Badania laryngologiczne.

ucho

Badanie podmiotowe:

Wywiad:
- ból ucha - jak długo trwający, gdzie umiejscowiony, ciągły czy napadowy
- wyciek z ucha - od kiedy, czy towarzyszy mu ból ucha, o jakiej barwie, o jakim zapachu
- niedosłuch - od kiedy, powstał nagle czy stopniowo się pogłębiał, obejmuje jedno ucho czy występuje obustronnie, czy towarzyszą mu inne objawy uszne lub z zakresu górnych dróg oddechowych.
- zawroty głowy - od kiedy, kierunek, czy zamknięcie oczu nasila czy zmniejsza uczucie zawrotów, czy występuje w sposób ciągły czy napadowy.
- szumy uszne - czas trwania, stałe czy napadowe, charakter (pisk, gwizd, szmer, falowanie morza), obu czy jednostronny.

Badanie przedmiotowe:

1. Oglądanie
- oglądamy małżowinę uszną, zwracając szczególną uwagę na kształt małżowiny usznej, zniekształcenia, barwę skóry, zmiany o charakterze guzów, blizny.
Następnie po odciągnięciu małżowiny usznej ku tyłowi i górze (u dorosłych) oglądamy wejście do przewodu słuchowego zwracając uwagę na jego drożność oraz ewentualnie wyciek, zaczerwienienia czy obrzęk.

2. Badanie palpacyjne i opukiwanie

• Badamy przez dotyk małżowinę uszną oraz jej okolicę zwracając szczególną uwagę na okolicę wyrostka sutkowatego.

• Odciągamy delikatnie małżowinę uszną na boki i ku górze zwracając uwagę na bolesność podczas badania.

• Badanie palpacyjne wyrostka sutkowatego objętego procesem zapalnym wywołuje ból przy dotyku i opukiwaniu

• Ból podczas badania palpacyjnego i opukiwania okolicy łuski kości skroniowej, wyrostka jarzmowego, okolicy żyły wypustowej może świadczyć o procesie zapalnym obejmującym powyższe okolice szczególnie gdy towarzyszy im ropne zapalenie ucha środkowego

• Podczas badania palpacyjnego oceniamy również okoliczne węzły chłonne tj. przed i za małżowinowe, karkowe, szyjne.

Podczas oglądania, badania palpacyjnego i opukiwania możemy stwierdzić:

• Zmiany zapalne małżowiny usznej, urazy małżowiny usznej, zmiany o charakterze wyprysku wskutek działania chemikaliów, kosmetyków, drażnienia włóknami naturalnymi np. wełną, obecność krwiaka lub ropnia małżowiny usznej.
  - Zmiany rozwojowe małżowiny usznej i przedniego odcinka przewodu słuchowego zewnętrznego tj. nie wykształcenie małżowiny usznej, nie wykształcenie przewodu słuchowego, zmiany zarostowe przewodu słuchowego: rozwojowe, pourazowe, pozapalne.

Wziernikowania ucha - otoskopia

Technika badania

 




 

Pozycja oczu badającego na wysokości małżowiny usznej, odległość oczu badającego od małżowiny usznej ucha badanego około 0,5m.
Pociągamy palcem środkowym i serdecznym małżowinę uszną wprowadzając wziernik uszny delikatnym ruchem obrotowym. Wziernik uszny trzymamy pomiędzy kciukiem i palcem wskazującym. Wziernik staramy się trzymać w ręce lewej, prawą pozostawiając do trzymania potrzebnych narzędzi np. haczyk, watotrzymacz, lupa, strzykawka do płukania ucha.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Badanie ruchomości błony bębenkowej




Badanie przeprowadzamy przy użyciu otoskopów pneumatycznych z lupą Siegle'a lub Bruningsa.
Podczas badania istnieje możliwość zmiany ciśnień w przewodzie słuchowym zewnętrznym, co umożliwia ocenę ruchomości błony bębenkowej. Zamocowana do wziernika lupa pozwala na 2-3 krotne powiększenie, co dokładniej uwidacznia ruchy błony bębenkowej i ewentualne drobne ubytki błony bębenkowej.



Badanie funkcji narządu słuchu

Badanie szeptem i mową
Badanie przeprowadzamy w cichym pomieszczeniu o długości około 7m. Pomieszczenie powinno być wytłumione, ściany pochłaniać dźwięk.
Badanie przeprowadzamy szeptem tj. na wydechu oraz mową potoczną powtarzając dla jednego i drugiego ucha np. ciągi liczb (np. test liczbowy Iwankiewicza). Badany powinien powtórzyć prawidłowo 3 kolejno podane mu liczby.
Podczas badania należy wykonać zagłuszenie (wyłączyć z badania) ucho nie badane.
Wyłączyć ucho nie badane można przez uciskanie palcem wskazującym na skrawek ucha zmieniając ciśnienie w przewodzie słuchowym zewnętrznym, zakrywając dłonią małżowinę uszną ucha nie badanego. Zagłuszać ucho nie badane można przeprowadzić przy użyciu terakotki Baranyego (przy badaniu mową głośną) wprowadzanej do przewodu słuchowego zewnętrznego.

Normy słyszenia szeptu:
6m - norma
3-6m - nieznaczne upośledzenie słuchu
1-3m - średnie upośledzenie słuchu
mniej niż 1m - znaczne upośledzenie słuchu

Badanie stroikami
Badanie przeprowadzamy najczęściej przy użyciu stroika 512Hz.
Cały zestaw stroików zawiera stroiki, których tony są odległe o oktawę, zazwyczaj są to stroiki od C1 - 64Hz do C5- 4096Hz.

Próba Webera
Stroik wprowadzony w drżenie stawiamy w linii pośrodkowej na głowie badanego.
Badany podaje gdzie słyszy dźwięk.
Badanie osoby z prawidłowym słuchem - badany słyszy stroik w środku lub "w głowie"
Przewodzeniowe upośledzenie słuchu - badany słyszy stroik w uchu gorzej słyszącym
Odbiorcze upośledzenie słuchu - badany słyszy stroik w uchu lepiej słyszącym

Próba Rinnego
Badanie polega na porównaniu przewodnictwa kostnego i powietrznego.
Wprowadzony w ruch stroik przystawiamy w pierwszej kolejności na wyrostku sutkowatym, gdy badany podaje, że nie słyszy już dźwięku przenosimy stroik w okolicę przewodu słuchowego bez ponownego wprawiana go w drgania.
Osoba zdrowa słyszy stroik po umiejscowieniu go w okolicy przewodu słuchowego - przewodnictwo powietrzne jest lepsze od kostnego.
Przewodzeniowe upośledzenie słuchu - słyszenie na drodze przewodnictwa powietrznego jest krótsze w stosunku do normalnie słyszących.
Odbiorcze upośledzenie słuchu - słyszenie na drodze przewodnictwa kostnego i powietrznego jest krótsze w stosunku do normalnie słyszących.
Wynik badania w próbie Rinnego można zapisać w postaci ułamka, gdzie w liczniku wpisujemy długość przewodnictwa powietrznego a w mianowniku długość przewodnictwa kostnego.

Rinnie prawidłowy (dodatni)

60 sek. - przewodnictwo powietrzne

 

30 sek. - przewodnictwo kostne

 

 

Rinnie ujemny

20 sek. - przewodnictwo powietrzne

 

35 sek. - przewodnictwo kostne


Próba Gellego
Pozwala stwierdzić ruchomość łańcucha kosteczek.
Technika wykonania próby - przystawiony drgający stroik na wyrostku sutkowatym, a następnie balonem Politzera zmieniamy ciśnienie w przewodzie słuchowym zewnętrznym.
U osoby normalnie słyszącej zmiany ciśnienia powodują falowanie dźwięku - próba dodatnia.
Przy braku ruchomości kosteczek zmiany ciśnienia nie powodują falowania dźwięku
- próba ujemna.

Badania audiometryczne

Audiometria tonalna - określenie progu słuchowego dla tonów czystych.
Audiometry wytwarzają tony czyste o częstotliwości najczęściej 125 - 10000Hz. Próg słuchu bada się dla przewodnictwa powietrznego i kostnego w decybelach. Wykresem graficznym badania słuchu prawidłowego i zaburzeń słuchu jest audiogram.
Odczyty na wykresie (audiogram) zapisuje się przy natężeniach 0 - 100dB i częstotliwości 125-12000Hz. Wartości zapisów są uzależnione od możliwości technicznych aparatury.
Przy jednostronnym upośledzeniu słuchu, należy zagłuszyć ucho lepiej słyszące podając do niego bodziec maskujący.
Prawidłowy zapis badania słuchu mieści się w granicach +/- 10dB.

WYKRESY

Krzywa przerywana = przewodnictwo kostne Krzywa ciągła = przewodnictwo powietrzne Linia czerwona = ucho prawe Linia niebieska = ucho lewe Audiogram prawidłowy = wykres 1, ucho lewe
przewodzeniowe upośledzenie słuchu odbiorcze upośledzenie słuchu uraz akustyczny


Audiometria mowy
Materiał testowy mowy jest nagrany na nośniku dźwięku (kaseta, płyta CD) i przedstawiany badanemu w wolnym polu lub przez słuchawki na różnych poziomach głośności.
Określamy odsetek słów powtórzonych poprawnie przy każdym poziomie głośności.
Używane są testy fonetycznie zrównoważone jednosylabowe, dwusylabowe lub testy zdaniowe.


Audiometria impedacyjna

Jest obiektywną metodą badania funkcji aparatu przewodzącego ucha środkowego.

Dostarcza informacji o zachowanym słuchu w uchu badanym, ciśnieniu w uchu środkowym, o czynności trąbki słuchowej, o odruchach z ucha środkowego (odruchy z mięśnia strzemiączkowego), o poziomie uszkodzenia nerwu twarzowego, o obecności wydzieliny w uchu środkowym, nieżycie trąbki słuchowej i ucha środkowego, wysięku lub zrostach w jamie bębenkowej, a także jest ważnym badaniem diagnostycznym w otosklerozie.


Audiometria odpowiedzi elektrycznych

Badanie obiektywne polegające na zapisie i ocenie zjawisk elektrycznych w mózgu, jakie zachodzą pod wpływem stymulacji ucha bodźcem akustycznym.
Badany otrzymuje podany do ucha bodziec akustyczny powtarzający się w sposób regularny lub nieregularny, a podłączone urządzenie rejestrujące odzwierciedla reakcje z poszczególnych odcinków drogi słuchowej.
ABR - słuchowe potencjały z pnia mózgu. Rozpoznawanie pozaślimakowych zaburzeń słuchu. Oceniamy latencję poszczególnych fal, ich czas trwania, morfologie zapisu.

Zaburzenia układu równowagi są jedną z częstszych przyczyn wizyt u lekarza. Diagnostyka oraz leczenie tego typu zaburzeń stanowi często znaczny problem nie tylko dla lekarza rodzinnego, ale i dla lekarzy specjalistów.

Poczucie równowagi fizycznej zależy od prawidłowego funkcjonowania zmysłów równowagi, dróg doprowadzających informacje do centralnego układu nerwowego, szlaków i połączeń w obrębie centralnego układu nerwowego, a także od ośrodków nadzorujących, interpretujących oraz koordynujących otrzymane i wysyłane na obwód informacje.

Do tak zwanej obwodowej części układu równowagi zaliczamy zmysły równowagi. Należą do nich: przedsionek, narząd wzroku oraz komórki czucia głębokiego mięśni i stawów.

Najważniejszą rolę odgrywa, znajdujący się w obrębie ucha wewnętrznego, narząd przedsionkowy ściśle współpracujący z ośrodkowym układem nerwowym wpływając również na autonomiczny układ nerwowy (oddychanie, krążenie, przewód pokarmowy, odruchy wymiotne, ślinotok).

