SEMINARIUM 1

SEMINARIUM 2

1. Student, 22 lata, przywieziony na izbę przyjęć, pobudzony, omamy słuchowe.

Diagnoza: zespół lękowo-prześladowczy (z.lękowo-paranoidalny), początek schizofrenii

Perazyna (neuroleptyk) - działanie uspokajające, przeciwantystatyczne, przeciwwytwórcze, umiarkowany wpływ na układ wegetatywny.

Kuracja - 6 tygodni, początek małe dawki, mogą być podawane pozajelitowo (50-100mg/d w 3 dawkach podzielonych, max do 300mg/d, przy hospitalizacji do 600mg/d); następnie zwiększamy dawki i kolejno stopniowo zmniejszamy, aż do dawki podtrzymującej (75-300mg/d) z którą pacjent zostaje wypisany.

DN: zaburzenia koncentracji, zahamowania motoryczne, zespół Parkinsona, akatyzje, zaburzenia temperatury ciała.

2. Pacjentka 38 lat, mężatka z dziećmi, po pobycie na toksykologii, lęk, niepokój, zaburzenia snu, bez perspektyw życiowych.

Diagnoza: depresja endogenna

Amitryptylina - jest TLPD, przynosi 70% poprawy klinicznej, umiarkowany wpływ na napęd psychomotoryczny, element działania przeciwlękowego.

Kuracja - 6 tygodni. Efekt występuje dopiero po 2-4 tygodniach stosowania. Na początek małe dawki (25-75mg/d w 2-3 dawkach), następnie stopniowe zwiększanie dawki do 150-200mg/d w 2-3 dawkach, hospitalizacja do 300mg/d

DN: wzrost ciśnienia śródgałkowego, zaburzenia oddawania moczu, hipotonia ortostatyczna, zaburzenia rytmu serca, zaburzenia miesiączkowania i potencji

I: aminy sympatykomimetyczne, neuroleptyki, węglan litu - wzmagają działanie, fenytoina, nikotyna - obniżają działanie

3. Różnice pomiędzy neuroleptykami klasycznymi a atypowymi

Neuroleptyki klasyczne (haloperidol) działają na receptory D₂ i D₄:

- wpływają na objawy pozytywne - nadmierne uspokojenie, apatia

- zwiększają wydzielanie prolaktyny - mlekotok, brak miesiączki

- działania niepożądane w postaci zaburzeń pozapiramidowych

- znoszą objawy wytwórcze

-możliwie nie zmieniają lub nie znoszą objawów afektywnych, negatywnych

Neuroleptyki atypowe (olanzapina) działają na receptory D₂, D₄ i 5-HT₂:

- zmniejszają objawy pozytywne

- zmniejszają objawy negatywne

- zmniejszają wydzielanie prolaktyny (mlekotok, brak miesiączki)

- brak działań niepożądanych (pozapiramidowych)

- szybko łączą się z receptorem i szybko dysocjują (w porównaniu do neuroleptyków klasycznych)

- korzystny wpływ na funkcje poznawcze i pamięciowe

4. Efekty niepożądane neuroleptyków związane z ich wpływem na układ pozapiramidowy

Na układ pozapiramidowy ma wpływ blokowanie receptorów D₂ w prążkowi (klasyczne), oraz receptorów 5-HT₂ w korze przedczołowej.

- Ostre odwracalne dystonie, napadowe skurcze mięśni gałek ocznych, powiek

Leki antycholinergiczne, niewielkie dawki, biperidon (1-3mg/d), benzodiazepiny

- Zespół parkinsonowski

Leki antycholinergiczne przez 3-6 tygodnii, amantadyna

- Akatyzje, niepokój ruchowy

Leki przeciwlękowe, diazepiny, propranolol (30-120mg/d), amantadyna (100-300mg/d), klonidyna (0,075mg 2x dziennie)

- Późne dyskinezy

Nie stosujemy leków przeciwparkinsonowskich !

Zmniejszanie dawki neuroleptyku, zmiana leku na bezpieczniejszy.

W następnej kolejności blokery kanałów wapniowych (diltiazem do 180mg/d), sole litu, amatadyna, selegilina, witamina E, karbamazepina, benzodiazepiny, pochodne kwasu walproinowego.

