TRAUMATOLOGIA!!!-wykład 13.09 Joanna Byrska

Temat: Rehabilitacja barku.

1.Funkcja barku: kończyna wisząca-połączenie kończyny górnej z tułowiem, precyzyjne ruchy ręki, zaburzona funkcja- przeciążenia kręgosłupa. Łopatka z panewką z żebrami tworzą staw, staw mostkowo- obojczykowy ma dużą ruchomość- mięsień piersiowy większy, mamy do czynienia z mięśniami stresowymi: mięsień prosty brzucha- rehabilitacja oddechowa- odpowiednie tempo ćwiczeń, koncentracja, efektywny stretch, wykonywać ruch na wydechu, rozluźnienie mięsni obręczy barkowej i rozciągniecie mięśni i torebki stawowej, mamy przykurcz i boli co uniemożliwia ruch w stawie, kończyna górna wisi pionowo w dół pod kątem 90 stopni- podgłówkowe złamanie k. ramiennej i miesień kapturowy przykurczony, m. dźwigacz łopatki ma wpływ na ułożenie łopatki: ściąganie łopatki, ćwiczenia przeciwzakrzepowe- izometryczne, czynne- uruchomienie pompy mięśniowej- nie za szybko koło 15 sekund napięcie, ćwiczenia samowspomagane, zamknięty łańcuch kinematyczny- dystalnym odcinek ustabilizowany np.;z wykorzystaniem piłki

Temat: Rehabilitacja w traumatologii.

1. Kompleksowe i zespołowe działania, które mają na celu przywrócenie pełnej lub maksymalnej do osiągnięcia sprawności fizycznej. Wg. WHO sprawność fizyczna to zdolność do efektywnego wykonywania pracy

2. Uraz: uszkodzenie układu kostnego, mięśniowego, obwodowego układu nerwowego, cel traumatologii przywrócenie prawidłowych warunków biomechanicznych czyli funkcji-ruchu a cel rehabilitacji to przywrócenie utraconej sprawności fizycznej

3. Mięsnie i ich praca: koncentryczna, ekscentryczna, izometryczna, rola agonistów i antagonistów, praca synergistyczna. Funkcja mięsni: toniczna- wytrzymałość mięśnia brak ruchu powoduje ich zanik i fazowa- siła mięśniowa zależna od długości mięśnia, brak ruchu powoduje ich przykurcz- np.: przykurcz m. naprężacza powięzi szerokiej i wyłączenie z funkcji m. pośladkowego średniego wpływa na brak stabilizacji miednicy co daje chód kaczkowaty

Temat: Kręgosłup.

1. Przebieg mięsni- dachówkowaty, tylna grupa mięsni, jeżeli jeden nie pracuje to wyłancza pozostałe z funkcji a w przedniej tak nie ma. Pionowa postawa ciała: kontakt ze światem przez narząd wzroku, utraciliśmy zmysł percepcji czyli czucia własnego ciała- utrudnione.

2. Szeroka miednica- osadzony kręgosłup, barki, ciężar głowy, w odc. szyjnym i lędźwiowym mamy lordoz i suma wyciec taka sama, jeżeli pogłębiamy lordozę C to spłaszczamy L i odwrotnie. Ruch miednicy w 3 płaszczyznach i nieprawidłowe je ustawienie może być przyczyną funkcjonalnego skrócenia kończyny. Jeżeli mamy przodopochylenie miednicy to mamy przeprost kolan i ich przeciążenie i ciężar ciała przenosimy na piety a gdy prawidłowo ustawiona jest miednica to ciężar spoczywa na stopach.

3. 3. K. Levit- czeski terapeuta, który opracował łańcuchy mięśniowe

4. Nieprawidłowa propulsja stopy może być przyczyną złej budowy stopy. 2cm przed kostkami pada środek ciężkości ciała w pozycji stojącej

5. Głowa i szyja: ruch gałek ocznych związany z pracą mięśni w odcinku szyjnym kręgosłupa, ważne gdzie pacjent patrzy, znaleźć punkt na wysokości oczu- wtedy prawidłowy układ kręgosłupa

6. Nieprawidłowe oddychanie zwiększa napięcie mięśni, anatomia a koordynacja

7. Jak dobrać ćwiczenia: należy zbadać pacjenta : siłę, zakres ruchu, testy, badanie w sytuacjach dynamicznych- pacjent ma się przejść czy koślawi czy szpotawi kolana, nie należy ćwiczyć na środkach przeciwbólowych

8. Okres w szpitalu: tempo ćwiczeń- oddech, ćwiczenia przeciwzakrzepowe, poizometryczna relaksacja mięsni- wpływ na zakres ruchu, propriocepcja w zamkniętym łańcuchu kinematycznym, elementy stereotypu chodu, kwiczenia mają przywrócić prawidłowy wzorzec ruchu

Traumatologia a rehabilitacja: cały człowiek, indywidualizacja, precyzja, często i krótko, współpraca z pacjentem, koncentracja

TRAUMATOLOGIA- zajęcia w szpitalu 14.09 zajecia z doktorem

Temat: Kręgosłup.