Według Fischera jego rola polega na:

1. kontrolowaniu ruchów związanych z przyśpieszeniami liniowymi i kątowymi działającymi na organizm ludzki;

2. umożliwieniu orientacji przestrzennej na podstawie oceny położenia w stosunku do przyciągania ziemskiego;

3. ocenie położenia głowy w stosunku do ciała i do otoczenia;

4. utrzymywaniu napięcia spoczynkowego mięśni;

5. wyzwalaniu odruchów tonicznych pozwalających na powrót do "normalnej" pozycji po wykonanym ruchu

6. utrzymaniu ciała w spoczynku;

7. wyzwalaniu odruchów ocznych (oczopląsu, odruchów kompensacyjnych gałek ocznych);

8. utrzymaniu stabilizacji widzenia podczas ruchów.


Zaburzenie układu równowagi powoduje pojawienie się takich dolegliwości jak zawroty głowy, oczopląs, zaburzenia równowagi a także objawy wegetatywne. Mogą one wystąpić na skutek zaburzeń funkcjonowania jednego lub paru elementów tego układu oraz na skutek schorzenia obejmującego jego część obwodową lub ośrodkową. Nader często mogą być lokalną manifestacją chorób ogólnoustrojowych.

Dominującą rolę w ocenie układu równowagi, zwłaszcza przy ocenie zaburzeń występujących okresowo, jest wywiad. Im jest on dokładniejszy, im daje więcej konkretnych informacji od chorego tym szybsze może być rozpoznanie i leczenie.

Wywiad powinien dążyć do:

1. oceny przyczyn dolegliwości i objawów - czy powstały na skutek zaburzeń ośrodkowej czy obwodowej części układu równowagi;

2. identyfikacji czynnika patologicznego;

3. określenia czy chory wymaga hospitalizacji;

4. wyboru najkorzystniejszego trybu postępowania leczniczego (eliminacji czynnika wywołującego zmiany i opanowanie dolegliwości).

Nie istnieje jeden zestaw badań dla wszystkich chorych. Są one zlecane w zależności od stanu ogólnego chorego oraz długości i intensywności trwania choroby. Nie wolno podejmować zbyt pochopnie decyzji o ograniczeniu diagnostyki. Na podstawie jednego badania nie powinniśmy wyciągać wniosków co do przyczyny dolegliwości. "Patologiczny" wynik musi być potwierdzony innym, bardziej dokładnym badaniem, badaniem wykonanym w ośrodku posiadającym lepsze możliwości diagnostyczne lub bardziej doświadczony personel, a w ostateczności potwierdzony wynikiem kolejnego badania po pewnym okresie czasu.

Zaniechanie dokładnej diagnostyki w sytuacjach wątpliwych niejednokrotnie prowadzi do rozwoju choroby.

Niedopuszczalne jest niewykonanie badań dodatkowych lub zaniechanie konsultacji specjalistycznych w sytuacjach nagłych ale bardzo nasilonych oraz w sytuacjach gdy dolegliwości utrzymują się lub powtarzają, zwłaszcza gdy wdrożono odpowiednie leczenie.

Dotyczy to wszystkich dziedzin medycyny, a szczególnie otoneurologii.

Ponieważ lekarz rodzinny z reguły nie posiada odpowiedniego warsztatu do pełniej diagnostyki różnicowej zaburzeń układu równowagi, powinien skupić się na przeprowadzeniu wstępnego, w miarę dokładnego wywiadu, który pozwoli na określenie typu zaburzeń i odpowie na pytanie czy mamy do czynienia z uszkodzeniem obwodowej czy ośrodkowej części układ równowagi.

Analiza przypadków zaburzenia układu równowagi wykazuje, iż 66% zaburzeń spowodowana jest zaburzeniami typu ośrodkowego.

Rozpoczynając diagnostykę od wywiadu nie wolno zapomnieć, iż pytania powinny być precyzyjne, zrozumiałe, dostosowane pod kątem intelektualnym do chorego i zadane tak aby nie sugerowały odpowiedzi. Jednocześnie należy dążyć do tego by również odpowiedź czy sposób opisania dolegliwości były w miarę jednoznaczne.

Najczęściej spotykanym objawem zaburzeń układu równowagi są zawroty głowy. Przyjmuje się, iż w 5% są one główną przyczyną zgłaszania się chorych do lekarza rodzinnego.

Zawrót głowy jest to halucynacja ruchu wirowego, który odczuwa chory, jest to wrażenie dezorientacji w otaczającej przestrzeni połączone ze złudzeniem ruchów w odniesieniu do otaczających przedmiotów lub własnego ciała.

Jest to objaw zaburzenia powstałego na skutek wysyłania sprzecznych informacji z obwodowych części układu równowagi: błędnika, narządu wzroku oraz narządów czucia głębokiego mięśni i stawów. Może to być objaw powstały na skutek upośledzenia procesów koordynacji impulsów wysyłanych z tych narządów do ośrodkowych części układu równowagi, a w ostatnim okresie coraz częściej podkreśla się, iż może być to objaw powstały na skutek zaburzeń powstałych pod wpływem bodźców będących odpowiedzią na otrzymane sygnały.

Zawroty głowy mogą pojawić się nagle, ustąpić po paru minutach, mogą również stopniowo nasilać się i trwać przez wiele lat, mogą być odczuwalne jako incydentalne uczucie chwiania się lub być tak nasilone, iż chory leczony jest z tego powodu szpitalnie. Jednak bez względu na nasilenie zawrotów oraz ich częstotliwość należy zawsze dążyć do maksymalnie szybkiego wykrycia ich przyczyny.

Zawrót głowy dla wielu chorych jest pojęciem trudnym do opisania. Często chory wyraża tym pojęciem wiele dolegliwości i zaburzeń. Dlatego też po "opisaniu własnymi słowami" objawów powinniśmy pomóc choremu w ich sprecyzowaniu. W skrajnych przypadkach dopiero wykonanie stymulacji, na przykład kalorycznej, przez lekarza laryngologa w pełni pozwala uzmysłowić choremu na czym polega klasyczny zawrót typu obwodowego.

Ocena stanu ogólnego chorego, a przede wszystkim ocena zawrotów głowy pozwala odpowiedzieć na pytanie "Czy chory kwalifikuje się do hospitalizacji, czy do diagnostyki i leczenia w trybie ambulatoryjnym?".

Przyjęto, iż chory kwalifikuje się do hospitalizacji w przypadku stwierdzenia:

• ciężkich zawrotów głowy występujących po raz pierwszy w życiu;

• zawrotów głowy występujących po urazie wielonarządowym;

• nagłych zawrotów głowy z objawami wypadnięcia czynności przedsionka z towarzyszącymi objawami "szoku przedsionkowego";

• nagłych zawrotów głowy występujących z jednostronną głuchotą;

• zawrotów głowy występujących w nadciśnieniu, zwłaszcza z współistniejącym oczopląsem samoistnym;

• nagłych zawrotów głowy z narastającym bólem głowy (krwotok podpajęczynówkowy);

• nagłych zawrotów głowy z zaburzeniami ze strony nerwów czaszkowych.

Różnicowanie obwodowych i ośrodkowych zawrotów głowy podano w tabeli UR.1.

Tabela UR.1 Różnicowanie obwodowych i ośrodkowych zaburzeń układu równowagi na podstawie wywiadu.
	ZABURZENIA TYPU OBWODOWEGO	ZABURZENIA TYPU OŚRODKOWEGO
	WYWIAD
	Są to pojedyncze epizody. Zamknięcie oczu nasila dolegliwości	Powtarzające się napady
Zawroty głowy	Zawsze o typie wirowania	Dolegliwości trudne do opisania, obok zawrotu o typie wirowania, uczucie chwiania się, opadania, unoszenia, niepewność statyczna
Początek dolegliwości	Nagle; precyzyjnie podany czas rozpoczęcia dolegliwości	Skrycie
Nasilenie dolegliwości	W formie ataków	Zmienne
Przebieg dolegliwości	Na początku o największym nasileniu, stopniowo wygasa	Zmienne, na stałym poziomie lub nasilające się
Czas trwania ataków	Od kilku minut do kilkudziesięciu godzin	Jeżeli dolegliwości napadowe to trwające 1 - 3 sek.
Czas trwania dolegliwości	Raczej nie przekracza 3-6 tygodni	Miesiące, a nawet lata
Ruchy głową	Nasilenie dolegliwości	Niewielki wpływ, czasem nasilenie dolegliwości na skutek ruchów otoczenia
Słuch	Często jednostronne upośledzenie słuchu i szum w uchu po stronie uszkodzonego błędnika	Rzadko upośledzenie słuchu, Jeżeli to typu odbiorczego, umiarkowane, często obustronne
Orientacja w przestrzeni	Bez zaburzeń	Zaburzenia
Utrata świadomości	Nie występuje	Czasami
Wymioty	Często	Rzadko
Drgawki	Nigdy	Mogą występować
Bóle głowy	Rzadko	Dość często
Ostrość widzenia	Bez zaburzeń	Często zaburzenia widzenia
Zaburzenia neurologiczne	Rzadko objawy obwodowego porażenia n. twarzowego	Często obawy uszkodzenia nerwów czaszkowych lub OUN

Czas trwania zawrotów głowy często charakteryzuje pewne jednostki chorobowe.
Dolegliwości mogą trwać:

Sekundy - w napadowym zawrocie głowy ze zmiany położenia typu obwodowego;
Minuty - w napadowym skurczu naczyń doprowadzających krew do ucha wewnętrznego (niewydolność tętnic kręgowych i podstawnej mózgu);
Godziny - w wodniaku błędnika (choroba Meniere'a);
Tygodnie lub miesiące - w zapaleniu błędnika, przetoce perilimfatycznej, stan po
wypadnięciu czynności przedsionka;
Miesiące lub lata - w chorobach degeneracyjnych OUN (np. sclerosis multiplex, choroba Parkinsona, miażdżyca naczyń krwionośnych mózgu itp.).

Poza wywiadem istotną rolę w diagnostyce, zwłaszcza diagnostyce różnicowej, odgrywa badanie przedmiotowe. Lekarz rodzinny wstępnie diagnozując chorego może ocenić przyczynę dolegliwości na podstawie przeprowadzonych prób móżdżkowych oraz prób przedsionkowo-rdzeniowych.

Do najczęściej wykonywanych prób móżdżkowych zaliczamy:

• diadochokinezę czyli szybkie ruchy rotacyjne rąk - "wkręcanie żarówek"
  (Ryc. UR.1);

• próbę palec - nos - czyli trafianie palcem wskazującym do czubka nosa
  (Ryc. UR.2);

• próbę wskazywania Barany'ego = zbaczania (z 1910r.)- polegającą na unoszeniu i opuszczaniu ramion (wskazywaniu) na przedmiot umieszczony przed chorym
  (Ryc. UR.3);

• ocenę prawidłowości mowy;


Do prób przedsionkowo-rdzeniowych zaliczamy:

1. próby statyczne:
   - próba Romberga (z 1848r.)- chory stoi ze złączonymi stopami (złączone palce i pięty stóp) - ocena zdolności utrzymania prawidłowej postawy

2. próby kinetyczne:
   - próba chodzenia w miejscu Unterbergera (z 1938r.)- chory podnosi ręce do poziomu, maszeruje w miejscu przez około 60 sekund, wysoko podnosząc nogi - ocena odchylenia od pozycji "na wprost"
   (Ryc. UR.4);
   - próba chodzenia po prostej Babińskiego-Weilla (z 1913r.) - chory wykonuje pięć kroków do przodu i do tyłu przez 30 sekund - ocena odchylenia od pozycji "na wprost";
   - próba stania na jednej nodze (Flecka, "uczulony Romberg") - wykonujemy tak jak próbę Romberga ale stojąc na jednej nodze - ocena zdolności utrzymania prawidłowej postawy
   (Ryc. UR.5).