- Złośliwy zespół neuroleptyczny, zaburzenia świadomości, hipertermia, sztywność mięśniowa, zaburzenia czynności serca, nerek

Przerwać podawanie neuroleptyku, pomocny jest dantrolen i bromokryptyna

5. Ogólne działania niepożądane neuroleptyków

Zespół parkinsonowski - 60-70%

Akatyzje - 60%

Dyskinezy - 1-2%

Napady grand mal - 1-2%

Złośliwy zespół neuroleptyczny, późne dyskinezy, majaczenia, hipotonia, tachykardia, niekorzystny wpływ na serce, granulocytopenia, agranulocytoza, zwiększenie krzepliwości

6. Benzodiazepiny i nowsze anksjolityki - porównanie

Diazepam	Nowe anksjolityki
Działanie p/lękowe, p/drgawkowe, nasenne, obniżające napięcie m.prążkowanych, ułatwia zasypianie, p/agresywne, wywołuje niepamięć wsteczną	Działanie na lęk uogólniony, nie powoduje senności i sedacji, nie wykazuje interakcji z alkoholem, działa p/depresyjnie
Działa na układ GABA, nasila hamujące funkcje GABA-ergiczne	Częściowo agonistyczne działanie na receptory 5-HT1A
Łączą się z albuminami krwi
Przenikają barierę krew-mózg
Powoduje uzależnienie (zależność psychiczna i fizyczna)	Nie powodują uzależnienie, dobre w leczeniu długotrwałym
Efekt działania szybki	Efekt działania po około 2 tygodniach

7. Stany fizjologiczne i patologiczne, w których należy zachować ostrożność przy stosowaniu benzodiazepin

- ciąża - wady wrodzone, rozszczep podniebienia i wargi

- okres okołoporodowy - stosowana w rzucawce porodowej może powodować u noworodka hipotermię, hipotonię i depresję oddechową

- okres laktacji - śpiączka u dziecka

- marskość wątroby

- hipoalbuminemia

- kierowcy, osoby obsługujące skomplikowany sprzęt mechaniczny

- stosowanie neuroleptyków, leków p/alergicznych, barbituranów, morfiny

- alkoholicy

W przypadku zatrucia podaje się flumazenil

8. Różnice pomiędzy krótko i długo działającymi diazepinami, jeżeli chodzi o występowanie uzależnienia.

	Krótko-działające	Długo-działające
Występowanie uzależnienia	Szybko	Wolno
Objawy abstynencji	Zaraz po odstawieniu	Później i łagodniej

SEMINARIUM 3

1. W parku znaleziono nieprzytomną osobę. Co z nią zrobić?

Pozycja boczna ustalona, rozluźnienie kołnierza, koszuli, krawatu. Podtrzymywanie funkcji życiowych, krążeniowo-oddechowych.

Można podać tlen. Uzyskać dostęp do żyły, pobrać krew do badań.

Monitorowanie parametrów życiowych: EKG, RR, temp.

Leki podajemy tylko dożylnie.

- 100mg tiaminy, następnie 25g glukozy iv.

- jak najszybciej benzodiazepiny (pierwszy dostępny lek przeciwpadaczkowy) iv., w razie potrzeby powtórzyć dawkę po 5 minutach

- fenytoina

- fenobarbital iv., tylko w warunkach szpitalnych (kontrolna na monitorach)

- znieczulenie ogólne

2. Wyjaśnij pojęcia w postępowaniu napadu drgawek gorączkowych.

Postępowanie doraźne:

- zaopatrzenie rodziców w diazepam we wlewkach doodbytniczych, po napadzie

- rodzice mogą podać preparat raz i ponownie po poinformowaniu lekarza, np.rodzinnego

- jeżeli drgawki nie ustępują należy zgłosić się do lekarza

Postępowanie zapobiegawcze:

- profilaktyka zakażeń - rozwinąć jak ?

- prawidłowe leczenie chorób gorączkowych

- zalecane podawanie leków przeciwgorączkowych i fizykalne ochładzanie

Rutynowe stosowanie leków u dzieci po wystąpieniu napadu drgawek jest zbędne.

3. Leczenie drgawek u alkoholika. W parku znaleziono nieprzytomnego gościa, czuć od niego alkohol. Zaproponuj postępowanie.

Klometiazol - działa uspokajająco, nasennie, prawie nie występuje reakcja z alkoholem.

Stosowany w majaczeniu alkoholowym, w odwykowym leczeniu alkoholizmu, stan padaczkowy.

