LEKI NASENNE |
leki nasenne i uspokajające tworzą w zasadzie wspólną grupę leków,
leki uspokajające- w celu hamowania nadmiernego pobudzenia, napięcia, niepokoju, ułatwienia snu,
leki nasenne- w celu wywołania lub ułatwienia snu
hamują aktywność tworu siatkowatego i kory mózgu
leki uspokajające działają ogólnie depresyjnie na czynność mózgu, wtórny proces hamowania stanu aktywacji (psychotropowe, anksjolityczne, bardziej wybiórczo na struktury mózgu i u. neuronalne, regulują procesy emocjonalne),
granica miedzy lekami uspokajającymi a nasennymi jest bardzo płynna, jest wiele leków łączących te grupy
leki te hamują aktywację na obrazie EEG (różnią się pod tym względem od neuroleptyków, które silnie hamują bioelektryczną aktywację wywołaną bodźcami elektroreceptorowymi; to dowodzi bezpośredniego działania hamującego leków uspokajających na neurony tworu siatkowatego)
Pojęcie snu: |
zjawisko fizjologiczne, rytmiczne, charakteryzujące się:
zniesieniem świadomości
spadkiem napięcia mięśniowego,
osłabieniem większości czynności autonomicznych
Fazy snu: |
FAZA NREM (non rapid eye move moments) lub
FAZA SEM (slow eye ----||-----)
sen o wolnych ruchach gałek ocznych,
w zapisie EEG- wolne fale o dużej amplitudzie
FAZA REM-
sen o szybkich ruchach gałek ocznych
w zapisie EEG desynchronizacja czyli występowanie fal szybkich o małej amplitudzie
Sen wywołany lekami nasennymi: |
nie ma cech fizjologicznego snu,
ma charakter wymuszony tłumieniem ośrodków aktywujących,
zaburzeniu ulega stosunek pomiędzy poszczególnymi fazami REM i NREM, przy czym faza REM ulega wyraźnemu stłumieniu,
zasadniczą rolę w regulacji stanu czuwania odgrywa twór siatkowaty (do niego docierają bodźce z dróg czuciowych i innych obszarów mózgu),
ważną rolę w regulacji procesów aktywacji bioelektrycznej kory ma miejsce?
procesy synchronizacji i hamowania zależą od neuronów 5HT i układu GABA-org
układ cholinergiczny z regulacją fazy REM,
atropina jest środkiem cholinolitycznym- wywołuje synchronizację w obrazie EEG,
sen wolnofalowy składa się z 4 faz, charakteryzującymi się narastającym rytmem wolnym o dużej amplitudzie, w ciągu nocy występuje kilka okresów snu REM co 60-90 minut trwających 20minut i stanowiących u osób dorosłych ponad 20% całego okresu snu;
PODZIAŁ LEKÓW NASENNYCH:
Pochodne kwasu barbiturowego: głównie p/padaczkowe
alifatyczne nasycone (Barbital)
alifatyczne nienasycone (Allobarbital)
hydroaromatyczne (Heksobarbital)
aromatyczne (Fenobarbital)
Niebarbiturowe leki nasenne: głównie jako nasenne
- pochodne benzodiazepiny
- pochodne imidazolopirydyny
- grupa cyklopironów
Pochodne kwasu barbiturowego: |
Barbiturany: podział ze względu na czas działania:
leki o krótkim lub ultrakrótkim czasie działania: metoheksytal, tiopental, heksobarbital
leki o średniodługim czasie działania: allobarbital, cyklobarbital, pentobarbital