1. Podział urazów:

1. z uszkodzeniem systemu nerwowego

2. bez uszkodzenia systemu nerwowego

Ciężkość objawów zależeć będzie od poziomu uszkodzenia L3- uszkodzenie ogona końskiego czyli neuronu obwodowego , rdzeń kręgowy kończy się na wysokości Th12-L1. Neuron obwodowy ma zdolność regeneracji niż neuron centralny, badanie czucia w okolicy odbytu jeśli jest zachowane to powrót funkcji jeśli nie to będzie ciężko

2. Przypadek: 26 letni chłopak po złamaniu kręgosłupa na wysokości C6, przerwanie rdzenia kręgowego, operowany bez powikłań, jak będzie wyglądała rehabilitacja, jakie problemy

- mamy porażenie 4-konczynowe- wiotkość na początku, która przechodzi w spastykę, dlaczego tak się dzieje- zaraz po urazie obszar rdzenia poniżej uszkodzenia jest w szoku nie wysyła żadnych impulsów nerwowych do mięsni i z upływem czasu zaczyna pojawiać się impuls: poniżej uszkodzenia pojawia się automatyzm i powstające impulsy są przez nic kontrolowane. Twór siatkowaty- przewodzenie przez układ nerwowy- bodźce regulujące i hamujące i wiotkość przechodzi w spastyce- wzmożone napięcie mięśniowe, pojawiają się przykurcze- jak zapobiegać: pozycjonowanie czyli zmiana pozycji co 2 godziny i układanie w pozycji pośredniej bo mięsnie muszą być w równowadze a zginacze mają przewagę czyli mięsnie antygrawitacyjne- bo od urodzenia przewaga zginaczy

- są przykurcze: potrzebne zaopatrzenie ortopedyczne np.: szyny, ortezy, które mają ustalać pozycję stawu

- ćwiczenia oddechowe: 90% powikłań i zgony, główne mięśnie oddechowe to międzyżebrowe, przepona, która unerwiana przez nerw przepony C3-C4, należy utrzymywać prawidłowa objętość oddechową bo zlega wydzielina, zwoje przykręgosłupowe nalezą do układu sympatycznego a nerw błędny X do parasympatycznego od gardła aż po odbytnicę, zaleganie wydzieliny- nadprodukcja, jest jej dużo, jest gęsta, lepka, zatyka drobne oskrzela i obszar płuc, płuca są niewentylowane i dochodzi do niedodmy i może rozwinąć się zapalenie płuc, wykonujemy toaletę drzewa oskrzelowego przez inhalację, płukanie drzewa oskrzelowego, odsysanie przez bronchoskop

- odleżyny: materace przeciwodleżynowe, podwójny materac, zmiana pozycji co 2-3 godziny, dieta wysokoenergetyczna 18000 calorii przeciętna a tu trzeba zastosować 4500 calorii

- układ krążenia: ćwiczenia przeciwzakrzepowe bo pacjent unieruchomiony, triada Wirhofa- choroba kończyn dolnych, żylna choroba zatorowo-zakrzepowa, stosujemy bandażowanie, pończochy, mankiety pneumatyczne ze zmieniającym się ciśnieniem odtwarzając pompę mięśniową w kkd, operacje w obrębie miednicy i biodra sa przyczyną choroby żylnej zakrzepowo-zatorowej, profilaktyka fizykalna, farmakologia, heparyna drobnocząsteczkowa, dużo zakrzepów tworzy się w trakcie operacji

- układ moczowy: infekcje dróg moczowych, zaleganie moczu w pęcherzu albo nieotrzymanie moczu, zakładanie cewnika w pęcherzu, wykonuje się automasaż pęcherza- zamykanie cewnika na 6 godzin aby odtworzyć prawidłowy rytm, musi być zmiana cewnika raz na 2 tygodnie bo ryzyko infekcji

- głęboki stres co ma wpływ na nasz metabolizm: choroba stresowa, wrzody na żołądku, mogą być masywne krwawienia podaje się leki sterydowe zmniejszające obrzęk

U ludzi starszych wypadki są o niskiej energii upadek a u ludzi młodych o wysokiej energii sok do wody

Duże obciążenia w obrębie odcinka L1-L2 bo tu mamy zmianę krzywizny przejście kifozy w lordozę.

TRAUMATOLOGIA- zajęcia w szpitalu 15.09 zajęcia z Panią

Temat: Kończyna dolna, staw biodrowy

1. Złamania panewki:

1. złamanie tylnej krawędzi panewki: kończyna ustawia się w zgięciu w stawie biodrowym kolanowym, najczęściej wypadek w samochodzie, kd zgięta do 90 stopni, mamy dwa rodzaje leczenia- zachowawczo lub operacyjnie, jeżeli mamy pęknięcie fragmentu który nie uległ przemieszczeniu to stosujemy wyciąg szkieletowy czyli leczenie czynnościowe i przez pierwszy tydzień ruchy bierne a po tygodniu ruchy czynne i do 7 tygodni trzeba wykonać RTG czy odłamy się nastawiły jeżeli nie to operacja a jeżeli od razu są duże przemieszczenia to wykonuje się operacje przez zespolenie krawędzi do pół roku nie może obciążać kończyny dolnej dopiero potem stopniowe obciążanie aż do pełnego

2. złamanie przedniej lub tylnej kolumny panewki: tylna kolumna obciążana kiedy siedzimy zaczyna się od wcięcia kulszowego do guza kulszowego, a kolumna przednia obciążana kiedy stoimy przez kość biodrową do spojenia łonowego. Złamanie perzdniej kolumny : siła działa na kd, która znajduje się w wyproście, w odwiedzeniu i rotacji zewnętrznej, możemy zastosować leczenie zachowawcze na wyciągu albo zabieg operacyjny i nie obciąża się kd przez 6 miesięcy. Złamanie tylnej kolumny czyli złamanie tzw. deski rozdzielczej przy zgiętym udzie: leczenie czynnościowe przez założenie na 8 tygodni wyciągu szkieletowego lub operacyjne i nie obciążamy kd przez 6 tygodni

3. złamanie dna panewki:: dochodzi do centralnego zwichnięcia biodra- główka wypada z panewki, leczenie zależy od stopnia przemieszczenia i wyróżniamy:

1. Stopień: złamanie dna panewki bez przemieszczenia głowy k. udowej, leczenie czynnościowe przez wyciąg na 6 tygodni i nie obciągamy przez 6 tygodni k.d.