Działanie uspokajające - po. - 3x300mg

Majaczenie alkoholowe - 1,5-2g, max.8g/d

Dalej leczenie odwykowe

Alkohol + Barbiturany + Benzodiazepiny = Mix śmiertelny

4. Wymień leki stosowane w leczeniu obrzęku mózgu, mechanizm działania, sposób podawania, swoje stanowisko.

Środki osmotyczne:

- Mannitol, iv. - 0,25-1mg/kg 30 min, wlew - 20% 200-400ml 6-12 h

- Mocznik 1g/kg w 3% roztoworze w 5% glukozy

Środki moczopędne:

- Furosemid, iv. - 0,5mg/kg, im. - 0,5-1mg/kg

Glikokortykosteroidy -

5. Przyczyny stanu drgawkowego

- przewlekłe schorzenia neurologiczne, np.padaczka

- wysoka gorączka, zwłaszcza u małych dzieci

- zatrucia (łącznie z zatruciem alkoholowym)

- zaburzenia metaboliczne (hipoglikemia, zaburzenia elektrolitowe)

- urazy czaszkowo-mózgowe

- niedotlenienie OUN

- guzy mózgu

- powikłania ciąży (rzucawka)

6. Przerywanie napadu drgawkowego

Do przerywania napadu padaczkowego stosujemy diazepam lub lepszy od niego klonazepam.

- w pierwszej kolejności podajemy diazepam, parenteralnie 5-10mg, można zwiększyć do 120mg, nie przekraczając szybkości podawania 12mg/min

- fenytoina podawana dożylnie 15-18mg/kg z szybkością 150mg/min

- fenobarbital 9-18mg/kg

- lub kwas walproinowy

Flumazenil - stosowany w przypadku przedawkowania benzodiazepin

Fenobarbital - nie jest zalecany, im jest rzadziej stosowany tym lepiej

Fenytoina - stosowana w profilaktyce napadów padaczkowych, po podaniu dożylnym działa po upływie 20 minut

Jeżeli drgawki nie ustępują po pierwszej dawce, NIE ZMIENIAMY LEKU tylko zwiększamy jego dawkę.

Podczas stanu padaczkowego zachodzi intensywny proces neurodegeneracji, dlatego leki przerywające drgawki powinny mieć właściwości neuroprotekcyjne, jak np.diazepam.

7. Kwas walproinowy - zastosowanie w leczeniu padaczki, jego sole, mechanizm działania, zastosowanie w których typach padaczkowych.

Mechanizm działania:

- zwiększa stężenie GABA w przestrzeni synaptycznej, hamując aktywność transaminazy GABA

- hamuje aktywność enzymów mikrosomalnych

Zastosowanie:

- lek z wyboru z leczenie padaczki idiopatycznej (piknolepsja i młodzieńcza miokloniczna

- napady częściowe

- uogólnione toniczno-kloniczne

- miokloniczne

- zespół Lennoxa-Gastauta

- sól semisodowa kwasu walproinowego jest stosowana w zapobieganiu napadom migreny

- walproinian sodu jest stosowany w leczeniu padaczki

8. Różnice między padaczką a drgawkami gorączkowymi.

	Padaczka	Drgawki gorączkowe
Częstość występowania	0,5-1%	5%
Wiek	Całe życie	6 m-cy - 5 lat
	Gorączka nasila drgawki	Występują tylko w fazie narastania gorączki
	Napad drgawek	Obraz kliniczny drgawek
Późne zmiany w EEG	Tak	Możliwe
Leczenie farmakologiczne	Stałe	Doraźne

9. Rzucawka porodowa - co to jest, leczenie

Rzucawka jest to wystąpienie drgawek lub śpiączki, których nie można wytłumaczyć innymi przyczynami, u ciężarnej z wcześniej rozpoznanym stanem przedrzucawkowym lub nadciśnienie tętniczym.

Leczenie:

Ułożenie matki w pozycji bocznej ustalonej

Podawanie tlenu 8-10l/min

Magnesium sulfuricum, amp. 2,0 w 10ml, 5,0 w 20ml

- zapobiegawczo - im. - 0,5-1g

- leczniczo - im. - do 10g

- jednorazowo - iv. - 2-4g w 10% rotworze

- wlew - iv. - do 20g/d

Utrzymywanie ciśnienie tętniczego pomiędzy 140-160/90-110mmHg - można podawać labetalol 20-40mg iv co 15 minut w miarę potrzeby

