmu na różne czynniki kliniczne manifestująca się wystąpieniem 2 lub więcej z następujących objawów:
1. temperatura ciała > 38şC lub < 36şC;
2. tętno > 90/min, a u dzieci > 2 SD od normy dla wieku;
3. częstość4. oddechów > 20/min lub PaCO2 < 32 mmHg;
5. leukocytoza > 12 000/μl lub < 4000/μl lub > 10% postaci niedojrzałych.
Sepsa → ogólnoustrojowa reakcja organizmu na zakażenie, czyli SIRS + objawy zakażenia
Ciężka sepsa → sepsa z objawami niewydolności narządów, hipoperfuzji tkanek lub z hipotensją.
Wstrząs septyczny → forma ciężkiej sepsy, w której hipotensja utrzymuje się mimo właściwego wypełnienia łożyska naczyniowego, a utrzymanie prawidłowych wartości ciśnienia wymaga podawania leków inotropowych lub obkurczających naczynia.
Przyczyny wzrostu częstości sepsy:
zwiększenie populacji ludzi starych;
narastanie antybiotykooporności drobnoustrojów;
inwazyjne procedury diagnostyczne itp.
Czynniki predysponujące:
wiek < 1 r.ż. (zwłaszcza noworodki z niską masą urodzeniową lub wielowadziem) lub > 65 r.ż;
rozległe oparzenia;
urazy;
leczenie immunosupresyjne;
współistniejące choroby przewlekłe (autoimmunologiczne, nowotworowe, onkohematologiczne, endokrynopatie);
częsta i długotrwała hospitalizacja.
Czynniki etiologiczne w sepsie:
39% bakterie Gram-dodatnie (S. aureus, S. epidermidis, S. pneumoniae, Enterococcus);
35% bakterie Gram-ujemne (E. coli, Pseudomonas aeruginosa, Haemophilus influenzae, Klebsiella sp., Neisseria meningitidis);
21% etiologia mieszana
5% inne (grzyby, riketsje, pasożyty, wirusy).
Procesy destrukcyjne w sepsie:
uszkodzenie śródbłonka naczyniowego i wzrost jego przepuszczalności, wykrzepianie wewnątrz-naczyniowe wraz z jego niebezpiecznymi skutkami (koagulopatia, MODS);
bezpośrednia depresja mięśnia serca;
zaburzenia autoregulacji naczyniowej (nadmierne wydzielanie EDRF).
Obraz kliniczny w sepsie jest zmienny i zależy od:
rodzaju czynnika etiologicznego;
intensywności zakażenia;
pierwotnego umiejscowienia infekcji;
indywidualnej reakcji organizmu (m.in. u dzieci przebieg sepsy jest bardzo dynamiczny).
W badaniu przedmiotowym występują:
ciężki stan pacjenta;
niedomoga krążenia i spadek ciśnienia tętniczego;
objawy ze strony o.u.n. (senność, apatia, zmiana stanu psychicznego);
niewydolność nerek i skąpomocz;
powiększenie wątroby i śledziony;
przy współistnieniu DIC: wybroczyny krwotoczne i sinica obwodowych części ciała;
we wstrząsie gronkowcowym: charakterystyczna gruboplamista wysypka, ulokowana zwłaszcza na dłoniach i stopach, z następowym złuszczaniem skóry.
Kolejność działań leczniczych:
1. Ocena stanu o.u.n. i perfuzji.
2. Tlenoterapia, ew. wentylacja wspomagana, odpowiedni dostęp donaczyniowy (p. niżej).
3. Wlewy dożylne, korekta glikemii, kalcemii, kwasicy (podaż 8,4% NaHCO3).
4. Jeśli brak efektu: aminy katecholowe (dopamina, a następnie adrenalina lub noradrenalina).
5. Jeśli brak efektu: hydrokortyzon.
Ad. 2. Pacjentowi należy założyć wkłucie centralne (pobieranie krwi, pomiar OCŻ) i co najmniej dwie dobre obwodowe drogi dożylne).
Ad. 3. We wlewach dożylnych podaje się krystaloidy (0,9% NaCl, 5% glukoza) lub koloidy (FFP, 20% roztwór albumin). Krew lub KKCz wolno podawać tylko w sytuacjach bezwzględnej konieczności! Nie zaobserwowano istotnej różnicy w przeżywalności między pacjentami leczonymi krystaloidami i koloidami, ale czas wyrównywania zaburzeń jest dłuższy przy stosowaniu krystaloidów. Uwaga: przy dużym uszkodzeniu śródbłonka koloidy mogą wydostawać się poza naczynia i powodować przemieszczenie wody do przestrzeni okołonaczyniowej, wywołując efekt przeciwny do zamierzonego.
Ad. 5. Potencjalnymi kandydatami do podania steroidów są:
dzieci z purpura fulminans;
chorzy z zaburzeniami osi podwzgórze - przysadka lub syntezy hormonów nadnerczy;
pacjenci po wcześniejszej terapii steroidami.
TERAPIA PRZYCZYNOWA:
antybiotykoterapia uwzględniająca rodzaj zakażenia, umiejscowienia, objawy chorobowe, wiek
i stan immunologiczny pacjenta, aktualizowana zgodnie z antybiogramem;
chirurgiczne opracowanie ognisk ropnych.
Antybiotykoterapia:
1. Sulperazon (połączenie cefalosporyny III generacji = cefoperazonu z inhibitorem β-laktamaz = sulbaktamem) → 2 x po 2g dla dorosłych.
Zastosowanie: infekcje wywołane przez Gram-ujemne pałeczki ESBL(+), Gram-dodatnie gronkowce oraz bakterie beztlenowe:
a. uogólnione infekcje S. pneumoniae, S. agalactiae, S. aureus, P. aeruginosa, E. coli, Klebsiella spp., Klebsiella pneumoniae, Proteus spp.;
b. sepsa u noworodków: S. agalactiae, E. coli, Listeria i in.
2. Zyvoxid (linezolid) - szerokie spektrum działania wobec bakterii Gram-dodatnich, obejmujące patogenne gronkowce i enterokoki, w tym szczepy wrażliwe i oporne na metycylinę, wankomycynę i teikoplaninę.
AMINY KATECHOLOWE.
Dopamina, adrenalina, noradrenalina.
GLIKOKORTYKOSTEROIDY.
Głównie hydrokortyzon.
LECZENIE WSPOMAGAJĄCE:
1. immunoglobuliny (Pentaglobina);
2. sedacja (midazolam, morfina);
3. pentoksyfilina;
4. czynniki stymulujące granulopoezę (czynnik wzrostu GM-CSF = Neupogen i in.);
5. antytrombina III;
6. rekombinowane białko C (Xigris);
7. białko C osoczowe (Ceprotin);
8. rTPA (Actilise).
Ad. 5. Jeśli występuje niedobór AT III, w zespole DIC nie podaje się heparyny. Poziom AT III należy monitorować i w razie potrzeby uzupełniać według wzoru:
AT III [j.m.] = (100 - aktualny poziom w osoczu [%]) x masa ciała [kg].
Ad. 7. Białko C wykazuje działanie p-zakrzepowe, p-zapalne i profibrynolityczne; jest bardzo dobrym lekiem, ale tylko nieliczne OIT mają je do dyspozycji.
23 lutego 2006 r. Bioterroryzm
Termin „bioterroryzm” oznacza użycie mikroorganizmów chorobotwórczych (bakterii, wirusów, grzybów) lub toksyn pochodzących z żywych organizmów do wywoływania śmierci lub chorób u ludzi, zwierząt i roślin oraz w celu szerzenia paniki.
Broń biologiczna jest łatwa do wyprodukowania i zastosowania, a przy tym tania. Koszt spowodowania porównywalnych strat na obszarze 1 km2 przy użyciu broni konwencjonalnej wynosi 2000 USD, broni nuklearnej - 800 USD, a broni biologicznej - tylko 1 USD, dlatego uważana jest ona za broń krajów ubogich.
Charakterystyczne dla broni biologicznej są:
bezpośrednie lub pośrednie zakażenie dużej liczby osób;
wystąpienie masowych zachorowań;
duża liczba zgonów wśród zakażonych;
pojawienie się strachu i paniki.
Choroby, które mogą być wykorzystane przez bioterrorystów (jednostki podkreślone należą do tzw. kategorii A, czyli potencjalnie najbardziej niebezpiecznych):
1. Bakteryjne: wąglik, brucelloza, cholera, dżuma, tularemia, gorączka Q.
2. Wirusowe: ospa prawdziwa, wirusowe gorączki krwotoczne (wywoływane przez filo-, arena-, flawi- i buynawirusy).
3. Zatrucia: toksyna botulinowa, enterotoksyna gronkowcowa, rycyna, toksyna mykobakteryjna.
Skażenie biologiczne sugerują występujące masowo:
- ostre, ciężkie zapalenie płuc lub inna choroba układu oddechowego;
- zapalenie mózgu;
- niewyjaśniona wysypka z gorączką;
- biegunka lub krwawienie z błon śluzowych;
- septicaemia, wstrząs toksyczny;
- niewyjaśniony zgon lub porażenia.
Drogi infekcji:
1. Układ oddechowy (inhalacja spor lub aerozolu) - rozpylenie jest najbardziej efektywną metodą rozprzestrzenienia trucizny lub czynnika chorobotwórczego, co jest szczególnie niebezpieczne w przypadku zamkniętych przestrzeni (szyby wentylacyjne, metro itp.).
2. Skóra (rany, otarcia naskórka, błony śluzowe).
3. Przewód pokarmowy - dostanie się do organizmu trucizny lub patogenu ze skażoną żywnością lub wodą.
Wąglik
Anthrax
Etiologia. Chorobę powoduje Gram-dodatnia nieruchoma laseczka wąglika (Bacillus anthracis). Wytwarza ona spory, niezwykle oporne na działanie czynników zewnętrznych i zachowujące zakaźność nawet przez wiele lat. Wąglik jest chorobą odzwierzęcą, przenoszoną na człowieka najczęściej w czasie kontaktu z zakażonym zwierzęciem (np. owcą), jego skórą lub mięsem. Stąd pochodzi określenie „choroba garbarzy” lub „choroba sorterów skór zwierzęcych” (Wool Sorters' Disease).
Patogeneza. Laseczka wąglika wytwarza trzy czynniki zjadliwości: czynnik obrzęku (edema factor, EF), toksynę letalną (lethal factor, LF) oraz antygen ochronny (protective antigen, PA). Czynnik obrzęku hamuje wewnątrzkomórkowe przekazywanie sygnału. Toksyna letalna powoduje uwalnianie cytokin i wstrząs. Antygen ochronny odpowiada za transport dwóch ww. toksyn do wnętrza komórek. Dodatkowym czynnikiem jest polipeptyd otoczkowy laseczki wąglika, odpowiedzialny za oporność bakterii na fagocytozę.
Postać kliniczna. W zależności od drogi zakażenia wyróżnia się trzy postacie wąglika: postać skórną, płucną i żołądkowo-jelitową.
Postać skórna:
występuje najczęściej;
inokulacja sporami pod skórę (przeniesienie mechaniczne);
inkubacja od kilku godzin do 7 dni;
objawy zakażenia: zaczerwienienie w miejscu wniknięcia patogenu → grudka → wrzód otoczony wianuszkiem pęcherzyków → głębokie owrzodzenie pokryte czarnym strupem („czarna krosta”). Uwaga: sama zmiana nie boli, natomiast towarzyszy jej duży, bolesny obrzęk okolicznych węzłów chłonnych!
zmiany zlokalizowane najczęściej w górnej części ciała;
w nieleczonej śmiertelność ok. 20%.
Postać płucna:
zakażenie poprzez inhalację spor;
okres inkubacji od 1 do 43 dni;
podstępny początek (gorączka, bóle mięśni, suchy kaszel), narastająca niewydolność oddechowa;
po 1-2 dniach pojawia się duszność, sinica; w Rtg klatki piersiowej obserwuje się poszerzenie cienia śródpiersia, w CT poszerzenie wnęk i limfadenopatię;
w 50% przypadków bakterie szerzą się drogą krwi, co prowadzi do krwotocznego zapalenia śródpiersia (szybka progresja choroby, nieuchronny wstrząs i śmierć);
jeśli leczenie nie zostanie rozpoczęte odpowiednio wcześnie (tj. zanim dojdzie do krwotocznego zapalenia śródpiersia), śmiertelność wynosi 100%.