2. Stopień: głowa k. udowej przemieszcza się poza jej równię- wchodzi do środka, leczenie operacyjne

3. Stopień: głowa całkowicie wpada do panewki, leczenie operacyjne

1. Zwichnięcie stawu biodrowego: przednie i tylne zależy od kierunku przemieszczenia głowy k. udowej

1. zwichniecie przednie: najczęściej dochodzi u sportowców przy dużej sile odwiedzenia np.: płotkarzy- głowa k. udowej przechodzi w okolicy otworu zasłonowego i dochodzi do rozerwania torebki stawowej i kónczyna ustawia się w wyproście, odwiedzeniu i rotacji zewnętrznej: wążna kontrola unerwienia i ukrwienia, leczenie: należy nastawić jak najszybciej do 6 godzin bo wzrasta ryzyko martwicy głowy k. udowej, w znieczuleniu 2 osoby nastawiają

2. zwichnięcie tylne: występują przy dużej energii urazu, osoba siedzi i dostanie w kolano i dochodzi do złamania tylnej krawędzi panewki najczęściej w wypadkach samochodowych, k.d. ustawia się w zgięciu, w przywiedzeniu i rotacji wewnętrznej, tutaj większa tendencja do martwicy głowy k. udowej , ważna kontrola ukrwienia i unerwienia postępowanie podobne, bez powikłań pacjent nie obciąża k.d przez 3 miesiące

3. zwichnięcie górne

4. zwichnięcie dolne

III Złamanie bliższego końca kości udowej- umieć i przypomnieć sobie

IV Złamanie szyjki k. udowej wg Pawelsa i Gerdena: u osób starszych nie duża energia- spadnie z krzesła a u osób młodych duża energia- wypadki, kończyna ustawia się w zgięciu, przywiedzeniu i rotacji zewnętrznej. Leczenie u młodych osób- zakłada się śruby DHS i wczesne obciążanie a u osób starszych zakłada się endoprotezę i nie ma leczenia czynnościowego wyjątek osoba niedołężna- trudny kontakt bo musi być dyscyplina przy założeniu endoprotezy. Postępowanie po DHS i endoprotezie : pozycja pośrednia k.d., pacjent leży i w 2 dobie ćwiczenia oddechowe, czynne dystalnych części ciała, izometryczne, lekko unieść zagłówek, 3 doba to te same procedury co w 2 dobie oraz siad z nogami wyprostowanymi, klin między nogi, procedury w 4 dobie to co w poprzednich dniach oraz siad z nogami opuszczonymi, stopy podparte, nie wolno zginać k.d. operowanej powyżej 90 stopni, udo musi być podparte bo może dojść do zwichnięcia protezy, wstawanie z łóżka z asekuracja, noga operowana idzie do przodu a obciąża chory zdrową, chód normalny, stopa za stopą ale bez obciążania- przetaczanie stopy musi być zachowane, jak pacjent siada to na wysokim krześle, noga operowana idzie do przodu i na rękach się spuszcza, jak chodzenie po schodach- wchodzi nogą zdrową i asekuracja z tyłu za pacjentem a schodzi chorą nogą i asekuracja chorego z przodu , jeżeli kładzie się do łóżka to nie ma znaczenia, którą stroną ale należy zabezpieczyć chorą nogę, jeżeli nie ma komplikacji to pacjent wychodzi do domu po 2 tygodniach a po 6 miesiącach odstawia kule i stopniowo obciąża

V Złamania krętarzowe : podkrętarzowe, międzykrętarzowe, przezkrętarzowe, tu stosujemy tylko leczenie operacyjne, wykorzystujemy gwoździe PFN- mamy dwie poprzeczne śruby, postępowanie jak przy endoprotezach. Trzon- ustala oś stawu oraz prawidłowe ustawienie kończyny, złamanie trzonu i przemieszczenie odłamów powoduje wyłączenie mięśnia z funkcji bo nie ma zachowanej długości mięśnia- miesień musi być odpowiednio rozpięty, leczenie przez gwoźdź śródszpikowy zabezpiecza przed przemieszczeniem, musi być blokowany do góry żeby się nie przemieścił, odpowiednia długość gwożdża, jak dobrać, należy wykonać RTG obu kończyn, od 2 doby zaczynamy pionizację, obciążać można kończynę kiedy na kontrolnym RTG będzie widać pierwsze objawy zrostu około 4-6-7 tygodni

VI Złamanie dalszej nasady k. udowej: nie obejmuje nam powierzchni stawowych, leczenie prostsze polegające na zespoleniu, przez 3 miesiące nie ma pełnego obciążania i ćw. wzmacniające, jeżeli jest obrzęk powierzchni to mamy złamanie stawowe i należy odtworzyć anatomicznie powierzchnie stawowe, nastawienie złamania, odtworzenie soi kończyny, zespolenie i wprowadzenie szybkiego ruchu im wcześniej tym lepiej nawet w i dobie bo pacjent jest jeszcze znieczulony, wykorzystanie CPM- arttromot żeby odżywić chrząstkę stawową, dyfunduje płyn, profilowanie powierzchni stawowych i mobilizacja rzepki.

!!!Jeżeli mamy ból kolana i jest obrzęk to musimy wiedzieć czy jest to krew czy płyn : jeżeli naciskamy na rzepkę i ruch jest miękki i o dużej amplitudzie to jest płyn a jeżeli ruch twardy i o małej amplitudzie to jest krew, należy ocenić kolano- bolesność, temp., kolano najczęściej jest chłodniejsze bo nie jest osłonięte i jeżeli jest podwyższona temp. Cieplejsze to mamy stan zapalny i należy wykonać badanie obrazowe USG, RTG, Artroskopia lepiej unikać operacji- dochodzi do otwarcia kolana i duże komplikacje- zakrzepica.

