ZMIANY ZWYRODNIENIOWO- ZNIEKSZTAŁCAJĄCE STAWÓW( arthrosis deformans, osteoarthrosis)

- zespół chorobowy polegający na przedwczesnym zużyciu i zwyrodnieniu tkanek tworzących staw. Mają charakter powolny, lecz stalepostępujący. Prowadzą do:

• ograniczenia zakresu ruchów w stawach

• bólów

• wychudzenia mięśni

• przykurczów i usztywnień

1. zmiany zwyrodnieniowo- zniekształcające samoistne( arthrosis deformans idiopathica), w których bliższe określenie czynnika wywołującego jest niemożliwe. Mogą być uwarunkowane konstytucjonalnie, gdyż stwierdza się je u ludzi( zwłaszcza otyłych) bez względu na wykonywany zawód i ciężkość pracy- w tym przypadku czynnikiem wywołującym mogą być zaburzenia hormonalne lub przemiany materii. Istnieją także teorie o przebiegających bezobjawowo łagodnych zakażeniach swoistych stawu, wielokrotnie powtarzanych mikrourazach; a także wrodzonej niedomodze chrząstki stawowej lub zmianach w składzie płynu stawowego, który ożywia chrząstkę.

2. zmiany zwyrodnieniowo- zniekształcające wtórne( arthrosis deformans secundaria) uwarunkowane uprzednio przebytą chorobą stawu. Przyczyny:

• urazy( powtarzające się skręcenia stawu, jednorazowy większy uraz lub wielokrotne małe urazy, złamania śródstawowe lub przystawowe, złamania odległe- wygojone w wadliwym ustawieniu i zaburzające statykę i czynność stawu, ciała obce, operacje)

• nieswoiste i swoiste zapalenia stawu lub jego okolicy( ropne, gruźlicze, reumatyczne)

• choroby nasad kości długich( jałowe martwice, młodzieńcze złuszczenie głowy kości udowej, zaburzenia wzrostowo- rozwojowe)

• wrodzone niedorozwoje stawu( dysplazja)

• zmiany stawowe wywołane chorobą ośrodkowego układu nerwowego( jamistość rdzenia, kiła, mózgowe porażenie dziecięce, porażenia połowiczne)

• zmiany nowotworowe w stawie i jego okolicy

Patologia:

1. obrzęk i wzmożenie unaczynienia błony maziowej oraz torebki stawowej, która z wolna ulega przerostowi, pogrubieniu i zbliznowaceniu

2. zmiany chemiczne w płynie stawowym, a chrząstka stawowa staje się cieńsza, mniej elastyczna, ulega zeszkliwieniu, traci bladoniebieski kolor i przybiera lekko żółtawe zabarwienie i matowieje. W niektórych miejscach rozpada się na cienkie słupki ustawione prostopadle do powierzchni stawowej( spluszowacenie chrząstki)

3. chrząstka stawowa powoli zanika i odsłania nie chronioną niczym powierzchnię stawową kości, która styka się z obnażoną kością przeciwległej powierzchni stawowej- w chrząstce powstają ubytki: owrzodzenia wypełnione częściowo ziarniną

4. na granicy błony maziowej i chrząstki stawowej powstają wyrośla chrzęstne, które następnie kostnieją

5. podchrzęstna płytka stawu grubieje i staje się nierówna; pogrubieniu ulegają także beleczki kostne istoty gąbczastej, znajdujące się pod istotą korową

6. nie chroniona płaszczem chrzęstnym tkanka kostna nie wytrzymuje ucisku i ulega degeneracji i obumieraniu

7. w miejscu największego obciążenia dochodzi do wytworzenia się geod- torbielowatych ubytków kostnych wypełnionych bezpostaciową masą galaretowatą

8. błona maziowa wokół powierzchni stawowych i w sąsiadujących z nimi zachyłkach ulega przerostowi kosmkowemu( długie, nitkowate twory utworzone z błony maziowej i tkanki pomaziówkowej), a następnie może ulec zbliznowaceniu, przemianie w tkankę chrzęstną, a czasami skostnieniu

9. w jamie stawowej lub jej okolicy tworzą się ciała wolne, półwolne, chrzęstne lub chrzęstno- kostne

Objawy kliniczne:

- uczucie sztywności stawów zwłaszcza po długim odpoczynku

- ograniczenia ruchomości stawów

- osłabienie kończyny, uczucie zmęczenia

- ból początkowo wysiłkowy, a następnie spoczynkowy

- trzaski podczas ruchów stawów

- pogrubienie i zniekształcenie obrysów stawu

- od czasu do czasu zaostrzenia z zapalnym wysiękiem, obrzękiem, wzmożeniem ocieplenia skóry, pogrubieniem błony maziowej, bolesnością uciskową, przykurczem i znacznym nieraz upośledzeniem czynności stawu

- niestabilność stawu w zmianach bardziej zaawansowanych

- utykanie i trudności w chodzeniu

Obraz radiologiczny:

- początkowo nieznaczne zwężenie szpary stawowej oraz sklerotyzacja kostnej powierzchni stawowej

- narastające dziobiaste wyrośla kostne na brzegach stawu

- obszar sklerotyzacji rozszerza się na istotę gąbczastą

- kondensacja tkanki kostnej, a także okrągławe, torbielowate ubytki cienia kostnego w miejscach największego ucisku

- złamania powierzchni stawowych

Leczenie:

Można jedynie zmniejszyć szybkość rozwoju zmian.

1. ogólne:

• uregulowanie trybu życia

• oszczędzanie chorych stawów

• obniżenie masy ciała do stanu prawidłowego

• ćwiczenia ogólnie usprawniające( głównie mięśni chorych stawów)

• posługiwanie się w czasie chodu laską lub kulami łokciowymi

• w okresach zaostrzeń farmakoterapia: salicylany i polopiryna, które uśmierzają dolegliwości bólowe i zmniejszają objawy zapalne

miejscowe:

• fizykoterapia: zabiegi wywołujące miejscowe przekrwienie( nagrzewanie, masaże, kąpiele); w okresach zaostrzeń wilgotne okłady

• farmakologia: wstrzykiwania leków przeciwbólowych i przeciwzapalnych

• kinezyterapia: w okresie zaostrzeń kilkudniowe unieruchomienie kończyny; ćwiczenia wzmacniające osłabione mięśnie

Leczenie operacyjne:

- wykonuje się przy wadliwych ustawieniach osi długich kości, zagięciach i zniekształceniach, powodujących czynnościowe i statyczne zaburzenia kończyn i będących przyczyną przeciążeń ograniczonych odcinków stawowych:

1. osteotomie- poprawiające ustawienie kości i powierzchni stawowych

2. operacje wewnątrzstawowe usuwające miejscowe przyczyny uszkodzenia stawu( ciała wolne, uszkodzone łąkotki, patologie więzadeł)

3. endoprotezoplastyka- operacje wymieniające powierzchnie stawowe

4. usztywnienia stawu biodrowego- artrodeza

5. bardzo rzadko resekcje nasad

ZMIANY ZWYRODNIENIOWE STAWU BIODROWEGO( coxarthrosis)

1. zmiany zwyrodnieniowo- zniekształcające pierwotne( coxarthrosis idiopathica)

2. zmiany zwyrodnieniowo- zniekształcające wtórne( coxarthrosis secundaria) mogą być wywołane:

• wrodzoną dysplazją stawu biodrowego, niedorozwojem dachu panewki, dysproporcją między wielkością głowy kości udowej i panewki, wzmożoną antetorsją i wzmożoną koślawością bliższego końca kości udowej, wrodzonym zwichnięciem lub biodrem szpotawym wrodzonym

• zaburzeniami okresu wzrostowo- rozwojowego biodra( choroba Perthesa, młodzieńczym złuszczeniem głowy kości udowej)

• zmianami urazowymi( dystorsje, zwichnięcia, złamania, zrośnięte w wadliwym ustawieniu złamania kości udowej)

• uszkodzeniami stawu po przebytych sprawach zapalnych, ropnych, reumatycznych, gruźliczych

• zaburzeniami przemiany materii

Objawy:

- ograniczenie rotacji wewnętrznej kończyny

- ograniczenie przeprostu, odwiedzenia i przywiedzenia

- ograniczenie zgięcia

- przykurcze zgięciowo- przywiedzeniowe

- osłabienie i niepewność kończyny, dolegliwości bólowe( zaczynające się często w kolanie)

- profilaktyka: polega na wczesnym wykryciu i doprowadzeniu do całkowitego wyleczenia wszystkich elementów dysplazji, prawidłowym i dokładnym nastawieniu i leczeniu złamań oraz zwichnięć kończyny dolnej, usunięciu zaburzeń statyki oraz odpowiednim zabezpieczeniu powierzchni stawowych przed deformacją w chorobie Perthesa oraz chorobach o zapalnej etiologii.

Leczenie zachowawcze:

- fizykoterapia: zabiegi przegrzewające

- kinezyterapia: zabiegi wzmacniające mięśnie wykonujące ruchy w stawie biodrowym; odciążenie stawu biodrowego

- farmakologia: środki przeciwbólowe i przeciwzapalne

Leczenie operacyjne:

- osteotomia międzykrętarzowa- poprawa funkcji i łagodzenie bólów

- potrójna osteotomia berneńska- kości biodrowej, kulszowej i łonowej

- przecięcie przyczepów przywodzicieli z nefrektomią n. zasłonowego i odcięciem krętarza większego- krótkotrwała poprawa

- artrodeza- usztywnienie stawu biodrowego w pozycji funkcjonalnej: lekkim zgięciu, odwiedzeniu i rotacji zewnętrznej

- endoprotezoplastyka: mogą powstać liczne powikłania:

• śródoperacyjne:

- złamanie lub przebicie trzonu kości udowej przez trzpień endoprotezy

- złamanie panewki kostnej lub jej przebicie przy wykonywaniu otworów dla cementu w panewce

- uszkodzenie nerwów

- uszkodzenie dużych naczyń krwionośnych

• wczesne pooperacyjne:

- infekcja

- zakrzepy i zatory

- zwichnięcia endoprotezy

• późne:

- aseptyczne obluzowanie jednej lub obu części endoprotezy

- złamanie trzpienia

- późne infekcje

- skostnienia okołostawowe

- wędrowanie panewki w kierunku miednicy lub ku górze

- złamanie uda

WGŁĘBIENIE GŁOWY KOŚCI UDOWEJ W KIERUNKU MIEDNICY MNIEJSZEJ( protrusio acetabuli intrapelvica)- nazywane także miednicą Otto'a. Choroba Otto- Chrobaka

- stopniowe zagłębianie się głowy kości udowej do wewnątrz miednicy

- scieńczenie i uwypuklenie się dna panewki do światła miednicy

- zbliżenie krętarza większego do panewki

- zachowana szczelina stawowa

- powierzchnia stawowa głowy kości udowej jest gładka, zachowuje swój kulisty kształt lub jest nieco owalna

- zmniejszenie kąta trzonowo- szyjkowego, skrócenie szyjki

Objawy:

- stopniowe ograniczenie ruchów w stawie( ruch zginania utrzymuje się najdłużej)

SAMOISTNA MARTWICA GŁOWY KOŚCI UDOWEJ( necrosis idiopathica capitis femoris)

Przyczyna:

• zaburzenia ukrwienia, powodujące obumarcie tkanki kostnej głowy kości udowej

Obszar martwicy zbliżony jest kształtem do klina i nie obejmuje całej głowy kości udowej. Zmieniona część ulega z wolna oddzieleniu od tkanki kostnej żywej warstwą tkanki łącznej, która może częściowo ulec skostnieniu. Radiologicznie stwierdza się duży martwak, który ulega stopniowemu zapadaniu się, pojawiają się zmiany zwyrodnieniowe całego stawu.

Objawy:

• narastające dolegliwości bólowe biodra, niekiedy uda i kolana

• pojawia się utykanie

• ograniczenie ruchów rotacyjnych, odwodzenia i przeprostu

• przykurcz

Leczenie:

- w okresach początkowych: ochrona chorej kończyny przed obciążeniem zmniejsza dolegliwości bólowe

- operacyjne:

• osteotomia podkrętarzowa- zmienia miejsce obciążenia głowy kości udowej

• przeniesienie naczyń krwionośnych w okolicę podgłowową szyjki

• artrodeza

• w bardziej posuniętych stanach: endoprotezoplastyka

ZMIANY ZWYRODNIENIOWE STAWU KOLANOWEGO( gonarthrosis)

Przyczyny:

- statyczne odchylenia osi kończyn( koślawość lub szpotawość)

- wrodzone anomalie( tj. odchylenia od prawidłowego kształtu krzywizn stawowych kłykci udowych, niewłaściwy układ aparatu prostującego kolano)

- zmiany urazowe( uszkodzenia więzadeł, łąkotek, złamania) i zapalne( RZS, gruźlica)

Objawy:

- osłabienie i szybkie męczenie stawu

- postępujące ograniczenie ruchomości

- dolegliwości bólowe( najpierw wysiłkowe, potem statyczne)

- w okresie zaostrzeń objawy zapalenia stawu oraz płyn w jamie stawowej

- pogrubienie obrysów stawu kolanowego

- przykurcz zgięciowy stawu kolanowego

- zaznaczone wychudzenie mięśni uda( szczególnie mięśnia czworogłowego)

- pogrubienie rzepki i nieznaczne przemieszczenie jej ku górze

- ucieplenie kolana

- podczas ruchów wyczuwa się trzeszczenie spowodowane ocieraniem się o siebie nierównych powierzchni stawowych

- zgrubienie i stwardnienie torebki stawowej

- częste żylakowate zmiany kończyn

- zmiany w obrazie rtg:

• zaostrzenie wyniosłości międzykłykciowej kości piszczelowej i pogrubienie rzepki

• osteofity na brzegach rzepki i krawędziach stawowych kości piszczelowej oraz zwężenie szpary stawowej

• w zaawansowanych stadiach znaczna sklerotyzacja podchrzęstnej tkanki kostnej, zmiany torbielowate tkanki kostnej, wolne ciała kostne( śródstawowe); wyraźne deformacje kostnych końców stawowych wraz z zagięciem osi kończyny

Leczenie zachowawcze:

- ma na celu:

• zapobieganie przykurczom i zanikom mięśniowym

• zwiększenie zakresu ruchów

- wzmocnienie mięśni kończyny( szczególnie m. czworogłowego)

- odciążenie kończyny przy użyciu laski lub kul

- w okresach zaostrzeń kilkudniowe unieruchomienie

- aparat ortopedyczny może zapewnić stabilizację i umożliwić chodzenie; stabilizatory zewnętrzne

- fizykoterapia:

• magnetoterapia

• ultradźwięki

- farmakoterapia:

• leki przeciwbólowe i niesteroidowe leki przeciwzapalne

• iniekcje dostawowe steroidów

Leczenie operacyjne:

- alloplastyka- dla pacjentów ze znacznymi zmianami zniekształcająco- zwyrodnieniowymi

- osteotomia podkolanowa( „+”)- wprowadzony jest klin, który doprowadza do korekcji w obrębie stawu

- osteotomia nadkolanowa( „-”)- usunięcie( wycięcie) klina w celu korekcji ustawienia w obrębie stawu

- artrodeza( usztywnienie)- przywraca funkcję podporową kończyny, gdy nie można wykonać żadnej z operacji lub trzeba usunąć protezę. Kończynę usztywnia się w pozycji funkcjonalnej- lekkie zgięcie.

- artroskopia- małoinwazyjne działanie w obrębie stawu

Endoprotezy:

1. grupa: endoprotezy typu „saneczkowego”; dwuczęściowa: część udowa jest metalowa, a część piszczelowa- plastikowa. Mogą być stosowane w obrębie zniszczonego przedziału stawu przyśrodkowego lub bocznego lub obu jednocześnie

2. grupa: endoprotezy kondylarne; trzyczęściowe: części udowa, piszczelowa i rzepkowa

Stosuje się je w stawie kolanowym z zachowanymi więzadłami pobocznymi; koślawość lub szpotawość nie powinny przekraczać 15°, a przykurcz zgięciowy nie powinien być większy niż 30°

3. grupa: endoprotezy typu zawiasowego; stosowane szczególnie w stawach pozbawionych stabilności na skutek dużych ubytków powierzchni stawowych lub zniszczenia aparatu więzadłowego. Część udowa i piszczelowa nie tworzą układu sztywnego, a jednocześnie przywracają stabilność. Pozwala ona na zginanie i prostowanie oraz niewielkie ruchy rotacyjne.

Powikłania po endoprotezie:

• wczesne:

- złamanie lub przebicie trzonu kości udowej przez trzpień endoprotezy

- złamanie lub przebicie trzonu kości piszczelowej

- uszkodzenie nerwów

- uszkodzenie dużych naczyń krwionośnych

- infekcja

- zakrzepy i zatory

- zwichnięcie endoprotezy

• późne:

- aseptyczne obluzowanie części endoprotezy

- złamanie trzpienia endoprotezy

- późne infekcje

- skostnienia okołostawowe

Postępowanie po implantacji endoprotezy:

- doba 0:

• zakładana jest szyna CPM( do ruchu ciągłego biernego); daje ona możliwość ustawienia stopy pod kątem 90°do podudzia i wyprostu kończyny dolnej. Początkowo ustawienie jest w przeproście o 10° w stawie kolanowym, aby nie doszło do przykurczu zgięciowego

- doba 1:

• przy obecnym znieczuleniu: ćwiczenia oddechowe, przeciwzakrzepowe, izometryczne w pozycji leżącej; uruchomiona szyna zgięcie w stawie kolanowym do 15°

• po 24h: przechodzenie do siadu, półsiadu, początek ćwiczeń czynnych

- doba 2:

• zakres zgięcia kończyny w szynie do 30°

• ćwiczenia czynne zdrowych kończyn

- doba 3:

• zakres zgięcia kończyny w szynie 45°

• siad prosty na łóżku

Jeśli zakres zgięcia zbliża się do 90° podejmujemy próby pionizacji. Przy zakresie około 60° pacjent siada ze spuszczonymi kończynami dolnymi.

- doba 14:

• chodzenie na dłuższym dystansie

• chodzenie po schodach

• wzmacnianie mięśnia czworogłowego

Obciążanie kończyny po endoprotezie wg Górnickiego:

- do 3. miesiąca poruszanie się o dwóch kulach 30% obciążania kończyny

- 3- 6 miesięcy- poruszanie się o jednej kuli 50% obciążania kończyny

- po 6. miesiącu- poruszanie się bez kul 100% obciążenia kończyny

W przypadku endoprotezy stawu kolanowego( i biodrowego) ostateczną decyzję co do możliwości obciążania kończyny podejmuje operator( lekarz wykonujący operację).

CHONDROMALACJA( chondromalatio)

- polega na zwyrodnieniu, rozpulchnieniu, spluszowaceniu( rozdzieleniu się na słupki) oraz wytworzeniu się szczelin i ubytków chrząstki stawowej rzepki.

Przyczyny:

- bezpośredni uraz- ocieranie się nierównych powierzchni stawowych rzepki o rowek międzykłykciowy kości udowej

- częste przemieszczanie się rzepki w jej nawykowym zwichnięciu lub drobnych podwichnięciach

- zmiany wrodzone w obrębie stawu

- zmniejszenie wartościowości chrząstki stawowej

Objawy:

- okresowe bóle przedniej części kolana

- nieznaczna sztywność

- okresowo niewielki wysięk i obrzęk stawu kolanowego

- wychudzenie mięśni uda

- tkliwość uciskowa przyśrodkowego brzegu i powierzchni stawowej rzepki

- podczas zginania i prostowania w stawie kolanowym wyczuwa się trzeszczenie

- bierne ruchy rzepki i ucisk na nią są bolesne

- ostry, piekący ból wywołany przez silne czynne napięcie mięśnia czworogłowego uda, poprzedzone ustabilizowaniem i przyparciem rzepki do kłykci kości udowej

- czasem ciała wolne, które powodują objawy blokowania, przeskakiwania i znacznego podrażnienia stawu kolanowego

- zmiany rtg:

• w późniejszych stadiach: wyrośla kostne na brzegach rzepki

Leczenie zachowawcze:

- ochrona stawu kolanowego przed dalszymi urazami i nadmiernym obciążeniem

- zabezpieczenie stawu kolanowego tutorem lub łuską gipsową przez 2-3 tygodnie

- ćwiczenia wzmacniające mięśnie uda( szczególnie mięsień czworogłowy)

- diatermia, sollux, ultradźwięki

Leczenie operacyjne:

- wycięcie chorobowo zmienionej tkanki i wyrównanie brzegów ubytku

- ścięcie chrząstki stawowej z całej powierzchni

- ścięcie chrząstki stawowej wraz z leżącą pod nią podchrzęstną warstwą tkanki kostnej i pokryciu powierzchni resekcji błoną maziową, powięzią lub ścięgnem mięśnia czworogłowego uda

- patelektomia

ZMIANY ZWYRODNIENIOWE STAWU RZEPKOWO- UDOWEGO( arthrosis articulatio patello- femoralis)

Przyczyny:

- niezborność stawu kolanowego( koślawość lub szpotawość)

- asymetria działania mięśnia czworogłowego uda( przykurcz mięśnia obszernego bocznego)

- zmiany pourazowe( złamania, stłuczenia rzepki)

- zaburzenia rozwojowe rzepki i aparatu wyprostnego kolana

- uszkodzenia chrząstki stawowej w wyniku nadmiernego nacisku

- mniejsza odporność chrząstki w chorobach układowych, hormonalnych

- zejście procesów zapalnych stawu kolanowego

Objawy:

- bolesność w okolicy rzepki w czasie wykonywania ruchów w stawie kolanowym

- uczucie tarcia powierzchni stawowych

- bolesność w stawie rzepkowo- udowym po ucisku rzepki oraz napięciu mięśnia czworogłowego uda przy uciśniętej rzepce

Przebieg choroby krążka międzykręgowego

- uszkodzony krążek podlega postępującym 3-etapowym zmianom, przebiegającym na przestrzeniu lat

- z momentem rozpoczęcia się tych zmian krążek nigdy nie powróciło stanu normy

- w wieku młodym jądro miażdżyste ma konsystencję półpłynną, jest sprężyste i elastyczne; w miarę upływu lat ulega odwodnieniu, staje się mniej elastyczne i wyraźniej odróżniające się od pierścienia włóknistego

Okres I- zwyrodnienie jądra miażdżystego; zmiany zwyrodnieniowe zachodzą na długo przed patologicznym przemieszczeniem się jądra miażdżystego. Najwcześniejszą zmianą jest rozmiękczenie jądra miażdżystego oraz tylnej części pierścienia włóknistego. Zaczyna się od pękania i rozkawałkowywania jądra na różną liczbę wolno leżących fragmentów w półpłynnym środowisku. Do przerwania pierścienia włóknistego dochodzi jedynie na niewielkiej przestrzeni, od któregoś z boków. Rozkawałkowane jądro podtrzymywane jest tylko przez więzadło podłużne tylne. W uległym rozpadowi jądrze miażdżystym zmienia się skład chemiczny- całkowita zawartość białka jest stała, ale dwukrotnie większa niż jądrze zdrowym. Do momentu zaawansowanego zwłóknienia jądra ma miejsce szybki rozpad kompleksu wielocukrowo- białkowego oraz zwiększenie ilości kolagenu. Równolegle dochodzi do stopniowego obniżania zdolności wchłaniania płynów i ich zatrzymywania w warunkach nacisku, a nawet po odciążeniu jądro staje się bardziej podatne na urazy i ma coraz większe trudności zatrzymywania wody. Tylna część pierścienia włóknistego podlega coraz większym zmianom, ulega osłabieniu, aby w końcu pęknąć i umożliwić przemieszczenie się do tyłu zmienionego jądra.

W związku z obniżeniem się wchłaniania wody do jądra, przestaje ono stanowić podpórkę dla ruchów kręgów, nie może też symetrycznie rozkładać nacisków na pierścień włóknisty i płytki końcowe trzonów kręgowych. Pierścień przestaje być poddawany zmiennym naciskom w różnych płaszczyznach, lecz zostaje trwale uciśnięty (głównie w części tylnej).

Okres II- przemieszczenie się jądra miażdżystego; przebiega najczęściej powoli i stopniowo. Jądro miażdżyste lekko rozciąga pierścień włóknisty, który utrzymuje je na należytym miejscu. Kiedy pierścień ulega przerwaniu, jądro wpukla się w powstałą przerwę i jedyną tamą na jego drodze jest więzadło podłużne tylne. Skłonność do przemieszczania się jądra wzrasta wraz z postępującym jego zwyrodnieniem i rozkawałkowywaniem. Rozkawałkowane jądro i półpłynna tkanka otaczająca je bardzo łatwo mogą zostać wyciśnięte przez powstały otwór. Po przerwaniu pierścienia włóknistego więzadło podłużne tylne nie jest w stanie zbyt długo powstrzymywać uwypuklającego się jądra. Dochodzi do odepchnięcia więzadła od trzonu i powstania przepukliny jądra. Wyciśnięta część jądra może także całkowicie przebić się przez więzadło i dostać się do kanału kręgowego stać się ciałem wolnym, które może przesunąć się na pewną odległość od miejsca wyjściowego. Najczęściej ulega zawinięciu, spłaszczeniu i przesunięciu pod więzadłem podłużnym zgodnie z przebiegiem włókien więzadła lub bocznie wzdłuż korzenia w stronę otworu międzykręgowego. Uwypukleniu może ulec także pierścień włóknisty, w wyniku czego jądro przesuwa się ku tyłowi całą swą powierzchnią- protruzja masywna. Protruzja obustronna- zaczyna się zazwyczaj po jednej stronie, a w miarę niszczenia pierścienia włóknistego przechodzi na stronę drugą. Z chwilą dużego tyłoprzemieszczenia jądro nie może już wrócić do wnętrza pierścienia, gdyż przeszkadza temu ciśnienie tam panujące. Częściowo wyciśnięte fragmenty jądra mogą zaklinować się między krawędziami trzonów kręgowych, dając ich zablokowanie.