Postać żołądkowo-jelitowa:
spowodowana dostaniem się spor do przewodu pokarmowego (zjedzenie surowego lub niedogotowanego zakażonego mięsa);
okres inkubacji - od kilku godzin do 7 dni;
objawy zakażenia: początkowo gorączka, nudności, bóle brzucha, następnie krwista biegunka i rozwój pełnoobjawowego „ostrego brzucha”;
śmiertelność waha się od 50 do 100%.
Leczenie. W leczeniu postaci płucnej (oraz pozostałych postaci wąglika) stosuje się do protokołu CDC (Center for Disease Control):
Lekiem z wyboru jest cyprofloksacyna w dawce 400 mg i.v. co 12 h.
Lekiem drugiego rzutu jest doksycyklina, 100 mg i.v. co 12 h.
Dodatkowo stosuje się 1-2 z następujących antybiotyków: ryfampicyna, wankomycyna, penicylina, ampicylina, chloramfenikol, imipenem, klindamycyna, klarytromycyna (w grupie tej nie ma popularnych cefalosporyn ani Biseptolu, gdyż laseczki wąglika nie są na nie wrażliwe!).
Po zakończeniu terapii dożylnej przechodzi się na kurację doustną (cyprofloksacyna 500 mg/dobę lub doksycyklina 100 mg/dobę).
Cyprofloksacyna jest lekiem z wyboru również u dzieci, u których stosuje się ją w dawce 10-15 mg/kg i.v. co 12h (nie przekraczając 1 g dziennie). Jeśli nie można jej zastosować, podaje się doksycyklinę wg schematu:
> 8 lat i > 45 kg 100 mg i.v. co 12h (dawkowanie jak u dorosłych);
> 8 lat i < 45 kg 2,2 mg/kg i.v. co 12h;
< 8 lat 2,2 mg/kg i.v. co 12h.
Do cyprofloksacyny lub doksycykliny również dołącza się 1-2 dodatkowe ww. antybiotyki.
Profilaktyka. Istnieje szczepionka przeciw B. anthracis, składająca się z sześciu dawek podawanych w odstępie czasowym 0-2-4 tyg. i 6-12-18 mies. Rutynowo szczepieni są jedynie wojskowi narażeni na skażenie biologiczne, pracownicy laboratoriów i wyjątkowo inni ludzie stykający się ze zwierzętami.
Ospa prawdziwa
Variola vera
W 1980 r. WHO ogłosiła eradykację wirusa ospy prawdziwej. Dokonano tego dzięki masowym szczepieniom ochronnym, które w Polsce obowiązywały do 1979 r. Ostatnich kilka zachorowań na ospę prawdziwą wystąpiło w Polsce w 1968 r. we Wrocławiu. Wraz z eradykacją wirusa wydano oficjalny nakaz zniszczona jego wszystkich laboratoryjnych zasobów (z wyjątkiem dwóch laboratoriów: w Bostonie i w Moskwie).
Etiologia. Ospę prawdziwą wywołuje DNA-wirus (Variola virus). Jego jedynym rezerwuarem jest człowiek. Zakażenie następuje drogą kontaktu bezpośredniego i poprzez zakażone ubrania i pościel. Zachodzi również drogą kropelkową po rozpyleniu wirusa w powietrzu.
Objawy. Okres inkubacji wynosi 7-17 (średnio 12-14 dni). Choroba rozpoczyna się objawami prodromalnymi (ostra gorączka, bóle mięśni, wymioty). Po okresie wstępnym pojawia się typowa plamisto-grudkowa wysypka o następujących cechach charakterystycznych:
progresja zmian (zaczerwienienie → plamka → grudka → pęcherzyk → strup);
brak polimorfizmu wykwitów (progresja synchroniczna - jednoczasowo wszystkie wykwity mają taką samą postać);
rozprzestrzenienie przede wszystkim na twarzy i odsiebnych częściach kończyn, w znacznie mniejszym stopniu na tułowiu;
po zejściu wykwitów pozostają trwałe szpecące blizny.
Różnicowanie z ospą wietrzną:
|
VARIOLA |
VARICELLA |
Okres inkubacji |
7-17 dni |
14-21 dni |
Czas trwania objawów prodromalnych |
2-4 dni |
bardzo krótki lub nieobecne |
Rozprzestrzenienie zmian |
odsiebne |
dosiebne |
Progresja |
synchroniczna |
asynchroniczna |
Tworzenie strupów |
10-14 dni |
4-7 dni |
Oddzielanie strupów |
14-28 dni |
< 14 dni |
Okres zakaźności w ospie prawdziwej rozpoczyna się z chwilą pojawienia się pierwszych wykwitów, inaczej niż w ospie wietrznej, w której występuje już na 7 dni przed pojawieniem się wykwitów. Osoby, które zetknęły się z ospą prawdziwą, podlegały kwarantannie z codziennym pomiarem temperatury ciała. Wzrost gorączki był wskazaniem do natychmiastowej izolacji, gdyż oznaczał początek zakaźności.
Leczenie:
przyczynowe: cidofovir (inhibitor polimerazy DNA) - skuteczny in vitro, obecnie w trakcie badań;
podtrzymujące objawowe i osłonowe.
Profilaktyka:
ujemne ciśnienie w pomieszczeniach laboratoryjnych;
filtry HEPA w oknach;
podwójnie zamykane drzwi (boksy melcerowskie);
maski, rękawiczki, ochrona oczu;
szczepionka (nowa, opracowana z wykorzystaniem metod inżynierii genetycznej, dostępna obecnie wyłącznie w USA).
23 lutego 2006 Zakaźne zatrucia pokarmowe
Naturalne mechanizmy obronne przewodu pokarmowego:
sok żołądkowy;
sole żółci;
prawidłowa flora jelitowa;
mechanizmy odporności immunologicznej;
perystaltyka przewodu pokarmowego.
Naturalna flora przewodu pokarmowego:
Żołądek → drobnoustroje połykane, pochodzące z jamy ustnej; w większości zabijane w kwaśnym środowisku (z wyjątkiem H. pylori i M. tuberculosis).
Górna część jelita cienkiego → mała ilość bakterii (ruchy perystaltyczne i szybki pasaż).
Dolna część jelita cienkiego, okrężnica → Bacteroides, Bifidobacterium sp., C. perfringens, E. coli, Enterococcus, Candida albicans.
Drogi zakażenia:
Fekalno-oralna („choroby brudnych rąk”): zakażenie przenosi się przez kontakt między ludźmi, czemu sprzyja brak reżimu sanitarnego i przeludnienie (np. przedszkola, szpitale); żywność ulega skażeniu podczas lub po przyrządzeniu.
Pokarmowa: dystrybucja do konsumentów żywności wcześniej zakażonej.
Objawy zakażenia przewodu pokarmowego: biegunka, nudności i wymioty, ból w nadbrzuszu, gorączka.
Biegunka jest to wydalanie powyżej 200 g kału na dobę. Ilość wypróżnień jest większa niż zwykle, stolec jest płynny i może zawierać domieszkę śluzu, ropy lub krwi.
Patogeneza biegunek:
Zakażenie (bakteryjne, wirusowe, grzybicze).
Namnażanie drobnoustrojów w świetle jelita: zaburzenia strukturalne komórek błony śluzowej, uwalnianie toksyn, inwazja błony śluzowej.
Mobilizacja mechanizmów odpornościowych.
Bakteryjne zakażenia przewodu pokarmowego mogą być wywoływane przez:
Salmonella sp. (w obrębie tego rodzaju gatunki: S. typhi, S. paratyphi, S. enteritidis);
Shigella sp.;
Escherichia coli;
Yersinia enterocolica;
Staphylococcus aureus;
Vibrio cholerae;
Clostridium perfringens;
Clostridium difficile;
Helicobacter pylori.
Dur brzuszny
Typhus abdominalis
Charakterystyka:
wywoływany przez pałeczki S. typhi;
bakteria jest chorobotwórcza wyłącznie dla człowieka, który jest jej jedynym rezerwuarem;
droga zakażenia: fekalno-oralna, przez skażoną wodę lub od bezobjawowych nosicieli S. typhi (starsze kobiety z chorobami pęcherzyka żółciowego, kamicą itp.);
okres inkubacji wynosi średnio 10-14 dni.
Obraz kliniczny:
1. tydzień |
bardzo silne bóle głowy dreszcze z powolnym narastaniem gorączki słabość, bezsenność suchy kaszel bóle brzucha, zaparcia (!) |
2-3. tydzień |
stała gorączka 39-40şC apatia, spowolnienie ruchowe (odurzenie), zaburzenia świadomości uporczywe bóle głowy (czasem) charakterystyczna wysypka, tzw. różyczka durowa suchy język pokryty brunatnym nalotem wzdęcie brzucha, zaparcia, czasem stolce grochówkowate |
4. tydzień |
powolne opadanie gorączki z dużymi wahaniami dziennymi powrót chęci do jedzenia („wilczy apetyt”) osłabienie chwiejność układu autonomicznego wypadanie włosów zaburzenia troficzne paznokci |
Rozpoznanie duru opiera się na następujących objawach:
typowa krzywa gorączki;
różyczka durowa (niewielkie, niekiedy trudno zauważalne bladoróżowe wykwity ustępujące przy ucisku);
hepatosplenomegalia;
względna bradykardia nieproporcjonalna do wysokości gorączki (!);
dwubitne tętno;
uporczywe bóle głowy;
zaparcia, stolce grochówkowate;
leukopenia ze względną limfopenią, brak eozynofilów;
dodatnie posiewy krwi i od 3. tygodnia choroby kału;
dodatnie odczyny serologiczne Widala i hemaglutynacji biernej.
Powikłania:
perforacja jelita i zapalenie otrzewnej;
zapalenie pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych;
odoskrzelowe zapalenie płuc;
uszkodzenie mięśnia sercowego;
zakrzepowe zapalenie żył;
zapalenie dróg moczowych;
zapalenia stawów;
zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych.
Dur brzuszny jest bardzo ciężką chorobą ogólnoustrojową, która nieleczona może prowadzić do śmierci. Najgroźniejszymi z powikłań są krwotok i perforacja jelita, spowodowane oddzielaniem się powstałych na jego ścianie owrzodzeń. Ma to miejsce w 3. tygodniu choroby. Przewlekłe nosicielstwo duru po przechorowaniu wynosi ok. 3% i częstsze jest u kobiet; u większości nosicieli bakterie bytują w pęcherzyku żółciowym.
Leczenie:
fluorochinolony jako leki pierwszego rzutu;
ceftriakson, chloramfenikol, Biseptol, amoksycylina jako leki drugiego rzutu.
Inne salmonellozy
Charakterystyka kliniczna:
najczęściej spotykanymi czynnikami etiologicznymi są S. enteritidis (najczęstsza przyczyna zatruć pokarmowych) i S. typhimurium;
zakażenie odzwierzęce (małe zwierzęta domowe, kaczki, żółwie);
skażone pożywienie (zwłaszcza drób i jaja);
następstwem zakażenia jest inwazja nabłonka i warstw podnabłonkowych jelita, powodująca ostre zapalenie i owrzodzenie jelita;
okres wylęgania wynosi 8-48 godzin;
objawami są: bóle głowy, gorączka z dreszczami, wodnista biegunka (zielonkawe, cuchnące stolce), kurczowe bóle brzucha, nudności i wymioty.
Rozpoznanie: hodowla z próbek kału (co najmniej 3 posiewy).
Powikłania:
odwodnienie, zaburzenia elektrolitowe;
zapalenie szpiku kostnego powodowane przez S. enteritidis u chorych na niedokrwistość sierpo-watokrwinkową.