leki o długim czasie działania: fenobarbital, barbital
Mechanizm działania:
zwiększenie hamowania postsynaptycznego lub presynaptycznego czyli działają w ścisłym związku z kompleksem receptorowym GABA,
aktywują kanał chlorkowy co prowadzi do hiperpolaryzacji neuronu i stłumienia jego czynności
małe dawki nie wpływają na zużycie tlenu przez mózg
duże dawki zbliżone są do toksycznych, wywołują znaczne zużycie tlenu
wywołują stabilizujący wpływ na błony komórkowe
Farmakokinetyka:
szybko przechodzą przez barierę krew-mózg
wiążą się z białkami osocza w 65-79%
szybko dyfundują do dobrze ukrwionych miejsc,
ulegają redystrybucji
degradacja w wątrobie (rozkład metoheksytalu odbywa się tylko w wątrobie)
tiopental dodatkowo w nieznacznym stopniu w nerkach, mózgu,
metabolity wydalane są przez nerki, w niezależnym stopniu z żółcią
różny okres połowicznej eliminacji: dla tiopentalu 5,1-11,5h, dla metoheksytalu- 1,5-4h
Działanie farmakologiczne:
- układ krążenia:
przejściowy spadek ciśnienia krwi, rozszerzenie żył,
tachykardia, wzrost obwodowego oporu naczyniowego,
działanie inotropowo -, spadek objętości wyrzutowej,
o 50% wzrasta zużycie tlenu przez mięsień sercowy
spada przepływ przez naczynia wieńcowe,
kardiodepresyjnie, arytmogennie (mogą pojawić się skurcze dodatkowe pochodzenia komorowego)
- układ oddechowy:
spadek objętości oddechowej,
spadek objętości minutowej oddechowej,
wzrost częstości oddechów,
depresja oddechu
może wystąpić kaszel, skurcz krtani, oskrzeli,
- nerki:
maleje ukrwienie nerek,
odwracalne upośledzenie funkcji nerek
- przewód pokarmowy:
spadek kurczliwości jelit, napięcia
nie opóźniają opróżniania żołądka
- wątroba:
nie wpływają na czynności wątroby,
indukują enzymy mikrosomalne,
- układ moczowo- płciowy:
spadek kurczliwości macicy w czasie porodu
osłabiają skurcze pęcherza
Działanie niepożądane i powikłania:
bardzo bolesne podanie i.v. metoheksytalu, niż tiopentenu
wzrost stężenia mogą powodować powstanie zakrzepu
po szybkim wstrzyknięciu i.v. mogą pojawić się drżenia mięśni,
omyłkowe podanie dotętnicze prowadzi do skurczu naczyń i gwałtownego bólu- może dochodzić do zgonów,
depresja oddechowa
objawy ponarkotyczne
alergiczne reakcje mogą występować u pacjentów z astma, pokrzywką
barbiturany są bezwzględnie przeciwwskazane w porfirii przerywanej i mieszanej
działanie nasenne: 8-10h,
okres półtrwania: 24-96h,
znacznie się wiąże z białkami krwi,
długo pozostaje w organizmie, co jest przyczyną objawów ponarkotycznych (bóle głowy, senność, złe samopoczucie),
w 50% wydala się w postaci niezmienionej przez nerki,
w przypadku powtarzalnego stosowania rozwija się tolerancja polegająca na osłabieniu działania głównie nasennego,
Preparaty barbituranów:
Tiopental
Metoheksytal
Fenobarbital (Luminalum)
Podawanie może być:
- we wstrzyknięciach i.v.