Wszystkie te próby wykonujemy przy zamkniętych oczach badanego (znosimy fiksacyjny wpływ wzroku) z odpowiednią asekuracją przed upadkiem. Ze względu na fakt, iż w sytuacjach nagłych chory boi się badań z zamkniętymi oczyma lub często wykonuje je nieprawidłowo należy wcześniej pokazać mu na czym one polegają. Jednocześnie należy zdawać sobie sprawę, iż w stanach nagłych o znacznym nasileniu dolegliwości część prób, zwłaszcza kinetycznych, ze względu na stan chorego jest niemożliwa do wykonana.

Na podstawie tego badania również możemy zróżnicować obwodowe i ośrodkowe przyczyny zaburzeń układu równowagi tabela UR.2.


Tabela UR.2 Różnicowanie obwodowych i ośrodkowych zaburzeń układu równowagi na podstawie podstawowego badania przedmiotowego
	ZABURZENIA TYPU OBWODOWEGO	ZABURZENIA TYPU OŚRODKOWEGO
	BADANIA PRZEDMIOTOWE
	PRÓBY MÓŻDŻKOWE
Diadochokineza	Norma	Występuje opóźnienie jednej ręki
Próba palec - nos	Norma	Ataksja i zaburzenia koordynacji (chybianie końca nosa)
Próba trafiania	Obie ręce zbaczają w stronę fazy wolnej oczopląsu	Zbacza jedna ręka w stronę "ogniska"
Mowa	Bez zaburzeń	Skandowana
	PRÓBY PRZEDSIONKOWO - RDZENIOWE
	PRÓBY STATYCZNE
Próba Romberga	Chory pada w kierunku chorego błędnika (przeciwnie do kierunku oczopląsu)	Wzorce niestałości chodu i kierunek padania są nieregularne
Próba zbaczania	Oba ramiona zbaczają w kierunku uszkodzonego błędnika	Jedno ramię zbacza w kierunku uszkodzonego móżdżku lub opada
Próba wskazywania palec - nos	Bez zmian	Ataksja i zaburzenia koordynacji ruchów
	PRÓBY KINETYCZNE
- próba chodzenia w miejscu	Rotacja w miejscu w kierunku chorego błędnika	Bez większych zaburzeń
Próba chodzenia po prostej	Zbacza w kierunku chorego błędnika	Bez większych zaburzeń
Próba Flecka (stania na jednej nodze)	Pada w stronę uszkodzonego błędnika	Bez większych zaburzeń
Jedynym obiektywnym objawem zaburzeń układu równowagi jest oczopląs. Jest to rytmiczny ruch gałek ocznych, niezależny od woli chorego. Najczęściej spotykany oczopląs posiada dwie fazy: fazę wolną = patologiczną i fazę szybką = ruch powrotny gałek ocznych. Kierunek oczopląsu ze względu, iż jest ona łatwiejsza do obserwacji, opisujemy według kierunku fazy szybkiej. Najważniejszą rolę odgrywa móżdżek będący koordynatorem sygnałów wzrokowych, somatosensorycznych i przedsionkowych oraz twór siatkowaty pnia mózgu gdzie zaczynają się neurony ruchowe dla mięśni gałek ocznych. Schemat "powstania" oczopląsu pokazuje (Ryc. UR.6). Oczopląs dzielimy na samoistny i indukowany. Oczopląs samoistny jest to oczopląs występujący w sytuacji gdy głowa utrzymywana jest nieruchomo, w pozycji wyprostnej i gdy nie jest on wywoływany przez zewnętrzny bodziec (indukowany przez badającego). W zależności od kierunku mówimy o oczopląsie poziomym, obrotowym, pionowym lub skrętnym (skośnym). Oczopląs badamy polecając aby chory wodził wzrokiem za palcem badającego, tak aby palec ten był w odległości około 1 metra od oczu badanego. Należy zwrócić szczególną uwagę aby nie odwodzić palca więcej niż 30^0 od punktu centralnego. Bada się go na siedząco przy patrzeniu w pięciu kierunkach: na wprost, w lewo, w prawo, do góry, do dołu. Może być on dwufazowy (naprzemiennie występująca po sobie faza szybka i wolna) oraz wahadłowy (rytmiczne wychylenia gałek ocznych). Oczopląs indukowany ze względu na potrzebę posiadania odpowiedniego sprzętu lub aparatury do jego zapisu i analizy powinien być badany jest przez lekarza laryngologa. Należą do niego oczopląs patologiczny i normalny. Do oczopląsu patologicznego zaliczamy oczopląs spojrzeniowy (pojawiający się przy odwodzeniu palca w pozycji powyżej 30^0), położeniowy, oczopląs ze zmiany położenia, wywołany mechanicznie (próba przetokowa). Do oczopląsu normalnego zaliczamy oczopląs wywołany bodźcem kalorycznym, śródobrotowy, poobrotowy, galwaniczny i optokinetyczny. Tabela UR.3 Podział oczopląsu Tabela UR.4 Różnicowanie oczopląsu   OCZOPLĄS POCHODZENIA OBWODOWEGO - BŁĘDNIKOWEGO OCZOPLĄS POCHODZENIA OŚRODKOWEGO Kierunek Poziomy lub skośno-obrotowy Może być skierowany w każdym kierunku (w tym również pionowy) Zmiana kierunku spojrzenia zmienia kierunek oczopląsu Charakter Dwufazowy, regularny, rytmiczny, ruchy obu gałek są zawsze skojarzone Często dysrytmiczny, czasem wahadłowy czy kaskadowy, może być jednooczny, zbieżny, rozbieżny, huśtawkowy lub rozszczepienny Fiksacja Usunięcie fiksacji (ciemność, okulary Frenzla) nasilają oczopląs Usunięcie fiksacji (ciemność, okulary Frenzla) zmniejsza lub utrzymuje oczopląs Dokładny opis i interpretacja oczopląsu jako jedynego obiektywnego objawu zaburzeń układu równowagi jest procesem skomplikowanym i wymagającym pewnego doświadczenia. Najczęściej spotykany oczopląs pochodzenia ośrodkowego to: - oczopląs bez zaznaczonej dwufazowości = oczopląs wahadłowy - świadczy o zaburzeniach w obrębie narządu wzroku; - oczopląs fiksacyjny - ujawniający się przy fiksowaniu wzroku na punkcie umieszczonym na wprost badanego pojawia się w schorzeniach narządu wzroku; - oczopląs niezborny (ataktyczny) występujący podczas patrzenia w bok, objawiający się brakiem możliwości przywiedzenia oka skierowanego do wewnętrznego kąta oka oraz oczopląs poziomy skierowany fazą szybką w kierunku patrzenia O ośrodkowym pochodzeniu dolegliwości mówimy w przypadkach: - stwierdzenia oczopląsu bez zawrotów głowy - występowaniu zawrotów głowy bez oczopląsu - stwierdzeniu oczopląsu zmiennokierunkowego (skierowanego w różnych kierunkach), a przede wszystkim w przypadku oczopląsu pionowego lub skośnego. - stwierdzeniu oczopląsu fiksacyjnego - ujawniającego się przy patrzeniu na nieruchomy przedmiot (najczęściej jest to punkt "gdzieś za badającym" umieszczony w odległości dalej niż 1 metr od oczu badanego Należy pamiętać, iż ten ostatni rodzaj oczopląsu może być również pochodzenia ocznego. Chory powinien być skonsultowany przez lekarza okulistę, laryngologa, neurologa oraz neurochirurga. W przypadkach gdy podejrzewamy, iż dolegliwości są objawem schorzenia ogólnoustrojowego należy pamiętać również o konsultacjach innych specjalistów takich jak ortopeda, hematolog czy kardiolog. Kierując chorego do lekarza okulisty należy oczekiwać od niego badania pola i ostrości widzenia oraz oceny dna oka. Neurolog ocenia stan układu nerwowego ze szczególnym uwzględnieniem objawów ogniskowych, stanu czynnościowego i funkcjonalnego nerwów obwodowych oraz wykluczenia tak zwanego zespołu TIA (przejściowego ataku niedokrwienia). Endokrynolog powinien wyjaśnić czy dolegliwości pod postacią zawrotów głowy nie powstają na skutek schorzeń układu wydzielania wewnętrznego (tarczyca, nadnercza, zaburzenia hormonalne u kobiet). Ortopeda ocenia stan kręgosłupa szyjnego oraz jego wpływ na przepływ krwi przez tętnice szyjne i kręgowe. Kardiolog powinien ocenić czy tak często mylone i podawane jako zawroty głowy różnego rodzaju zaburzenia świadomości związane z chorobami serca i dużych naczyń lub zażywaniem leków kardiologicznych nie wymagają jego interwencji. Najczęściej jednak chorzy Ci konsultowani są laryngologicznie.

Podstawowe badanie laryngologiczne powinno obejmować badanie przedmiotowe, badanie narządu słuchu, badanie przedsionków (badanie oczopląsu samoistnego, oczopląsu położeniowego, wykonanie próby kalorycznej wg Hallpike'a oraz wykonanie podstawowych prób statycznych i kinetycznych). W przypadkach wątpliwych lub przy stwierdzeniu zmian konieczna jest konsultacja laryngologiczna w ośrodku dysponującym odpowiednią aparaturą ze szczególnym uwzględnieniem dokładnego badania audiometrycznego (łącznie z elektrofizjologicznym), badanie układu równowagi (elektro- lub videonystagmografia, posturografia).

Do lekarzy specjalistów powinna należeć również kwalifikacja chorego do drogich, ale w wielu przypadkach niezbędnych badań dodatkowych typu tomografia komputerowa, badanie USG naczyń, badanie rezonansu magnetycznego.

Podsumowując problematykę badania podmiotowego i przedmiotowego układu równowagi należy pamiętać iż:

1. Dolegliwości ze strony obwodowych części układu równowagi mimo burzliwego ich przebiegu na ogół nie zagrażają życiu;

2. Często nawet niegroźnie wyglądające dolegliwości ze strony zaburzeń części ośrodkowej układu równowagi mogą spowodować niebezpieczne dla chorego następstwa;

3. W zespołach zaburzeń równowagi o lokalizacji ośrodkowej im bliżej kory znajduje się miejsce uszkodzenia tym mniej charakterystyczne dolegliwości;

4. Podstawowym pytaniem, na które powinien odpowiedzieć lekarz przed rozpoczęciem leczenia jest: Czy dolegliwości i objawy spowodowane są zaburzeniami części obwodowej czy ośrodkowej układu równowagi?


Problem zaburzeń układu przedsionkowego wobec znacznie zmniejszonej zdolności do pracy tych chorych nadal stanowi istotny problem dla lekarzy rodzinnych, lekarzy specjalistów oraz orzeczników. Wymaga się od nich przede wszystkim określenia podłoża dolegliwości - czy dolegliwości spowodowane są zaburzeniami obwodowymi czy ośrodkowymi układu równowagi, jaka jest ich przyczyna, jakie jest ich nasilenie, a w przypadku okresowości jakie czynniki mogą je wywołać lub nasilać, kiedy pojawiają się, jak długo trwają. Na te pytania oczekuje odpowiedzi od lekarzy rodzinnych lekarz specjalista. Od lekarza specjalisty lekarz orzecznik oczekuje wykonania pełnej diagnostyki, a przede wszystkim badań oczopląsu jako jedynego obiektywnego objawu potwierdzającego zaburzenia układu przedsionkowego. Oczekuje również odpowiedzi na pytanie o przyczynę dolegliwości. W razie potrzeby, w zależności od ewentualnych przyczyn dolegliwości diagnostyka powinna obejmować konsultacje niezbędnych specjalistów, łącznie z konsultacją psychiatryczną.

