Pielęgnowanie chorych na AIDS i ich rodzin

• Wstęp

• Historia czerwonej wstążeczki

• Retrowirus HIV

• Co wywołuje AIDS?

• W jaki sposób HIV wywołuje AIDS?

• Przyczyna śmierci osób z AIDS

• Czy wszyscy narażeni na kontakt z HIV-em ulegają zakażeniu?

• Drogi szerzenia się zakażeń HIV

• Leczenie zakażeń HIV u dorosłych

- Punkty uchwytu leków retrowirusowych

- Nukleozydowe inhibitory odwrotnej transkryptazy

- Inhibitory proteaz

- Zasady leczenia antyretrowirusowego

• Profilaktyka poekspozycyjna

• Zapobieganie zakażeniom HIV

• Harm reduction, czyli redukcja szkód

• Opieka lekarska nad chorym z HIV

• Zasady higieny i aktywność fizyczna

• Zakażenia opportunistyczne:

- Gruźlica

- Wirusowe zapalenie wątroby typu B, C

- Ostre choroby zakaźne szerzące się drogą kropelkową

- Toksoplazmoza

• Istotne informacje dla osób z otoczenia chorego

• Higiena w pracach domowych

• Odżywianie

• Wykorzystanie substancji odżywczych u osoby żyjącej z HIV

• Znaczenie modyfikacji diety u osób żyjących z HIV

• Utrzymanie właściwej masy ciała

• Model opieki pielęgniarskiej mad pacjentami z AIDS:

- Potrzeba oddychania

- Potrzeba nawodnienia

- Potrzeba odżywiania

- Potrzeby fizjologiczne

- Potrzeba termoregulacji

- Potrzeba aktywności ruchowej

- Potrzeba higieny osobistej

- Potrzeba komunikowania się z ludźmi

- Potrzeba snu i odpoczynku

Na początku lat osiemdziesiątych XX wieku ludzkość stanęła przed nowym problemem - nie znana dotąd chorobą, która w szybkim tempie zaczęła rozprzestrzeniać się po świecie. Choroba ta, nazwana AIDS, była przez wiele lat symbolem bezradności medycyny schyłku XX wieku. Choć przyczynę ją wywołującą poznano dość szybko, choroba ta wciąż jest nieuleczalna i śmiertelna. AIDS jest to choroba powstająca wskutek spadku odporności organizmu. Nazwa pochodzi od angielskich słów Acquired Immune Deficiency Syndrome. Jest to zespół chorobowy obejmujący wiele schorzeń zakaźnych i nowotworowych, dotychczas bardzo rzadko występujących, rozwijających się na skutek postępującego uszkodzenia systemu odporności ustroju człowieka.

Historia czerwonej wstążeczki na znak pamięci o AIDS narodziła się w Ameryce. (Na początku zresztą wstążeczka była żółta.) Tam też pojawiły się pierwsze ofiary tej strasznej choroby wśród osób publicznych. Ludzie ci umierali w straszliwym osamotnieniu i tajemnicy. Rodziny lub oni sami do końca starali się ukryć prawdziwą przyczynę śmierci, bo AIDS długo uchodził za "karę za grzechy", spadającą na wszelkich "zboczeńców" - homoseksualistów, rozpustników, narkomanów, artystów. Kiedy umierała kolejna gwiazda muzyki pop lub telewizji, aktor albo projektant mody, pisano zwykle o zapaleniu płuc. Jednak liczba zarażonych wirusem HIV rosła w tak zastraszającym tempie, że szybko zrozumiano, iż AIDS nie jest chorobą wybranych czy przeklętych, a epidemią końca XX wieku.

Pierwszym kampaniom upowszechniającym wiedzę o AIDS zaczęła towarzyszyć mała czerwona kokardka. Stała się symbolem nie tylko walki z AIDS, ale i olbrzymiego przełomu w ludzkiej świadomości. Mówiła wszystkim zarażonym - "Nie potępiamy cię, nie skazujemy na śmierć, ale współczujemy ci nieszczęścia, które cię dotknęło. Pamiętamy, że kolejną ofiarą może być ktoś z nas". Odtąd, co roku pierwszego grudnia - w Międzynarodowym Dniu Solidarności z Ofiarami AIDS - wielu ludzi na świecie przypina do ubrania małą czerwoną wstążeczkę.

