OTOLARYNGOLOGIA - 51 PYTAŃ

by Neumann, Święcicka, Rozlau, Włodarczyk, Sawicki

1. Otalgia - definicja, patomechanizm

Ból ucha może wynikać z choroby ucha lub też stanowić konsekwencje choroby innego narządu.

Otalgia pierwotna = przyczyny uszne

Choroby ucha zewnętrznego:

• Korek woszczynowy

• Ciało obce

• Zapalenie skóry przewodu słuchowego zewnętrznego

• Czyrak

• Urazy małżowiny i przewodu

• Wady wrodzone

• Nowotwory

+ ostre zapalenie ucha środkowego

+ uraz ciśnieniowy

+ złamanie kości skroniowej

+ zaostrzenie zapalenia ucha środkowego

+ po operacji ucha

+ powikłania wewnątrzczaszkowe i wewnątrzskroniowe

Otalgia wtórna = udzielony ból ucha (nerwoból)

Ból może promieniować do ucha za pośrednictwem nerwów:

• gałęzi uszno-skroniowej (n. V₃) - próchnica zz. dolnych, zatrzymany ząb mądrości, choroby ssż, choroby języka

• gałęzi bębenkowej nerwu językowo-gardłowego - usunięcie migdałków podniebiennych, zapalenia migdałków, ropień okołomigdałkowy, rak podstawy języka lub migdałka, bądź neuralgia nerwu językowo-gardłowego

• gałęzi czuciowej nerwu twarzowego - np. półpasiec

• gałęzi usznej nerwu błędnego - rak krtani, rak zachyłka gruszkowatego, rak okolicy pozapierściennej

• nerwu usznego wielkiego (C2-C3) oraz nerwu potylicznego mniejszego (C2) np. z powodu zmian zwyrodnieniowych kręgosłupa szyjnego

2. Ostre zapalenia ucha środkowego - etiologia, przebieg kliniczny, postępowanie

- często u dzieci

-często obustronnie

- występuje najczęściej po ostrej infekcji górnych dróg oddechowych

- jeżeli brak wysięku z ucha nie możemy określić czy etiologia bakteryjna czy wirusowa

Etiologia

Bakteryjna:

- dwoinka zapalenia płuc (35%)

- Haemophilus infuenzae (25%)

- Moraxella catarrhalis (15%)

- zakażenie mogą wywoływać także paciorkowce gr. A i gronkowiec złocisty

Kolejność zdarzeń:

1. DU atakują błonę śluzową powodując zapalenie, obrzęk i wysięk, a później powstanie ropy

2. Obrzęk powoduje zamknięcie trąbki słuchowej, uniemożliwiając właściwe upowietrzenie jamy bębenkowej i drenaż wydzieliny

3. Gromadząca się ropa powoduje wzrost ciśnienia i uwypuklenie błony bębenkowej

4. Martwica błony powoduje jej perforację

5. Otwór w błonie bębenkowej, umożliwiający drenaż ucha, ulega zamknięciu dopiero po ustąpieniu drenażu

Przyczyny ostrego zapalenia ucha środkowego
częste	rzadsze
- przeziębienie - ostre zapalenie migdałków podniebiennych - grypa - nieżyt w przebiegu odry, szkarlatyny lub krztuśca	- zapalenie zatok przynosowych - krwiak błony bębenkowej - uraz błony - barotrauma, nurkowanie - złamianie kości skroniowej

Objawy podmiotowe:

• Ból ucha - często pulsujący i silny (po perforacji błony bębenkowej ból momentalnie ustępuje)

• Niedosłuch - zawsze występuje, ma charakter przewodzeniowy i może mu towarzyszyć szum uszny

Badanie przedmiotowe:

• Gorączka

• Bolesność uciskowa - ucisk na wyrostek sutkowaty

• Wygląd błony bębenkowej:

• Utrata połysku i załamanie refleksu świetlnego

• Nastrzyknięcie małych naczyń krwionośnych na obwodzie blony i wzdłuż rękojeści

• Zaczerwienienie i napięcie błony

• Uwypuklenie blony - barwa purpurowa, może się złuszczać co prowadzi do wycieku surowiczego podbarwionego krwią, można stwierdzić początek martwicy

• Perforacja błony z wyciekiem z ucha często podbarwionym krwią - początkowo wyciek jest obfity i śluzowaty, później staje się gęsty

*śluzowata wydzielina z ucha musi świadczyć o perforacji błony, ponieważ w uchu zewnętrznym brak gruczołów śluzowych

Leczenie:

- antybiotyki

- leki przeciwbólowe

- leki anemizujące

- krople do uszu - tylko gdy nieuszkodzona błona

*nacięcie błony bębenkowej jest konieczne, jeśli pomimo odpowiedniego leczenia antybiotykami utrzymuje się uwypuklenie błony bębenkowej - ropa do posiewu

Wśród ostrych zapaleń ucha u dzieci wyróżniamy:

1. Ostre ropne zapalenie - zapalenie błony bębenkowej i wyściółki - druga co do częstości choroba występująca u dzieci

Czynniki: nawracające infekcje, anatomia dzieci, tytoń u rodziców, przewlekłe zapalenie migdałków i zatok, przerost migdałka gardłowego, zaburzenia immunologiczne, wady wrodzone;

Droga: jama nosowo-gardłowa, niekiedy krwiopochodne

Objawy: 1-2 dni - 39-40⁰ C, dreszcze, ból

3-8 dni - ropny wysięk, samoistna perforacja, spadek gorączki i bólu

2-4 tygodnie - zanikanie wydzieliny, powrót do zdrowia, słuchu

ból, gorączka, szumy, bezsenność, spadek apetytu, przekrwienie i uwypuklenie błony bębenkowej, zapalenie błony śluzowej nosa i gardła, niedosłuch przewodzeniowy, samoistna perforacja, wyciek krwisto-ropny + odczyn wyrostka sutkowatego

1. Grypowe zapalenie ucha - krwotoczne pęcherzyki na błonie i skórze przewodu, pulsowanie błony, tylno-górna perforacja z tętniącą treścią ropną, później wyciek śluzowy i ustaje, słuch wraca do normy

2. Odra - zapalenie krwiopochodne, często zapalenie wyrostka sutkowatego

3. Płonica - ostre martwicze prowadzące do martwicy błony i kosteczek

Leczenie: 10-12 dni amoksycylina, makrolicy, ceflosporyny II/III genercji, przeciwgorączkowe, przeciwazapalne, paracenteza (tylno-dolny) + przedmuchanie trąbek słuchowych.

Przy wycieku nie podawać kropli!!!

Paracenteza - zabieg laryngologiczny polegający na nakłuciu błony bębenkowej w celu ewakuacji wydzieliny patologicznej z jamy bębenkowej, lub w celach diagnostycznych. Wykonywany jest w znieczuleniu miejscowym lub ogólnym (u dzieci).

• powikłania - zwichnięcie kowadełka lub strzemiączka, otwarcie przedsionka, skaleczenie opuszki tętnicy szyjnej wewnętrznej, uszkodzenie nerwu VII, zapalenie błednka

• wskazania - ostre zapalenie ucha środkowego, ostre zapalenie ucha środkowego z podrażnieniem ucha wewnętrznego, opon, niemowlęta z biegunką, ostre zapalenie ucha z niedowładem n. VII, wysiękowe zapalenie ucha

2. Ostre zapalenie ucha niemowląt i małych dzieci

Podatne, bo: - krótka, szeroka, trąbka, jednakowy nabłonek co w górnych drogach oddechowych, przerost migdałków, tkanka śluzówkowa w uchu, słabe upowietrzenie wyrostka sutkowatego przy niezrośniętej szczelinie bębenkowo-łuskowej, ropa pod okostna

- leczenie: antybiotyki dożylnie, leki anemizujące do nosa, przeciwbólowe, paracenteza, a niekiedy antrotomia

3. Ostre zapalenie wyrostka sutkowatego

- najczęstsze powikłanie ostrego lub utajonego zapalenia ucha środkowego, zapalenie może rozrzedzić kość wyrostka sutkowatego lub powodować zapalenie szpiku kości skroniowej

- powoduje zaburzenia w gojeniu ostrego zapalenia ucha środkowego, pogorszenie stanu ogólnego, słuchu, wzrost leukocytów, OB i CRP

- pogrubiałe, brodawkowate uwypuklenia błony, opadnięcie tylno-górnej ściany przewodu, obrzęk za uchem i okolicy jarzmowej

- gdy ból w trójkącie bocznym szyi ropień Bezolda

- RTG - spadek przejrzystości wyrostka, zniszczenie kości

Leczenie: antybiotyki dożylnie, antromastoidektomia (zabieg dłutowania zapalnych komórek kości wyrostka sutkowatego i przywrócenie połączenia z jamą bębenkową

Antromastoidektomia - wskazania: ropień podokostnowy, wyciek ropy z ucha >4 tygodni, pogorszenie stanu, wzrost CRP i OB

3. Przewlekłe zapalenie ucha środkowego - rodzaje, obraz kliniczny, powikłania, postępowanie

Istnieją dwa główne rodzaje:

1. Zapalenia obejmujące błony śluzowe, z perforacją błony bębenkowej (zajęcie trąbki słuchowej, jamy bębenkowej, stosunkowo niegroźne)

2. Zapalenie obejmujące kość:

- zapalenie kości

- perlak - postać niebezpieczna (zajęcie nadbębenka i antrum)

1. Z zajęciem błon, bez zajęcia kości - zapalenie proste:

- następstwo nawracających ostrych zapaleń uch środkowego, zapalenie rzadko obejmuje kosteczki czy wyrostek

Objawy: - wyciek surowiczo-ropny

- perforacja (najczęściej centralna)

- niedosłuch przewodzeniowy

- stan ogólny dobry

- czasami polipy, ziarnina

- RTG - spadek pneumatyzacji

• jeżeli występuje wyciek z ucha:

- badanie bakteriologiczne, antybiotykoterapia, częsta toaleta ucha (płukanie

0,9% NaCl, środkami odkażającymi, rzadko miejscowo antybiotyk)

- jeżeli zakażenie utrzymuje się należy szukać przewlekłej infekcji w obrębie jamy nosowej lub gardła

• perforacja błony bębenkowej bez wycieku („sucha” perforacja):

- można rozważyć leczenie chirurgiczne, ale nie jest ono bezwzględnie konieczne - myringoplastyka - rekonstrukcja błony bębenkowej lub

tympanoplastyka - naprawa błony bębenkowej wraz z rekonstrukcją kosteczek słuchowych

2. Z zajęciem kości - perlakowe zapalenie ucha

- obecność torbieli naskórkowej zbudowanej z keratyny, nabłonka rogowaciejącego i tkanki łącznej - „Twór podobny do skóry w uchu środkowym”

- powoduje uszkodzenie kosteczek słuchowych i kości skroniowej przez enzymy i cytokiny z podścieliska perlaka

- występuje postępujący niedosłuch, zawroty głowy, ból głowy, uczucie rozpierania przy zaostrzeniach

• Kości które ulegają zajęciu: pierścień bębenkowy, kosteczki słuchowe, komórki powietrzne wyrostka sutkowatego, kostne ściany nadbębenka, wejście do antrum, antrum

*wysięk z ucha często jest niewielki, ale utrzymuje się długo i jest cuchnący

Cechy charakterystyczne:

- w wyniku zapalenia kości powstaje ziarnina, która ma jasnoczerwony kolor i krwawi przy dotyku

- polipy, zbudowane z tkanki ziarninowej, mogą wypełniać przewód słuchowy i być widoczne w jego ujściu

- z warstwy kolczystej nabłonka szczeliny ucha środkowego rozwija się perlak. Początkowo tworzy się kieszonka retrakcyjna w obrębie błony bębenkowej, w której zaczynają się gromadzić keratotyczne rozpadłe resztki tkankowe. Perlak jest widoczny przez perforację w postaci łusek keratyny - białych i cuchnących. Rozprzestrzeniając się uszkadza ważne okoliczne struktury, tj. opona twarda, zatoka poprzeczna, nerw twarzowy i kanał półkolisty boczny.

NIELECZONY PERLAK JEST POTENCJALNYM ZAGROŻENIEM ŻYCIA!

Podział perlaków:

1. Pierwotny zachyłka nadbębenkowego - rozwija się w części wiotkiej błony bębenkowej przez wrastanie brodawkowate nabłonka płaskiego rogowaciejącego błony. Powoduje zapalenie zachyłka, prowadzi do perforacji epitymphalnej i postępującego niedosłuchu. Niszczy kość zachyłka, powoduje rozrost ziarniny. W niektórych przypadkach utajony.

2. Perlak wtórny ucha środkowego - z części napiętej błony bębenkowej, rozwija się z kieszonki retrakcyjnej w tylno-górnym kwadrancie błony z perforacją brzeżną., obecnością ziarniny, ropy, łusek. Uszkodzenie ściany przewodu + niedosłuch.

3. Perlak wrodzony - rozwija się za niezmienioną błoną bębenkową z embrionalnych resztek wewnątrz kości skroniowej

4. Perlak pourazowy- wynik podłużnego złamania piramidy kości skroniowej i rozerwania błony

5. Perlak przewodu słuchowego zewnętrznego - patologiczna skłonność do rozrostu nabłonka lub w przebiegu perlaka w jamie sutkowej

Postępowanie:

- systematyczna toaleta ucha

- odsysając jamę bębenkową pod mikroskopem, można opróżnić małą kieszonkę zawierająca perlak, co niekiedy pozwala na wysuszenie ucha

- w przypadku rozwiniętego perlaka, niemal zawsze konieczna jest masteidektomia, która może przybierać różne formy w zależności od rozległości zmian

- attykotomia

- mastoidektomia z tympanotomią

- tympanoplastyka

Powikłania zapalenia ucha środkowego:

-ostre zapalenie wyrostka sutkowatego

- zapalenie opon m-r

- ropień nadtwardówkowy

- ropień podtwardówkowy

- ropień mózgu (płat skroniowy i móżdżek)

- zapalenie błędnika

- zakrzepica zatoki poprzecznej

- porażenie nerwu twarzowego

- zapalenie piramidy kości skroniowej

3. Przewlekłe ziarninowe zapalenie ucha środkowego

- przez nieleczone zapalenie ucha, utajone zapalenie wyrostka

- krwawiąca ziarnina, obfity wyciek, perforacja centralna lub brzeżna, objawy destrukcji kości

- leczenie chirurgiczne, badanie histopatologiczne ziarniny

4. Nieaktywne formy przewlekłego zapalenia ucha środkowego

- zarostowe zapalenie ucha - włókniste zrosty unieruchamiają kosteczki, błona bliznowata, naciągnięta, niedosłuch, trudne leczenie - nawroty

- tympanoskleroza - złogi kolagenowo-wapniowe w wyściółce jamy bębenkowej, niedosłuch, szumy, sucha perforacja, często unieruchomione kosteczki, w RTG wyrostek sklerotyczny, bez destrukcji. Leczenie chirurgiczne

- atelektazja - deformacje błony, w której warstwa naskórka stanowi worek przepuklinowy w jamie bębenkowej. Wciągnięcie błony do jamy i oklejenie kosteczek wzgórka. Gdy dotyczy części błony kieszonka retrakcyjna czyli stan przedperlakowy. Leczenie trudne, nie zawsze skuteczne.

Czynniki sprzyjające: zaburzona wentylacja, kieszonki retrakcyjne, upośledzona pneumatyzacja, perforacje brzeżne, złamanie podłużne.

Otoskopia, RTG, audiometria uwidaczniają łuski perlaka i obfitą, cuchnącą wydzielinę ropną.

Ocena nerwu VII, próby błędnikowe.

Leczenie: w zaostrzeniach - antybiotyki, ogólne - chirurgiczne usunięcie perlaka, błon, kości i kosteczek zniszczonych procesem zapalnym.

4. Niedosłuch - definicja, rodzaje, podstawy diagnostyki różnicowej

Niedosłuch - zaburzenie ze strony narządu słuchu polegające na nieprawidłowym przewodzeniu lub odbiorze dźwięków. Częstość występowania niedosłuchu rośnie z wiekiem:

• u noworodków występuje on w 2-3%

• do 18 roku życia - 5%

• 19-44 rok życia - 4,5-5%

• 45-64 rok życia - 14%

• 65-74 rok życia - 23%

• powyżej 75 lat - 35%.

Niedosłuch może występować jako izolowany objaw, lub mogą mu towarzyszyć inne objawy otologiczne np. szumy uszne lub zawroty głowy oraz pozaotologiczne tworzące określone jednostki chorobowe.

Typy niedosłuchów:

- niedosłuch przewodzeniowy - dotyczy on zaburzenia występującego w części przewodzącej dźwięk: przewód słuchowy zewnętrzny lub ucho środkowe

- niedosłuch odbiorczy - dotyczy patologii występującej w części odbierającej dźwięk: narząd Cortiego, zwój spiralny lub nerw ślimakowy.

- ślimakowy - dotyczy zaburzenia występującego w narządzie Cortiego

- pozaślimakowy - związany jest z uszkodzeniem w I neuronie drogi słuchowej (nerw ślimakowy)

- ośrodkowy - obejmuje zaburzenia słuchu zlokalizowane powyżej jąder ślimakowych, (począwszy od II neuronu drogi słuchowej) aż do kory słuchowej

- niedosłuch mieszany - współwystępowanie obu rodzajów niedosłuchu w jednym narządzie słuchu.

Rodzaje niedosłuchów

1. ze względu na lokalizację uszkodzenia

• niedosłuch typu obwodowego (uszkodzony narząd słuchu):

• przewodzeniowy - uszkodzenie ucha zewnętrznego lub środkowego (max. 60 dB ubytku)

• odbiorczy - uszkodzenie ucha wewnętrznego, nerwu słuchowego (powyżej 60 dB ubytku)

• mieszany - przewodzeniowo-odbiorczy

• niedosłuch typu centralnego (uszkodzone ośrodki w mózgu)

2. ze względu na czas wystąpienia wady słuchu

prelingwalny - powstały przed opanowaniem języka (do ok. 3 roku życia)

perylingwalny (interlingwalny) - powstały w czasie gdy dziecko zna już podstawy języka, ale nie opanowało jeszcze systemu gramatycznego (ok. 3-5 roku życia)

postlingwalny - powstały po opanowaniu przez dziecko języka (ok. 5-7 roku życia i później).

3. ze względu na etiologię

• wrodzony - przyczyny dziedziczne, genetyczne, choroby matki podczas ciąży, środki farmakologiczne, konflikt serologiczny, promieniowanie rentgenowskie

• nabyty - powstały po urodzeniu na skutek chorób, urazów mechanicznych w obrębie głowy, urazów akustycznych, środków farmakologicznych,

4. ze względu na głębokość - klasyfikacja wg BIAP (Międzynarodowego Biura Audiofonologii), uwzględniająca średnią arytmetyczną wartości progowych wyznaczonych przez krzywą audiometryczną dla częstotliwości klasycznych dla dźwięków mowy w rozmowie (przyjęte przez WHO tj. 500, 1000, 2000 Hz lub 4000 Hz, jeżeli przy tej częstotliwości próg wrażliwości odbieranych dźwięków jest niższy niż przy częstotliwości 2000 Hz)

• lekki - 20 - 40 dB

• umiarkowany - 40 - 70 dB

• znaczny - 70 - 90 dB

• głęboki - powyżej 90 dB obejmuje trzy grupy, wyznaczane na podstawie drugiej średniej, dodatkowo bierze się pod uwagę wartość progową dla częstotliwości 250 Hz (grupa złota - ubytek mniejszy równy 90 dB, grupa srebrna - ubytek między 90 a 100 dB, grupa brązowa - ubytek wrażliwości słuchowej powyżej 100 dB)

Charakterystyka niedosłuchu przewodzeniowego

Niedosłuch przewodzeniowy u chorego najczęściej objawia się gorszym słyszeniem w zakresie dźwięków niskich. Chory także lepiej rozumie mowę w hałasie (w otosklerozie) i nie skarży się na pogorszenie słuchu podczas rozmowy przez telefon - (wykorzystanie przewodnictwa kostnego). Chory nie mówi podniesionym głosem ponieważ ma zachowaną kontrolę własnego głosu.

Próby stroikowe:

• próba Webera - lateralizacja w stronę ucha chorego lub gorszego (w przypadku obustronnego niedosłuchu przewodzeniowego)

• próba Rinnego - ujemna

• próba Schwabacha - przewodnictwo przedłużone

• W audiometrii tonalnej - krzywa kostna w normie, krzywa powietrzna obniżona (zwykle w zakresie niskich częstotliwości). Próba wyrównania głośności jest ujemna.

Charakterystyka niedosłuchu odbiorczego

Chorzy z niedosłuchem odbiorczym najczęściej gorzej słyszą dźwięki wysokie - chory lepiej słyszy pukanie do drzwi niż dźwięk dzwonka. Oprócz niedosłuchu mogą zgłaszać szumy uszne, uczucie "pełności" w uchu. Mowa jest znacznie gorzej słyszalna w hałasie i przy innych źródłach dźwięku. Chory często ma problem ze zrozumieniem mowy ("słyszę, ale nie rozumiem").

Próby stroikowe:

• próba Webera - lateralizacja w stronę ucha zdrowego lub lepiej słyszącego (w przypadku niedosłuchu odbiorczego obustronnego)

• próba Rinnego - dodatnia (zwykle skrócona)(stroik przyłożony do głowy, lepiej przy wyrostku sutkowatym)

• próba Schwabacha - przewodnictwo skrócone (norma 20-30s)

• próba Gellego

• próna Miodońskiego

• W audiometrii tonalnej - krzywa kostna obniżona wraz z krzywą powietrzną (pokrywają się). Największy spadek w zakresie wysokich częstotliwości. Próba wyrównania głośności jest dodatnia tylko w przypadku niedosłuchu odbiorczego pochodzenia ślimakowego.

5. Niedrożność nosa u dzieci - przyczyny, zasady postępowania

Zaburzenia drożności nosa u dzieci objawiają się różnie w zależności od wieku i stopnia zaburzenia.

U noworodków i niemowląt może objawiać się dusznością, zaburzeniami ssania, a w konsekwencji zahamowaniem przyrostu masy ciała.

Niedrożności pojawiające się okołoporodowo lub we wczesnym okresie niemowlęcym skłaniają do diagnostyki w kierunku wad wrodzonych twarzoczaszki.