Leczenie:
choroba ustępuje samoistnie po 2-5 dniach;
BEZWZGLĘDNA GŁODÓWKA;
wyrównywanie zaburzeń wodno-elektrolitowych (Gastrolit: Dextrosum + Kalii chloridum + Natrii chloridum + Extractum Chamomillae);
ew. niewielkie dawki leków zapierających: loperamid (Imodium), difenoksylat (Reasec);
anybiotykoterapia nie jest zalecana (z niewyjaśnionych powodów podawanie antybiotyków przedłuża okres wydalania pałeczek z kałem).
Czerwonka bakteryjna
Dysenteria bacterica, Shigellosis
Charakterystyka kliniczna:
obecnie bardzo rzadka (zachorowalność może wzrastać w czasie powodzi lub klęsk żywiołowych; może być także chorobą zawleczoną);
powodowana przez Gram-ujemne pałeczki Shigella (w tym: S. sonnei, S. flexneri, S. boydii, S. dysenteriae);
zakażenie następuje drogą fekalno-oralną;
okres wylęgania wynosi 1-5 dni;
obrzęk i owrzodzenia błony śluzowej jelita grubego powstają pod wpływem działania egzotoksyn uwalnianych wskutek rozpadu bakterii;
objawy: gorączka, silne kurczowe bóle brzucha, częste bolesne oddawanie małej ilości stolca, puste parcia, stolec z domieszką krwi i śluzu;
obecnie w większości przypadków przebieg łagodny, powikłania zdarzają się rzadko.
Rozpoznanie:
dodatnie posiewy kału i wymazów z odbytnicy;
sigmoidoskopia (obrzęknięta błona śluzowa z niewielkimi obszarami owrzodzeń).
Leczenie:
wyrównywanie zaburzeń wodno-elektrolitowych;
antybiotykoterapia do rozważenia u młodych chorych: fluorochinolony (cyprofloksacyna) przez 3-5 dni, Biseptol (podwójna dawka).
Powikłania:
zapalenia stawów;
zespół hemolityczno-mocznicowy (ciepłochwiejna toksyna wytwarzana przez S. dysenteriae).
Zakażenia Escherichia coli
Charakterystyka:
Gram-ujemna pałeczka jelitowa z rodziny Enterobacteriaceae, wchodząca w skład prawdłowej flory jelitowej;
szczepy zjadliwe powodują u człowieka zakażenia żołądkowo-jelitowe, infekcje dróg moczowych, u noworodków zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych;
u dorosłych zakażenie E. coli często mija bezobjawowo.
Szczepy chorobotwórcze:
Enterotoksynogenne → biegunka podróżnych.
Enteropatogenne → biegunki u dzieci, zwłaszcza w krajach rozwijających się.
Enteroinwazyjne → ciężkie biegunki z patologiczną domieszką, przypominające czerwonkę bak-teryjną.
Enterokrwotoczne → biegunki, krwotoczne zapalenie jelit, zespół hemolityczno-mocznicowy (se-rotyp O157:H7, wytwarzający toksynę podobną do toksyny ciepłochwiejnej S. dysenteriae).
Zakażenia Staphylococcus aureus
Charakterystyka:
Gram-dodatni ziarenkowiec rozwijający się szczególnie w pokarmach zawierających węglowodany proste;
za objawy choroby odpowiada ciepłostała enterotoksyna gronkowcowa, oporna na działanie enzymów jelitowych i 30-minutowe gotowanie;
zakażenie następuje drogą pokarmową (głównie wyroby cukiernicze: kremy, lody, galaretki; rzadziej sałatki, pasztety itp.);
krótki okres wylęgania, wynoszący 1-6 godzin;
objawy: gwałtowne, wielokrotne wymioty, dreszcze, gorączka 39-40şC;
biegunka nie należy do charakterystycznych objawów zatrucia; pojawia się stosunkowo późno
i utrzymuje krótko;
choroba trwa krótko, swoistego leczenia nie stosuje się (jeśli nie dojdzie do znaczniejszych zaburzeń wodno-elektrolitowych, chory szybko wraca do zdrowia).
Zakażenia Yersinia enterocolica:
Charakterystyka:
Gram-ujemna pałeczka wytwarzająca enterotoksynę podobną do toksyny coli (ST);
rezerwuarem bakterii są zwierzęta domowe i gryzonie;
zakażenie następuje drogą fekalno-oralną;
objawy zakażenia: ból brzucha, gorączka, obfite bezwonne stolce (w 25% przypadków z domieszką krwi);
u dzieci objawy mogą sugerować ostre zapalenie wyrostka robaczkowego;
u 30% chorych pojawia się rumień guzowaty, u 10-30% zapalenie stawów.
Rozpoznanie: hodowla z próbek kału.
Leczenie: gł. Biseptol.
Zakażenia Helicobacter pylori:
Rozpoznanie:
endoskopia z pobraniem wycinków błony śluzowej (barwienie wycinka metodą Grama, test ureazowy);
test oddechowy z 13C mocznikiem (13C-Urea Breath Test, UBT), o 90-94% czułości i swoistości;
badanie kału na obecność koproantygenów (wykonywane raczej u dzieci).
Leczenie:
istnieje bardzo wiele schematów eradykacji H. pylori; zawsze jest to terapia wielolekowa;
amoksycylina + klarytromycyna + omeprazol przez 14 dni → skuteczność 80-95%;
Bismuth + tetracyklina + metronidazol + omeprazol przez 14 dni → skuteczność > 90%.
Biegunka podróżnych (występująca w trakcie lub po podróżach do krajów tropikalnych):
Etiologia:
biegunki ostre: E. coli (60%), Shigella sp., Salmonella sp., Campylobacter sp., Entamoeba histolytica;
biegunki przewlekłe: Cyclospora, Cryptosporidium, Giardia, Isospora.
Charakterystyka kliniczna:
choroba rozpoczyna się zwykle w 3-10 dniu pobytu;
objawy: kurczowe bóle brzucha, wodnista biegunka, rzadko niewielka gorączka, nudności;
dolegliwości ustępują samoistnie po 2-5 dniach.
Leczenie:
cyprofloksacyna przez 3 dni, płyny doustnie, Imodium, Enterol 250 (Saccharomyces boulardi);
profilaktyka (nie zalecana rutynowo): lek z grupy fluorochinolonów i Imodium po pierwszym luźnym stolcu.
24 lutego 2006 Jadzice
Jadzice to popularne określenie chorób wywoływanych przez toksyny produkowane przez mikroorganizmy chorobotwórcze.
Toksyny bakteryjne są silnymi jadami i antygenami, powodującymi swoiste efekty bakteriologiczne. Przeważnie wytwarzane są przez bakterie Gram-dodatnie. W większości działają per os; ich czas wchłaniania wynosi kilka do kilkudziesięciu godzin. Są ciepłochwiejne i z reguły można je łatwo unieczynnić.
Błonica
Diphtheria
Etiologia. Czynnikiem etiologicznym błonicy jest Gram-dodatni maczugowiec błonicy (Corynebacterium diphtheriae), występujący w trzech typach: gravis, mitis i intermedius (nazwy te nie mają nic wspólnego z ciężkością choroby). Zakażenie maczugowcem zwykle powoduje stan nosicielstwa. Źródłem zakażenia może być chory na błonicę, nosiciel lub ozdrowieniec; zdarza się też zakażenie drogą pośrednią. Wrotami zakażenia są drogi oddechowe, rzadko spojówki, śluzówki lub skóra.
Postacie kliniczne:
błonica gardła;
błonica krtani (dławiec błoniczy, krup);
błonica nosa.
Patogeneza:
- odczyny miejscowe (zwyrodnienie, martwica, odczyn zapalny wysiękowo-włókniczy);
- skutki odległe (hamowanie syntezy łańcuchów wielopeptydowych - działanie antymetaboliczne);
- toksyczne działanie jadu błoniczego na nadnercza, mięsień serca, układ nerwowy itp.
Przebieg kliniczny. W zależności od postaci błonicy objawy choroby mogą dość znacznie się różnić.
Błonica gardła (angina diphtherica): |
Okres wylęgania błonicy gardła wynosi 1-5 dni. U początku choroby pojawia się gorączka do 38şC, której towarzyszą następujące objawy: -1 zmiany miejscowe (blada błona śluzowa gardła i białozielonkawe zwarte naloty na migdałkach podniebiennych), powiększenie okolicznych węzłów chłonnych z utworzeniem pakietów, obrzęk tkanki podskórnej („szy-ja Nerona”), upośledzenie drożności nosa; -2 objawy uszkodzenia mięśnia sercowego i zaburzeń krążenia: bladość-3 , sinica i chłód kończyn, przyspieszenie tętna, a następnie jego zwolnienie, arytmia; -4 w ciężkich postaciach: całkowity blok serca, spadek ciśnienia tętniczego, powiększenie wątroby, białkomocz. |
Błonica krtani |
Objawy: szczekający kaszel, chrypka, duszność, sinica, zaburzenia oddechu. |
Błonica nosa |
Jest to najłagodniejsza postać błonicy, powodowana przez maczugowce nie wytwarzające toksyny. Objawami są: surowiczo-ropna wydzielina z nosa, nadżerki i strupki u wylotu nosa, bladość powłok ciała, ogólne osłabienie. |
Powikłania błonicy występują w postaciach uogólnionych i mogą pojawić się w ciągu 2-6 tygodni od początku choroby. Do najpoważniejszych należą:
uszkodzenie mięśnia sercowego lub układu bodźcoprzewodzącego (węzeł przedsionkowo-komorowy);
porażenia pobłonicze (podniebienia miękkiego, nerwu krtaniowego wstecznego, nerwów okoru-chowych itp.);
uszkodzenie nerek.
Leczenie:
Antytoksyna błonicza:
błonica gardła: 20-60 tys. j.m.;
błonica krtani: 20-40 tys. j.m.;
błonica nosa lub skóry: 10-20 tys. j.m. i.m. lub i.v.
Penicylina krystaliczna w dawce 20-25 mln. j. i.v..
Witaminy B, C, E.
W przypadkach dławca: intubacja lub tracheostomia.
Hospitalizacja przez 3-7 tygodni.
Dieta wysokowęglanowa.
Zapobieganie. Szczepienie p. błonicy jest obowiązkowe i znajduje się w kalendarzu szczepień; ostatnie z cyklu szczepień odbywa się w klasie maturalnej.
Tężec
Tetanus
Etiologia. Chorobę powoduje Gram-dodatnia bezwzględnie beztlenowa laseczka tężca (Clostridium tetani). Źródłem zakażenia jest ziemia zanieczyszczona zarodnikami tężca; wrota zakażenia stanowi uszkodzona skóra i błony śluzowe.
Patogeneza:
uwalnianie przez laseczki tężca toksyny tężcowej - tetanospazminy;
transport toksyny drogą aksonów do stref subsynaptycznych rdzenia kręgowego;
hamowanie opóźnienia synaptycznego;
stałe pobudzenie neuronów ruchowych;
spadek progu pobudliwości mięśni.
Przebieg kliniczny:
okres wylęgania wynosi od kilku dni do 4 tygodni (im dłuższy okres wylęgania, tym lepsze rokowanie);
wystąpienie zasadniczych objawów poprzedza okres zwiastunowy (aura tetanica) - bardzo silne bóle głowy, nieuzasadniona agresja, nadpobudliwość, nadmierna potliwość, parestezje;
okres prężeń - szczękościsk („uśmiech tężcowy” - visus sardonicus), prężenia mięśniowe karku, tułowia, brzucha (brzuch deskowaty) i kończyn dolnych - opisthotonus;
świadomość jest zachowana, temperatura ciała prawidłowa.
Różnicowanie:
zatrucie strychniną;
wirusowe zapalenie mózgu (zwykle wysoka temperatura ciała, zaburzenia świadomości);
szczękościsk spowodowany stanem miejscowym (procesy zapalne w obrębie twarzoczaszki);
napad histerii;
sztywność odmóżdżeniowa.