W przypadku objawów zagrożenia zakończenie ciąży przez cięcie cesarskie

10. Obrzęk mózgu w udarze mózgu - zalecenia profilaktyczne i terapeutyczne

Profilaktyka

- uniesienie wezgłowia łóżka pod kątem 20-30^o

- zapobieganie hipoksemii i utrzymywanie prawidłowej temperatury ciała

Terapia

- hiperwentylacja - obniżenie PaCO₂ o 5-10mmHg

- leczenie farmakologiczne

Mannitol 0,25-0,5g/kg iv w ciągu 20 minut, można powtarzać co 6h

Krótko działające barbiturany (tiopental)

GKS są nieskuteczne w leczeniu obrzęku mózgu u chorych z udarem

- leczenie operacyjne - w razie nieskuteczności innych możliwości terapeutycznych

SEMINARIUM 4

1. Monoterapia nadciśnienia tętniczego.

Leki moczopędne:

- tiazydowe (hydrochlorotiazyd): działają w ramieniu wstępującym nefronu, wpływają na wzrost wydzielania sodu, chloru, potasu i magnezu

- pętlowe (furosemid): działają w pętli nefronu, wpływają na wzrost wydzielania sodu i chloru

β-blokery:

- propranolol, labetalol, karwedilol

- działają bezpośrednio na receptory β₁ i β₂ znajdujące się w sercu i w naczyniach

- wyróżniamy β-blokery kardioselektywne, kardionieselektywne oraz z komponentą α

Blokery kanałów wapniowych:

- werapamil, diltiazem

- zmniejsza przenikanie jonów wapnia do wnętrza komórki

- rozszerza drobne tętniczki i zmniejsza opór obwodowy

Inhibitory ACE:

- kaptopril, enalapril

- obniżają ciśnienie rozkurczowe i zwiększają przepływ krwi przez ważne dla życia narządy

- nie zatrzymują jonów sodu i wody

Antagoniści AT1:

-

2. Terapia nadciśnienia tętniczego w wieku starczym

- najczęstszą postacią nadciśnienia tętniczego w podeszłym wieku jest izolowane skurczowe nadciśnienie tętnicze

- leczenie zmniejsza chorobowość i śmiertelność z przyczyn sercowo-naczyniowych

- leczenie można rozpocząć którymkolwiek lekiem hipotensyjnym z głównej grupy

- wartość docelowa ciśnienia wynosi 140/90 mmHg

- leki muszą być dopasowane do często współistniejących w tej grupie chorych czynników ryzyka, powikłań narządowych oraz chorób układu sercowo-naczyniowego

- u osób w podeszłym wieku często występuje hipotensja ortostatyczna oraz duża zmienność ciśnienia krwi

- w leczeniu tej grupy chorych należy stopniowo obniżać ciśnienie tętnicze, rozpoczynać leczenie od małych dawek leków, pamiętać o możliwości interakcji z innymi lekami, wybierać prosty schemat leczenia

3. Zasady prowadzenia akcji reanimacyjnej zależne od mechanizmy NZK

Mechanizmy powstawanie NZK:

- migotaie komór, częstoskurcz komorowy bez tętna

- asystolia

- rozkojarzenie przedsionkowo-komorowe

Przyczyny:

- pierwotne - sercowe

- wtórne - urazy, zabiegi operacyjne, duże oparzenia, urazy klatki piersiowej

1. zatrzymanie krążenie

2. uderzyć w okolicę przedsercową

3. rozpocząć resuscytację

4. podłączyć defibrylator z monitorem

5. ocena rytmu serca

- VT/VF (częstoskurcz komorowy/migotanie komór): jednokrotna próba derfibrylacji a następie resuscytacja przez 2 minuty, ocena rytmu serca

- nie VT/VF: resuscytacja przez 2 minuty, ocena rytmu serca

Podawanie leków

- asystolia: adrenalina, atropina

- PEA (aktywność elektryczna bez tętna): adrenalina, atropina

- VT/VF: adrenalina, atropina, amiodaron, lidokaina, siarczan magnezu

4. Postępowanie terapeutyczne u chorego we wstrząsie kardiogennym

Wstrząs kardiogenny - przyczyną są zaburzenia czynności serca i zmiany w obrębie dużych naczyń powodujące zmniejszenie pojemności minutowej serca (rzutu serca).