U dzieci <1 r.ż. należy podejrzewać:

- wady twarzoczaszki

- zrośnięcie nozdrzy tylnych, często w zespole CHARGE - wymaga interwencji chirurgicznej

- obrzęk błony śluzowej, wydzielina - najczęściej alergie pokarmowe, nietolerancja na mleko, GERD

- zmiany guzowate - podejrzewamy glioma, meningioma, encephalocele lub torbiel przewodu nosowo-łzowego (chirurgiczne usunięcie), a także naczyniaki

Zaczynamy od rynoskopii i badania drożności nosa, dalej endoskopia i TK.

U dzieci >1 r.ż.:

1. obraz rynoskopii prawidłowy - dalsza diagnostyka

- guz, np. naczyniowłókniak

- przerost migdałka gardłowego - adenoidektomia

- polip choanalny - leczenie chirurgiczne, endoskopowe

2. obraz rynoskopii

- wydzielina ropna- ciało obce lub infekcja

- polipy - badanie w kierunku zespołu nieruchomych rzęsek

- skrzywienie przegrody nosa - operacja

- obrzęk błony śluzowej nosa - diagnostyka alergologiczna

6. Niedrożność nosa u dorosłych - przyczyny, postępowanie

Niedrożność - ograniczenie przepływu powietrza przez nozdrza jednostronne lub obustronne.

• Czynniki anatomiczne - nieprawidłowości budowy nosa, uczucie „zatkania” bardziej wyczuwalne po jednej stronie

- skrzywienie przegrody nosa

- guzy

- przerośnięte migdałki

• Czynniki nieanatomiczne - choroby oraz zaburzenia w funkcjonowaniu organizmu

- zapalenie zatok

- alergie

- wysokie ciśnienie krwi

- ciało obce

Niedrożności możemy podzielić ze względu na pochodzenie na:

1. Nieżyty

• Infekcyjny nieżyt nosa - wirusowy, może być ostry, nawracający, przewlekły i zaostrzony. W przypadku ostrego objawy utrzymują się do 12 tygodni, najczęściej wirusy grypy i paragrypy.

Predysponują zaburzenia czynności rzęsek i niedobory odporności.

• Alergiczny nieżyt nosa - okresowy/przewlekły lub łagodny/umiarkowany/ciężki. Spowodowany jest antygenami inhalacyjnymi. Objawia się swędzeniem nosa, wodnistą wydzieliną, blokadą nosa. Niekiedy upośledzenie węchu. Towarzyszą objawy ze spojówek, gardła. Charakteryzuje się silna genetyczna predyspozycją do produkcji IgE. Najczęściej nadwrażliwość na pyłki i grzyby (zarodniki) . Wystepuje sezonowo lub przez cały rok w zależności od obecności antygenu.

• Zawodowy nieżyt nosa - alergiczna lub niealergiczna reakcja na warunki w miejscu pracy.

• Nieżyt nosa po lekach - ASA,NLPZ, wyciek z nosa, eozynofilia, częste polipy, zapalenia zatok, astmy. „Polekowy” - po przewlekle stosowanych kroplach.

• Hormonalny nieżyt nosa - uzależnione od cyklu, menopauzy, ciąża i zaburzenia endokrynologiczne. Często zanik błony śluzowej po menopauzie, nieżyt w ostatnim trymestrze ciąży.

• Eozynofilowy nieżyt nosa - NARES i nietolerancja NLPZ. NARES - niezyt, eozynofile w błonie śluzowej, całoroczne objawy przy braku alergii; nietolerancja NLPZ - często jako triada aspirynowa

• Nieżyt emocjonalny - podczas stresu czy seksu.

• Zanikowy cuchnący nieżyt - zanik błony śluzowej oraz rusztowania nosa powoduje poszerzenie przewodów wypełnionych cuchnącymi strupami, upośledzenie węchu i zaburzenia smaku.

• Refleksowy nieżyt nosa

• Idiopatyczny nieżyt nosa

2. Polipy nosa - pyt.20

3. Zapalenie zatok obocznych nosa - pyt.7-11

4. Ziarniniak Wegenera

5. Skrzywiona przegroda nosa - pourazowa lub wrodzona

6. Nowotwory masywu szczękowo-sitowego

7. Ostre zapalenie zatoki szczękowej - etiologia, obraz kliniczny, diagnostyka, leczenie

Większość przypadków ostrego zapalenia zatok jest wtórna do:

- przeziębienia

- grypy

- odry, krztuśca

W około 20-30% przypadków źródłem zakażenia są zęby, np. zapalenie zatok rozwija się jako powikłanie ropnia okołowierzchołkowego, ekstrakcji zęba.

W sporadycznych przypadkach infekcja rozwija się w następstwie przedostania się do zatoki zakażonego materiału, np. w konsekwencji nurkowania, złamania kości, rany postrzałowej.

Objawy podmiotowe:

1. U pacjenta występuje zazwyczaj infekcja górnych dróg oddechowych lub tez niedawno przebył on zakażenie zęba lub wykonano jego ekstrakcje

2. Ból na jamą zatoki szczękowej, często promieniujący do obszaru nadoczodołowego. Jest on zazwyczaj pulsujący i nasila się przy schylaniu się, kaszlu, chodzeniu

3. Niedrożność nosa - może być jednostronna jeżeli u pacjenta występuję jednostronne zapalenie zatoki szczękowej

4. Gorączka, złe samopoczucie, katar śluzówkowo-ropny

Etiologia i anatomia patologiczna

DU - S. pneumoniae, H. influenzae, Staphylococcus pyogenes. W zakażeniu zębopochodnym mogą występować bakterie beztlenowe.

Zakażenie powoduje zapalenie i obrzęk błony śluzowej zatok, a następnie powstanie ropy. Jeżeli obrzęk powoduje zamknięcie ujścia zatoki, dochodzi do wypełnienia jamy zatoki ropą znajdująca się po zwiększonym ciśnieniem - powstaje ropniak zatoki szczękowej.

Objawy przedmiotowe:

- zazwyczaj gorączka

- bolesność uciskowa zatoki szczękowej oraz podczas opukiwania górnych zębów

- obecność ropno-śluzowej wydzieliny w nosie lub nosogardle

- niekiedy stwierdza się próchnicę zębów lub przetokę pomiędzy jamą ustną a jamą zatoki szczękowej

- na rtg stwierdza się zacienie lub poziom płynu w świetle zatoki szczękowej

- w rynoskopii stwierdza się ropę w przewodzie środkowym

!Obrzęk policzka, wynikający z choroby zatoki szczękowej, wskazuje zazwyczaj na jej nowotwór!

Leczenie:

- odpoczynek

- po wykonaniu wymazu z nosa należy rozpocząć podawanie właściwego antybiotyku.

- w przypadku pierwszego w życiu incydentu zapalenia zatok dobrym lekiem pierwszego wyboru jest amoksycylina

- krople do nosa obkurczające naczynia błony śluzowej nosa, np. 1% roztwór efedryny, 0,05% roztwór oksymetazoliny - ułatwiają drenaż zatok

- leki przeciwbólowe

- brak rezultatów płukanie

W większości przypadków ostre zapalenie zatok ustępuje, ale niekiedy konieczne jest płukanie jamy zatoki w celu usunięcia resztek rozpadłych tkanek (płuczemy środkami antyseptycznymi z dodatkiem antybiotyku, hydrokortyzonu, efetoniny). Zabiegu tego nie należy wykonywać w ostrej fazie choroby. Nie wymaja hospitalizacji.

8. Zapalenie nosa i zatok w wieku dziecięcym - etiologia, przebieg kliniczny, powikłania

Dość częsta choroba, różne objawy w zależności od grupy wiekowej, szczególnie trudno rozpoznawalna u dzieci najmłodszych i niemowląt.

Najbardziej typowe to przedłużenie infekcji, kaszel, niedrożny nos, ropna wydzielina z nosa, ból twarzy, nieświeży oddech.

Nierzadko pierwszym objawem jest obrzęk powiek lub przesunięcie gałki ocznej.

Problem szczególnie u niemowląt ubytki kostne.

W rynoskopii przedniej przekrwienie i obrzęk małżowin, obecność ropnej wydzieliny, RTG bezskuteczne, zalecane TK i MRI. Leczeniem z wyboru antybiotyki + leki przeciwhistaminowe, nawilżanie i anemizacja. Postępowanie chirurgiczne, gdy farmakologiczne nie skutkuje i w przypadku destrukcji kości.

W okresie późniejszym adenotomia lub tonsilloadenotomia.

Ciężkie zapalenia zagrażające powikłaniami wymagają hopsitalizacji.

9. Powikłania zapalenia zatok przynosowych - rodzaje, patomechanizm, zasady postępowania - patrz pyt.11

10. Przewlekłe zapalenie zatoki szczękowej - patomechanizm, obraz kliniczny, diagnostyka, postępowanie

Przejście zapalenia ostrego w przewlekłe jest szczególnie prawdopodobne w przypadku występowania nieprawidłowości anatomicznych, alergii, polipów.

Objawy podmiotowe:

- na ogół występują nieliczne objawy

- nos może być niedrożny

- zazwyczaj występuje wyciek z nosa lub ściekanie wydzieliny po tylnej ścianie nosogardła

- jeżeli źródłem infekcji są zęby mogą występować halucynacje węchowe przykrego zapachu

Objawy przedmiotowe:

- obecność ropno-śluzowej wydzieliny w przewodzie nosowym środkowym pod małżowiną środkową

- zwiększona ilość wydzieliny błon śluzowych nosa, spływanie

- na rtg stwierdza się pogrubienie błony śluzowej, zacienienie lub poziom płynu

- bóle

Diagnostyka: TK - w okresach remisji, niekiedy polip choanalny

Leczenie

1. Leczenie zachowawcze:

-dalsza antybiotykoterapia

- anemizujące krople do nosa

- inhalacje parą wodną

2. Nakłucie i płukanie jamy zatoki szczękowej

- w znieczuleniu miejscowym u dorosłych, w ogólnym u dzieci i szczególnie wrażliwych dorosłych

- do jamy zatoki, poniżej małżowiny dolnej wprowadza się trójgraniec (długi, cienki kij zakończony trójkątnie) i kaniulę. Po wyjęciu trójgrańca wykonuje się delikatne płukanie jamy zatoki za pomocą strzykawki. Ropa i resztki rozpadłych tkanek, obecne w jamie zatoki, zostaną z niej wypchnięte przez ujście i wypłyną z nosa. Ropę wysyłamy do badania bakteriologicznego.

- płukanie zatoki powtarza się w odstępach tygodniowych, aż do momentu, w którym popłuczyny stają się klarowne lub do 5 razy - jeżeli po 5 razie nie pomogło to trzeba wytworzyć otwór pomiędzy jama zatoki a jamą nosa

3. Wewnątrznosowa antrostomia

- w znieczuleniu miejscowym/ogólnym wykonuje się otwór w ścianie pomiędzy zatoką a nosem, zlokalizowany poniżej małżowiny nosowej dolnej, na wysokości dna jamy nosowej. Otwór umożliwia drenaż i upowietrzenie jamy zatoki. Przez ten otwór można także dokonać płukania zatoki, ale jeżeli wypływa wówczas z niej ropa oznacza to, że nie uzyskano leczenia i zalecane jest przeprowadzenie operacji Caldwella i Luca.

4. Operacja Caldwella i Luca

- radykalna operacja jamy zatoki szczękowej

- po nakłuciu błony śluzowej przedsionka jamy ustnej, w obrębie bruzdy policzkowej, unosi się tkanki miękkie znad przedniej części zatoki szczękowej i wykonuje otwór w jej ścianie, który umożliwia zbadania wnętrza jamy zatoki. Następnie usuwa się całą chorobowo zmieniona błonę śluzową i wykonuje połączenie między jamą zatoki a przewodem nosowym dolnym,

- ze względu na możliwość uszkodzenia ukrytych wewnątrz dziąsła zawiązków zębów stałych, należy unikać tego zabiegu u dzieci

5. Czynnościowa chirurgia endoskopowa

11. Ostre i przewlekłe zapalenie zatoki czołowej - obraz kliniczny, powikłania, postępowanie

OSTRE ZAPALENIE ZATOKI CZOŁOWEJ

- występuje prawie wyłącznie u osób dorosłych, drugie co do częstości po zapaleniu zatok szczękowych

- wpływ na powstawanie tego zapalenia ma budowa anatomiczna - często wąski i o nieregularnym przebiegu przewód czołowo-nosowy, który utrudnia odpływ wydzieliny i powoduje wzrost w zatoce

- jest zwykle następstwem grypy lub innej infekcji wirusowej lub bakteryjnej dotyczącej jamy nosowej (błony śluzowej)

- czynnikami dodatkowymi są procesy zakłócające prawidłowy drenaż zatoki, tj.:

• Zniekształcona przegroda nosa

• Zmiany przerostowe lub polipowe małżowiny nosowej środkowej

- rozwija się drogą wstępująca przez przewód czołowo-nosowy, którego zatkanie warunkuje ból (spowodowany ujemnym ciśnieniem w zatoce, a co za tym idzie obrzęk błony śluzowej i przesięk w zatoce) oraz utrudnione opróżnianie zatoki z wydzieliny (przez obrzęknięta błonę śluzową)

Obraz kliniczny

• Objawy:

• silny, rozpierający ból głowy w okolicy nadoczodołowej, nasilający się rano, promieniujący do szczytu głowy, czasem do oka (spowodowany ujemnym ciśnieniem w zatoce przez blokadę ujścia)

• światłowstręt, łzawienie, podwyższona temperatura ciała

• czasem możliwy obrzęk powiek

• W badaniu palpacyjnym:

• nasilenie bolesności podczas opukiwania okolicy czołowej nad zatoką lub ucisku okolicy stropu oczodołu

• Podczas wziernikowania (rynoskopia przednia):

• po stronie chorej zmiany obrzękowe małżowiny nosowej - zwłaszcza środkowej, zaczerwienienie błony śluzowej

• obecność wydzieliny śluzowej, śluzowo-ropnej lub ropnej w środkowym przewodzie nosowym przy drożnych naturalnych ujściach zatok

• w badaniu radiologicznym - zacienienie zatoki chorej lub poziom płynu - przy niedrożności ujścia i wykonaniu zdjęcia na stojąco

Postępowanie

- odblokowanie naturalnego ujścia zatoki - poprzez anamizację błony śluzowej (leki do anemizacji - przeciwobrzękowe krople - ksylometazolina, mukolityczne rozrzedzające wydzielinę - ambroksol

- założenie setonu nasączonego roztworem efetoniny do przewodu nosowego środkowego

gdy brak poprawy

- drenaż zatoki = punkcja zatoki czołowej:

1. Sposobem Becka - przez przednią ścianę zatoki

2. Sposobem Goodyena-Browna - przez ścianę dolną

założenie do jej światła drenu, który wyprowadzany jest na zewnątrz, usunięty po przywróceniu drożności.

Ad.1 Sposób Becka - cięcie w łuku brwiowym od strony nasady nosa, następnie wywiercenie otworu w kości - ścianie przedniej zatoki i umieszczenie drenu (przez dren uchodzi wydzielina, można przepłukać zatokę, podawać preparaty lecznicze ułatwiające udrożnienie).

Zabieg przeprowadzany w znieczuleniu ogólnym, w celach diagnostycznych i leczniczych (z założeniem drenu).

- leczenie operacyjna zewnątrznosowe

- antybiotyki, leki przeciwbólowe

- hospitalizacja konieczna w przypadku drenażu zewnętrznego

PRZEWLEKŁE ZAPALENIE ZATOKI CZOŁOWEJ

- rozwija się w przypadku powtarzającego się ostrego zapalenia zatoki czołowej, a zwłaszcza gdy leczenie nie przynosi poprawy

- ze względu na bliskie sąsiedztwo, zwykle zapalenie o charakterze przewlekłym może również objąć przednie komórki sitowe

- utrzymuje się zwykle ponad 8-12 tygodni mimo prawidłowego leczenia

- występuje zarówno u dorosłych jak i u dzieci

Objawy:

• przewlekły nieżyt nosa

• obecność wydzieliny śluzowej lub ropnej, upośledzona drożność nosa jedno- lub dwustronna, wydzielina może być wodnista

• spływanie wydzieliny do gardła i krtani co powoduje chrząkanie i kaszel

• bóle nie są objawem typowym, występując są zlokalizowane w okolicy czołowej, u nasady nosa, wewnętrze kąty oczu

• zaburzenia węchu

• zwiększone poczucie senności, brak aktywności, depresja

• W rynoskopii przedniej:

- obrzęk błony śluzowej małżowin

- obecność śluzowej wydzieliny wypływającej ze środkowego przewodu nosowego (wydzielina na małżowinie dolnej)

• W rtg:

- zmniejszona przejrzystość zatoki spowodowana zmianami przerostowymi błony śluzowej zatok

Diagnostyka

- zdjęcia przeglądowe zatok

- TK, MRI

- diafanoskopia

- badanie bakteriologiczne

Leczenie

• Zachowawcze - w zapaleniu ostrym i ostrym nawracającym

- opanowanie zakażenia

- zmniejszenie obrzęku

- ułatwienie odpływu wydzieliny (przywrócenie drożności)

• Punkcja zatok

- diagnostyczna - ocena pojemności, drożności ujścia, pobranie materiału bakteriologicznego

- terapeutyczna - ewakuacja wydzieliny, przepłukanie, podanie leków

• Chirurgiczne - w przewlekłym zapaleniu - endoskopowo lub klasycznie

- przy braku poprawy przy leczeniu zachowawczym

- przywrócenie drożności i wentylacji

- usunięcie zmienionej chorobowo błony śluzowej

POWIKŁANIA ZAPELENIA ZATOK

- związane z rozprzestrzenianiem się zmian zapalnych na oczodół, przedni dół czaszki, istotę gąbczastą kości czołowej

- czynniki sprzyjające powikłaniom:

• Nieracjonalna antybiotykoterapia

• Narastająca oporność bakterii

• Upośledzenie oporności

1. Oczodołowe, oczne

2. Wewnątrzczaszkowe

3. Zapalenia szpiku kostnego

Profilaktyka powikłań

- właściwe leczenie ostrego zapalenia - płukanie zatok, leki obkurczające błonę śluzową

- właściwe leczenie przewlekłego zapalenia - operacyjne - chirurgia klastyczna, chirurgia endoskopowa FESS

Ad.1 powikłania oczodołowe

- dorośli - zapalenie zatoki czołowej

- dzieci - zapalenie komórek sitowych

- oczodół otoczony przez zatoki, kanał nerwu wzrokowego przylegający do zatoki klinowej

- do przejścia zakażenia może dochodzić przez:

• Zakrzepowe zapalenie bezzastawkowych żył

• Bezpośredni kontakt błony śluzowej w stanie zapalnym z wnętrzem oczodołu w przypadku ubytku ścian kostnych (zatoki otaczają 2/3 oczodołu)

• Wrodzone

• Niezrośnięte szwy kostne

• Otwory dla naczyń i nerwów

• Pourazowe, pooperacyjne

• Powstałe na skutek zniszczenia kości (ucisk, zapalenie)

- najczęstsze patogeny : paciorkowce, gronkowce, bezkterie beztlenowe, flora mieszana

- hospitalizacja, MRI, TK

• Zapalny obrzęk powiek (oedema palpebrarum)

-zapalenie tkanek miękkich wokół oczodołu

- najczęstsze powikłanie przy zapaleniu zatok sitowych u dzieci

- obrzęk oboczny (zastój) - ucisk na żyły w błędniku sitowym

- surowicze zapalenie wiotkiej tkanki podskórnej

- toczy się przed przegrodą oczodołu

Objawy: jednostronny obrzęk powiek, zwykle bez odczynu ze strony spojówki, brak objawów ocznych, obrzęk poduszkowaty, zaczerwienienie, zwężenie (zaciśnięcie) szpary powiekowej

Następstwa: ropień powiek, dalsze powikłania

Leczenie: antybiotyki, anemizacja błony śluzowej nosa

*przegroda oczodołu - błona łącznotkankowa łącząca tarczkę z brzegiem oczodołu

• Zapalenie tkanek miękkich oczodołu (cellulitis orbitae)

- proces toczący się za przegrodą oczodołu

-powoduje wytrzeszcz gałki ocznej, ograniczenie ruchomości, pogorszenie widzenia, czasem brak reakcji źrenic na światło

- obrzęk spojówki (gałkowej i powiekowej), przekrwienie

Leczenie - zachowawcze + punkcja zatoki

• Ropień podokostnowy oczodołu

- najczęstsze powikłanie zaprzegrodowe

- nagromadzenie ropy pomiędzy okostna a blaszką kostną ściany oczodołu po jej zniszczeniu (kość sitowa, rzadziej górna ściana zatoki szczękowej) - dzieci - komórki sitowe, natomiast dorośli - zatoka czołowa

Objawy: wytrzeszcz, ograniczenie ruchomości, obrzęk powiek, gorączka, bolesność, przemieszczenia gałki ocznej ku przodowi i do boku, brak zaburzeń ostrości widzenia

Następstwa: ropowica oczodołu, powikłania wewnątrzczaszkowe

Leczenie: operacyjne otwarcie zatoki, operacja doszczętna, drenaż ropnia, usunięcie zmienionej błony śluzowej, szerokospektralna antybiotykoterapia

• Ropowica oczodołu (phlegmane orbitae)

Mechanizm powstawania: przerwanie przez ropień podokostnowy ciągłości okostnej lub w wyniku zakrzepowego zapalenia naczyń żylnych oczodołu

- jest przejściem procesu ropnego bezpośrednio z zatoki do oczodołu lub jako niepomyślne zejście zapalenia tkanek miękkich oczodołu

Objawy:

miejscowe: - obrzęk, zasinienie spojówki (gałkowej i powiekowej), wytrzeszcz, unieruchomienie (wytrzeszcz powoduje ucisk na naczynia co powoduje obrzęk i przekrwienie spojówek)

- powieki obrzęknięte, zaczerwienione, napięte, bolesne, lśniące, może wystąpić opadająca powieka

ogólne: - ciężki stan, wysoka gorączka

Następstwa: - niedowidzenie, ślepota zakrzepy i zawały w siatkówce

zaniki nerwu wzrokowego

zropienie gałki ocznej (zakrzepy żył wirowych)

- powikłania wewnątrzczaszkowe

- przy zajęciu szczytu oczodołu może dojść do uszkodzenia n. II, III, IV, V, VI

Leczenie: operacja doszczętna zatoki, odwarstwienie i nacięcie okostnej oczodołu, drenaż , antybiotykoterapia, leki przeciwzakrzepowe

• Pozagałkowe zapalenie nerwu wzrokowego

- zapalenie komórek sitowych tylnych

- zapalenie zatoki klinowej

Mechanizm:

• Ucisk przez zmiany zapalne

• Zmiany zakrzepowe w naczyniach nerwu

Objawy:

-nagła lub postępująca powoli jednostronna utrata ostrości widzenia, początkowo - mroczek środkowy (ubytek w środku pola widzenia)

Następstwa: ślepota

Leczenie: operacja doszczętna zatoki, anemizacja błony śluzowej, antybiotykoterapia

W pierwszym okresie powikłań oczodołowych:

- naciek zapalny okostnej oczodołu, czemu towarzyszy silny ból w oczodole i zaczynające się zaburzenia ruchomości gałki ocznej - sama gałka oczna nienaruszona

- naciek może szerzyć się na tkanki miękkie oczodołu, ropień pozagałkowy

• Zespół szczeliny oczodołowej górnej - porażenie struktur zawartych w szczelinie, tj. nerw III, IV, V1, VI, żyła i tętnica oczna, splot jamisty,

- jest najczęściej powikłaniem zapalenia ropnego zatoki klinowej

Ad. 2 Powikłania wewnątrzczaszkowe

połączenie nosa i zatok z jamą czaszki przez naczynia żylne:

• Żyły oczodołu - łączą sieć żylną błony śluzowej zatok z zatoka jamistą

• Żyła środkowa czołowa - łączy żyłę nadoczodołową i żyłę zatoki czołowej z zatoką strzałkową górną

• Żyła wypustowa otworu ślepego (żyła sitowa - czołowa de Sabatiera-Blandina) - stanowi wypustkę zatoki strzałkowej górnej do jamy nosowej

• Żyła sitowa przednia - łączy się z żyłami powierzchownymi płata czołowego

• Żyły towarzyszące nerwom węchowym

• Żyła kątowa

Drogi przenoszenia (inne):

- ubytki wrodzone/nabyte kości

- żyła Brecheta

- wzdłuż osłonek nerwu węchowego

- przez szczelinę oczodołu

- w wyniku zapalenia zatoki czołowej, sitowej, klinowej połączone z podstawą czaszki

- przy zapaleniu zatok szczękowych na drodze naczyń żylnych

Czynniki predysponujące: stan odporności, zjadliwość czynników zapalnych, obecność wrodzonych lub nabytych ubytków kostnych na podstawie czaszki.

• Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych

- zapalenie komórek sitowych

- zapalenie zatoki czołowej

- zapalenie zatoki klinowej

Objawy: - nagły początek (zwykle bakteryjne zapalenie ropne)

- wysoka gorączka, nudności, wymioty

- bóle głowy,

- objawy oponowe (sztywność karku)

- zaburzenia świadomości

- zmiany w płynie m-r typowe dla zakażenia bakteryjnego - barwy żółtej, mętny, neutrofile wzrost do 95-100, spadek glukozy poniżej 40%, wzrost białka powyżej 200, spadek chlorków, cytoza od kilku do całego pola widzenia

Potwierdzenie: punkcja lędźwiowa z badaniem cytologicznym i bakteriologicznym płynu m-r

Leczenie: - antybiotykoterapia dożylna

- operacja doszczętna zatok - gdy pozwala stan

- śmiertelność 20%

Ropne zapalenie opon m-r - jego punktem wyjścia może być też:

-czyrak nosa, ropień przegrody nosa

- naciek zapalny na twarzy lub przedsionku nosa

- ostre lub przewlekłe zapalenie zatok

• Ropień nadtwardówkowy

-gromadzenie ropy między kością a blaszką zewnętrzną opony twardej

- zapalenie zatoki czołowej

- zapalenie szpiku kości czołowej

Objawy: - bóle głowy, bolesność opukowa

- podwyższona ciepłota

- obraz TK

- brak objawów oponowych

Leczenie: - operacja doszczętna zatoki

- drenaż ropnia

- antybiotykoterapia

• Ropień podtwardówkowy

- gromadzenie ropy między blaszką wewnętrzną opony twardej a oponą pajęczą, ograniczony (ropień otorbielony) lub rozlany nad obiema półkulami

Objawy: - gorączka

-bóle głowy

- objawy oponowe: sztywność karku

- objawy ogniskowe: drgawki, niedowład połowiczny, afazje

(objawy te wywoływane przez ucisk lub przechodzenie zapalenia na korę mózgową

- zaburzenia świadomości, śpiączka

-wzmożone ciśnienie śródczaszkowe

- obraz ropnia w TK

Następstwa: - trwałe deficyty neurologiczne

- śmiertelność 20%

Leczenie: - operacja doszczętna zatok

- ewentualnie drenaż ropnia

- antybiotykoterapia

• Ropień mózgu

- płat czołowy, ewentualnie okolice siodła tureckiego lub płat skroniowy

- zapalenie komórek sitowych

- zapalenie zatoki czołowej

Mechanizm: - zapalnie zmieniona kość

- zapalenie zakrzepowe żył śródkoścca

- zapalenie zakrzepowe wypustów żylnych

Objawy: - gorączka, narastające bóle głowy

- senność, zmiany nastroju, osobowości

- wymioty

- padaczka

- objawy wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego

- obraz ropnia w TK

- obrzęk tkanki mózgowej ucisk na drogę czołowo-móżdżkową i zaburzenia ruchowe po stronie przeciwnej, zaburzenia równowagi

Leczenie: - operacja doszczętna zatoki

- drenaż

- antybiotykoterapia

• Zakrzepowe zapalenie zatoki jamistej - pyt. 12

Ad.3 Zapalenie szpiku kostnego kości czołowej

Związane jest z budową kości: - ściany (zwłaszcza przednia) utworzone przez kość gąbczastą = śródkoście

- cienka ściana naczyń, duże światło, brak zastawek, wolny przepływ = żyły Brecheta w których łatwo dochodzi do zatorów śródściennych

- zakażenie z naczyń wędrujące po ściance naczynia lub światłem

- może być związane z nieprawidłowo wykonanym zabiegiem chirurgicznym, nieprawidłową antybiotykoterapią

Mechanizm: - zakrzepowe zapalenie żył śródkościa

- przez połączenie z siecią żylną błony śluzwą zatoki czołowej

- przez ciągłość - cienka blaszka kostna lub łącznotkankowa

Ponad ogniskiem zapalnym w kości czołowej odczyn zapalny - obrzęk skóry i tkanek miękkich okolicy czołowej nad zatoką czołową ciastowaty guz Potta

Objawy: - postać podostra - obrzęk czoła, bóle głowy, stany podgorączkowe, leukocytoza,

w rtg - przejaśnienia, martwica kości

- postać ostra - bardzo silne bóle głowy, gorączka septyczna

Następstwa: - powikłania wewnątrzczaszkowe, np. zapalenie zatoki strzałkowej

- zejście śmiertelne (postać podostra 7-10 dzień)

Leczenie: - operacja doszczętna zatoki

- usunięcie zmienionej kości

- antybiotykoterapia

- hiperbaria tlenowa

Rozpoznanie: - rtg

- scyntygrafia

ROZPOZNANIE I LECZENIE ZAPALENIA ZATOK

Ostre zakażenie górnych dróg oddechowych

Ból w okolicy zatoki szczękowej

TAK

Ostre zapalenie zatoki szczękowej

Leczenie: antybiotyk, p/histaminowe, objawy ustąpiły KONIEC

p/obrzękowe, krople

brak poprawy

RTG zatok brak zmian badanie stomatologiczne

(+) leczenie stomatologiczne

(-) alergia

zaburzenia psychiczne

12. Zakrzepowe zapalenie zatoki jamistej

Zatoka jamista - w trzonie kości klinowej na dnie podstawy czaszki

- bardzo ciężkie powikłanie wewnątrzczaszkowe ostrego lub przewlekłego zapalenia zatok, najczęściej sitowych, czołowych i klinowych

- punktem wyjścia może być też: czyrak nosa, wargi górnej, z ognisk okołozębowych, zapalenie ucha środkowego, ropień przegrody nosa

- dochodzi do niego w następstwie nasilonego zapalenia zakrzepowego naczyń żylnych oczodołu

- czynnikiem etiologicznym najczęściej są gronkowce lub flora mieszana tlenowa i beztlenowa

- objawy kliniczne rozpoczynają się w ciągu 1-2 dni i manifestują się tzw. zespołem zatoki jamistej

Objawy

Miejscowe: - początkowo jednostronne później obustronne

- stopniowo narastający ból w głębi oczodołu (V1)

- przekrwienie spojówek

- obrzęk powiek

- wytrzeszcz gałek ocznych z unieruchomieniem, przesłonięte powiekami

- rozszerzenie źrenic z brakiem reakcji na światło

- podwójne widzenie, stopniowa utrata wzroku

- światłowstręt

- obrzęk tarczy n. wzrokowego (tarcza zastoinowa)

- obrzęk skóry w okolicy oka

- charakterystyczne zasinienie skóry czoła w wyniku zastoju żylnego - skóra marmurkowata

- przeczulica skóry twarzy

- niedowład lub porażenie n. III, IV, V1, V2, VI

- symetryczne objawy oczne

Ogólne: - gorączka hektyczna z dreszczami

- narastający ból głowy

- wymioty

- narastające zaburzenia świadomości

- septyczne powiększenie śledziony

- zmienne tętno

Stopniowo dochodzi do powstawania objawów oponowych, śmierć z powodu zapalenia opon m-r i posocznicy.

Rozpoznanie: badanie laryngologiczne, okulistyczne, internistyczne, neurologiczne.

Badania podstawowe: posiew krwi, płynu m-r, RTG klatki, TK, MRI

Różnicowanie: powikłania oczodołowe, róża twarzy, guz oczodołu, ropień pozagałkowy, ropowica zębopochodna, zakażenia krwiopochodne.

Postepowanie: bezwzględna hospitalizacja!!

• zachowawcze - pozajelitowa antybiotykoterapia szerokospektralna (maksymalne dobowe dawki przez 10-14 dni) - karbapenamy lub cefalosporyny

- leki przeciwzakrzepowe i przeciwobrzękowe - Mannitol

- kortykoterapia

• chirurgiczne - doszczętna operacja zatok, usunięcie zmienionej błony śluzowej (gdy występuje przez proces zapalenia zatok)

- nacięcie ropnia i sączenie (ropień przegrody nosa)

- drenaż - orbitotomia (ropień oczodołu)

TRÓJKĄT ŚMIERCI - termin kliniczny, rejon anatomiczny tworzy zawarty między katami ust i szczytem piramidy nosa. Ze względu na specyficzne unaczynienie żylne szczególnie niebezpieczne przypadki stanów zapalnych toczących się w tym obrębie.

13. Torbiele zatoki szczękowej - rodzaje, objawy, postepowanie

- torbiele rozwijają się wewnątrz zatoki, wrastając do jej światła, co zmniejsza jej pojemność, twory mające zdolność wytwarzania płynu, odgraniczone od otoczenia torebką łącznotkankową

-małe torbiele - bezobjawowe, wykrywane przypadkowo

- zaawansowane - guz przemieszczający struktury sąsiednie (zęby, oczodół, policzek), powodujący zaburzenia czucia (n. V)

Rodzaje:

1. nabłonkowe

2. nie nabłonkowe

Ad. 1 Torbiele nabłonkowe - najczęstsze (zębopochodne, zawiązkowe, korzeniowe)

1. rozwojowe

• zębopochodne

- pierwotne - powstałe na skutek zaburzeń rozwojowych narządu szkliwnego

- zawiązkowe - związane z zębami stałymi - kieł, ósemki

- przyzębne - wokół korony wyrzynającego się zęba

- dziąsłowe (torbiel okołozębowa boczna) - w okolicy przedtrzonowców u dzieci i młodzieży

• niezębopochodne

- z pozostałości przewodu nosowo-podniebiennego, kanału przysiecznego na połączeniu kości przysiecznej ze szczęką

- gałeczkowo-szczękowa

- nosowo-wargowa

2. torbiele zapalnie związane z wierzchołkiem korzenia zęba ze zgorzelą miazgi (korzeniowa)

- powstaje przez przetrwanie nabłonkowych komórek Melasseza i szerzenie infekcji z miazgi zęba

- najczęściej występuje w szczęce - kształtu kulistego

- małe torbiele- brak objawów klinicznych, duże - ucisk kości - atrofia uciskowa, objaw chrzęstnienia w badaniu palpacyjnym (objaw Dupuytrena)

Ad.2 Torbiele nie nabłonkowe

- krwotoczne (pourazowe)

- tetniakowe

Torbiele z błony śluzowej ze względu na toczący się proces zapalny mogą mieć tendencję do złośliwienia.

• Torbiel pierwotna - keratocyst

- zaburzenia narządu szkliwotwórczego przed okresem formowania i mineralizacji struktur tkankowych

- bardzo rzadka, częściej w żuchwie

- rogowacenie nabłonka warstwy wewnętrznej mieszka torbieli (charakterystyczne)

- brak dolegliwości

- leczenie: doszczętne wyłuszczenie

• Torbiel zawiązkowa

- najczęściej dotyczy zawiązków stałych kłów, ósemek i drugich przedtrzonowców

- postaci w zależności od fazy odontogenezy

• Bez zawiązka zęba

• Z zawiązkiem częściowo wykształconym

• Z zawiązkiem całkowicie ukształtowanym - najczęstsze

• Torbiel przyzębna - niebolesne wygórowanie na dziąśle

• Torbiele przewodu nosowo-podniebiennego - bóle związane z uciskiem nerwu nosowo-podniebiennego

• Torbiel gałeczkowo-szczękowa - w miejscu połączenia kości międzyszczękowej z kością szczęki

- rozrost torbieli może powodować przemieszczenie korzeni zębów - co sprawia, że mylona jest z zębopochodną - różnicowanie: w rtg brak połączenia cienia (torbieli) z ozębną

• Torbiel nosowo-wargowa - uwypuklenie przedsionka nosa, zmiana w ustawieniu skrzydełka nosa

Rozpoznanie: rtg przeglądowe zatok, TK głowy, próbne nakłucie (płyn jasny, bursztynowy)

Postępowanie: leczenie chirurgiczne - usunięcie torbieli

• Torbiel krwotoczna - brak łącznotkankowej torebki (mieszka), powstaje na skutek wynaczynienia krwi - krwiak śródkostny, który nie ulega organizacji

- bolesne uwypuklenie, obrzęk

- RTG - ubytki bez otoczki osteosklerotycznej na obwodzie

- leczenie: otwarcie, odessanie krwi, wyłyżeczkowanie, koagulacja

• Torbiel tętniakowa kości - wypełniona krwistą treścią, występuje w kościach długich, ale też w szczęce i żuchwie

- powstaje na skutek zaburzeń w krążeniu

- występuje u osób młodych

- objawy: rozdęcie kości, ból pulsujący, tętniący, zaburzenia czucia

- leczenie: metodami chirurgicznymi lub przez krioterapię, embolizację naczyń

14. Śluzowiaki zatok przynosowych (mucocele)

Śluzowiak - torbiel śluzowa (zastoinowa) - stan kliniczny polegający na gromadzeniu śluzu w świetle zatoki w wyniku niedrożności naturalnego ujścia zatoki. Długotrwałe gromadzenie i zaleganie śluzu powoduje ucisk na otaczające tkanki kostne co prowadzi do ich deformacji lub destrukcji/

Najczęściej rozwija się w zatokach czołowych i sitowych, klinowych, rzadko w szczękowych, występuję z podobną częstotliwością u obu płci w III-IV dekadzie życia.

Etiolopatogeneza

- rozwija się w zatoce objętej przewlekłym procesem zapalnym

- predysponujące czynniki - upośledzające drożność naturalnego ujścia zatoki:

• Deformacja przegrody nosa

• Pourazowe zniekształcenie nosa i zatok, urazy jatrogenne

• Przewlekłe, przerostowe zapalenie błony śluzowej nosa

• Ciało obce zalegające w jamie nosa

• Alergie g.d.o

• Obecność nowotworów: łagodne - kostniak, złośliwe

• Odmienna budowa bocznej ściany jamy nosowej i/lub przegrody nosa

- gromadzący się śluz rozpycha stopniowo ściany zatoki i może doprowadzić nawet do ich zaniku z ucisku, zanik ścian powoduje ekspansję śluzowiaka (nie jest to proces nowotworowy). Zachowuje się jak guz łagodny o wzroście rozprężającym.

- może penetrować do:

• oczodołu - co powoduje przemieszczenie gałki, wytrzeszcz, ograniczenie ruchomości, zaburzenia widzenia (ostrość, podwójne widzenie) - śluzowiak zatok sitowych

• przedniego dołu czaszki - przez zanik tylnej ściany zatoki czołowej

• tkanek miękkich - przetoki skórne

• zaburzenia funkcji przysadki - w zatoce klinowej

- może ulec zakażeniu tworząc ropniak (pyocele)

- może mu towarzyszyć powietrze - torbiel powietrzna (pneumocele)

Objawy kliniczne

- silne bóle głowy, asymetria twarzy co związane jest z szerzeniem się śluzowiaka (deformacje czoła, policzka, oka, wytrzeszcz oczu, przetoka skórna, zapalenie szpiku kości czaszki - w zatoce czołowej śluzowiak guz Potta na czole

- w badaniu otolaryngologicznym - śluzowa lub ropna wydzielina w jamie nosowej o „ciastowatej konsystencji”, przekrwienie, obrzęk - zazwyczaj jednak rynoskopia prawidłowa

Postępowanie

- TK, MRI - dodatkowa ocena tkanek miękkich

- różnicowanie z nowotworem, tętniakiem

- leczenie operacyjne - zewnątrznosowe lub endoskopowe zdrenowanie śluzowiaka do jamy nosowej, usunięcie zmienionej błony śluzowej z wytworzeniem szerokiego połączenia zatoki z jamą nosa

15. Płynotok nososwy (liquorrhea nasalis)

- wyciek płynu m-r przez jamę nosową, jednostronny, wodnojasny, nasilający się podczas wysiłku, pochylenie głowy ku przodowi lub wskutek nacisku na żyłę szyjną zewnętrzną obustronnie (próba Queckenstedta - wykonywana przy punkcji lędźwiowej)

- związany jest z wyciekiem płynu przez przetokę, która powstaje w kościach czaszki przy jednoczesnym rozerwaniu opony twardej.

Najczęstsze miejsca wycieku płynu m-r: tylna ściana zatoki czołowej, strop jamy nosowej i sitowia, górna i tylna ściana zatoki klinowej,

może być też z jamy bębenkowej przez trąbkę słuchową do nosogardła.

- pojawia się najczęściej po urazach podstawno-czołowych oraz jako powikłanie zabiegów rynologicznych i neurologicznych

- może występować w odległym czasie od urazu

Ubytki w oponie twardej prowadzące do wycieku płynu m-r mogą być spowodowane czynnikami zewnętrznymi:

- stłuczenie, rany penetrujące

- guzy

- urazy jatrogenne (zabiegi chirurgiczne)

czynnikami wewnętrznymi:

- guzy wewnątrzczaszkowe

-wady wrodzone

- idiopatyczne (pierwotne - samoistne)

Przyczyny

1. pourazowe

- wypadkowe

- jatrogenne

2. nie związane z urazem

- przebiegające ze zwiększonym ciśnieniem śródczaszkowym

• nowotwory złośliwe

• wodogłowie

- przy normalnym ciśnieniu śródczaszkowym

• idiopatyczny

• wady wrodzone

• zapalenie kości na skutek radioterapii

• puste siodło - wrodzony brak przepony siodła tureckiego

- powstaje w najcieńszych miejscach kości czaszki

Objawy

- wyciek mogą poprzedzać silne napadowe bóle głowy

- wodojasny wyciek z nosa - najczęściej jednostronny - różnicowanie z alergią, z urazem niekoniecznie po stronie płynotoku

- ból nasilający się przy pochylaniu głowy, częste przełykanie - w pozycji leżącej lub odgięcie ku tyłowi - spływa przez nozdrza tylne do gardła

- zaburzenia węchu - gdy szczelina złamania przebiega przez blaszkę sitową kości sitowej

- objaw zbiornika - gromadzenie płynu w zatoce klinowej lub sitowej

- przy pochyleniu głowy do przodu może on nie wyciekać, co związane jest z obrzękiem ujścia na skutek nieżytu nosa

Podział ze względu na wystąpienie płynotoku od powstania połaczenia:

• natychmiastowy - do 48h

• wczesny - zwykle do 1 miesiąca (najczęściej pourazowy)

• późny - do 3 miesięcy

• odległy - wiele miesięcy

*późniejsze występowanie związane z obrzękiem lub krwiakiem co blokuje odpływ

Diagnostyka

- testy biochemiczne - badanie β2-transferyny z płynu m-r (0,5ml)

- badania obrazowe

- kiedyś badano stężenie glukozy (w płynie 2,2-4,2 mmol/l) - duże błędy

- ustalenie miejsca wycieku płynu - endoskopia nosa, TK, MRI, cysternografia tomokomputerowa, podanie dokanałowe fluoresceiny (rzadko bo powikłania neurologiczne)

1. identyfikacja płynu

- badanie przedmiotowe i podmiotowe

- diagnostyka biochemiczna

2. lokalizacja wycieku

- diagnostyka obrazowa radioizotopowa z zastosowaniem znaczników

Leczenie

Płynotok pourazowy w fazie początkowej leczymy zachowawczo:

- przez zastosowanie antybiotyków o szerokim spektrum (dobrze przenikają barierę krew-mózg) + pozycja półsiedząca

- unikanie energicznego kichania, parcia na przeponę, głowa ku dołowi - możliwe powikłania - odma śródczaszkowa (wzrost ciśnienia śródczaszkowego)

- leczenie chirurgiczne - dojście od strony nosa (zewnętrzne lub endoskopowe) do miejsca przetoki lub dojście neurochirurgiczne przez kraniotomię, zamknięcie przetoki, usunięcie płynu wskazania: ciągły obfity wyciek trwający dłużej niż 6 tygodni, w wywiadzie przebyte ropne zapalenie opon m-r (nawracające)

Wywiad: - czy obserwuje wyciek przejrzystego płynu z nosa

- czy jednostronny

- ciągły czy z przerwani

- czy towarzyszy mu blokada jamy nosowej, kichanie

- czy częściej przełyka w pozycji leżącej

- czy nastąpił uraz twarzoczaszki

- czy występują zaburzenia węchu

- czy chorował na ropne zapalenie opon m-r i ile razy

Przedmiotowe: rynoskopia przednia, endoskopia, ocena uszu, czynność nerwów czaskowych

- próby powodujące wzrost ciśnienia śródczaszkowego: Valsalvy i Queckenstedta, pochylenie glowy ku przodowi

Testy biochemiczne: stężenie glukozy, chlorków (120-130 mmol/l), β2-transferyny (występuje tylko w płynie m-r, perylimfie i ciele szklistym oka)

Diagnostyka obrazowa: RTG, TK (ubytki kości), MRI (uwidocznienie odmy śródczaszkowej, tuż przy ubytku opony twardej)

radioizotopowa: scyntygrafia (dolędźwiowo albumina znaczona radioizotopem)

Powikłania: zapalenie ropne opon m-r

16. Krwiak i ropień przegrody nosa - etiologia, obraz kliniczny, postępowanie

- występują zwykle jako powikłanie po urazie nosa

KRWIAK PRZEGRODY NOSA - poduszkowate obustronne uwypuklenie przegrody nosa, towarzyszy postępującym upośledzeniom drożności w ciągu kilku dni po urazie

- w przypadku małych krwiaków zaleca się nakłucie i opróżnienie krwiaka w znieczuleniu miejscowym oraz tamponada przednia, którą usuwa się po 12-24h,

- w dużych krwiakach lub w przypadku ponownego powstawania - pionowe nacięcie, odessanie zawartości, założenie gumowego sączka w celu drenażu, obustronna tamponada na 48h

- podawanie antybiotyku, leków przeciwbólowych

ROPIEŃ PRZEGRODY NOSA - powstaje na skutek zakażenia krwiaka przegrody nosa

- może prowadzić do martwicy chrząstki i zapalenia grzbietu nosa, posocznicy oraz zapalenia opon m-r

- objawia się upośledzeniem drożności, bolesnością przy dotyku, zaczerwienienie grzbietu nosa, gorączka

Postępowanie:

- nacięcie (pionowe przez całą jego długość) ropnia, opróżnienie treści ropnia łyżeczką lub ssakiem

- przepłukanie jamy ropnia antybiotykiem, nadmanganianem

potasu 1% lub rywanolem 1%

- założenie drenażu w postaci gumowego sączka oraz założenie tamponady przedniej

- antybiotyk

Powikłania:

- perforacje przegrody

17. Nowotwory masywu sitowo-szczękowego - histopatologia, obraz kliniczny, postępowanie

Masyw sitowo-szczękowy - obszar zatok sitowych i szczękowych, w których występuje około 90% nowotworów złośliwych zatok przynosowych.