Powikłania:
kompresyjne złamania trzonów kręgów;
niewydolność oddechowa i krążeniowa (główna przyczyna utrzymującej się 50% śmiertelności);
powikłania infekcyjne;
zakrzepica żył głębokich.
Leczenie:
Antytoksyna tężcowa obcogatunkowa 40-60 tys. j.m. i.m. lub ludzka 5 tys. j.m. i.m. lub i.v.;
Anatoksyna tężcowa 3 x 1 ml co 3 dni i dawki przypominające po 1 i 6 mies.;
Penicylina krystaliczna, ew. metronidazol w wysokich dawkach.
Leki sedatywne (Relanium, Dormicum) w wysokich dawkach.
Leki porażające mięśnie oddechowe.
Oddech kontrolowany.
OBOWIĄZKOWA HOSPITALIZACJA W OIT!
Botulizm, zatrucie jadem kiełbasianym
Botulismus
Etiologia. Chorobę powoduje Gram-dodatnia beztlenowa laseczka (Clostridium botulinum), wytwarzająca spory. Naturalnym środowiskiem jej bytowania jest gleba (typy A i B występują głownie w ziemi, typ E w mule morskim i rzecznym). Zakażenie następuje najczęściej drogą pokarmową, poprzez spożycie zakażonych potraw i przetworów produkcji domowej (kompoty, sałatki, wekowane mięsa, ryby), próżniowo pakowanych wędlin, konserw przemysłowych itp. Zakażenie skaleczonej skóry sporami przebywającymi w glebie powoduje botulizm przyranny. W naturalnych warunkach nigdy nie następuje zakażenie drogą inhalacyjną - dochodzi do niego tylko wówczas, gdy spory zostaną rozpylone. Zakażenie pokarmowe następuje szczególnie łatwo, gdyż zawartość jadu kiełbasianego nie zmienia wyglądu ani smaku potraw. Uwaga: nie wszystkie osoby spożywające skażony pokarm muszą wykazywać objawy choroby!
Patogeneza. Laseczka jadu kiełbasianego wytwarza bardzo silną toksynę, zwaną toksyną botulinową. Spośród pięciu typów jadu dla człowieka chorobotwórcze są typy A, B, E i czasami F (w Polsce najczęstsze są zatrucia typem B;). Toksyna botulinowa hamuje uwalnianie acetylocholiny ze złącza nerwowo-mięśniowego, powodując niedowłady i porażenia mięśni gładkich i szkieletowych. Dawka śmiertelna dla człowieka wynosi 0,01 mg (1 ng/kg).
Przebieg kliniczny:
okres inkubacji wynosi 18-36 godzin;
objawy początkowe są nieswoiste i przypominają zatrucie pokarmowe; objawy zatrucia wynikają z obecności w pokarmie innych bakterii chorobotwórczych (przy zatruciu samym jadem kiełbasianym okres wstępny jest bezobjawowy);
objawy oczne (opadanie powiek, podwójne widzenie);
upośledzone wydzielanie śliny z uczuciem suchości w ustach;
porażenie podniebienia i mięśni mimicznych twarzy;
porażenie perystaltyki i uporczywe zaparcia aż do całkowitej atonii jelit;
zaburzenia w oddawaniu moczu;
uogólnione obniżenie napięcia mięśni;
temperatura ciała jest prawidłowa, a świadomość przez cały czas zachowana;
śmierć następuje na skutek porażenia mięśni oddechowych (w postaci nieleczonej śmiertelność wynosi 60%, w leczonej poniżej 5%).
Leczenie:
Płukanie żołądka, lewatywa (jeśli okres od spożycia pokarmu jest niezbyt długi).
Antytoksyna botulinowa trójważna ABE 50-100 tys. j.m. i.m., i.v. lub p.o.; następnie antytoksyna monowalentna w dawce 10 tys. j.m. (im wcześniej podana, tym bardziej efektywna).
Antybiotyk szerokowidmowy.
Pielęgnacja chorego.
Sztuczna wentylacja w razie potrzeby.
Żywienie pozajelitowe.
OBOWIĄZKOWA HOSPITALIZACJA.
27 lutego 2006 Profilaktyka zakażeń krwiopochodnych
W jednostkach służby zdrowia zagraża transmisja wirusów HBV, HCV i HIV. Największe obawy budzi zakażenie HIV, tymczasem jest ono stosunkowo najmniej groźne. Liczba zawodowych zakażeń HIV na świecie (do 2001 r.) wynosiła 94 przypadki udokumentowane i 198 prawdopodobnych, a więc bardzo niewiele. Najczęściej zakażeniu ulegały pielęgniarki i pracownicy laboratoriów, znacznie rzadziej lekarze (głównie niezabiegowi).
Częstość bezobjawowego zakażenia:
HBV ok. 7,5%
HCV ok. 50%.
Okienko serologiczne w zakażeniach:
HIV 22 dni;
HBV 59 dni;
HCV 82 (66) dni.
Porównanie zakaźności HBV i HIV:
|
HBV |
HIV |
Zakaźność nosicieli (ilość kopii wirusa w 1 ml krwi) |
100 mln |
1 mln (chorzy nieleczeni) < 50 mln (chorzy leczeni) |
Ilość krwi wystarczająca do zakażenia |
0,00004 ml |
0,1-0,2 ml |
Wskaźnik zakaźności |
100 |
1 |
Ryzyko potransfuzyjnego zakażenia HIV w Polsce wynosi 1:1 mln (dla porównania: ryzyko przetoczenia krwi niezgodnej grupowo wynosi 1:150 tys.). Ryzyko to jest tym większe, im większa częstość świeżych zakażeń, np. we Francji wynosi 1:200 tys., a w Afryce Centralnej aż 1:1000.
Ryzyko transmisji wirusa po zakłuciu zakażoną igłą:
HBV 10-30%
HCV 4%
HIV 0,3%.
Okoliczności zwiększające ryzyko transmisji wirusa HIV przy zakażeniu:
zakłucie głębokie;
widoczna krew na narzędziu;
zakłucie igłą wyjętą prosto z żyły;
terminalny AIDS u chorego, od którego następuje zakażenie.
Zasady profilaktyki zakażeń krwiopochodnych opiera się na wyrobieniu nawyków zachowania się personelu (rutyna), a nie na zachowywaniu środków ostrożności przy niektórych tylko pacjentach! Krew i inne płyny ustrojowe KAŻDEGO pacjenta należy traktować jako potencjalnie zakażone i podejmować odpowiednie środki ostrożności. Obowiązkowa jest sterylizacja sprzętu medycznego, a tam, gdzie to możliwe - używanie sprzętu jednorazowego. Nie trzeba natomiast niszczyć zakrwawionej bielizny szpitalnej. Bieliznę taką wkłada się do osobnych worków i transportuje do szpitalnej pralni, a następnie pierze wraz z innymi rzeczami.
Profilaktyka poekspozycyjna - NATYCHMIAST PO EKSPOZYCJI NALEŻY:
Zmyć materiał zakaźny:
błony śluzowe i spojówki - wielokrotne przepłukanie wodą, a na koniec 0,9% NaCl;
skóra - wielokrotne przepłukanie wodą, dokładne umycie wodą z mydłem, przetarcie płynem odkażającym (nie używać środków dezynfekujących o działaniu ściągającym);
otwarte rany - przepłukanie czystą wodą (nie tamować natychmiast krwawienia).
O ile to możliwe, zażyć 250-300 mg Retroviru.
Jak najszybciej zgłosić się do najbliższego ośrodka specjalistycznego chorób zakaźnych (lub wstępnie skontaktować telefonicznie).
Zabezpieczyć do badań serologicznych po 5 ml surowicy pochodzącej od źródła zakażenia i osoby eksponowanej (anty-HIV, HBsAg, anty-HCV; w przypadku osób szczepionych p. WZW B również anty-HBs).
Zgłosić fakt ekspozycji przełożonemu (odnotować w dokumentacji jako wypadek przy pracy).
Profilaktyka swoista:
Zakażenie HBV:
U osób szczepionych, jeśli od ostatniego doszczepienia minął rok lub więcej → podać dawkę przypominającą.
U osób nieszczepionych → rozpocząć cykl szczepień wg schematu 0-1-6 mies. i podać 1000 j. surowicy anty-HBs.
Zakażenie HIV:
Profilaktyka podstawowa → Combivir (AZT + 3TC) 2 x 1 tabl./dobę lub AZT 200 mg (1 tabl.) co 12 h i lamiwudyna 150 mg p.o. co 12 h.
Profilaktyka rozszerzona (po zakłuciu od osoby o udowodnionym zakażeniu) → Combivir lub AZT z lamiwudyną jw. + Crixivan (indinavir) 2 tabl. co 8 h (na 1 h przed lub 2 h po posiłku).
Jeśli ww. leki są niedostępne, stosuje się Retrovir w dawce 2 x 250 mg/dobę.
Leki antyretrowirusowe według jednego z powyższych schematów podaje się przez 28 dni. Takie postępowanie zmniejsza ryzyko zakażenia o 80%.
27 lutego 2006 Grypa i zespoły rzekomogrypowe
Grypa jest ostrą chorobą zakaźną układu oddechowego, powodowaną przez RNA wirusa z rodziny Orthomyxoviridae. Rodzina ta obejmuje trzy rodzaje: Influenzavirus A, B i C. Pod potoczną nazwą „grypy” rozumie się również wiele jednostek chorobowych przebiegających z podobnym zespołem objawów (m.in. chorobę przeziębieniową, zakażenia RSV i in.).
SPOŚRÓD WIELU CHORÓB O PODOBNYCH OBJAWACH JEDYNIE GRYPA WYSTĘPUJE EPIDEMICZNIE. Epidemie grypy zdarzają się praktycznie co roku ze zmiennym nasileniem. Epidemia grypy oznacza zachorowania ograniczone do jednego obszaru (może to być miasto, województwo lub kraj). Pandemia jest wzrostem częstości zachorowań niezależnie od sezonu epidemicznego, na obszarze większym niż jeden kraj (cały ląd, kontynent lub jego część).
Trzy pandemie grypy w XX w.:
1918-19 - „hiszpanka” (A H1N1) - przyczyna 20-30 mln zgonów, z których połowę stanowiły zgony młodych osób dorosłych; przyczyną śmierci było krwotoczne zapalenie płuc;
1957-58 - grypa azjatycka (A H2N2);
1968-69 - grypa Hong Kong (A H3N2).
Charakterystyka wirusa grypy. Genom wirusa składa się z kwasu RNA. Materiał genetyczny osłonięty jest otoczką, której część wewnętrzna zbudowana jest z białka (tzw. białka rdzeniowego M), a zewnętrzna z lipidów. W otoczce lipidowej, poza niewielkimi ilościami białka tworzącego kanały jonowe, znajdują się glikoproteiny, będące antygenami powierzchniowymi wirusa. Około 80% stanowi główny antygen powierzchniowy, hemaglutynina, pozostałe 20% neuraminidaza. Hemaglutynina (HA) jest odpowiedzialna za związanie wirusa z receptorem komórkowym, a więc warunkuje jego wirulencję. Stwierdzono 16 typów HA, oznaczonych cyframi arabskimi od 1 do 16. Odgrywa ważną rolę w diagnostyce. Neuraminidaza (NA) bierze udział w pierwszej fazie zakażenia oraz w uwalnianiu wirusów potomnych z zakażonych komórek. Znanych jest 9 typów NA (od 1 do 9).
Klasyfikacja i nazwa wirusa grypy obejmuje:
typ wirusa (A, B, C);
ew. nazwę zwierzęcia, które jest rezerwuarem wirusa (np. sw - świnia, eq - koń);
pochodzenie geograficzne;
numer nadawany kolejnemu szczepowi w danym roku;
rok kalendarzowy;
typy serologiczne hemaglutyniny i neuraminidazy.
Przykładowo: A/California/7/2004 (H3N2).
