dnia

(Nazwa pracodawcy)

Pan (pani)

(oznaczenie pracownika)

Udzielenie urlopu bezpłatnego

W odpowiedzi na wniosek Pana (Pani) z dnia

udzielam urlopu bezpłatnego w wymiarze

dni w okresie od

do

w celu

Jeżeli urlop ten ma trwać dłużej niż 3 miesiące, przewiduję możliwość odwołania z tego urlopu z ważnych przyczyn.

(podpis pracownika)

(podpis pracodawcy lub osoby upoważnionej w imieniu pracodawcy)

---