Wg Ohngrena - masyw sitowo-szczękowy podzielony jest na dwie części przez linię łączącą wewnętrzy kąt oka z kątem żuchwy:

• tylno-górną = suprastruktura

• przednidolna = infrastruktura

W 85% są to raki płaskonabłonkowe, rzadziej gruczolakoraki.

Częściej występują u mężczyzn.

Zmiany nowotworowe wychodzące z suprastruktury mają tendencję do naciekania przez dno oczodołu do jego wnętrza, obejmując nerw podoczodołowy, przesuwają gałkę oczną

- naciek w kierunku górno-przyśrodkowym obejmuje zatokę sitową

- naciek ku tyłowi prowadzi do dołu skrzydłowo-podniebiennego, dołu podskroniowego, mięśni tych okolic i podstawy czaszki

- guzy umiejscowione w części tylno-górnej rokują gorzej

Zmiany nowotworowe wychodzące z infrastruktury - niszczą dno zatoki szczękowej zniekształcając podniebienie i wyrostek zębodołowy, przechodzą przez ścianę przednią na tkanki policzka.

KLASYFIKACJA TNM - RAK ZATOKI SZCZĘKOWEJ

T1 - błona śluzowa zatoki

T2 - podniebienie twarde, przewód nosowy środkowy

T3 - tylna ściana zatoki szczękowej, tkanki miękkie policzka, oczodół - ściana dolna i przyśrodkowa, dół skrzydłowy, sitowie

T4a - wnętrze oczodołu, skóra policzka, wyrostek skrzydłowaty, dół podskroniowy, blaszka sitowia, zatoka klinowa i czołowa

T4b - szczyt oczodołu, opona bądź tkanka mózgowia, środkowy dół czaszki, nosogardło, kośc klinowa, nerwy czaszkowe (poza V2)

Rak wychodzący z masywu objawia się w zależności od punktu wyjścia oraz kierunku naciekania:

• nosowe - niedrożność jednostronna spowodowana: obrzękiem błony śluzowej, guzem przypominającym polipa, przesunięciem bocznej ściany nosa uciskanej przez guz zatoki , krwawienie, wyciek, anosmia, kakosmia, wydzielina krwisto-ropna

• ustne - guz na podniebieniu, wyrostku zębodołowym, bóle zębów, rozchwianie zębów, dysfagia

• oczne - podwójne widzenie, pogorszenie widzenia, wytrzeszcz, przemieszczenie gałki, obrzęk spojówek, epifora (łzawienie) naciek przewodu nosowo-łzowego

• deformacje twarzy - obrzęk policzka, powiek, szczękościsk

• neurologiczne - bóle twarzy (zajęcie V2), bóle głowy (nacieczenie opony twardej), drętwienie policzka, rozpieranie w obrębie policzka

• uszne - niedosłuch, zatkanie uszu gdy guz wrasta do jamy nosowo-gardłowej (przeciwwskazanie do leczenia chirurgicznego)

• inne - spadek masy ciała, guz na szyi

- objawy uwidaczniają się w przypadku zamknięcia naturalnych ujść zatok

- zatoka szczękowa - przestrzeń niema klinicznie - nowotwory nierozpoznawanie przez długi czas, guz imituje jedno ze schorzeń najczęściej występujących - zapalenie zatoki szczękowej

Nowotwory nabłonkowe - 72%

- rak płaskonabłonkowy

- rak gruczołowo-torbielowaty

- gruczolakoraki

Inne:

- śluzowo-naskórkowy

- anaplastyczny

- szkliwiak złośliwy

Nowotwory nienabłonkowe - 25%

- mięsaki (włókniako-, chrzęstniako-) - 13%

- czerniaki złośliwe

- chłoniaki złośliwe

Nowotwory niezróżnicowane - 3%

Diagnostyka

- badanie kliniczne - guz w nosie, guz w jamie ustnej, uwypuklenie policzka, wytrzeszcz, polip nosa (badanie laryngologiczne, endoskopia)

- badanie dodatkowe - TK, MRI, zdjęcie PA i boczne zatok, tomogramy

- wycinek utrwalony w zbuforowanej formalinie lub 0,9% NaCl

- postępowanie zespołowe

Leczenie chirurgiczne

- maxillektomia częściowa - subtotalna - wycięcie szczęki z zachowaniem stropu zatoki

- maxillektomia całkowita - totalna - wycięcie szczęki z oczodołem

- maxillektomia poszerzona - dodatkowo oczodół, przedni dół czaszki, przegroda nosa, skóra policzka, podniebienie miękkie, przednia ściana zatoki klinowej, kość jarzmowa

W przypadku zajęcia węzłów chłonnych:

N0 - „czekaj i patrz”, efektywne napromieniowanie lub efektywna operacja węzłowa

N>0 - operacja węzłowa selektywna lub radykalna + napromienianie

N>0 - napromieniowania pól szyjnych

- operacja + napromieniowanie - wydłużone gojenie u napromieniowanych

- operacja w polu napromieniowanym - infekcje

- czas terapii chirurgia-2 tygodnie-napromieniowanie; napromieniowanie-6 tygodni-chirurgia

- efekt psychologiczny

Napromieniowania: - naciek opony twardej i płata czołowego

- naciek powięzi przedkręgowej

- naciek skrzyżowania wzrokowego

- naciek obu nerwów wzrokowych

- naciek szczeliny oczodołowej górnej i zatoki jamistej

Wyleczenie: 5-letnie bezobjawowe przeżycie 30%

nabłonkowe 25%

nie nabłonkowe 32%

Nowotwory łagodne:

- brodawczaki (z błony embrionalnej Schneidera) - etiologia HPV

- kostniaki - wolnorosnący guz zbudowany z tkanki kostnej

• pierwotny - punkt wyjścia tkanka kostna

• wtórny - punkt wyjścia tkanka chrzęstna lub łączna ulegająca skostnieniu

18. Operacja Caldwell-Luca - definicja, wskazania, technika, powikłania

-zabieg otolaryngologiczny, polegający na zewnątrznosowym otwarciu zatoki szczękowej przez dół nadkłowy, wykonywany w znieczuleniu ogólnym. Polega na doszczętnym usunięciu błony śluzowej, a następnie wytworzeniu szerokiego połączenia zatoki z jamą nosową pod małżowiną nosową dolną

- nazwą tą też określa się też dostęp do zatoki lub struktur leżących poza nią (np. dół skrzydłowo-podniebienny, oczodół)

WSKAZANIA:

• przewlekłe zapalenie zatoki szczękowej (również z polipem choanalnym)

• niektóre łagodne guzy zatoki szczękowej (kostniak)

• ciała obce zatoki

• złamanie górnej ściany zatoki z przemieszczeniem gałki ocznej (blow-out) umożliwia zreponowanie kości i prawidłowe ustawienie gałki

• polipy błony śluzowej zatoki - nieefektywne leczenie wewnątrznosowe

• złamania ścian zatoki, stropu zatoki

• dostęp przezzatokowy do dołu skrzydłowo-podniebiennego, do zatoki sitowej, klinowej

• wstępna rewizja zatoki - pobranie wycinka

• przezzatokowy drenaż ropowicy oczodołu

TECHNIKA:

• nacięcie błony śluzowej w górnym odcinku przedsionka (na wysokości II trzonowca) jamy ustnej - uwidocznienie przedniej ściany zatoki

• otworzenie zatoki dłutem (tak dużym, aby można było bezpośrednio ocenić stan błony śluzowej)

• w przypadku doszczętnego usunięcia błony śluzowej wytwarza się połączenie zatoki z przewodem nosowym dolnym (możemy przez nie płukać zatokę) - wywinięcie błony śluzowej do ściany zatoki - antrostomia dolna

Po operacji - zimne okłady, przepłukiwanie zatoki, antybiotyki

Powikłania:

- krwotok z nosa

19. Krwawienia z nosa - przyczyny, postępowanie

Unaczynienie tętnicze od: tętnicy szyjnej zewnętrznej:

t. klinowo-podniebiena (tylna część przegrody i ściany bocznej)

t. podniebienna zstępująca (ściana boczna)

t. gardłowa (dno jamy nosowej)

tętnicy szyjnej wewnętrznej:

t. oczna (przednio-górna część przegrody i ściany bocznej)

bezpośrednio:

- t. sitowa przednia i tylna

Miejsce najczęściej występujących krwawień jest przednia dolna część chrzęstnej przegrody nosa splot Kiesselbacha (pole Little'a) - liczne naczynia występujące bardzo powierzchniowo, zwykle częściej u dzieci; utworzony przez:

• t. klinowo-podniebienną

• t. wargową górną

• t. sitową pzednią

• t. podniebienną większą

Inne miejsce krwawienia splot Noodroffa

- umiejscowiony na bocznej ścianie jamy nosowej w odcinku tylnym

- utworzony przez:

• gałązkę t. klinowo-podniebiennej

• gał. t. nosowej tylnej

• gał. t. podniebiennej wstępującej

PRZYCZYNY:

1. MIEJSCOWE

- uszkodzenia naczyń - mikrourazy

- uszkodzenia większych naczyń wewnątrz nosa lub w zatoce - uraz, operacja, intubacja przez nos

- złamania kości twarzoczaszki - Le Fort II i III, szczęki, oczodołu, podstawy czaszki

- zapalenia błony śluzowej nosa

- uraz nosa, ciało obce w nosie

- uraz ciśnieniowy

- uszkodzenie zawodowe błony śluzowej nosa

- zanikowy nieżyt błony śluzowej nosa

- choroby z wytworzeniem ziarniny w jamie nosa

- nowotwory nosa, zatok, nosowej części gardła

- guzy: ziarniniak ciężarnych, włókniak młodzieńczy, nowotwory złośliwe nosa, zatok

- ubytki przegrody

2. OGÓLNE

- polekowe - leczenie przeciwzakrzepowe salicylanami, długotrwałe stosowanie penicyliny półsyntetycznej, chloramfenikolu

- zatrucia egzogenne - Cr, Hg, Pb, Ar

- zatrucia endogenne - choroby nerek, wątroby

- hormonalne

- skazy krwotoczne

- niewydolność wątroby

- mocznica

- krwotoki w ciąży

- miesiączka zastępsza

- guz chromochłonny

- awitaminoza (C, D, E, K)

- grypa

- choroby naczyń krwionośnych - miażdżyca, choroba Rendu-Oslera

- choroby układu krążenia - nadciśnienie tętnicze, przewlekła niewydolność krążenia

- choroby krwi - hemofilia, białaczka

- u dzieci - ciało obce, „dłubanie w nosie”, zaburzenia krzepnięcia

Diagnostyka: rynoskopia, endoskopia, badania naczyniowe w masywnych i powtarzających się krwotokach - arteriografia lub angioMRI (uwidaczniają źródło + embolizacja tętnicza)

POSTĘPOWANIE:

- znalezienie miejsca krwawienia

- zatamowanie krwawienia

- ustalenie przyczyny i leczenie przyczynowe

- antybiotykoterapia w przypadku tamponady przedniej, zapobiegawcza w przypadku tamponady tylnej

- krwawienie z odcinka przedniego - splotu Kiesselbacha - koagulacja chemiczna (tampona nasączony 10% azotan srebra/ 30% kwas trójchloroctowy) lub elektryczna

Tamponada przednia - przy większych krwawieniach z odcinka przedniego

1. Oczyszczenie nosa ze skrzepów krwi

2. Znieczulenie błony śluzowej 10% a później 4% roztworem ksylokainy obkurczenie błony śluzowej 1-2% efetonina - pomaga ustalić miejsce krwawienia

3. Szczelne założenie setonu (układa się warstwy szczelnie wypełniając) z gazy lub gąbki fibrynowej (przed wprowadzeniem do nosa zwilżyć wodą destylowaną, pęczniejąc wypełnia jamę nosa, przed wyjęciem zwilżyć) na okres 48h

4. Ucięcie setonu i przyklejenie końca do policzka

5. Ocena po 15-20 min czy krew nie spływa po tylnej ścianie gardła

Tamponada przednia w palcu gumowym

1. Do palca sterylnego z rękawiczki wprowadza się wziernik nosowy i układa pincetą fragment setonu

2. W rynoskopii przedniej wprowadza się do jamy nosa, usuwa wziernik, po czym ponownie wprowadza tak aby jego ramiona były w świetle palca (po rozdarciu - dociśnięcie gumy do ścian nosa; ułożenie, wypełnienie palca gazą

3. Łagodzi mechaniczne podrażnienie, zmniejsza bolesność, mniej podrażnia jamę nosową i miejsce krwawienia w czasie usuwania

Tamponada tylna - krwawienie z tylnego odcinka lub przy braku skuteczności tamponady przedniej

1. Podanie leku, najlepiej dożylnie, o działaniu sedacyjnym i przeciwbólowym, np. morfina

2. Wprowadzenie do jamy nosa i nosowej części gardła (po stronie krwawiącej) cewnika gumowego, który wyprowadza się na zewnątrz przez jamę ustną - służy jako prowadnica do założenia tamponu

3. Do końcówki wyprowadzonej przez usta przywiązuje się dwie nitki Bellocqa, a następnie przemieszczenie tamponu do nozdrzy tylnych - po założeniu dwie nitki wystają przez nos i dwie przez usta

4. Wykonanie tamponady przedniej

5. Zawiązanie nitek nosowych na wałku gazy na zewnątrz nosa

- nitki ustne służą do usunięcia tamponady po ok. dwóch dobach

- tamponada tylna - hospitalizacja, profilaktyka antybiotykowa (zamknięcie ujść zatok i trąbki słuchowej)

- można ją też wykonać za pomocą cewnika Foley'a - balon wypełniony powietrzem

Przy braku poprawy należy rozważyć podwiązanie naczyń:

• Przednio-górny odcinek - t.sitowe

• Tylno-dolny odcinek - gałęzie t. szczękowej

Podwiązanie t.sitowych z dostępu zewnętrznego w odcinku oczodołowym:

- t. sitowa przednia - na wysokości szwu kości sitowej z wyrostkiem czołowym szczęki

- t. sitowa tylna - 1-2 cm głębiej od t. sitowej przedniej

Podwiązanie t.szczękowej - w dole skrzydłowo-podniebiennym

- przez zniesienie ściany przedniej i tylnej

- przed jej wejściem za szczękę w odcinku ustnym

alternatywnie - podwiązanie tętnicy szyjnej zewnętrznej w odcinku szyjnym po nacięciu skóry do przodu od MOS, uwidocznienie tętnicy szyjnej wspólnej, jej podziału i tętnicę szyjną wewnętrzną i zewnętrzną

wybiórcza embolizacja tętnicy szczękowej - czyli z wykorzystaniem arterografii - wewnątrznaczyniowe zamykanie światła przez założenie materiału zatorowego; wykorzystywana w nowotworach szczęki złośliwych, włókniaku młodzieńczym

KRWAWIENIE Z NOSA

rynoskopia przednia i tylna obkurczanie błony śluzowej

krwawienie

z odcinka

tylnego

tamponada przednia i tylna

(hospitalizacja)

20. Polipy nosa - definicja, obraz kliniczny, postępowanie

Polip - wydęcie obrzękniętej błony śluzowej nosa od strony przewodów nosowych w kierunku jamy nosa

- może występować w różnych formach, od pojedynczego do polipowatości

- wyrastają z kompleksu ujściowo-przewodowego, powodując niedrożność przewodów nosowych

- występuje u 20% z przewlekłym zapaleniem zatok, a także u osób z alergią, nietolerancją NLPZ, niealergiczną astmą oskrzelową, astmą alergiczną, chorych na mukowiscydozę, alergiczne grzybicze zapalenie zatok, pierwotny zespól dyskinezy rzęsek (zespół Kartagenera lub Younga

- są to zmiany nienowotworowe, wywodzące się z błony śluzowej górnych dróg oddechowych

- najczęściej wywodzą się z komórek sitowych, a choanalny z zatoki szczękowej

MAKROSPOKOWO - miękkie, szarawe, przeświecające zmiany różnej wielkości, gładka, lśniąca powierzchnia

- może posiadać szypułę, szczególnie polipy choanalne

MIKROSKOPOWO - pokryte nabłonkiem oddechowym, który ogniskowo może wykazywać cechy rozrostu i metaplazji płaskonabłonkowej. Blaszka właściwa błony śluzowej obrzęknięta, torbielowato zmienione gruczoły, poszerzone naczynia limfatyczne, nacieki zapalne

Klasyfikacja:

• Choanalne - izolowany, jednostronny, wywodzący się z zatoki szczękowej, najczęściej wypełnia całe jej światło (pojedynczy , gładki polip polip Kiliana)

- wychodzi do przewodu nosowego środkowego, a następnie przez nozdrza tylne do nosowej części gardła - miękki, elastyczny w badaniu palpacyjnym

- pozostała błona śluzowa zatoki niezmieniona

- efekt zastawki - trudność wydechu, jednostronny!

• Polipy związane z przewlekłym stanem zapalnym błony śluzowej nosa i zatok bez dominującego nacieku eozynofilowego, jako cechy charakterystyczne dla stanu zapalnego:

- wzrasta w kompleksie ujściowo-przewodowym

- u chorych na mukowiscydozę, zespół dyskinezy rzęsek

• Polipy związane z przewlekłym stanem zapalnym nosa i zatok z dominującym naciekaniem eozynofilowym

- najczęściej obustronne i współistnieją z nadreaktywnością dolnych dróg oddechowych

- polipy nosa z astmą, nietolerancją NLPZ, alergiczne grzybicze zapalenie zatok

- polipy mogą maskować nowotwory

- powodują upośledzenie drożności nosa, zatrzymanie wydzieliny w zatokach

- błona podśluzowa środkowego (najczęstsze miejsce występowania) przewodu nosowego ma luźne utkanie i dlatego łatwo ulega obrzękom

Objawy:

• niedrożność nosa, zwykle obustronna, z śluzową lub ropną wydzieliną

• czasem bóle głowy

• efekt zastawkowy - utrudniony wdech lub wydech

• w zaawansowanych przypadkach - zniekształcony nos, upośledzenie węchu

- w rynoskopii przedniej : perłowobiałe, ruchome, kuliste lub podłużne twory, niebolesne przy dotyku, zwykle nie krwawią, występują obustronnie

- mogą też przypominać kroplę śluzu (nie zostają usunięte po czyszczeniu nosa)

Leczenie:

- polipektomia - chirurgiczne usunięcie za pomocą metalowej pętli wyrwanie, co zmniejsza szanse odrostu

- podawanie kropli obkurczających błonę śluzową, sterydy działające miejscowo

- kontrola laryngologiczna

- polipektomia farmakologiczna - kortykosteroidy, antybiotyki, przeciwgrzybicze preparaty

21. Angina - definicja, przebieg kliniczny, leczenie

- ogólnoustrojowa choroba zakaźna z ostrym odczynem zapalnym tkanki chłonnej pierścienia gardłowego, szczególnie migdałków podniebiennych, z mniejszym lub większym odczynem ze strony błony śluzowej

- zakażenie paciorkowcami β-hemolizującymi

- czynnikami predysponującymi do wystąpienia anginy:

• stan przewlekłego zapalenia migdałków

• zapalenie zatok

• upośledzenie drożności nosa

- zakażenie droga kropelkową i pokarmową

Proces zapalny obejmuje cały miąższ migdałka, przechodząc na otoczenie. Nabłonek krypt ulega rozpęcznieniu i rozpadowy. Dołki początkowo wypełnione płynem surowiczym, nabłonkiem, leukocytami wielojądrzastymi, włóknikiem i bakteriami.