!!! Aparat wyprostny stawu kolanowego- w skład niego wchodzi m. czworogłowy, ścięgna, więzadło rzepki, bezpośrednie uderzenie w rzepkę mamy złamanie brzegu rzepki lub pionowe, jeżeli uszkodzenie aparatu wyprostnego poprzeczne- to mamy przerwaną ciągłość i złamanie bez przemieszczenia i stosujemy leczenie zachowawcze czyli unieruchomienie na 3-4 tygodnie w stabilizatorze - stosujemy ćwiczenia izometryczne i czekamy aż się zrośnie a jeśli uszkodzenie z przemieszczeniem to nastawienie i zespolenie operacyjne. Jeżeli mamy złamanie poprzeczne to w pełni można obciążać k.d. bo nie ma obciążenia na rzepkę.

!!! Zerwanie m. czworogłowego uda: należy jak najszybciej zszyć mięsień , ważne jest dobre ukrwienie i jak szybko wprowadzamy rehabilitację- ćw. izometryczne, delikatnie ćw. wspomagane, czynne w odciążeniu- ręce terapeuty podtrzymują kończynę a nie ma ćw. w UGULU- bo tu ruchy są niekontrolowane

!!! Niestabilność ST. kolanowego- przyczyna to osłabienie lub rozerwanie aparatu więzadłowego. Mamy rodzaje niestabilności w zależności od uszkodzenia więzadeł oraz od kierunku: proste, złożone

1. naciągnięcie więzadła pobocznego stabilizacja a jeśli zerwanie to należy zeszyć

2. zerwanie więzadła krzyżowego przedniego lub tylnego rzadziej występuje, jeżeli chodzi o leczenie to mamy 2 szkoły, jedna mówi, żeby od razu zeszyć- rekonstrukcja a druga, żeby poczekać powyżej miesiąca żeby wyciszyć kolano czyli zmniejszyć obrzęk, zmniejszyć ból a później rekonstrukcja- przeszczep i jak postępować: do 12 tygodni nie wolno biegać, skakać, ćwiczenia w zamkniętym łańcuchu kinematycznym, poruszanie się w stabilizatorze zegarowym a na czas ćwiczeń go ściągamy, stosujemy pończochy przeciwobrzękowe, niektórzy od razu ćwiczą a inni przez 2 tygodnie na CPM- małe zgięcie z czasem ten zakres zwiększamy, laser, elektrostymulacja i później trafia na sale gimnastyczną: ćwiczenia izometryczne m. czworogłowy uda- wałek pod kolano, ćw. izometryczne m. przywodzicieli i odwodzicieli, tylna grupa, po 2 tyg. Z obciążeniem przy wyprostowanym st. Kolanowego, ćw. czucia stawu- propriocepcja np.: siad na materacu i piłka pod stopą lub krążek i wciskamy i kontrola kolana żeby pracowało w osi a później ćwiczenia na piłce, elementy PNF- stabilizacja zwrotna, ćw. na platformach - w przód i w tył, po 6 tyg. Wdrażamy rower bez obciążania a po 12 tyg. ćw. w otwartym łańcuchu kinematycznym, tory przeszkód, ćw. propriocepcji- nauka pozycji stawu

!!! Łąkotki: amortyzują staw, dzielą go na dwa stawy, ruchy- zgięcia , wyprostu, rotacji w podudziu, dopasowanie powierzchni stawowych, uszkodzenie łąkotki przyśrodkowej- ból na wysokości szpary stawowej, zablokowany ruch, nagle kolano się zgina kiedy chodzimy, mamy strefę czerwoną- ukrwiona wykonanie zszycia i zrośnięcie a strefa biała- nieukrwiona i dany fragment się usuwa i resztę zostawiamy przez artroskopię, wykonujemy ćw. izometryczne, wzmacniające m. czworogłowy uda

!!! Nieszczęśliwa Triada Narciarska: wg. O'donoghuea, dotyczy w. krzyżowego przedniego, łąkotki przyśrodkowej, w. pobocznego piszczelowego, mamy niestabilność, czasami konieczna rekonstrukcja bądź stabilizacja

!!! Złamanie Plato: piszczeli, złamanie stawowe, przywrócenie struktury anatomicznej, nastawienie powierzchni stawowych- zespolenie i wdrożenie ruchu, po miesiącu powinniśmy uzyskać 110 stopni zgięcia , zastosowanie propulsji stopy

!!! Przypomnieć- złamanie nasady bliższej

!!! Strzałka- w przypadku złamania stosuje się nastawienie i zrośnie się sama, a w przypadku złamania kostek i st. skokowego to zespolenie

!!! Piszczel: jest nieosłonięta, w dolnej części słabo ukrwiona i w przypadku złamania w tej okolicy występują powikłania zrostu- tu najczęściej występują złamania otwarte

TRAUMATOLOGIA- zajęcia w szpitalu z doktorem

Temat: Miednica- budowa i urazy.