Wirusy grypy cechują się dużą zmiennością antygenową. Znane są dwa rodzaje zmienności:
Przesunięcie antygenowe (antigenic drift) to powstawanie spontanicznych punktowych mutacji w segmentach kodujących antygeny powierzchniowe wirusa. W wyniku tych zmian pojawiają się nowe warianty antygenowe znanych podtypów. Tak powstają szczepy potomne, które zwykle nie powodują epidemii, lecz tylko lokalne zachorowania.
Skok antygenowy (reasortacja genowa, antigenic shift) - ma miejsce, kiedy komórka gospodarza zostanie zakażona jednocześnie przez dwa wirusy różniące się antygenowo. Dochodzi wtedy do wymiany między wirusami segmentów RNA i powstaniem szczepów potomnych wykazujących znaczne różnice w budowie antygenów powierzchniowych. Szczepy te są zwykle przyczyną epidemii lub pandemii, gdyż wszyscy ludzie są na nie wrażliwi. Oznacza się je kolejną cyfrą arabską.
Patogeneza. Wirus grypy ma powinowactwo do układu oddechowego. Wnikając do komórek nabłonka górnych dróg odechowych powoduje ich martwicę oraz upośledzone wydzielanie śluzu. Dodatkowo uszkadza rzęski nabłonka migawkowego, co ułatwia rozprzestrzenianie się infekcji na dolne drogi oddechowe aż do płuc.
Obraz kliniczny. Częstość zachorowań zwiększa się w okresie jesienno-zimowym; w Polsce najwyższa jest od końca listopada do końca marca. Zakażenie przenosi się głównie drogą kropelkową, rzadziej przez kontakt pośredni. Okres wylęgania jest stosunkowo krótki i wynosi od 1 do 7 dni (średnio 2-3 dni).
Do objawów grypy i zespołu rzekomogrypowego należą:
gorączka powyżej 39şC z dreszczami, bólami głowy, stawów i mięśni, niekiedy suchym kaszlem, o nagłym początku;
okres ostrych objawów trwa zwykle ok. 3 dni;
u dzieci dominującym objawem są nudności i wymioty;
u niemowląt może wystąpić biegunka (uwaga: u 20% niemowląt grypa przypomina posocznicę - przebiega z wysoką gorączką, ciężkim stanem ogólnym i objawami wstrząsu septycznego).
Śmiertelność z powodu powikłań grypy jest zależna od wieku. 80-90% zgonów z tego powodu dotyczy osób powyżej 65 r.ż. (98/100 tys. osób > 65 r.ż.). W czasie epidemii grypy częstość zgonów z powodu chorób układu oddechowego (grypa i zapalenia płuc) wzrasta o 50% w porównaniu z latami poprzednimi.
Leczenie. Obecnie stosowane nowe leki bezpośrednio hamujące rozwój wirusa grypy należą do grupy inhibitorów neuraminidazy:
zanamiwir (Relenza, proszek do inhalacji);
oseltamiwir (Tamiflu, do stosowania doustnego).
Leki działające przyczynowo przeciw grypie są skuteczne, jeśli poda się je najpóźniej w 2. dniu choroby. Ich działanie zaczyna się po 1-1,5 doby.
Szczepienia przeciw grypie. Wirus grypy charakteryzuje się ciągłą zmiennością. Odporność nabyta w rezultacie szczepienia poprzedniego roku nie zapewnia optymalnego zabezpieczenia przed zachorowaniem w roku następnym. Dlatego Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) utrzymuje na całym świecie sieć laboratoriów zajmujących się oceną szczepów wirusa grypy i identyfikujących jego aktualne mutacje (schemat „Międzynarodowego Nadzoru nad Grypą”).. Izolowanie i typowanie antygenowe wirusów w kolejnych sezonach pomaga ocenić krążenie wirusa i określić wytyczne dotyczące składu szczepionki przeciw grypie na dany sezon (rok). Skuteczność szczepień wynosi 70-90%.
Dotychczas stosowano głównie inaktywowane szczepionki p. grypie. Obecnie dostępne są nowe szczepionki wirosomowe i szczepionka w postaci donosowej, zawierająca żywe atenuowane wirusy grypy (LAIV - live attenuated influenza vaccine, preparat FluMist).
Ptasia grypa. Ptasia grypa powodowana jest przez odmianę wirusa grypy (typ A, szczep H5N1). Naturalnym rezerwuarem wirusa są ptaki (po raz pierwszy wirus wyizolowany od mewy w południowej Afryce w 1961 r.). Poza ptakami mogą chorować także ssaki, m.in. koty. W 2003 r. ptasia grypa wystąpiła na dużą skalę wśród ptaków na obszarze Korei Płd. i licznych obszarach wschodniej Azji.
Ptasia grypa u ptaków najczęściej pojawia się nagle; wiele ptaków pada bez objawów sygnalizujących chorobę. Czasem można u nich zauważyć brak apetytu, osłabienie, stroszenie piór, gorączkę. Kury przestają się nieść. Przy przedłużającym się przebiegu choroby ptaki maja obrzękłe sine grzebienie, oddychają z wyraźnym trudem. Często siedzą lub stoją opierając dzioby o ziemię. Śmiertelność wynosi 50-100%.
Podstawowe objawy ptasiej grypy u ludzi są podobne jak w grypie klasycznej. Zagrożeniem są pojawiające się dość często powikłania - zapalenie płuc i zespół ostrej niewydolności oddechowej (ARDS), które mogą doprowadzić do śmierci. Śmiertelność wśród ludzi chorujących na ptasią grypę wynosi około 50%. Choroba jest szczególnie niebezpieczna dla dzieci, osób starszych oraz chorych z obniżoną odpornością (w tych grupach śmiertelność zbliża się nawet do 100%).
Lekiem „z wyboru” w zapobieganiu i leczeniu ptasiej grypy jest oseltamiwir (dostępny na receptę również w Polsce).
28 lutego 2006 Choroby zakaźne a ciąża
Oddziaływanie zakażenia wewnątrzmacicznego na płód:
choroba płodu → obumarcie → poronienie lub poród przedwczesny;
choroba płodu → wady rozwojowe;
zakażenie płodu → ostra choroba noworodka;
zakażenie płodu → noworodek bez objawów choroby → następstwa odległe;
zakażenie płodu przebyte bez następstw.
Oddziaływanie zakażenia na ciążę:
poronienie spowodowane obumarciem płodu;
poród przedwczesny → wcześniactwo.
Choroby zakaźne niebezpieczne dla kobiet w ciąży:
Toxoplasmosis
Others (Syphilis, Listeriosis)
Rubella
CMV
HSV 1,2
Toksoplazmoza:
Toxoplasma gondii jest szeroko rozpowszechnionym w świecie pierwotniakiem. Odsetek osób zarażonych wzrasta wraz z wiekiem. Zarażenie następuje drogą fekalno-oralną lub pokarmową - poprzez kontakt z kotem lub zjedzenie cysty (surowe mięso lub owoce i warzywa zanieczyszczone kałem kota). Dzieci często ulegają zarażeniu podczas zabawy w piaskownicy.
Objawy. Toksoplazmoza nabyta najczęściej przebiega bezobjawowo. Nieliczne przypadki objawowe przebiegają jako postać węzłowa, oczna lub rozsiana. W postaci węzłowej obserwuje się powiększenie węzłów chłonnych (lymphadenopatia toxoplasmatica), stany podgorączkowe, pobolewania kostno-stawowe i mięśniowe. Postać oczna obejmuje zapalenie siatkówki i naczyniówki (chorioretinitis), będące zwykle skutkiem reaktywacji wcześniejszego zarażenia. U osób z zaburzeniami odporności (głównie u chorych na AIDS) zdarza się toksoplazmoza mózgu.
Rozpoznanie. Markerem kontaktu z pierwotniakiem są przeciwciała p-toksoplazmowe, pojawiające się najpierw w klasie IgM, a następnie IgG (miano IgG utrzymuje się na stałym poziomie, gdyż w tkankach pozostają otorbione cysty T. gondii, powodujące przewlekłą stymulację antygenową organizmu).
Rozpoznanie świeżej toksoplazmozy nabytej umożliwiają:
obecność swoistych przeciwciał w klasie IgM;
biopsja węzła chłonnego w celu wykluczenia chorób rozrostowych;
badanie dna oka.
Leczenie. Postać węzłowa toksoplazmozy zwykle nie wymaga leczenia. Leki p-pierwotniakowe są dość toksyczne, toteż leczy się wyłącznie osoby immunoniekompetentne oraz chorych z postacią oczną
i mózgową.
Postać nabyta |
pirymetamina (Daraprim) 50-100 mg/dobę sulfadiazyna 4 x 1,0 g kwas folinowy (Antrex) 15 mg/dobę |
Kobiety ciężarne (profilaktyka) |
spiramycyna (Rovamycine) 3 x 3 mln j./dobę do rozwiązania ew. azytromycyna (Sumamed) 500 mg przez 3 kolejne dni w II i III trymestrze |
Toksoplazmoza a ciąża. Płody, obok chorych z niedoborami odporności, stanowią drugą dużą grupę osób wrażliwych na zarażenie T. gondii. Choroba może wystąpić u płodu, gdy zakażenie nastąpi w czasie ciąży (świeże zarażenie - brak lub niski poziom przeciwciał IgG i parazytemia u matki). Obecność przeciwciał IgG przed ciążą gwarantuje bezpieczeństwo płodu.
Częstość serokonwersji waha się w granicach 2-8 na 1000 ciąż. Zarażenie płodu od nieleczonej matki występuje w ok. 40% przypadków, z czego 75% stanowią zarażenia bezobjawowe. Ryzyko wzrasta wraz z czasem trwania ciąży (większa powierzchnia łożyska), ale im starszy płód, tym mniej groźne skutki zarażenia.
Objawy toksoplazmozy wrodzonej (tzw. triada Sabina-Pinkertona):
wodogłowie (rozejście się szwów czaszki) lub małogłowie;
zwapnienia wewnątrzczaszkowe (pozostałości po zapaleniu mózgu);
chorioretinitis.
Diagnostyka toksoplazmozy wrodzonej opiera się na badaniach serologicznych matki i dziecka. Rozpoznanie stawia się, gdy miano przeciwciał p-toksoplazmozowych u dziecka jest wyższe niż u matki lub narasta w czasie kolejnych miesięcy obserwacji. Dzieci, u których wykryto toksoplazmozę, należy leczyć przez cały 1. rok życia.
Profilaktyka toksoplazmozy w czasie ciąży wymaga badania serologicznego matki. Postępowanie zależy od rodzaju wykrytych przeciwciał:
tylko IgG |
zakażenie dawno nabyte |
brak zagrożenia; profilaktyka niepotrzebna |
IgM |
świeże zakażenie |
Rovamycine 3 x 3 mln j./dobę do końca ciąży |
brak jakichkolwiek przeciwciał |
podatność na zakażenie |
kilkakrotna kontrola serologiczna
unikanie spożywania surowego mięsa i kontaktu |
Różyczka:
Różyczka jest chorobą o łagodnym przebiegu, ale zakażenie kobiety ciężarnej może spowodować u płodu liczne ciężkie wady rozwojowe, nazywane zespołem różyczki wrodzonej. Obejmuje on m.in.:
zmiany oczne;
niedosłuch;
zmiany w ośrodkowym układzie nerwowym;
uszkodzenie serca;
ciężkie uszkodzenie ogólnoustrojowe.
Ryzyko zespołu różyczki wrodzonej maleje z czasem i znika po 16. tygodniu ciąży, kiedy to ulega zakończeniu proces organogenezy. Profilaktyka obejmuje więc tylko kobiety przed ukończeniem 16. tygodnia ciąży, mające kontakt z osobą chorą na różyczkę:
IgG |
zakażenie przebyte przed ciążą (90% kobiet) |
brak zagrożenia; profilaktyka niepotrzebna |
IgM |
świeże zakażenie |
brak możliwości zastosowania leczenia lub profilaktyki |
brak przeciwciał |
podatność na zakażenie (10% kobiet) |
jak najszybsze (najpóźniej do 6. dnia od kontaktu) domięśniowe podanie 25-30 ml 15% ludzkiej gamma-globuliny |
Profilaktyka na skalę społeczną obejmuje szczepienia p. różyczce dziewczynek w wieku 2 lat (zalecane)
i 13 lat (obowiązkowe, obecne w kalendarzyku szczepień).