Objawy:

- wysoka gorączka >38 stopni, dreszcze

- ból głowy

- ból stawów

- suchość w gardle

- odynofagia

- niewyraźna mowa

- upośledzenie słuchu

- zapalenie spojówek

Rozpoznanie:

- obrzęk błony śluzowej

- żółty nalot

- powiększenie migdałków

- obrzęk grudek chłonnych i pasm bocznych

- wyczuwalne, bolesne węzły szyjne

- nagły początek, mogą towarzyszyć nudności i wymioty

Leczenie:

- penicyliny lub cefalosporyny

- klindamycyna

- płukanie H₂O₂

- leki miejscowo odkażające, przecibólowe, przeciwgorączkowe, picie

angina catarrhalis - nieżytowa - zaczerwienienie i obrzęk migdałków

angina follicularis - grudkowa - obrzęk i przekrwienie grudek

angina lacunaris - naloty włóknika w kryptach lub dalej

22. Powikłania anginy - rodzaje, obraz kliniczny, zasady postępowania

Miejscowe:

1. naciek i ropień okołomigdałkowy - nacieczenie zapalne i gromadzenie się ropy w przestrzeni pomiędzy torebką migdałka a powięzią bocznej ściany gardła

Objawy: narastający ból pomimo leczenia, obrzęk języczka, dysfagia, szczękościsk, ślinotok, fetor ex ore, duszność, powiększone węzły chłonne, zmiana głosu

- przednio-górny 80%

- tylno-górny 15%

- dolny 4%

- boczny 1%

Różnicowanie: nowotwory, tętniak szyi, ząb 8., zapalenia swoiste,

Leczenie: drenaż ropnia, penicyliny, cefalosporyny szerokospektralne, metronidazol, tonsillektomia po 6-12 miesiącach

2. ropień i ropowica przestrzeni przy/zagardłowej (może szerzyć się do śródpiersia)

- przez zropienie węzłów zagardłowych lub (przygardłowe) zapalenie na drodze zakrzepowego zapalenia drobnych naczyń żylnych,

Objawy:

- pogorszenie stanu, gorączka

- bolesne ruchy szyją

- uwypuklenie ściany gardła

- szczękościsk

- dysfagia

- duszność

Obrazowanie w MRI, TK, USG

Leczenie

Ropień - drenaż z dostępu zewnętrznego lub wewnętrznego

Ropowica - cefalosporyny III generacji, penicylina krystaliczna, klindamycyna, leki przeciwzakrzepowe, metronidazol, ɣ-globuliny, nawodnienie. Niekiedy konieczna tracheotomia, leczenie tlenem, żywienie pozajelitowe

Regionalne:

1. ropowica dna jamy ustnej - angina Ludwiga

- treść ropna w przestrzeni podżuchwowej i podjęzykowej

- obrzęk tkanek dna i ślinianki podżuchwowej

- zaburzenia ruchomości języka

- bolesność, zaczerwienienie skóry

- dysfagia, odynofagia

Leczenie przez nacięcie zewnętrzne i antybiotykoterapię (zawsze przebiega obustronnie)

2. ropowica szyi - rzadka, ciężka, groźna

- gorączka, sztywność szyi, bolesność szyi przy ruchach

- ból gardła, duszność

- w TK przestrzenie płynowe

Leczenie: szeroki drenaż zewnętrzny, antybiotykoterapia, tracheotomia

3. zakrzepowe zapalenie żyły szyjnej wewnętrzej

- bolesność, stwardnienie

Zakażenie naczyniami żylnym od migdałka, naczyniami limfatycznymi lub przez ciągłość.

Leczenie przez podwiązanie żyły, tonsillektomię, antybiotyki i leki przeciwbólowe.

4. okołomigdałkowy krwotok erozyjny

- erozja naczyń tętniczych przestrzeni przygardłowej pęknięcie tętnicy gardłowej wstępującej, szyjnej wewnętrznej lub zewnętrznej.

Leczymy przez podwiązanie naczynia.

5. Obrzęk krtani

- duszność

Podajemy antybiotyki, sterydy, ostatecznie tracheotomia

6. Ropień języka

- bolesność i obrzęk

- odynofagia

-fetor

- asymetria

Leczenie przez drenaż, antybiotyki, ewentualnie tracheotomia

7. Ostre zapalenie ucha środkowego

- silny ciągły ból

- pogorszenie słuchu

- gorączka

- wymioty

- wrażenie pełności w uchu

Leczenie: antybiotyki, NLPZ, nacięcie błony - paracenteza

Wewnątrzczaszkowe:

1. Zapalenie opon m-r

- zakażenie przez splot skrzydłowy

2. Zapalenie zatoki jamistej

Objawy: ciastowaty obrzęk okolicy czoła, wytrzeszcz, ból oczu, obrzęk spojówek, bóle głowy, niedowidzenie, ślepota, zaburzenia świadomości

Badanie: MRI + badanie dna oka

Leczenie: tonsillektomia na gorąco, antybiotyki (chloramfenikol), leki przeciwzakrzepowe

Śmiertelność 25-30% + kalectwo wzrokowe

Ogólne:

• Posocznica i posocznico-ropnica

• Gorączka reumatyczna - 3 tygodnie po chorobie, w rzutach do 6 tygodni, dolegliwości stawowe, okresy utajenia kilka lat, procesy reumatyczne w sercu, guzki Aschoffa w sercu, pląsawica Sydenhama, rumień brzeżny

• Odmiedniczkowe zapalenie nerek i kłębuszkowe zapalenie nerek - kompleksy immunologiczne

• Poanginowe zapalenie wielostawowe

• Łuszczyca

• Pokrzywka

• Zapalenie tęczówki i ciałka rzęskowego

• Zapalenie naczyń krwionośnych

• Zapalenie mózgu

23. Przerost tkanki limfatycznej gardła - rodzaje, obraz kliniczny, postępowanie

Mechanizm przerostu migdałków : genetyczny, hormonalny, alergiczny, infekcyjny, dieta.

Powiększenie może być jedno- lub obustronne migdałka podniebiennego, często wraz z gardłowym.

Objawy przerostu migdałków podniebiennych:

• Obawy zespołów obturacyjnych bezdechów sennych, zaburzona wentylacja

• Zaburzenia mowy

• Dysfagia

• Migdałki duże, miękkie, kryptowate, gdy z zapaleniem tkanki łącznej - twarde

• Łączą się w linii pośrodkowej lub są schowane - migdałki osadzone

Leczenie:

- tonsillotomia - usunięcie przerośniętej tkanki równo z łukami podniebiennymi

- tonsillektomia - całkowite usunięcie migdałków

Jednostronne powiększenie może być spowodowane zakażeniem swoistym lub nowotworem. Tu leczeniem jest usunięcie migdałka w przypadku szybkiego wzrostu, powiększeniem regionalnym węzłów.

Przerost migdałka gardłowego:

- fizjologiczny 3-7 r.ż., odwracalny, nie zaburza drożności nosa

- patologiczny nieodwracalny, zaburza oddychanie

Objawy:

• Niedrożność nosa

• Zmiana barwy głosu, mowa nosowa

• Nawracające infekcje kataralne, głośne oddychanie, chrapanie

• Niedosłuch

• Twarz adenoidalna

• Wady zgryzu, podniebienie gotyckie

• Zaleganie wydzieliny na dnie jamy nosa, cienkie skrzydełko nosa

• Trudności w jedzeniu

• Ograniczona ruchomość podniebienia miękkiego

Leczenie: adenotomia - bezwzględna w oddychaniu przez usta, zespole obturacyjnych bezdechów sennych, względna gdy towarzyszy wysiękowemu zapaleniu ucha środkowego, ostrym zapaleniu ucha środkowego, przewlekłym ropnym zapaleniu ucha środkowego (jako przygotowanie do operacji ucha), wada zgryzu, nieprawidłowe ukształtowanie czaski, zapalenie zatok, oskrzeli, niedosłuch przewodzeniowy

Różnicowanie: guzy części nosowej gardła, wady wrodzone np. zrośnięcie nozdrzy tylnych.

24. Przewlekłe zapalenie migdałków podniebiennych - obraz kliniczny, kwalifikacja do leczenia

- najczęściej po nawracających ostrych zapaleniach

- w kryptach tworzą się zrosty, owrzodzenia, sprzyja to zaleganiom resztek pokarmowych, bakterii, złuszczonych komórek

- z krypt zakażenie szerzy się do miąższu migdałka, naczyń włosowatych do krążenia ogólnego

- tlenowce i beztlenowce, głównie paciorkowce grupy A - β-hemolizujące

1. Towarzyszący przerost tkanki limfatycznej - migdałki duże, kryptowate, podczas ucisku kaszkowate, ropna treść. Obecność 1-2 szerokich dołków, z których wystaje czop ropny, cuchnący, błona śluzowa przekrwiona.

2. Migdałki małe, atroficzne, schowane. Przy ucisku na łuk wypływa cuchnąca ropa. Tkanka limfatyczna zastąpiona tkanką łączną. Ubytek w nabłonku, nadmierne rogowacenie, ziarnina. Rozrost naczyń i obfite nacieki zapalne. Zaostrzenie lub spadek odporności - poważne powikłania ogólne i miejscowe.

Objawy: zawadzanie, drapanie, odchrząkiwanie, kaszel, fetor ex ore,

w zaostrzeniach: ból, obrzęk, tkliwość węzłów, wzrost odczynu antystreptolizynowego,

badanie szpatułką: ograniczona ruchomość, blizny, czopy ropne, przekrwienie łuków.

Leczenie: tonsillektomia

Choroby odogniskowe:

- gorączka reumatyczna

- kłębuszkowe i ogniskowe zapalenie nerek

- zapalenie serca, naczyń

- łuszczyca krostkowa, łuszczyca wysypkowa, pokrzywka przewlekła

- zapalenie tęczówki i cała rzęskowego

- zapalenie wyrostka, pęcherzyka, trzustki

- zaburzenia nerwów

25. Antybiotykoterapia w ostrym i przewlekłym zapaleniu gardła

A. Ostre zapalenia:

- leczenie objawowe - leki przeciwzapalne, wykrztuśne, tabletki do ssania przeciwbólowe

- antybiotyki - gdy brak efektów leczenia, lub gdy pacjent jest obciążony

- dorośli i dzieci - I rzut : penicylina, cefadroksyl, makrolid

II rzut: amoksycylina, kwas klawulanowy, cefuroksym

B. Przewlekłe:

- usunięcie czynnika drażniącego

- płukania

- inhalacje

26. Zmiany w gardle w chorobach krwi

a) agranulocytoza

- głębokie owrzodzenia na śluzówce i migdałkach pokryte brunatnoszarym nalotem, czasami podbarwionym na czarno

- powiększenie węzłów chłonnych regionalnych

- rozlane zaczerwienienie błony gardła i dziąseł

b) białaczka ostra szpikowa

- tak jak wyżej + znaczne powiększenie migdałków podniebiennych z następczymi owrzodzeniami i martwicą

- dziąsła rozpulchnione, blade, krwawiące

- obumarła tkanka przy szyjkach

- bladość błon śluzowych

27. Nowotwory złośliwe gardła środkowego - histopatologia, przebieg kliniczny, diagnostyka i leczenie

4 okolice: 1. ściana boczna - migdałki

2. ściana górna - języczek i podniebienie miękkie

3. ściana przednia - nasada języka i dołki

4. ściana tylna

Szybki rozwój, częste przerzuty węzłowe 90%, odległe 20%, najczęściej migdałek podniebienny, stanowią 50% nowotworów gardła i 5% wszystkich.

M>K 40-60 r.ż.

T1 <2cm

T2 2-4cm

T3 >4cm

T4 - nacieka

T4a - żuchwa, podniebienie twarde, mm. języka, mięsień skrzydłowy przyśrodkowy, krtań

T4b - mięsień skrzydłowy boczny, wyrostek skrzydłowaty, nosogardło, podstawa czaszki, tetnica szyjna

75% rak płaskonabłonkowy

20% chłoniak

Rak - rozwija się szybko, owrzodzenie powodujące naciek i penetrację w głąb

Chłoniak, nabłoniak limfatyczny - egzofityczne, nie wrzodzieje, późno nacieka

Oba powodują powiększenie węzłów.

Objaw guza gardła środkowego mogą powodować np. nerwiak, gruczolak płata głębokiego przyuszniczy.

Objawy:

• Dysfagia, odynofagia

• Otalgia

• Bóle gardla

• Fetor ex ore

• Krwioplucie

• Szczękościsk

• Powiększenie węzłów chłonnych szyi

• Przerzuty odległe - płuca, kości, narządy miąższowe

Badanie:

Podmiotowe; przedmiotowe - otolaryngologiczne, palpacyjne; obrazowe - TK, MRI, USG szyi; histopatologiczne

Leczenie:

T1 i T2 - raki podniebienia miękkiego, migdałka - usunięcie operacyjne z zachowaniem szerokiego marginesu zdrowej tkanki, nierzadko konieczne wykonanie tracheotomii. Guzy o niższym zróżnicowaniu i większym zaawansowaniu są leczone przez radioterapię. W wielu przypadkach przeprowadzana operacja węzłowa szyi, zarówno profilaktycznie jak i terapeutycznie.

Chłoniaki - chemioterapia kojarzona z radioterapią

Nabłoniak limfatyczny - radioterapia

Rak tylnej ściany, nasady języka, wszystkie T3 i T4 - radioterapia

Rokowanie:

Raki i nabłoniaki dobrze ograniczone oraz bez przerzutów - 70% wyleczeń, zaawansowane z przerzutami - 15-20%

28. Nowotwory złośliwe nosowej części gardła - histopatologia, symptomatologia, zasady leczenia

1) ściana tylno-górna - strop graniczący z podstawą czaszki, migdałek gardłowy

2) ściana boczna - zachyłek klinowo-sitowy, migdałek trąbkowy

3) ściana dolna - górna powierzchnia podniebienia miękkiego

- Najczęściej w stropie lub zachyłku klinowo-sitowym.

- Raki (66%) płaskonabłonkowe o niskim/średnim zróżnicowaniu

- M>K

Etiologia:

- wirus Epsteina-Barra

- palenie

- ekspozycja na kurz i pył

- opary formaliny

- zaburzenia chromosomalne

Rak płaskonabłonkowy - skryty, szybki wzrost naciekający w stronę jamy czaszki, wczesne przerzuty do układu chłonnego

Nabłoniak chłonny - mniej agresywny wzrost, pierwszym objawem jest wzrost węzłów chłonnych

Chłoniak, mięsak - wzrost egzofityczny, z późnym naciekiem i destrukcją kości

T1 - guz w jednej okolicy

T2 - guz nacieka >1 okolicę

T3 - guz przechodzi do części ustnej

T4 - guz nacieka kości czaszki/nerwy czaszkowe

Przerzuty odległe - 30% - płuca, kości, narządy miąższowe

Objawy:

1. Nosowe - zatkanie 1-2 przewodów, wyciek krwisto-ropny - są to objawy towarzyszące w początkowej fazie guzów egzofitycznych w kierunku nozdrzy tylnych

2. Uszne - ustępujące lub stałe zatkanie ucha (jednego lub obu), bez objawów zapalenia, typowy obraz raka z zachyłka klinowo-sitowego, więc w okolicy trąbki

3. Szyjne - węzły, głównie tylne od MOS

4. Neurologiczne - porażenie n. II, III (opadnięcie powieki), IV, V (bóle neuralgiczne),

VI (upośledzenie odwodzenia oka) - wczesny objaw raka tzw. zespół skalisto-klinowy (zespół Negri-Jacod). Mogą pojawić się objawy uszkodzenia n. IX (porażenie podniebienia), X (dysfagia, chrypka), XI (niedowład obręczy barkowej), XII (zaburzenia ruchomości języka)

5. Szczękościsk - nacieczenie mięśni skrzydłowych

6. Bóle głowy
   

Rozpoznanie:

objawy podmiotowe, badanie części nosowej gardła (rynoskopia tylna, oglądanie nosogardła po odciągnięciu podniebienia specjalnym retraktorem, fiberoskopia, badanie palpacyjne nosogardła i węzłów, badanie histopatologiczne, zdjęcie osiowe, zdjęcie podstawy czaszki, MRI, TK, BAC węzłów.

Leczenie:

- radioterapia - leczenie z wyboru

- chirurgia trudna (przeprowadzana po niepowodzeniach radioterapii lub przy nawrotach), ciężko dostępne, kilka dojść (szczękowe, przez podniebienie, boczne podskroniowe)

- operacja węzłowa w przypadku dużych węzłów i braku pewności, że przerzuty zostaną zniszczone radioterapią. Po operacji węzłów 2-4 tygodnie należy rozpocząć napromienianie.

- chemioterapia - coraz częściej stosowana , skojarzona z radioterapią

Rokowania

1. Wczesne nabłonkowe - 75%

2. Raki niezaawansowane - 50%

3. Rozległe nowotwory, naciekające podstawę czaszki <15%

Niekorzystne rokowanie - guzy dające objawy z nerwów czaszkowych i dające przerzuty odległe.

29. Nowotwory złośliwe gardła dolnego - symptomatologia, umiejscowienia, TNM, leczenie

3 okolice:

1. Zachyłek gruszkowaty - 80%

2. Tylna ściana gardła - 10% - związana z powięzią przedkręgową, układem naczyń i węzłów przestrzeni przygardłowej

3. Okolica zapierścienna - 10% - tylna ściana chrząstki pierścieniowatej, tworząca przednią ścianę ust przyłyku, czyli przejścia gardła w przełyk. Rozwój raka związany z zespołem Plummera-Vinsona, polegający na zanikowym nieżycie błony śluzowej gardła, związanym z zaburzonym przyswajaniem żelaza. Zespół występuje głównie i kobiet w okresie okołomenopauzalnym, jest stanem przedrakowym.

Głównie rak płaskonabłonkowy, niskozróżnicowany, wzrost naciekający, wczesne przerzuty do węzłów chłonnych, ulega owrzodzeniu.

T1 - guz w 1 okolicy

T2 - nacieka >1 okolicę

T3 - nacieka krtań

T4 - nacieka tkanki okoliczne

Przerzuty meta - płuca, mózg, wątroba

Objawy:

- uczucie zawadzania w gardle

- dysfagia, odynofagia, afagia

- otalgia (częsty objaw powodujący zgłoszenie się do lekarza)

- duszność krtaniowa, chrypka

- fetor ex ore

- krwioplucie

- guz na szyi, powiększenie węzłów chłonnych

Rozpoznanie: objawy, badanie przedmiotowe, oprócz tylnej ściany gardła obszary te dostępne w hypofaryngoskopii, do tego niezbędne jeszcze badanie endoskopowe, którym oceniamy zmianę i pobieramy wycinek do badania histopatologicznego

Leczenie:

- rak zachyłka gruszkowatego - często laryngektomia całkowita poszerzona o częściowe wycięcie gardła dolnego, operację węzłową, rzadko hemilaryngektomia z faryngektomią, + radioterapia, przy wysokim zaawansowaniu radio-chirurg-radio; wyniki czynnościowe (połykanie) złe

- rak zapierścienny - laryngektomia poszerzona o wycięcie gardła, obustronną operację węzłową, w niektórych przypadkach konieczna operacja rekonstrukcji ubytku gardła za pomocą płatów skórnych jelita, leczenie uzupełniane radioterapią

- rak tylnej ściany gardła - radioterapia skojarzona z operacja węzłową

Rokowanie: <30%

30. Zespół bezdechów sennych - definicja, obraz kliniczny, zasady postępowania

Zespół objawów chorobowych, spowodowanych bezdechami w czasie snu.

Bezdech to ustanie wentylacjo na >10s lub spłycenie oddechu o co najmniej 50% i spadek saturacji

o 4%.

Osoba cierpiąca na ZBS jest niedotleniona, może dojść do niedotlenienia mózgu, nerek, serca i wątroby. Zaburzona czynność snu. Bezdech częściej niż 5 razy na godzinę.

Czynniki predysponujące:

- długi e podniebienie miękkie i języczek

- przerośnięte migdałki

- niedrożność nosa

- nadwaga

- leki uspokajające

- palenie i alkohol

- niedoczynność tarczycy, guzy szyi

Mechanizm: powstawanie ujemnego ciśnienia spadek napięcia mięśni bezdech

Następstwa: ból głowy, zmęczenie, senność, otępienie, nerwice, depresje, pogorszenie pamięci, koncentracji, libido, zaburzenia krążenia, nadciśnienie płucne, POChP, udar, przerost prawej komory, zespół Pickwicka - zasypianie w nieadekwatnych sytuacjach.

Typy:

1. Obturacyjny bezdech senny - 85% przypadków spowodowanych przez powtarzające się zatrzymanie przepływu powietrza w górnych drogach oddechowych, tamujące oddech pomimo wysilonej pracy płuc.

U niektórych osób objawia się kiedy podczas snu mięśnie gardła i język wiotczeją, blokując przepływ przez drogi oddechowe. Gdy rozluźniają się mm. Podniebienia miękkiego, języczek - przepływ powietrza jest blokowany i występuje chrapanie

2. Ośrodkowy - związany z zaburzeniami napędu oddechowego zlokalizowanego w mózgu, dotyka 4% mężczyzn i 2% kobiet

3. Mieszany

Występuje rodzinnie, związany ze zwiększona podatnością na choroby, śmiertelnością.

Rozpoznanie:

-wywiad

- badanie laryngologiczne, wykluczające przyczyne w górnych drogach oddechowych

- badanie polisomnograficzne (monitoring w trakcie snu) - test w warunkach domowych

- skale senności

Leczenie:

- otyli - odchudzanie

- odstawienie palenia i alkoholu

- odpowiednia pozycja senna

- aparat nazębny wysuwający żuchwę

- korekcja zwężonej cieśni gardzieli (uwulopalatofaryngoplastyka)

- seotoplastyka - korekcja krzywej przegrody

- tonsillektomia

- w ciężkich przypadkach - tracheotomia

31. Dysfagia i odynofagia - definicje, diagnostyka, zasady postępowania

DYSFAGIA- termin określający utrudnione przechodzenie pokarmu z jamy ustnej przez przełyk do żołądka, wyróżniamy dwa typy:

1. Ustno-gardłowa (przedprzełykowa, górna) - zaburzenia I i II fazy połykania

2. Przełykowa (dolna) - zaburzenia III fazy

Ad. 1 Dysfagię ustno-gardłową, czyli przechodzenie kęsa do przełyku mogą powodować choroby ogólne:

• urazy i choroby OUN

• neuropatie obwodowe

• dystrofia nerwowo-mięśniowa

• nerwice

oraz przyczyny miejscowe:

• zapalenie gardła (nieswoiste, gruźlica, kiła, grzybice)

• ropień okołomigdałkowy oraz przestrzeni przy/okołogardłowej

• nowotwory gardła i krtani

• urazy krtani wewnętrzne i zewnętrzne

• ciało obce

Ad.2 Dysfagia dolna może być spowodowana:

• dystrofią nerwowo-mięśniową

• zwyrodnienia kręgosłupa

• kolagenozy

• zaburzenia wodno-elektrolitowe

• niedobory witamin i zatrucia

• zmiany organiczne przełyku (nowotwory, przełyk Barretta, urazy, zapalenie, ciała obce)

• zaburzenia czynnościowe (skurcz wpustu, przełyku, przełyk nadwrażliwy i miażdżący)

ODYNOFAGIA - objaw chorobowy powodujące bolesne połykanie. Może towarzyszyć dysfagii lub występować niezależnie od niej.