1.Z jakich kości zbudowana jest miednica: Obręcz kończyny dolnej, określana również jako obręcz miedniczna lub biodrowa utworzona jest z 2 kości miednicznych i kości krzyżowej a każda kość miedniczna jest zbudowana z 3 kości, których trzony zrastają się w obrębie jej panewki i są to kość biodrowa, kulszowa i łonowa . Staw krzyżowo-biodrowy utworzony jest przez powierzchnie uchowate kości biodrowej i krzyżowej, jest to staw płaski o bardzo ograniczonej ruchomości- nieznaczne ruchy rotacyjne. Torebka stawowa jest krótka, napięta. Spojenie łonowe: to połączenie gałęzi górnych 2 kości łonowych, które łączą się za pomocą krążka międzyłonowego, który zbudowany jest z chrząstki włóknistej. Spojenie łonowe zawiera małą jamkę, wiec to połączenie uważa się za formę przejściową między chrząstkozrostem a stawem. Błona zasłonowa: to przegroda łącznotkankowa, wraz z otaczającymi ją gałęziami kostnymi służy za pole przyczepu mięśni miednicy. W górnobocznej części błony występuje wolna przestrzeń, czyli kanał zasłonowy, jest to miejsce przez które przechodzą z miednicy nerwy i naczynia. Rozejście się spojenia łonowego w trakcie porody- za dużo hormonów, poród zbyt szybki, nie ma czasu na wzajemne dostosowanie się wchodu miednicy i główki dziecka: jakie leczenie, pacjentka leży na boku i własnym ciężarem dociska to spojenie, nie może karmić, leki przeciwbólowe

3. Urazy miednicy:

4. a)złamanie talerza kości biodrowej Diwerneja bez przerwania ciągłości, jest to złamanie stabilne, nie dojdzie do przemieszczenia pod wpływem fizjologicznych obciążeń ale jeśli te siły przewyższają to może dojść do przemieszczenia

Czego biomy się w złamaniach w obrębie miednicy: jest tu duze ukrwienie, talerz kości biodrowej dobrze unaczyniony- produkcja czerwonych krwinek z szpiku kostnego, jak się nazywa przestrzeń w kości gąbczastej gdzie jest szpik kostny to Sródkoście, , obawiamy się też deformacji miednicy, że żle się zrośnie w niewłaściwy sposób, szczególnie ważne jest to u kobiet, problem w ciąży- donoszenie i sam poród

1. złamania awulsyjne z oderwania nie przerywają ciągłości pierścienia miednicy, mocny skurcz mięśnia i oderwanie guza kulszowego, mięsień krawiecki i naprężacz powięzi szerokiej- oderwanie kolca biodrowego przedniego górnego, na kolcu biodrowy przednim dolnym przyczepia się głowa przednia m. czworogłowego uda czyli m. prosty uda. Leczenie: może być zachowawcze lub leczenie operacyjne żeby miesień nie stracił swojej funkcji

2. złamania w obrębię kości krzyżowej:

- pękniecie wzdłuż kości krzyżowej nie spowoduje przerwania jej ciągłości, natomiast pękniecie pionowe spowoduje przerwanie i kośc się rozejdzie

- złamania stabilne

- złamania niestabilne: tu mamy wysoce niestabilne złamanie Malgajana- czyli złamanie otwartej księgi (open book fruction), powstaje w wyniku urazu miednicy, która otwiera się jak ksiązka, dochodzi do rozejścia się spojenia łonowego i zwichnięcie stawu krzyżowo-biodrowego i tu mamy pionowe złamanie koci krzyżowej, złamanie kości łonowej i kulszowej, jest to uraz wysokoenergetyczny, mamy dodatkowo obrażenia wewnętrzne i boimy się krwawienia- narządy miednicy małej: miedniczna cześć moczowodu, pęcherz moczowy, część cewki moczowej zarówno męskiej jak i żeńskiej, narządy płciowe męskie, cześć układu płciowego żeńskiego, końcowy odcinek jelita grubego tutaj krew żylna odpływa splotami żylnymi, które są kruche, nie posiadają mięśniowki gładkiej i się nie obkurczają, więc jak krew się wylewa to jest zagrożenie krwotokiem, żeby pacjent się nie wykrwawił należy złożyć miednicę, transfuzja krwi i zatrzymanie krwotoku przez założenie specjalnej klamry ściskającej KLAMRY C, odcina się krętarz większy od kości udowej, unosi się ku górze, uzyskując wgląd w resztę stawu i później powrotem przyszywa się go na poprzednie miejsce.

- w przypadku oderwania guza kulszowego musi być leczenie operacyjne

- złamanie kości udowej przynasadowe obejmuje powierzchnie stawowe

!!! Tkanka łączna: musi być żywa czyli muszą być zachowane naczynia i nerwy żeby zeszyć

4. Kończyna górna: należy umieć anatomię:

- obojczyk: jego środkowa cześć najczęściej ulega złamaniu- jedna krzywizna przechodzi w drugą, zawsze mamy do czynienia z przemieszczeniem obojczyka: części bliższe przemieszczają się do góry a części dalsze do dołu, należy nastawić obojczyk i odtworzyć jego długość, stosujemy opatrunek ósemkowy na 6 tygodni

- staw ramienny: utworzony przez głowę k. ramiennej i panewkę łopatki, tylko 1/3 powierzchni głowy styka się z panewką, torebka stawowa jest obszerna i luźna, co wiąże się z dużym zakresem ruchów w stawie. Zwichnięcie barku- pacjent bardzo cierpi, stosujemy środki bólowe, należy zbadać pacjenta- sprawdzić tętno, unaczynienie i stan unerwienia, głowa wypada z panewki, tu mamy tętnice ramienną, splot barkowy- nauczyć się unerwienia. Nerwy barku: nerwy tej okolicy odchodzą w większości od splotu szyjnego: to nerwy nadobojczykowe, przyśrodkowe, pośrednie, boczne. Do bocznej powierzchni barku dochodzą gałęzie nerwu skórnego bocznego ramienia- od nerwu pachowego. Należy wykonać RTG żeby potwierdzić bądź wykluczyć czy zwichnięciu towarzyszy złamanie guzka większego czy mniejszego. Należy nastawić bark w ciągu 6 godzin, jeśli pacjent jest zbyt napięty należy zastosować znieczulenie, nastawienie metodą Kohera lub metodą Hipokratesa - jeśli nie ma tętna przed nastawieniem a powraca po nastawieniu to jest dobrze a jeśli tętno było przed nastawieniem a po nastawieniu nie ma to jest żle i stosujemy opatrunek unieruchamiający czyli opatrunek piersiowo- ramienny czyli DESOLTA na 5 tygodni - wcześniej wykonywany z gipsu lub bandaża a teraz stosujemy kamizelkę. Przy zwichnięciach może dochodzić do uszkodzenia torebki stawowej lub więzadeł. Często mamy do czynienia ze zwichnięciami nawykowymi, zniesienie napięcia mięśniowego w czasie ruchu staw niestabilny, jeżeli powróci dobry ruch w rotacji zewnętrznej to dobre wygojenie.