Leczenie:

- zaprzestanie stosowania leków o działaniu hipotensyjnym

- opanowanie zaburzeń rytmu serca

Częstoskurcz komorowy, migotanie, bądź trzepotanie przedsionków - kardiowersja

Bradykardia - podanie atropiny i elektrostymulacja serca

- płynoterapia: 250ml 0,9% NaCl przez 10 minut

- stosowanie leków inotropowych: dopamina lub dobutamina w ciągłym wlewie dożylnym

- stosowanie leków obkurczających naczynia: noradrenalina w ciągłym wlewie dożylnym

- leczenie przewodnienia: po uzyskaniu ciśnienia skurczowego powyżej 90 mmHg rozpoczynamy podawanie diuretyków pętlowych

- stosowanie leków rozszerzających naczynia - nitrogliceryna

- leczenie przyczynowe

Niezwłoczna rewaskularyzacja zabiegowa w ostrym zespole wieńcowym

Leczenie kardiochirurgiczne

Perikardiocenteza w tamponadzie serca

Odbarczenie prężnej odmy opłucnowej

Leczenie fibrynolityczne i przeciwkrzepliwe w zatorowości płucnej

- mechaniczne wspomaganie czynności serca

- tlenoterapia, leczenie wspomagające

5. Leczenie przełomu nadciśnieniowego w przebiegu obrzęku płuc i niewydolności krążenia

6. 74-letnia kobieta, suchy, bezproduktywny kaszel. Kaptopril, chinidyna. Bez gorączki i innych objawów. RTG klp, próba leczenia kodeiną.

Inhibitory ACE hamują przekształcanie angiotensyny I w angiotensynę II, pośrednio nie dochodzi do rozpadu bradykininy, która jest czynnikiem wywołującym kaszel.

Kaszel pochodzenia bradykininowego (po kaptoprilu). Należy odstawić lek i podawać coś innego

Sartany

- losartan 25-100mg 1x dziennie lub w 2 dawkach podzielonych

- walsartan 80-320mg 1x dziennie

Blokery kanałów wapniowych

- amlodypina 2,5-10mg 1x dziennie

β-blokery

- metoprolol 25-100mg 2x dziennie

7. Zaproponuj leczenie. 75-letnia pacjentka, RR 240/125, obrzęk płuc, bez innych objawów.

Obrzęk płuc - leczenie:

- morfina, zwykle wskazana

- leki rozszerzające naczynia, bo ciśnienie jest podwyższone

Nitrogliceryna iv, początkowo 10-20µg/min, w razie potrzeby dawkę można zwiększyć o 5-10µg/min i podawać co 3-5 minut, dawka maksymalna to 200µg/min

Nitroprusydek sodu iv, początkowo 0,3µg/kg/min, maksymalnie do 5µg/kg/min

- diuretyki

- może być konieczna wentylacja w dalszym postępowaniu leczniczym

8. 45-letnia pacjentka, zawał, częstoskurcz komorowy, migotanie komór, postępowanie.

- tlen

- azotany: nitrogliceryna podjęzykowo 0,4mg co 5 min

- morfina - 4-8mg dożylnie, kolejne wstrzyknięcia po 2mg w odstępach 5-15 minut

- leki przeciwpłytkowe: ASA 150-326mg doustnie (jeżeli podanie doustne nie jest możliwe 250-500mg dożylnie); klopidogrel 75mg; abciksimab

- blokery kanału wapniowego (diltiazem, werapamil)

- leki hamujące układ RAA

- leki przeciwkrzepliwe: heparyna drobnocząsteczkowa lub niefrakcjonowana

- leki uspokajające - w wielu przypadkach wystarczy morfina, a jeżeli to nie pomaga podajemy haloperidol 5-10mg dożylnie

9. Reaminacja, blok PK III^o, asystolia. Schemat postępowania.

Rozpoczynamy resuscytację. Należy podłączyć defibrylator z monitorem, ocena rytmu serca wskazuje na asystolię. W takim przypadku nie defibrylujemy, tylko resuscytujemy przez 2 minuty i znowu oceniamy rytm serca.

W czasie resuscytacji należy usunąć odwracalne przyczyny zatrzymania krążenia. Oprócz tego sprawdzamy i zapewniamy drożność dróg oddechowych (intubacja), podajemy tlen, uzyskujemy dostęp do żyły. Możemy podawać adrenalinę 1mg co 3-5 min. Należy rozważyć zastosowanie amiodaronu, atropiny, wodorowęglanu i magnezu.