Potwierdzone badaniami otoneurologicznymi zaburzenia układu równowagi stanowią wskazanie do odsunięcia od pracy osób zatrudnionych w transporcie, przy maszynach będących w ruchu, na wysokości lub w warunkach narażenia na działanie środków toksycznych mogących nagle ograniczyć sprawność układu równowagi.

Nos spełnia cztery zasadnicze funkcje: oddechową, obronną, węchową i wraz z zatokami przynosowymi pełni funkcję rezonatora głosu. Powietrze przechodzące przez nos ulega oczyszczeniu, ogrzaniu i nawilżeniu. Zaburzenia funkcji nosa mogą prowadzić do rozwoju chorób szeregu innych narządów. Niezwykle ważna jest również funkcja kosmetyczna. Wiele przykładów wskazuje na prawdziwe tragedie osobiste jakie niesie ze sobą zaburzenie rozwoju nosa, że przytoczę tylko Cyrano de Bergeraca z dramatu Edmunda Rostanda czy też Pinokia.

Podstawy anatomii nosa i zatok

Nos zewnętrzny
Nos zewnętrzny to wystające ponad powierzchnię twarzy sklepienie jam nosa. Nos zewnętrzny ma kształt nieregularnej trójściennej piramidy i jest położony pośrodku twarzy. Przedni brzeg nosa, tworzący połączenie obu powierzchni bocznych, nosi nazwę grzbietu nosa. Nos zewnętrzny składa się ze szkieletu, warstwy mięśniowej i skórnej (zewnętrznej oraz wewnętrznej).

Szkielet kostny nosa tworzą parzyste kości nosowe, łącząc się od góry z wyrostkiem nosowym kości czołowej, od boku z wyrostkiem czołowym szczęki. Dolny brzeg kości nosowych, przyśrodkowy brzeg trzonu szczęki wraz z wcięciem nosowym i przednim kolcem nosowym ograniczają otwór gruszkowaty (apertura piriformis).

Szkielet chrzęstny [ przeczytaj więcej » ]


Jama nosowa

Jama nosowa obejmuje przestrzeń ograniczoną przez nozdrza przednie od przodu i przez nozdrza tylne (choanae) od tyłu. Każdą z jam nosowych można podzielić na przedsionek i jamę nosową właściwą. Przedsionek nosa wyścielony jest naskórkiem, zawierającym włosy oraz gruczoły łojowe, co ma duże znaczenie w etipatogenezie ewentualnego rozwoju czyraka nosa. Jama nosowa właściwa jest wyścielona błoną śluzową. Każda jama nosa ma cztery ściany: dolną (dno), sklepienie, przyśrodkową oraz ścianę boczną.

Jama nosowa podzielona jest na dwie, prawie symetryczne części przez przegrodę nosa.

Ściany jam nosa [ przeczytaj więcej » ]


Na ścianie bocznej nosa wyróżniamy przeważnie trzy kostne listewki zwane małżowinami nosowymi: dolną (concha nasalis inferior), środkową (concha nasalis media) i górną (concha nasalis superior). Małżowina nosowa dolna jest samodzielną kością a małżowina nosowa środkowa i górna są wyrostkami kości sitowej.

Małżowiny nosowe dzielą jamę nosową na przewody nosowe: górny, środkowy i dolny, położone poniżej i bocznie od odpowiednich małżowin.

Małżowiny nosowe [ przeczytaj więcej » ]


Błona śluzowa jamy nosowej

Jama nosowa jest pokryta dwoma odmiennymi rodzajami nabłonka: wielorzędowym migawkowym i zmysłowym. Błona śluzowa okolicy oddechowej jest wyścielona nabłonkiem wielorzędowym migawkowym (urzęsionym) z komórkami kubkowymi oraz warstwą gruczołów mieszanych.

Błona śluzowa [ przeczytaj więcej » ]

W małżowinach nosowych znajdują się ciała jamiste wypełnione krwią, które na drodze odruchowej mogą zwiększać lub zmniejszać objętość jamy nosowej.

Zatoki przynosowe

Zatoki przynosowe (sinus paranasales) są przestrzeniami powietrznymi sąsiadującymi z jamą nosową. Powstają wskutek powiększania się zachyłków błony śluzowej i resorpcji kości.

Zatoki szczękowe [ przeczytaj więcej » ]

Zatoka czołowa przyjmuje różnorodne kształty, jej przeciętna pojemność to 5-7 ml. Może występować całkowity brak zatoki po jednej stronie, lub też zatoki mogą być bardzo rozlegle i wielokomorowe, co sprzyja powikłaniom zapalnym. Zatoka uchodzi do lejka rozworu półksiężycowatego przez przewód nosowo-czołowy.

Zatoka czołowa [ przeczytaj więcej » ]

Błędnik sitowy jest zbudowany z 6-10 komórek powietrznych o całkowitej objętości
2-3 ml. Klinicznie wyróżnia się grupę komórek przednich i tylnych. Istnieją połączenia pomiędzy wszystkimi komórkami po jednej stronie i często powstaje wspólne ujście dla grupy przednich komórek w przewodzie nosowym środkowym oraz dla grupy komórek tylnych w przewodzie nosowym górnym.

Błędnik sitowy [ przeczytaj więcej » ]

Zatoka klinowa leży na podstawie czaszki w miejscu połączenia przedniego i środkowego dołu czaszki w trzonie kości klinowej, ma pojemność ok. 0,5-3ml. Ujście zatoki klinowej znajduje się w przedniej ścianie trzonu kości klinowej w zachyłku klinowo-sitowym powyżej małżowiny nosowej górnej.

Zatoka klinowa [ przeczytaj więcej » ]

Dookoła ujść zatok znajduje się tkanka jamista, która wywiera wpływ na ich drożność. Objętość małżowin nosowych ma także wpływ na otwieranie ujść.

Unaczynienie i unerwienie nosa i zatok [ przeczytaj więcej » ]

Podstawy fizjologii nosa i zatok [ przeczytaj więcej » ]

Węch [ przeczytaj więcej » ]

Badanie podmiotowe
W badaniu podmiotowym uwzględniamy dane personalne, przebyte choroby, obciążenia dziedziczne, a następnie analizujemy początek obecnej choroby, jej przebieg , charakter dolegliwości, ich związek z urazami, schorzeniami towarzyszącymi. W badaniu uwzględniamy narażenie chorego na substancje toksyczne, kontakt z pyłem nieorganicznym i organicznym, palenie tytoniu.

Badanie przedmiotowe
Narzędzia
Oświetlenie.
Lustro czołowe (reflektor czołowy), pozwala na dobre oświetlenie w czasie badania górnych dróg oddechowych oraz uszu mając obie ręce swobodne do trzymania narzędzi.
Użycie lustra czołowego wymaga pewnej wprawy.
Elektryczna lampa czołowa.

Wziernik nosowy (Fot. N.1, Fot. N.2), długi wziernik nosowy Kiliana, pęseta bagnetowa, watotrzymacz prosty, kaniula do płukania zatok pooperacyjna,

kaniula do płukania zatoki szczękowej przez przewód nosowy środkowy, hak podniebienny, cewnik gumowy do odciągnięcia podniebienia miękkiego, małe lusterka do rynoskopii tylnej, palnik do podgrzania lusterka.
Sztywne i elastyczne fiberoskopy.

Badanie przedmiotowe przeprowadza się w pomieszczeniu wyposażonym w co najmniej fotel laryngologiczny z regulowaną wysokością siedziska, taboret lub krzesło dla lekarza o regulowanej wysokości siedziska, stolik narzędziowy, źródło światła i reflektor czołowy lub lampę czołową.
Optymalne oświetlenia daje światło naturalne, przy czym przydatne bywa też oświetlenie boczne (ocena guzów i nierówności w obrębie powłok). W czasie badania rynoskopowego oraz badania endoskopowego konieczne jest częściowe zaciemnienie pomieszczenia.

Przed przystąpieniem do badania przedmiotowego należy dostosować wysokość fotela osoby badanej i badającej do wzrostu tak aby oczy obu osób znajdowały się na tym samym poziomie. Ma to szczególne znaczenie w przypadku długotrwałej pracy w gabinecie laryngologicznym i pozwala uniknąć przyjmowania niewygodnych dla badającego pozycji.

Oglądanie i badanie palpacyjne
Właściwości skóry; jędrność, twardość, przebarwienia, obrzęki zapalne, bolesność przy dotyku.

 

 

Kształt nosa (zmiany w obrębie struktur chrzęstnych i kostnych); nos siodełkowaty, garbaty, szeroki, skrzywiony, następstwa urazów, stanów zapalnych i guzów nowotworowych.

 

Odchylenia od stanu prawidłowego w otaczających strukturach; okolicy czołowej, policzków, wargi górnej, powiek.
Ocena zachowania skrzydełek nosa podczas oddychania (wciąganie i uwypuklanie)
Ocena obecności obrzęku i sinicy wokół oczu, łzawienie, zapalenie spojówek
Przedsionek nosa, przednia część przegrody nosa, ocena przedsionka po uniesieniu czubka nosa.
Ocena ruchomości rusztowania kostnego nosa i trzeszczeń
Badanie części nosowej gardła (nosogardło) przeprowadza się lusterkiem. U dzieci i u osób z żywym odruchem wymiotnym badanie to może być trudne do przeprowadzenia. Dokładne badanie przeprowadza się po znieczuleniu gardła (znosząc odruchy obronne) przy pomocy lusterka po wcześniejszym odciągnięciu podniebienia miękkiego drenem włożonym przez przewód nosowy lub giętkim figeroskopem.

Rynoskopia przednia.
Rynoskopia przednia pozwala na ocenę jam nosa, przewodów nosowych i małżowin nosowych oraz ewentualnych patologii w/w struktur.

Sprzęt: wziernik nosowy, lampa czołowa lub lustro czołowe i źródło światła.

Technika badania: Wziernik trzyma się w ręce lewej (osoby praworęczne) zarówno przy badaniu prawej jak i lewej jamy nosa. Prawa ręka pozostaje wolna i służy do ustawienia położenia głowy i ewentulanie innych narzędzi lub ssaka. Wziernik nosowy wprowadza się do przedsionka nosa zamknięty.

Następnie rozwiera się wziernik w przedsionku nosa i przytrzymuje palcem wskazującym przy skrzydełku nosa.
W pierwszym etapie badania głowę chorego ustawiamy w położeniu pionowym. W takiej pozycji możemy ocenić dno jamy nosa, dolną małżowinę nosową i przewód nosowy dolny. W przypadku gdy jama nosa jest szeroka można w tej pozycji ocenić nozdrza tylne i tylną ścianę gardła. W czasie procesu połykania widoczny jest w tej pozycji ruch tylnej ściany gardła.
W celu oceny górnej części jamy nosa, małżowiny nosowej środkowej i przewodu nosowego środkowego głowę chorego przechylamy lekko do tyłu.
W trakcie wyjmowania wziernika z przedsionka nosa wziernik powinien być lekko rozwarty aby uniknąć wyrywania włosów z przedsionka nosa.

W trakcie rynoskopii przedniej oceniamy:

- Drożność nosa
- Obecność wydzieliny, jej barwę, ilość i właściwości (ropna, śluzowa , wodnista)
- Obrzęk małżowin nosowych
- Stan błony śluzowej małżowin nosowych i przegrody nosa, jej wygląd, barwa, wilgotność, zanik, obrzęk ewentulane zgrubienia i strupienie.