Zakażenie HSV:
Zakażenie wirusem opryszczki pospolitej jest powszechne. Pierwszy rzut choroby przebiega z wysoką gorączką i zmianami skórnymi (niebolesne i nie swędzące pęcherzyki na rumieniowo zmienionym podłożu, znikające z pozostawieniem przebarwienia lub bez niego). Po pierwotnym zakażeniu wirus przebywa w postaci latentnej w zwojach nerwowych i uczynnia się przy spadku odporności, powodując powstawanie mrowiących pęcherzyków w okolicy ust lub na narządach płciowych. Dla większości ludzi choroba jest niegroźna. Zagrożenie dotyczy osób z obniżoną odpornością, w tym noworodków.
Groźba zakażenia HSV (1 lub 2) dotyczy noworodka, który miał kontakt ze zmianami opryszczkowymi na narządach płciowych matki podczas porodu lub po urodzeniu z osobą mającą opryszczkę wargową. Skutki zakażenia HSV u noworodków są bardzo ciężkie. Do najgroźniejszych powikłań okołoporodowego zakażenia HSV należą:
posocznica HSV - występuje po 5-10 dniach od kontaktu, objawia się m.in. rozsianymi martwiczymi wykwitami pęcherzykowymi i uogólnionym spełzaniem naskórka i niemal w 100% przypadków prowadzi do zgonu;
opryszczkowe zapalenie mózgu - rozwija się po 10-20 dniach, przebiega z wysoką gorączką
i zmianami krwotocznymi w płatach skroniowych. Zmiany w płynie mózgowo-rdzeniowym są typowe dla zapaleń limfocytarnych. Bez następstw kończy się tylko 2,5% przypadków choroby. Nieleczona jest śmiertelna w 50% (do 80-90%) przypadków. Lekiem z wyboru jest acyklowir.
Profilaktyka zakażenia HSV obejmuje:
cięcie cesarskie u kobiet z opryszczką narządów płciowych;
profilaktyczne podanie dziecku acyklowiru w dawce 30 mg/kg i przeciwciał biernych (Varitect);
leczenie zakażenia HSV u kobiety w ostatnich tygodniach ciąży (acyklowir).
Ważna jest również ochrona noworodka przed kontaktem z osobami cierpiącymi na opryszczkę wargową. Ten „okres ochronny” powinien trwać do ukończenia 1. miesiąca życia.
Zakażenie HBV:
Ostre WZW u kobiety w ciąży nie powoduje wad rozwojowych u dziecka, natomiast może wywołać poród przedwczesny.
Okołoporodowe zakażenie noworodka zdarza się częściej u kobiet HBeAg (+) i następuje podczas pasażu przez drogi rodne, wskutek karmienia piersią lub przez ślinę.
Następstwem zakażenia noworodka w 90% jest nosicielstwo HBV (hepatitis minima). Jeśli matka jest zakażona obydwoma wirusami, wraz z zakażeniem HBV może nastąpić nieuleczalne zakażenie HDV.
Profilaktyka zakażenia obejmuje rutynowe szczepienia noworodków w 1. dobie życia (np. Engerix B, 10 μg) i następnie wg schematu 0-1-2-12 mies.; ewentualnie można podać przeciwciała bierne w ilości 200 j.m.
Zakażenie HIV:
Zapobieganie pionowej transmisji HIV obejmuje:
Leczenie antyretrowirusowe:
w czasie ciąży: podawanie matce AZT w dawce 5 x 100 mg od 16-28 tygodnia (lub pełnej terapii HAART, jeśli istnieją do tego wskazania);
w czasie porodu: AZT w bolusie 2 mg/kg, a następnie we wlewie 1 mg/kg/h aż do urodzenia się dziecka;
podawanie noworodkowi AZT doustnie w syropie w dawce 2 mg/kg 4 razy dziennie przez 6 tygodni.
Jeśli wiremia u matki jest wyższa niż 1000 kopii/ml: cesarskie cięcie przed pęknięciem pęcherza płodowego.
Karmienie noworodka mieszankami zamiast piersią.
Rozpoznanie zakażenia u dziecka stawia się w oparciu o:
utrzymywanie się przeciwciał anty-HIV powyżej 15-18 miesięcy;
wykrycie wirusa (antygen p24, HIV-RNA, hodowla) - o zakażeniu świadczy dwukrotnie pozytywny wynik któregokolwiek z testów;
kliniczny obraz AIDS (u 20% zakażonych dzieci rozwijający się w 1. roku życia).
Inne choroby zakaźne w ciąży:
Cytomegalia
Wiadomo, że wirus cytomegalii może uszkodzić płód, ale w obecnym stanie wiedzy medycznej nie jesteśmy w stanie ani przewidzieć zakażenia, ani skutecznie go leczyć. Leki przeciw CMV istnieją, ale są bardzo toksyczne i ich zastosowanie w ciąży mogłoby okazać się bardziej szkodliwe od samego wirusa.
Kiła wrodzona
Kiła może ujawnić się u dziecka, jeśli matka została zakażona krętkiem bladym przed zajściem w ciążę lub w jej wczesnym okresie. Krętki przechodzą przez łożysko dopiero w II połowie ciąży, więc odpowiednio wczesne wykrycie zakażenia u kobiety i zastosowanie leczenia penicyliną praktycznie wyklucza możliwość zakażenia płodu.
Listerioza
Wewnątrzmaciczne zakażenia Listeria monocytogenes powodują u dziecka wczesne, trudne do leczenia zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych. U matki zakażenie może się objawiać gorączką o niewyjaśnionej etiologii.
28 lutego 2006 Leczenie surowicami odpornościowymi
Zapobieganie i zwalczanie chorób zakaźnych obejmuje:
unieczynnienie źródła zakażenia;
przecięcie dróg szerzenia się zakażenia;
ochrona osób wrażliwych na zakażenie.
Uodpornienie na chorobę zakaźną może być:
naturalne (wytworzenie odporności w wyniku przebycia choroby zakaźnej);
sztuczne (czynne, bierne, czynno-bierne).
Uodpornienie czynne:
organizm wytwarza odporność przeciw drobnoustrojom wskutek szczepienia;
program szczepień ochronnych jest stale aktualizowany i ogłaszany w komunikacie GUS;
szczepienia obowiązkowe, finansowane przez budżet państwa, to: 1) szczepienia określone w kalendarzyku szczepień dzieci i młodzieży wg wieku; 2) szczepienia obowiązkowe osób narażonych w sposób szczególny na zakażenie;
szczepienia zalecane - rekomendowane przez MZiOS, ale nie finansowane ze środków publicznych.
Uodpornienie bierne:
immunoglobuliny ludzkie lub zwierzęce;
szybki wzrost odporności po podaniu preparatu;
utrzymywanie się odporności tylko przez kilka tygodni;
zagrożenie odczynami alergicznymi przy podawaniu surowic obcogatunkowych;
rodzajem „uodpornienia biernego” jest przekazywanie płodowi przez matkę przeciwciał odpornościowych.
Uodpornienie czynno-bierne:
jednoczesne podanie immunoglobulin (w celu szybkiego wytworzenia odporności) i szczepionki (w celu uodpornienia na dłuższy czas);
immunoglobulinę i szczepionkę podaje się w odległe od siebie części ciała;
stosowane jako uodpornienie ponarażeniowe po ekspozycji na zakażenie.
Leczenie surowicami odpornościowymi. W uodparnianiu biernym stosuje się zwykle immunoglobuliny zwierzęce. Pozyskuje się je z surowicy koni (bydła, baranów) uodparnianych w długim cyklu szczepień. W Polsce w lecznictwie dostępne są antytoksyny końskie (błonicza, tężcowa, botulinowa, p. jadowi żmii, p. wściekliźnie) i bydlęca antytoksyna tężcowa.
Podanie surowicy obcogatunkowej może wywołać powikłania pod postacią reakcji nadwrażliwości:
1. Wstrząs anafilaktyczny (I typ reakcji) - jest najgroźniejszym z powikłań. Należy do odczynów wczesnych; występuje już w trakcie lub bezpośrednio po podaniu surowicy. Objawami wstrząsu są: niepokój, bóle głowy i pleców, podwyższenie temperatury ciała, dreszcze, świąd skóry, obrzęk naczynioruchowy, narastająca duszność2. , tachykardia, szybki spadek ciśnienia, wreszcie utrata przytomności i w przypadku braku interwencji zejście śmiertelne.
3. Choroba posurowicza (III typ reakcji) jest mniej groźnym powikłaniem, pojawiającym się w 7-8 dni po podaniu surowicy. Objawami są: gorączka, złe samopoczucie, bóle głowy, uogólniona limfadenopatia, wysypka o charakterze pokrzywki, tachykardia ze spadkiem ciśnienia, czasem obrzęki stawów. W badaniach dodatkowych pojawia się leukocytoza z eozynofilią i proteinuria.
Środki ostrożności przy podawaniu surowic obcogatunkowych:
1. Wywiad w kierunku chorób alergicznych (wraz z informacją o reakcji na uprzednio otrzymywane preparaty).
2. Przygotowany do użycia zestaw przeciwwstrząsowy.
3. Wykonanie śródskórnej próby uczuleniowej.
Próba uczuleniowa:
podanie 0.1 ml surowicy rozcieńczonej w stos. 1:10 0.9% NaCl;
↓
obserwacja przez 20 minut
↓ ↓
zaczerwienienie, powstanie bąbla pokrzywkowego?
↓ ↓
NIE TAK (uczulenie na surowicę)
↓ ↓
Schemat postępowania w przypadku wybranych chorób.
BŁONICA:
1. Uodpornienie czynne:
- szczepienia dzieci według kalendarzyka;
- szczepienia dorosłych - ze wskazań indywidualnych, w zależności od sytuacji epidemiologicznej.
2. Uodpornienie czynno-bierne:
- antytoksyna błonicza, podawana u osób nieodpornych z bliskiego kontaktu z chorym na błonicę w dawce 100 j.m./kg domięśniowo;
- dawka przypominająca szczepionki.
ZATRUCIE JADEM KIEŁBASIANYM:
1. Dotarcie do wszystkich osób, które nie wykazują objawów choroby, lecz spożyły pokarm mogący być2. przyczyną zatrucia.
3. Poliwalentna antytoksyna w dawce 20 ml domięśniowo (po 10 000 j.a. antytoksyny A i B + 2000 j.a. antytoksyny E).
4. Monowalentna antytoksyna odpowiedniego typu w dawce 10 000 j.a. domięśniowo.
TĘŻEC - jako choroba ciężka i obarczona dużą śmiertelnością - jest objęty powszechnym obowiązkiem szczepień ochronnych. Uodpornienie czynne przeprowadza się u dzieci i młodzieży według kalendarza szczepień, a następnie prowadzi doszczepianie według wskazań indywidualnych. Przebycie tężca nie prowadzi do wytworzenia odporności.
W przypadku narażenia na zakażenie (rany zanieczyszczone glebą) jako postępowanie pierwszoplanowe obowiązuje niezwłoczne dokładne oczyszczenie rany (łącznie z opracowaniem chirurgicznym) i jej opatrzenie (eradykacja przetrwalników i uniemożliwienie namnażania bakterii, zahamowanie produkcji tetanospazminy).
Wysokie ryzyko zachorowania: masywne zakażenie, czas od zakażenia powyżej 24 godzin, brak możliwości dokładnego opatrzenia rany, wstrząs pourazowy, duża utrata krwi, wyniszczenie, osłabienie, stany obniżonej odporności (leczenie steroidami lub cytostatykami), napromieniowanie radioaktywne, ponadto: pacjenci nieszczepieni, historia szczepień niepewna lub ostatnia dawka szczepionki podana wcześniej niż 10 lat wstecz.