Odynofagia występuje w przebiegu chorób, tj.:

• angina ropna

• przedłużony wyrostek rylcowaty (zespół Eagle'a)

• ropień okołomigdałkowy, języka, nagłośni

• ropowica dna jamy ustnej

• rak gardła środkowego lub dolnego, rak krtani

• ciało obce gardła, krtani lub przełyku

• stany zapalne, owrzodzenia, nowotwory przełyku

• choroba Leśniowskiego-Crohna

Diagnostyka:

- przydatne mogą być badania kontrastowe przełyku, ezofagoskopia

- monometria przełyku

- TK głowy, szyi i klatki piersiowej

- badanie gardła, jamy ustnej

- laryngoskopia

Leczenie:

Odynofagia i dysfagia są tylko objawami chorób ogólnoustrojowych, więc leczymy chorobę podstawową, nie objawowo.

32. Ostre zapalenie krtani u dzieci - rodzaje, obraz kliniczny, postępowanie

- stany zagrażające życiu z powodu budowy anatomicznej krtani u dzieci i niemowląt

U dzieci najczęściej występują:

1.ostre zapalenie nagłośni

2. ostre podgłośniowe zapalenie krtani

3. ostre zapalenie krtani, tchawicy i oskrzeli

u starszych dzieci może występować:

4. ostre nieżytowe zapalenie krtani

Ad. 1

- dotyczy głównie dzieci 2-8 lat

- czynnikiem etiologicznym są bakterie, głównie Haemophilus influenzae, H. parainfluenzae,

S. pneumoniae

Objawy:

- naciek zapalny obejmuje błonę śluzową nagłośni i/lub fałdów nalewkowo-nagłośniowych

- przebieg choroby jesy burzliwy, rozwija się w ciągu godzin

- dość ciężki stan ogólny, wysoka gorączka, niepokój

- szybko pojawia się duszność wdechowa, ślinotok, Odynofagia

- głos najczęściej przytłumiony tzw. barani głos

- zajęcie pozycji siedzącej ułatwia oddychanie

Rozpoznanie:

- opiera się na podstawie obrazu klinicznego i laryngoskopii pośredniej lub giętkiej fiberooptycznej

- można wykonać rtg szyi, na którym widać objaw kciuka dowodzący pogrubienie nagłośni

Leczenie:

- polega przede wszystkim na zabezpieczeniu drożności dróg oddechowych przez intubacje dotchawiczą (1-3 doby)

- podaje się antybiotyki o szerokim spektrum i kortykosterydy

Ad. 2

- występuje głownie u małych dzieci 1-6 lat

- jest najczęstszą przyczyną niedrożności górnego odcinka drogi oddechowej u dzieci i stanowi 90% przyczyn stridoru

- etiologia wirusowa - wirus grypy, paragrypy, RSV

- przeważnie dotyka chłopców

Objawy:

- obrzęk wiotkiej tkanki łącznej w okolicy podgłośniowej

- objawy pojawiają się nagle, zazwyczaj w nocy (spadek stężenia kortykosteroidów we krwi)

- pojawia się suchy, szczekający kaszel, a następnie świst wdechowy i duszność krtaniowa

- głos pozostaje czysty

- w ciężkich przypadkach pojawia się gorączka, duży niepokój, sinica, a nawet zamroczenie, bezdech, utrata przytomności

Rozpoznanie:

- na podstawie typowego wywiadu, objawów

- wykluczamy zapalenie nagłośni przez oglądanie gardła

Leczenie:

- ma zlikwidować obrzęk okolicy podgłośniowej

- podajemy duże dawki sterydów (10mg/ kg m.c.) - tzw. „farmakologiczna tracheotomia”

- uzupełniamy epinefryną w nebulizatorze, mukolitykami, inhalacjami parą wodną ze sterydami

- w wyjątkowych sytuacjach intubacja lub tracheotomia

Ad. 3

- towarzyszy głównie epidemiom grypy

- polega na zejściu zapalenia krtani na niższe odcinki drogi oddechowej

- chorują głównie dzieci do 3 r.ż.

- etiologia początkowo wirusowa, szybko nadkażona bakteriami (S. aureus, H. influenzae)

Objawy:

- kaszel, duszność wdechowo-wydechowa, dyfonia

- charakterystyczne jest wzmożone wydzielanie gęstej wydzieliny

- w postaci najcięższej dochodzi do zagęszczania wydzieliny, owrzodzeń sięgających chrząstek, zaniku kaszlu i silnych duszności stan ten wymaga hospitalizacji i tracheotomii z mechanicznym oczyszczeniem dróg oddechowych

Leczenie:

- polega na antybiotykoterapii

- leki mukolityczne

- inhalacje ze sterydami i adrenaliną

Ad.4

- najlżejsza postać ostrego zapalenia krtani

- jest następstwem ostrej infekcji wirusowej lub wysiłku głosowego

- proces zapalny dotyczy błony śluzowej całej krtani, która jest przekrwiona i nieznacznie obrzęknięta

Objawy:

- ból gardła

- zmiana głosu lub bezgłos

- suchy kaszel

- mogą wystąpić gorączka i dreszcze

- duszność raczej nie występuje, ewentualnie u dzieci i osób starszych

Leczenie:

- polega na oszczędzaniu głosu, nawilżaniu pomieszczeń

- dużej podaży płynów

- podaży leków mukolitycznych i przeciwzapalnych

33. Nienowotworowe choroby strun głosowych - rodzaje, postępowanie

1.CHOROBY ZAPALNE

• zapalenia ostre

ostre nieżytowe zapalenie krtani - następstwo ostrej infekcji wirusowej lub nadmiernego głosowego wysiłku w suchych, zadymionych pomieszczeniach.

Błona śluzowa obrzęknięta, przekrwiona. Chory odczuwa pieczenie, zmiana barwy głosu, suchy kaszel. Może wystąpić gorączka.

Leczenie: leki przeciwzapalne, nawilżanie gardła, pomieszczeń, oszczędzanie głosu.

• zapalenia przewlekłe

przewlekłe proste zapalenie krtani - przewlekłe drażnienie doprowadziło do przekrwienia i pogrubienia błony śluzowej, szczególnie fałdów głosowych.

Występuje poranna chrypka, odchrząkiwanie, fałdy obrzęknięte pokryte warstwą śluzu.

Leczenie polega na eliminacji czynników drażniących, leki mukolityczne i wykrztuśne.

przewlekłe zanikowe zapalenie krtani - nieodwracalny zanik błony śluzowej i jej gruczołów. Przyczyną są zaburzenia hormonalne, metaboliczne, choroby genetyczne, zespół Sjogrena, napromieniowanie.

Chory ma chrypkę, suchość, pieczenie w gardle, nieproduktywny kaszel.

Leczenie objawowe.

przewlekłe przerostowe zapalenie krtani

1. postać rozlana - dalszy etap przewlekłego prostego zapalenia, głównie mężczyźni 40-60 lat. Dochodzi do zmian (rogowacenie, rozrost, dysplazja, przerost) wszystkich warstw błony śluzowej i podśluzowej.

Objawy to fluktuująca dysfonia, kaszel, suchość, zawadzanie w gardle.

Zmiany głownie na fałdach głosowych - pogrubienie, nierówności z ogniskami leukoplakii i przekrwienia.

Leczenie polega na eliminacji czynników drażniących i mikrochirurgicznych usunięciach zmian.

Tę postać uważa się za wykładnik stanu przedrakowego, u 20% pacjentów stwierdza się dysplazję.

2. Postać ograniczona, która może przybrać jedną z następujących form:

POLIP - zmiana najczęściej jednostronna, 1/3 przednia fałdu głosowego, uszypułowana lub na szerokiej podstawie. Szkliste, przezroczyste, galaretowate twory powstałe w wyniku uszkodzenia powierzchownej blaszki właściwej i nagromadzenia się tam płynu wysiękowego. Usuwamy polipa w mikrolaryngoskopii.

OBRZĘK REINKEGO - przerost 2/3 przednich części fałdów, najczęściej obustronny. Częściej dotyka kobiet. Etiologia - GERD, wysiłek głosowy, palenie, niedoczynność tarczycy. Powoduje dysfonię, bardzo rzadko duszność. We wczesnych stadiach leczenie zachowawcze, w bardziej zaawansowanych mikrochirurgia krtani.

GUZKI ŚPIEWACZE albo GŁOSOWE - symetryczne zmiany na szerokiej podstawie w 1/3 przedniej fałdu. Występuje u osób nadmiernie lub nieprawidłowo używających głosu. Zwykle dzieci 5-10 lat, chłopcy albo kobiety w średnim wieku do 50 r.ż. Guzki dziecięce ulegają inwolucji, dorosłych wymagają postępowanie foniatrycznego, rzadko usuwane.

2. NIEDOWŁADY I PORAŻENIA FAŁDÓW GŁOSOWYCH

- dzielimy ze względu na przyczynę: obwodowe i ośrodkowe

• ośrodkowe - jedynie 10% przyczyn, choroby na poziomie mózgu, móżdżku lub opuszki

- rzadko spotyka się unieruchomienie fałdu głosowego

• obwodowe - 90%, dotyczy nerwu błędnego górnego lub wstecznego. Mogą wystąpić w wyniku urazu, nowotworu, zatruć, zapaleń lub cukrzycy itp. Wyróżniamy izolowane lub łączne uszkodzenia nerwu krtaniowego dolnego i górnego, jedno- lub obustronne.

- niedowład nerwu krtaniowego górnego - bardzo rzadkie, spadek napięcia fałdu, osłabienie głosu. Objawy zauważalne u zawodowych śpiewaków

- niedowład nerwu krtaniowego górnego i dolnego - uszkodzenie jądra lub pnia nerwu błędnego. Występuje niedowład wiotki fałdu, objawy to chrypka, bezgłos, zachłystywanie

- niedowład nerwu krtaniowego dolnego - 80% niedowładów, występuje w skutek urazów jatrogennych (strumektomia), występuje niedowład napięty fałdu, pojawia się niewielka chrypka, zanik głosu, brak duszności. W przypadku niedowładu jednostronnego możemy czekać na samoistny powrót funkcji (6-12 miesięcy), wykonać chirurgiczną medializację (po upływie 6-12 msc) lub wykonać reinerwację - zespolenie nerwu krtaniowego wstecznego z pętlą szyjną nerwu podjęzykowego

- niedowład obustronny nerwów krtaniowych dolnych - najczęściej po strumektomii, występuje nasilona duszność. Konieczne wykonie tracheotomii lub poszerzenie szpary głośni, albo reinerwacja

3. URAZY KRTANI

• urazy zewnętrzne - są najczęściej wynikiem wypadków komunikacyjnych lub następstwem sportów kontaktowych. W ciężkich przypadkach skutkują porażeniem fałdów głosowych i grożą utrudnionym przepływem powietrz w drogach oddechowych

• urazy wewnętrzne - można wyróżnić tutaj:

• oparzenia krtani - skutek działania dymów, gazów, wrzątku, żrących substancji, dotyczą głównie nagłośni, ale również fałdów głosowych

• pointubacyjne uszkodzenie krtani - najczęściej zbyt duża rurka, uraz twardą prowadnicą, ucisk rurki na struktury krtani. Można podzielić je na WCZESNE -dysfonia, kaszel, krwioplucie, czego przyczyna może być krwiak fałdów głosowych, rozerwanie fałdu, niedowład nerwu krtaniowego dolnego, podrażnienie błony śluzowej. PÓŹNE - 2-8 tygodni po intubacji, są następstwem zmian wczesnych lub przedłużonej intubacji. Manifestują się dysfonią lub dusznością. Najczęstsza postacią kliniczną są ziarniniaki pointubacyjne, niekiedy wymagające interwencji chirurgicznej.

4. ZAPALENIA SWOISTE

• gruźlica krtani

• kiła krtani

• twardziel krtani

5. GRZYBICE KRTANI

• drożdżyca

• promienica

34. Rak krtani - histopatologia, czynniki etiologiczne, podział, TNM, obraz kliniczny, leczenie

Jest najczęstszym nowotworem głowy i szyi oraz drugim po raku płuca nowotworem układu oddechowego.

Wnętrze krtani wyslane jest głównie nabłonkiem oddechowym, w miejscach gdzie występuje nabłonek migawkowy rozwój raka poprzedza metaplazja płaskonabłonkowa.

Rak krtani występuje 10x częściej u mężczyzn, choć obserwujemy wzrost zachorowalności wśród młodych kobiet - głownie w 5-6 dekadzie życia. W Polsce najczęstsza zachorowalność w rejonach uprzemysłowionych, a także w rejonie elbląskim (NICE!)

Nowotwory rozwijające się w każdym z trzech pięter cechują się odmiennym przebiegiem i rokowaniem.

RAKI NAGŁOŚNI - stanowią ok. 60%

-rozwijają się naciekająco, późno dają objawy zmuszające chorego do udania się do lekarza

- często i wcześnie daje przerzuty węzłowe

- jest to powodem, że większość z nich to guzy zaawansowane miejscowo i regionalnie

- zwykle niskozróżnicowany

RAKI GŁOŚNI - stanowią ok. 40%

- wzrastają egzofitycznie do szpary głośni

- wcześnie dają chrypkę, później duszność zmuszającą do wizyty u lekarza

- przerzuty węzłowe we wczesnych rakach są rzadkie

- częściej niż połowa to guzy niezaawansowane, głównie wysokozróżnicowane

- szczególna odmianą jest guz przezgłośniowy i wyrastający z górnej powierzchni struny głosowej, szerzący się pionowo w stronę podgłośni - cechuje go znaczna dynamika rozwoju i mimo niewielkich wymiarów traktowany jest jako guz zaawansowany

RAK PODGŁOŚNI - pierwotne raki <1%

- naciekają, powodują duszność i wczesne przerzuty do węzłów chłonnych szyi i śródpiersia

- niskie zróżnicowanie

KLASYFIKACJA TNM DLA POSZCZEGÓLNYCH PIĘTER/ PRZERZUTY DO WĘZŁÓW CHŁONNYCH

1. NADGŁOŚNIA

T1 - guz ograniczony do 1 okolicy 20%

T2 - guz nacieka więcej niż 1 okolicę 40%

T3 - guz ograniczony do krtani, z

unieruchomieniem strun 60%

T4 - guz przekracza granice krtani 80%

2. GŁOŚNIA

T1 - guz ograniczony do 1 (T1a)

lub 2 fałdów (T1b) 5-8%

T2 - guz nacieka nadgłośnie i/lub

podgłośnię

T3 - guz ograniczony do krtani z

Unieruchomieniem strun 20%

T4 - guz przekracza granice krtani 40%

3. 
   PODGŁOŚNIA

T1 - guz ograniczony do podgłośni

T2 - guz nacieka struny głosowe

T3 - guz unieruchamia struny głosowe

T4 - guz przekracza granice krtani

Etiologia

- najważniejszym czynnikiem jest palenie tytoniu (40x większe ryzyko), długość, intensywność i jakość palenia (z filtrem czy bez)

- dodatkowo czynniki genetyczne, zawodowe i choroba refluksowa

Symptomatologia jest uzależniona od umiejscowienia guza.

Rak nadgłośni objawia się późno, często pierwszym objawem jest guz na szyi. Dodatkowe objawy to dysfagia, nieżyt gardła, Odynofagia, otalgia, fetor ex ore, niekiedy chrypka, krwioplucie, duszność.

Rak głośni daje objawy stosunkowo szybko. Do objawów wczesnych zaliczamy chrypkę, a do późniejszych duszność (początkowo wysiłkowa, a następnie spoczynkowa).

Rak podgłośni objawia się chrypką, kaszlem, dusznością. Najczęściej również guzem na szyi i/lub powiększonymi węzłami nadobojczykowymi oraz śródpiersiowymi.

Rozpoznanie raka krtani jest stosunkowo łatwe i opiera się na badaniu podmiotowym i przedmiotowym tj. laryngologii bezpośredniej i pośredniej.

W ocenie zmian głośniowych i niewielkich nadgłośniowych stosujemy mikrolaryngoskopię lub videolaryngoskopię.

Dodatkowo rozległość oceniamy na TK lub MRI. Wykonujemy dodatkowo badania obrazowe - USG, RTG oraz palpacyjne szyi.

Ostateczne rozpoznanie ustala badanie histopatologiczne.

Leczenie raka zależy od umiejscowienia, rozległości, zróżnicowania i przerzutów.

Leczenie chirurgicznie raka nadgłośni:

T1, T2 - laryngektomia częściowa pozioma, nadgłośniowa, operacja szyjna węzłowa

T3, T4 - laryngektomia całkowita + operacja węzłowa szyi

dodatkowo uzupełniające napromienianie zależne od wskazań

Leczenie operacyjne raka głośni:

T1a - zabieg endoskopowy (laser)

T1, T2 - laryngektomia częściowa pionowa (chordektomia)

T3, T4 - laryngektomia całkowita + operacja węzłowa szyi

dodatkowo napromienianie wg wskazań

Leczenie chirurgiczne raka podgłośni

T2, T3, T4 - laryngektomia całkowita + operacja szyjna węzłowa + napromienianie pooperacyjne z objęciem śródpiersia górnego. Niekiedy zabieg poszerzany o resekcję tchawicy i gruczołu tarczowego.

Rokowanie w raku krtani jest dość dobre w porównaniu z innymi rakami głowy i szyi. W znacznym stopniu zależy od umiejscowienia i zaawansowania.

5-cioletnie przeżycie - łącznie 60% w tym:

- nadgłośnia - 60%

- głośnia - 80%

- podgłośnia - 15%

35. Duszność krtaniowa - definicja, postępowanie

- jest to subiektywne odczucie chorego określane jako brak tchu, brak powietrza

- obiektwnie stan ten manifestuje się przyspieszonym i pogłębionym oddychaniem, z nasilonym udziałem pomocniczym mięśni oddechowych

- ostrą postacią jest asfiksja - ostra niewydolność oddechowa

Powodem duszności jest zwężenie drogi oddechowej na poziomie krtani i zawsze jest stanem zagrożenia życia. W zależności od szybkości narastania wyróżniamy:

1. Ostrą duszność krtaniową - pojawia się nagle, zwykle dramatyczny przebieg

2. Przewlekła duszność - tzw. nieuświadomiona, gdzie stopniowe zwężanie się światła krtani adaptuje organizm chorego do pogłębiającego się niedoboru tlenowego

Duszność krtaniowa:

- ma charakter wdechowy lub wdechowo-wydechowy

- towarzyszy jej charakterystyczne zjawisko akustyczne tzw. stridor - jest on wynikiem turbulentnego przepływu powietrza przez zwężony odcinek krtani, wywołującego drganie ścian

Etiologia

U dzieci i dorosłych duszność należy rozpoznawać oddzielnie, ze względu na odmienność budowy anatomicznej i inne czynniki etiologiczne.

Wielkość podgłośni noworodka ma średnicę 4-5 mm - obrzęk zwężający jej światło o 1mm upośledza drożność nawet o 70%.

U dzieci okolica ta pokryta jest nabłonkiem oddechowym luźno przylegającym do wiotkiej tkanki łącznej podatnej na gwałtowny obrzęk.

Przyczyny duszności krtaniowej u dzieci:

1. Zapalne

- ostre podgłośniowe zapalenie krtani

- ostre nadgłośniowe zapalenie krtani

- ostre zapalenie krtani, tchawicy i oskrzeli

- obrzęk krtani

- błonica

2. Wrodzone

- wrodzona wiotkość krtani

- wrodzone płetwy krtani

- torbiele

- wrodzone zwężenie chrząstki pierścieniowatej

- guzy wrodzone

- wrodzone porażenie fałdów głosowych

3. Urazowe

- ciała obce

- skurcz krtani

- zwężenie pointubacyjne

4. Nowotwory

- brodawczaki typu dziecięcego

- naczyniaki podgłośni

Przyczyny duszności krtaniowej u dorosłych:

1. Nowotworowe

- rak krtani

- rak tarczycy

- przerzutowe węzły chłonne na szyi

2. Zapalne

- zapalenie nagłośni

- zapalenie krtani i tchawicy

- ropień pozagardłowy

- zapalenie stawów pierścienno-nalewkowych

- błonica

3. Urazowe

- ciało obce

- uraz krtani

- oparzenie krtani

4. Jatrogenne

- powikłania po intubacji

- powikłania strumektomii

5. Alergiczne

- obrzęk naczynioruchowy

- anafilaksja

6. Inne

- tężyczka

- miastenia

- porażenie fałdów głosowych

Postepowanie polega na przywróceniu i utrzymaniu drożności dróg oddechowych, a następnie na jak najszybszym usunięciu przyczyny jej wystąpienia. W każdym przypadku duszność krtaniowa jest stanem naglącym, zagrażającym życiu. W zależności od przyczyny należy natychmiast wdrążyć leczenie zachowawcze lub chirurgiczne - intubację dotchawiczą, tracheotomię lub konikotomię.

36. Postępowanie farmakologiczne w duszności krtaniowej

Leczenie zachowawcze jest zazwyczaj skuteczne w przypadku zmian zapalno-obrzękowych. Stosuje się wysokie dawki kortykosterydów - u dorosłych do 1000mg, a u dzieci do 10mg/kg m.c. jest to

tzw. tracheotomia farmakologiczna.

W bakteryjnym zapaleniu krtani podaje się antybiotyki o szerokim spektrum działania i mukolityki.

W duszności krtaniowej w przebiegu wstrząsu anafilaktycznego stosuje się dożylnie epinefrynę - do 5ml. Ponadto kortykosteroidy oraz leki przeciwhistaminowe - blokery receptorów H1

np. difenhydramina 50mg lub blokery H2 - cymetydyna 300mg.

Jeśli duszność krtaniowa nie ustępuje pomimo intensywnego leczenia farmakologicznego należy jak najszyciej w sposób mechaniczny udrożnić górne drogi oddechowe.

37. Tracheotomia, tracheostomia, konikotomia, intubacja

TRACHEOTOMIA - zabieg polegający na otwarciu (nacięciu) tchawicy na wysokości 2-3 pierścienia chrzęstnego. Może być wykonana w znieczuleniu miejscowym lub ogólnym.

