Student 1 Wrocław 03.10.2006
Student 2
Gr.12 , 6 rok Lek.
STATUS ORTOPEDYCZNY
Leszek Bochyński , lat 26 , 175 cm , 65kg.
Choroba obecna:
Pacjent przyjęty dnia 30.10.06 do tutejszej kliniki w trybie planowym. Uskarża się na bóle barku i tylnej powierzchni ramienia prawego trwające od ponad 3 miesięcy. Ból początkowo obejmował bark, ramię , przedramię i palce kończyny górnej prawej, od 2 tygodni ogranicza się do barku i tylnej powierzchni ramienia prawego. Początku dolegliwości nie kojarzy z urazem czy wypadkiem. Ból ogranicza ruchomość kończyny górnej prawej , nasila się podczas wykonywania czynności. Dolegliwości częściowo ustępują po lekach przeciwbólowych- Ibuprom co 4h.
Początkowo leczony bezskutecznie lekami przeciwbólowymi podawanymi domięśniowo. Następnie zastosowano rehabilitacje (prądy i laseroterapia miejscowo)-bez rezultatu.
3 tygodnie temu wykonano pierwsze zdjęcie rtg barku.
Pacjent pracuje fizycznie od 4 lat.
Nie uprawia sportów wyczynowych.
Historia chorobowa:
17 lat temu- wstrząśnienie mózgu
15 lat temu - zatrucie grzybami i kilkudniowy pobyt w szpitalu
Chorób zakaźnych pacjent nie podaje.
Nie szczepiony przeciwko WZW B.
Wywiad internistyczny ujemny (brak dolegliwości ze strony układu krążenia, oddechowego)
Nie pali.
Alkohol pije sporadycznie.
Badanie ogólne:
Stan ogólny dobry, pacjent przytomny w dobrym kontakcie słownym.
Budowa ciała asteniczna, symetryczna.
Chód prawidłowy , symetryczny. Podczas chodu - brak współruchów kończyny górnej prawej.
Linie łączące barki , kąty dolne łopatek, grzebienie biodrowe , kolce biodrowe przednie górne równoległe do podłoża.
Głowa normowymiarowa, niebolesna na obmacywanie i opukiwanie , bez wyrośli kostnych.
Ujścia gałęzi nerwu trójdzielnego na ucisk niebolesne.
Opukiwanie zatok niebolesne.
Małżowiny uszne wykształcone prawidłowo, brak patologicznej wydzieliny w przewodzie słuchowym zewnętrznym.
Nos drożny.
Gałki oczne osadzone symetrycznie, źrenice równe, zachowane odruchy na zbieżność i akomodacje.
Spojówki różowe , wilgotne,bez wybroczyn.
Śluzówka jamy ustnej wilgotna , różowa ,bez wybroczyn, język prawidłowo ruchomy.
Szyja długości prawidłowej i o prawidłowej ruchomości czynnej i biernej.
Węzły chłonne podżuchwowe , okolicy szyi, nad i pod obojczykowe - niemacalne.
Węzły dołu pachowego lewego niemacalne. Wyczuwalne węzły dołu pachowego prawego niebolesne, ruchome względem otoczenia, o średnicy 0,5 cm i 1,5 cm.
Klatka piersiowa symetryczna, prawidłowo wysklepiona.
Słuchowo nad płucami prawidłowy szmer pęcherzykowy.
Tony serca prawidłowo akcentowane , czyste.
Brzuch w poziomie klatki piersiowej , miękki , niebolesny przy palpacji.
Objaw Goldflama ujemny.
KRĘGOSŁUP
Skóra tułowia różowa , miernie wilgotna ,prawidłowo ucieplona , bez patologicznych wykwitów.
Brak skrzywień bocznych kręgosłupa.
Pogłębiona kifoza piersiowa i lordoza lędźwiowa.
Wyrostki kolczyste niebolesne na obmacywanie i opukiwanie.
Objaw szczytowy ujemny.