Kolor różowy	jest charakterystyczny dla zdrowej błony śluzowej
Kolor czerwony	jest charakterystyczny dla ostrego zapalenia błony śluzowej nosa, w 25% przypadków alergicznego nieżytu nosa (w fazie ostrej),
Kolor biały	często występuje u chorych z niealergicznym eozynofilowym nieżytem nosa oraz u części chorych z polipami nosa.
Kolor czerwonobrunatny	charakterystyczny jest dla odczynów alergicznych typu opóźnionego (typ IV). Jednak w praktyce najczęściej spotykamy obrazy pośrednie.

 

 

- Położenie przegrody nosa i ewentualne jej zniekształcenia (skrzywienie, listwa, owrzodzenia, perforacje)
- Obecność nieprawidłowej tkanki (polipy, guzy) lub ciała obcego (np. pestki, fragmenty zabawek). Obecność ciała obcego może objawiać się jednostronną niedrożnością nosa i/lub trąbki słuchowej, wyciekiem patologicznej wydzieliny z jamy nosa. Każdorazowo przy obecności w/w objawów u dzieci i osób upośledzonych umysłowo należy brać pod uwagę możliwość obecności ciała obcego w jamie nosa.

W przypadku znacznego obrzęku błony śluzowej małżowin nosowych lub anatomicznych anomalii mogą wystąpić trudności w ocenie przewodu nosowego środkowego. W takich przypadkach należy znieczulić miejscowo błonę śluzową poprzez miejscowe podanie (np. na sączku) roztworu ksylokaliny z jedną kroplą roztworu 1:1000 adrenaliny na 1 ml roztworu. Po znieczuleniu wprowadzamy głęboko do przewodu nosowego środkowego wziernik Kiliana.

W ocenie niedostępnych tradycyjną rynoskopią przednią okolic (ujścia zatok, lejek sitowy, tylna część jamy nosa) wykorzystuje się sztywne i giętkie fiberoskopy. Dodatkową zaletą ich użycia jest możliwość archiwizacji obrazów w pamięci komputera i ewentualne włączenie wydrukowanych zdjęć do dokumentacji choroby.

Rynoskopia tylna
Rynoskopia tylna pozwala na ocenę tylnej części jamy nosowej (nozdrza tylne, tylne końce małżowin nosowych, tylny brzeg przegrody nosa), części nosowej gardła, strop nosogardła, ujścia trąbek słuchowych. Badanie to wymaga współpracy ze strony chorego i dużego doświadczenia lekarza.

Sprzęt: lusterko i palnik do ogrzania lusterka, szpatułka, ewentualnie cewnik gumowy i kleszczyki lub pean do odciągnięcia podniebienia miękkiego.

Technika badania. Nasadę języka uciska się szpatułką umieszczoną w środkowej części języka zwiększając tym samym przestrzeń pomiędzy podstawą języka a podniebieniem miękkim. Chorego prosimy aby oddychał spokojnie przez nos lub delikatnie wciągał powietrze przez nos jak przy wąchaniu. Pozwala to na rozluźnienie podniebienia miękkiego.

Małe lusterko podgrzewa się i sprawdza na własnej ręce czy nie jest zbyt gorące, aby uniknąć oparzenia chorego. Lusterko wprowadza się pomiędzy podstawę języka a tylną ścianę garda, nie dotykając otaczających struktur. Zmieniając położenie i pochylenie lusterka oglądamy struktury anatomiczne tylnej części jamy nosowej i część nosową gardła.

Punktem orientacyjnym jest pionowo ustawiony tylny brzeg przegrody nosa. Należy pamiętać, że w rynoskopii tylnej z uwagi na wykorzystanie lusterka uzyskujemy obraz odwrócony. W przypadku utrudnionego badania z uwagi na brak współpracy chorego lub wzmożony odruch wymiotny badanie przeprowadza się po znieczuleniu części ustnej gardła, podniebienia miękkiego oraz tylnej ściany gardła przez rozpylenie 1% ksylokainy.

W przypadku gdy również po znieczuleniu badanie nie jest możliwe do przeprowadzenia, należy dodatkowo znieczulić przewód nosowy, wprowadzić cewnik gumowy przez nos do części nosowej gardła, uchwycić koniec cewnika w gardle za pomocą kleszczyków i odciągnąć podniebienie miękkie ku górze.

W trakcie rynoskopii tylnej oceniamy:

- Nozdrza tylne (drożność, szerokość, obecność guzów, polipów, wydzieliny)
- Tylne końce małżowin nosowych dolnych i środkowych
- Tylną część przegrody nosa
- Ujścia trąbek słuchowych oraz zachyłków Rosenmüllera
- Obecność powiększonego migdałka gardłowego u dzieci i ewentualne zwężenie części nosowej gardła.
- Wilgotność i barwę błony śluzowej części nosowej gardła i tylnej części jam nosa.

Badanie palpacyjne nosogardła - uzupełnia badanie rynoskopii tylnej.

Badania dodatkowe
Badanie drożności nosa

Drożność nosa ocenia się orientacyjnie z użyciem tzw. płytki Glatza lub rynomanometrem.
Rynomanometria i rynometria akustyczna pozwalają na obiektywne badanie drożności jam nosa i zmienność małżowin nosowych pod wpływem leków i czynników drażniących. Badania te są wykorzystywane w obiektywizacji badania przedmiotowego oraz z próbach prowokacyjnych z alergenami i substancjami drażniącymi.

Cytologia błony śluzowej nosa

Ocenę błony śluzowej rozpoczynamy od oceny jej wyglądu w rutynowym badaniu w rynoskopii przedniej. Ocenę morfologiczną przeprowadza się poprzez:

- badanie histologiczne wycinków błony śluzowej (biopsji)
- badanie popłuczyn z jam nosa
- badanie cytologiczne wymazów z powierzchni błony śluzowej (cytologii złuszczeniowej)


Ocena histologiczna błony śluzowej nosa [ przeczytaj więcej » ]

Badania radiologiczne
Tomografia komputerowa

Pozwala na ocenę anomalii anatomicznych, zmian w zatokach przynosowych szerzenia się zmian na sąsiednie struktury jak podstawę czaszki, jamę czaszki, oczodół. Po urazach pozwala na różnicowanie struktur kostnych.

W diagnostyce polecane jest wykonanie tomografii komputerowej, bowiem aż w 50% zwykłe badanie RTG jest fałszywie ujemne, nie wykazując żadnych zmian w zatokach przynosowych. Badanie CT powinno być wykonane w płaszczyźnie czołowej, a przekroje należy poprowadzić co 5 mm lub częściej, w celu dokładnego uwidocznienia kompleksów ujściowo-przewodowych.

Budowa zatok przynosowych cechuje się znaczną zmiennością, niekiedy zaś zmienność ta okazuje się wadą (jeśli można ją uznać za podłoże obserwowanych zmian chorobowych). Odmiany w budowie zatok polegają generalnie na ich nadmiernym rozwoju, w tym na obecności dodatkowych komórek powietrznych o nietypowej lokalizacji, co prowadzi do zwężenia naturalnych ujść zatok i utrudnia ich upowietrznianie i oczyszczanie.

Zatoka klinowa może mieć w swym wnętrzu liczne przegrody, co prowadzi do tworzenia odrębnych przedziałów, słabo komunikujących się z ujściem głównym. Zatoka może mieć zachyłek boczny (pomiędzy kanałem skrzydłowym a otworem okrągłym), sięgający niekiedy do skrzydeł większych, wrostków pochyłych tylnych i grzbietu siodła oraz wyrostka skrzydłowego; przestrzenie te są z reguły słabo wentylowane.

Błędnik sitowy może także cechować nadmierna pneumatyzacja przejawiająca się obecnością komórek nadoczodołowych, komórki Onodiego (jedna z komórek sitowia tylnego, wpuklająca się w ścianę oczodołu w pobliżu canalis opticus). W obrębie komórek sitowych przednich spotykamy czasem nadmiernie rozbudowaną puszkę sitową bądź dodatkową komórkę powietrzną - komórkę Hallera (jest to niestale występująca komórka sitowia przedniego, wysunięta najbardziej ku przodowi, bocznie i dołowi w sąsiedztwie lejka sitowego, ograniczająca go z boku i z góry); odmiany te w największym stopniu upośledzają drenaż zatok, bowiem zaburzają funkcjonowanie kompleksu ujściowo-przewodowego, gdzie leżą wszystkie struktury składające się na drogę drenażu sitowia przedniego, zatoki czołowej i szczękowej.

Największą z komórek sitowia przedniego jest puszka sitowa, która także może być nadmiernej wielkości. Małżowina nosowa środkowa może być niekiedy upowietrzniona (concha bullosa), może ją także cechować paradoksalne zakrzywienie, przerost czy też przemieszczenie boczne (małżowina mała, bocznie przemieszczona, dotykająca do wyrostka haczykowatego). Niekorzystne może być także przemieszczenie wyrostka haczykowatego.

W przypadku stwierdzenia wad budowy anatomicznej zatok kierujemy pacjenta do laryngologa specjalizującego się w czynnościowej endoskopowej chirurgii zatok (ang. FESS).

MRI
Wspomaga badanie tomografii komputerowej w różnicowaniu tkanek miękkich

Termowizja
Termowizja polega na ocenie gradientu temperatury między tkaną zdrową a zmienioną chorobowo (Fot. N.59, Fot. N.60). Obecnie stosowana jest kontaktowa termografia ciekłokrystaliczna z zastosowaniem mieszanin ciekłokrystalicznych lub folii ciekłokrystalicznych oraz termografię komputerową (termowizję).

Niemal wszystkie procesy chorobowe np. stany zapalne czy nowotworowe powodują zmianę strumienia ciepła wytwarzanego przez daną tkankę, co wpływa na temperaturę zarówno jej samej jak i tkanek otaczających badany obszar. Metoda termowizji opiera się na detekcji i rejestracji promieniowania podczerwonego emitowanego przez organizm.

Zestaw do badania termowizyjnego składa się z kamery termowizyjnej o wysokiej czułości, toru wizyjnego z kolorowym monitorem o wysokiej rozdzielczości, komputerowego układu sterującego oraz cyfrowej rejestracji i analizy obrazów, kolorowej drukarki. Zestaw umożliwia obrazowanie w czasie rzeczywistym oraz cyfrową rejestrację kolorowego obrazu rejestrowanej emisji. Czułość dla temperatury 30 st C wynosi 0,08 st C.

Na zamieszczonych termogramach przedstawione są przykłady wykorzystania badania termowizyjnego do analizy zmian zapalnych w obrębie zatok przynosowych. Możliwa jest również analiza drożności kompleksów ujściowo-przewodowych.

Diafanoskopia (transiluminacja)
Jest rzadko przeprowadzanym badaniem. Polega na wprowadzeniu źródła światła do jamy ustnej, w zaciemnionym pomieszczeniu. Obserwuje się zacienienie zatok szczękowych. Zacienienie zatoki szczękowej jest dodatkowym objawem w diagnostyce schorzeń zatok. (badanie obarczone dużym błędem).

Endoskopia zatok (sunusoskopia)
Wąski endoskop umieszcza się w zatoce szczękowej przechodząc przez ścianę kostną w dole nadkłowym (fossa canina) w przedsionku jamy ustnej, albo przez boczną ścianę przewodu nosowego dolnego, poniżej małżowiny nosowej dolnej.
Endoskop pozwala na dobry wgląd do zatoki szczękowej i pomaga w postawieniu rozpoznania.

USG
Fale ultradzwiękowe emitowane są do zatoki skąd odbijane są inaczej w przypadku obecności płynu w zatoce. Badanie USG może być jedynie badaniem pomocniczym i nie może zastąpić w diagnostyce badania rtg.