- złamanie typu zielonej gałązki, podokostnowe, bez przerwania ciągłości okostnej, charakterystyczny uraz dla dzieci, które mają silną i mocną okostną, która wzmocniona jest o włókna Szarpeja

- złamanie obojczyka podokostnowe czyli złamanie okołoporodowe u dzieci, należy leczyć zachowawczo przez unieruchomienie w kaftaniku

- złamanie w obrębie kości ramiennej: najczęściej złamanie bliższego końca k. ramiennej w obrębie albo szyjki anatomicznej- tu granica powierzchni się kończy lub w obrębie szyjki chirurgicznej- tu są gorsze złamania bo może nastąpić martwica głowy k. ramiennej. Najczęściej są to złamania osteoporotyczne, wyniki leczenia nie za dobre, różne typy zespoleń, opcja protezy stawu barkowego, natomiast większość złamań w obrębie k. ramiennej leczone jest zachowawczo: jest nastawienie i zakłada się gips ale nie każde złamanie da się utrzymać bo predysponują do przemieszczeń u osób uzależnionych od alkoholu bądź osób otyłych, obawy o powikłania bo nerw promieniowy owija się wokół k. ramiennej i jest w rowku ten nerw i jeśli jest uszkodzenie to mamy ręce opadającą

- złamania w obrębie stawu łokciowego: najczęstsze złamania w obrębie dalszego końca k. ramiennej, głowy k. ramiennej i tu są złamania stawowe i musi być anatomiczne odtworzenie powierzchni stawowych , musi być stabilne zespolenie odłamów kostnych, żeby się nie rozpadło i przywrócenie funkcji, łokieć nie ma gipsu, najtrudniejszy staw do rehabilitacji, łokieć jest operowany, typy zwichnięć łokcia: przednie, tylne, przyśrodkowe, boczne, rozbieżne. Jakie postępowanie: zbadać, nastawić, nie stosuje się długiego unieruchomienia bo szybko pojawiają się przykurcze, przykurcz Volkmana- ręka szponiasta czyli zespół przestrzeni powięziowych, dochodzi do wzrostu ciśnienia i zaburzenie unaczynienia mięśni i dochodzi do ich martwicy, obumartą tkankę zastępuje tkanka bliznowata i objawy kliniczne: silny ból, pacjent nie reaguje na leki przeciw bólowe, u dziecka może to być za ciasny gips, należy otworzyć taki przedział żeby spadło ciśnienie, ból nasilający się przy ruchach biernych, skóra wygładzona i lśniąca, podbarwiona krwistym płynem.

TRAUMATOLOGIA- zajęcia seminaryjne z doktorem 11.09.09

1. Podział urazów:

1. uraz wielomiejscowy: dotyczy jednego układu np.: złamanie strzałki i szyjki kości udowej, mamy 2 urazy w dwóch rożnych miejscach ale dotyczą jednego układu i w tym przypadku układu ruchu

2. uraz wielonarządowy: uszkodzona wątroba, pęknięta śledziona mamy jeden układ ale wiele narządów uszkodzonych

3. uraz mnogi czyli Politrauma: uznaje się, że doszło do obrażenia co najmniej 2 okolic ciała, z których każdy wymaga leczenia szpitalnego, stosujemy tu ISS- skala oceny obrażeń, jest to ocena pacjenta po urazie, stosujemy punktacje i powyżej 17 pkt oznacza uraz mocny, ilość punktów ma wielkie znaczenie co do rokowania- dany wiek pacjenta + liczba punktów jeżeli suma ta przekroczy 80 to ten chory ma nikłe szanse na przeżycie. Powyżej 17 pkt i to jest początek tragedii pacjenta, taki mocny uraz może wywołać szereg zjawisk:

- SIRS: zespół uogólnionej reakcji immunologicznej( zapalnej): w wyniku tego zespołu dochodzi do uszkodzenia narządów, które nie zostały uszkodzone przez uraz np.: układ oddechowy- wtórne uszkodzenie ARDS czyli Ostry Zespół Niewydolności Oddechowej, MOF czyli Zespół Niewydolności Wielonarządowej

1. Wstrząsy: jest to upośledzenie mikrokrążenia, powoduje niedotlenienie tkanek i powstaje kwasica metaboliczna, dochodzi do spadku ciśnienia tętniczego, jest poważnym zagrożeniem życia, objaw początkowe: niepokój, potem apatia, skóra blada i chłodna, potniej pokryta kroplami potu, szybki oddech, tętno bardzo szybkie, później niewyczuwalne. Rodzaje wstrząsów:

- wstrząs hipodynamiczny: wynika z niedostatecznego dowozu tlenu z powodu ubytku krwi krążącej i płynów ustrojowych

- wstrząs hiperdynamiczny: w następstwie zwiększonego zapotrzebowania komórek na tlen przy normowolemii, co często łączy się ze znacznym podwyższeniem temp. ciała