Ruchomość odcinka szyjnego kręgosłupa: -próba broda-mostek = 0 cm
-zgięcie do tyłu = 30°
-zgięcie w bok = P = 45° , L =45°
-rotacja = P = 70° , L = 70°
Ruchomość odcinka piersiowego-lędźwiowego: -próba palce-podłoga = 37 cm ( bolesność
barku prawego uniemożliwia głębszy skłon)
-przeprost = 30°
-pochył w lewo = 37 cm
-pochył w prawo = 45 cm
Ruchy rotacyjne tułowia wykonywane na stojąco przy unieruchomionej miednicy - o prawidłowym zakresie. Próba rotacyjna w pozycji siedzącej z rękami założonymi za głowę niemożliwa do wykonania z uwagi na ból prawego barku i niemożności założenia kończyny górnej prawej za głowę.
Objawy korzeniowe ujemne.
KOŃCZYNA GÓRNA
Kończyna górna prawa i lewa w ułożeniu swobodnym, bez przykurczu.
Okolica prawego barku o zatartym obrysie ( obrzęk) , bolesna podczas obmacywania.
Powiększony zarys części górnej mięśnia czworobocznego lewego.
Skóra kończyny górnej lewej różowa, miernie wilgotna ,prawidłowo ucieplona , bez patologicznych wykwitów i blizn .
Skóra kończyny górnej prawej nadmiernie ucieplona w okolicy barku , pozostała część skóry różowa , miernie wilgotna , prawidłowo ucieplona , bez patologicznych wykwitów i blizn.
Napięcie i siła w kończynach górnych prawidłowa.
OBWODY KOŃCZYNY GÓRNEJ |
PRAWA |
LEWA |
Przez bark |
51cm |
50 cm |
Przez pachę |
28 cm |
28 cm |
Biceps-16 cm powyżej łokcia |
27,5 cm |
28,5 cm |
Łokieć |
25,5 cm |
25,5 cm |
Przedramię- 20 cm powyżej nadgarstka |
27 cm |
26,5 cm |
Nadgarstek |
17 cm |
17 cm |
DŁUGOŚĆ KOŃCZYNY GÓRNEJ |
PRAWA |
LEWA |
WZGLĘDNA |
81 cm |
81,5 cm |
BEZWZGLĘDNA |
57 cm |
58 cm |
ZAKRES RUCHOMOŚCI STAWU BARKOWEGO |
PRAWY |
LEWY |
Zginanie do przodu |
45° |
90° |
Zginanie do tyłu |
15° |
45° |
Odwodzenie |
50° |
90° |
Przywodzenie |
10° |
40° |
Unoszenie z odwodzenia |
- |
80° |
Unoszenie ze zgięcia do przodu |
- |
80° |
Rotacja zewnętrzna |
40° |
90° |
Rotacja wewnętrzna |
60° |
60° |
Podczas badania zakresu ruchomości stawu barkowego prawego obecny ból ograniczający ruchomość.
ZAKRES RUCHOMOŚCI STAWU ŁOKCIOWEGO |
PRAWY |
LEWY |
Wyprost |
0° |
0° |
Zgięcie |
120° |
150° |
Przeprost |
0° |
0° |
Odwracanie |
90° |
90° |
Nawracanie |
90° |
90° |
ZAKRES RUCHOMOŚCI NADGARSTKA |
PRAWY |
LEWY |
Zgięcie dłoniowe |
60° |
60° |
Zgięcie grzbietowe |
60° |
60° |
Wyprost |
0° |
0° |
Odwodzenie |
40° |
40° |
Przywodzenie |
30° |
30° |
Nawracanie |
10° |
10° |
Odwracanie |
10° |
10° |
Funkcja chwytna ręki prawej i lewej prawidłowa.
Ruch przeciwstawny kciuka prawego i lewego zachowany.
KOŃCZYNA DOLNA
Kończyny dolne w ułożeniu swobodnym , bez przykurczów.
Skóra kończyn dolnych różowa, miernie wilgotna ,prawidłowo ocieplona ,bez patologicznych wykwitów .Na kończynie dolnej lewej obecne blizny: w okolicy bocznej kolana o nieregularnym kształcie , o powierzchni około 3 cm2 ; 2 blizny w okolicy rzepki o średnicy 1 cm ; oraz 2 blizny w okolicy przedniej piszczeli o kształcie podłużnym ,długości 1 cm. Na kończynie dolnej prawej obecne blizny: w okolicy przyśrodkowej kolana o długości 0,5 cm ; 3 blizny w okolicy rzepki o wymiarach około 1 cm ; oraz 2 blizny na przedniej powierzchni piszczeli długości 1 cm.