Badanie węchu
Jakościowe badanie powonienia polega na jednostronnym wąchaniu naczyń z powszechnie używanymi płynami lub substancjami: spirytus, waleriana, olej, benzyna, woda kolońska, kawa, woda. Stosuje się również roztwór amoniaku. Brak reakcji ze strony pacjenta na ten ostatni dowodzi symulacji, gdyż drażni on zakończenia nerwowe nerwu trójdzielnego a nie zakończenia węchowe. Oceny progu węchowego można dokonać stosując kolejne rozcieńczenia substancji zapachowej, np. alkoholu metylowego. Prog. węchowy określa się w momencie, kiedy pacjent nie odróżnia roztworu zapachowego od kontrolnego. Do oceny ilościowej można wykorzystywać olfaktometr. W przypadku tym jako wartość graniczna (olfakcje graniczna) określa się wartość, przy której zdrowy odczuwa zapach.

Badanie węchu [ przeczytaj więcej » ]

Odruchy nosowe
Dzięki bogatemu unerwieniu nos spełnia również czynności odruchowe , które możemy podzielić na dośrodkowe wywoływane przez drażnienie błony śluzowej jam nosa, zatok przynosowych i nosogardła i odruchy odśrodkowe będące reakcją ze strony nosa w wyniku drażnienia innych części organizmu.

Z uwagi na unerwienie czuciowe błony śluzowej przez nosa przez gałęzie nerwu trójdzielnego większość odruchów przebiega drogą tego nerwu. Odruchy odśrodkowe wywoływane są przez układ autonomiczny regulujący czynność wydzielniczą i naczynioruchową w obrębie jam nosa.

Z klinicznego punktu widzenia niezbędne jest rozróżnienie odruchów fizjologicznych błony śluzowej nosa od zaburzeń czynnościowych.

Odruchy wywołane w jamach nosa:

- Odruch nosowo-zatokowo-oskrzelowy
- Odruch nosowo-oskrzelowy
- Odruch nosowo-sercowy
- Odruch kichania
- Odruch nosowo-nosowy
- Odruch nosowo-gardłowy
- Odruch nosowo-krtaniowy
- Odruch nosowo-gruczołowy

Odruchy manifestujące się w jamach nosa:

- Odruch ułożeniowy
- Odruch wysiłkowy
- Odruch w wyniku ochładzania
- Odruch w wyniku ogrzania
- Odruch pod wpływem światła
- Odruch oskrzelowo-nosowy

Reakcję odruchową na wprowadzenie cewnika do jamy nosowej wykorzystujemy przy ocenie stanu noworodka (skala Apgar).

Schorzenia jamy ustnej i gardła stanowią pospolitą przyczynę wizyt u lekarza. Podstawowym objawem, z którym zgłaszają się chorzy są dolegliwości bólowe. W trakcie wywiadu ustalamy czas trwania bólu, jego charakter, nasilenie, promieniowanie, symetrię, towarzyszące objawy ogólne.

Gardło, jama ustna, przełyk

Pytamy o częstość występowania stanów zapalnych gardła, angin, ewentualnie ropni okołomigdałkowych. Ból najczęściej wywołany jest przyczynami zapalnymi dotyczącymi błony śluzowej, tkanki limfatycznej; może też być zębopochodny lub mieć charakter neuralgii. Dotkliwe dolegliwości bólowe mogą być spowodowane zmianami nowotworowymi.

Z objawów towarzyszących miejscowych dość często mamy do czynienia z suchością błony śluzowej, co manifestuje się zwłaszcza w przypadku towarzyszącej niedrożności nosa (czynnościowej, anatomicznej, zapalnej itp.), która stanowi czynnik zaburzający fizjologiczny tor oddychania. Innym objawem mogącym występować w schorzeniach gardła jest męczący, początkowo suchy kaszel, który w dalszym etapie choroby może prowokować do odkrztuszania śluzowej, bądź ropnej wydzieliny.

Ataki kaszlu spowodowane drażnieniem gardła przez nadmiar wydzieliny doprowadzają czasami do wymiotów. Zdarza się, iż zmiany zapalne w obrębie gardła dolnego wywołują trudności w połykaniu, względnie zachłystywanie się pokarmem. Kaszel może być również wynikiem masywnego przerostu migdałków podniebiennych.

Dość charakterystycznym objawem chorób gardła jest promieniowanie bólu do uszu, co może sugerować ich stany zapalne.

Spośród innych objawów związanych z patologią omawianych okolic należy wymienić szczękościsk, zaburzenia w wydzielaniu śliny (np.: ślinotok). Chorzy zgłaszają także zaburzenia smaku (jego brak lub opaczne odczuwanie). Często pacjenci skarżą się na nieprzyjemny zapach z ust, który może być konsekwencją chorób migdałków podniebiennych, uzębienia, guzów tej okolicy, ale może być również objawem schorzeń dalszego odcinka przewodu pokarmowego, nerek, zaburzeń metabolicznych.

Na skutek dużych guzów lub obrzęków gardła może występować duszność.

Jama ustna i gardło są także częścią systemu rezonacyjnego, dlatego ich schorzenia mogą powodować zmiany barwy głosu.

Gardło ma bogate unerwienie autonomiczne, dlatego pacjenci skarżą się często na wiele subiektywnych objawów, takich jak: bóle, pieczenie, zasychanie, uczucie ciała obcego, napadowy kaszel, co nie znajduje wyraźnego odzwierciedlenia w badaniu przedmiotowym.

Specyfika symptomatologii u dzieci wymaga dodatkowego omówienia. W tym przypadku opieramy się na relacji rodziców.

Wiele dolegliwości związanych jest z odruchem ssania, połykania, kaszlowym, wymiotnym. Niemowlęta nie ssą prawidłowo, jeśli nie oddychają dobrze przez nos. Dzieci z rozległymi rozszczepami podniebienia nie mogą ssać. Przy zapaleniu ucha środkowego ssanie powoduje ból, może występować zarzucanie pokarmu do nosa. Duże dolegliwości bólowe u niemowląt związane są z ząbkowaniem, któremu może towarzyszyć obfitsze wydzielanie śliny.

OGLĄDANIE

Zwracamy uwagę na zgryz, ustawienie szczęki i żuchwy, czy badany ma usta zamknięte, czy otwarte. Przy maksymalnym rozwarciu szczęk i żuchwy odległość między zębami powinna wynosić 4-5 cm. Oceniamy, czy jest to możliwe, czy nie ma szczękościsku. Przy zamknięciu ust łuki zębów szczęki i żuchwy powinny być sobie ściśle przeciwstawione. Zgryz określić można przez wielkość wystawania do przodu zębów górnych w stosunku do dolnych.

Następnie oglądamy:

• przedsionek jamy ustnej,

• uzębienie:

• kształt,

• liczbę zębów,

• zabarwienie,

• odsłonięcie szyjek

• okolicę podjęzykową wraz z ujściem gruczołów ślinowych.

 

Przy zapaleniu ślinianki po uciśnięciu ujścia przewodu możemy uzyskać treść ropną. Badamy także powierzchnię języka, jego ruchomość, wrażliwość na smak. W trakcie fonacji sprawdzamy czynność podniebienia miękkiego. Oglądamy łuki podniebienne, oceniamy ich symetrię. Podobnie oceniamy wielkość, kształt i symetrię migdałków podniebiennych oraz obecność na ich powierzchni, bądź w kryptach wydzieliny.

Zaczerwienienie błony śluzowej przemawia za czynnym procesem. Uciskamy szpatułką podstawę języka uwidaczniając dolne bieguny migdałków oraz częściowo krtaniową część gardła. Przy pomocy drugiej szpatułki uciskamy łuk przedni, aby wycisnąć zalegającą wydzielinę. U chorych z bardzo żywymi odruchami znieczulamy gardło rozpyleniem xylokainy. W przypadku uwypuklenia, przekrwienia łuku podniebiennego, któremu towarzyszą objawy ogólne mogące sugerować obecność ropnia okołomigdałkowego, wykonujemy diagnostyczną punkcję nacieku i ewentualnie nacięcie ropnia.



Gardło dolne oglądamy przy użyciu lusterka. Umożliwia to m.in. ocenę zachyłków gruszkowatych, ich ewentualnej patologii (np.: zmian zaleganie śliny z uczuciem utrudnionego połykania) pozwala podejrzewać obecność ciała obcego. Również przy użyciu lusterka, ale o mniejszej średnicy badamy nosogardło, uciskając jednocześnie szpatułką nasadę języka. Lusterko należy ogrzać nad płomieniem, sprawdzić, czy nie jest zbyt gorące.

Lusterko wprowadza się po szpatułce pod kątem ok. 45 stopni. W celu uwidocznienia całe nozdrza tylne oraz nosogardło należy wykonać kilka ruchów lusterkiem. Jeżeli oglądanie nosogardła jest trudne ze względu na niewielką przestrzeń między podniebieniem miękkim i tylną ścianą gardła, wówczas możemy odciągnąć podniebienie hakiem, bądź wprowadzonym przez nos gumowym drenem.

U dzieci badanie gardła należy wykonywać na końcu badania laryngologicznego, ze względu na to, że może to być badanie nieprzyjemne. Należy również unikać zbyt głębokiego wprowadzania szpatułki do jamy ustnej, co powoduje odruch wymiotny. Należy także pamiętać, że różnica w intensywności czerwieni pomiędzy łukami, a pozostałą częścią podniebienia u małych pacjentów jest większa w stanach fizjologicznych, niż u dorosłego.

U małych dzieci po uciśnięciu języka szpatułką widoczny jest zazwyczaj górny brzeg nagłośni. Oglądając gardło u małego dziecka należy zwrócić uwagę na kształt tylnej ściany gardła. Znajdują się tam drobne węzły chłonne, które zanikają zwykle około 3-4 roku życia. U młodszych dzieci mogą ulegać stanowi zapalnemu i blokować gardło dolne, co może powodować duszność.

BADANIE PALPACYJNE

Z zewnątrz badamy okolice ślinianek przyusznych oraz podżuchwowych, ich kształt, konsystencję zmian, bolesność. Zwracamy także uwagę na odczyn w okolicznych węzłach chłonnych (kąta żuchwy, podżuchwowe, wzdłuż mięśnia MOS oraz karkowe).
Palcem wskazującym wprowadzamy do części ustnej gardła w przypadku guzów tej okolicy, oceniając konsystencję guza, rozległość zmiany.

U dzieci przy podejrzeniu przerostu trzeciego migdałka wykonujemy badanie palpacyjne nosogardła. Badający staje z tyłu za siedzącym dzieckiem i wprowadza palec wskazujący do nosogardła pacjenta oceniają wielkość migdałka oraz czy ogranicza on dostęp do nozdrzy tylnych. Część laryngologów uważa, że jako badanie nieprzyjemne dla pacjenta, należy go unikać zastępując badaniem fiberoskopowym i oceną radiologiczną.


BADANIA DODATKOWE

Jeśli przy pomocy lusterka nie jesteśmy w stanie dokładnie ocenić badanej okolicy szczególnie gardła dolnego oraz nosogardła możemy użyć fiberoskopu po znieczuleniu pacjenta roztworem xylokainy.

W diagnostyce schorzeń jamy ustnej i gardła ogromnie pomocne są nowoczesne badania obrazowe: tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny. Zdjęcia rentgenowskie boczne pomocne są w ocenie trzeciego migdałka.

W przypadku podejrzenia guzów nosogardła zastosowanie tomografii komputerowej oraz rezonansu magnetycznego umożliwia ocenę rozległości, naciekania zmiany. Arteriografia znajduje zastosowanie przy potwierdzeniu obecności naczyniako-włókniaków nosogardła.

Do oceny ślinianek używamy USG, CT, MRI, a także - obecnie rzadziej - sialografii.
W przypadku guzów należy pobrać materiał do badania histopatologicznego, bądź przy użyciu PCI (biopsja aspiracyjna cienkoigłowa), bądź pobrania wycinków.