Okres ten trwa latami, jeśli nie podejmie się odpowiedniego leczenia. Kończy się on z chwilą wypchnięcia całego rozkawałkowanego jądra lub gdy jego resztki ulegną takiemu zwłóknieniu, że tracą wszelką ruchomość, a także chirurgiczne usunięcie jądra.

Okres III- włóknienie krążka międzykręgowego; stanowi etap naprawy, jednak nadal trwa proces zwyrodnieniowy całego krążka międzykręgowego. Początek tego okresu oznacza przewagę procesów włóknienia nad procesami rozpadu jądra i pierścienia włóknistego. W przypadku zaawansowanego rozkawałkowania jądra, zazwyczaj tylko jeden fragment uzyskuje większą ruchomość i przemieszcza się do tyłu. Pozostała część jądra i pierścienia ulega typowym zmianom wstecznym, a w końcu zwłóknieniu, a tym samym unieruchomieniu. Zmianom wstecznym ulegają też przemieszczone fragmenty jądra. W miarę upływu czasu tracą one swą elastyczność, twardnieją, zmniejszają swe rozmiary, a nawet wapnieją, w wyniku czego tworzą wyrośla kostne. Jednocześnie może dochodzić do kościotworzenia i na koniec do zwapnienia całej zmiany, z równoczesnym jej odpowiednim zmniejszeniem. Zmianom wstecznym ulega też pierścień włóknisty- wyrodnieje tylna jego część. Wywołany stałym naciskiem i drażnieniem proces włóknienia doprowadza do obkurczania i twardnienia pierścienia; następuje stopniowe ograniczenie ruchomości trzonów, aby w końcu zupełnie zniknąć. Nadmierny ucisk pociąga za sobą zmiany w trzonach kręgów, wyrażające się sklerotyzacją tkanki kostnej poniżej płytek granicznych. Dochodzi do stopniowego zwężania szpar miedzytrzonowych. Nawet po całkowitym wypchnięciu jądra miażdżystego, jeszcze przez wiele miesięcy, szpara międzytrzonowa zachowuje prawidłową szerokość. Zwężenie tej szpary pociąga za sobą zaburzenia normalnej kongruencji powierzchni stawowych nieprawidłowe ich obciążenie; czego skutkiem są zmiany zwyrodnieniowo- zniekształcające tych stawów.

Procesy patologiczne w tym okresie zmierzają do usztywnienia włóknistego stawów międzytrzonowych. Usztywnienie oznacza ustąpienie dolegliwości bólowych, jeśli nie dojdzie do uszkodzenia krążka międzykręgowego na innym poziomie.

Ucisk na korzeń	Ból	Zaburzenia czucia	Osłabienie mięśni	Zaniki mięśni	Odruchy
L2	Część przednia, górna uda okolica krętarza większego	_______	Zginacze i przywodziciele uda		Zachowane
L3	Część przednia uda i okolica rzepki	_______	Zginacze uda i m. czworogłowy uda		Osłabienie odruchu kolanowego
L4	Część tylno- boczna uda i przednia goleni	Przednio- przyśrodkowa powierzchnia uda i okolica rzepki	m. czworogłowy uda	m. czworogłowy uda	Osłabienie lub brak odruchu kolanowego
L5	Powyżej stawu krzyżowo- biodrowego, boczna powierzchni uda i goleni	Boczna powierzchnia goleni, palce I-III	Zginacze grzbietowe palucha, utrudnione stanie na piętach, może opadać stopa		Rzadko zmiany w odruchu kolanowym i skokowo- goleniowym, zmniejszenie lub brak odruchów z m. piszczelowego tylnego
S1	Powyżej stawu krzyżowo-biodrowego, boczna powierzchnia uda, goleni i pięty	Tylna powierzchnia goleni, bocza powierzchni pięty, stopy i V palec	Zginacze podeszwowe stopy i palucha; trudności w chodzeniu na palcach	m. trójgłowy łydki	Obniżenie lub brak odruchu ze ścięgna Achillesa
C6	Okolica łopatki	Powierzchnia boczna ramienia i przedramienia	Odwodziciele i rotatory zewnętrzne barku, zginacze przedramienia		Zaburzenie odruchu ścięgna mięśnia dwugłowego ramienia
C7	Zewnętrzna część ramienia	Powierzchnia przednia ramienia, przedramienia, kciuk i palec wskazujący	Przywodziciele i rotatory wewnętrzne barku, supinatory i prostowniki nadgarstka		Zaburzone ścięgna mięśnia dwugłowego ramienia i kości promieniowej
C8	Powierzchnia grzbietowa przedramienia	Powierzchnia przednia i tylna przedramienia i ręki, palec środkowy	Przywodziciele i rotatory wewnętrzne barku, m. trójgłowy ramienia, pronatory i zginacze nadgarstka		Zaburzony ścięgna mięśnia trójgłowego ramienia
Th1	Część przyśrodkowa przedramienia	IV i V palec	Przywodziciele i rotatory wewnętrzne barku, m. trójgłowy ramienia, pronatory i zginacze nadgarstka, zginacze i prostowniki palców		Zaburzony mięśnia trójgłowego ramienia
Th2	Część przyśrodkowa kończyny górnej	Część przyśrodkowa przedramienia	Mięśnie wewnętrzne ręki		Zachowane

ZŁAMANIE- przerwanie ciągłości kości. Kości długich:

- poprzeczne

- skośne

- spiralne

- wieloodłamowe

ZWICHNIĘCIE- dochodzi do przerwania kontaktu powierzchni stawowych między sobą.

PODWICHNIĘCIE- jeżeli została przerwana torebka stawowa, a więzadła zachowują choćby częściową ciągłość, mamy do czynienia z podwichnięciem.

Sposoby leczenia:

1. operacyjne

2. zachowawcze ma na celu doprowadzić do prawidłowego zrostu

1. opatrunek gipsowy unieruchomienie dla złamań bez przemieszczenia

2. wyciągi forma unieruchomienia z dostępem do kończyny

- pośrednie( mało stabilne)

- bezpośrednie- zazwyczaj stosowane w traumatologii; jego działanie powoduje nastawienie odłamów względem siebie, jest „alternatywą” do leczenia operacyjnego, gdy nie można pacjenta operować. Polega na zastosowaniu siły wciągowej dla złamania, które zlokalizowane jest w pobliżu stawu.

3. leczenie czynnościowe zadziałanie siły wyciągowej oraz stosowanie pozycji lub zaopatrzenia ortopedycznego( szyny) tak, aby możliwe było wprowadzenie ruchu. Pacjent nawet bez obecności fizjoterapeuty może wykonywać ruch.

Aparat Ilizarowa- stabilizator zewnętrzny, służący do stabilizacji odłamów kostnych, doprowadzający do prawidłowego zrostu w sytuacji, gdy jest on patologiczny lub nie ma go. Stosowany, gdy dochodzi do skrótu kończyny w:

- złamaniach wieloodłamowych

- stawach rzekomych utrwalony brak zrostu kostnego:

1) reaktywny: ma możliwość( tendencję) do przebudowy, która nie idzie w kierunku zrostu

2) niereaktywny: ma tendencję zanikową

- złamaniach otwartych podczas przerwania ciągłości kości dochodzi do przerwania powłok skórnych

Zrost opóźniony- istnieją orientacyjne czasy zrostu danych złamań, gdy czas zrostu go przekracza, ale wzrost ten wciąż następuje, to jest to właśnie zrost opóźniony. Jest to znaczne przekroczenie przeciętnego czasu gojenia się złamanej kości.

Powikłania złamań wszystko to, co jest złe i powstaje po złamaniu, a nie powinno( można było tego uniknąć)

Następstwa złamań wiążą się z tym, co prawdopodobnie zawsze lub prawie zawsze nastąpi w czasie i po złamaniu

Złamania obojczyka

Objawy:

- obrzęk w miejscu złamania, a później zasinienie i krwawe podbiegnięcie

- ból w tej okolicy

- palpacyjnie można wyczuć zniekształcenie obojczyka i sprężynowanie odłamów

1. Złamania barkowego końca obojczyka

2. Złamania w obrębie trzonu obojczyka

Leczenie:

- nastawienie złamania za pomocą wyciągu osiowego za kończynę górną

- ściągnięcie ku tyłowi i uniesienie barków rozciągnięcie odłamów i uniesienie ku górze odłamu dalszego, co daje możliwość nastawienia złamania

- silne ściągnięcie ku tyłowi barków z uniesieniem obręczy kończyny górnej i podparciem w okolicy międzyłopatkowej

- po nastawieniu kończynę unieruchamia się w opatrunku ósemkowym, wzmocnionym opaską gipsową na 6-8 tygodni

Wskazania do leczenia operacyjnego:

1. ucisk jednego z odłamów na splot ramienny lub tętnicę podobojczykową

2. złamania umiejscowione w odcinku obwodowym, połączone z rozerwaniem więzadeł kruczo- obojczykowych

3. trwale odstawanie od siebie odłamów

4. powstanie stawu rzekomego

Sposoby zabiegów operacyjnych:

• zabieg sposobem McKeevera

• zabieg przy zastosowaniu grubego drutu Kirschnera

• zabiegi w przypadku stawu rzekomego

• Zwichnięcie w stawie barkowo- obojczykowym

Do urazów dochodzi:

- z mechanizmu bezpośredniego uraz sportowy, wypadek komunikacyjny

- z mechanizmu pośredniego upadek na wyprostowaną kończynę

Objawy:

• schodek wytworzony przez wystający ku górze barkowy koniec obojczyka i przemieszczony ku dołowi wyrostek barkowy łopatki

• obręcz kończyny górnej wyraźnie zniekształcona

• obniżenie poziomu sutka wraz z mięśniem piersiowym większym

• obniżenie dolnego kąta łopatki z jego jednoczesnym przywiedzeniem

• ograniczenie odwodzenia oraz wysuwania ramion do przodu i tyłu

• balotowanie obojczyka pod wpływem ucisku w stosunku do wyrostka barkowego

• zwichnięcie potwierdza zdjęcie rtg a-p z obciążeniem obu kończyn 10kg

Podział zwichnięć wg Tossy- Heppenstalla:

- stopień I - przerwanie górnej części więzozrostu barkowo- obojczykowego, w wyniku czego następuje nieznaczne podwichnięcia

- stopień II - więzozrost ulega przerwaniu w całości przy zachowanych więzadłach kruczo- obojczykowych, które są jedynie rozciągnięte

- stopień III - oprócz przerwania więzozrostu dochodzi do uszkodzenia więzadeł kruczo- obojczykowych; konieczne jest leczenie operacyjne, gdyż mamy tu do czynienia z pełnym zwichnięciem w stawie

Leczenie zachowawcze:

- nastawienie zwichnięcia

- po nastawieniu unieruchomienie w opatrunku gipsowym typu Desaulta, z miękką pelotą uciskową chroniącą bark i wyrostek łokciowy na 6 tygodni

Metody leczenia operacyjnego:

• wewnętrzna stabilizacja stawu barkowo- obojczykowego

• zespolenie kruczo- obojczykowe

• zespolenie kruczo- i barkowo- obojczykowe jako połączenie powyższych

• uczynniona tenodeza

• usztywnienie stawu barkowo- obojczykowego

• resekcja barkowego końca obojczyka

• osteotomia obojczykowa

4. Zwichnięcie w stawie mostkowo- obojczykowym

Złamania bliższej nasady i przynasady kości ramiennej

Objawy:

- zniekształcenie obrysu obręczy barkowej nie jest zbyt duże

- zazwyczaj pojawia się znaczny obrzęk w rozległych złamaniach

- silna bolesność barku w tej okolicy

- chory unika jakichkolwiek ruchów kończyną i obręczą

- palpacyjnie można wyczuć przesuwanie się uszkodzonych elementów

Leczenie:

- zachowawcze w niewielkiego stopnia przemieszczeniach nasady i przynasady bliższej kości ramiennej:

• próba nastawienia odłamów lub korekty ustawienia odłamów

• unieruchomienie kończyny górnej i obręczy w takiej pozycji, w jakiej nastawienie udało się uzyskać (opatrunek gipsowy Desaulta, Velpeau, gips piersiowo- ramienny odwodzący, poduszka Moberga)

1. Złamania szyjki anatomicznej kości ramiennej

Dzielą się na dwa typy:

- przywiedzeniowy

- odwiedzeniowy

Nastawienie polega na zastosowaniu wyciągu wzdłuż osi kończyny i ustawieniu odłamu dalszego w pozycji odwrotnej do mechanizmu urazu. Następnie złamanie odwiedzeniowe unieruchamia się w opatrunku Velpeau, a złamanie przywiedzeniowe w gorsecie z szyną odwodzącą lub na szynie Grucy.

Leczenie operacyjne obowiązuje w wypadku niemożności nastawienia odłamów, ich zbytniego przemieszczenia lub pierwotnego uszkodzenia pęczka nerwowo- naczyniowego.

W wieloodłamowych złamaniach szyjki kości ramiennej zakłada się wyciąg bezpośredni za wyrostek łokciowy z jednoczesnym odwiedzeniem kończyny do kąta 90° i unieruchomieniem kończyny w gipsie piersiowo- ramiennym. Utrzymuje się je do pojawienia się cech zrostu- około 4-6 tygodni.

2. Zwichnięcia stawu ramiennego

Z powodu małej stabilności staw ramienny często ulega zwichnięciom( końce stawowe są utrzymywane na zasadzie przyparcia głowy do panewki, a nie przyssania). Uraz powoduje uszkodzenie torebki i obrąbka stawowego, a głowa kości ramiennej utrzymywana jest przez pierścień rotatorów oraz pozostałe mięśnie obręczy kończyny górnej. Dzieli się je na:

- przednie: podkurcze, podobojczykowe, podpanewkowe, piersiowe

- tylne: podbarkowe, podpanewkowe, podgrzebieniowe

- dolne

- górne

3. Zwichnięcia przednie w stawie ramiennym

- PODKRUCZE: głowa, tracąc kontakt z panewką, przemieszcza się w okolicę wyrostka kruczego.

- PODPANEWKOWE: przemieszczenie głowy pod panewkę

- PODOBOJCZYKOWE: powoduje upadek na odwiedzioną kończynę i skręconą na zewnątrz z jednoczesnym odwiedzeniem obręczy barkowej

- PIERSIOWE: głowa kości ramiennej wędruje na klatkę piersiową pod mięsień piersiowy większy, najczęściej zaklinowując się między żebrami

Objawy:

- bark silnie bolesny

- chory stara się zablokować ruchy, podtrzymując chorą kończynę

- zniekształcenie obrysów obręczy kończyny górnej- uskok w obrysie m. naramiennego

- obniżeniu ulega m. piersiowy większy

- palpacyjnie wyczuwa się przemieszczenie głowy kości ramiennej poniżej wyrostka barkowego

- w zwichnięciu podkruczym i podobojczykowym kończyna znajduje się w rotacji zewnętrznej i lekkim odwiedzeniu

- w zwichnięciu podpanewkowym odwiedzenie kończyny jest większe, a największe występuje w zwichnięciach piersiowych

- w zwichnięciach nawracających można wykryć objaw Hilla- Sachsa- wgniecenie głowy kości ramiennej w okolicy tylno- bocznej, przybierające kształt siekierki

Leczenie:

• nastawienie sposobem Hipokratesa

• nastawienie zmodyfikowanym sposobem Kochera- Latoura

• nastawienie sposobem Stimsona

• sposób stopniowej elewacji kończyny( metoda powolnej repozycji)

• Przednie podwichnięcia

Chorzy uskarżają się na uczucie niestabilności stawu ramiennego, występujące szczególnie w czasie ruchu odwodzenia przy rotacji zewnętrznej ramienia.

Objawy:

- obrysy stawu są prawidłowe

- dużego stopnia ograniczenie rotacji zewnętrznej

- badanie palpacyjne pozwala stwierdzić, że głowa kości ramiennej ustawia się nieco bardziej z przodu niż w zdrowym stawie

5. Zwichnięcie tylne

- PODBARKOWE: przemieszczenie głowy pod tylną powierzchnię wyrostka barkowego ze zwróceniem powierzchni stawowej głowy kości ramiennej ku tyłowi

- PODPANEWKOWE: głowa przemieszcza się ku tyłowi, ustawiając się dolnie w stosunku do panewki

- PDGRZEBIENIOWE: głowa przemieszcza się ku tyłowi w okolice podgrzebieniową

Uszkodzeniu ulega tylny obrąbek stawu wraz z torebką stawową i przebiegającymi w niej więzadłami panewkowo- ramiennymi tylnymi.

Objawy:

- uwypuklenie od tyłu stawu

- palpacyjnie od przodu wyczuwa się ubytek w miejscu fizjologicznego położenia głowy kości ramiennej

- kończyn ustawiona w pozycji przymusowej: przywiedzenie i rotacja wewnętrzna

- linia Moloneya- utworzona przez przynasadę i dolny brzeg głowy kości ramiennej, dolny brzeg panewki oraz przyśrodkową powierzchnię łopatki; w prawidłowych warunkach przybiera postać łagodną, owalną, natomiast w zwichnięciu tylnym ulega całkowitemu przerwaniu

6. Zwichnięcie tylne nawykowe

Przyczyną jest rozerwanie tylnej ściany torebki stawowej lub oderwanie obrąbka i związane z tym zwiotczenie torebki. Rzadziej w grę wchodzą zaburzenia rozwoju panewki lub ubytki przedniej części głowy kości ramiennej.

7. Zwichnięcie dolne

Polega na przerwaniu dolnej części torebki wraz z przebiegającym w niej więzadłem panewkowo- ramiennym dolnym, w wyniku czego głowa ulega przemieszczeniu ku dołowi.

Objawy:

- chora kończyna uniesiona do pozycji pionowej

- silny ból ramienia

- palpacyjnie wyczuwa się uwypuklenie w obrębie dołu pachowego utworzone przez przemieszczoną głowę

- nierzadko dochodzi do rozciągnięcia lub ucisku na pęczek nerwowo- naczyniowy

Leczenie zazwyczaj w grę wchodzi nastawienie zachowawcze, po którym unieruchamia się kończynę w opatrunku Desaulta na 3 tygodnie

8. Uszkodzenie stożka ścięgnistego

Może być spowodowane:

- zwichnięciem lub podwichnieciem w stawie ramiennym

- złamaniem guzka większego kości ramiennej

- zmianami zwyrodnieniowymi w obrębie końcowego odcinka stożka ścięgnistego

Objawy:

- dolegliwości bólowe

- zaburzenie centrowania głowy kości ramiennej w panewce stawu

- brak czynnego odwodzenia ramienia przy zachowanym odwodzeniu biernym

- zanik mięśnia nadgrzebieniowego i podgrzebieniowego

- krepitacje oraz osłabienie siły mięśniowej

- wiek ponad 40 lat i wykonywanie prac fizycznej

- niewystępowanie zmian na zdjęciach przeglądowych

- wyczuwalna przerwa w dalszym odcinku mięśnia nadgrzebieniowego

- zaburzenie rytmu łopatkowo- ramiennego

Uszkodzenia dzielą się na:

- pełne: dochodzi do swobodnego przepływu płynu stawowego do kaletki mięśniowej oraz obnażenia całej powierzchni głowy kości ramiennej

-niepełne: jama stawowa pozostaje jeszcze oddzielona od kaletki pod wyrostkiem barkowym

Złamania trzonu kości ramiennej

Działanie mechanizmu pośredniego powoduje powoduje powstanie złamania poza miejscem przyłożenia siły. Izolowane skręcenie wywołuje złamanie spiralne o charakterystycznym przebiegu szczeliny złamania. Izolowane zginanie wywołuje złamanie o skośnym przebiegu szczeliny, często z odłamem pośrednim w kształcie klina.

W urazie bezpośrednim złamanie powstaje w miejscu działania siły, szczelina złamania jest najczęściej poprzeczna, a przy dużej sile urazu powstaje zazwyczaj złamanie wieloodłamowe.

Objawy:

- miejscowa bolesność

- zmiany osi kończyny

- zatarcie obrysów ramienia

- ograniczenie bólowe ruchomości stawów ramiennego i łokciowego

- palpacyjnie stwierdza się patologiczną ruchomość na wysokości złamania

Powikłania wczesne:

- zaburzenie czynności nerwu promieniowego

- rzadko uszkodzenia nerwów pośrodkowego i łokciowego

- uszkodzenie dużych naczyń ramienia

Leczenie zachowawcze:

- unieruchomienie transportowe: szyny Kramera, Thomasa, Jonesa

- unieruchomienie późniejsze: opatrunki gipsowe wiszące, piersiowo- ramienny odwodzący, typu U, Desaulta

- leczenie czynnościowe: można prowadzić w szynie do ćwiczeń stawu łokciowego,

- wyciąg bezpośredni i opatrunek gipsowy: w złamaniach niestabilnych i przy dużych przemieszczeniach jednoczasowe nastawienie może być niemożliwe, wtedy konieczne jest założenie wyciągu bezpośredniego za wyrostek łokciowy z obciążeniem około 1/15 masy ciała. W złamaniach rozległych gojenie następuje szybciej (6-8 tygodni) niż w złamaniach poprzecznych( 8-12 tygodni).

Leczenie operacyjne:

Wskazania bezwzględne:

• złamania powikłane

• złamania, w których nie można zachowawczo uzyskać styku odłamów

• złamania, w których wystąpienie objawów neurologicznych jest związane z nastawianiem złamania

Wskazania względne:

• złamania wielomiejscowe kończyny górnej, szczególnie w tzw. pływającym łokciu

• złamania wielopoziomowe kości ramiennej

• obustronne złamania kości ramiennych

• złamania patologiczne

• złamania w niektórych schorzeniach ogólnych

1. Złamania nadkłykciowe

2. Złamania przezkłykciowe

3. Złamania międzykłykciowe

Złamania głowy kości promieniowej

Złamania wyrostka łokciowego

Zwichnięcia w stawie łokciowym

Złamania dalszej nasady kości promieniowej

Złamania dalszego odcinka kości łokciowej

Złamania trzonu kości promieniowej typu Galeazziego

Wyróżnia się dwa typy:

- klasyczny typowe złamanie trzonu kości promieniowej ze zwichnięciem głowy kości łokciowej

- specyficzny złamanie obu trzonów kości przedramienia ze zwichnięciami dalszego stawu promieniowo- łokciowego

W wyniku upadku zgięty grzbietowo nadgarstek przy nawróconym przedramieniu przenosi siły przez staw promieniowo- nadgarstkowy, powodując złamanie, skrócenie i przemieszczenie trzonu kości promieniowej.

Podział wg Evansa:

1. skośne złamanie trzonu kości promieniowej z widocznym na pierwszym zdjęciu rtg podwichnięciem lub zwichnięciem w stawie promieniowo- łokciowym dalszym

2. skośne złamanie trzonu kości promieniowej bez widocznego zwichnięcia lub podwichnięcia stawu na pierwszym zdjęciu rtg

Objawy:

- wklęsłe zniekształcenie po stronie promieniowej

- kość promieniowa wydaje się być krótsza

- zniekształcony, bolesny i obrzęknięty nadgarstek utrudnia badanie palpacyjne

- głowa kości łokciowej wystaje i jest bardziej ruchoma

Leczenie:

- szerokie wskazania do leczenia operacyjnego, gdyż zachowawcze nie daje dobrych wyników.

Złamanie trzonu kości łokciowej typu Monteggia

Złamanie bliższej 1/3 kości łokciowej oraz zwichnięcie głowy kości promieniowej do przodu, tyłu lub boku w zależności od kierunku wygięcia złamanej kości łokciowej. Wyróżniamy:

- typ wyprostny( 85-90%) złamana kość łokciowa wygina się do przodu i do boku; podobnie przemieszcza się zwichnięta głowa kości promieniowej

- typ zgięciowy( 10-15%) złamana kość łokciowa wygina się ku tyłowi; w tę samą stronę przemieszcza się głowa kości promieniowej

- typ przywiedzeniowy złamana kość łokciowa wygina się do boku i wraz z nią przemieszcza się zwichnięta głowa kości promieniowej

Leczenie zachowawcze:

- próba zachowawczego nastawienia złamania i zwichnięcia oraz unieruchomienie w opatrunku gipsowym

Leczenie operacyjne:

- większość świeżych uszkodzeń u dorosłych powinna być leczona operacyjnie, sposobem stabilnej osteosyntezy

Złamanie kości promieniowej typu Essex- Lopresti

Złamanie szyjki kości promieniowej z kompresją odłamów, a nierzadko i złamanie głowy kości łokciowej dalszym stawie promieniowo- łokciowym. Dochodzi do tego przy upadku na wyprostowane w stawie łokciowym oraz odwrócone przedramię, z koślawo przygiętym stawem łokciowym.