- we wlewie kroplowym
Niebarbiturowe leki nasenne: |
1.Pochodne benzodiazepiny:
należą do leków ataraktycznych (p/lękowych, anksjolityków),
W zależności od budowy chemicznej działają dodatkowo:
uspokajająco
p/lękowo
miorelaksacyjnie
p/drgawkowo
nasennie
Zastosowanie znajdują:
Diazepam,
Lorazepam,
Midazolan,
Flunitrazepam
-stosowane p.o. oraz w premedykacji, zaś i.v. do indukcji i podtrzymywaniu znieczulenia ogólnego
-używane w zabiegach nie wymagających znieczulenia ogólnego (endoskopia, kardiowersja elektryczna, diagnostyka radiologiczna)
Mechanizm działania:
spadek aktywności neuronów NA miejsca sinawego i hamowanie uwalniania NA, co prowadzi do zahamowania aktywności psychoruchowej (spadek agresji - uspokajająco, p/lękowo)
hamowanie obrotu Ach oraz 5HT (działanie p/lękowe, zwiotczające i p/drgawkowe),
nasilają działanie GABA- nasennie,
działa hamująco głównie na struktury limbiczne (hamowanie wyładowań następczych w hipokampie i jądrach migdałowatych)
Preparat |
Czas działania |
T1/2 |
Metabolizm |
Diazepam (Relanium) |
po 1-2min. trw.10-20min. |
24-57h |
-w wątrobie, aktywne metabolity: dimetylodiazepam, hydroksydiazepam, powoduja senność -wydalane przez nerki |
Flunitrazepam (Rohypnol) |
3min. 20-30min. |
14-29h |
-w wątrobie -wydalane przez nerki -silniejsze działanie |
Midazolam (Midanium) |
2min. 15min. |
1,5-2,5h |
-w wątrobie; powstają aktywne metabolity, hydroksymidazolam -wydalane przez nerki w postaci glukuronianu. -dwa razy silniejszy |
Działanie farmakologiczne:
im większa dawka tym szybciej pojawia się efekt, dłuższy jest czas i większa siła działania,
- działanie na OUN:
p/lękowe, uspokajające, nasennie,
osłabiają wzmożone napięcie mięsni
działanie p/drgawkowe, szczególnie flunitrazepam (hamują podkomorowe rozprzestrzenianie się aktywności drgawkowej)
mogą wywołać niepamięć wsteczną (ok.30min.)
powodują zmianę stanu psychicznego- wzrost agresji
- układ krążenia:
słabe działanie,
częstość skurczów serca nie zmienia się lub nieznacznie maleje,
kurczliwość m.sercowego nieznacznie maleje
kombinacja z opioidem nasila depresyjne działanie na układ sercowo- naczyniowy
- układ oddechowy:
przejściowa depresja oddychania
inne:
nie wpływa na czynność wątroby i nerek
Preparaty:
Diazepam (Relanium, Relsed)
Flunitrazepam (Rohypnol)
Midazolam (Dormicum, Midanium, Sopodorm, Fulsed inj)
2.Pochodne imidazolopirydyny: Zolpiden (Stilnox)
selektywny agonista rec.benzodiazepinowego, stymuluje selektywnie strukturę Ω1, związaną z podjednostką GABAA
działanie nasenne w dawkach terapeutycznych, nie uzależnia
spadek napięcia mięśni
p/drgawkowo
u człowieka: skraca czas zasypiania, spadek ilości budzeń nocnych, wydłuża czas trwania snu, poprawia jego jakość
Wskazania:
krótkotrwałe leczenie bezsenności okazjonalnej i przejściowej
P/wskazania:
nadwrażliwość,
dzieci,
napady bezdechu nocnego,
miastemia,
niewydolność wątroby, płuc
depresja oddechowa
Działania niepożądane:
senność,
biegunka,
bóle, zawroty głowy,
zaburzenia świadomości,
koszmary nocne,
zespół depresyjny,
3.Pochodne cyklopirolonów: Zopiklon (Imovane, Zopiratio)
nasila transmisję GABA-org.