METODY BADANIA PRZEŁYKU

WYWIAD
Pacjenci, u których możemy podejrzewać chorobę przełyku skarżą się najczęściej na trudności w połykaniu (dysfagia), a także ból podczas przełykania. Należy ustalić, czy problemy dotyczą przełykania pokarmów płynnych, czy stałych, czy chory zachłystuje się, czy wymiotuje. Zaburzenia połykania mogą być spowodowane brakiem śliny i suchością w jamie ustnej.

BADANIE
W diagnostyce chorób przełyku znajdują zastosowanie:

• badanie radiologiczne:

• RTG z użyciem kontrastu,

• tomografia komputerowa

• wziernikowanie przełyku giętkim fiberoskopem

• lub sztywnym ezofagoskopem

• manometria


Zdjęcie przełyku nie wykazuje wszystkich zmian patologicznych, np.: nie uwidocznimy w ten sposób ciał obcych nie zatrzymujących promieni RTG (np.: cienkie ości, zmiany zapalne). Natomiast badanie fiberoskopowe pozwala obejrzeć ściany przełyku, a także daje możliwość pobrania wycinków do badania histopatologicznego.

Ezofagoskopię za pomocą rury sztywnej wykonuje się zazwyczaj w znieczuleniu ogólnym dotchawiczym, dzięki czemu badanie takie jest mniej nieprzyjemne dla chorego, a poza tym umożliwia rozluźnienie mięśni gardła i przełyku. Lewą ręką, kciukiem i palcem wskazującym chronimy zęby i język przed uciskiem ezofagoskopu, a prawą ręką wprowadzamy ezofagoskop po tylnej ścianie gardła środkowego i dolnego.

W ustach przełyku napotykamy opór, który należy pokonać. Jeżeli mamy następnie pobrać wycinki do badania histopatologicznego, bądź usunąć ciało obce itp.: przejmujemy ezofagoskop lewą ręką, a prawą wykonujemy zabiegi. Badanie endoskopowe powinno być poprzedzone zdjęciem śródpiersia bez kontrastu, a następnie przełyku z użyciem kontrastu. Przy podejrzeniu perforacji ściany badania należy zaniechać i przekazać pacjenta torakochirurgom.

krtań

Krtań u człowieka spełnia szereg ważnych funkcji: oddechową - krtań tworzy część drogi oddechowej i reguluje przepływ powietrza do płuc i z powrotem. zwierającą (obronną) - spełnia czynność zwieracza uwidaczniającą się w ustawieniu klatki piersiowej; podczas odruchu kaszlowego i wykrztuśnego; w czasie ochronnego zamknięcia dróg oddechowych podczas połykania i wymiotowania; odruchową - odgrywa rolę pola recepcyjnego dla wielu wyższych odruchów; fonacyjną - jest narządem fonacyjnym, ta szczególna czynność krtani ludzkiej uwarunkowana jest budową oraz wykształconymi w drodze ewolucji możliwościami ośrodkowego układu nerwowego. METODY BADANIA KRTANI Badanie podmiotowe - wywiad; Badanie przedmiotowe: oglądanie oglądanie od zewnątrz oglądanie jamy krtani - laryngoskopia pośrednia - laryngoskopia bezpośrednia - mikrolaryngoskopia badanie palpacyjne Badania dodatkowe - metody obrazowe - zdjęcia rentgenowskie - zdjęcia warstwowe krtani - tomografia komputerowa - tomografia rezonansu magnetycznego - ultrasonografia

BADANIE PODMIOTOWE - WYWIAD

Skargi w chorobach krtani dotyczą:

- duszności
- chrypki
- zachłystywania się
- bólu w okolicy krtani
- kaszlu

Duszność
Duszność jest uświadomieniem sobie konieczności wzmożenia czynności oddechowej. Występują następujące stopnie nasilenia duszności:

1. duszność wysiłkowa - uczucie duszności pojawia się podczas wysiłku fizycznego.

2. duszność spoczynkowa - odczuwana także w czasie braku obciążenia jakimkolwiek wysiłkiem fizycznym.

3. duszenie się - krańcowa, ciężka forma duszności i jest stanem bezpośredniego zagrożenia życia.

Duszność pochodzenia krtaniowego spowodowana zwężeniem szpary głośni powoduje powstanie duszności wdechowo-wydechowej i objawia się świstem krtaniowym czyli stridorem. Jest to stan bezpośredniego zagrożenia życia.

Duszność może być napadowa lub utrzymywać się przez czas dłuższy, a stany te mogą przechodzić jedna w drugą. Nagła duszność krtaniowa spowodowana jest przez np.: ciało obce, obrzęk zapalny lub alergiczny. Powolne zwężenie szpary głośni prowadzi do adaptacji chorego do odmiennych warunków oddychania. Mimo wyraźnych objawów duszności chory może nie uskarżać się na duszność - mówimy wówczas o duszności nieuświadomionej.

Chrypka
Jest to odmiana głosu powstającego jako zjawisko akustyczne wtedy , kiedy fałdy głosowe w czasie fonacji wykazują zaburzenia wibracji, a przepływające pomiędzy nimi powietrze zawiera komponenty szumowe. Chrypka może być objawem:

- organicznym chorób krtani,
- schorzeń ogólnych powodujących zaburzenia czynności układu wegetatywnego, układu oddechowego,
- zaburzeń emocjonalnych i psychicznych,


Chrypka może być spowodowana niewielkimi zmianami, a tym samym może być
wczesnym objawem niezaawansowanego procesu chorobowego. Należy pamiętać, że im zmiana chorobowa rozwija się dalej od strun głosowych, a tym samym im później narusza ich strukturę, tym później, w bardziej zaawansowanych okresach choroby pojawia się chrypka.

Podczas zbierania wywiadu chorobowego koniecznie pytamy o:

- kiedy po raz pierwszy wystąpiła chrypka;
- dynamika występowania chrypki (nasilenie, zmniejszenie, znikanie i pojawianie się);
- inne choroby krtani;
- przebyte urazy i operacje krtani;
- nałóg palenia papierosów i picia alkoholu;

Badania krtani wymagają wszyscy chorzy, u których przewlekle trwająca chrypka nasila się. Koniecznie należy przestrzegać zasady chory z banalną chrypką nie ustępującą pod wpływem typowego leczenia przeciwzapalnego, przeciwobrzękowego prowadzonego przez dwa tygodnie, powinien mieć wykonane badanie krtani przez laryngologa.

Zachłystywanie się

Anatomiczne i czynnościowe zaburzenia mechanizmu połykania naruszają skomplikowany system oddzielenia drogi oddechowej od drogi pokarmowej,
co w następstwie powoduje zachłystywanie się.

Za przyczyny zachłystywania uważa się:

uszkodzenie zaopatrującego tę okolicę części układu nerwowego, powodujące nieprawidłowość układu mięśniowego gardła i krtani;
stany wywołujące ból przy łykaniu (odynophagia);

Pacjent zachłystujący się powinien być traktowany jako chory w stanie zagrożenia życia i dlatego wymaga on wnikliwego badania otolaryngologicznego, neurologicznego i radiologicznego.


Ból w okolicy krtani (laryngodynia)

Każdy przypadek bólów tej okolicy powinien być jednak traktowany niezwykle poważnie i odpowiedzialnie.
Powinno analizować się ścisłą lokalizację bólu (np.: krtań, gdzieś w obrębie szyi), okresowość lub stałość bólu, czy istnieje czynnik wyzwalający bóle.
Należy wykluczyć, że dolegliwość ta spowodowana jest wczesnym naciekiem nowotworowym górnych odcinków dróg oddechowych lub pokarmowych. W innym przypadku należy myśleć o neuralgii samoistnej.


Kaszel

Kaszel jest jedną z najczęstszych dolegliwości ze strony dróg oddechowych. Kaszel jest też ważną częścią składową mechanizmów obronnych naszego organizmu. Rola odruchu kaszlowego polega na utrzymaniu krtani, tchawicy i innych odcinków dróg oddechowych w stanie wolnym od wydzieliny. Ilość wykrztuszanej wydzieliny sprawia, że mówimy o kaszlu suchym lub wilgotnym. Kaszel jest także ważna częścią składowa układu obronnego dróg oddechowych.

Przyczyny kaszlu:

- podrażnienie skóry przewodu słuchowego zewnętrznego na drodze odruchowej poprzez n. błędny;
- spływanie patologicznej wydzieliny po tylnej ścianie gardła w przypadku zapalenia zatok przynosowych;
- drażnienie zakończeń czuciowych n. X w wyniku chorób zapalnych i nowotworowych krtani
- zapalenie ostre i przewlekłe tkanki limfoidalnej tylnej ściany gardła;

Kaszel klasyfikujemy na:

1. ostry;

2. napadowy;

3. samowyczerpujący się;

4. przewlekły czyli pokasływanie.

BADANIE PRZEDMIOTOWE

Oglądanie

Oglądanie od zewnątrz
Badanie zaczynamy od zewnętrznego oglądania okolicy krtaniowej szyi i zarysów krtani. Oceniamy czy ustawienie krtani jest symetryczne i czy krtań jest ruchoma. Prawidłowa wyniosłość chrząstki tarczowatej widoczna jest tylko u mężczyzn. Zdrowa krtań porusza się ku górze i ku dołowi w czasie mówienia i połykania. Brak tego ruchu wskazuje na unieruchomienie krtani przez zakażenie lub guz.

Wciąganie dołka nadobojczykowego w czasie wdechu wraz ze stridorem spowodowane jest niedrożnością krtaniowo-tchawiczą spowodowaną ciałem obcym, guzem, obrzękiem itp.

Oglądanie jamy krtani
- laryngoskopia pośrednia:

- laryngoskopia pośrednia klasyczna za pomocą lusterka
- laryngoskopia teleskopowa
- fiberoskopia krtani

Przed wykonaniem laryngoskopii należy choremu opisać przebieg badania w taki sposób, który go uspokoi i pozwoli na wykonanie powyższych czynności w sposób rozluźniony. Podczas badania pacjent pochyla nieznacznie cały tułów, z jednocześnie wyprostowanym kręgosłupem i niewielkim wysunięciem szyi do przodu.

W laryngoskopii pośredniej technika badania polega na tym, że lekarz siada naprzeciw pacjenta, chwytaniu języka poprzez gazik kciukiem i palcem środkowym lewej ręki tak, by kciuk leżał na języku, a palec wskazujący służył do odsunięcia wargi górnej. Język zaś należy pociągnąć ku przodowi w taki sposób, aby nie uszkodzić wędzidełka dolnymi zębami. Światło z lampy czołowej kieruje się na języczek podniebienia miękkiego.

W prawej ręce trzyma się lusterko krtaniowe uprzednio ogrzane, aby nie zachodziło parą, a temperaturę lusterka należy zawsze sprawdzać na własnej ręce, aby nie oparzyć pacjenta. Lusterko krtaniowe, którego wielkość dobieramy odpowiednio do rozmiarów jamy ustnej i gardła, wprowadza się ponad grzbietem języka, aż do języczka gdzie ustawia się go pod kątem 45⁰.

Natomiast pacjent powinien odchylić głowę nieco do tyłu. Należy unikać drażnienia podstawy języka i tylnej ściany gardła, gdyż wywołuje to odruch wymiotny. Niewielkie ruchy lusterkiem uwidaczniają nam nasadę języka, dołki językowo-nagłośniowe, tylną i boczną ścianę gardła, zachyłki gruszkowate i krtań. W celu lepszego uwidocznienia krtani poprzez uniesienie zwisającej w spoczynku nagłośni, polecamy choremu wymówić, na ile to możliwe długo, wysokie "e".