Leczenie:

- wczesne podjęcie czynności w stawie i dostatecznie długie odciążenie kończyny

OPATRUNKI GOPSOWE NA KOŃCZYNĘ DOLNĄ:

1. opatrunek piersiowo- miednicowo- kończynowy

Obejmuje: dolny odcinek klatki piersiowej od VIII żebra, miednicę, kończynę dolną do podstawy palców po stronie uszkodzenia i kończynę dolną do stawu kolanowego po stronie zdrowej

Wskazania: 1) złamania wielomiejscowe miednicy z rozerwaniem jej ciągłości 2) centralne zwichnięcie stawu biodrowego 3) inne schorzenia stawu biodrowego

2. opatrunek piersiowo- miednicowo- udowy

Obejmuje: dolny odcinek klatki piersiowej, obie kończyny dolne do stawów kolanowych

Wskazania: 1) rozerwanie spojenia łonowego z dużym rozejściem lub z rozerwaniem stawów krzyżowo- biodrowych

3. opatrunek miednicowo- kończynowy

Obejmuje: miednicę od łuków żeber oraz kończynę dolną lub obie kończyny dolne do podstawy palców

Wskazania: 1) złamanie kości udowej w jednej lub obu kończynach 2) złamanie ipsilateralne jednej lub obu kończyn dolnych 3) złamanie kolca biodrowego przedniego górnego 4) złamanie guza kulszowego

4. opatrunek miednicowo- kończynowy w zgięciu pod kątem 90°

Obejmuje: miednicę od łuków żeber oraz kończynę dolną do podstawy palców

Wskazania: leczenie złamań kości udowej wyciągiem szkieletowym pionowym

5. opatrunek udowy

Obejmuje: od podstawy palców stopy do guza kulszowego lub 2/3 górnych uda

Wskazania: 1) złamanie goleni 2) urazy tkanek miękkich goleni 3) uszkodzenie aparatu stabilizującego staw kolanowy

6. opatrunek udowy z podparciem palców

Obejmuje: kończynę dolną od czubków palców do 2/3 górnych uda

Wskazania: ochrona palców stopy przed uciskiem przez pościel i u osób leżących, szczególnie starych lub nieprzytomnych

7. opatrunek udowy z obcasem

Obejmuje: kończynę dolną od podstaw palców do 2/3 górnych uda

Wskazania: 1) doleczanie po zabiegach na stawach kolanowych 2) doleczanie po złamaniach goleni 3) uszkodzenie tkanek miękkich

8. opatrunek udowy mostowy

Obejmuje: kończynę dolną od podstaw palców do 2/3 górnych uda z odsłoniętymi ranami lub przetokami

Wskazania: konieczność stałej kontroli uszkodzonych odcinków kończyny dolnej o powierzchni przynajmniej ½ obwodu

9. opatrunki ze skrzyżowaniem kończyn dolnych

Obejmuje: obie kończyny dolne od podstaw palców do 2/3 górnych uda

Wskazania: ochrona płata skórnego skrzyżowanego po plastyce skóry

10. szyna udowa( tutorowa)

Obejmuje: kończynę dolną od okolicy nadkostkowej do 2/3 górnych uda

Wskazania: 1) doraźne unieruchomienie w uszkodzeniach stawu kolanowego 2) podejrzenia uszkodzenia łąkotek stawu kolanowego 3) unieruchomienie po zabiegach operacyjnych na aparacie wyprostnym stawu kolanowego 4) zapalenie kaletek maziowych

11. tutor udowy

Obejmuje: kończynę dolną od okolicy nadkostkowej do 2/3 górnych uda

Wskazania: 1) uszkodzenie więzadeł stawu kolanowego 2) uszkodzenie łąkotek 3) złamania rzepki 4) złamania głowy strzałki 5) czynne uszkodzenie aparatu wyprostnego kolana 6) stan zapalny tkanek miękkich 7) zranienia 8) pooperacyjnie

12. opatrunek na stopę i podudzie

Obejmuje: kończynę dolną od podstawy palców do dołu podkolanowego

Wskazania: 1) złamania kostek podudzia 2) złamanie stępu i śródstopia 3) uszkodzenia tkanek miękkich stawu skokowego i stopy

13. opatrunek na stopę i podudzie z obcasem marszowy

Obejmuje: kończynę dolną od podstawy palców do dołu podkolanowego i uzupełniony jest obcasem

Wskazania: 1) uszkodzenie tkanek miękkich i aparatu więzadłowego stawu kolanowego 2) złamanie kostek, kości stępu, śródstopia nie zagrożone przemieszczeniem

14. opatrunek na stopę i podudzie z obcasem i podparciem palców

Obejmuje: kończynę dolną od czubków palców do dołu podkolanowego i jest uzupełniony obcasem

Wskazania: 1) złamania w obrębie stępu i przodostopia 2) złamania palców 3) uszkodzenia ścięgien stopy

15. opatrunek na stopę i podudzie z hiperkorekcją grzbietową stopy

Obejmuje: kończynę dolną od podstawy palców do dołu podkolanowego lub ½ uda

Wskazania: złamania dwu- i trzykostkowe z podwichnięciem tylno- bocznym stopy

16. opatrunek na stopę i podudzie z hiperkorekcją podeszwową stopy

Obejmuje: kończynę dolną od podstawy palców do dołu podkolanowego lub ½ uda

Wskazania: 1) złamania guza kości piętowej w kształt dziobu 2) opatrunkowe usztywnienie stawu skokowego 3) złamanie szyjki kości skokowej ze zwichnięciem

17. tylna szyna podudzia

Obejmuje: tylną część stopy i podudzia od podstawy paliczków do dołu podkolanowego

Wskazania: unieruchomienie stawu skokowego i stopy w stłuczeniach i uszkodzeniach tkanek miękkich

18. opatrunek prostopiętny

Obejmuje: kończynę dolną od czubków palców do nasady bliższej kości goleni lub 2/3 uda; odsłonięta pięta

Wskazania: złamania kości piętowej z przemieszczeniem

19. opatrunek typu SARMIENTO

Obejmuje: stopę i podudzie od podstawy palców do ½ wysokości rzepki od przodu z odsłonięciem dołu podkolanowego od tyłu

Wskazania: stabilne złamanie kości goleni po okresie ostrej fazy( po 14 dniach)

20. opatrunek stopowo- podudziowy STIRRUPA

Obejmuje: kończynę dolną od ½ stopy do bliższej nasady kości goleni; pozostawia odsłoniętą piętę

Wskazania: 1) złamania II i IV kości śródstopia 2) złamania kości skokowej bez przemieszczenia 3) złamania w stawach Choparta i Lisfranca 4) skręcenie stawów skokowych bez rozerwania więzadeł

21. tutor podudziowy DELBETA

Obejmuje: kończynę dolną od stawu skokowego z ujęciem obu kostek do bliższej nasady piszczeli

Wskazania: 1) złamanie kości strzałkowej 2) złamanie kości piszczelowej nie zagrożone przemieszczeniem

22. but derotacyjny

Obejmuje: stopę i 1/3 obwodu podudzia

Wskazania: 1) doraźne unieruchomienie w złamaniu bliższej nasady kości udowej 2) złamanie przezkrętarzowe 3) po zabiegach operacyjnych w stawie biodrowym 4) ułożenie kończyny dolnej w pozycji pośredniej

23. but na stopę po operacji palucha koślawego

Obejmuje: palce, stopę i część tyłostopia

Wskazania: 1) zapewnienie prawidłowego ustawienia palucha 2) złamanie I kości śródstopia

ZŁAMANIA SZYJKI KOŚCI UDOWEJ( fracturae colli femoris)

- 15-30% złamań szyjki kości udowej kończy się brakiem zrostu i jałową martwicą głowy kości udowej

- u 30% obserwuje się zmiany zwyrodnieniowo- zniekształcające stawu biodrowego

- 6% umiera z powodu powikłań ogólnych

Mechanizm urazu a typ złamania:

- wg Grucy:

• siła działająca wzdłuż długiej osi kończyny powoduje złamania podgłowowe

• siła prostopadła do długiej osi kończyny, działająca z boku w płaszczyźnie czołowej, wywołuje złamanie w okolicy krętarza większego lub zgniecenie szyjki

• siła prostopadła do długiej osi kończyny, działająca w płaszczyźnie strzałkowej, powoduje złamanie poprzeczne- przezszyjkowe, śródtorebkowe

- wg Kochera:

• przy uderzeniu w krętarz większy w płaszczyźnie czołowej siła urazu przenosi się ku górze, przodowi i środkowi i działa rotująco na zewnątrz, co powoduje zgniatanie tylnego odcinka szyjki lub wklinowanie jej tylnej krawędzi w gąbczastą tkankę głowy. Są to złamania rotacyjne i powstają przy upadku na bok z równoczesnym obrotem ciała przy ustalonej stopie

- wg Per Lintona:

• typ złamania zależy od sił mięśniowych wtórnie działających

• zaobserwował:

zmienianie się niektórych złamań odwiedzeniowych w przywiedzeniowe

powstawanie złamań odwiedzeniowych przy nastawianiu złamań przywiedzeniowych

występowanie przypadków, w których pacjent ze złamaniem odwiedzeniowy może początkowo chodzić

czasem ból i niemoc funkcjonalna występują po pewnym czasie od urazu, co pozwala myśleć o rozklinowaniu się złamania obdukcyjnego

- większość złamań szyjki kości udowej występuje przy uderzeniu w okolicę krętarza większego w czasie upadku

- o typie złamania i wielkości przemieszczenia odłamów decyduje siła uderzenia i wtórne oddziaływanie mięśni

- stopień przemieszczenia odłamów zależy także od kąta nachylenia powierzchni złamania szyjki( przy kącie nachylenia powyżej 50° przemieszczenie odłamów jest duże i odwrotnie)

Klasyfikacja złamań:

- wg Grucy:

• podgłówkowe( subcapitalis)

• przez szyjkę, szyjki właściwe( transcervicalis, colli propria)

• przykrętarzowe( paratrochanterica, basi cervicalis)

• przezkrętarzowe( pertrochanterica) i podkrętarzowe( subtrochanterica) nie obejmujące właściwych złamań szyjki kości udowej

- wg Szulca:

• podgłówkowe( subcapitalis)

• przezszyjkowe( transcervicalis)

• skośne, w tym spiralne z dziobem przyśrodkowym

• przykrętarzowe( paratrochanterica, basi cervicalis)

- wg Pauwelsa:

• I- kąt nachylenia powierzchni złamania do poziomu do 30°

• II- kąt nachylenia powierzchni złamania do poziomu od 30° do 50°

• III- kąt nachylenia powierzchni złamania do poziomu od 50° do 70° i więcej

- wg Gardena:

• stadium I: złamania podgłówkowe bez przemieszczenia

• stadium II: złamania podgłówkowe z niewielkim przemieszczeniem

• stadium III: złamania z częściowym przemieszczeniem

• stadium IV: złamania z całkowitym przemieszczeniem odłamów, w których brak jest możliwości osiągnięcia pełnej stabilizacji złamania

- wg Felsenreich i Bohler:

• odwiedzeniowe, które można łatwo leczyć zachowawczo

• przywiedzeniowe, o poważnym rokowaniu, wymagające leczenia operacyjnego

- wg Bigelowa:

• złamania zaklinowane: beleczki kostne „wizualnie przechodzą w siebie”. Odłamy są najczęściej ustawione w pozycji koślawej lub nie wykazują przemieszczenia; występuje częściej w złamaniach przykrętarzowych

• złamania niezaklinowane; występują częściej w złamaniach przezszyjkowych. Pod wpływem działania mięśnia biodrowo- lędźwiowego( m. iliopsoas) i mięśni miedniczno- krętarzowych następuje typowe przemieszczenie odłamu obwodowego: zgięcie, przywiedzenie, rotacja zewnętrzna i przesunięcie szpotawe

- złamania powikłane:

• złamania z wyłamaniem, zmiażdżeniem lub ubytkiem w obrębie dolno- tylnej i tylnej części szyjki( IV° Gardena)

• złamania szyjki często pierwotnie nie rozpoznane, współistniejące ze złamaniami wielomiejscowymi, zwłaszcza złamaniem trzonu lub głowy tej samej kości udowej albo panewki stawu biodrowego po stronie złamanej szyjki

• zestarzałe złamania i stawy rzekome szyjki bez ewidentnych objawów jałowej martwicy głowy kości udowej

Objawy:

- charakterystyczne przymusowe ustawienie kończyny w stawie biodrowym: w zgięciu, przywiedzeniu i rotacji zewnętrznej; przy złamaniu z bocznym przemieszczeniem zawsze występuje względne skrócenie kończyny

- oceniamy zatarcie obrysów stawu biodrowego i ułożenie kończyn dolnych

- żywa bolesność palpacyjne w obrębie stawu biodrowego i przy próbach ruchów kończyną oraz wylewy krwawe w tej okolicy

- badamy ruchy w pozostałych stawach kończyny, jej ukrwienie i czucie

- objawem złamania szyjki jest patologiczna ruchomość w jej obrębie( w ½ długości więzadła pachwinowego)

- rtg w projekcji przednio- tylnej i osiowej

Leczenie złamań szyjki kości udowej:

Celem leczenia złamań szyjki kości udowej jest możliwie trwałe przywrócenie bezbolesnej, jak najlepszej sprawności kończyny i to w jak najkrótszym czasie. Wczesna pionizacja chorego jest konieczna dla uchronienia go przed ciężkimi powikłaniami ogólnymi i miejscowymi, zagrażającymi życiu szybko postępujące zmiany starcze- dementywne, niewydolność układu krążeniowo- oddechowego, moczowego, odleżyny, itp.

Wybór metody leczenia zależy od:

- wieku i ogólnego stanu chorego

- typu złamania

- możliwości technicznych i umiejętności operującego

Obowiązują 4 ogólne podstawowe zasady:

1. bezwzględne unikanie wtórnego uszkodzenia unaczynienia odłamów

2. jak najwcześniejsze i jak najdokładniejsze nastawienie złamania

3. możliwie wczesne stabilne zespolenie odłamów

4. jak najwcześniejsze umożliwienie podjęcia fizjologicznej czynności przez kończynę

Leczenie zachowawcze może być stosowane jedynie w przypadkach:

• złamań szyjki prawdziwie zaklinowanych

• złamań częściowo stabilnych- rzekomozaklinowanych, przy znacznym ogólnym obciążeniu chorego i dużym ryzyku operacyjnym

• przy jednoznacznych przeciwwskazaniach do jakiegokolwiek leczenia operacyjnego

Leczenie czynnościowe polega na:

założeniu bezpośredniego wyciągu nadrostkowego drutem Kirschnera

ułożeniu kończyny na ruchomej szynie Grucy z odpowiednim obciążeniem wyciągu( tak aby nie spowodować dystrakcji odłamów)

po ustąpieniu dolegliwości bólowych, stopniowo stosuje się leczenie czynnościowe: ruchy kończyną

Leczenie to trwa 6-10 tygodni. W tym czasie następuje dostateczny zrost kliniczny złamania i chory może rozpocząć chodzenie, początkowo przez 4-5 miesięcy bez obciążania chorej kończyny, ale kontynuując jej usprawnianie.

U ludzi obciążonych ogólnie, u których nie rokuje się możliwości przeprowadzenia leczenia operacyjnego, stosuje się od pierwszych dni po złamaniu odstawową blokadę lidokainową z równoczesną pielęgnacją, usprawnianiem, siadaniem i pionizacją, godząc się z koniecznością powstania stawu rzekomego w miejscu złamania szyjki.

Leczenie operacyjne:

- zespolenie minimalne po optymalnym działaniu stabilizującym odłamu

- masywne zespolenia mechaniczne, stabilizujące odłamy kosztem użycia dużej ilości materiału

- zabiegi rekonstrukcji szyjki- przy złamaniach powikłanych

- osteotomie walgizacyjne

- aloplastyki stawów biodrowych

- usztywnienia stawu biodrowego

Postępowanie pooperacyjne:

- po zespoleniu minimalnym:

• nie stosuje się unieruchomienia zewnętrznego

• dobrze wykonane zespolenie umożliwia wczesne, samodzielne poruszanie się chorego z pomocą kul, bez obciążania operowanej kończyny

• możliwość obciążania kończyny zależy od:

typu złamania( dłuższe odciążanie w złamaniach niestabilnych)

umiejscowienia złamania( dłuższe odciążanie w złamaniach podgłowowych, najbardziej zagrożonych jałową martwicą)

stabilności zespolenia

przeszczepienia autogennej tkanki gąbczastej w obręb łuku Adamsa, przyspieszającego zrost złamania, co pozwala na szybsze obciążanie kończyny, z wyjątkiem przypadków zagrożonych jałową martwicą

Pełne odciążanie kończyny przez pierwsze 8-10 tygodni, następnie do 4 miesięcy częściowe odciążanie( a w przypadku złamań podgłowowych- do 5-6 miesięcy)

- po aloplastyce stawu biodrowego:

• na stopę zakłada się gipsowy but derotacyjny, ustawiający kończynę w lekkiej rotacji zewnętrznej na pierwsze 2-3 dni

• usprawnianie ogólne, siadanie i pionizację rozpoczyna się od następnego dnia po operacji, a chodzenie z pełnym obciążeniem kończyny w końcu pierwszego tygodnia po zabiegu

Powikłania po złamaniach szyjki kości udowej:

- powikłania pooperacyjne, związane ze stanem chorego i typem złamania:

• niewydolność krążeniowo- oddechowa

• zapalenie płuc, rozwijające się zazwyczaj w następstwie mikrozatorów, związanych przeważnie ze złamaniem szyjki

• zatory płuc i mózgu, rzadko obserwowane, występujące do 3-4 tygodni po złamaniu i zabiegu operacyjnym

• zapalenia dróg moczowych

• odleżyny

• ropienie rany pooperacyjnej

- powikłania wczesne i późne po złamaniu szyjki kości udowej( 15-30%)

• jałowa martwica głowy kości udowej: jest najczęstszym i ciężkim powikłaniem; pierwotne przyczyny po złamaniu szyjki kości udowej:

niekorzystny kąt nachylenia powierzchni złamania

złamanie umiejscowione podgłowowe

przemieszczenie odłamów

Wtórne czynniki uszkadzające dopływ krwi do głowy kości udowej:

odkładanie nastawienia złamania

brutalne rękoczyny

dystrakcja odłamów

brutalna technika operacyjna

otwarte nastawienie złamania

niestabilne zespolenie

uszkodzenie rozgałęzień tętnicy panewkowej

wczesne obciążenie stawu, ponadto: rodzaj, wielkość i kształt środka zespalającego

Najczęściej wyróżnia się dwie postacie martwicy:

1. masywną( nieodwracalną), łatwo rozpoznawalną na radiogramach

2. ogniskową( częściową), trudną do interpretacji, występującą prawie zawsze, ale mającą charakter odwracalny

Pierwsze objawy uwidaczniają się około 3 miesiąca po złamaniu i zespoleniu jako pozornie nadmierne przewapnienie głowy kości udowej. Następnie obserwuje się fragmentację, zapadnięcia i resorpcję głowy. Złamanie nie zrasta się lub zrasta bardzo powoli, powstają ogniska osteolityczne w obrębie głowy.

• staw rzekomy szyjki kości udowej; do ich powstania przyczyniają się:

zmiany starcze, zaburzające fizjologiczną osteogenezę

brak pełnowartościowej okostnej szyjki i odpowiednich warunków miejscowych do powstania kostniny odokostnowej

niepełne nastawienie złamania

niedostateczne stabilne zespolenie złamania

zaniechanie lub nieodpowiednie zastosowanie czynnika biologicznego- przeszczep kostny

Stawy rzekome szyjki częściej powstają w złamaniach podgłowowych i przezszyjkowych niestabilnych- z wyłamaniem łuku Adamsa.

• zmiany zwyrodnieniowo- zniekształcające stawu biodrowego są najczęściej następstwem zaburzeń krążenia i przebytej, nawet częściowej, nieznacznej jałowej martwicy głowy kości udowej. Dalsze przyczyny powstania:

brak dobrej zborności stawu, spowodowany niepełnym nastawieniem złamania

przegwoździowanie; gwóźdź o dużym przekroju poprzecznym drażni powierzchnię stawową, zwłaszcza gdy przebuja on głowę w okolicy dachu panewki stawu biodrowego

uszkodzenie chrząstki i warstwy podchrzęstnej stawu przez procesy elektrolityczne lub korozję metalu

Zmiany zwyrodnieniowo- zniekształcające występują najczęściej na obwodzie głowy w postaci osteofitów i sprawiają stosunkowo niewielkie dolegliwości

Przeciążeniowe złamania szyjki kości udowej

• stadium 1: odwapnienie leczenie czynnościowe polegające na odciążaniu i względnym unieruchamianiu kończyny przez ułożenie na szynie Grucy, na wyciągu kamaszowym lub nadrostkowym i stopniowych ćwiczeniach czynnych, uzupełnione podawaniem odstawowo lidokainy

• stadium 2: niszczenie wewnętrznej, beleczkowatej struktury i przerwanie jej ciągłości, dając obraz złamania warstwy gąbczastej leczenie czynnościowe

• stadium 2a: jeżeli przestanie działać na kończynę obciążenie, następuje proces gojenia warstwy gąbczastej drogą blizny śródkostnej( callus endostalis)

• stadium 3: pęknięcie szyjki( warstwy korowej) leczenie operacyjne polegające na stabilnym zespoleniu szyjki cienkimi gwoździami metalowymi i obłożeniu łuku Adamsa autogenną tkanką gąbczastą. Unieruchomienie zewnętrzne jest niepotrzebne. Usprawnianie rozpoczyna się od następnego dnia po zabiegu. Pełne obciążanie kończyny możliwe po 6-8 tygodniach.

• stadium 3a: przy odpowiednim unieruchomieniu i odciążeniu kończyny może czasem dojść do wygojenia zapoczątkowanego złamania, ale najczęściej z wydłużeniem szyjki i jej szpotawym zniekształceniem

• stadium 4: złamanie szyjki bez przemieszczenia odłamów leczenie jak w stadium 3

• stadium 5- złamanie z przemieszczeniem odłamów bezkrwawe lub operacyjne nastawienie odłamów i dalsze postępowanie jak w stadiach 3 i 4; leczenie operacyjne sposobem Tylmana, unieruchomienie zewnętrzne jest niepotrzebne. Pełne obciążanie kończyny dozwolone po 8-12 tygodniach

• stadium 6: zestarzałe złamanie szyjki podobne do stawu rzekomego walgizacyjna osteotomia międzykrętarzowa ze stabilnym zespoleniem miejsca osteotomii oraz autogenny przeszczep kości gąbczastej wprowadzony w okolice łuku Adamsa. Unieruchomienie zewnętrzne niepotrzebne. Pełne obciążanie kończyny dozwolone po8-10 tygodniach

Objawy:

- wysiłkowy ból biodra, stopniowo narastający w czasie obciążania kończyny, a ustępujący po jej odciążeniu, z upływem czasu stałe bóle utrudniające lub uniemożliwiające ruchy w stawie biodrowym

- poranna sztywność biodra, charakteryzująca się odczuwaniem przez chorego bolesnego ograniczenia ruchów w obrębie stawu biodrowego przy pierwszych porannych krokach

- nagły wzrost bolesności biodra poprzedzony powyższymi objawami, powodujący często upadek chorego, wskazuje najczęściej na dokonanie się całkowitego, przeciążeniowego złamania szyjki kości udowej, przeważnie z przemieszczeniem odłamów

Do wczesnych objawów fizykalnych należą:

- mierny obrzęk okolicy stawu biodrowego, powodujący zatarcie jego obrysów

- bolesność uciskowa i przy uderzaniu w krętarz większy- w rzucie szyjki kości udowej

- bolesne ograniczenie rotacji wewnętrznej i odwodzenia kończyny

- zaniki mięśnia czworogłowego uda, będące następstwem przewlekłego ograniczenia czynności kończyny

ZŁAMANIA KRĘTARZOWE KOŚCI UDOWEJ

Są to uszkodzenia bliższego odcinka kości udowej, sięgające od pozatorebkowej części szyjki do części położonej około 3cm poniżej krętarza mniejszego.

Wyróżniamy złamania:

- międzykrętarzowe

- przezkrętarzowe

- podkrętarzowe

Powstają one w wyniku działania sił bezpośrednich i pośrednich. Siły bezpośrednie działają wzdłuż osi długiej uda lub przez krętarz większy w czasie upadku na twarde podłoże. Siły pośrednie to gwałtowna rotacja tułowia w przeciwną stronę do ustalonej w chwili wypadku kończyny z jednoczesnym działaniem mięśni przyczepiających się na bliższej przynasadzie kości. Występują zwykle z przemieszczeniem odłamów, do którego dochodzi na skutek działania sił zewnętrznych oraz mięśni przyczepiających się na odłamach. Często są to złamania wieloodłamowe z oderwaniem krętarza mniejszego.

Objawy:

- ból, zwiększający się przy próbach ruchów w stawie biodrowym

- często obrzęk okolicy krętarzowej

- typowe ułożenie kończyny z rotacją zewnętrzną i jej skróceniem, zniesienie lub znaczne ograniczenie ruchów stawu biodrowego

Klasyfikacja złamań:

- wg Evans:

• stabilne: to takie, w których jest możliwe oparcie przyśrodkowej warstwy korowej odłamu dalszego na przyśrodkowej warstwie korowej ostrogi odłamu szyjkowego

• niestabilne: to takie, w których występuje zgniecenie warstwy korowej lub jej brak spowodowany rozkawałkowaniem w okolicy ostrogi szyjki; należą tu złamania o skośnym przebiegu szczeliny przełomu

-wg Boyd i Griffin:

• typ I- szpara złamania przebiega w linii międzykrętarzowe, pozatorebkowo, zwykle krętarz większy i mniejszy nie są uszkodzone. Pod działaniem sił mięśniowych odłamy mogą ustawić się szpotawo. Nastawienie i zespolenie w tym typie nie przedstawia trudności, a rokowanie jest dobre.

• typ II- główna linia złamania rozciąga się wzdłuż linii międzykrętarzowe. Współistnieje tu znaczne uszkodzenie bliższego odłamu, ustawionego zazwyczaj szpotawo. W niektórych przypadkach podstawa szyjki o nierównych, ostrych brzegach wbija się głęboko w tkankę gąbczastą okolicy międzykrętarzowe, odłam dalszy jest przywiedziony i zrotowany na zewnątrz. Krętarz większy może być dodatkowo złamany w płaszczyźnie czołowej i odciągnięty przez rotatory zewnętrzne ku tyłowi, a mniejszy oderwany i przemieszczony przyśrodkowo. Jest to złamanie wieloodłamowe, trudne do nastawienia i zespolenia.

• typ III- linia złamania przebiega przez okolicę podkrętarzową. Oba krętarze mogą być uszkodzone i przemieszczone. Koniec odłamu dalszego może przedstawiać kształt stożka. Są to uszkodzenia bardzo niestabilne, trudne do nastawienia i zespolenia, nierzadko występują zaburzenia zrostu.

• typ IV- głównymi cechami tego typu złamań są uszkodzenia w okolicy okołokrętarzowej i bliższego odcinka kości w różnych płaszczyznach. Często szpara złamania ma przebieg skośny lub spiralny, niekiedy z wyłamaniem trójkątnego fragmentu z trzonu kości. Są to złamania trudne do nastawienia i zespolenia, które dokonane być musi w 2 lub więcej płaszczyznach.

Leczenie złamań przez- i międzykrętarzowych:

- polega na uzyskaniu zrostu kostnego z prawidłowo zachowanym kątem szyjkowo- trzonowym. Odłamy zrastają się zwykle po upływie 3-6 miesięcy.