- wstrząs hipowolemiczny: zwany również oligowolemiczny: spowodowany prawdziwym zmniejszeniem wypełnienia naczyń krwionośnych wskutek nagłego ubytku krwi całkowitej lub osocza z przestrzeni naczyniowej, przyczyny: obfity krwotok, rozległe oparzenie z ubytkiem osocza, ciezkie urazy, poważne złamania, utrata zewnętrzna płynu( wymioty, biegunki, diureza), utrata płynu do przestrzeni ciała, podatność na wstrząs zwiększa wiek, przewlekła choroba, znieczuleni, niewydolność nadnerczy. Leczenie: odpowiednie ułożenie chorego i unieść kończyny dolne, zapewnić swobodny oddech, usunąć przyczynę wstrząsu ( odmę wentylową, tamponadę serca, powstrzymać zewnętrzny krwotok), ogrzać chorego ale nadmiar ciepła jest szkodliwy, opanować ból i uspokoić, przetaczać dożylnie płyny

- wstrząs anafilaktyczny: może wystąpić w ciągu niewielu sekund lub minut po pozajelitowym podaniu zwierzęcych surowic lub pewnych środków farmakologicznych, włącznie z antybiotykami, objawy: uogólniony obrzęk i pokrzywka, utrudnienie oddychania, świst wydechowy, dychawica, kaszel, lęk, duszność a w ciężkich przypadkach następuje spadek ciśnienia, rozszerzenie źrenic, nieotrzymanie moczu, drgawki, utrata przytomności i zgon, może być użądlenie, jest antygen na który jesteśmy uczuleni, jest nadreaktywność, obrzęk i pęcherz z płynem i mamy większą przepuszczalność przez naczynia, reakcja uczuleniowa

- wstrząs kardiogenny: jest ostrą niewydolnością krążenia spowodowaną ostrym spadkiem objętości minutowej, przyczyny: zator płucny, zawał serca, tamponada serca, inne choroby serca

- wstrząs septyczny( toksyczny): jest skutkiem toksemii wywołanej ciężkim zakażeniem ( zwłaszcza bakteriami Gram- ujemnymi i beztlenowymi. Wstrząs te jest przeważnie połączony z posocznicą, częstym punktem wyjścia jest zakażenie układu moczowego i narządów jamy brzusznej lub zapaleniem płuc, objawy: hipermetabolizm( wysoka gorączka), uszkodzenie nerek, oligowolemia, powikłania: nieprawidłowości krzepnięcia krwi, niewydolność oddechowa (ARDS), niewydolność nerek i mięśnia sercowego, leczenie: chirurgiczne- przyczynowe, wspomaganie oddychania, przetaczanie płynów, antybiotykoterapia, pojawia się centralizacja krążenia: krew idzie do mózgu, nerek, wątroby, obkurczają się naczynia na obwodzie i mięśnie są zakwaszone, pierwsze co należy zrobić to usunąć przyczynę wstrząsu żeby mięsnie ponownie były ukrwione- bo mamy kwasice metaboliczną obwodową- reperfuzja

!!! TRIADA Śmierci:

1. kwasica metaboliczna: osłabienie procesów utleniania w całym ustroju

2. wychłodzenie organizmu: poprzez centralizacje krążenia

3. zaburzenia krzepnięcia krwi: krew się wykrzepia, rozsiany zespół wykrzepienia- DIC, krew się wylewa z naczyń a za krzepniecie odpowiadają erytrocyty, leukocyty, trombocyty, białko osocza

!!! Zespół zmiażdzeniowy: zmiażdżenie mieni uda- pojawia się krwiak, po 48 godzinach rozwija się bezmocz bo z uszkodzonych komórek mięsni uwalnia się białko- mioglobina, która dotrze z krwią do nerek i zatyka kłębuszki nerkowe i upośledzoną jest filtracja- mamy ostrą niewydolność nerek:

- przednerkowa: zamknięcie kłębuszka, zespół zmiażdzeniowy

- nerkowa: stan zapalny nerek, który niszczy kłębuszki

- zanerkowa: kamień w moczowodzie

!!! Kiedyś, gdy chory był po potężnym urazie nie kwalifikował się do operacji bo twierdzono, ze nie przeżyje, nastąpiła ewolucja poglądów i należy operować-postęp w medycynie są już respiratory, wcześniej opóźniano zespolenie k. udowej powyżej 24godzin i dochodziło do ARDS, SIRS powyżej 90/min akcja serca

!!! POLITRAUMA:

- uraz: pierwsze uderzenie

- uszkodzenie tkanek

- hypoksia, spada ciśnienie

- reakcja miejscowa, później uogólniona

Drugie uderzenie:

- ischemia, reperfuzja

- zabieg operacyjny

- infekcje

- masywne przetaczanie krwi

!!! DAMAGE CONTROL: termin odnoszący się do utrzymania na wodzie uszkodzonych w walce okrętów, stosując stabilizację, ograniczenie tonięcia, izolowanie od źródła ognia, w medycynie ma to przełożenie- zatyka się dziurę w naczyniu, wyizolować od źródła palenia, usunięcie zainfekowanych tkanek, zawieść na intensywną terapię, kontrola krwawienia

!!! DAMAGE CONTROL ORTHOPEDICS: ograniczone lub tymczasowe postępowanie ortopedyczne, mające na celu zmniejszenie obciążeń, stabilizacja pacjentów( koagulopatia urazu, wstrząs), stosujemy stabilizacje wewnętrzną, ograniczone gwoździowanie, depridement + płukanie ran, nastawienie zwichnięcia, fasciotomia, . Ważne jakie leczenie zastosować: intensywność leczenia, uraz i reakcja organizmu, pacjent i schorzenia współistniejące, wiek pacjenta- obciążenia, monitorowanie pacjenta, zabiegi ratujące Zycie- efektywna resuscytacja, intensywna terapia