Napięcie i siła mięśniowa obu kończyn dolnych prawidłowa.
OBWODY KOŃCZYNY DOLNEJ |
PRAWA |
LEWA |
Przez krętarz |
44 cm |
43,5 cm |
Pachwina |
50,5 cm |
51 cm |
20 cm powyżej rzepki |
47,5 cm |
47,5 cm |
10 cm powyżej rzepki |
40 cm |
40 cm |
Kolano |
34,5 cm |
34,5 cm |
Podudzie-25 cm od stawu skokowego |
36,5 cm |
35,5 cm |
Staw skokowy |
27 cm |
26,5 cm |
DŁUGOŚĆ KOŃCZYNY DOLNEJ |
PRAWA |
LEWA |
WZGLĘDNA |
92,5 cm |
92,5 cm |
BEZWZGLĘDNA |
84,5 cm |
84,5 cm |
ZAKRES RUCHOMOŚCI STAWU BIODROWEGO |
PRAWY |
LEWY |
Zgięcie do przodu |
120° |
120° |
Wyprost |
0° |
0° |
Przeprost |
30° |
30° |
Odwodzenie |
45° |
45° |
Przywodzenie |
30° |
30° |
Rotacja zewnętrzna |
50° |
50° |
Rotacja wewnętrzna |
45° |
45° |
ZAKRES RUCHOMOŚCI STAWU KOLANOWEGO |
PRAWY |
LEWY |
Zgięcie |
150° |
150° |
Wyprost |
5° |
5° |
Rotacja zewnętrzna |
15° |
15° |
Rotacja wewnętrzna |
15° |
15° |
RODZAJ BADANIA |
PRAWY |
LEWY |
Ruchomość rzepki |
Prawidłowa |
prawidłowa |
Objaw balotowania |
Ujemny |
Ujemny |
Objaw szufladowy przedni |
Ujemny |
Ujemny |
Objaw szufladowy tylny |
Ujemny |
Ujemny |
Test niestabilności bocznej |
Ujemny |
Ujemny |
Objaw kompresyjno-rotacyjny |
Ujemny |
Ujemny |
Test kaczego chodu |
prawidłowy |
prawidłowy |
Kolano zwarte w płaszczyźnie strzałkowej i czołowej.
ZAKRES RUCHOMOŚCI STAWU SKOKOWEGO |
PRAWY |
LEWY |
Zgięcie grzbietowe |
30° |
30° |
Zgięcie podeszwowe |
50° |
50° |
Odwracanie |
60° |
60° |
Nawracanie |
50° |
50° |
Odwodzenie |
|
|
Przywodzenie |
|
|
|
|
|
Próba Trendelenburga- ujemna.
Rozpoznanie wstępne:
Zespół bolesnego barku= choroba Duplaya
Różnicowanie:
Zwichnięcie stawu barkowego , Zwichnięcie nawykowe stawu ramiennego
Skręcenie stawu ramiennego
Martwica jałowa głowy kości ramiennej
Zmiany zwyrodnieniowe stawu ramiennego
Rzs
Zapalenie nieswoiste i swoiste (gruźlica) stawu ramiennego lub kości ramiennej
Dna moczanowa
Zmiany nowotworowe (kostniakochrzęstniak, mięsak chrzęstniakopochodny, kostniak kostnawy, mięsak kościopochodny, mięsak przykostny, guz olbrzymiokomórkowy
Diagnostyka:
Rtg porównawcze obydwu stawów barkowych w pozycji AP i bocznej
MR i TK okolicy barku prawego
USG stawu barkowego
Artroskopia stawu barkowego
Morfologia z rozmazem, białko całkowite, albuminy
OB. , CRP , Fosfataza zasadowa , LDH, Ca 2+ w surowicy
Czynnik reumatoidalny
Badanie ogólne moczu
Odczyn tuberkulinowy
Badanie hist-pat węzłów chłonnych
Biopsja zmiany guzowatej
Scyntygrafia kości
Rozpoznanie końcowe:
Na podstawie zebranego wywiadu i badania przedmiotowego nie możliwe do ustalenia.
Leczenie:
Odpowiednie do postawionego rozpoznania.
Leczenie przeciwbólowe.
Rehabilitacja.