- operacyjne zespolenie odłamów, wczesna pionizacja i usprawnianie ruchowe zapobiegają powikłaniom

- leczenie zachowawcze powinno być stosowane jedynie w przypadkach skrajnego wyniszczenia chorego oraz w przypadkach potencjalnych zagrożeń zakażeniem miejsca uszkodzenia kości po zabiegu operacyjnym

leczenie zachowawcze:

• bezpośredni wyciąg za nadkłykcia kości udowej, rzadziej za guzowatość kości piszczelowej lub dalszą przynasadę kości goleni

• chory w łóżku ortopedycznym, staw kolanowy i biodrowy zgięty pod kątem 30°, uszkodzona kończyna ułożona w odwiedzeniu około 30° w pośredniej rotacji

• można użyć szyny Brauna lub Grucy, zaopatrzonej w bloczki i ramiona konieczne do zastosowania wyciągu. Wyciąg bezpośredni z obciążeniem rzadko przekraczającym 6-8kg, doprowadza do poprawnego ustawienia odłamów w ciągu kilku dni

• po stwierdzeniu właściwego ustawienia odłamów wyciąg należy utrzymać przez 8-10 tygodni, włączając wcześnie leczenie usprawniające

• w początkowym okresie stosuje się ćwiczenia uszkodzonej kończyny, a następnie po kilku dniach siadanie i stopniową pionizację

• nauka chodzenia z zastosowaniem balkonika lub kul to następny etap leczenia

• obowiązuje zakaz obciążania uszkodzonej kończyny przez okres co najmniej 3 miesięcy, ponieważ wcześniejsze jej obciążanie powoduje często szpotawe zniekształcenie biodra

• długotrwały wyciąg w okolicy stawu kolanowego i jego unieruchomienie w dużej liczbie przypadków jest powodem wielomiesięcznych dolegliwości bólowych i ograniczenia czynności tego stawu; tych dolegliwości nie ma przy stosowaniu wyciągu nadrostkowego i leczeniu czynnościowym

• w złamaniach bez przemieszczenia, u ludzi młodszych leczenie można prowadzić stosując unieruchomienie zewnętrzne w gipsowym opatrunku biodrowym przez 6-8 tygodni

leczenie operacyjne

Leczenie złamań podkrętarzowych:

- odłam bliższy ustawiony jest w zgięciu, odwiedzeniu i skręceniu na zewnątrz, a dalszy w przywiedzeniu z rotacją zewnętrzną

- główna linia złamania przebiega skośnie od góry i strony bocznej ku dołowi i stronie przyśrodkowej( stabilny typ złamania), rzadziej od strony przyśrodkowej ku dołowi i stronie bocznej( niestabilny typ złamania)

leczenie zachowawcze:

• jednoczasowe nastawienie odłamów z zastosowaniem wyciągu osiowego przy zgiętej kończynie w stawie kolanowym i biodrowym pod kątem 90°, a następnie unieruchomienie w opatrunku gipsowym biodrowym przez okres 3 miesięcy- rzadko stosowany

• w złamaniach wieloodłamowych: przez 6-8 tygodni stosuje się pionowy wyciąg bezpośredni za nadkłykcie kości udowej. Po tym okresie zmniejsza się zgięcie w stawie biodrowym i kolanowym, a kończynę unieruchamia w opatrunku gipsowym biodrowym na 8-10 tygodni

• stosuje się tu także leczenie czynnościowe z zastosowaniem bezpośredniego wyciągu nadrostkowego i ułożeniem kończyny na szynie Grucy przez okres 8-10 tygodni, po którym, w większości przypadków, nie jest konieczne zewnętrzne unieruchomienie

leczenie operacyjne: po mocnym i stabilnym zespoleniu odłamów kostnych możliwie wcześnie włącza się leczenie usprawniające i pionizację. Drugiej dobie włącza się ćwiczenia mięśni operowanej kończyny oraz rozpoczyna czynność ruchową stawu kolanowego i skokowego. W trzeciej dobie chorego można pionizować i uczyć chodzenia z użyciem balkonika, a następnie kul

Złamania krętarza mniejszego:

- oderwany krętarz pociągany przez mięsień przemieszcza się dogłowowo i w stronę przyśrodkową

- objawy:

• miejscowa bolesność po stronie tylno- przyśrodkowej uda w okolicy krętarzowej oraz przy zgięciu stawu biodrowego i ruchach rotacji

- leczenie:

• w uszkodzeniach bez większego przemieszczenia stosuje się unieruchomienie kończyny w opatrunku gipsowym biodrowym lub leżenie w łóżku przy zgiętym stawie biodrowym i kolanowym pod kątem 90° przez 4-6 tygodni

• w złamaniach z przemieszczeniem zaleca się leczenie operacyjne: po zabiegu stosuje się unieruchomienie w opatrunku gipsowym biodrowym przez 6-8 tygodni przy zgiętym stawie biodrowym i niewielkiej rotacji kończyny na zewnątrz

ZŁAMANIA TRZONU KOŚCI UDOWEJ

Powstają w wyniku działania zarówno sił bezpośrednich, jak i pośrednich. Są to zwykle złamania z przemieszczeniem odłamów, którego rodzaj i stopień zależą od działania siły uszkadzającej oraz mięśni przyczepiających się na odłamach. Szpara złamania przebiegać może poprzecznie, skośnie lub spiralnie, nieraz z dużym pośrednim odłamem. Często są to uszkodzenia wieloodłamowe. Złamanie kości połączone jest zazwyczaj z rozległym uszkodzeniem otaczających tkanek miękkich, co powoduje gromadzenie się dużego krwiaka i może być przyczyną wstrząsu urazowego.

Objawy:

- duży obrzęk i zniekształcenie ze skróceniem długości uda

- ruchomość odłamów

- zniesienie lub znaczne ograniczenie czynności stawu biodrowego i kolanowego

- nieprawidłowe ułożenie kończyny

Leczenie zachowawcze:

1. leczenie wyciągiem bezpośrednim za dalszą nasadę kości udowej

• przez nadkłykcie kości przeprowadza się w płaszczyźnie czołowej gruby drut Kirschnera, który napina się na klamrze wyciągowej

• chory leży w łóżku ortopedycznym z kończyną zgiętą w stawie biodrowym i kolanowym pod kątem 90°. Przez system bloczków zawiesza się ciężarki odpowiadające 1/6 masy ciała chorego

• w ciągu pierwszych kilkunastu dni leczenia można jeszcze dokonać korekcji ustawienia odłamów. Po uzyskaniu poprawnego ustawienia wyciąg utrzymuje się przez 6-8 tygodni

• następnie kończynę unieruchamia się w biodrowym opatrunku gipsowym i usuwa wyciąg. Unieruchomienie utrzymać należy przez 6-8 tygodni

• w złamaniach obwodowej części trzonu wyciąg zakłada się za guzowatość piszczeli, a kończynę układa zgiętą pod kątem 45° w stawie biodrowym i kolanowym

Długie unieruchomienie uszkodzonej kończyny jest powodem długo trwającego ograniczenia jej czynności, szczególnie stawu kolanowego, zaników mięśni, często uporczywego obrzęku. Okres rehabilitacji jest bardzo długi i nie zawsze prowadzi do powrotu pełnej sprawności.

2. leczenie czynnościowe

• wprowadza się w okolicy nadkostkowej przez strzałkę i kość piszczelową gruby drut Kirschnera na wyciągowej klamrze Steinmanna.

• uszkodzoną kończynę układa się na szynie Grucy, w zgięciu w stawie biodrowym i kolanowym pod kątem 30-45°, a klamrę obciąża się masą 6-8-12 i więcej kg w zależności od rodzaju złamania, przemieszczenia odłamów kostnych i masy ciała chorego

• w okresie pierwszych 3 tygodni prowadzi się, poza ćwiczeniami ogólnousprawniającymi, izometryczne ćwiczenia mięśnia czworogłowego uda, rozpoczynając od 10 serii po 10 napięć i dochodząc do 10 serii po 100 napięć na dobę.

• między 3 a 4 tygodniem zanika ewidentna ruchomość między odłamami i wtedy wprowadza się dodatkowo bierne ruchy w stawie klanowym i biodrowym na ruchomej szynie Grucy przy zmniejszonym obciążeniu wyciągu. Stopniowo zwiększając zakres ćwiczeń, w 6 tygodniu leczenia chory wykonuje 10 serii po 150 zgięć biernych stawów. Po każdym zgięciu napina trzykrotnie mięsień czworogłowy uda

• po 6 tygodniach zmniejsza się częstość ćwiczeń do 5 serii po 300 zgięć kończyny w ciągu doby, z zachowaniem jednego izometrycznego napięcia mięśnia czworogłowego po każdym ruchu. Stopniowo wprowadza się oporowe ćwiczenia kończyny. W ten sposób prowadzi się leczenie czynnościowe przez 4-6 tygodni

• między 10 a 12 tygodniem od złamania stwierdza się kliniczny zrost odłamów. Wyciąg usuwa się, a dalsze leczenie uzależnia się od jakości zrostu odłamów i wyników mięśniowych testów kończyny

• sposób czynnościowego leczenia świeżych, wieloodłamowych, wielomiejscowych złamań trzonu kości udowej po 12-14 tygodniach prowadzi do dobrego zrostu odłamów z poprawnym ich ustawieniem i dobrej czynności kończyny z możliwością stopniowego jej obciążania

Leczenie operacyjne:

Wskazania do leczenia operacyjnego:

1. bezwzględne:

- złamania otwarte

- złamania z uszkodzeniem naczyń i nerwów

- złamania z wkleszczeniem tkanek miękkich nie dające się nastawić zachowawczo

2. względne:

- złamania dające się nastawić zachowawczo, ale grożące wtórnym przemieszczeniem( skośne, spiralne)

- złamania wielomiejscowe

Złamania kości udowej z uszkodzeniem naczyń:

Powstają w wyniku ciężkich, bezpośrednich urazów- wypadki komunikacyjne, przemysłowe, górnicze, sportowe, a w okresach wojen na skutek ran postrzałowych. Naczynia zostają uszkodzone zwykle przez odłamy kostne, a obraz kliniczny często połączony jest z objawami wstrząsu urazowego. W większości uszkodzenia dotyczą tętnicy udowej, towarzysząca jej żyła rzadziej ulega zranieniu. W złamaniach okolicy krętarzowej może wystąpić uszkodzenie tętnicy głębokiej uda, szczególnie niebezpieczne u osób starszych ze zmianami miażdżycowymi w głównym pniu tętnicy udowej.

Złamanie kości udowej z obrażeniem tętnicy udowej może mieć cechy uszkodzenia zamkniętego lub otwartego.

W grupie tych uszkodzeń można wyróżnić:

- całkowite przerwanie ciągłości ścian naczynia

- stłuczenie i zakrzep

- częściowe uszkodzenie ściany

- jednoczesne uszkodzenie ścian tętnicy i żyły

- kurcz tętnicy

- ucisk przez odłamy kostne lub tworzący się w okolicy złamania krwiak

Objawy:

• złamania otwarte:

krwotok lub uporczywe krwawienia żywoczerwoną krwią

krwiak

niedokrwienie o różnym stopniu nasilenia na obwodzie kończyny, wyrażające się bladością i ochłodzeniem skóry, drętwieniem palców, bólami w łydce, brakiem tętna na tętnicy grzbietowej stopy i piszczelowej tylnej

w późniejszym okresie brak czucia i porażenie mięśni oraz obrzęk, szczególnie łydki

• złamania zamknięte:

objawy niedokrwienia w obrębie stopy i goleni( występują jedynie u 1/3 chorych)

duży, szybko narastający obrzęk w okolicy złamania częściowe lub całkowite rozerwanie ściany naczynia

Leczenie:

- w przypadkach złamań z przemieszczeniem przy istniejących objawach niedokrwienia tętniczego na obwodzie kończyny należy dokonać jak najszybszego nastawienia odłamów. Jeżeli po tym objawy niedokrwienia nie ustąpią, konieczne jest odsłonięcie naczynia i wykonanie odpowiedniego zabiegu

- złamanie kości udowej z uszkodzeniem tętnicy udowej z przerwaniem ciągłości jej ścian stanowi bezwzględne wskazanie do leczenia operacyjnego możliwie najszybciej po urazie( 3-6h)

- postępowanie pooperacyjne: stosuje się drenaż ssący rany. Operowaną kończynę należy unieruchomić w opatrunku gipsowym biodrowym z niewielkim zgięciem w stawie kolanowym i biodrowym oraz z możliwością łatwego dostępu do miejsca uszkodzenia i miejsc koniecznych do oceny stanu ukrwienia. Po stabilnym zespoleniu odłamów opatrunku można nie stosować, kończynę układa się na szynie Brauna lub Grucy.

Powikłania:

- niedomoga krążeniowo- oddechowa, do której przyczynia się utrata krwi i długotrwały czas zabiegu

- ostry zakrzep

- krwawienie i zakażenie rany

- tętniak rzekomy lub przetoka tętniczo- żylna

ZŁAMANIA DALSZEGO ODCINKA KOŚCI UDOWEJ

1. Nadkłykciowe złamania kości udowej:

Powstają głównie w wyniku silnych urazów bezpośrednich okolicy nadkłykciowej. Może do nich dochodzić z powodu urazów pośrednich, głównie przy upadku z wysokości na stopy lub zgięte kolana.

Podział ze względu na przebieg linii przełomu oraz przemieszczenia odłamów:

- typ I: charakteryzuje się zaklinowaniem i brakiem przemieszczenia odłamów kostnych

- typ II: kłykcie kości udowej ulegają przyśrodkowemu przemieszczeniu, a odłam bliższy odwiedzeniu

- typ III: masy kłykci kości udowej ulega przemieszczeniu bocznemu, a odłam bliższy przywiedzeniu

- typ IV: złamania wieloodłamowe, często mają charakter otwarty. Odłam bliższy i dalszy ustawiają się osiowo w rzucie przednio- tylnym, w rzucie bocznym odłam dalszy ulega umiarkowanemu zgięciu, zaś odłam bliższy przyjmuje pozycję pośrednią

Mechanizm urazu a typ złamania:

- typ I: najczęściej dotyczy osób w wieku starszym, często ze starczym zrzeszotnieniem kości, zmianami zwyrodnieniowymi stawów, chorobami naczyń obwodowych

- typ II: to złamania pod wpływem dużych sił, działających na przednio- boczną powierzchnię zgiętego kolana. Są często skutkiem wypadków samochodowych( mechanizm deski rozdzielczej)

- typ III: złamania powstające pod wpływem działania znacznych sił na przednio- boczną powierzchnię uda przy wyprostowanej kończynie w stawie kolanowym

- typ IV: złamanie powstaje w wyniku działania bardzo dużej siły na przednią powierzchnię zgiętego kolana. Złamaniom tym towarzyszą często ciężkie uszkodzenia mięśnia czworogłowego

Objawy:

- zniekształcenie okolicy nadkłykciowe

- zaburzenia osi kończyny

- skrócenie kończyny oraz patologiczna ruchomość w miejscu złamania

Leczenie:

- typ I: leczy się trwającym 4-6 tygodni unieruchomieniem w okrężnym opatrunku gipsowym, z następczymi czynnymi ćwiczeniami stawu kolanowego

- typ II i III: złamanie nastawia się jednoczasowym wyciągiem osiowym goleni, przy zgiętym stawie biodrowym i kolanowym do kąta 90°. Kontrola radiologiczna i założenie opatrunku gipsowego kończy zabieg. W celu zapobieżenia wtórnemu przemieszczeniu odłamów należy zabezpieczyć złamanie dwoma grotami Steinmanna lub prętami Rusha.

- typ IV: sprawia trudności lecznicze wynikające z:

nasada i przynasada kości udowej bywają tak zniszczone, że operacyjne zespolenie odłamów kostnych i odtworzenie powierzchni stawowej kości udowej często nie jest możliwe

liczne ubytki tkanki kostnej skłaniają do długotrwałego zewnętrznego unieruchomienia uszkodzonej kończyny, co przesądza o niekorzystnych czynnościowych wynikach leczenia

uszkodzeniom kostnym towarzyszą obrażenia części miękkich stawu kolanowego, a także brzuśców i ścięgien mięśnia czworogłowego uda, co pozbawia kolano czynnych jego elementów prostujących

Stosuje się zazwyczaj leczenie czynnościowe, polegające na stosowaniu wczesnych ruchów biernych, a następnie czynnych, w uszkodzonym stawie kolanowym

2. Śródstawowe złamania dalszej nasady kości udowej:

Złamania kłykci lub złamania nadkłykciowe kości udowej, połączone ze złamaniem kłykci, należą do uszkodzeń śródstawowych kolana.

Objawy:

- obrzęk i zniekształcenie obrysów stawu

Leczenie:

złamania bez przemieszczenia odłamów lub poddające się zachowawczemu nastawieniu leczy się wyciągiem szkieletowym i stosowaniem wczesnych ruchów w uszkodzonym stawie

złamania nie poddające się nastawieniu, zwłaszcza u osób młodych, powinny być leczone operacyjnie, z następczym stosowaniem wyciągu szkieletowego oraz wczesnych ruchów biernych i czynnych w stawie

ZŁAMANIA BLIŻSZEJ NASADY KOŚCI PISZCZELOWEJ

Powstają głównie w wyniku urazów pośrednich i są następstwem upadku z wysokości lub gwałtownego odwiedzenia- przywiedzenia goleni, przy ustalonej na podłożu stopie.

Powierzchnię stawową kości piszczelowej można podzielić na odcinki:

- odcinek A: środkowy lub międzykłykciowy, z przyczepami łąkotek i więzadeł krzyżowych

- odcinek B-B1: bezpośredniego kontaktu chrząstki stawowej kłykci kości udowej i piszczelowej

- odcinek C-C1: brzeżny lub łąkotkowy, tworzący stawy łąkotkowo- piszczelowe przyśrodkowy i boczny

W mechanizmie stawowych złamań kości piszczelowej istotną rolę odgrywa anatomiczna budowa kłykci kości udowej i piszczelowej oraz fizjologiczna koślawość stawu kolanowego.

• Gdy siła urazu działa na boczną powierzchnię kolana, dochodzi do nasilenia jego koślawości, z nieznacznym przyśrodkowym przemieszczeniem kłykcia bocznego kości udowej, który w pierwszym etapie miażdży, a następnie rozszczepia kłykieć boczny kości piszczelowej. Ostatnim etapem może być uszkodzenie więzadła pobocznego piszczelowego. Są to najliczniejsze złamania.

• Działanie siły urazu na przyśrodkową powierzchnie stawu kolanowego powoduje gwałtowne zmniejszenie jego fizjologicznej koślawości. W tych warunkach może nastąpić rozszczepienno- zgnieceniowe złamanie kłykcia przyśrodkowego i dodatkowo rozerwania więzadła pobocznego strzałkowego. W złamaniach kłykcia przyśrodkowego wyróżniamy:

złamania nadwięzadłowe: linia złamania przebiega ponad dalszym przyczepem więzadła pobocznego piszczelowego

złamania podwięzadłowe: umiejscowione obwodowo do przyczepu więzadła

Są to złamania najrzadsze.

• Złamania dwukłykciowe mają zawsze charakter wieloodłamowe i należą do najczęstszych stawowych złamań bliższych nasad kości piszczelowej

Objawy:

- w złamaniach wieloodłamowych, zwłaszcza ze znacznym przemieszczeniem odłamów, występuje zniekształcenie zarysów stawu i osi goleni w kierunku koślawości lub szpotawości; gromadzenie się w jamie stawu wynaczynionej krwi powoduje zatarcie obrysów stawu i wystąpienie objawu balotowania rzepki

- w złamaniach rozszczepiennych bez przemieszczenia odłamów i brzeżnych, nieznacznych zgnieceniach kłykcia objawy kliniczne są podobne jak w przypadku stłuczenia lub wykręcenia stawu kolanowego

- decydujące jest badanie radiologiczne

Na gojenie się stawowych złamań bliższych nasad kości piszczelowej wpływają:

typ złamania

rozległość uszkodzenia chrząstki stawowej piszczeli

współistnienie uszkodzeń torebki maziowej i troczków, łąkotek i więzadeł stawu kolanowego

Podjęcie wczesnych ruchów biernych i czynnych sprzyja prawidłowemu unaczynieniu odłamów kostnych, bardzo znacznie skraca pourazowe odwapnienie nasady oraz przyspiesza przebudowę blizny kostnej i jej uwapnienie. Nie obserwuje się także zastoju żylnego i zastoju chłonki w uszkodzonej kończynie.

Leczenie:

leczenie zachowawcze: nakłucie stawu i opróżnienie krwiaka, wyciąg osiowy i nastawienie odłamów kostnych i zewnętrzne unieruchomienie uszkodzonej kończyny

leczenie operacyjne polega na anatomicznym nastawieniu i stabilnym zespoleniu odłamów kostnych, odtworzeniu powierzchni stawowej kości piszczelowej i wczesnym podjęciu czynności uszkodzonego stawu kolanowego.

Leczenie czynnościowe stawowych złamań dalszej nasady kości udowej i bliższej nasady kości piszczelowej

Skuteczne przeciwdziałanie szkodliwym zmianom wewnątrz- i okołostawowym polega na odciążeniu uszkodzonych powierzchni stawowych sposobem nadrostkowego wyciągu szkieletowego, z podjęciem wczesnych ruchów biernych, a następnie czynnych uszkodzonego stawu. Uzasadnienie:

- osiowy wyciąg szkieletowy odciąża chrząstkę stawową i ustawia osiowo odłamy kostne

- wczesne ruchy bierne, a następnie czynne uszkodzonego stawu powodują prawidłowe odżywienie nie uszkodzonej chrząstki stawowej oraz ułatwiają wchłanianie krwiaka stawowego

- bierne i czynne ruchy w stawie oraz izometryczne skurcze mięśnia czworogłowego uda zapobiegają zanikom mięśniowym, zapewniają prawidłowe napięcie mięśni i zachowują dobry zakres ruchów w uszkodzonym stawie kolanowym

- istotnym czynnikiem, sprzyjającym dobrym czynnościowym wynikom leczenia, jest zachowanie łąkotek, które oddzielają i kształtują uszkodzone powierzchnie stawowe kolana.

Leczenie czynnościowe prowadzi się przy użyciu: łóżka ortopedycznego z szyną bałkańską, drutu i klamry wyciągowej, bloczków, ciężarków i szyny Grucy do ćwiczenia stawu kolanowego.

• Klamrę wyciągową obciąża się 8-10kg. W złamaniach bez przemieszczenia odłamów i u osób o słabej budowie ciała wyciąg może być mniejszy- 4-6kg. W złamaniach kłykcia bocznego goleń ustawia się w lekkiej szpotawości, a w złamaniach kłykcia przyśrodkowego- w koślawości.

• Pod koniec pierwszego tygodnia leczenia stosuje się ruchy bierne w uszkodzonym stawie kolanowym. W pierwszych 7-10 dniach nie przekracza się 40-50° biernego zgięcia.

• Po tym czasie zmniejsza się obciążenie wyciągu szkieletowego o 2-3kg i zwiększa zakres ruchu w stawie kolanowym. Ćwiczenia stawu kolanowego prowadzone są do granic bólu i powtarzane 8-10 razy na dobę. W każdej serii ćwiczeń u chorego występuje 30-50 ruchów biernego zginania i prostowania stawu kolanowego oraz 50-100 izometrycznych napięć mięśnia czworogłowego uda.

• Oprócz ćwiczeń izometrycznych stosuje się elektrostymulację mięśnia obszernego przyśrodkowego.

• Pod koniec 3-4 tygodnia u chorych pojawia się z reguły bierne zgięcie do kąta 90° i pełny wyprost w uszkodzonym stawie kolanowym.

• Czynna faza leczenia rozpoczyna się 4-6 tygodni po złamaniu:

pod koniec 4-5 tygodnia leczenia uzyskuje się około 90° zgięcia i wdraża ćwiczenia oporowe zginaczy stawu kolanowego- wpływają one korzystnie na masę, siłę i wytrzymałość mięśnia czworogłowego uda uszkodzonej kończyny

po 5-7 tygodniach czynnościowego leczenia dokonuje się oceny postępów leczenia- zdjęcie rtg; zazwyczaj obserwuje się kliniczne i radiologiczne cechy zrostu złamania oraz pełne czynne zwarcie uszkodzonego stawu kolanowego. Jeśli objawy te występują usuwa się wyciąg i chory rozpoczyna chodzenie bez obciążania chorej kończyny

po zakończeniu leczenia na wyciągu szkieletowym rozpoczyna się program usprawniającego leczenia w warunkach domowych, które polega na dawkowanych ćwiczeniach oporowych stawu kolanowego i ćwiczeniach ciężarkowo- bloczkowych, zwiększających zakres ruchów.