10. 51 lat, RR 230/140, przełom nadciśnieniowy

Objawy: ból stenokardialny, niepokój, uczucie gorąca, duszność, silny ból głowy (ok.ciemieniowa i potyliczna)

Jak najszybciej rozpocząć obniżanie ciśnienia tętniczego, ale nie raptownie (20mmHg/h)

Podjęzykowo kaptopril lub nifedypina

Dożylnie furosemid 20-40mg jednorazowo

Hydroksyzyna, doustnie, jeśli pacjent jest niespokojny

Cały czas monitorowanie ciśnienia

Nitroprusydek sodu, urapidil (złożone działanie), triametafen, dihydralazyna - w bolusach

Obniżają ciśnienie silnie ale nie natychmiastowo: fentolamina, β-blokery iv., siarczan magnezu, nitrogliceryna (azotany podawane dożylnie)

Tlen, płyny

Pomocnicze są diuretyki pętlowe:

- furosemid iv. 20-40mg

- torasemid po. 5-10mg

11. 50 lat, dolegliwości stenokardialne, RR 80/30, senność. W EKG cechy wczesnego zawału. Rozpoznanie: wstrząs kardiogenny. Leczenie.

Jeśli pacjent otrzymuje β-blokery, ACEI lub inne leki obniżające ciśnienie należy niezwłocznie wstrzymać ich podawanie.

Leczenie:

- nitrogliceryna podjęzykowo 0,4mg co 5 min, jeżeli ból nie ustępuje podajemy jednorazowo potrójną dawkę

- leczenie przyczynowe

Niezwłoczna rewaskularyzacja zabiegowa

Leczenie kardiochirurgiczne

Leczenie fibrynolityczne

- opanowanie zaburzeń rytmu serca

Częstoskurcz komorowy, migotanie bądź trzepotanie przedsionków - kardiowersja

Bradykardia - atropina i elektrostymulacja serca

- dopamina lub dobutamina w ciągłym wlewie dożylnym

- mechaniczne wspomaganie czynności serca

- tlenoterapia

SEMINARIUM 5

1. Zasady współczesnej chemioterapii nowotworowej

- leczenie należy zacząć jak najwcześniej

- dążenie do maksymalnego zniszczenia komórek nowotworowych

- należy stosować jak największe tolerowane dawki

- wybiórcze niszczenie tkanek nowotworowych

- terapia wspomagająca i ochronna

- monitorowanie stężenia cytostatyków

Działania niepożądane zależą od:

- dawki

- drogi podania

- czasu ekspozycji na lek

- cech osobniczych

Działanie niepożądane zależnie od czasu:

- objawy natychmiastowe - po 24h

- wczesne - w pierwszych tygodniach

- opóźnione - po kilku tygodniach

- późne - po wielu miesiącach

2. Czynniki warunkujące uszkodzenia hematologiczne

- wiek - dzieci są bardziej wrażliwe

- stan odżywienia

- uprzednie leczenie

- zajęcie szpiku przez chorobę nowotworową

Zapobieganie i leczenie

- monitoring krwi obwodowej

- leki uszczelniające naczynia: preparaty wapnia (dobesylan wapnia), preparaty rutyny, witamina C

- zabezpieczenie przez zakażeniami grzybiczymi, bakteryjnymi i wirusowymi

3. Kardiotoksyczność i pulmotyksyczność

Kardiotoksyczność:

- doksorubicyna, dannorubicyna

- zapobieganie: adenozyna, witamina E, karnityna

Pulmotoksyczność:

- bleomycyna

- suchy kaszel, duszność, sinica, wzrost temperatury

- śródmiąższowe zwłókniające zapalenie pęcherzyków płucnych

4. Pacjent 62 lata, rak prostaty

Stylbestrol 1-3mg dziennie

Bromokryptyna 3x2,5mg

Cyproteron

5. Pacjent 50 lat, melanoma malignum

Dakarbazya 250mg przez 5 dni, dożylnie, przerwy 4 tygodnie

Tamoksyfen

Cisplatya

INFα 2a, 2b, 2c

- chemioterapia

6. Pacjent 50 lat, ból w lewym podżebrzu

Busulfan 4, 8, 10 mg w 2 dawkach podzielonych

Hydroksykarbamid 3-6g/d w dawkach podzielonych, efekt występuje po 2-3 dniach i wtedy ustala się dawkę podtrzymującą, żeby leukocytoza była w pobliżu normy

Allopurinol 300-600mg/d

7. Ziarnica złośliwa

Chlormetyna 6mg/m², 1 i 8 dzień, iv.

Winkrystyna 1 i 4 mg/m², 1 i 8 dzień, iv.

Prokarbazyna 100mg/m², 1-14 dni, po.

Prednizon 40mg/m², 1-14 dni, po.