Wskazania obejmują mechaniczne upośledzenie drożności na poziomie krtani w przebiegu procesów zapalnych, nowotworów, ciał obcych, urazów, wad rozwojowych czy porażeń obu fałdów głosowych. Inne wskazania to ośrodkowe zaburzenia oddychania, uniknięcie zachłyśnięcia, przedłużona intubacja, w chorobach płuc - w celu zmniejszenia przestrzeni martwej i toalety drzewa oskrzelowego.

Technika zabiegu polega na wykonaniu pionowego cięcia na szyi w linii środkowej, rozwarstwieniu mięśni, przecięciu lub przesunięciu węziny gruczołu tarczowego. Krwawienie z tarczycy stanowi najcięższe utrudnienie w sprawnym wykonaniu zabiegu. Następnie poziomo nacina się tchawicę pomiędzy dwoma pierścieniami. Do tak powstałego otworu zakłada się rurkę odpowiedniego rozmiaru.

Tracheotomię można podzielić na środkową - gdy przecinamy węzinę, dolną - gdy otwieramy tchawicę poniżej węziny i górna - gdy dochodzimy do tchawicy nad węziną gruczołu tarczowego.

TRACHEOSTOMIA - zabieg polegający na wytworzeniu stałej przetoki tchawiczo-skórnej poprzez wszycie chrząstki tchawiczej w skórę szyi. Wykonuje się ją na stałe np. po usunięciu krtani z powodu nowotworu, w przeciwieństwie do czasowej tracheotomii wiąże się ze stałym oddzieleniem drogi oddechowej od drogi pokarmowej.

Konieczna jest rehabilitacja głosowa pacjentów z powodu braku przepływu powietrza przez struny głosowe.

KONIKOTOMIA - zabieg stosowany w sytuacji nagłego zagrożenia życia spowodowanej niedrożnością górnego odcinka drogi oddechowej.

Polega na poprzecznym nacięciu nożem, leżącego tuż pod skórą, stożka sprężystego lub przebiciu specjalnym trokarem. Do otworu zakłada się odpowiednią rurkę.

Jest to procedura czasowa mająca na celu zabezpieczenie drożności dróg oddechowych na czas transportu chorego do szpitala.

Jak najszybciej powinna być zastąpiona wykonaniem tracheotomii ze względu na ryzyko stałego zwężenia okolicy podgłośniowej.

INTUBACJA - umieszczenie rurki intubacyjnej w tchawicy pacjenta za pomocą laryngoskopu. Wyróżniamy intubacje ustno-tchawiczą i nosowo-tchawiczą. Zapewnia dostarczenie pacjentowi gazów usypiających tlenu w czasie operacji, względną ochronę przed aspiracja treści pokarmowej, drogę usuwania wydzielin z dróg oddechowych i prowadzenie oddechu zastępczego oraz podanie leków do dróg oddechowych.

Wskazania do intubacji:

- utrata przytomności i brak odruchów obronnych

- ryzyko zachłyśnięcia treścią pokarmową u nieprzytomnego

- znieczulenie ogólne przy użyciu leków zwiotczających

- niemożność utrzymania drożności dróg oddechowych innymi metodami

- konieczność stosowania oddechu zastępczego

38. Ciała obce krtani - zasady postępowania

Ciałem obcym są zazwyczaj orzeszki, fasola, groch, gwoździe, igły, guziki i małe zabawki.

Spotykane najczęściej u osób psychicznych, chorych ze zniesionymi odruchami obronnymi gardła i krtani, osób używających protezy zębowe, pod wpływem alkoholu lub środków odurzających.

Objawy

- ciało obce prowadzi do napadów kaszlowych, okresowej lub stałej duszności z sinicą

- napady kaszlu głównie przy zmianie pozycji ciała, mogą one doprowadzić do wykrztuszenia ciała obcego lub jego przejścia niżej

- całkowite zamknięcie światła tchawicy czy krtani może doprowadzić do nagłej śmierci

- małe, nieorganiczne ciało obce może być długo nierozpoznane, gdyż objawy jego zalegania są podobne do infekcji

- uszkodzenie ścian drogi oddechowej związane jest z dusznością, krwiopluciem, odma podskórną

- może dojść do odruchowego skurczu krtani

Leczenie

- postępowaniem z wyboru jest usunięcie ciała obcego z krtani za pomocą laryngoskopii bezpośredniej

- gdy ciało obce zalega niżej, należy wykonać tracheoskopię lub bronchoskopię

- jeżeli nie ma możliwości wykonania w/w zabiegów wykonujemy tracheotomię, wykonujemy ją również gdy występuje odczyn obrzękowy i/lub zmiany pourazowe

- powszechną aprobatę uzyskał rękoczyn Heimlicha, stosuje się go gdy kęs pokarmowy lub duże ciało obce uwięźnie w gardle dolnym, obturując drogi oddechowe pacjenta stojącego lub siedzącego należy objąć od tyłu oburącz, umieścić dłonie na nadbrzuszu i energicznie i kilkukrotnie nacisnąć nadbrzusze

- w lżejszych przypadkach należy zachęcać pacjenta do kaszlu

- próby usuwania ciała obcego zamykającego przedsionek krtani „na ślepo” za pomocą palca nie jest wskazane, gdyż może to uszczelnić blokadę drogi oddechowej przez wepchnięcie głębiej masy, którą chcemy usunąć

39. Stany przedrakowe krtani - histopatologia, obraz kliniczny, leczenie

Stany przedrakowe - stan patologiczny nabłonka, na którego podłożu nowotwór rozwija się częściej niż w tkankach prawidłowych.

Dysplazja - patologiczny, czasami odwracalny stan nabłonka z zaburzeniami:

- dojrzewania/różnicowania komórek

- struktury nabłonka - utrata biegunowości i warstwowości jader

- budowy komórek - liczne mitozy, polimorfizm, nieprawidłowości jąder

Jest to histologiczny wykładnik stanu przedrakowego o dużym znaczeniu klinicznym.

Stany przedrakowe poprzedza metaplazja płaskonabłonkowa.

Podział stanów przedrakowych krtani

I - hiperplazja

II - hiperplazja z dysplazją niewielkiego stopnia - LIN I

III - hiperplazja z dysplazją średniego stopnia - LIN II

IV - hiperplazja z dysplazją znacznego stopnia - LIN III = CIS

V - carcinoma microinvasivum - LIN III + inwazja

Dysplazja niewielkiego, a nawet średniego stopnia to stany odwracalne.

Makroskopowy podział stanów przedrakowych krtani:

- erytroplakia - zmiana na błonie śluzowej barwy czerwonej

- leukoplakia - zmiana na błonie śluzowej barwy białej

- erytroleukoplakia - zmiana o barwie mieszanej (czerwono-białej)

Objawy - glownie dysfonia, ale również kaszel, uczucie zawadzania i suchości w gardle, dysfagia

Diagnostyka - laryngoskopia pośrednia, videolaryngoskopia, laryngoskopia bezpośrednia, mikrolaryngoskopia, błękit toluidyny, endoskopia kontaktowa

Leczenie:

- usunięcie całej zmiany w mikrolarygoskopii (dekortykacja)

- dalsze leczenie zależne od wyniku badania histopatologicznego - D1, D2 - obserwacja;

D3, CIS, CISMI - laryngektomia częściowa

W przypadku utrzymywania się zmian pomimo leczenia:

- okresowe wykonywanie dekortykacji i seryjne badania histopatologiczne

- wyeliminowanie czynników drażniących błonę śluzową i współistniejących stanów zapalnych (używki, dieta, czynniki środowiskowe w pracy, zapalenie migdałków, zatok przynosowych, próchnica, GERD, choroby ogólnoustrojowe)

- okresowe badania kontrolne

Etiologia

- palenie papierosów, palenie + picie alkoholu (potęguje ryzyko), dieta uboga w wit. E, A i C, czynniki szkodliwe środowiska pracy - płyny, nawozy, azbest, promieniowanie, zakażenie HBV, GERD, predyspozycje genetyczne, nadużywanie głosu.

Zazwyczaj częściej dotyczy mężczyzn w wieku 35-65 lat.

40. Nowotwory jamy ustnej - histopatologia, przebieg kliniczny, leczenie

Nowotwory te dotyczą okolic:

- błony śluzowej policzka (wargi, policzki, okolica zatrzonowcowa, rowek wargowo-zębodołowa)

- wyrostek zębodołowy i dziąsło (górne i dolne)

- podniebienie twarde

- język - powierzchnia grzbietowa i boczne oraz powierzchnia dolna - brzuszna

- dno jamy ustnej

Nowotwory łagodne - teoretycznie możliwe jest wystąpienie wszystkich typów

• Nabłonkowe - brodawczaki, gruczolaki, rogowiaki kolczystokomórkowe

• Nienabłonkowe - nadziąślaki, włókniaki, tłuszczaki, śluzaki, kostniaki, nerwiaki, naczyniaki krwionośne i limfatyczne oraz związane ze strukturami zębów

Nowotwory złośliwe

• Rak płaskonabłonkowy - 90-95%

• Znacznie rzadziej - rak brodawkowaty, drobnokomórkowy, gruczołowy, basaloidalny

Rak płaskonabłonkowy stanowi 95% wszystkich nowotworów jamy ustnej i ok. 30% wszystkich nowotworów złośliwych w obrębie głowy i szyi. Występuje najczęściej w Indiach.

Czynniki ryzyka:

- palenie tytoniu, alkohol

- przewlekłe drażnienie, np. protezy, ekspozycja zawodowa

- próchnica, zaniedbania higieniczne w jamie ustnej

- zanik błony śluzowej

- niedobory witamin z grupy B

Symptomatologia:

- uczucie przeszkadzania, ból

- ograniczona ruchomość języka

- odynofagia, dysfagia

- fetor ex ore

- krwioplucie, szczękościsk

- duszność

- bardzo często guz szyi i otalgia

Rozpoznanie - wywiad + badania

- badanie otolaryngologiczne

- badanie palpacyjne gardła, błon śluzowych, dna jamy ustnej, węzłów szyjnych

- badanie obrazowe - USG szyi, TK, MRI

- badanie histopatologiczne, które decyduje o rozpoznaniu

Zaawansowanie narządowe - cecha T:

Tx - nie można ocenić guza pierwotnego

T0 - nie stwierdza się obecności guza pierwotnego

Tis - carcinoma in situ

T1 - guz do 2 cm

T2 - guz 2-4 cm

T3 - guz powyżej 4cm

T4 a i b - naciekanie sąsiednich struktur

Rak cieśni ustnej języka - szybki wzrost, duża złośliwość, najczęściej wrzodziejąca zmiana lub endofityczny wzrost.

Z bocznego brzegu nacieka dno jamy ustnej, fałd podniebienno-językowy lub

mm. gnykowo-językowy, rylcowo-językowy.

Z grzbietu długo nie nacieka, ponieważ barierę stanowi rozcięgno, później mięśnie języka.

Rak dna jamy ustnej - w większości w przednio-bocznym odcinku, najczęściej płaskie owrzodzenie lub o wyglądzie kraterowatym.

Wcześnie nacieka okostną żuchwy, która stanowi barierę. Szerzy się w kierunku języka, później przez szczelinę mięśniowo-powięziową do przestrzeni przygardłowej.

Rak dziąsła - częściej dolne niż górne, charakter wrzodziejący, rozchwianie zęba. Naciek okolicy zatrzonowcowej - błona śluzowa powierzchownie, zajęcie kości późno.

Naciek w okolicy kła bardziej agresywny, niszczy kość wyrostka podniebiennego z perforacja do jamy nosa.

W żuchwie uzębionej rak nacieka wzdłuż szpary ozębnowej, powoduje rozchwianie zęba. Na bezzębnym wyrostku - owalny guz na szerokiej podstawie, krwawiący.

Rak trójkąta zatrzonowcowego - początkowo płaska zmiana, o charakterze leukoplakii, następnie owrzodzenie.

Szybko szerzy się w kierunku łuku podniebiennego, języka, migdałka, później mięsień policzkowy, skrzydłowaty i dochodzi do szczękościsku.

Rak błony śluzowej policzka - najczęściej powierzchownie jako zmiana wrzodziejąca, rzadziej brodawkowata lub endofityczna. Później naciek mięśnia policzkowego, żwacza i żuchwy. Nacieka ujścia ślinianki - obrzęk ślinianki, naciek przestrzeni skrzydłowo-żuchwowej, dalej do przestrzeni przygardłowej. Niekiedy nacieka dół skrzydłowo-podniebienny i podskroniowy, powodując szczękościsk.

Rak podniebienia twardego - wolnorosnące owrzodzenie, wczesne niszczenie kości z penetracja do zatoki szczękowej lub jamy nosowej.

Metody leczenia to chirurgia z dostępu wewnątrz- lub zewnątrzustna, radioterapia i leczenie skojarzone.

Dostęp wewnątrzustny, wady:

- ograniczona możliwość oceny rozległości nowotworu i manewrowania w jamie ustnej

-ograniczenie zastosaowania do leczenia przypadków mało zaawansowanych

Zalety:

- lepszy efekt kosmetyczny i brak wpływu na czynność żucia i mowy

Dostęp zewnątrzustny - przez mandibulotomię, mandibulektomię, faryngotomię

Wady:

- gorszy efekt kosmetyczny

- częściowe upośledzenie narządu żucia i mowy

Zalety:

- lepsza możliwość oceny rozległości guza i większe możliwości manewrowania

- możliwość opanowania procesów nowotworowych bardziej rozległych

Radioterapia:

- teleterapia - konwencjonalna, hiperfrakcjonowana, inne

- brachyterapia - zwiększona moc, pulsacyjna

Wyniki leczenia - 5 lat przy guzach T1 i T2 - 75%, przy T3 i T4 - 35-40%.

Stwierdzone przerzuty węzłowe pogarszają rokowanie.

41. Nowotwory ślinianki przyusznej - rodzaje, obraz kliniczny, postępowanie + 42. Nowotwory ślinianki podżuchwowej - rodzaje, obraz kliniczny, leczenie

Rodzaje guzów ślinianek:

• sialoma - wychodzące z miąższu ślinianki czyli guzy gruczołowe

• synsialoma - wychodzące z tkanki łącznej stanowiącej zrąb ślinianki lub węzłów chłonnych

• parasialoma - wywodzące się ze struktur leżących poza ślinianką i naciekają ją.

Podział zalecany przez WHO:

1. Łagodne nowotwory ślinianek:

• Gruczolak wielopostaciowy - guz mieszany (adenoma pleomorphicum, tumor mixtus)

• Gruczolak jednopostaciowy:

- gruczolak limfatyczny - guz Whartina (cystadenoma lymphomatosum, adenolymphoma)

- gruczolak kwasochłonny - onkocytoma

- gruczolak jasnokomórkowy

- gruczolak podstawnokomórkowy

- gruczolak łojowy

2. Złośliwe nowotwory ślinianek:

• rak gruczołowo-torbielowaty (carcinoma adenoides cysticum, cylindroma)

• rak śluzowo-naskórkowy (carcinoma mucoepidermale)

• złośliwy guz mieszany ( tumor mixtus malignus)

• gruczolakorak (adenocarcinoma)

Złośliwe nowotwory ślinianek
O wysokim stopniu złośliwości (high grade)	O małym stopniu złośliwości (low grade)
- rak gruczołowo-torbielowaty - rak śluzowo-naskórkowy niskozróżnicowany - rak w gruczolaku wielopostaciowym - rak gruczołowy niskozróżnicowany - rak przewodowy - rak płaskonabłonkowy - rak niezróżnicowany - rak neuroendokrynny	- rak śluzowo-naskórkowy wysokozróżnicowany - rak gruczołowy dobrze zróżnicowany - rak zrazikowo-komórkowy - rak nabłonkowo-mioepitelialny - rak gruczołowy podstawnokomórkowy

Większość guzów ok. 85% występuje w śliniance przyusznej, pozostałe 10% w podżuchwowej i 5% w podjęzykowej.

W przyusznicy 5-ciokrotnie częściej guzy łagodne (najczęściej gruczolaka wielopostaciowego) niż złośliwe, a w podżuchwowej i podjęzykowej przeważają złośliwe - carcionoma mucoepidermale.

Diagnostyka nowotworów ślinianek:

1. Badanie podmiotowe:

• okres rozwoju guza

• dolegliwości

2. Badanie przedmiotowe:

• Głownym objawem jest guz w okolicy ślinianki, gdy dobrze odgraniczony od otoczenia, o gładkiej powierzchni, niebolesny, rozwijający się powoli i nie powodujący dolegliwości - obraz guza łagodnego

• Należy różnicować z: kaszakiem, torbielą, powiększonymi węzłami chłonnymi

• Objawy przemiany złośliwej guza łagodnego:

• powiększenie węzłów chłonnych

• szybki wzrost guza

• postępujące ograniczenie ruchomości guza naciek

• dolegliwości bólowe

• zatarcie zarysów guza

• owrzodzenie skóry

• wyciek krwistej lub krwiosto-ropnej wydzieliny z ujścia ślinianki

• uszkodzenie nerwu twarzowego (niedowład, porażenie)

3. Badania dodatkowe

• biopsja aspiracyjna igłowa

- doświadczony patolog - ok. 80% trafnych rozpoznań

- zalecana we wszystkich guzach ślinianek (z wyjątkiem guzów naciekających skórę + owrzodzenie)

- cel - potwierdzenie klinicznego rozpoznania nowotworu (bez precyzowania jego charakteru)

• USG

• Przy podejrzeniu charakteru złośliwego - MRI -kierunek szerzenia się guza (przy przyusznicy ocena ekspansji do przestrzeni przygardłowej oraz stosunek do pnia i gałęzi n. twarzowego)

• Rzadko sialografia jako badanie inwazyjne

• W wątpliwych przypadkach - scyntygrafia i ultrasonografia dopplerowska

Leczenie:

• Zasadniczą metodą jest leczenie chirurgiczne - podstawową operacją jest wycięcie ślinianki.

Nie wykonuje się zabiegu wyłuszczania guza, zarówno złośliwego jak i łagodnego!!

Gdy zabieg dotyczy wycięcia ślinianki przyusznej wyróżniamy:

• Parotidektomię częściową lub subtotalną - w małych i średniej wielkości guzach łagodnych płata powierzchownego

• Parotidektomię całkowitą zachowawczą - duże guzy łagodne i ograniczone złośliwe - nerw twarzowy i jego gałęzie zachowane

• Porotidektomie całkowitą doszczętną - stosowana w nowotworach złośliwych, nerw twarzowy i jego gałęzie usuwa się z możliwością rekonstrukcji, operacja ta jest zwykle uzupełniona o operację węzłową na szyi

W odniesieniu do ślinianki podżuchwowej obowiązuje podobna zasada - usunięcie całego gruczołu wraz z ślinianką podjęzykową i - jeżeli wynika to z charakteru guza - operacja węzłowa na szyi.

• Radioterapia - dotyczy tylko nowotworów złośliwych jako leczenie paliatywne jako uzupełnienie operacji w przypadku niepewnych lub dodatnich marginesów, w razie obecności przerzutów do węzłów szyjnych. Jako leczenie pierwotne napromieniania w przypadkach ograniczonych do ślinianki przyusznej w nowotworach ukł. chłonnego.

Guzy łagodne - gruczolak wielopostaciowy, guz Whartina - 95% wyleczeń

Nowotwory złośliwe - najlepsze rokowanie - rak gruczołowo-torbielowaty - 60-67% przeżyć 5-cioletnich

Najgorsze rokowanie - rak płaskonabłonkowy o niskim zróżnicowaniu oraz rak śluzowo-naskórkowy - 20% wyleczeń.

Rokowanie pogarsza się przy przerzutach do układu chłonnego szyi.

Przerzuty odległe nowotworów ślinianek występują głownie w płucach.

43. Mimo usilnych starań w poszukiwaniu odpowiedzi na pytanie dotyczące małych gruczołów ślinowych, nie udało mi się znaleźć nic ponadto co zostało ujęte w pytaniu poprzednim

Odnalazłam to:

Zależność w guzach ślinianki: im mniejszy gruczoł tym większe prawdopodobieństwo, że jest to nowotwór złośliwy (ślinianka podjęzykowa i małe gruczoły ślinowe 65-80% ich guzów to nowotwory złośliwe)

Najczęściej w małych gruczołach ślinowych (jako ich nowotwory łagodne) rozwijają się gruczolaki jednopostaciowe - na wardze, podniebieniu, policzku. Pojawiają się miedzy 50 a 60 rż, nieco częściej u kobiet. Rosną powoli, są twarde, kuliste lub jajowate, otorebkowane lub wyraźnie oddzielające się od otoczenia.

Rak gruczołowo-torbielowaty - głownie małe gruczoły ślinowe, rozwija się w okolicy podniebienia. Rośnie powoli, nacieka tkanki miękkie i kości, szerzy się przestrzeniami okołonerwowymi. Objawy początkowo nieuchwytne, potem ból okolicy ślinianki, często brak powiększenia gruczołu. Daje przerzuty odległe do płuc, mózgu, kości - nawet kilka lat po wyleczeniu ogniska pierwotnego.

Główne objawy nowotworów małych gruczołów ślinowych:

-pod błoną śluzową podniebienia lub w dnie jamy ustnej, na błonie śluzowej policzków i wargi

Łagodne: czerwone, niebolesne uwypuklenie

Złośliwe: szybkorosnący, bolesny, palpacyjnie twardy, o znacznie osłabionej ruchomości, często z owrzodzoną powierzchnią.

Leczenie polega na chirurgicznym usunięciu guza, w przypadku nowotworu złośliwego leczenie uzupełniane radioterapią.

44. Sialozy - definicja, obraz kliniczny, diagnostyka, leczenie

Sialozy (sialodenozy) - nienowotworowe i niezapalne, stałe lub nawracające, zwykle niebolesne obustronne powiększenie ślinianek, które występuje:

• w zaburzeniach hormonalnych - mocznica, cukrzyca, nadczynność tarczycy, w okresie andropauzy i menopauzy, w czasie ciąży i laktacji

• w stanach niedożywienia - niedobory białek, wyniszczenie alkoholowe, marskość poalkoholowa, niedobory witamin

• w zaburzeniach funkcji układu nerwowego autonomicznego

Choroba związana z obwodową neuropatią nerwów układu autonomicznego. Częściej dotyczy ślinianek przyusznych. Rozpoznanie polega na wykluczeniu innych przyczyn powiększenia ślinianki oraz rozpoznaniu choroby podstawowej. Badania dodatkowe, tj. ultrasonografia, sialografia, biopsja cienkoigłowa, scyntygrafia i TK są pomocne w ustaleniu rozpoznania, ale wymagają dużego doświadczenia diagnostycznego i klinicznego.