W pozycji Killiana lekarz klęczy przed pacjentem. Ta pozycja pozwala ocenić lepiej spoidło tylne i tchawicę do rozdwojenia.
W pozycji odwróconego Killiana lub w pozycji Turcka lekarz stoi nad pacjentem, a badany ma mocno odchyloną głowę do tyłu. Ta pozycja badania pozwala lepiej ocenić okolicę spoidła przedniego.

Jeżeli pacjent ma wygórowane odruchy wymiotne, przed badaniem należy znieczulać gardło z pomocą watotrzymacza, strzykawki krtaniowej lub aerozolu (rozpylacza) ze środkiem znieczulającym miejscowo.

Obraz w lusterku jest odwrócony, elementy gardła dolnego i krtani położone są u góry lusterka, a położone w tyle widoczne są w dole lusterka.

Obejrzeć krtań można także za pomocą sztywnego laryngoskopu lub w tzw. teleskopii oraz wykonując laryngoskopię pośrednią za pomocą giętkiego fiberoskopu. Wzierniki sztywne stosowane w badaniach mają optykę skierowaną pod kątem 70 i 90 stopni.

Optyka 90 stopni pozwala badającemu siedzieć w czasie laryngoskopii, a chory nie musi odchylać głowy ku tyłowi, a także wydaje się być łatwiejszą w użyciu, zwłaszcza dla osoby mniej doświadczonej. Badanie sztywnym endoskopem lupowym polega na umieszczeniu końcówki instrumentu w tyle gardła. Pryzmat znajdujący się na końcówce pozwala przekazać obraz z powierzchni krtani.

Obraz ten jest wysoce przejrzysty, jednak umieszczenie przedmiotu głęboko w gardle może wywoływać odruchy wymiotne. Badanie możliwe jest tylko przy wymawianiu samogłosek, ponieważ tylko wówczas jama ustna jest przez cały czas otwarta.

Drugim, bardziej inwazyjnym urządzeniem jest laryngofiberoskop (endoskop elastyczny). Elastyczną wiązkę światłowodową wprowadza się przez nos i jamę nosową na wysokość wejścia do krtani, ewentualnie wcześniej lekko znieczulając drogi nosowe. Końcówkę endoskopu wprowadza się do nosa pod kontrolą wzroku, a następnie wykorzystuje się obraz uzyskany przez endoskop.

Najlepszą drogą wprowadzenia jest dno jamy nosa, pod małżowiną nosową dolną.
W przypadku dużego przerostu małżowiny nosowej dolnej, może okazać się konieczne wprowadzenie endoskopu powyżej jej powierzchni, przez przewód nosowy środkowy. Endoskop należy prowadzić spokojnie, nie pokonując napotykanego oporu siłą. W celu łagodnego wejścia endoskopu do nosogardła, po przejściu przez nozdrza tylne, należy zagiąć go ku dołowi.

Dalsza droga uwarunkowana jest rozluźnieniem podniebienia miękkiego, które uzyskujemy, polecając choremu spokojne oddychanie przez nos. Laryngofiberoskopia przeprowadzona w ten sposób, jest o wiele wygodniejsza dla badanego i umożliwia przeprowadzenie badania w czasie normalnej mowy lub śpiewu, jednak rozdzielczość obrazu jest gorsza. Obie techniki uzupełniają się i są często stosowane.






Laryngoskopia bezpośrednia:

- laryngoskopia bezpośrednia w zestawie Kleinsassera
- mikrolaryngoskopia w zestawie Kleinsassera z mikroskopem operacyjnym

Badanie to wykonuje się po ułożeniu pacjenta na plecach i znieczuleniu ogólnym dotchawiczym. Krtań i gardło można badać bezpośrednio za pomocą sztywnego laryngoskopu zawieszonego na dźwigni opartej na mostku pacjenta i wprowadzonego do gardła dolnego, wejścia do krtani lub do światła krtani Do mikrolaryngoskopii niezbędny jest mikroskop operacyjny o ogniskowej 400 mm i zestaw mikronarzędzi.

 

Ta metoda badawcza pozwala na obejrzenie i skrupulatną ocenę wszystkich zakątków wnętrza krtani, które w laryngoskopii pośredniej są niewidoczne.

Do takich okolic wnętrza krtani i gardła dolnego i niezmiernie ważnych dla pełnej oceny patologii tego narządu należą przede wszystkim:

1. powierzchnia krtaniowa nagłośni;

2. kieszonki krtaniowe

3. zachyłki (zatoki) gruszkowate;

4. dolna powierzchnia strun głosowych

5. okolica podgłośniowa;

6. okolica zapierścienna czyli wejście do przełyku.

W celu zbadania krtani, zwłaszcza u małych dzieci, wykonuje się laryngoskopię bezpośrednią.




Badanie palpacyjne Badanie palpacyjne szkieletu krtani i struktur sąsiednich wykonuje się ze zwróceniem uwagi na: - chrząstkę tarczowatą; - błonę pierścienno-tarczowatą i chrząstkę pierścieniowatą - tętnicę szyjną wewnętrzną z zatoką szyjną, której nie należy mylić z okolicznymi węzłami chłonnymi, badający palec wyczuwa tętnienie; - gruczoł tarczowy położony ku dołowi i bocznie w stosunku do chrząstki tarczowatej i pierścieniowatej; - jednoczesny ruch krtani i gruczołu tarczowego w czasie połykania. - ocenę ruchomości krtani na boki, zdrowa krtań nie daje dolegliwości bólowych - ocenę krepitacji chrząstek; Duże znaczenie ma badanie grup węzłów chłonnych szyi, mające na celu rozpoznanie przerzutów, co może być pomocne przy poszukiwaniu ogniska pierwotnego. Ocenia się wielkość i ruchomość powiększonych węzłów chłonnych. Krtań jest miejscem różnorodnych patologii. Od wielu lat wprowadza się szereg metod diagnostycznych wspomagających ustalenie rozpoznania i zaplanowanie leczenia. Obok laryngoskopii, istotne są również wyniki badań obrazowych oraz kompleksowa ocena głosu. Badania dodatkowe - metody obrazowe zdjęcia rentgenowskie Projekcja boczna: Uwidocznienie szkieletu chrzęstnego krtani zależy od mocy uwapnienia chrząstek krtani. Projekcja tylno-przednia: Widoczne są fałdy rzekome, kieszonki krtaniowe i fałdy głosowe. zdjęcia warstwowe krtani Na zdjęciach warstwowych wyeliminowane są zniekształcenia związane z obecnością kręgosłupa. Badanie szczególnie przydatne dla oceny zwężeń i rozległości guzów w krtani. tomografia komputerowa Wysokorozdzielcza tomografia komputerowa uwidacznia obszar, umiejscowienie i wielkość nowotworów w krtani, złamanie chrząstek, jak również obecność torbieli i zwężeń. Bardzo przydatna jest projekcja 3-D. tomografia rezonansu magnetycznego Tomografia rezonansu magnetycznego pozwala na zobrazowanie struktur anatomicznych w każdej okolicy ciała. Stosowane mogą być różne płaszczyzny cięcia. Mierzy się najdrobniejsze właściwości magnetyczne jąder wodoru oraz ich ruchomość. Ze względu na możliwość uwidocznienia wielu szczegółów (rozległość guzów, przerzuty) badanie to jest szczególnie przydatne dla oceny zmian w tkankach miękkich, stanowiąc częściowe uzupełnienie zdjęć rentgenowskich. ultrasonografia Badanie ultrasonograficzne pozwala ocenić okolicę fałdów głosowych i fałdów rzekomych, ich funkcje i zmiany patologiczne, Możliwe jest wykonanie ultrasonografii wewnątrzkrtaniowej. Wykonując usg od wewnątrz podczas fonacji można przedstawić na ekranie dwuwymiarowe obrazy struktur we współrzędnych czasu i głębokości. Badanie to jest pomocne w wykrywaniu przerzutów do węzłów chłonnych i kontroli przebiegu leczenia nowotworów złośliwych. BADANIE FONIATRYCZNE Oglądając krtań zwracamy szczególną uwagę na następujące elementy: - budowę i ruchomość nagłośni, - wielkość, kształt, barwę oraz wygląd powierzchni fałdów głosowych i przedsionkowych, - prawidłowość zwarcia fałdów głosowych (czy jest ono całkowite?), - wilgotność błony śluzowej krtani. Oceniając fonacyjną czynność krtani określamy charakter (dźwięczny, matowy, z chrypką itp.) i sposób tworzonego głosu (swobodnie lub z wysiłkiem). Do istotnych elementów badania należą również: średnie położenie i zakres głosu, czas fonacji samogłoski "a" (norma wynosi około 20-25 s), nastawienie głosowe (miękkie, twarde, chuchające) oraz maksymalne natężenie głosu. Rutynową metodą obrazowania drgań fałdów głosowych, wykonywaną w poradniach foniatrycznych, jest laryngostroboskopia. Najprostsze wzrokowe laryngologiczne metody badania krtani, takie jak laryngoskopia pośrednia i bezpośrednia nie mogą być tu zastosowane ze względu na zbyt szybki ruch fałdów głosowych, nie do uchwycenia przez ludzki wzrok. Zjawisko stroboskopowe polega na okresowym rejestrowaniu ruchu powtarzalnego. Stroboskopowe źródło światła emituje bardzo jasne i bardzo krótkie błyski w równych odstępach czasu. Jeżeli fałdy głosowe drgają okresowo i częstotliwość oświetlających je błysków jest równa podwielokrotności częstotliwości tych drgań to zaobserwujemy zatrzymaną w czasie fazę ruchu. Jeśli jednak błyski powtarzają się trochę częściej lub rzadziej niż wielokrotność okresu drgań, to zaobserwujemy spowolniony ruch. W ten sposób można obejrzeć powierzchnię drgających okresowo fałdów głosowych. Doboru odpowiednich częstotliwości drgań fałdów głosowych i błysków można dokonać na dwa sposoby. Pierwszy polega na dostosowaniu przez badanego tonu do dźwięku z generatora. Jeśli badany nie jest muzykalny lub nie potrafi utrzymać wysokości tonu, na szyi umieszcza się mikrofon lub laryngofon podłączony do układu określającego częstotliwość podstawową tonu i sterującego stroboskopem. W badaniu wykorzystuje się lusterko krtaniowe, endoskop sztywny lub elastyczny. Wiązka światłowodowa lub inny światłoprzewodzący element przesyła światło ze stroboskopu do krtani. Dużym ułatwieniem jest zapisanie obrazu na wyjściu endoskopu przez kamerę CCD (ruch zapisany jako sekwencja obrazów cyfrowych), kamerę video lub zwykłą kamerę filmową. Następnie można przeprowadzić poklatkową analizę obrazu i w ten sposób uzyskać informacje na temat np. powierzchni i długości głośni, odchylenia od środka prawego i lewego fałdu głosowego. Powyższe badanie jest szczególnie cenne w wykrywaniu wczesnych zmian nowotworowych oraz w ocenie zaburzeń czynnościowych głosu. Analiza taka jest możliwa dzięki kontrastowi między powierzchnią fałdów głosowych i otaczających je tkanek, a obszarem głośni (światło jest pochłaniane przez głośnię, a odbija się od powierzchni tkanek krtani). Do innych metod obrazowania drgań fałdów głosowych należą: - szybkie filmowanie - videkymografia - fotoglotografia (FGG / PGG) - fotoglotografia laserowa (elektrolaryngografia ELG) - elektroglotografia (EGG) - ultrasonoglotografia W celu zobrazowania i obiektywizacji różnic głosów normalnych oraz zaburzonej czynności głosowej w stanach patologicznych oznaczamy pola głosowe, a w ostatnich latach, dzięki szybkiemu rozwojowi techniki, udoskonalono i wprowadzono do powszechnego użycia w ocenie głosu, metody akustyczne.

---