Złamania kłykcia bocznego kości piszczelowej

Powstają w następstwie:

- upadku z wysokości na wyprostowaną w stawie kolanowym i odwiedzioną w stawie biodrowym kończynę

- wykręcenia kończyny w wymuszonej, nadmiernej koślawości stawu kolanowego, przy ustalonej na podłożu stopie

- urazów bezpośrednich, np. uderzenia w zewnętrzną okolicę dalszej nasady kości udowej przy ustalonej na podłożu stopie

Podział:

• typ I: złamanie rozszczepienne. Występuje rzadko i jedynie znaczne przemieszczenie odłamów kostnych stanowi wskazanie do operacyjnego leczenia. Zadowalające nastawienie oraz dobre czynnościowe i radiologiczne wyniki leczenia uzyskuje się zazwyczaj sposobami zachowawczymi, szczególnie szkieletowym wyciągiem osiowym i leczeniem czynnościowym

• typ II: złamania rozszczepienno- zgnieceniowe obejmują zazwyczaj cały masyw kłykcia. Sposobem czynnościowym uzyskuje się z reguły zadowalające czynnościowe i radiologiczne wyniki leczenia

• typ III: to złamania, które charakteryzują się znacznym zgnieceniem warstwy podchrzęstnej powierzchni stawowej kości piszczelowej i wgłobieniem jej w masyw kłykcia. Poleca się w tych przypadkach wczesne lub odroczone leczenie operacyjne z uzupełnieniem ubytku warstwy podchrzęstnej autogennymi przeszczepami kostnymi, pobranymi z jednoimiennej bliższej nasady kości piszczelowej lub z talerza kości biodrowej. Korzystniejsze są operacje odroczone lub pierwotne leczenie czynnościowe

• typ IV: charakteryzuje się zgnieceniem części środkowej i rozszczepieniem części bocznej kłykcia. Złamania te należą do najcięższych uszkodzeń kłykcia bocznego. W zależności od ciężkości uszkodzenia stosuje się leczenie operacyjne lub zachowawcze. W obu sposobach stosuje się wczesne ruchy bierne, a następnie czynne w uszkodzonym stawie, co osiąga się czynnościowym leczeniem

Po operacji rekonstrukcji kończynę układa się na szynie Brauna w zgięciu stawu kolanowego do kąta 30°. Po usunięciu drenażu ssącego stosuje się ćwiczenia czynne wspomagane oraz ćwiczenia w odciążeniu. Przy prawidłowym przebiegu pooperacyjnym chodzenie o kulach można rozpocząć po tygodniu od operacji. Obowiązuje jednak długotrwałe odciążenie. W ciągu całego procesu usprawniania pooperacyjnego szczególną uwagę należy zwrócić na wzmocnienie mięśnia czworogłowego uda i uzyskanie pełnego wyprostu stawu kolanowego.

Złamania kłykcia przyśrodkowego kości piszczelowej

Powstają przy upadku z wysokości na kończynę lekko zgiętą w kolanie, przy goleni ustabilizowanej w przywiedzeniu. Kłykieć przyśrodkowy może ulec rozszczepieniu lub zgnieceniu. Szczelina złamania może przebiegać podwięzadłowo lub nadwięzadłowo.

Podział:

• typ I: złamania rozszczepienne zazwyczaj podwięzadłowe. Są podatne na nastawienia ręczne i leczenie sposobami zachowawczymi, zwłaszcza czynnościowe, daje dobre wyniki

• typ II: złamania brzeżne, zgnieceniowe. Należą do uszkodzeń nadwięzadłowych, występują rzadko. Są niepodatne na nastawienie ręczne i dają złe wyniki po wczesnym leczeniu operacyjnym

• typ III: złamania zgnieceniowe całego kłykcia. Zgniecenie znacznej części powierzchni stawowej kłykcia przyśrodkowego powoduje niestabilność przednio- przyśrodkową i przecięcie kolana. Uszkodzenia te wymagają odroczonych zabiegów operacyjnych

Złamania dwukłykciowe

Powstają na skutek upadku z wysokości na wyprostowaną kończynę lub w wyniku urazów bezpośrednich.

Podział:

• typ I: charakteryzuje się przewagą rozszczepienia nad zgnieceniem tkanki kostnej, a przebieg szpary złamania przypomina odwrócone litery V, T lub Y. W operacyjnym leczeniu zmierza się do stabilnej osteosyntezy odłamów kostnych i wczesnego podjęcia ruchów w uszkodzonym stawie kolanowym. Obecnie leczenie polega na długotrwałym zewnętrznym unieruchomieniu uszkodzonej kończyny, co niekiedy jest przyczyną wyprostnego przykurczu stawu kolanowego. Tym powikłaniom skutecznie zapobiega leczenie czynnościowe, które przyspiesza zrost stawowego złamania i pozwala na zachowanie pełnego zakresu ruchów w uszkodzonym stawie kolanowym

• typ II: złamania rozszczepienno- zgnieceniowe, najczęstsza postać wśród złamań dwukłykciowych. Doprowadzają do niezborności powierzchni stawowych, niestabilności i wczesnych zmian zniekształcających stawu kolanowego. Postępowaniem z wyboru jest leczenie czynnościowe, które daje największe szanse uzyskania zrostu złamania z zachowaniem pełnego zakresu ruchu w uszkodzonym stawie kolanowym

• typ III: charakteryzuje się wieloodłamowym złamaniem bliższej nasady i przynasady kości piszczelowej. Są to często złamania otwarte, którym mogą towarzyszyć złamania dalszej nasady lub przynasady jednoimiennej kości udowej. Leczenie czynnościowe jest postępowaniem z wyboru, gdyż umożliwia uzyskanie zrostu złamania z poprawnym odtworzeniem powierzchni stawowej oraz dobrym zakresem ruchów w uszkodzonym stawie kolanowym

• typ IV: wieloodłamowe złamania nasadowo- przynasadowo- trzonowe. Złamania bez przemieszczenia odłamów, zwłaszcza powierzchni stawowej kości piszczelowej można leczyć zachowawczo, w tym czynnościowo. Złamania, którym towarzyszą znaczne przemieszczenia odłamów, zwłaszcza końca trzonowego, powinny być leczone operacyjnie. Po operacji kończynę układa się na szynie Grucy

Wyniki leczenia zachowawczego są korzystne w złamaniach bez przemieszczenia i w złamaniach z niewielkim przemieszczeniem.

Leczenie czynnościowe jest bardzo skuteczne zarówno w złamaniach bez przemieszczenia jak i z rozkawałkowaniem.

Wyniki leczenia operacyjnego są także bardzo dobre. Warunkiem jest prawidłowa kwalifikacja do zabiegu i bezbłędna technika operacyjna oraz prowadzenie chorych bez unieruchomienia opatrunkami gipsowymi.

Następstwem złamań śródstawowych jest rozwój zmian zniekształcających, które obserwuje się w większości przypadków. Ważne znaczenie ma uzyskanie leczeniem prawidłowej osi kończyny.

USZKODZENIE APARATU WYPROSTNEGO STAWU KOLANOWEGO

Do najczęstszych uszkodzeń tej grupy należą:

- przerwanie ścięgna mięśnia czworogłowego uda

- złamanie rzepki

- oderwanie bliższego lub dalszego przyczepu więzadła rzepki

Przerwanie ścięgna mięśnia czworogłowego uda:

Najczęściej powstaje z urazu pośredniego, na skutek gwałtownego zgięcia kolana przeciw napiętemu mięśniowi czworogłowemu uda, rzadziej z urazu bezpośredniego, jak przecięcie ostrym narzędziem, kopnięcie itp. Ogranicza się zazwyczaj do przerwania samego ścięgna, bez rozleglejszego rozerwania rozcięgna mięśni obszernego bocznego i przyśrodkowego.

Leczenie: niedokrwienie kończyny opaską pneumatyczną. Po zabiegu zakłada się tutor gipsowy na 4 tygodnie. Izometryczne skurcze mięśnia czworogłowego uda zaleca się od 4-5 dnia po operacji.

Przerwanie więzadła rzepki:

Oderwanie więzadła rzepki łącznie z częścią lub całą guzowatością piszczeli może powstać u osób dorastających z urazu pośredniego, jak kopnięcie ciężkiego przedmiotu lub nagły przysiad przy napiętym mięśniu czworogłowy uda. Najczęściej powstaje jednak z urazu bezpośredniego- uderzenie tej okolicy o tępe lub ostre przedmioty.

Leczenie: operacyjne. Wykonuje się zeszycie więzadła, a po zabiegu zakłada się tutor gipsowy na 5-6 tygodni. Izometryczne skurcze mięśnia czworogłowego zaleca się w 3-4 dobie po operacji.

Złamania rzepki:

Powstają z urazu bezpośredniego lub pośredniego. W urazach bezpośrednich występują złamania wieloodłamowe, niekiedy otwarte, z licznymi, drobnymi fragmentami kostnymi. W urazach pośrednich rzepka łamie się poprzecznie na dwa lub więcej odłamów. Złamania poprzeczne często łączą się z uszkodzeniem aparatu wyprostnego stawu kolanowego. Złamania podłużne powstają z urazu bezpośredniego i nie towarzyszy im uszkodzenie aparatu wyprostnego stawu kolanowego.

Leczenie:

- złamania bez przemieszczenia odłamów leczy się z reguły zachowawczo. W tych przypadkach 4-5 tygodniowe unieruchomienie w tutorze gipsowym zazwyczaj daje dobre czynnościowe i radiologiczne wyniki.

- złamaniu rzepki z rozerwaniem rozcięgna głowy prostej oraz mięśni obszernego bocznego i przyśrodkowego towarzyszy znaczne rozejście się odłamów, co jest równoznaczne z uszkodzeniem aparatu wyprostnego kolana. Leczy się je operacyjnie. Po zabiegu stosuje się antybiotyki do rany, drenaż podciśnieniowy, warstwowe szwy rany i tutor gipsowy na 3-4 tygodnie.

Uszkodzenie więzadła krzyżowego przedniego

Objawy:

- powstaje przy nagłej zmianie kierunku biegu

- chory odczuwa wyraźny trzask w kolanie

- po urazie szybko narasta krwiak stawu

- mimo niewystępowania klinicznych objawów niestabilności chory odczuwa dyskomfort stawu

- niewydolność tego więzadła stwierdzamy podczas oceny przedniego testu szufladkowego

Jeżeli staw po urazie pozostaje stabilny, to zazwyczaj nie operuje się, a nawet nie stosuje unieruchomienia. Czasem jednak mimo braku objawów niestabilności stosuje się pierwotny szew więzadła, aby niedopuścić do powstania przewlekłej niestabilności stawu kolanowego.

Całkowite rozerwanie tego więzadło powinno leczyć się operacyjnie.

- 70% uszkodzeń dotyczy centralnej części więzadła( w tej części więzadło jest słabiej ukrwione niż w okolicy przyczepów)

- 25% uszkodzeń dotyczy przyczepu udowego

- 4% uszkodzeń dotyczy przyczepu piszczelowego( rokuje najlepiej)

Uszkodzenie to prowadzi do:

- rotacyjnej niestabilności przednio- bocznej

- niestabilności przedniej

- uszkodzeń łąkotek i powstania zmian zwyrodnieniowych stawu

Uszkodzenie więzadła krzyżowego tylnego

Często po ostrych rozerwaniach więzadła nie obserwuje się niestabilności tylnej stawu. Więzadło krzyżowe tylne jest lepiej ukrwione od przedniego i leczenie operacyjne rokuje pomyślniej. Samoistne wygojenie tego uszkodzenia nie jest możliwe i wymaga leczenia operacyjnego.

- izolowane uszkodzenia więzadła krzyżowego tylnego są niezmiernie rzadkie

- oderwanie przyczepu piszczelowego, który uległ przemieszczeniu skrętnemu o 180°- nieco częstsze

URAZOWE ZWICHNIĘCIE STAWU KOLANOWEGO

Jest to ciężkie uszkodzenie stawu kolanowego, połączone z rozerwaniem wielu struktur więzadłowo- torebkowych i całkowitym, trwałym lub przejściowym przemieszczeniem powierzchni stawowych.

Powstają na skutek urazu pośredniego lub bezpośredniego- działającego od przodu na nasadę bliższą kości piszczelowej, co powoduje tylne przemieszczenie goleni, często połączone z uszkodzeniem naczyń dołu podkolanowego. Częstsze jest jednak przednie przemieszczenie goleni. Stwierdza się także przemieszczenia mieszane i obrotowe, np. przednio- boczne, przednio- przyśrodkowe z wewnętrzną lub zewnętrzną rotacją goleni.

Leczenie:

- odprowadzenie zwichnięcia uzyskuje się przez zastosowanie wyciągu osiowego i bezpośredni ucisk na zwichniętą nasadę kości piszczelowej

- po nastawieniu sprawdza się tętno na tętnicy stopy, a następnie dokonuje się wnikliwej oceny stanu stabilności stawu( w trwającym znieczuleniu)

- jeżeli stwierdza się stabilność całkowitą, chorego należy skierować na leczenie operacyjne

- u osób starszych, nie wymagających szczególnej aktywności ruchowej i zawodowej, stosuje się zazwyczaj leczenie zachowawcze, polegające na unieruchomieniu kończyny w opatrunku gipsowym udowym na 4 tygodnie. Choremu zalecamy ćwiczenia izometryczne mięśni i chodzenie za pomocą kul. Po tym okresie unieruchamiamy staw w tutorze gipsowym na dalsze 4 tygodnie i zezwalamy choremu na obciążenie kończyny. Po zdjęciu opatrunku gipsowego rozpoczynamy intensywne doleczanie.

Długotrwałe unieruchomienie prowadzi do:

- rozległych zaników mięśni

- przykurczów stawowych

- zrostów i tworzenia się łuszczki na powierzchniach stawowych

- przy braku kontaktu rozerwanych więzadeł, nie uzyska się ich zrostu

Leczenie operacyjne:

- po zabiegu kończynę unieruchamiamy w opatrunku gipsowym udowym na 4 tygodnie, a na dalsze 3 tygodnie w tutorze gipsowym

Bezwzględne wskazania do leczenia operacyjnego stanowią zwichnięcia nieodprowadzalne i powikłane uszkodzeniami naczyń krwionośnych dołu podkolanowego.

W zwichnięciach stawu kolanowego z uszkodzeniem tętnicy podkolanowej bezwzględnie przeciwwskazane jest unieruchomienie kończyny po zabiegu w pełnym opatrunku gipsowym.

Leczenie czynnościowe:

- oparte na wyciągu szkieletowym nadrostkowym

Powikłania późne po zwichnięciu:

- ograniczenie ruchomości stawu

- zwapnienia i skostnienia okołostawowe

- różnego stopnia przewlekłe niestabilności kolana

- zmiany zwyrodnieniowe

URAZOWE ZWICHNIĘCIE RZEPKI

Dochodzi do niego na skutek działania silnego, bezpośredniego urazu na brzeg przyśrodkowy rzepki rzepka zostaje odwrócona o 90° i jej powierzchnia stawowa przemieszcza się na zewnętrzną powierzchnię bocznego kłykcia kości udowej.

Nastawienie zwichnięcia następuje zwykle samoistnie podczas próby wyprostu stawu kolanowego albo po zepchnięciu przemieszczonej rzepki przez chorego lub przygodne osoby.

W badaniu przedmiotowym stwierdza się: bolesność przyśrodkowego brzegu rzepki przy przyczepie głowy przyśrodkowej mięśnia czworogłowego uda, obrzęk i podbiegnięcia krwawe.

Czynnikami usposabiającymi są: wiotkość przyśrodkowych struktur więzadłowo- torebkowych, koślawość kolana, płytkość dołka międzykłykciowego z powodu obniżenia bocznego kłykcia kości udowej.

Niezwykle rzadkie są zwichnięcia śródstawowe- powstają po oderwaniu przyczepu mięśnia czworogłowego, i tzw. pionowe zwichnięcia międzykłykciowe, połączone ze złamaniem bocznego kłykcia kości udowej.

Leczenie:

- po nastawieniu kończynę unieruchamia się w opatrunku gipsowym udowym na 3 tygodnie, a następnie na dalsze 3 w tutorze gipsowym

- całkowite rozerwanie przyczepu głowy przyśrodkowej mięśnia czworogłowego uda stanowi wskazanie do leczenia operacyjnego

Powikłanie:

- wadliwe wygojenie przyśrodkowych struktur więzadłowo- torebkowych stawu i przyczepu głowy przyśrodkowej mięśnia czworogłowego uda, co może doprowadzić do nawracającego zwichnięcia rzepki( luxatio patellae recurrens).

Zwichnięcie nawykowe rzepki( luxatio patellae habitualis) występuje u dzieci z koślawym kolanem, płytkim dołkiem międzykłykciowym i niskim bocznym kłykciem kości udowej. Oba rodzaje zwichnięć są wskazaniem do leczenia operacyjnego.

Stopnie niewydolności kolana wg O'Donoghue:

1° (0): nie stwierdza się nieprawidłowej ruchomości stawu w porównaniu ze zdrową kończyną

2° (1+): nieznaczna wiotkość stawu, niezauważalna przez chorego

3° (2+): nieprawidłowa ruchomość stawu, powodująca mierną niewydolność kończyny

4° (3+): wyraźna patologiczna ruchomość kolana z okresowymi podwichnięciami i wysiękami stawowymi

5° (4+): ciężka niestabilność stawu, powodująca zaburzenia czynności kończyny: układ mięśniowy nie jest w stanie zapewnić stabilności stawu, a podczas oceny testów stabilności nie wyczuwa się punktu końcowego

Stopnie niewydolności kończyny wg O'Donoghue:

1° (0): chory może bez ograniczeń uprawiać wszystkie sporty

2° (1+): bóle stawów podczas intensywnych wysiłków fizycznych

3° (2+): częste skręcenia i podwichnięcia stawów, nawracające wysięki i krwiaki stawu, ograniczenie ostatnich 20° zgięcia; niestabilność stawu 2+

4° (3+): chory jest niezdolny do większego wysiłku fizycznego, ma trudności przy wchodzeniu i schodzeniu ze schodów, często używa laski, chód niesprawny; niestabilność kolana 3+

5° (4+): chory jest wyłączony z wszelkiej aktywności ruchowej, chodzi za pomocą kul, często stosuje aparat ortopedyczny stabilizujący kolana; niestabilność kolana 4+

USZKODZENIA ŁĄKOTEK

Mechanizm powstawania:

Łąkotki znajdują się w centrum stawu pomiędzy kością udową a piszczelową, dzieląc go na dwa piętra. W obrębie górnego piętra odbywają się ruchy zgięcia i ślizgania, a w obrębie piętra dolnego- niewielkie ruchy obrotowe.

Łąkotki są amortyzatorami, rozkładającymi obciążenie na przedział przyśrodkowy( 50-60%) i boczny(70%). Znoszą niezborność powierzchni kłykci, ułatwiając rotację. W wyproście mocno ryglują, zapewniając stabilizację stawu.

Czynniki uszkadzające łąkotkę:

- urazy stawu kolanowego

- złamania odstawowe, którym towarzyszą długie okresy unieruchomienia zmniejszenie wydzielania błony maziowej

- zaburzenia w krążeniu kończyny

- stany zapalne

- zmiany zwyrodnieniowe w tkance chrzęstnej

Najczęściej choroba rozwija się powoli na skutek sumujących się mikrourazów lub też działania bodźców przekraczających fizjologiczną wydolność łąkotek.

Izolowane uszkodzenie łąkotek występuje w czasie ruchu rotacyjnego goleni i zgiętym kolanie lub skręceniu uda, przy ustalonej stopie i goleni.

Przebieg linii uszkodzenia w łąkotce bocznej jest skośny, a w przyśrodkowej- pionowy.

Podział uszkodzeń łąkotek:

1. ostre urazowe rozerwanie- rozerwanie podłużne i pionowe

2. uszkodzenia zwyrodniałej pierwotnie łąkotki- najczęściej poziome jednego z rogów lub części środkowej

3. uszkodzenia związane z wtórnymi zmianami zwyrodnieniowymi- po złamaniach, uszkodzeniach więzadłowych

4. torbiele zwyrodnieniowe i rozerwania zdegenerowanej łąkotki

5. wrodzone anomalie łąkotki

Objawy:

- zaburzenie zarysów stawu kolanowego

- obrzęki i wysięki

- zablokowanie i przykurcz stawu

- ból

- objaw ustępowania kolana- polega on na nagłym zaburzeniu kontroli statycznej, połączonym z utratą równowagi, która jest albo natychmiast wyrównana, albo kończy się upadkiem

- objaw wystawania- niekiedy na wysokości szpary stawowej, najczęściej po stronie bocznej, stwierdza się podwichnięty fragment torbielowatej łąkotki

- zanik mięśnia czworogłowego uda; obserwuje się łańcuch Payra: zanik masy mięśniowej, obniżenie napięcia i zaburzenie korelacji nerwowo- mięśniowej

Leczenie zachowawcze:

- odpowiednio długie unieruchomienie może doprowadzić do wygojenia- rzadko

- częściej stosuje się zabieg nastawienia

Leczenie operacyjne:

- po zabiegu niektórzy autorzy rezygnują z unieruchomienia w opatrunku gipsowym, przechodząc od razu do ostrożnych ćwiczeń

- podczas unieruchomienia w opatrunku gipsowym podejmuje się natychmiastowe ćwiczenia

- w drugim tygodniu dąży się do uzyskania pełnego wyprostu, co umożliwia późniejsze zaryglowanie kolana

- w momencie uzyskania zgięcia 90° możemy zezwolić choremu na dalsze obciążanie kończyny bez potrzeby korzystania z kul

Schemat usprawniania po usunięciu łąkotki:

- 1.- 12. dzień:

• ćwiczenia izometryczne mięśni obu kończyn dolnych

• ewentualne ćwiczenia z oporem stopy kończyny operowanej

- 12.-18. dzień: (12. dzień zdjęcie gipsu)

• ćwiczenia izometryczne mięśni obu kończyn dolnych

• ruchy zginania i prostowania stawu kolanowego z dawkowanym oporem( do kąta 30-40°)

- 18. dzień do wypisu:

• ćwiczenia izometryczne mięśni obu kończyn dolnych

• ruchy zginania i prostowania w stawie kolanowym z dawkowanym oporem

• zwiększanie zakresu ruchu zginania stawu kolanowego( ćwiczenia z oporem)

• chodzenie za pomocą kul- częściowe obciążanie kończyny operowanej

- po wypisie:

• zwiększanie oporu i czasu ćwiczeń

• pełne obciążanie kończyny operowanej

ZŁAMANIA TRZONÓW KOŚCI GOLENI

Znajdują się na trzecim miejscu po złamaniu dalszej nasady kości promieniowej i kostek goleni. Na pierwszym miejscu pod względem powikłań w postaci braku zrostu.

Przyczyny anatomiczne wpływające na częstość powikłań zrostu:

- trzon kości piszczelowej od strony przednio- przyśrodkowej pozbawiony jest pokrycia mięśniowego i sąsiaduje bezpośrednio ze skórą. Urazy tej okolicy nie są hamowane grubszą warstwą tkanek miękkich, przenoszą się na kość, prowadząc do złożonych złamań powikłanych stłuczeniem, odwarstwieniem, a nawet przerwaniem ciągłości skóry

- ukrwienie kości piszczelowej jest nierównomierne- najgorzej unaczyniony jest odcinek kości na granicy 1/3 środkowej i dalszej trzonu. Wpływa to niekorzystnie na konsolidację odłamów w najczęściej tu występujących złamaniach

- mocne mięśnie goleni umiejscowione są asymetrycznie od tylnej i bocznej strony kości piszczelowej. Powoduje to, że odłamy mają skłonność do wtórnych przemieszczeń, tym bardziej, że przeważająca liczba złamań to złamania skośne i spiralne. Odłam dalszy ustawia się z reguły w koślawości i w zgięciu.

Złamania zamknięte

- uraz bezpośredni działa najczęściej od przodu lub od boku. Uderzenie w kość na niewielkiej przestrzeni powoduje pęknięcie poprzeczne kości i wyłamanie klina kostnego od strony urazu- im silniejszy uraz tym mniejszy klin. Przy bardzo dużej sile złamanie poprzeczne obejmuje cały przekrój kości. Silne urazy działające na większej przestrzeni, powodują złamania wielopoziomowe, wieloodłamowe, zmiażdżenie i rozkawałkowanie kości. Siła działająca od przodu i przyśrodkowo na kość piszczelową, po jej złamaniu działa na strzałkę. Pęka ona na ogół na wysokości szczeliny złamania kości piszczelowej lub nieco wyżej. Szczelina złamania strzałki może być poprzeczna lub skośna.

- uraz pośredni: złamania powstają w wyniku nadmiernego zgięcia lub skręcenia kości w zakresie przekraczającym jej wytrzymałość. Złamania zgięciowe charakteryzują się skośną szczeliną przełomu oraz dodatkowymi pęknięciami z wyłamaniem klina o bardzo długiej podstawie. W złamaniach z mechanizmu skrętnego szczelina ma przebieg spiralny.

Izolowane złamanie skrętne kości piszczelowej wiąże się z reguły z uszkodzeniem więzozrostu piszczelowo- strzałkowego, a nawet błony międzykostnej.