Po starannym zaopatrzeniu rany stosuje się w zależności od sytuacji:
1. Uodpornienie czynne:
- chorzy niskiego ryzyka nieszczepieni, niekompletnie szczepieni lub tacy, którzy ostatnią dawkę szczepionki otrzymali wcześniej niż 5 lat wstecz;
- chorzy wysokiego ryzyka, u których ostatnia dawka szczepionki została podana w ciągu ostatnich 5 lat;
- 1 ml anatoksyny tężcowej podskórnie w ramię, a następnie w tej samej dawce po 3 i 6 kolejnych dniach, po 6 tyg. i po 6 i 12 mies.;
2. Uodpornienie czynno-bierne - u osób wysokiego ryzyka, które otrzymały ostatnią dawkę szczepionki wcześniej niż 5 lat wstecz:
- szczepionka T lub Td w dawce 1 ml podskórnie w jedno ramię i dalszy ciąg uodparniania czynnego wg ww. schematu;
- zwierzęca antytoksyna tężcowa - po 20 min. od podania szczepionki 3000 j.m. podskórnie lub domięśniowo w drugie ramię;
- ludzka immunoglobulina przeciwtężcowa (podawana alternatywnie, zamiast zwierzęcej), 200-500 j.m. domięśniowo.
3. Nie potrzebują uodpornienia osoby niskiego ryzyka, które przebyły szczepienia podstawowe lub przypominające, a ostatnia dawka podana była mniej niż 5 lat wstecz.
WŚCIEKLIZNA jest chorobą ośrodkowego układu nerwowego o zawsze śmiertelnym przebiegu. Nie jest objęta powszechnym obowiązkiem szczepień ochronnych. Szczepieniom profilaktycznym przed ekspozycją powinni się poddać:
lekarze, studenci, technicy weterynarii;
personel laboratoryjny mający kontakt z wirusem wścieklizny;
pracownicy rzeźni, targów, leśnicy, myśliwi, hodowcy, wypychacze zwierząt;
speleolodzy;
osoby podróżujące na tereny z enzoocjami.
Podstawowy schemat szczepienia profilaktycznego: 0-7-28 dni, dawka przypominająca po 6 mies. i kolejne co 5 lat.
Podejrzane o zakażenie są osoby:
pokąsane przez zwierzę z rozpoznaną wścieklizną;
pokąsane przez zwierzę dzikie, nieznane lub zbiegłe, u którego nie wykluczono wścieklizny;
mające kontakt ze śliną lub tkanką mózgową zwierzęcia podejrzanego lub wściekłego;
personel medyczny.
Okres zaraźliwości jest to czas, w którym wirus wścieklizny ukazuje się w ślinie jeszcze przed wystąpieniem pierwszych objawów klinicznych. Jest on stały i mieści się w granicach 0-10 (najczęściej 3) dni, stąd zasada przyżyciowej obserwacji zwierząt przez 10 dni.
Postępowanie po ekspozycji:
1. Pierwsza pomoc:
- obficie przemyć- ranę bieżącą wodą i mydłem, dokładnie spłukać- ;
- zdezynfekować- ranę 40-70% alkoholem, jodyną lub 0,1% steronolem;
- opracować- ranę chirurgicznie (nie zaszywać- natychmiast!);
- rozważyć- wskazania do antybiotykoterapii;
- zastosować- profilaktykę p-tężcową.
2. Zalecane postępowanie w zależności od stopnia kontaktu:
- dotknięcie, karmienie, oślinienie skóry zdrowej → nie stosować- leczenia;
- lekkie pogryzienie i niewielkie zadrapania lub otarcia bez krwawienia, oślinienie uszko-dzonej skóry → 1 dawka szczepionki;
- głębokie lub mnogie pogryzienia, zadrapania przechodzące przez całą grubość- skóry, ośli-nienie błon śluzowych → natychmiast podać- immunoglobulinę lub szczepionkę.
3. Profilaktyka czynna:
- szczepionka w dniach 0-3-7-14-28 (w niektórych krajach: 0-7-21 w schemacie 2+1+1 dawka);
- osoby uprzednio szczepione: w dniach 0-3;
- szczepionkę podaje się w mięsień trójgłowy ramienia (dorośli) lub w przednio-boczną okolicę uda (dzieci);
- działania niepożądane po szczepieniu: miejscowe (obrzęk, zaczerwienienie) lub łagodne objawy ogólne.
4. Profilaktyka czynno-bierna
- immunoglobulina końska 40 j.m./kg (podanie w mięsień pośladkowy, wkroplenie do rany i nastrzyknięcie okolicy rany);
- immunoglobulina ludzka 20 j.m./kg domięśniowo i do rany;
- równolegle z podaniem immunoglobuliny zaczyna się cykl szczepień;
- immunoglobuliny nie podaje się osobom szczepionym uprzednio.
Z powodu niepomyślnego przebiegu zakażenia nie istnieją ŻADNE przeciwwskazania do stosowania szczepienia p. wściekliźnie.
ZATRUCIE JADEM ŻMII:
1. Po ukąszeniu przez żmiję (Vipera berus berus) zalecanym postępowaniem jest podanie monowa-lentnej immunoglobuliny końskiej w dawce 500 j.m. domięśniowo.
2. Przy pokąsaniu przez kilka żmij podaje się domięśniowo 20 ml immunoglobuliny.
3. Ogrody zoologiczne i pozostałe miejsca, w których można spotkać4. jadowite węże inne niż żmija zygzakowata, powinny posiadać5. surowice przeciw ich jadowi lub odpowiednie surowice poliwalentne.
Leczenie ludzkimi immunoglobulinami. Immunoglobuliny stosowane są zarówno w celach profilaktycznych, jak i leczniczych. Z dostępnych na rynku preparatów wymienia się gamma-globulinę ludzką 15% (in amp. ŕ 1,5 ml), immunoglobuliny dożylne (IVIG, Bioglobulina 5%, WSN Biomed) i odpowiednie immunoglobuliny swoiste (np. gamma-anty-HBs).
ODRA |
gamma-globulina ludzka 15% |
0,25-0,3 ml/kg jednorazowo domięśniowo (maks. 15 ml), jak najwcześniej od kontaktu z chorobą i nie później niż do 6 dnia od kontaktu; pacjenci niezaszczepieni powinni dodatkowo otrzymać szczepionkę |
RÓŻYCZKA |
gamma-globulina ludzka 15% |
u kobiet w I trymestrze ciąży 20 ml jednorazowo domięśniowo (skuteczna do 6-8 dnia po ekspozycji) |
OSPA WIETRZNA |
Varitect (przeciwciała swoiste) |
profilaktycznie 1 ml/kg (osoby z pierwotnymi zaburzeniami immunologicznymi, chorzy na nowotwory, noworodki matek chorujących na ospę w okresie od 5 dni przed do 2 dni po porodzie, wcześniaki urodzone przed 28 tyg. ciąży, kobiety w ciąży) leczniczo 2 ml/kg we wlewie dożylnym |
CMV |
Cytotect (przeciwciała swoiste) |
profilaktycznie (? - w pierwotnych i wtórnych zaburzeniach immunologicznych); leczniczo (cytomegalia wrodzona): 4 ml/kg w dn. 0, 4, 8 i 2 ml/kg w dn. 12 i 16 |
1 marca 2006 Ropne zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu
Ropne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych jest ostrą chorobą zakaźną o etiologii bakteryjnej, objawiającą się stanem zapalnym opony miękkiej i pajęczynówkowej mózgu i rdzenia. Występuje endemicznie ze skłonnością do zaostrzeń epidemicznych.
Patogeneza pierwotnego RZOM:
1. zakażenie, najczęściej drogą kropelkową;
2. stan zapalny we wrotach zakażenia, najczęściej bezobjawowy;
3. bakteriemia;
4. zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu.
We wtórnym RZOM (w którym pierwotne ognisko ropne znajduje się poza ośrodkowym układem nerwowym) choroba może szerzyć się:
drogą krwiopochodną;
poprzez naczynia chłonne;
przez ciągłość;
przez szczeliny kostne (np. zapalenia pourazowe).
Etiologia:
Noworodki i dzieci < 2 m.ż. |
bakterie Gram-ujemne paciorkowce z grupy serologicznej B Listeria monocytogenes Staphylococcus aureus, S. epidermidis |
55-60% 10-25% 2-10% ok. 5% |
Dzieci > 2 m.ż. i młodzież < 15 r.ż. |
Haemophilus influenzae Neisseria meningitidis Streptococcus pneumoniae |
34-45% 30-40% 10-20% |
Młodzież > 15 r.ż. i dorośli |
S. pneumoniae N. meningitidis S. aureus, S. epidermidis Listeria monocytogenes |
30-50% 10-30% 5-15% ok. 5% |
W celu ustalenia etiologii RZOM i włączenia odpowiedniego leczenia wymagane są:
1. posiew płynu mózgowo-rdzeniowego (pobranego drogą nakłucia lędźwiowego - p. niżej);
2. bezpośrednie badanie bakterioskopowe osadu po wybarwieniu preparatu metodą Grama;
3. posiewy krwi, wymazy z gardła, zmian ropnych itp.;
4. oznaczenie antygenów bakteryjnych (np. metodą lateksową) w płynie mózgowo-rdzeniowym i w surowicy;
5. antybiogram w przypadku uzyskania dodatnich posiewów.
Nakłucie lędźwiowe jest inwazyjną procedurą medyczną (małym zabiegiem operacyjnym), przeprowadzaną w każdym przypadku podejrzenia neuroinfekcji w celu ustalenia etiologii i różnicowania (m.in. z podrażnieniem opon i krwotokiem podpajęczynówkowym). Zabieg przeprowadza się zawsze w warunkach szpitalnych. Przed nakłuciem pacjent lub jego prawni opiekunowie (w przypadku dzieci) powinien zostać poinformowany o możliwych powikłaniach i wyrazić pisemną zgodę. Jeśli uzyskanie zgody jest niemożliwe, a chory wymaga pilnej interwencji (np. pacjent nieprzytomny, w ciężkim stanie), pod wskazaniem do nakłucia musi się podpisać co najmniej dwóch lekarzy.
Powikłania po nakłuciu lędźwiowym:
1. Wgłobienie pnia mózgu i migdałków móżdżku do otworu wielkiego (bardzo ciężkie i groźne powikłanie, kończące się często zejściem śmiertelnym).
2. Zespół popunkcyjny:
łagodne i stosunkowo częste powikłanie nakłucia lędźwiowego;
spowodowane podciśnieniem płynu mózgowo-rdzeniowego w następstwie jego wycieku do przestrzeni nad- lub podtwardówkowej przez nieobkurczający się otwór po nakłuciu opony;
objawy: bóle głowy, wymioty, sztywność karku;
leczenie: podanie dużej ilości płynów (często drogą dożylną), leki p-bólowe, pozycja leżąca;
czas trwania zespołu popunkcyjnego: od kilku godzin do 7-9 dni.
Aby zmniejszyć możliwość powikłań po nakłuciu lędźwiowym, przed każdym zabiegiem pacjent powinien zostać zbadany przez neurologa i okulistę (badanie dna oka w celu oceny tarczy nerwu wzrokowego). Po nakłuciu przez pewien czas należy leżeć płasko na brzuchu w celu uniknięcia wypływania płynu mózgowo-rdzeniowego przez otwór po nakłuciu.
Objawy RZOM u niemowląt i małych dzieci:
1. Wywiad bardzo krótki, zwykle kilkugodzinny.
2. Gorączka do 39-40şC z dreszczami.
3. Niepokój i długotrwały płacz.
4. Nudności i wymioty niezależnie od przyjmowania posiłków (zwykle nawet przy próbie pojenia).
5. Zaburzenia świadomości (zamroczenie, brak reakcji na obecność6. matki, w ciężkich przypadkach nawet całkowita utrata przytomności).
7. Pobudzenie psychoruchowe z przeczulicą, nadmierna wrażliwość8. na bodźce (światło, dźwięk).
9. Szybko narastające cechy wstrząsu septycznego (sinica, duszność10. , zlanie zimnym potem, spadek ciśnienia tętniczego krwi).