!!! Złamanie Otwartej Księgi: miednica pod wpływem urazu otwiera się jak książka, jest to uraz o dużej energii, mamy wiele obrażeń wewnętrznych, należy zamknąć miednicę i ucisnąć sploty żylne- opanować krwotok przez pas ściągający miednicę- założenie klamry C - znieczulić pacjenta, wbijanie gwoździ w miednicę, założenie klamry i docisk

1. Złamania w obrębie kończyny dolnej:

- złamanie kostek podudzia: najczęstsze urazy, złamania stawowe: bocznej kostki lub przyśrodkowej lub obu kostek czyli złamanie dwukostkowe, może być złamanie trójkostkowe: czyli dochodzi do złamania kostki bocznej, przyśrodkowej i tylnego brzegu piszczeli czyli Trójkąt Folkmana. Staw skokowy: wyjątkowy staw, bo dźwiga cały ciężar ciała- obciążenie statyczne i dynamiczne- praca mięsni, duża ruchomość, blisko 1/6 obciążeń jest przenoszona przez powierzchnię stawowe na strzałkę

- złamanie obejmujące piszczele

- złamanie typu PILON: złamanie stawowe, obejmujące dalszą nasadę piszczeli, uraz o bardzo dużej energii, wielofragmentowe, od 1/3 w dół jest mizerne unaczynienie, dochodzi do powikłań i mamy złe gojenie się tkanki kostnej, pojawiają się infekcje, najczęściej są to złamania otwarte, jak postępowanie: nie wolno wszystko na raz, wpierw ogranicza się do zespolenia strzałki i założenie stabilizacji zewnętrznej na podudzie, później odtwarza się powierzchnie stawowe, zespala się piszczel, jeżeli są duże powikłania to kończą się amputacjami

!!! Kongruencja stawu: inaczej zborność stawu to średnia powierzchnia kontaktu razy 100 do całkowitej dostępnej powierzchni stawowej, najbardziej zborne są kostki a najmniej kolano bo ma grubą chrząstkę a staw skokowy małą.

!!! Diagnostyka: należy wykonać RTG przednio- tylne, boczne, w rotacji wewnętrznej 15-20 stopni żeby uwidocznić więzozrost piszczelowo- strzałkowy czy nie jest uszkodzony. Linia SHENTON'A- przebiega w stawie skokowym w sposób ciągły, w przypadku nieprawidłowego nastawienia strzałki ta linia nie będzie przebiegać prosto.

!!! Leczenie w urazach stawu skokowego:

- natychmiastowe nastawienie zwichniętego stawu, jeżeli nie będzie nastawienia to może być martwica

- tymczasowe unieruchomienie

- RTG

Mechanizm urazu: pozycja stopy w chwili urazu, kierunek działających sił określą typ złamania, w ustawieniu supinacyjnym- uraz po przyśrodkowej stronie a w ustawieniu pronacyjnym_ Lange Hansen, nazwy złamania bora się od klasyfikacji opartej na mechanizmie urazu- pozycja stopy i kierunek złamania, typy złamań: klasyfikacja AO oparta na poziomie urazu:

- PER: poniżej poziomu powierzchni stawowych stawu skokowego

- SER: na poziomie powierzchni stawowych stawu skokowego

- PAB: powyżej poziomu powierzchni stawowych stawu skokowego

- SAD: powyżej poziomu powierzchni stawowych stawu skokowego, kostka boczna złamana

Leczenie: mamy złamanie stawowe:

- odtworzenie zborności stawu

- leczenie operacyjne jest standardową metodą ale można leczyć też gipsem, operacja pod kontrolą RTG, na taki rodzaj leczenia musza pozwolić tkanki a dokładnie ich stan

!!! Złamanie kostki bocznej awulsyjne czyli z oderwania bez przemieszczenia lub z niewielkim przemieszczeniem: należy rozpocząć od zespolenia kostki bocznej, która wyznacza prawidłową oś stawu skokowego, potniej kostkę przyśrodkowa, trójkąt Volkmana, ocena więzozrostów, test przy pomocy haka, zastosowanie śruby więzozrostowej- ocena przez RTG, zamknięcie rany, musi być bardzo dobre nastawienie stawu skokowego żeby nie doszło do zaburzenia mechaniki stawu, zespolenie kostki bocznej zależy od typu urazu czy śrubą czy płytą

!!! Złamanie kostki przyśrodkowej: zespolenie odpowiednią śruba dociągającą- zbyt duża będzie wchodziła do jamy szpikowej a tam jest próżnia i nie trzyma, trzeba wykonać RTG żeby sprawdzić czy nie doszło uszkodzenia więzozrostu piszczelowo- strzałkowego, najlepiej widać to w pozycji supinacyjnej, przez strzałkę do piszczeli wprowadza się gwoźdź lub daje się hak, może się urwać w swoim przebiegu lub oderwać awulsyjne, wprowadza się śrubę więzozrostową pozycyjną nad tym więzozrostem, gdyby przez niego przechodził to powstanie zrost kostny między piszczelą i strzałką i dojdzie do upośledzenia chodzenia, jeżeli mamy 2 śruby i osteoporozę to nie trzymać zbyt dług. Jak leczymy: złamania w obrębie kostek są operowane i unieruchomienie, może powstać algodystrofia wegetatywna- Zespół Sudecka, podaje się kalcytoninę czyli hormon regulujący przemianę wapnia, lek ten reguluje metabolizm wapnia chorej kości, na C.U.N podwzgórzu, przerywa impulsację bólową , złamania kostek są złamaniami stawowymi i wymagają nastawienia, stosujemy implanty metalowe ze stali chirurgicznej lub tytanu, ważne z jakiego tworzywa bo może być uczulenie na metal.

!!! TILLAUX- CHAPUT GUZEK

---