Podział złamań trzonu kości goleni:

• ze względu na umiejscowienie złamania:

- bliższej 1/3 kości piszczelowej

- środkowej 1/3 kości piszczelowej

- dalszej 1/3 kości piszczelowej

- wielopoziomowe

• w zależności od przebiegu szczeliny złamania:

- podokostnowe

- poprzeczne

- skośne i spiralne

- z wolnym odłamem

- wieloodłamowe

• w zależności od obrażeń tkanek miękkich i skóry:

- zamknięte

- otwarte I, II i III stopnia wg Veloskakisa

• w zależności od zmian patologicznych w kości:

- urazowe

- patologiczne

- powolne

Objawy:

ból miejscowy i dodatni objaw bólu odległego

zniekształcenie osi kończyny

zasinienie i podbiegnięcie krwawe w miejscu złamania

palpacyjnie można często wyczuć szczelinę złamania

nieprawidłowa ruchomość i tarcie odłamów

upośledzenie czynności kończyny

Leczenie zachowawcze:

- kwalifikują się chorzy z poprzeczną lub zazębioną szczeliną złamania

- kwalifikują się także złamania skośne, spiralne i wieloodłamowe w przypadkach, w których istnieje stłuczenie skóry zagrażające jej martwicą

- złamanie nastawia się wyciągiem, przy stawie kolanowym w zgięciu co najmniej 30°; stopniowo zwiększa się siłę wyciągu

- zakładamy opatrunek gipsowy od pachwiny do palców; modelując gips odciążamy rzepkę, głowę strzałki, okolicę kostek i ścięgno Achillesa

- złamania nadkostkowe w obwodowej 1/3 kości piszczelowej można nastawić ręcznie i unieruchomić kończynę w logecie gipsowej w kształcie litery U, od kłykcia przyśrodkowego kości piszczelowej przez piętę do kłykcia bocznego; gdy ustawienie odłamów jest prawidłowe, wzmacniamy gips i przedłużamy go na udo

- w złamaniach ze skłonnością do przemieszczeń oraz w złamaniach wieloodłamowych, przed przystąpieniem do repozycji zakłada się wyciąg bezpośredni za dalszą nasadę kości piszczelowej; kończynę unieruchamiamy wraz z klamrą w opatrunku gipsowym, co zapobiega zsuwaniu się odłamów

- w długich złamaniach skośnych lub spiralnych możliwe jest zapobieżenie przemieszczeniom wtórnym przez przezskórne połączenie ich drutami Kirschnera; kończynę wraz z drutami unieruchamia się w opatrunku gipsowym

- można unieruchamiać odłamy stabilizatorami zewnętrznymi( przy złamaniach wieloodłamowych i otwartych III°); aparaty te ustalają odłamy i utrzymują je w nadanej pozycji; stabilizatory zewnętrzne utrzymuje się do czasu uzyskania pierwotnej kostniny, po czym usuwa się, a leczenie kontynuuje unieruchamiając kończynę w opatrunku gipsowym

• unieruchomienie w opatrunku gipsowym powinno być nieprzerwane i dostatecznie długie; unikamy zmiany opatrunków gipsowych przed upływem 3-6 tygodni od repozycji

• kontrolę radiologiczną wykonujemy tuż po nastawieniu, po 10 dniach i po każdej zmianie gipsu

• unieruchomienie w złamaniach kości goleni utrzymuje się co najmniej przez 3-4 miesiące

• przy prawidłowym przebiegu gojenia po 8 tygodniach w złamaniach poprzecznych i po 12 tygodniach w innych złamaniach celowe jest rozpoczęcie obciążania kończyny w opatrunku gipsowym z umocowanym doń obcasem

• przez cały okres unieruchomienia obowiązują ćwiczenia izometryczne oraz ćwiczenia czynne w stawach nie unieruchomionych i ćwiczenia kolateralne

• po zdjęciu opatrunku gipsowego i radiologicznym stwierdzeniu zrostu najpierw staramy się odzyskać niezbędny zakres ruchów w dotychczas unieruchomionych stawach, a po tym pozwalamy na pełne obciążenie

• siła mięśni( prostujących podudzie i kontrolujących ruchomość stawu skokowego) powinna wynosić co najmniej 4 wg Lovetta, aby chód był sprawny i bezpieczny

• po zdjęciu opatrunku gipsowego często spostrzega się odwapnienie w obrębie kości stępu oraz dalszych nasad kości goleni; występują również obrzęki obwodowej części kończyny z powodu zaburzeń w odpływie krwi żylnej i chłonki. Obrzęki zwalcza się ćwiczeniami czynnymi, masażem i hydroterapią.

Leczenie operacyjne:

Wskazania do wewnętrznego zespalania odłamów są najczęściej względne:

- złamania I° i II° wg Veloskakisa

- skośne lub spiralne złamania niestabilne, nie rokujące prawidłowego zrostu w postępowaniu nieoperacyjnym

- złamania wielomiejscowe, w których istnieją ogólne wskazania do leczenia operacyjnego

Obowiązuje tu zasada minimalizacji urazu operacyjnego i maksymalizacji siły zespolenia

Złamania otwarte

Czynniki warunkujące sposób postępowania:

- czas od złamania do podjęcia leczenia

- rozległość uszkodzenia skóry

- zakres zniszczenia mięśni i kości

- stopień zanieczyszczenia rany

- wiek i stan ogólny chorego

Podział złamań otwartych wg Veloskakisa:

- I°: złamanie z przebiciem skóry na zewnątrz

- II°: zranienie skóry połączone z jej stłuczeniem

- III°: rozległe uszkodzenie skóry, tkanek miękkich i kości. Do grupy tej zalicza się złamania postrzałowe.

Bielawski wyróżnia z grupy III grupę IV: charakteryzuje się wieloodłamowym złamaniem z raną skóry, obejmującą co najmniej połowę obwodu kończyny z jednoczesnym oddzieleniem pozostałej skóry od podłoża, rozległym zniszczeniem mięśni i aparatu więzadłowego

Leczenie:

Podstawową zasadą jest zamienienie złamań otwartych na złamania zamknięte. W przypadkach, w których odłamy po nastawieniu nie wykazują skłonności do przemieszczenia, można unieruchomić kończynę w opatrunku gipsowym.

Założenie stabilizatora zewnętrznego( w złamaniach z rozkawałkowaniem odłamów). Najlepszy jest ramowy lub ramowo- klamrowy przestrzenny układ stabilizatora, opartego na sztywnych elementach, jest w stanie całkowicie unieruchomić odłamy nawet w bardzo złożonych złamaniach.

Walka z zakażeniem:

- wycięcie tkanek martwiczych i zapewnienie prawidłowego ukrwienia tkanek zdrowych

- miejscowe i ogólne stosowanie antybiotyków możliwie o szerokim zakresie działania

- miejscowo stosuje się przepłukiwania okresowe lub ciągłe

Walka z obrzękiem:

- układa się kończynę w pozycji przeciwobrzękowej i często zmienia jej położenie

- zapewnia się działanie pompy żylnej przez prowadzenie ćwiczeń czynnych w odciążeniu

- miejscowo i ogólnie stosuje się leki przeciwobrzękowe

- stosuje się ćwiczenia izometryczne i izotoniczne

Walka z zaburzeniami ukrwienia

Zaburzenia zrostu trzonów kości goleni

Najistotniejszymi przyczynami, doprowadzającymi do zaburzeń zrostu kości po złamaniu są:

- niecałkowite anatomiczne nastawienie odłamów kostnych

- niewłaściwe unieruchomienie

- interpozycja tkanek miękkich

- powikłanie złamania zakażeniem

- rozkawałkowanie odłamów z rozległym odwarstwieniem okostnej

- złamanie dwupoziomowe

- współistnienie innych obrażeń

- zbyt częste zmiany opatrunków gipsowych i badania rentgenowskie

Gojenie złamanej kości dzieli się na 5 okresów:

1. krwiaka międzyodłamowego( 3-5 dni)

2. ziarniny mezenchymalnej( 10 dni)

3. metaplazji komórkowej( 10-15 dni)

4. kostniny pierwotnej( 5-10 tygodni)

5. ostatecznego zrostu kostnego

Najczęściej zaburzenia zrostu rozpoczynają się w III okresie, gdzie( wg prawa Roux) przemiana komórkowa może zmierzać w trzech kierunkach:

1. przy siłach rozciągających- w komórki tkanki łącznej włóknistej; powstaje zrost łącznotkankowy- włóknisty, jak w złamaniach z oderwania, czy też w razie dużej diastazy międzyodłamowej

2. przy siłach różnokierunkowych, np. skrętnych- w komórki chrzęstne, jak w zrostach opóźnionych, prowadzących często do stawów rzekomych

3. przy siłach jednokierunkowych i naciskach właściwych dla danego odcinka kości- poliblast przekształca się w osteoblast, którego czynność doprowadza do wytworzenia się typowego zrostu kostnego

Najistotniejsze przyczyny zaburzeń zrostu kostnego to przyczyny miejscowe. Mogą one wynikać z rozległości i charakteru złamania pierwotnego, pourazowego zakażenia przy złamaniach otwartych, zaburzeń w ukrwieniu, jak również w dużej mierze mogą być następstwem wadliwie przeprowadzonego leczenia pierwotnego.

Przybliżony czas gojenia się złamania w przypadku kości goleni:

- złamanie w obrębie nasady bliższej- 12 tygodni

- złamanie w obrębie trzonu- 12-14 tygodni

- złamanie w obrębie nasady dalszej- 14-16 tygodni

Zaburzenia zrostu kwalifikuje się wg Watson- Jonesa:

- zrost powolny: pomimo upływu kilku- kilkunastu tygodni linia złamania jest wyraźnie widoczna, ale nie stwierdza się rozstępu odłamów, nie ma ubytków na powierzchni złamania ani odwapnień czy przewapnień.

- zrost opóźniony: linia złamania w obrazie rtg jest zatarta i źle ograniczona na skutek resorpcji końców odłamów. Nie stwierdza się jeszcze zmian sklerotycznych. Gojenie się nie jest ukończone, szpara złamania jest wypełniona tkanką ziarninową, a nie kostninową. Wg Degi: brak zrostu kostnego po upływie czasu, w jakim on przeciętnie występuje, należy traktować jako zrost opóźniony.

- brak zrostu: staw rzekomy: mówimy o nim po wielu miesiącach bezskutecznie przedłużanego unieruchomienia. Końce odłamów kostnych ulegają nadmiernej mineralizacji, a ich powierzchnia wygładzeniu. Połączenie odłamów kostnych tworzy wtedy tkanka łączna włóknista, natomiast brak jest pomostu kostnego łączącego oba odłamy, wyraźnie widoczna jest szczelina złamania. Stopniowo następuje zaokrąglanie i domodelowywanie się odłamów kostnych z wyraźną sklerotyzacją brzegów odłamów. Podział stawów rzekomych wg Weber i Cech:

• postać hipertroficzna( najczęściej)- charakteryzuje się obfitą nadbudową kostną- biologicznie czynna

• postać atroficzna- wykazuje brak cech nadbudowy kostnej i brak dynamiki w gojeniu złamania- postać biologicznie nieczynna

• postać oligotroficzna- z niewielkim odczynem kościotworzenia, o mniejszym wysyceniu struktury kostnej, jednak o cechach żywotności odłamów kostnych- postać pośrednia

Leczenie zachowawcze zaburzeń zrostu kostnego:

- w przypadkach rozpoznanych jako zrosty powolne

- stosowanie okresowo zmienianych opatrunków gipsowych

- stosuje się ćwiczenia rehabilitacyjne

Leczenie operacyjne zaburzeń zrostu kostnego:

- w przypadku zrostów opóźnionych i stawów rzekomych

- stosujemy:

• zespalanie odłamów kostnych metodą stabilnej osteosyntezy wewnętrznej

• operację sposobem Judeta

• zabiegi operacyjne z zastosowaniem przeszczepów autogennych

• zespalanie odłamów kostnych metodą stabilnej osteosyntezy zewnętrznej

USZKODZENIA STAWU SKOKOWO- GOLENIOWEGO

Dalsza nasada kości piszczelowej i obie kostki tworzą widełki obejmujące bloczek kości skokowej. Zwartość stawu jest zachowana dzięki silnemu więzozrostowi piszczelowo- strzałkowemu. Staw skokowo- goleniowy we współdziałaniu ze stawem skokowo- piętowo- łódkowym umożliwia złożone ruchy stopy: zgięcie grzbietowe, pronację i odwiedzenie oraz zgięcie podeszwowe, supinację i przywiedzenie. Jest to najbardziej obciążony staw organizmu.

Mechanizm złamań kostek goleni:

- w większości powstają w wyniku urazów pośrednich: działanie sił powodujących przekroczenie zakresu ruchów fizjologicznych w stawie, przy biegach, skokach, pośliźnięciu się- gdy stopa wykonuje nadmierny ruch w stosunku do goleni lub gdy goleń, pod wpływem upadającego ciała, wykonuje nadmierny ruch przy ustalonej na podłożu stopie.

Klasyfikacja złamań Lauge- Hansena- zmodyfikowana( dwuwyrazowa nazwa określa ustawienie stopy w momencie urazu oraz kierunek działania siły uszkadzającej):

SA- złamania supinacyjno- addukcyjne

• stadium I: poprzeczne złamanie kostki bocznej na poziomie albo poniżej szpary stawowej lub oderwania więzadeł bocznych strzałki

• stadium II: pionowe złamanie kostki przyśrodkowej, ze szparą złamania biegnącą od powierzchni stawowej kości piszczelowej pionowo ku górze

SR- złamania supinacyjno- rotacyjne:

• stadium I: oderwanie więzadła piszczelowo- strzałkowego przedniego

• stadium II: skośno- spiralne złamanie kostki bocznej

• stadium III: oderwanie tylnego więzadła piszczelowo- strzałkowego z odłamaniem tylnej krawędzi kości piszczelowej

• stadium IV: skośne złamanie kostki przyśrodkowej

PA- złamania pronacyjno- abdukcyjne:

• stadium I: złamania kostki przyśrodkowej z oderwania lub przerwanie więzadła trójgraniastego

• stadium II: rozerwanie więzozrostu piszczelowo- strzałkowego z ewentualnym odłamaniem tylnej krawędzi kości piszczelowej

• stadium III: złamanie strzałki skośne, na wysokości stawu skokowo- goleniowego lub powyżej, z ewentualnym wyłamaniem odłamu trójkątnego

PR- złamania pronacyjno- rotacyjne:

• stadium I: rozerwanie więzadła trójgraniastego lub oderwanie kostki przyśrodkowej

• stadium II: rozerwanie więzadła piszczelowo- strzałkowego przedniego

• stadium III: skrętne złamanie strzałki nad więzozrostem

• stadium IV: rozerwanie więzadła piszczelowo- strzałkowego tylnego lub oderwanie bocznego brzegu tylnej krawędzi kości piszczelowej

K- złamania kompresyjne- zmiażdżeniowe, wieloodłamowe złamania dalszych nasad i przynasad kości goleni

Zasady leczenia:

- celem leczenia jest przywrócenie anatomicznej zborności i zwartości stawu skokowo- goleniowego

- obowiązują:

* anatomiczne nastawienie

*skutecznie unieruchomienie

* możliwie wczesne podjęcie ruchów uszkodzonego stawu

- w większości stosuje się leczenie zachowawcze polegające na: ręcznym nastawieniu odłamów i unieruchomieniu w opatrunku gipsowym

- w niektórych złamaniach: z rozejściem więzozrostu piszczelowo- strzałkowego oraz złamań otwartych; stosuje się pierwotnie leczenie operacyjne

Złamania supinacyjno- addukcyjne

Powstają w wyniku wymuszonego, nadmiernego przywiedzenia tyłostopia, przy stopie ustawionej na podłożu w supinacji. Objawy:

- w stadium I: obrzęk i bolesność uciskowa w okolicy kostki bocznej u jej szczytu lub na poziomie stawu skokowo- goleniowego; ból nasila się zwłaszcza przy próbie pronacji stopy

- w stadium II: pojawia się dodatkowo obrzęk po przednio- przyśrodkowej stronie stawu. Zasinienie skóry w tej okolicy może przesuwać się ku dołowi na stopę. Próby ruchów czynnych i biernych wywołują żywą bolesność po bocznej i przyśrodkowej stronie stawu

Objawy radiologiczne:

- w stadium I: na radiogramie przednio- tylnym poprzeczne złamanie kostki bocznej na poziomie szpary stawu skokowo- goleniowego lub poniżej

- w stadium II: uwidacznia się szpara złamania kostki przyśrodkowej, biegnąca od powierzchni stawowej skośnie lub pionowo ku górze. Kość skokowa wykazuje tendencję do przemieszczenia przyśrodkowego i szpotawego ustawienia. W projekcji bocznej kość skokowa ustawiona jest prawidłowo ponad bloczkiem kości skokowej

Leczenie:

- stadium I leczy się zachowawczo:

nastawienie poprzez pronację kości skokowej

unieruchomienie kończyny w opatrunku gipsowym obejmującym goleń na 6 tygodni

obciążenie kończyny w gipsie po upływie 14 dni

- stadium II leczy się zachowawczo lub operacyjnie. Pionowe złamanie kostki przyśrodkowej zwiększa niestabilność stawu i utrudnia anatomiczne nastawienie; nieuzyskanie anatomicznego ustawienia jest wskazaniem do leczenia operacyjnego.

leczenie zachowawcze:

nastawienie złamania

unieruchomienie w opatrunku gipsowym sięgającym od palców do 2/3 wysokości uda na okres 10 tygodni

na obciążanie kończyny w gipsie zezwala się po 8 tygodniach

leczenie operacyjne:

• po zabiegu unieruchomienie w podłużniku gipsowym na 14 dni, do czasu zagojenia ran

• następnie leczenie bezgipsowe z ćwiczeniami ruchów stopy

• jeżeli zespolenie jest niestabilne konieczne jest unieruchomienie kończyny w opatrunku gipsowym obejmującym podudzie przez 10 tygodni

• obciążanie kończyny rozpoczyna się po upływie 8 tygodni

Złamania supinacyjno- rotacyjne

Dochodzi do nich z powodu nadmiernego zewnętrznego skręcenia stopy, ustawionej początkowo w supinacji. Objawy:

- stadium I: obrzęk ponad przednio- boczną powierzchnią stawu skokowo- goleniowego oraz wyraźna bolesność uciskowa w tej okolicy. Ponad kostką boczną bolesności uciskowej nie stwierdza się

- stadium II: obrzęk rozszerza się na całą okolicę kostki bocznej. Stwierdza się ostrą bolesność ponad złamaną kostką boczną, na poziomie więzozrostu

- stadium III: objawy bardziej nasilone; można stwierdzić bolesność uciskową w tylnej części stawu

- stadium IV: znaczny obrzęk po bocznej, przedniej i przyśrodkowej stronie stawu skokowo- goleniowego; znaczne poszerzenie obrysów stawu, zależne od krwiaka i podwichnięcia kości skokowej; bolesność uciskowa występuje ponad całym stawem i szczególnie ponad przednim brzegiem dalszej nasady kości piszczelowej. Można wyczuć tarcie odłamów i patologiczną ruchomość złamanej kostki przyśrodkowej bocznej. Występuje pełna niestabilność w widełkach stawu skokowo- goleniowego.

Objawy radiologiczne:

- stadium I: nie ma charakterystycznych objawów

- stadium II: na radiogramie przednio- tylnym uwidacznia się spiralne złamanie kostki bocznej tylko w przypadku bocznego przemieszczenia odłamu obwodowego. W projekcji bocznej zawsze uwidacznia się szpara złamania na wysokości więzozrostu przebiegająca od przodu i dołu ku górze i tyłowi

- stadium III: na radiogramie bocznym widoczny jest różnej wielkości odłam tylnej krawędzi kości piszczelowej

- stadium IV: kość skokowa jest przemieszczona bocznie i często zwichnięta do tyłu

Leczenie:

- w stadium I stosuje się unieruchomienie w gipsie obejmującym podudzie przez 4 tygodnie

- w stadium II kończynę unieruchamia się w opatrunku gipsowym obejmującym podudzie na okres 6 tygodni. Pełne obciążenie dozwolone jest po upływie 3 tygodni

- w stadium III uszkodzenie leczy się zachowawczo po uprzednim dokładnym nastawieniu odłamów; unieruchomienie w opatrunku gipsowym udowym przez okres 8-10 tygodni. Na obciążenie kończyny zezwala się po upływie 6 tygodni. Utrzymywanie się diastazy między kością skokową a kostką przyśrodkową jest wskazaniem do leczenie operacyjnego

- w stadium IV leczenie jest głównie operacyjne- krwawe zespolenie obu kostek oraz stabilizacja więzozrostu piszczelowo- strzałkowego. Kluczem do stabilizacji stawu jest kostka boczna. Przy istniejących przeciwwskazaniach do zabiegu operacyjnego można próbować leczenia zachowawczego. Nastawienie musi być anatomiczne, a dokładność unieruchomienia kontrolowana po upływie 7 i 14 dni.

- po nastawieniu zachowawczym stosuje się opatrunek gipsowy udowy przez 12 tygodni. Po upływie 8-12 tygodni zmienia się opatrunek gipsowy udowy na obejmujący goleń z obcasem i zezwala na obciążanie kończyny.

- po nastawieniu operacyjnym stosuje się opatrunek gipsowy obejmujący podudzie na 2 tygodnie. Stabilne zespolenie odłamów pozwala na dalsze leczenie bezgipsowe ze stosowaniem ćwiczeń ruchów stopy. Obciążanie można rozpoczynać po 10 tygodniach.

Złamania pronacyjno- abdukcyjne

Powstają w skutek działania siły odwodzącej tyłostopie przy stopie ustawionej w pronacji. Objawy:

- stadium I: ból i obrzęk w okolicy wyczuwalnej pod skórą złamanej kostki przyśrodkowej. Ruchy stopy żywo bolesne

- stadium II: dochodzi ból i obrzęk po bocznej stronie stawu, szczególnie ponad więzozrostem piszczelowo- strzałkowym. Niezborność w stawie skokowo- goleniowym

- stadium III: objawy bardziej nasilone; znaczne poszerzenie obrysów stawu, spowodowane bocznym podwichnięciem kości skokowej i obrzękiem; silna bolesność w rzucie złamanej kostki bocznej

Objawy radiologiczne:

- stadium I: widoczna poprzeczna szczelina złamania kostki przyśrodkowej

- stadium II: złamanie kostki przyśrodkowej powikłane jest odłamaniem na ogół niewielkiego fragmentu tylnej krawędzi kości piszczelowej

- stadium III: w projekcji przednio- tylnej stwierdza się złamanie oby kostek i podwichnięcie kości skokowej do boku. Szczelina złamania kostki bocznej przebiega w płaszczyźnie strzałkowej od strony przyśrodkowej i dołu, do góry i boku. W projekcji bocznej uwidacznia się odłamana tylna krawędź kości piszczelowej, nie stwierdza się tylnego nadwichnięcia kości skokowej.

Leczenie:

- w stadium I: powinno stosować się leczenie zachowawcze. Unieruchomienie w opatrunku gipsowym, obejmującym podudzie, na 6-8 tygodni. Pełne obciążanie kończyny podejmuje się po upływie 4 tygodni.

- w stadium II: leczy się zachowawczo, sposobem dokładnego nastawienia oraz unieruchomienia w opatrunku gipsowym udowym przez 10 tygodni. Na obciążanie kończyny w gipsie zezwala się po upływie 6 tygodni. Nieodprowadzalne złamanie kostki przyśrodkowej oraz utrzymywanie się podwichnięcia jest wskazaniem do leczenia operacyjnego

- w stadium III: rozerwanie więzozrostu i przemieszczenie kostki bocznej, dające niestabilność stawu jest wskazaniem do leczenia operacyjnego, polegającego na pełnej rekonstrukcji stawu. Leczenie zachowawcze stosuje się tylko w sytuacjach, gdy leczenie operacyjne nie jest możliwe

- po nastawieniu zachowawczym kończynę unieruchamia się w opatrunku gipsowym udowym na 12 tygodni. Obciążenie kończyny podejmuje się po 8 tygodniach, ewentualnie w opatrunku gipsowym obejmującym goleń

- po nastawieniu operacyjnym kończynę unieruchamia się w podłużniku gipsowym na 2 tygodnie do czasu zagojenia ran. Uzyskanie mocnego zespolenia zezwala na dalsze leczenie bezgipsowe. Szybkie podjęcie ruchów uszkodzonego stawu jest najlepszą profilaktyką zmian zwyrodnieniowych i skraca okres rehabilitacji. W przypadku małej stabilności zakłada się opatrunek gipsowy obejmujący goleń na okres 8-10 tygodni.

Złamania pronacyjno- rotacyjne

Występują przy zewnętrznym skręceniu stopy ustawionej w pronacji. Objawy:

- stadium I: obrzęk i ból bezpośrednio nad złamaniem kostki przyśrodkowej, a gdy przerwane jest więzadło trójgraniaste- poniżej kostki. Próba pronacji i odwiedzenia powoduje silny ból po przyśrodkowej stronie stawu. Palpacyjnie wyczuwa się często ruchomą odłamaną kostkę

- stadium II: bolesność i obrzęk występują także ponad przednią częścią więzozrostu piszczelowo- strzałkowego

- stadium III: obrzęk obejmuje przyśrodkową, przednią i boczną część stawu. Palpacyjnie stwierdza się ostrą bolesność ponad złamaniem strzałki, około 10cm powyżej szczytu kostki bocznej

- stadium IV: ostra bolesność ponad przednią powierzchnią stawu i nad obu kostkami. Obfity krwiak w połączeniu ze znacznym obrzękiem powoduje znaczne poszerzenie obrysów stawu. Istnieje pełna niestabilność stawu, stopa skręcona jest na zewnątrz

Objawy radiologiczne:

- stadium I i II: w projekcji przednio- tylnej stwierdza się poprzeczne złamania kostki przyśrodkowej z oderwania, zwykle z niewielkim przemieszczeniem. W projekcji bocznej uwidacznia się niewielkie przemieszczenie do przodu i dołu

- stadium III: złamaniu kostki przyśrodkowej towarzyszy złamanie dalszej części strzałki

- stadium IV: projekcji przednio- tylnej widoczne jest złamanie kostki przyśrodkowej i dalszej części strzałki, przemieszczenia odłamów są znaczne. Kość skokowa przemieszcza się do boku, pociąga kostkę przyśrodkową pod powierzchnię stawową kości piszczelowej.

Leczenie:

- stadium I i II, izolowane złamania kostki przyśrodkowej: leczy się zachowawczo, unieruchomieniem w opatrunku gipsowym, obejmującym podudzie na 6-8 tygodni. Na obciążenie zezwala się po 4 tygodniach. Niepowodzenie repozycji zachowawczej jest wskazaniem do operacji

- stadium III: można stosować leczenie zachowawcze pod warunkiem, że nastawienie odłamów jest anatomiczne. Unieruchomienie w opatrunku gipsowym obejmującym udo utrzymuje się przez 10 tygodni. Obciążanie można rozpocząć od 8 tygodnia.

- stadium IV: trójkostkowe złamanie pronacyjno- rotacyjne ze zwichnięciem tylno- bocznym wymaga leczenia operacyjnego- krwawe nastawienie, zespolenie kostek i stabilizacja więzozrostu piszczelowo- strzałkowego

- po nastawieniu zachowawczym jednoczasowym kończynę unieruchamia się w opatrunku gipsowym obejmującym udo, który zmienia się po ustąpieniu obrzęku- na okres 12 tygodni. Po okresie 8-12 tygodni zmienia się opatrunek na marszowy i zezwala na obciążanie kończyny

- po nastawieniu krwawym: przy zespoleniu stabilnym leczy się dalej bezgipsowo. Zakłada się longetę gipsową na 2 tygodnie, do czasu zagojenia się ran operacyjnych i zdjęcia szwów; następnie stosuje się ćwiczenia usprawniające. Obciążanie kończyny rozpocząć można po 10 tygodniach. W razie wątpliwości co do stabilności zespolenia opatrunek gipsowy utrzymuje się 10 tygodni.