11. Drgawki kloniczno-toniczne.
12. W badaniu przedmiotowym: u niemowląt uwypuklone, tętniące ciemię przednie, czasem dodatni objaw sztywności karku; u dzieci kilkuletnich dodatni zespół objawów oponowych.
Objawy RZOM u dorosłych:
1. Wywiad najczęściej 1-2-dniowy.
2. Gorączka do 39-40şC z dreszczami.
3. Silne, rozlane bóle głowy nie ustępujące po lekach p-bólowych.
4. Nudności i wymioty niezależnie od przyjmowania posiłków.
5. Zaburzenia świadomości do całkowitej utraty przytomności.
6. Pobudzenie psychoruchowe z przeczulicą, nadmierna wrażliwość7. na bodźce.
8. Szybko narastające cechy wstrząsu septycznego.
9. W badaniu przedmiotowym: dodatni zespół objawów oponowych, ułożenie odgięciowe.
Efekt leczenia RZOM zależy od:
wieku pacjenta;
czasu, jaki upływa od początku choroby do włączenia leczenia (w miarę postępu choroby na sklepieniu mózgu wytwarza się tzw. czapa lub czepiec ropny, wybitnie utrudniający penetrację leków);
czynnika etiologicznego.
Schemat leczenia RZOM:
1. Leki p-zapalne: NLPZ lub preparaty steroidowe, np. deksametazon: 8 mg co 6-8 h (dzieci: 0,6-1 mg/kg/dobę).
2. Antybiotykoterapia (antybiotyki bakteriobójcze, szerokowidmowe, przenikające przez barierę krew - płyn mózgowo-rdzeniowy):
a. penicyliny G i półsyntetyczne;
b. cefalosporyny III (i IV) generacji;
c. aminoglikozydy - jako lek drugiego rzutu (odstąpiono od ich pierwszoplanowego stosowania ze względu na silne działanie ototoksyczne i dużą liczbę powikłań ze strony narządu słuchu); w razie nieskuteczności leczenia antybiotykami β-laktamowymi jeden z nich zastępuje się aminoglikozydem lub dołącza aminoglikozyd do terapii skojarzonej.
3. Leki przeciwobrzękowe: 20% mannitol, do którego można dodać4. furosemid: 200 ml co 8-12 h (dzieci: 10 ml/kg/dobę);
5. Leki p-drgawkowe: diazepam, luminal (u dzieci stosowane profilaktycznie, u dorosłych leczniczo).
6. Immunoterapia (dożylne wlewy immunoglobulin).
7. Leki p-bólowe i p-gorączkowe.
8. W przypadkach współistnienia zespołu DIC: heparyna, osocze antyhemofilowe.
Naczelną zasadą leczenia RZOM jest podawanie leków wyłącznie drogą dożylną! Kontrolne nakłucie lędźwiowe przeprowadza się w 1, 3, 5 i 7 dniu hospitalizacji (przy pierwszych nakłuciach można podawać dokanałowo steroidy).
Następstwa RZOM:
Zaburzenia neuroradiologiczne |
Wodogłowie wewnętrzne Zarostowe zapalenie pajęczynówki Poszerzenie przestrzeni płynowych wewnątrzmózgowych (wodniaki podoponowe, wodogłowie zewnętrzne) Ogniskowe uszkodzenia tkanki mózgowej (ropnie mózgu, ogniska krwotoczne i niedokrwienne, blizny oponowo-mózgowe) |
Zaburzenia neurologiczne |
Uszkodzenia nerwów czaszkowych. Zaburzenia słuchu. Padaczka |
Zmiany psychopatologiczne |
Zaburzenie rozwoju psychoruchowego u dzieci. Niemożność wykonywania precyzyjnych zawodów |
Zgon |
|
2 marca 2006 Grzybice
Grzybice dzielą się na powierzchowne (częstsze, o łagodniejszym przebiegu) i głębokie (układowe, będące poważnymi chorobami ogólnoustrojowymi). Zarażenia grzybicze u osób z prawidłowo funkcjonującym układem odpornościowym są wywoływane przez grzyby bezwzględnie patogenne (Histoplasma, Blastomyces, Coccidioides). Osoby z pierwotnymi lub wtórnymi niedoborami odporności narażone są na grzybice oportunistyczne (rodzaje Candida, Aspergillus). U chorych na nowotwory układu krwiotwórczego dominują grzybice wywołane przez rodzaje Rhizopus, Mucor i Scedosporium.
Zarażenia grzybami pleśniowymi, czyli aspergillozy, są zawsze egzogenne (do zarażenia dochodzi na skutek wdychania zarodników znajdujących się w powietrzu).
Aspergilloza:
1. grzybniak kropidlakowy (aspergilloma) - zwykle rozwija się w następstwie innych przewlekłych chorób, takich jak gruźlica, sarkoidoza, pylica płuc;
2. ostre zapalenie zatok (przewlekła immunosupresja);
3. aspergilloza mózgu (najczęściej krwiopochodna).
Zarażenia wywołane przez grzyby drożdżopodobne z rodzaju Candida są najczęściej endogenne, rzadziej egzogenne (wśród tych ostatnich dominują niestety zarażenia szpitalne). Do rodzaju Candida należy ponad 150 gatunków, z czego 9 jest patogennych dla człowieka. Są nimi: C. albicans, C. guilliermondi, C. crusei, C. parapsilosis, C. tropicalis, C. pseudotropicalis, C. glabrata, C. stellatoidea, C. lusitaniae.
C. albicans do niedawna uznawany był za przyczynę ok. 80% kandydoz szpitalnych, obecnie stanowi niecałe 50%. Pozostałe kandydozy wywoływane są przez inne gatunki z rodzaju Candida, np. C. para-psilosis, izolowany nader często z cewników. Szczególnie liczne zarażenia Candida sp. występują u pacjentów hospitalizowanych w OIT (intubacja, mechaniczna wentylacja, inwazyjne procedury diagnostyczne i lecznicze).
Rozwój kandydozy zależy od:
stanu immunologicznego pacjenta;
patogenności szczepu grzyba;
warunków panujących we wrotach zakażenia.
Kandydoza układowa:
- kandydemia;
- grzybicze zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych;
- ropień mózgu;
- zapalenie płuc;
- zapalenie mięśnia sercowego;
- zapalenia stawów (ich częstość- rośnie wraz z rozpowszechnieniem endoprotez);
- zapalenie gałki ocznej (endophthalmitis).
Czynniki ryzyka zakażenia endogennego:
Stany kliniczne prowadzące do znacznego obniżenia odporności (jednym z najistotniejszych czynników ryzyka kandydemii jest neutropenia - u chorych z niedoborami odporności kandydemia w 80% prowadzi do śmierci).
Choroby metaboliczne (np. cukrzyca i in.).
Inne czynniki ryzyka:
a. chemio- i radioterapia;
b. długotrwała steroidoterapia;
c. przewlekła antybiotykoterapia szerokowidmowa;
d. leczenie immunosupresyjne;
e. żywienie pozajelitowe.
U noworodków:
f. wcześniactwo;
g. niska masa urodzeniowa;
h. wady wrodzone;
i. kaniulacja naczyń;
j. ciała obce.
Stan po operacjach w obrębie jamy brzusznej (z rozlanym zapaleniem otrzewnej; zarażenie po-przedzone jest masywną kolonizacją błony śluzowej).
Ropnie narządowe (np. trzustki), m.in. jako powikłanie operacji wewnątrzbrzusznych.
Zapalenie wsierdzia.
Drożdżakowe zarażenie rany mostka po zabiegu wytworzenia pomostów aortalno-wieńcowych (wyjątkowo źle rokujące grzybicze zapalenie mostka i śródpiersia).
Rozległe oparzenia.
W celu potwierdzenia kandydozy wykonuje się:
1. badania mikrobiologiczne:
a. posiewy z jamy ustnej, śliny, moczu, stolca, drenów;
b. posiew krwi (wykonywany 2 razy dziennie przez 2 dni lub dłużej, jeśli pacjent w dalszym ciągu gorączkuje mimo leczenia);
2. do rozważenia: testy serologiczne (z uwzględnieniem częstej małej immunokompetencji pacjenta), badanie histopatologiczne, poszukiwanie antygenów grzyba lub jego DNA metodą PCR;
3. poszukiwanie objawów:
a. endophthalmitis;
b. grzybicze zakrzepowe zapalenie żył;
c. wysokie miano Candida w moczu bez instrumentacji układu moczowego;
d. kolonizacja Candida w minimum 2 (dla C. tropicalis 1) różnych miejscach.
Rozpoznanie zarażenia → agresywna terapia celowana.
Uzasadnione podejrzenie → wczesne leczenie empiryczne.
Trzy główne grupy leków p-grzybiczych obejmują azole, polieny i antymetabolity p-grzybicze.
Przegląd najczęściej stosowanych leków z grupy azoli:
Preparat: |
Zastosowanie: |
Działania uboczne: |
Flukonazol (Diflucan) |
kandydoza ustno-gardłowa, kandydoza przełyku |
nudności i wymioty, wysypki, zaburzenia czynności wątroby |
Itrakonazol (Orungal) |
zarażenia Histoplasma, Blastomyces, Aspergillus |
nudności i wymioty, zaburzenia czynności wątroby |
Ketokonazol |
kandydoza przewlekła tkanki podśluzowej lub |
hepatotoksyczność, nudności |
FLUKONAZOL = DIFLUCAN: płyn do iniekcji 2 mg/ml, but. 50 i 100 ml - dawkowanie:
1. posocznica drożdżakowa, rozsiana kandydoza → 200-400 mg/dobę;
2. kryptokokowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych → 200-400 mg/dobę (leczenie podstawowe min. 6-8 tygodni);
3. zapobieganie nawrotom grzybic oportunistycznych u chorych na AIDS → 200 mg/dobę, dowolnie długo.
WORIKONAZOL:
1. Jeden z najnowszych leków z grupy azoli, stosowany w przypadkach grzybic opornych na flukonazol i inne popularne preparaty.
2. Grzybobójczy zwłaszcza dla Aspergillus, a także dla Candida (w tym C. crusei i C. glabrata - !)
i opornych na polieny Fusarium i Scedosporium.
3. Tolerowany znacznie lepiej niż inne azole.
4. Z działań ubocznych może powodować5. :
a. przejściowe zaburzenia widzenia (zmniejszona lub wzmożona percepcja wzrokowa, widzenie nieostre, światłowstręt, upośledzenie widzenia barw);
b. reakcje skórne;
c. podwyższenie wskaźników funkcji wątroby.
6. Dostępny w postaci płynu do iniekcji (200 mg) i tabletek (50 i 200 mg), nazwa handlowa: Vfend.
AMFOTERYCYNA B:
1. Lek z grupy polienów, o szerokim spektrum działania p-grzybiczego (Candida sp. z wyj. C. lusi-taniae, Aspergillus, Cryptococcus, Mucor, Fusarium).
2. Wykazuje synergizm z flucytozyną.
3. Działania uboczne (obserwowane właściwie wyłącznie u dorosłych): dreszcze, gorączka, spadek ciśnienia tętniczego, tachykardia, hipokaliemia i hipomagnezemia, czasem duszność4. , upośledzenie czynności nerek (!).
5. W przypadku działań niepożądanych stosuje się preparaty lipidowe (o identycznym działaniu leczniczym i znaczenie mniejszych efektach ubocznych):
a. AmBisome (postaćb. liposomalna);
c. Amphocil (zawiesina koloidalna);
d. Abelcet (kompleks lipidowy).
6. Dawkowanie: 0,5-1 mg/kg/dobę, w ciężkich infekcjach grzybiczych 1,5 mg/kg/dobę.
FLUCYTOZYNA:
1. Lek z grupy antymetabolitów p-grzybiczych.
2. Wykazuje synergizm działania p-grzybiczego z amfoterycyną B i flukonazolem (uwaga: połączenie to nasila mielotoksyczność3. terapii).
4. Dobrze penetruje do tkanek.
5. Dostępna w formie doustnej i dożylnej, nazwa handlowa: Ancotil.