działanie uspokajające, p/lękowe, spadek napięcia mięśni,
Mechanizm działania:
nasilenie hamującego wpływu GABA, jest on związany z receptorem benzodiazepinowym
Wskazanie:
krótkotrwałe leczenie zaburzeń snu
P/wskazania:
nadwrażliwość,
ciężka niewydolność krążenia,
miastemia,
niewydolność wątroby, nerek,
Działanie niepożądane (rzadko):
wystąpienie gorzkiego lub metalicznego smaku w ustach,
suchość w jamie ustnej,
złe samopoczucie,
trudności w koncentracji,
koszmary senne
bóle głowy,
bóle w nadbrzuszu,
Leki nasenne pochodzenia naturalnego:
preparaty proste lub złożone oparte na surowcach roślinnych
siła działania zależy od dawki (w małych uspokajająco, w dużych nasennie)
nie wywołują uzależnień i nie mają poważnych działań niepożądanych
można je stosować u dzieci, kobiet w ciąży, z zaburzeniami wątroby
Valerianae radix, Melissae folium, Lupulinum, Passiflorae herba (Kalms, Valdispert, Passispasminum, Nervosol)
LEKI ZNIECZULENIA OGOLNEGO: |
znieczulenie ogólne: stan utraty przytomności w którym po osiągnięciu odpowiedniej głębokości możliwe jest wykonanie zabiegu chirurgicznego bez odruchów obronnych
Etapy znieczulenia:
premedykacja
- podanie przed operacją leków, dzięki którym pacjent powinien być odprężony, wolny od leku, uspokojony, ale nawiązujący kontakt, współpracujący, premedykacja obniża zapotrzebowanie na środki znieczulające
Leki stosowane w premedykacji:
barbiturany
benzodiazepiny,
opioidy,
neuroleptyki,
leki antycholinergiczne,
leki p/histaminowe
morfina (euforia, obniżenie dawki anestetyku) + Ach (zmniejsza działanie niekorzystne na serce i drogi oddechowe)
wprowadzenie do znieczulenia:
podanie anestetyków dożylnie
inhalacja mieszaniny gazów,
podtrzymywanie znieczulenia:
anestetyk wziewny w mniejszym stężeniu,
opioidy,
środki zwiotczające mięśnie,
wyprowadzenie ze znieczulenia
Leki stosowane w znieczuleniach ogólnych:
anestetyki dożylne(głównie we wprowadzaniu do znieczulenia),
anestetyki wziewne,
leki zwiotczające,
opioidy(działanie p/bólowe)
Stopień głębokości znieczulenia:
1˚ - anamnezja (oszołomienie), analgezja (znieczulenie) - częściowe zahamowanie kory
2˚ - podniecenia (ekscytacja), całkowite zahamowanie kory
3˚ - tolerancji chirurgicznej - sen
4˚ - zatrucia - przedawkowanie
Ze względu na stopień ryzyka anestezjologicznego wyróżniamy w znieczuleniach:
→ indukcja
stwarza zagrożenie z uwagi na nagłą zmianę funkcjonowania układu krążenia i układu oddechowego
konieczność podawania submaksymalnych dawek poszczególnych środków
trudności przewidzenia reakcji osobniczej na leki
pobudzenie psychiczne,
→ budzenie- okres przywracania własnych mechanizmów regulacyjnych ustroju połączony z częstymi obciążeniami w wyniku dokonanej operacji,
→ okres postanestetyczny- groźny z powodu braku czujności anestozjologa i niekorzystnych następstw operacji,
→ okres podtrzymywania znieczulenia- najmniejsze zagrożenie,
Znieczulenie dożylne:
wszystkie z wyjątkiem ketaminy, propofolu,
zapewniają uśpienie,
brak działania p/bólowego, na skutek odhamowania korowego mogą wzmagać odpowiedź na bodźce bólowe,
zawsze wymagaja uzupełnienia przy operacjach przez: analeptyki, anestetyki wziewne, śr.zwiotczające,
głównie do wprowadzenia do znieczulenia ogólnego, nie nadają się do podtrzymywania znieczuleń, ponieważ większość nie ma działania p/bólowego
szybko uzyskiwany stan anestezji bez okresu pobudzenia,
zasypianie przyjemne dla pacjenta,
słaba sterowalność znieczulenia- początkowo podaje się małe dawki, następnie zwiększa się,
Leki stosowane w znieczuleniach dożylnych:
Etomidat(Hypnomidate)
Propofol
Ketamina(Calypsol)
Wspomagająco
Barbiturany: tiopental, metoheksytal
Opioidy: fentanyl, alfentanyl, sulfentanyl
Benzodiazepiny: midazolam, diazepam, flunitrazepam
Działanie farmakologiczne:
OUN:
spadek ciśnienia śródczaszkowego,
działanie hamujące na twór siatkowaty,
spadek przepływu krwi przez mózg,
układ oddechowy:
depresja oddychania aż do jego zatrzymania
Działanie niepożądane:
może uczynnić ogniska padaczkowe,
hamuje czynność nadnerczy- w sposób odwracalny blokuje wydzielenie aldosteronu i kortyzonu,
nudności, wymioty, stosunkowo często,
Przeciwwskazania
choroba wieńcowa
nadciśnienie
jawna niewydolność serca
stenoza aortalna lub mitralna
guz chromochłonny nadnerczy
nieuregulowana nadczynność tarczycy
pęknięcie macicy, wypadnięcie pępowiny
perforacyjne uszkodzenie oka
Przeciwwskazania względne
padaczka, schorzenia psychiczne
zabiegi w gardle, krtani i oskrzelach
Preparaty: Etomidat (Hypnomidate), Propofol (Abbofol, Dipripol), Ketamina (Calysol)
Barbiturany: do znieczulenia stosowane bardzo krótko działające, głównie do wprowadzenia do znieculenia
IDEALNY ANESTETYK
szybki początek działania i wybudzania ze znieczulenia
dobra sterowność (szybka zmiana głębokości znieczulenia)
wystarczające działania p/bólowe, hamowanie odruchów i znoszenie napięcia mięśni szkieletowych
szeroki margines bezpieczeństwa
brak działania toksycznego w dawkach klinicznych
Mechanizm działania anestetyków wziewnych
-anestetyki wziewne oddziaływują na błędy komórek nerwowych
-nasilenie czynności hamujące, hamują przewodzenie impulsów w synapsach lub w zakończeniach aksonów o małej średnicy
Ważniejsze właściwości farmakokinetyczne
-ciśnienie cząstkowe anestetyków na mózg i w innych tkankach organizmu dąży do równowagi z ciśnieniem cząstkowym krwi i powietrza pęcherzyków płuc
-im większa rozpuszczalność anestetyku we krwi tym wolniejsze wyprowadzenie i wprowadzenie ze znieczulenia
stężenie anestetyku wziewnego w powierzchni pęchezykowej może się zmieniać przez zmianę wentylacji i zmianę stężenia anestetyku we wdychanym powietrzu
Stan skupienia |
Nowa nazwa |
Stara nazwa |
Ciecze |
Halotan |
Eter |
|
Enfluran |
Chloroform |
|
Izofluran |
Chlorek etylu |
|
Serofluran |
Trichloroetylen |
|
Dezfluran |
|
Gazy |
Podtlenek azotu |
|
|
Etylen |
Cyklopropan |
Halotan - rozszerza oskrzela (z wyboru w astmie)
-depresja układu oddechowego
-depresja u.krążenia, ↓ SNS, pobudzenie nerwu X, uwrażliwienie na AK
-zaburzenie rytmu serca
-wzrost ciśnienia śródczaszkowego
-hepatotoksyczny
-nie rozszerza naczyń wieńcowych
Enfluran - częstość skurczów nie zmienia się lub nieznacznie rośnie
-nie uczula nerwów serca na AK, rzadko zaburzenia rytmu, spadek zużycia tlenu przez serce,
-depresja oddechowa, słabo rozszerza oskrzela, rzadziej przyspiesza oddech
-silnie zwiotcza mięśnie, powoduje mioklonię i dyskinezy
-wzrost ciśnienia śródczaszkowego
Podtlenek azotu
-nośnik gazu anestetycznego
-silny anelgetyk, słaby anestetyk, nasila działania innych, ↓RR, rozkurcz naczyń obwodowych, inotropowo ujemnie, uwrażliwia mięśnie serca na AK
Eliminacja anestetyku - następuje przede wszystkim przez płuca
Szczególnie eliminacji najlepiej ulegają:
-NO
-desfluram
-izofluran
-enfluran
Formy płytkiego znieczulenia:
-wziewne
-dordzeniowe (te same co dożylne, ale w niższych stężeniach + dział. p/bólowe)
-dożylne
-np. wodzian chloralu doodbytniczo w małych dawkach przy tężyczce (zatrucia tężcem)
-do miejscowego TRI w rozpylaczu (nieska T wrzenia paruje i oziębia miejsce)