Złamania zmiażdżeniowe( kompresyjne) dalszej nasady goleni

Powstają w wyniku działania znacznych sił w osi kończyny; zdarzają się przy upadkach z wysokości oraz przy wypadkach komunikacyjnych. Objawy:

- znaczny obrzęk i powiększenie obrysów stawu

- ograniczenie ruchów stopy i żywa bolesność całej dalszej nasady goleni

Objawy radiologiczne:

- rozkawałkowanie dalszej nasady kości piszczelowej oraz złamanie jej przedniej krawędzi, które nie występuje w innych typach złamań

Leczenie:

- w większości przypadków złamanie nie kwalifikuje się do jednorazowych rękoczynów zachowawczych, gdyż konieczne jest anatomiczne nastawienie odłamów

- w wielu przypadkach najlepiej jest zastosować wyciąg szkieletowy za kość piętową i wykorzystać go do powolnego nastawienia odłamów lub do leczenia czynnościowego

- leczenie czynnościowe: ćwiczenia ruchów w stawie skokowo- goleniowym umożliwiają samonastawienie przemieszczonych odłamów oraz zapobiegają przykurczom i zanikom mięśniowym; wyciąg przy czynnych ćwiczeniach nie zaburza zrostu kostnego;

- nastawienie jednoczasowe z zastosowaniem wyciągu za piętę: kończynę zgina się w stawie kolanowym do kąta 50° i po podparciu dalszej nasady kości udowej stosuje się wyciąg w osi goleni; nie zwalniając działania wyciągu stosuje się opatrunek gipsowy udowy. Opatrunek gipsowy utrzymuje się 10 tygodni, a w przypadkach powikłanych zwichnięciem- 12 tygodni. Gips zmienia się( i usuwa klamrę) po 4-6 tygodniach. Stopniowe obciążanie kończyny rozpoczyna się na 4 tygodnie przed zdjęciem opatrunku gipsowego

- nastawienie powolne z zastosowaniem wyciągu za piętę: chorą kończynę układa się na szynie Brauna i klamrę wyciągową obciąża 4-5kg, z mimoosiowym zaczepieniem linki. Zgięcie grzbietowe stopy zabezpiecza się za pomocą wyciągu pośredniego, skarpetkowego ku górze, za śród- i przodostopie z obciążeniem 1kg. Wyciąg utrzymuje się do czasu osiągnięcia nastawienia odłamów i wytworzenia odpowiednio mocnej blizny łącznotkankowej. Po upływie 2-3 tygodni zakłada się opatrunek gipsowy udowy na okres 10 tygodni. Stopniowe obciążanie kończyny podejmuje się po 8 tygodniach.

- leczenie czynnościowe: wyciąg szkieletowy za kość piętową w osi kostek z obciążeniem 4-5kg w osi goleni. Na śród- i przodostopie zakłada się wyciąg pośredni skarpetkowy, obciążony 1kg. Przez pierwsze 3 tygodnie chory ćwiczy ruchy w stawie skokowo- goleniowym, zgięcie grzbietowe i podeszwowe stopy. Pod koniec tego okresu wykonuje dziennie do 10 serii po 150 ruchów stopą. Jednocześnie włącza się ćwiczenia czynno- bierne stawu kolanowego, przeplatane skurczami izometrycznymi mięśnia czworogłowego. Takie postępowanie utrzymuje się przez 6-9 tygodni. Następnie usuwa się wyciąg i rozpoczyna ćwiczenia oporowe stawu skokowego i kolanowego. Chory rozpoczyna chodzenie bez obciążania kończyny. Należy zwracać szczególną uwagę na zgięcie grzbietowe stopy. Na obciążanie kończyny zezwala się po kontroli radiologicznej zrostu, po upływie 12 tygodni.

- po operacyjnym zespoleniu przedniej krawędzi kości piszczelowej kończynę unieruchamia się w opatrunku gipsowym, zazwyczaj na 10-12 tygodni, na obciążanie kończyny zezwala się po 8-10 tygodniach

- po operacyjnym zespoleniu tylnej krawędzi kości piszczelowej kończynę unieruchamia się na okres 12 tygodni; na obciążenie zezwala się po upływie 10 tygodni.

Wadliwe wygojenie złamań kostek goleni:

Najczęściej dochodzi do niego wskutek wtórnego przemieszczenia odłamów w zbyt luźnym opatrunku gipsowym. Dotyczy zwłaszcza złamań pronacyjno- rotacyjnych. Bez prawidłowego ustawienia kości skokowej w widełkach stawowych nie można uzyskać dobrego wyniku czynnościowego. Objawy:

- chory chodzi, obciążając przyśrodkową część stopy i boczną, uszkodzoną część stawu

- chód jest niezgrabny, połączony z bólem i chory korzysta z laski

Leczenie:

- we wczesnym okresie możliwe jest rozbicie wadliwego zrostu i anatomiczne nastawienie odłamów; po zabiegu kończynę unieruchamia się w opatrunku gipsowym obejmującym podudzie na okres 10 tygodni. Po upływie 6 tygodni wymienia się gips na marszowy i zezwala na obciążanie

- w okresie późniejszym konieczne jest operacyjne usztywnienie stawu skokowo- goleniowego; po usztywnieniu unieruchamia się kończynę w opatrunku gipsowym obejmującym udo na okres 12 tygodni. Po 4 tygodniach zmienia się opatrunek na opatrunek gipsowy udowy z obcasem i zezwala na chodzenie o kulach ze stopniowym, coraz silniejszym obciążaniem kończyny

nerw	Korzenie nerwowe	Unerwienie ruchowe	Unerwienie czuciowe	Unerwienie autonomiczne	Zaburzenia ruchowe	Zaburzenie czuciowe
Górna część splotu barkowego (plexus brachialis) Porażenie Erba- Duchenne'a	C5 - C6	Odwodziciele i przywodziciele stawu barkowego, zginacze ramienia, m. odwracacz, prostowniki przedramienia, grzbietowe prostowniki ręki i niektóre mm. łopatki	Okolica nadłopatkowa, zewnętrzna strona ramienia, promieniowy brzeg przedramienia		Brak lub osłabienie odwodzenia, przywodzenia i zginania w stawie barkowym; odwracania ramienia, częściowe osłabienie prostowników ręki i niektórych mm. łopatki	Niedoczulica powyżej łopatki i po zewnętrznej stronie ramienia, a także przy promieniowym brzegu przedramienia
Dolna część splotu barkowego (plexus brachialis) Porażenie Dejerine'a- Klumpke	Th1 - C8	Drobne mięśnie dłoni, długie zginacze palców, zginacze stawu promieniowo- nadgarstkowego, m. trójgłowy ramienia( m. triceps brachii)	Ręka, przedramię po stronie łokciowej	Okolica szpary powiekowej i gałki ocznej	Zajęte są wszystkie drobne mięśnie w obrębie ręki, niekiedy też długie zginacze palców, rzadko zginacze stawu promieniowo- nadgarstkowego; m. trójgłowy jest sprawny	Zaburzenia czucia obejmujące rękę i przedramię po stronie łokciowej
Nerw piersiowy długi (nervus thoracicus longus)	C5 - C7	m. zębaty przedni (m. serratus anterior)	----		Odstawanie przyśrodkowej krawędzi łopatki- łopatka skrzydłowata (scapula alata)
Nerw pachowy (nervus axillaris)	C5 - C6	m. naramienny (m. deltoideus), m. obły mniejszy (m. teres minor)	Niewielki obszar na zewnętrznej powierzchni ramienia		Ograniczenie podnoszenia ramion do przodu i odwodzenia; upośledzona rotacja zewnętrzna; często znaczny zanik bocznej części m. naramiennego	Zaburzenia na zewnętrznej powierzchni ramienia
Nerw nadłopatkowy (n. suprascapularis)	C4 - C6	m. nadgrzenieniowy (m. supraspinatus), m. podgrzebieniowy ( m. infraspinatus)			Początkowo lekkie upośledzenie odwodzenia w stawie barkowym i zewnętrznej rotacji ramienia	Brak zaburzeń
Nerw mięśniowo- skórny (nervus musculocutaneus)	C5 - C7	m. dwugłowy ramienia (m. biceps brachii), m. kruczoramienny (m. coracobrachialis)	Boczna część przedramienia		Upośledzenie zginania i odwracania przedramienia	Promieniowy brzeg przedramienia
Nerw promieniowy ( n. radicalis)	C5 - C8	m. trójgłowy (m. triceps brachii), m. ramienno- promieniowy (m. brachioradialis), m. prostownik promieniowy długi nadgarstka (m. extensor carpi radialis longus), boczna część m. ramiennego (m. brachialis), mm. prostowniki dłoni i palców, m. odwracacz (m. spinator)	Gałąź skórna ramienia tylna, gałąź skórna przedramienia, skóra okolicy promieniowej grzbietu ręki	Obszar w obrębie pierwszej przestrzeni międzykostnej	Ręka opadająca- ręka ustawiona w zgięciu dłoniowym w stawie nadgarstkowym, palce w lekkim zgięciu; przy bardzo wysokim uszkodzeniu porażeniu ulega m. trójgłowy- ograniczenie wyprostu w stawie łokciowym;	Mały obszar na grzbiecie ręki i nad pierwszą przestrzenią międzykostną
Nerw pośrodkowy ( n. medianus)	C5 - Th1	Zginacze przedramienia: m. nawrotny obły (m. pronator teres), m. zginacz promieniowy nadgarstka (m. flexor carpi radialis), m. dłoniowy długi (m. palmaris longus), m. zginacz powierzchowny palców (m. flexor digitorum superficialis), m. zginacz długi kciuka (m. flexor pollicis longus), m. zginacz głęboki palców (m. flexor digitorum profundus) w części promieniowej, m. nawrotny czworoboczny (m. prozator quadratus), m. odwodziciel krotki kciuka (m. abductor pollicis brevis), m. przeciwstawiasz kciuka (m. opponens pollicis), m. powierzchowna głowa zginacza krótkiego kciuka (m. flexor pollicis brevis)	Promieniowa połowa powierzchni dłoniowej ręki oraz dłoniowa powierzchnia 3 i ½ palca od strony promieniowej, a na powierzchni grzbietowej: paliczek środkowy i dalszy palców II, III i ½ IV		Przy wysokim uszkodzeniu przy próbie zgięcia, zginają się tylko palce po stronie łokciowej- ręka błogosławiąca. Uszkodzenie w środkowej części przedramienia powoduje osłabienie mięśni ręki; odwodzenie kciuka jest niedostateczne, przy przeciwstawianiu kciuka nie dochodzi do jego wystarczającego nawrócenia. Dochodzi do zaniku bocznej części kłębu kciuka.	Zaburzenie czucia po promieniowej stronie reki, głownie na powierzchni dłoniowej; zaburzenie czucia w palcach I- III po stronie dłoniowej i II - IV po stronie grzbietowej
Nerw łokciowy (n. ulnaris)	C8 - Th1	m. zginacz łokciowy nadgarstka (m. flexor carpi ulnaris), łokciowa część m. zginacza głębokiego palców (m. flexor digitorum profundus), m. dłoniowy krótki (m. palmaris brevis), mm. międzykostne (mm. interossei) od strony łokciowej, mm. glistowate (mm. lumbricales) od strony łokciowej	Powierzchnia dłoniowa ręki po stronie łokciowej, łokciowa część grzbietu ręki. Czuciowa końcowa gałąź n. łokciowego unerwia m. dłoniowy krótki. Skóra na powierzchni dłoniowej ręki oraz palca małego i serdecznego po stronie łokciowej		Zanik mięśni międzykostnych- najbardziej widoczny na powierzchni grzbietowej, pomiędzy kciukiem a palcem wskazującym. Długie palce są nadmiernie wyprostowane w stawie podstawnym, a w stawach międzypaliczkowych lekko zgięte- ręka szponiasta. Palce IV i V są odwiedzione od pozostałych. Występuje objaw Fromenta aby mocno utrzymać płaski przedmiot między kciukiem a palcem wskazującym, końcowy paliczek kciuka musi zostać nadmiernie zgięty.	Granica zaburzeń czucia znajduje się w połowie palca IV
Splot lędźwiowo- krzyżowy (plexus lumbosacralis)	L1 - S3
Nerw płciowo- udowy (n. genitofemoralis) i nerw biodrowo- pachwinowy (n. ilioinguinalis)	L1 (L2)		Obszar skóry w okolicy pachwiny i narządów płciowych			Zaburzenia czucia w obrębie pachwiny, po stronie wewnętrznej uda, a także w okolicy moszny lub wargi sromowej większej. U mężczyzna brak odruchu z m. dźwigacza jądra (m. cremaster). Przy uszkodzeniu n. płciowo- udowego występuje nerwoból nasienny. Przy uszkodzeniu n. biodrowo- pachwinowego występują silne bóle pachwiny, które wymuszają obronną pozycję( zespół biodrowo- pachwinowy)
Nerw udowy ( n. femoralis)	L2 - L4	m. biodrowy (m. iliacus), m. czworogłowy uda (m. quadriceps femoris)	Skóra przedniej powierzchni uda oraz brzuszno- przyśrodkowej powierzchni podudzia		Upośledzenie czynności wszystkich prostowników stawu kolanowego; zginanie uda w stawie biodrowym także jest ograniczone	Osłabienie lub brak odruchu kolanowego; zaburzenia czucia na przedniej powierzchni uda i przednio- przyśrodkowej powierzchni podudzia.
Nerw skórny boczny uda ( n. cutaneus brachii lateralis)	L2 - L3	------	Skóra na m. naprężaczu powięzi szerokiej (m. tensor fasciae latae) oraz w okolicy krętarza większego (trochanter major) i przylegająca do niego część okolicy pośladkowej; boczna okolica uda i skóra przykrywająca głowę boczną m. czworogłowego do poziomu stawu kolanowego			Upośledzenie czucia na przednio- zewnętrznej powierzchni uda. Uszkodzenie o charakterze przewlekłym meralgia (meralgia paraesthetica)- pacjenci skarżą się na parestezje i bóle o charakterze ciągnącym, czasem palącym na przednio- zewnętrznej powierzchni uda; często niedoczulica.
Nerw zasłonowy (n. obturatorius)	L2 - L4	mm. przywodziciele uda (mm. adductores femoris)	Skóra wewnętrznej powierzchni uda w odcinku dystalnym		Osłabienie przywodzenia uda,	Osłabienie odruchu z przywodzicieli, niedoczulica na wewnętrznej powierzchni uda w odcinku dystalnym; może wystąpić ból po wewnętrznej stronie stawu kolanowego
Nerw pośladkowy górny (n. gluteus superior)	L4 - S1	mm. odwodziciele uda: m. pośladkowy średni i mały (m. gluteus medius et minimus), m. naprężacz powięzi szerokiej (m. tensor fasciae latae)			Opadanie miednicy przy chodzeniu na stronę kończyny zamachowej objaw Trendelenburga; przy niewielkim porażeniu pacjent zapobiega temu przez skłon tułowia w stronę kończyny podporowej objaw Duchenne'a
Nerw pośladkowy dolny (n. gluteus interior)	L5 - S2	m. pośladkowy wielki (m. gluteus maximus)			Upośledzenie prostowania w stawie biodrowym
Nerw kulszowy (n. ischiadicus)	L4 - S3	mm. zginacze stawu kolanowego; część piszczelowa: m. półścięgnisty ( m. semitendinosus), m. półbłoniasty (m. semimembranosus), głowa długa m. dwugłowego (m. biceps femoris, caput longus) i część m. przywodziciela wielkiego (m. adductor magnus); część strzałkowa: głowa krótka m. dwugłowego (m. biceps femoris, caput brevis); mm. okolicy kulszowo- goleniowej i wszystkie mm. podudzia i stopy	Skóra na tylnej powierzchni uda; część strzałkowa: staw kolanowy; Skóra na bocznej i tylnej powierzchni podudzia, skóra stopy, z wyjątkiem środkowego obszaru kostki i wąskiego pasma skóry na przyśrodkowym brzegu stopy		Ograniczenie zginania w stawie kolanowym, z niedowładem mięśni i osłabieniem odpowiednich odruchów	Zaburzenia czucia na tylnej powierzchni uda, stawie kolanowym, bocznej i tylnej powierzchni podudzia i prawie całej stopy
Nerw strzałkowy (n. peroneus)	L4 - S2	Powierzchowny: mm. strzałkowe (mm. peronei); Głęboki: m. piszczelowy przedni (m. tibialis anterior), m. prostownik długi palców (m. extensor digitorum longus), m. prostownik długi palucha (m. extensor hallucis longus), mm. prostownik krótki palców i palucha (mm. extensores digitorum et hallucis brevis)	Powierzchowny: skóra bocznego brzegu stopy i większa część grzbietu stopy; Głęboki: skóra na grzbiecie stopy nad pierwszą przestrzenią międzykostną		Upośledzenie unoszenia bocznego brzegu stopy, niedowład zginaczy stopy i palców- stopa opadająca	Ograniczenie czucia na grzbiecie stopy i jej bocznym brzegu
Nerw piszczelowy (n. tibialis)	L4 - S3	Zginacze podeszwowe stopy i palców: m. brzuchaty łydki (m. gastrocnemicus) m. płaszczkowaty (m. soleus), m. podeszwowy (m. plantaris), m. zginacz długi palców (m. flexor digitorum longus), m. piszczelowy tylny (m. tibialis posteriori), m. zginacz długi palucha (m. flexor hallucis longus); drobne mięśnie stopy	Skóra pięty i podeszwy		Upośledzenie funkcji wszystkich zginaczy stopy i palców; przy głębszym niedowładzie stopa przybiera pozycję koślawą; zniesione jest prostowanie i maksymalne zginanie palców stopy	Osłabiony odruch ze ścięgna Achillesa; zaburzone czucie w obszarze podeszwy stopy

ZESPÓŁ SUDECKA

- bolesne obrzmienie tkanek przystawowych, ograniczające ruch w stawie, z towarzyszącymi zmianami dystroficznymi w obrębie części miękkich i kostnych przystawowych, a powstałe w następstwie różnego rodzaju czynników. Wyrazem tych zmian dystroficznych w obrazie rentgenowskim jest plamisty zanik struktury kostnej.

Może pojawić się przede wszystkim:

• po złamaniach kości

• po urazach stawów i części miękkich

• po odmrożeniach lub oparzeniach

• w związku z procesami zapalnymi

• po uszkodzeniach nerwów

Występuje prawie wyłącznie u dorosłych.

Istnieją 3 teorie starające się wyjaśnić to zjawisko:

1. naczynioruchowa:

Powstawanie zmian na skutek zaburzeń odruchu autonomicznego nerwowo- naczyniowego. Dochodzi do zmian napięcia ścian naczyń, powodując rozszerzenie naczyń z powodu porażenia w połączeniach tętniczo- żylnych, albo zwężenie z powodu kurczu naczyń włosowatych. Powstaje wtedy albo przesycenie CO2, albo niedotlenienie tkanek. Wynikiem tego niedokrwienia i niedotlenienia tkanek są przesięki, obrzęk i zakwaszenie tkanek, co prowadzi do plamkowatego odwapnienia kości. W razie dłużej trwającego porażenia naczyń włosowatych dochodzi do przenikania leukocytów, co przyczynia się do powstania ognisk przebudowy w tkance kostnej. W tkankach miękkich stan ten doprowadza do obrzęków, zaburzeń w uciepleniu skóry oraz w odżywianiu.

2. hormonalna:

Przyczyna leży w zaburzeniu działających antagonistycznie hormonów kory nadnercza. Są to przede wszystkim mineralokortykoidy, które wpływają na tworzenie się zmian włóknistych, oraz glikokortykoidy, powodujące resorpcję tkanki łącznej.

3. mechaniczna:

Zespół Sudecka jest następstwem biernego przekrwienia po urazie, połączonego ze zmniejszonym dopływem krwi z powodu nieczynności kończyny, najczęściej po unieruchomieniu w opatrunku gipsowym. Łącznie z uszkodzeniem naczyń na skutek zadziałania urazu, na drodze mikrozatorów dochodzi do aseptycznej martwicy kości, widocznej w okresie pierwszych 4 tygodni w obrazie radiologicznym wyraża się to zmianami w uwapnieniu kości, począwszy od plamkowatego zaniku struktury kostnej, do zaniku budowy beleczkowej i daleko posuniętej osteoporozy.

W obrazie anatomopatologicznym stwierdza się w obrębie kości ogniska odbudowy i przebudowy istoty kostnej, z wysiękiem i tworzeniem nowej kości o mniejszej zawartości wapnia. W obrębie naczyń zmiany polegają na procesach degeneracyjnych i kurczu naczyń włosowatych, przy zachowaniu szerokości tętniczek.

W przebiegu choroby obserwuje się 3 okresy:

1. okres ostry

- może wystąpić od 2 do 4 tygodnia od zadziałania czynnika wywołującego

- występuje bardzo silny, piekący ból

- powstają miękkie, ograniczone obrzęki

- skóra staje się ciemnoczerwona lub fioletowa, temperatura skóry jest podwyższona, skóra jest błyszcząca

- paznokcie i włosy rosną szybko, są błyszczące

- pojawia się ograniczenie ruchów w stawach

- zaczynają zanikać mięśnie

- objawy radiologiczne( pojawiają się w 3-8 tygodnia od zadziałania czynnika wywołującego): w kościach pojawiają się drobne, plamkowate, nierównomierne odwapnienia, dochodzi do zatarcia struktury beleczkowej i wewnętrznych zarysów części korowej kości; odwapnienie to dotyczy tylko nasad i przynasad dalszych kości kończyn dolnych i górnych.

2. okres dystrofii

- może wystąpić od 6 tygodnia do 4 miesiąca choroby

- ból występuje przy próbie ruchu i obciążeniu, występuje nadwrażliwość na zimno

- obrzęki stają się twarde

- skóra ma zabarwienie sine, jest chłodna i wilgotna

- paznokcie stają się kruche, łamliwe, włosy wypadają

- dochodzi do ograniczenia ruchów biernych i czynnych oraz przykurczy w stawach; torebka stawowa obkurcza się

- postępuje zanik mięśni

- odwapnienie kości się nasila, dochodzi do zatarcia struktury kostnej, uwydatnia się ścieńczała istota korowa obrysy kości stają się wyraźniejsze

3. okres zaniku

- może pojawić się od 6 do 12 miesiąca od zadziałania czynnika wywołującego

- ból występuje przy próbie ruchu i obciążaniu, występuje nadwrażliwość na zmiany temperatury

- obrzęki zanikają

- skóra jest normalna lub lekko blada, zimna, może być cienka lub błyszcząca

- paznokcie i włosy są normalne

- stawy są usztywnione, kończyny często w wadliwych pozycjach

- zaniki mięśni daleko posunięte

- oraz rtg charakterystyczny dla zgąbczenia kości i zaniku struktury kostnej; beleczek kostnych jest znacznie mniej i są pogrubiałe; istota korowa jest bardzo cienka jednak wyraźnie zaznaczona

Leczenie:

- najważniejszym elementem profilaktyki pourazowej dystrofii kości typu Sudecka jest wyeliminowanie bodźców patologicznych i bólowych właściwe unieruchomienie kończyny, prawidłowa repozycja i ustalenie odłamów w przypadku złamania. Ważne jest właściwe, wysokie ułożenie kończyny, szczególnie przy istnieniu dużych krwiaków.

1. okres ostry:

- nie należy wykonywać żadnych zabiegów fizykoterapeutycznych do momentu ustąpienia ostrych objawów

- po ustąpieniu ostrych objawów delikatne ćwiczenia czynne i delikatne masaże

- przeciwwskazane są wszelkiego rodzaju ćwiczenia bierne

- po ustąpieniu objawów bólowych konieczne jest wprowadzenie ćwiczeń prowadzonych i czynnych

2. okres dystrofii:

- ruchy czynne

- obciążanie kończyny

- delikatny masaż

- masaż wirowy w letniej wodzie

- środki farmakologiczne wpływające na układ nerwowy oraz polepszające krążenie w obrębie kończyny

- ciepło stosowane miejscowo( kąpiele w rozgrzanym powietrzu)

- można rozpocząć delikatne ćwiczenia bierne, szczególnie, gdy wytworzyły się przykurcze

3. okres zaniku:

- ćwiczenia czynne i bierne

- używanie kończyny oraz wzmacnianie siły mięśni będących w zaniku

- stosowanie różnego rodzaju masaży, ciepła miejscowego może zwiększać zakres ruchów w stawach

- środki farmakologiczne

Z fazy tej nie ma powrotu do normy i niemożliwe jest uzyskanie pełnego zakresu ruchu w stawach, szczególnie ramiennym i kolanowym. Często konieczne są operacyjne korekcje przykurczów i deformacji.

PRZYKURCZ NIEDOKRWIENNY VOLKMANNA (contractura ischaemica Volkmann)

KOŃCZYNY GÓRNEJ

Jest następstwem powikłań urazów kończyn. Występuje w przeważającej liczbie przypadków u dzieci jako powikłanie złamania nadkłykciowego kości ramiennej.

Przyczyny wywołujące niedokrwienie tkanek:

- niedotlenienie na skutek zaburzeń odpływu krwi żylnej

- niedokrwienie tętnicze spowodowane kurczem bądź uszkodzeniem tętnicy ramiennej lub jej odgałęzień w obrębie przedramienia

Stopniowo następujący obrzęk tkanek przedramienia, nie mający możliwości poszerzenia się, powoduje zaciskanie się dalszych naczyń i prowadzi do martwicy tkanek.

Wyróżniamy dwie fazy:

1. fazę wczesną- niedokrwienie:

objawy pojawiają się w 3-6h po urazie. Pierwszym objawem jest silny, piekący ból, zasinienie palców przy utrudnieniu odpływu żylnego, natomiast przy niedokrwieniu tętniczym: zblednięcie, woskowa żółtość oraz ograniczenie ruchów czynnych i brak tętna na tętnicy promieniowej. Palce mogą być obrzęknięte, a w przypadku dużych zaburzeń ukrwienia występują pęcherze. Pojawiają się zaburzenia czucia: początkowo w postaci drętwienia i mrowienia, a następnie brak czucia.