6 cykli co 28 dni

SEMINARIUM 6

1. Patomechanizm i różnicowanie: Astma - POChP

Patomechanizm Astma

- przewlekła choroba zapalna dróg oddechowych, w której uczestniczy wiele komórek i substancji przez nie uwalnianych

- przewlekłe zapalenie jest przyczyną nadreaktywności oskrzeli, prowadząc do nawracających epizodów świszczącego oddechu, duszności, uczucia ściskania w klp i kaszlu, występujących szczególnie w nocy i nad ranem

- epizodom tym zwykle towarzyszy rozlana obturacja oskrzeli o zmiennym nasileniu, często ustępująca samoistnie lub pod wpływem leczenia

Patomechanizm POChP

- choroba charakteryzująca się niecałkowicie odwracalnym ograniczeniem przepływu powietrza przez drogi oddechowe

- ograniczenie to jest zwykle postępujące i wiąże się z nieprawidłową odpowiedzią zapalną płuc na szkodliwe bodźce

- najczęstszą przyczyną jest narażenie na dym tytoniowy

Różnicowanie

ASTMA	POChP
Wczesny i nagły początek (często w dzieciństwie)	Początek w średnim wieku
Objawy zmieniające się w ciągu dnia i z dnia na dzień, o charakterze napadowym	Objawy narastające powoli, duszność wysiłkowa, później spoczynkowa
Objawy w nocy lub wcześnie rano
W większości odwracalne ograniczenie przepływu powietrza przez drogi oddechowe	W większości nieodwracalne ograniczenie przepływu powietrza przez drogi oddechowe
Współistnienie alergii
Astma w wywiadzie rodzinnym	Wieloletnie palenie tytoniu
Pierwszym lekiem włączonym na stałe jest glikokortykosteroid wziewny	Pierwszym lekiem włączonym na stałe jest lek rozszerzający oskrzela (β2-mimetyk lub leki p/cholinergiczne, lub metyloksantyny)

2. Farmakoterapia pozaszpitalnych zapaleń płuc - antybiotykoterapia, leczenie dodatkowe

Ocena ciężkości choroby

- splątanie

- częstość oddechów ≥30/min

- ciśnienie krwi skurczowe <90 mmHg, rozkurczowe ≤60mmHg

- wiek ≥65 lat

Jeżeli nie występuje żaden czynnik zapalenie nie jest ciężkie. Jeżeli występuje 1 lub 2 czynniki należy rozważyć przyjęcie do szpitala. Jeśli 3 lub 4 punkty są spełnione należy niezwłocznie przyjąć pacjenta do szpitala.

Leczenie ambulatoryjne

- amoksycylina 0,5-1g 3x dziennie

- erytromycyna 500mg 4x dziennie

- klarytromycyna 500mg 2x dziennie

Leczenie szpitalne doustne

- amoksycylina 0,5-1g 3x dziennie + erytmocynya (500mg 4x) lub klarytromycyna (500mg 2x)

- leczenie alternatywne - fluorochinolon o zwiększonej aktywności wobec S.pneumoniae, lewofloksacyna

Leczenie szpitalne dożylne

- ampicylina 500mg 4x dziennie lub penicylina benzylowa 1,2g 4x dziennie

+

- erytromycyna 500mg 4x dziennie lub klarytromycyna 500mg 2x dziennie

- leczenie alternatywne - lewofloksacyna 500mg 1x dziennie

Leczenie szpitalne pozaszpitalnego ciężkiego zapalenia płuc

- amoksycylina z klawulonianem 1,2g 3x dziennie iv lub

- cefuroksym 1,5g 3x dziennie iv lub

- cefotaksym 1g 3x dziennie iv lub

- ceftriakson 2g 1x dziennie iv

+

- erytromycyna 500mg 4x dziennie po lub

- klarytomycyna 500mg 2x dziennie po

- leczenie alternatywne: lewofloksacyna 500mg 2x dziennie iv + penicylina benzylowa 1,2g 4x dziennie iv

Leczenie wspomagające

- NLPZ, ibuprofen 200mg co 8 h

- leki mukolityczne na rozrzedzenie wydzieliny

- preparaty rutyny

- preparaty witaminowe

- można podać probiotyk

3. Objawy uboczne i interakcje leków w leczeniu astmy oskrzelowej

β₂-mimetyki

DN: drżenia mięśni szkieletowych, nerwowość, bóle i zawroty głowy, przyspieszona czynność serca, uczucie kołatania serca, potliwość nudności, wymioty, bóle i kurcze mięśni, podrażnienie błony śluzowej gardła, kaszel