W obrazie mikroskopowym miąższu gruczołu ślinowego objętego sialozą obserwuje się:

- przerost komórek surowiczych, zanik ziarnistości cytoplazmatycznych; treść staje się śluzowa;

- zanik cewek (przewodów ślinowych prążkowanych);

- brak nacieków zapalnych;

- stłuszczenie miąższu gruczołu ślinowego w końcowej fazie.

Leczenie polega na uzupełnieniu stwierdzonych niedoborów, wyrównaniu zaburzeń hormonalnych, bądź uregulowaniu czynności układu autonomicznego. Leczenie chirurgiczne stosuje się jedynie w przypadkach dużych defektów kosmetycznych.

45. Kamica gruczołów ślinowych - definicja, obraz kliniczny, postępowanie

Choroba polegająca na tworzeniu się, w wyniku zaburzeń w wytwarzaniu śliny, złogów w obrębie ślinianki. Przyczyny powstawania są związane prawdopodobnie z poziomem elektrolitów w organizmie oraz z dietą. Kamienie powstają wokół inicjujących ognisk organicznych składających się głównie ze zmienionego śluzu, złuszczonych komórek nabłonka, białka i mikroorganizmów. Wokół tego jądra krystalizują warstwowo fosforany i/lub węglany wapnia, tworząc żółto-białe okrągłe lub owalne kamienie.

W około 80% przypadków dotyczy ślinianek podżuchwowych, 15% ślinianki przyusznej. U 25% chorych kamienie są mnogie. Na klasycznych rentgenogramach kamienie mogą być cieniujące (65% kamieni ślinianki podżuchwowej) oraz niecieniujące (65% kamieni ślinianki przyusznej).

Choroba najczęściej występuje w średnim wieku, dwukrotnie częściej u mężczyzn. Objawia się jako bolesne obrzmienie ślinianki pojawiające się podczas jedzenie - kolka ślinowa. Zablokowanie odpływu śliny przez kamień może doprowadzić do wtórnego zapalenia ślinianki.

Rozpoznanie polega na dokładnym badaniu przedmiotowym - palpacja oraz badaniach obrazowych tj. ultrasonografia, rtg przeglądowe, sialografia.

Leczenie polega na usunięciu kamienia z przewodu wyprowadzającego ślinianki. W przypadkach umiejscowienia kamieni w głębi gruczołu i nawracających dolegliwości należy rozważyć wycięcie całej ślinianki. Podejmowane są próby rozkruszania kamieni przy użyciu lasera.

46. Ciała obce w przełyku

Przełyk - u dorosłych długość około 25cm, odległość od siekaczy górnych do wpustu - około 40cm

Fizjologiczne zwężenia przełyku:

- górne (15-16cm od siekaczy) - najwęższe miejsce drogi pokarmowej - na wysokości chrząstki pierścieniowatej = usta przełyku

- środkowe (23-25cm od siekaczy) - na wysokości rozdwojenia tchawicy (spowodowane uciskiem łuku aorty od przodu),

- dolne (38-40cm od siekaczy) - na wysokości rozworu przełykowego przepony, dolny zwieracz przełyku (ok. 3 cm nad wpustem)

Ciała obce w przełyku:

Dostają się do przełyku najczęściej przypadkowo lub przez nieuwagę.

- dzieci: zabawki, monety, guziki;

- dorośli: kości, ości, protezy zębowe.

Zdecydowana większość (95%) lokalizuje się na wysokości I zwężenia!

Czynniki predysponujące:

- brak uzębienia

- zaburzenia czucia w jamie ustnej i gardle

- choroba psychiczna

- upojenie alkoholowe.

Objawy

Zależą przede wszystkim od poziomu zalegania ciała obcego, jego wielkości i rozwijających się powikłań ! :

- dysfagia (trudności lub niemożność połykania),

- odynofagia (ból przy połykaniu), często określany jako „dławienie się”,

- odruchy wymiotne i ślinotok,

- zachłystywanie się i napady kaszlu ( przy całkowitym zatkaniu przełyku i dużej ilości śliny)

- trudności w oddychaniu (duże ciała obce w I zwężeniu fizjologicznym),

- samoistny ból na szyi, za mostkiem lub w okolicy nadbrzusza

- nasilający się ból, cechy odmy podskórnej, krew w ślinie (przy perforacji przełyku)

Niekiedy ciało obce nie daje żadnych objawów (każde podejrzenie wymaga diagnostyki!)

Diagnostyka

• wywiad od pacjenta

• badanie przedmiotowe (zaleganie śliny w gardle dolnym, cechy odmy podskórnej)

• badanie radiologiczne (przeglądowe zdjęcie klatki piersiowej z szyją i nadbrzuszem w projekcji przednio-tylnej i bocznej)

• badanie kontrastowe przełyku z barytem lub watką nasączoną barytem (NIE w przypadku podejrzenia perforacji przełyku, wówczas cieniujące wodny środek, np. uropolina)

• Przypadki budzące wątpliwość powinno się poddać kilkudniowej obserwacji w warunkach szpitalnych.

• Jeżeli obraz kliniczny wskazuje na ciało obce a badania radiologiczne to podejrzenie negują - należy wykonać badanie endoskopowe!

Leczenie

• Ciało obce powinno się usunąć tak szybko jak to jest możliwe !

• Ezofagoskopia w znieczuleniu ogólnym z intubacją dotchawiczą

• Zasady obowiązujące przy usuwaniu ciała obcego:

- c.o. powinno być usunięte tą drogą, którą się dostało, - - nie wolno przepychać ciała obcego do żołądka

• Kontrolne badanie radiologiczne po usunięciu ciała obcego (zwłaszcza gdy podczas usuwania doszło do uszkodzenia błony śluzowej) - 2-3 godz po ezofagoskopii

• Dieta płynna w pierwszej dobie, papkowata w następnych 2-3 dniach (gdy nie doszło do uszkodzenia błony śluzowej) - Inaczej ścisła dieta, antybiotyk

• Objawy perforacji przełyku są wskazaniem do leczenia torakochirurgicznego!

Objawy perforacji przełyku:

• Ból w klatce piersiowej i pomiędzy łopatkami

• Wzrost ciepłoty ciała

• Odma podskórna na szyi (trzeszczenie w badaniu palpacyjnym)

• Odma śródpiersiowa w RTG klatki piersiowej (poszerzenie śródpiersia a na zdjęciu bocznym słup powietrza przed kręgosłupem)

47. Torbiele szyi - rodzaje, etiopatogeneza, obraz kliniczny, postępowanie

Torbiele szyi stanowią anomalie rozwojowe, które powstają w procesie skomplikowanej embriogenezy trzewioczaszki i szyi.

Wyróżniamy torbiele:

1. Boczne

2. Środkowe

Ad. 1.

• powstają na skutek pozostałości kieszonek skrzelowych (najczęściej I i II)

• może być umiejscowiona powierzchownie pod skórą i mięśniem szerokim szyi, na przedniej krawędzi mięśnia MOS, pod tym mięśniem a na dużych naczyniach krwionośnych (ż. szyjna wewnętrzna, t. szyjna zewnętrzna i wewnętrzna), może także znajdować się pod naczyniami

• najczęściej spotykana torbiel umiejscowiona ku przodowi od MOS

• może występować w każdym wieku, ale najczęściej u dzieci i osób młodych

• rozwija się powoli nie dając dolegliwości

• obraz kliniczny - na bocznej powierzchni szyi, nieco pod kątem żuchwy widoczny i wyczuwalny torbielowaty twór o różnych rozmiarach (od ledwie widocznego do rozmiaru odpowiadającemu wielkości ludzkiej głowy), torbiel jest gładka, elastyczna, czasami wyczuwalne chełbotanie

• rozpoznanie na podstawie USG oraz biopsji aspiracyjnej

• różnicowanie z powiększonymi węzłami chłonnymi, łagodnymi guzami łącznotkankowymi

• leczenie polega na zabiegu chirurgicznym - wyłuszczanie torbieli poprzez wyizolowanie jej spośród otaczających tkanek i staranne oddzielenie od naczyń szyjnych (tętnice szyjne, żyła szyjna wewnętrzna) i nerwów (nerw błędny, dodatkowy, podjęzykowy o raz galezie spotu szyjnego)

• oprócz samej torbieli (jako pozostałości skrzelowe) można obserwować przetoki skrzelowe, których ujście możne znajdować się na skórze wzdłuż przedniej krawędzi m. MOS

Ad.2

• jest przetrwałym przewodem tarczowo-językowym

• może towarzyszyć jej przetoka w linii środkowej szyi

• najczęstsze umiejscowienie to ku przodowi i dołowi od trzonu kości gnykowej i daje obraz guza szyi, spotyka się także umiejscowienie na nasadzie języka lub poniżej kości gnykowej czyli przed krtanią a nawet w okolicy wcięcia szyjnego mostka

• najczęściej w wieku dziecięcym

• na początku bywa zauważana jako uwypuklenie w pokilcy podbródkowej pojawiające się podczas połykania

• nie daje dolegliwości, a powodem zgłoszenia do lekarza jest przyspieszony wzrost, bądź objawy zapalenia (ból, zaczerwienienie i niecieczenie skory, trudności w połykaniu, a także przebicie się torbieli przez skore i powstanie sączącej przetoki)

• szybki wzrost torbieli może być spowodowany rozwojem w jej świetle nowotworu o budowie raka brodawkowatego tarczycy

• rozpoznawana na podstawie badania USG oraz biopsji aspiracyjnej

• leczeniem z wyboru jest wycięcie torbieli wraz z resztkami przewodu tarczowo-językowego oraz trzonem kości gnykowej - operacja Sistrunka

• zaniechanie usunięcia trzonu kości gnykowej skutkuje szybką wznową torbieli

48. Guzy szyi - rodzaje, diagnostyka, zasady postępowania

Wyróżniamy:

• Zapalne

• Powiększenie węzłów chłonnych

• Nowotworowe

• Wady rozwojowe

1. Zapalne

- zapalenie węzłów chłonnych nieswoiste (również lymphadenitis abscedens)

- zapalenie węzłów chłonnych swoiste (tbc, promienica, toksoplazmoza, choroba kociego pazura)

- zapalenie i kamica gruczołów ślinowych

2. Powiększenie węzłów chłonnych Pyt.49

3. Nowotworowe

• pierwotne

- guzy tarczycy

- guzy gruczołów ślinowych

- guz kłębka szyjnego (chemodectoma)

- łagodne: naczyniaki, tłuszczaki i in.

- nowotwory układu limfatycznego(chłoniak złośliwy, choroba Hodgkina, białaczki)

• przerzuty węzłowe nowotworów

- narządów głowy i szyi, głównie:

raka krtani

raka migdałka

raka zachyłka gruszkowatego

raka nosogardła

raka jamy ustnej

rzadziej raka ślinianki

rzadko raka nosa i zatok

raka ucha

- narządów odległych, np. raka płuca, raka nerki, raka żołądka

- z nieznanego ogniska pierwotnego

- czerniaka złośliwego skóry

- tzw. zrakowaciała torbiel

boczna szyi

4. Wady rozwojowe pyt.47

Diagnostyka

• Badanie podmiotowe

- szybkość rozwoju

- brak dolegliwości:

• torbiel szyi boczna lub środkowa

• przerzut z nieznanego ogniska

• niektóre nowotwory g.d.o. i układu limfatycznego

- chrypka może wskazywać na raka krtani (głośnia)

- duszności - rak krtani (nadgłośnia, podgłośnia)

- dysfagia - rak krtani (nadgłośnia), rak gardła dolnego

- odynofagia - rak gardła dolnego

- otalgia - rak gardła dolnego, rak krtani, rak gardła środkowego

- zatkanie ucha - rak części nosowej gardła

- szczękościsk - angina z powikłaniami, rak migdałka

- porażenie n. VII - „głęboki” nowotwór przyusznicy

- porażenie n. IV, VI, IX, X, XI, XII - rak części nosowej gardła

• Badanie przedmiotowe (palpacyjne)

- dokładne badanie ORL, w tym - w razie potrzeby - panendoskopia

• Obrazowanie

- USG, TK, MRI, scyntygrafia

• Badanie histopatologiczne

- biopsja aspiracyjne cienkoigłowa

- badanie wycinka lub całego guza

Ad. Guzy nowotworowe

Pierwotne guzy nowotworowe szyi:

- guzy łagodne u dzieci - naczyniak krwionośny w postaci jamistej, naczyniak limfatyczny oraz nerwiakowłokniak

- guzy złośliwe u dzieci - chłoniaki nieziarnicze, mięśniakomięsak poprzecznie prążkowany

- guzy łagodne u dorosłych - tłuszczak, naczyniak krwionośny, przyzwojak nie chromochłonny czyli kłębczak, nerwiak osłonkowy, naczyniak limfatyczny, nerwiak, guz histiocytarny

- guzy złośliwe u dorosłych - chłoniak, złośliwy nerwiak osłonowy, złośliwy kłębczak

Łagodne guzy pierwotne rozwijają się dość wolno, nie dając dolegliwości.

Badaniem jest głownie TK.

Leczenie z wyboru - chirurgiczne wycięcie guza.

Złośliwe guzy rosną znacznie szybciej, a objawy są typowe dla danej grupy nowotworów z której wywodzi się guz.

Badaniem jest głównie MRI.

W przypadku chłoniaków badanie laryngologiczne sprowadza się do pobrania materiału, jakim jest węzeł chłonny do badania histopatologicznego.

W przypadku złośliwego kłębczaka i złośliwego nerwiaka leczenie jest operacyjne uzupełnione w niektórych przypadkach operacją węzłową.

49. Powiększenie węzłów chłonnych na szyi - etiologia, diagnostyka, postępowanie

Powiększenie węzłów chłonnych = morfologiczny wykładnik zaburzeń immunoreaktywności układu chłonnego w wyniku rozwoju nowotworu lub zakażenia HIV

Węzły chłonne powiększone na skutek zapalenia:

• charakter swoisty - bruceloza, kiła, gruźlica, choroba kociego pazura

• charakter nieswoisty - angina, zmiany okołozębowe, zapalenie gardła, ropne zapalenie węzłów (szybko rosnący i bolesny guz)

Szczególnym rodzajem jest powiększenie węzłów u chorych w przebiegu AIDS - w tych węzłach bardzo szybko dochodzi do zmian określanych jako desmoplazja, co daje obraz węzła wypłukanego czyli pozbawionego typowych struktur limfatycznych, w których miejsce pojawia się tkanka włóknista.

Badanie

Wykonywana morfologia krwi, gdzie oceniamy:

 ilość krwinek czerwonych,

 zawartość hemoglobiny w krwinkach czerwonych,

 ilość płytek krwi

 oraz ilość białych ciałek krwi

- zbyt duża ilość limfocytów (LYMPH) występuje w zakażeniach wirusowych i niektórych zakażeniach bakteryjnych, np. w krztuścu

- podwyższona ilość neutrofili (NEUT) występuje głównie przy zakażeniach bakteryjnych, spada ona natomiast w zakażeniach wirusowych oraz w gruźlicy

- monocyty (MONO) zwiększają swoją ilość w krwi w chorobie nazywanej mononukleozą zakaźną

- jeśli w rozmazie krwi stwierdzona zostanie obecność niedojrzałych form białych ciałek krwi (tak zwane limfoblasty lub monoblasty), wówczas konieczna jest konsultacja hematologiczna

Powiększone węzły chłonne szyjne, mogą być oznaką obecności bakterii z grupy paciorkowców w gardle i na migdałkach podniebiennych, warto wykonać badanie ASO - Badaniem tym stwierdza się w surowicy obecność przeciwciała przeciwko antygenom powierzchniowym paciorkowców - streptolizynie O. Gdy miano u dorosłych wynosi powyżej 200, a u dzieci powyżej 333 j, przyjmuje się, że może to świadczyć o trwającym bądź przebytym już zakażeniu paciorkowcami.

Pomóc może również wymaz z gardła - pobranie wydzieliny z gardła a następnie jej hodowla na specjalnym podłożu i obserwacja, czy i jakie bakterie uda się wyhodować.

Wykonywanie biopsji aspitacyjnej w celu wykrycia komórek nowotworowych lub ewentualnych przerzutów. Czasami biopsja cienkoigłowa nie dostarcza wystarczającej ilości komórek do badania, dlatego czasami wykonuje się całkowite lub częściowe usunięcia węzła chłonnego w czasie operacji, tzw. otwarta biopsja.

Postępowanie uzależnione jest od etiologii - w niektórych przypadkach (promienica, kamica ślinianki podżuchwowej lub jej przewlekłe zapalenie) konieczne jest leczenie chirurgiczne, a o podłożu zapalnym leczenie zachowawcze.

50. Podstawowe objawy zakażenia HIV w obrębie narządów głowy i szyi

Objawy otolaryngologiczne spotykane są u 80% chorych cierpiących na HIV.

Najczęściej spotykane dolegliwości:

- uogólnione powiększenie węzłów chłonnych w tym na szyi

- grzybica jamy ustnej

- zapalenie zatok obocznych nosa

- przewlekłe zapalenie uszu

- ropne procesy okołozębowe

- nowotwory, w tym rak płaskonabłonkowy krtani

51. Nowotwory głowy i szyi u chorych zakażonych HIV

• Mięsak Kaposiego

Postać mięsaka Kaposiego związana z AIDS - bardziej agresywna forma nowotworu.

Zmiany nie mają charakterystycznej lokalizacji: mięsak wcześnie rozwija się w narządach wewnętrznych (nerki, płuca, błonie śluzowej przewodu pokarmowego), węzłach chłonnych. Choroba może pojawić się u osób na każdym z etapów rozwoju zakażenia HIV, także (w bardzo rzadkich przypadkach) leczonych HAART.

Sam przebieg choroby jest prawie zawsze agresywny. Częściej również niż w innych postaciach, zmianami skórnymi atakowana jest twarz, błony śluzowe, a szczególnie podniebienie twarde. W pierwszym stadium rozwoju nowotworu zmiany mają formę czerwonych lub brązowawych plamek lub grudek. Później mogą się one rozrastać, cofać lub pozostawać w takiej postaci.
Mięsak zwykle ustępuje po rozpoczęciu terapii antyretrowirusowej.

• Chłoniak Burkitta związany z niedoborem odporności

Występuje zazwyczaj u osób zakażonych HIV lub chorych na AIDS, z niedoborem odporności, jak również lub u osób przyjmujących leki immunosupresyjne po przeszczepieniu narządów.

Pierwszym objawem bywa zazwyczaj niebolesny obrzęk szyi, pach lub pachwin, spowodowany powiększeniem węzłów chłonnych. Czasem zaatakowana jest większa liczba węzłów. Chłoniak może rozprzestrzeniać się do innych części organizmu, takich jak szpik kostny, wątroba, śledziona, skóra, jądra oraz mózg. U niektórych osób występuje brak łaknienia i osłabienie.

Jeśli chłoniak zlokalizowany jest w mózgu (tzw. chłoniak ośrodkowego układu nerwowego, OUN), pacjenci odczuwają bóle głowy, nudności i wymioty oraz zaburzenia widzenia.
Do innych objawów chłoniaka OUN zaliczyć można drgawki, splątanie, utratę orientacji, zaburzenia zachowania oraz świadomości jak również częściowe porażenie mięśni obejmujące jedną połowę ciała czyli niedowład połowiczy (hemipareza), zaburzenia koordynacji ruchów i równowagi.

W przebiegu leczenia chłoniaka ziarniczego zazwyczaj stosuje się chemioterapię w skojarzeniu ze sterydami. Czasami stosuje się również radioterapię.

• Chłoniak Hodgkina

Chłoniak Hodkina, nazywany również ziarnicą złośliwą, to choroba nowotworowa dotycząca tkanki limfoidalnej. Cechuje się występowaniem komórek Reed i Sternberga oraz komórek Hodkina, otoczonych komórkami odczynowymi. Schorzenie rozwija się głównie w obrębie węzłów chłonnych z tendencją do szerzenia się przez ciągłość na inne węzły chłonne.

Początkowo mogą pojawić się objawy nieswoiste, w postaci utraty masy ciała o ponad 10% w ciągu 6 miesięcy, gorączka ponad 380C, trwająca powyżej 2 tygodni oraz wzmożona potliwość w nocy, bez cech zakażenia. Chorzy bywają osłabieni, skarżą się na nadmierną męczliwość, która utrudnia wykonywanie codziennych czynności, a także nietolerancję alkoholu, objawiającą się bólem węzłów chłonnych po spożyciu trunku.

Najczęstszy objaw dotyczący ponad 95% chorych to powiększenie węzłów chłonnych, szczególnie tych znajdujących się powyżej przepony, czyli szyjnych, pachowych i śródpiersia. Zdecydowanie rzadsze jest powiększenie węzłów zlokalizowanych poniżej, a więc pachwinowych i zaotrzewnowych. Ważną informacją jest fakt, iż węzły są niebolesne, a ich powiększenie nie cofa się samoistnie. Ze względu na zmiany w śródpiersiu spodziewamy się duszności, kaszlu, a w zaawansowanym stadium również zespołu żyły głównej górnej. W okolicach zaotrzewnowych powiększone węzły chłonne mogą dawać uczucie dyskomfortu w jamie brzusznej oraz trudności w oddawaniu moczu.

Dawniej w początkowych stadiach choroby stosowano radioterapię radykalną wielkopolową. W związku z dużym ryzykiem niekorzystnych skutków odległych jest wykorzystywana bardzo rzadko. Obecnie w zasadzie metodą z wyboru, szczególnie w bardziej zaawansowanych przypadkach, jest chemioterapia radykalna

1

NIE

Nieprawidłowe masy w zatoce, destrukcja kości

Płyn w zatoce lub zacienienie

nowotwór

Zatoka:

-czołowa

-sitowa

- klinowa

Zatoka szczękowa

Nieleczone - ostre zapalenie zatok

leczone

Stan dobry

Stan ciężki:

- hospitalizacja

- antybiotyki i.v.

płukanie zatok

leczenie zachowawcze

Antybiotyki p.o

brak zmian

ustąpienie

ustąpienie

Brak zmian

operacja zatok

Kontrolne zdjęcie

RTG

Dalsza diagnostyka

KONIEC

Krwawienie z odcinka przedniego

dalsze krwawienie

badanie dodatkowe krwi

tamponada przednia

zatrzymanie

krwawienie do jamy

nosowo-gardłowej

obserwacja i usunięcie

tamponu po 1-2 dobach

dalsze krwawienie

podwiązanie tętnicy

zatrzymanie krwawienia, obserwacja

najczęstsze w chwili rozpoznania

bardzo często

---