2. fazę późną- przykurcze:

dochodzi do zbliznowacenia części miękkich, wystąpienia przykurczu i typowego ustawienia ręki w zgięciu w stawie nadgarstkowym, przeproście palców w stawach śródręczno- paliczkowych i zgięciu w stawach międzypaliczkowych, kciuk znajduje się w zgięciu i przywiedzeniu. Ręka jest czynnościowo niesprawna, chłodna, pozbawiona czucia oraz ruchu.

Zapobieganie:

- prawidłowa, wczesna repozycja i poprawne unieruchomienie kończyny, zmniejszające miejscowy odczyn pourazowy oraz eliminujące ewentualne drażnienie kikutem kostnym tętnicy, zabezpiecza przed rozwojem tego zespołu. Unikanie kilkakrotnych repozycji, a zamiast tego stosowanie wyciągu.

W momencie spostrzeżenia objawów niedokrwienia należy przystąpić do usunięcia wszelkich przyczyn mogących powodować to niedokrwienie, a więc przecięcia opatrunku gipsowego, zmniejszenia zgięcia w stawie łokciowym; przy braku repozycji stosujemy wyciąg szkieletowy za wyrostek łokciowy.

W razie narastania objawów należy przystąpić do leczenia operacyjnego, polegającego na odbarczeniu tętnicy ramiennej i mięśni przedramienia.

W okresie późnym pozostaje tylko leczenie rekonstrukcyjne: usuwa się wszystkie tkanki martwicze, dokonuje się dokładnej neurolizy nerwu pośrodkowego i łokciowego.

W zależności od stanu mięśni, można wykonać przeniesienie ścięgien, co poprawia czynność. Jako doleczanie stosuje się aparaty ortopedyczne.

KOŃCZYNY DOLNEJ

Spowodowany jest niedokrwieniem kończyny, które powoduje postępujące zwyrodnienie mięśni i nerwów, a w następstwie- zbliznowacenie i skrócenie mięśni z wtórnymi zniekształceniami; głównie stopy.

Czynnikiem sprawczym częściej jest stłuczenie, zwłaszcza łydki, a także zespoły ciasnoty przedziałów powięziowych. Zwykle procesem chorobowym objęta jest tylna grupa mięśni goleni.

1. okres wczesny- ostrego niedokrwienia: dominuje ból, uczucie wzmożonego napięcia tkanek i mrowienia. Pojawia się obrzęk goleni i stopy, skóra jest blada lub zasiniona, zimna. Zwiększanie się bólu przy biernym zgięciu grzbietowym stopy świadczy o niedokrwieniu w obrębie mięśnia trójgłowego łydki, przy zgięciu grzbietowym palców- o niedokrwieniu mięśni głębokich łydki. Stopa obustronnie ustawia się końsko. Bolesne zgięcie podeszwowe stopy dowodzi o zajęciu przedniej grupy mięśni goleni, podobnie jak supinacja o zajęciu mięśni strzałkowych. W miarę trwania nasilają się zaburzenia czucia, które przy zajęciu wszystkich przedziałów mają charakter skarpetkowy.

2. okres późny- wtórnych przykurczów: rozwój zniekształceń, uwarunkowanych zbliznowaceniem i skróceniem mięśni. Łydka i stopa ulegają wychudzeniu, są chłodne, blade, a stopa wykazuje utrwalone ustawienie końskie.

Leczenie:

- w okresie wczesnym takie jak w kończynie górnej

- w okresie późnym- operacja na tkankach miękkich zmierzająca do korekcji wadliwie ustawionej stopy i palców.

Zarówno we wczesnym jak i późnym okresie zabezpieczamy stopę łuską przed rozwojem zniekształcenia. U chorych chodzących w razie potrzeby ustawienie stopy zabezpiecza się butem ortopedycznym z ortezą, ograniczającą zginanie podeszwowe stopy.

Leczenie usprawniające ma na celu poprawienie ukrwienia kończyny oraz utrzymanie lub poprawę zakresu ruchów biernych stopy, głównie stawu skokowo- goleniowego.

AMPUTACJE( amputatio)

Podział:

1. amputacje nagłe

2. amputacje selektywne- gdy amputacja jest nieunikniona, lecz stan ogólny chorego i stan miejscowy kończyny pozwalają na wybór najlepszego poziomu i techniki amputacji

1) amputacje otwarte: odjęcie kończyny z pozostawieniem nie zamkniętej rany operacyjnej; zamknięcie rany dokonuje się w późniejszym terminie, od kilku dni do kilku tygodni po operacji pierwotnej, bądź zezwala się na wygojenie rany przez ziarninowanie. Odjęcie wykonuje się zazwyczaj przez ranę wypadkową, gdy nie ma rozległych zmiażdżeń i martwicy tkanek proksymalnie od rany.

2) amputacje zamknięte: w czasie amputacji rana operacyjna zostaje natychmiast zaszyta. Wykonuje się ją, gdy pole operacyjne jest czyste.

Rehabilitacja pacjenta:

1. amputacja

2. przygotowanie organizmu i kikuta do zaprotegowania

3. zaopatrzenie pacjenta w odpowiednią protezę

Przyczyny amputacji:

1. choroby naczyń obwodowych: miażdżyca( arteriosclerosis obliterans), cukrzyca( diabetes)

2. nowotwory złośliwe kończyn

3. stany pourazowe

4. deformacje wrodzone

5. bardzo rzadko przewlekłe zapalenia

Wskazania do amputacji:

- duże zniekształcenia pourazowe kończyny dolne, ze znacznym skróceniem, sztywnością, zaburzeniami troficznymi kości i części miękkich, owrzodzeniami, porażeniami itd.

- stawy rzekome goleni powikłane zakażeniami, po wielokrotnych nieudanych próbach zespolenia operacyjnego

- rzadko przypadki totalnych porażeń splotu ramiennego z rozległymi zaburzeniami troficznymi i bolesnością- może być wskazane odjęcie kończyny powyżej łokcia z artrodeza stawu ramiennego

- duże zniekształcenia wrodzone z bardzo znacznym skróceniem jednej kończyny dolnej

- uporczywe, ciągnące się latami i nie poddające się żadnemu innemu leczeniu zapalenie kości i stawów ropne oraz gruźlicze, głównie poniżej kolana

Amputacje w chorobach naczyń obwodowych:

- wskazania:

• zgorzel ischemiczna, często powikłana zakażeniem( zwłaszcza w cukrzycy)

• nieznośne stałe bóle kończyny z niedokrwienia

• rozległe owrzodzenia troficzne, gdy wszystkie inne sposoby leczenia zachowawczego i chirurgicznego zawiodą

- o wyborze poziomu decyduje stan chorego i miejscowy kończyny; poziom odjęcia determinują:

• zasięg martwicy i zakażenia

• stan skóry na poziomie płatów skórnych podczas amputacji; skóra musi być ciepła, ukrwiona, bez cech zakażenia

- występują 4 zasadnicze poziomy amputacji:

1. paluch i palce

2. staw sokowy( wg Syme'a)

3. bliższa ½ goleni

4. udo

- odrębność techniki amputacyjnej:

• nie stosuje się opaski uciskowej( w celu lepszej oceny ukrwienia i żywotności tkanek na poziomie odjęcia)

• przy amputacji na poziomie goleni: wytwarza się długi płat tylny bez płata przedniego lub płat boczny i przyśrodkowy

Poziomy amputacji w obrębie kończyny dolnej:

1. stopa:

- odjęcie w obrębie przodostopia aż do podstaw kości śródstopia pozostawia kikut bardzo użyteczny, zezwalający na pełne opieranie się na nim i nie wymagający zaprotezowania( zmodyfikowane obuwie lub wkładka); im dłuższy kikut, tym użyteczniejszy, jednak nie należy dążyć do zachowania palucha i palców, gdy są one sztywne, bolesne i bez czucia;

- wyłuszczenie przez staw Lisfranca- kikut z tendencją do ustawienia końsko- szpotawego( można zmniejszyć przez odpowiednie przyczepienie ścięgien: m. piszczelowego przedniego( m. tibialis anterior) do kości sześciennej( os cuboideum), m. prostownika palców i długiego palucha( mm. extensores digitorum et hallucis longus) do kości klinowatych( ossa cuneiformia), a m. strzałkowego długiego( m. peroneus longus) do m. strzałkowego krótkiego( m. peroneus brevis)). Kikut ten wymaga zaprotezowania. Wskazany w niektórych przypadkach u mężczyzn, przeciwwskazany u kobiet ze względów kosmetycznych

- wyłuszczenie w stawie Choparta- kikut z reguły ulega zniekształceniu końsko- szpotawemu, powoduje liczne dolegliwości, jest wadliwy i trudny w zaprotezowaniu.

- amputacja wg Pirogowa- odjęcie całej stopy z pozostawieniem dolnej części kości piętowej, którą przykłada się do końca piszczeli po usunięciu jej chrząstki stawowej. Umocowanie kości piętowej i przyrośnięcie jej w poprawnym ustawieniu jest często trudne. Często powstają stawy rzekome oraz zrosty z przesunięciem, co upośledza zdolność kikuta do jego obciążania na końcu.

2. goleń

- amputacja wg Syme'a- odjęcie całej stopy, usunięcie powierzchni stawowej kości piszczelowej( os tibialis) i obu kostek oraz pokrycie szczytu kikuta płatem skórno- tłuszczowym spod pięty; wytwarza się kikut zdolny do pełnego obciążenia na końcu, z dobrym stanem krążenia i odżywienia, doskonale kontrolujący protezę. Wadą jest pogrubienie na końcu kikuta

- odjęcie kończyny w obrębie obwodowej ½ goleni jest przeciwwskazane ze względu na zaburzenia odżywcze.

- idealny kikut goleni jest długości 16-19cm, tj. po odjęciu nieco poniżej granicy 1/3 bliższej i środkowej

3. kolano

- dzięki poprawieniu techniki operacyjnej- właściwemu uformowaniu płatów, oszczędzającemu tętniczki odżywiające płaty, uzyskuje się kikut niewrażliwy, z dobrym stanem odżywienia na szczycie oraz zdolny do osiowego obciążania; wyłuszczenie to wskazane jest bardziej u dzieci niż osób starszych; zachowuje się najszybciej rosnącą nasadę kończyny dolnej, co zapobiega wtórnemu wzrostowemu skracaniu się kikuta

4. udo

- stan odżywienia jest dobry po odjęciu na każdym poziomie, ale jego wartość funkcjonalna jest tym lepsza, im dłuższy jest kikut

- za miejsce z wyboru uważa się odjęcie na wysokości 7-8cm powyżej szczeliny stawu kolanowego. Kikut długości około 30cm jest wystarczająco długi i silny, aby w pełni kontrolować protezę, a jednocześnie pozostawia miejsce na umieszczenie mechanizmu kolanowego

- jeśli konieczne jest odjęcie na wyższym poziomie należy dążyć do zachowania możliwie najdłuższego kikuta; im wyższe odjęcie tym zwiększa się masa amputowanych przywodzicieli oraz prostowników biodra, przy zachowanych odwodzicielach i głównym zginaczu m. biodrowo- lędźwiowym( m. iliopsoas), co powoduje przykurcze zgięciowo- odwiedzeniowe

- kikuty nośne zdolne do bezpośredniego obciążania( osiowe obciążanie daje lepsze odczuwanie podłoża, jest bardziej fizjologiczne):

• amputacja Gritti- Stokesa polega na odjęciu kończyny tuż nad kłykciami udowymi oraz na przyłożeniu rzepki, po usunięciu jej chrząstki stawowej, do końca kości udowej. Koniec kikuta pokryty jest płatem skóry z przedniej powierzchni kolana. Niekiedy rzepka nie przyrasta lub następuje zrost z przemieszczeniem, co zmniejsza możliwość obciążania osiowego

• amputacja Callandera polega na odjęciu kończyny tuż nad kłykciami udowymi wraz z usunięciem rzepki, ale z zachowaniem jej aparatu ścięgnowo- powięziowego.

O zdolności kikuta do obciążania osiowego decydują przede wszystkim właściwości skóry i tkanki podskórnej na końcu kikuta.

Rozważanie poziomów amputacji uda:

1. jeśli względy chirurgiczne oraz lokalne możliwości zaopatrzenia protezowego zezwalają na to- wskazane jest odjęcie wg Callandera

2. w razie braku powyższych warunków należy amputować 7-8cm powyżej szczeliny stawu kolanowego

3. jeśli konieczne jest odjęcie na wyższym poziomie, należy oszczędzać każdy centymetr uda, z wyjątkiem odcinka podkrętarzowego

1. biodro

- wyłuszczenie w stawie biodrowym jest wskazane tylko wtedy, gdy choroba lub rozległość urazu nie zezwalają na oszczędniejsze odjęcie; w miarę możliwości należy zachować głowę kości udowej i krętarz, co zmniejsza szok i poprawia warunki protezowania i chodzenia na protezie

- odjęcie całej kończyny dolnej przez talerz biodrowy lub z połową miednicy( hemipelvectomia) jest uzasadnione tylko w przypadku guzów złośliwych okolicy biodra

Poziomy amputacji w obrębie kończyny górnej:

1. ręka

- zasadą odjęć w obrębie palców jest jak najoszczędniejsza amputacja; szczególnie zachowanie kciuka i przynajmniej części jednego z palców

- przy odjęciu pojedynczych palców należy zachować głowę kości śródręcza u pracowników fizycznych- nie upośledza to siły chwytu; u pracowników umysłowych usuwa się głowę kości śródręcza, co jest bardziej kosmetyczne

- w przypadku odjęć przez śródręcze należy amputować jak najoszczędniej ze względu na możliwość wykorzystania ruchów nadgarstkiem przy odpowiednim zaprotezowaniu

2. staw promieniowo- nadgarstkowy

- przy wyłuszczeniu należy usunąć wyrostki rylcowate kości promieniowej i łokciowej, aby uzyskać równą powierzchnię kikuta

- kikut zachowuje pełny zakres pronacji i supinacji, a proteza ma dobre zakotwiczenie

3. przedramię

- ruch zgięcia zostaje zachowany przy odjęciu na każdym poziomie, aż do miejsca przyczepu mm. dwugłowego i ramiennego( mm. biceps brachii et brachialis)- guzowatość kości promieniowej i guzowatość kości łokciowej

- zakres ruchów rotacyjnych zmniejsza się wraz z długością kikuta

- szczególnie cenne są ¾ bliższe przedramienia, co umożliwia wykonanie kikuta Krukenberga:

• przy kikucie Krukenberga stosuje się zasady:

- tkanki miękkie rozdziela się podłużnie tak, aby miały długość przynajmniej 9cm

- „palce” powinny być pokryte normalną skórą przedramienia

- zachowuje się mięśnie istotne dla czynności kikuta: m. nawrotny obły( m. pronator teres) i m. ramienno- promieniowy( m. brachioradialis), część promieniowych zginaczy oraz prostowników

- należy unikać uszkodzenia nerwów skórnych

W kikucie palec łokciowy jest nieruchomy, a promieniowy porusza się. Kleszcze zamykają się w trojaki sposób:

1/ pronacyjno- supinacyjny- ruch supinacji zbliża palec łokciowy do promieniowego, ruch pronacji oddala( w kikutach o złym przeszczepieniu mięśni)

2/ addukcyjno- abdukcyjny- nożycowy- charakterystyczny dla prawidłowych kikutów

3/ mieszany

Idealny kikut ma kleszcze długości 9-11cm, pokryte zdrową skórą z zachowanym czuciem; pozwala na chwytanie i trzymanie przedmiotów drobnych oraz dużych( do średnicy 8cm). Wskazany głównie u inwalidów bezrękich. Okres pierwotnej amputacji nie może przekraczać roku.

- kikut długości 3cm można skutecznie zaopatrzyć w protezę

4. łokieć

- zalety:

długa dźwignia

znaczna siła

dobra kontrola protezy, która, mając dobre zakotwiczenie na kłykciach kości ramiennej, mniej rotuje się niż na typowym kikucie ramienia

- wady:

trudne protezowanie

ramię protezy jest przedłużone, a sztuczny łokieć położony niżej niż w kończynie zdrowej

- polecane, gdy względy czynnościowe są pierwszoplanowe oraz u dzieci ze względu na zachowanie chrząstki wzrostowej

5. ramię

- należy oszczędzać każdy odcinek z wyjątkiem 4-5cm obwodowych( przestrzeń potrzebna na mechanizm łokciowy czynnej protezy ramiennej)

- należy pozostawić choćby samą głowę kości ramiennej

- przy zachowaniu pewnego nadmiaru tkanek miękkich i zabezpieczeniu przyczepów mięśni tej okolicy możliwe jest późniejsze wykonanie przedłużenia kikuta przeszczepem kostnym

6. bark

- wyłuszczenie w stawie ramiennym zachowuje obrys stawu

- odjęcie kończyny z łopatką i obojczykiem wykonuje się jedynie w przypadku nowotworów złośliwych okolicy barku

Czynniki decydujące o uzyskaniu optymalnych wyników kinezyterapii:

1. dobry kikut- jakość kikuta zależy od:

długości

technik operacyjnych, za pomocą których został wytworzony

kształtu

zahartowania

braku ograniczeń ruchu w stawie powyżej miejsca amputacji

2. odpowiednia proteza

3. prawidłowo zaprogramowane i prowadzone ćwiczenia

Kinezyterapia po amputacji konwencjonalnej:

- główną zasadą jest konieczność sygnalizacji choremu za pomocą narządów zmysłów faktu utraty kończyny.

- kinezyterapię miejscową prowadzimy w trzech kierunkach:

1. profilaktyki przeciwprzykurczowej

amputacje na poziomie goleni: od 2-4 dnia po operacji- wyciągi redresyjne, pozycje ułożeniowe

amputacje na poziomie uda: pozycje ułożeniowe

• 4-6 dni po amputacji: wprowadzamy ćwiczenia czynne wolne, które po dwóch tygodniach zamienia się na ćwiczenia z dawkowanym oporem- główną uwagę zwracamy na m. czworogłowy uda( m. quadriceps femoris) jako prostownik stawu kolanowego, oraz na przywodziciele i prostowniki stawu biodrowego.

• ćwiczenia czynne zmienia się na ćwiczenia oporowe, wzmacniające mięśnie kikuta, krótkie ćwiczenia izometryczne starając się doprowadzić siłę mięśni kikuta do wartości, jaką wykazują mięśnie w kończynie zdrowej

• po 3-4 tygodniach możemy zalecić pacjentowi wykonywanie tych ćwiczeń samodzielnie

• hartowania kikuta: ma na celu możliwie jak najlepiej przygotować skórę do kontaktu z lejem protezy i obciążeń osiowych

• 2-3 dzień( po ustąpieniu szoku pooperacyjnego) poleca się choremu oglądać i obmacywać kikut sygnalizacja straty części kończyny

• 7 dnia wprowadza się delikatne oklepywanie przy nasadzie kikuta tak, aby nie uszkodzić szwów operacyjnych i nie wywołać bólu- pacjent wykonuje to sam

• 10-14 dzień( po wygojeniu rany pooperacyjnej): oklepywanie całej powierzchni kikuta młotkiem neurologicznym; zabieg powtarzany 2-3 razy w ciągu dnia, stopniowo zwiększając siłę uderzeń. Oprócz tego oklepuje się kikut ręcznie, w pobliżu szczytu przez 10-15min w ciągu dnia- wykonuje to terapeuta ze względu na konieczność przekroczenia granicy bólu

• od momentu zagojenia rany i wyjęcia szwów prowadzi się ćwiczenia osiowego obciążania kikuta; początkowo 10% masy ciała i stopniowo zwiększając obciążenie i jego czas oraz twardość podłoża po 4-5 tygodniach od zabiegu chory powinien na twardym podłożu utrzymać się na szczycie kikuta przez minimum 5 sekund. Jednak najlepiej hartuje kikut chodzenie w protezie przy prawidłowym obciążaniu kończyny

• równolegle( po zagojeniu rany) prowadzi się hartowanie hydrotermiczne: naprzemienne kąpiele w zimnej i ciepłej wodzie- od 18°C wody zimnej i 38°C wody ciepłej, aby po dwóch tygodniach wartości skrajne wynosiły 10°C oraz 45-50°C, czas jednego zanurzenia- 30s. Kikut powinien być zanurzony w każdej wodzie po 25 razy.

3. formowania kikuta

-kikuty goleni i uda owija się od szczytu ku podstawie „kłosem wstępującym” tak, by napięcie zmniejszało się od szczytu ku nasadzie. Zabieg zaleca się na noc.

- kinezyterapia miejscowa

3-4 dzień po zabiegu: ćwiczenia oporowe dla kończyn górnych, obręczy kończyny górnej i tułowia do 14. dnia na łóżku chorego; ćwiczenia prowadzi się głównie dla mięśni potrzebnych do chodu o kulach łokciowych: mięsni zwierających staw ramienny: m. najszerszy grzbietu( m. latissimus dorsi), m. piersiowy większy( m. pectoralis major); m. naramienny( m. deltoideus), trójgłowy( m. triceps brachii); czas ćwiczeń 30 minut, liczba powtórzeń 30-50 razy, obciążenie od 2-5kg na kończynę, tempo szybkie.

10-14 dzień: ćwiczenia na salach gimnastycznych, czas trwania 45min. Wymagania:

• jednorodność grupy pod względem jednostki chorobowej i sprawności ogólnej

• dostateczna ilość sprzętu do ćwiczeń

• odpowiedni strój i higiena sali

trening tygodniowy dla młodych mężczyzn powinien zawierać:

1/ 3 razy ćwiczenia z ciężarkami i sztangą

2/ 2 razy trening obwodowy

3/ raz w tygodniu ćwiczenia koordynacyjne- zwinnościowe, oparte na grach i zabawach, oraz proste formy treningu sportowego

ćwiczenia w wodzie- po całkowitym zagojeniu rany operacyjnej

zajęcia o charakterze sportowym: elementy podnoszenia ciężarów, pływanie, tenis stołowy, łucznictwo, piłka siatkowa

- nauka chodzenia: rozpoczyna się najczęściej w 5. tygodniu

Kinezyterapia po amputacji fizjologicznej( protezę zakłada się już na stole operacyjnym):

- nie sygnalizuje się utraty kończyny

- pierwszy pylon( stały) zakłada się na czas 10-14 dni, obejmuje on staw położony powyżej poziomu amputacji;

- 10-14 dzień: rozpoczynamy profilaktykę przeciwprzykurczową poprzez ćwiczenia czynne

- hartowanie kikuta rozpoczyna się w momencie pionizacji z częściowym obciążeniem- najczęściej 2 dnia po zabiegu; czynnikiem hartującym jest kontakt kikuta z lejem protezy

- wzrastające stopniowo osiowe obciążanie działa w kierunku formowania

- przez pierwsze 10-14 dni kinezyterapia miejscowa sprowadza się do stosowania ćwiczeń kontrlateralnych; wszystkie ćwiczenia pacjent powinien wykonywać w protezie; z wyjątkiem intensywnego treningu siłowego- obciążenia maksymalne lub submaksymalne

- zaprotezowanie w protezę ostateczną możliwe jest po 6 tygodniach

- kinezyterapia ogólna: terapeuta dysponuje krótszym czasem, co wymaga intensyfikacji ćwiczeń

• stosujemy kinezyterapię przedoperacyjną, której celem jest podniesienie sprawności ogólnej na najwyższy możliwy do osiągnięcia poziom oraz psychiczne przygotowanie pacjenta do amputacji

• skuteczność kinezyterapii najlepiej sprawdzać przy pomocy torów przeszkód, opartych na zdolnościach lokomocyjnych:

chodzenie po miękkim podłożu

chodzenie po schodach

pokonanie przynajmniej jednej wyższej przeszkody

upadek i samodzielne powstanie

zadanie ruchowe oceniające koordynację i refleks

Kinezyterapia po amputacji w obrębie kończyny górnej:

- amputacje w obrębie ręki i palców:

• walka z blizną pooperacyjną:

po zagojeniu rany- ciepło przez hydromasaże lub okłady parafinowe

po rozgrzaniu stosuje się masaż

3 tygodnie po zabiegu wprowadzamy ćwiczenia redresyjne

• ćwiczenia oporowe zwiększające siłę mięśni ręki, np. ściskanie gąbki tuż po operacji lub piłki tenisowej w późniejszym czasie

• hartowanie kikuta polega na zmniejszaniu wrażliwości blizny i zwiększaniu czucia powierzchownego; poleca się naprzemienne kąpiele w zimnej i ciepłej wodzie, podczas których pacjent wykonuje ruchy czynne wolne w pełnym zakresie

Wszystkie te działania mają za zadanie przywrócenie funkcji chwytnej ręki.

- amputacje na poziomie przedramienia

• formowanie- nadanie kikutowi kształtu, który zapewni najlepszy kontakt z lejem protezy; osiągamy to przez bandażowanie

• trening siłowy zależy od poziomu amputacji; najlepiej stosować opór ręczny ręką terapeuty; ćwiczenia powinny być prowadzone 2 razy dziennie

• napięcia izometryczne w obrębie przedramienia ze względu na lepsze mocowanie protez nasadowych na kikucie

- amputacje na poziomie ramienia:

• utrzymanie zakresu ruchu w stawach ramiennym i obręczy kończyny górnej w normie fizjologicznej; przesuwalność łopatki i obojczyka względem tułowia musi być kompensacyjnie większa; stosowanie ćwiczeń opartych na krążeniach, odrzutach, naprzemianstronnych wymachach kikutów kończyn górnych i barków przy ustabilizowanym tułowiu; należy egzekwować pełny zakres ruchu oraz ruchy przeciwstawne

• maksymalne wzmocnienie zespołów dynamicznych odpowiedzialnych za ruchy w stawie ramiennym i obręczy kończyny górnej; ćwiczenia siłowe izotoniczne dobrze jest prowadzić z użyciem ekspanderów

• hartowanie i formowanie odbywa się poprzez protezę oraz bandażowanie kikuta

Kinezyterapia ogólna:

- ćwiczenia ogólnokondycyjne: głównie do poprawy zakresu ruchu i siły mięśni, prowadzi się je bez protez

- ćwiczenia w wodzie

- sport osób niepełnosprawnych

---