I: β-blokery zmniejszają skuteczność preparatu, IMAO i TLPD nasilają jego działanie, leki p/cholinergiczne, pochodne ksantyny mogą nasilać działanie fenoterolu

Glikokortykosteroidy

DN: kandydoza jamy ustnej/gardła, chrypka, kaszel, łatwe powstawanie wylewów skórnych, supresja kory nadnerczy, zmniejszenie gęstości mineralnej kości, zwiększone ryzyko jaskry, otyłość, ścieńczenie skóry prowadzące do rozstępów

I: leki aktywujące enzymy mikrosomalne wątroby przyspieszają degradację steroidów; barbiturany, fenytoina, ryfampicyna, efedryna, spironolakton, hormony tarczycy zwiększają klirens glikokortykosteroidów

Metyloksantyny

DN: zwiększenie pracy serca, zwiększenie zapotrzebowania mięśnia sercowego na tlen, bóle wieńcowe i zaburzenia rytmu serca, hipotonia, bóle i zawroty głowy, pobudzenie psychoruchowe, bezsenność, drgawki, wzrost kwaśności soku żołądkowego, zgaga, nudności, wymioty, biegunka, nasilona diureza

I: substancje wpływające na enzymy mikrosomalne mogą zmieniać stężenie leku w surowicy; leki i substancje silnie indukujące enzymy mikrosomalne: barbiturany, leki p/padaczkowe, ryfampicyna, palenie papierosów; leki hamujące: makrolidy, cimetydyna, fluorochinolony, doustne środki antykoncepcyjne, allopurinol, chloramfenikol

Leki przeciwcholinergiczne

DN: suchość błony śluzowej jamy ustnej, podrażnienie gardła, kaszel, reakcje alergiczne, ból głowy, nudności, sporadycznie niewielkie i odwracalne zaburzenia akomodacji (po przedostaniu się preparatu do oczu)

I: β-blokery i metyloksantyny mogą nasilać działanie rozszerzające oskrzela

4. Leczenie przewlekłego POChP

Stadium I

- zaprzestanie palenia tytoniu

- unikanie innych czynników ryzyka

- coroczne szczepienie przeciwko grypie

- szczepienie przeciwko zakażeniom pneumokokowym

- w razie potrzeby inhalacja krótko działającego leku rozszerzającego oskrzela

Stadium II

- leczenie jak w stadium I +

- wziewny długo działający lek rozszerzający oskrzela regularnie

- rehabilitacja oddechowa

Stadium III

- leczenie jak w stadium II +

- GKS wziewny

Stadium IV

- leczenie jak w stadium III +

- przewlekła tlenoterapia

- rozważyć leczenie operacyjne

5. Leczenie zaostrzenia astmy (przypadek)

Podstawowe leczenie

- powtarzalne (co 20min/h) inhalacje krótko działającego β₂-mimetyku wziewnego - salmeterol 2-4 dawki 100µg co 20 minut

- GKS ogólnoustrojowo (iv/po)

Iv - metyloprednizolon 30-60mg przez ≥5 dni

Po - prednizon 30-60mg/d przez ≥5 dni, na czczo

- tlenoterapia

Dodatkowe leczenie

- zwiększyć dawkę wziewnego GKS

- dodać wziewny bromek ipratropium

- dodać metyloksantyny (po/iv)

- dodać MgSO₄ iv nebulizacja

- adrenalina - wyjątkowo

- rozważyć stosowanie antybiotyku - jeśli zaostrzenie spowodowane jest bakteryjnym zakażeniem układu oddechowego (amoksycylina 0,5-1g 3x dziennie, erytromycyna 500mg 4x dziennie, klarytromycyna 500mg 2x dziennie)

6. Zapalenie płuc (przypadek)

- antybiotykoterapia przez 7 dni

- leki p/gorączkowe

- mukolityki

- preparaty rutyny i preparaty witaminowe

- nawadnianie pacjenta

7. Leczenie zapalenia płuc (przypadek)

Antybiotykoterapia 10-14 dni

- amoksycylina 0,5-1g 3x dziennie

- amoksycylina z klawulonianem 625mg 3x dziennie lub 1g co 12h

- lewofloksacyna 500mg 1x dziennie

- moksifloksacyna 400mg 1x dziennie

- ceftriakson 1-2g 1x dziennie iv

Leczenie wspomagające

- NLPZ - ibuprofen 200mg co 8h

- α-mimetyki donosowo - fenylefryna, oksymetazolina

- leki mukolityczne mogą rozrzedzać wydzielinę i ułatwiać jej usuwanie

- preparaty rutyny

---