W 1994 roku, w finale pokazu mody znanego projektanta Franco Moschino, zamiast - jak to jest w zwyczaju - modelki w sukni ślubnej na wybiegu pojawiło się kilkanaścioro dzieci w bieli, z czerwonymi szarfami na szyjach. A za nimi wyszedł Moschino, z twarzą zmienioną przez chorobę, umierający na AIDS. Był pierwszym, który zamiast kryć się przed opinią publiczną, stanął w pełnym świetle reflektorów, by przypomnieć, że choroba ta jest największym zagrożeniem dla przyszłych pokoleń. Zgotowano mu owację na stojąco, a wszyscy uczestnicy pokazu opuścili dziedziniec Luwru z maleńką czerwoną kokardką wpiętą do klapy.

Początki AIDS nie są dokładnie poznane, Pierwsze przypadki tej choroby.

Opisano w 1981 roku w Stanach Zjednoczonych u homoseksualistów, następnie u narkomanów dożylnych, Kiedy ustalono jej kliniczny obraz okazało się, że wcześniejsze opisy podobnych schorzeń pochodzą, z lat sześćdziesiątych i siedemdziesiątych z terenu Afryki Środkowej. Do

połowy lat osiemdziesiątych najintensywniejszy rozwój AIDS zanotowa­no w Stanach Zjednoczonych wśród mężczyzn o orientacji homoseksual­nej i biseksualnej oraz wśród narkomanów przyjmujących dożylnie środ­ki psychoaktywne. Niemal równocześnie objawy tej choroby stwierdzono u mieszkańców większości krajów Europy Zachodniej. Najwięcej zacho­rowań zarejestrowano we Francji, Hiszpanii, Niemczech i Wielkiej Brytanii. Pierwszy przypadek zakażenia HIV w Azji odnotowano w 1984 roku w Tajlandii.

Od początku epidemii do końca czerwca 1997 zgłoszono do WHO 1.644.183 przypadki AIDS wśród dorosłych i dzieci. Natomiast szacuje się, że do końca 1997 na świecie było ponad 10 mln zachorowań na AIDS, z zakażeniem HIV żyło 30,4 mln osób, w tym 1,1 mln dzieci. Szacunki WHO mówią o 5,8 milionach osób zakażonych HIV w 1997 roku, tj. o 16.000 nowych zakażeń zdarzających się codziennie. Większość (90%) tych zakażeń miała miejsce w krajach rozwijających się, 10% wszystkich przypadków dotyczyła dzieci, a 40% - kobiet. Na początku tego wieku mieliśmy 40 mln osób żyjących z HIV/AIDS.

W 1997 roku na AIDS zmarło ok. 2,3 mln ludzi, tj. 1/5 wszystkich dotąd zmarłych z powodu AIDS. Patrząc na problem globalnie należy pamiętać, że 68% wszystkich osób żyjących z HIV/AIDS to mieszkańcy subsaharyjskich rejonów Afryki. Na obszarze tym ponad 7% dorosłych osób to zakażeni HIV. Regionem z szybko roz­wijającą się epidemią jest Azja. Dotyczy to zwłaszcza Indii i Azji połu­dniowo-wschodniej. Narastanie epidemii zanotowano wśród narkomanów dożylnych na Ukrainie, w Rosji, w Mołdawii, gdzie w ostatnich latach ilość zakażeń wzrosła kilkunastokrotnie w stosunku do lat ubiegłych.

W Europie najwięcej zachorowań na AIDS odnotowano w Hiszpanii (ok.52 tys.), we Francji(48 tys.,), i we Włoszech (prawie 43 tys.). z krajów tych pochodzi około 70% ze zgłoszonych 212 tysięcy przypadków na AIDS w Europie. Dalej: Niemcy- 17,5 tysiąca chorych i Wielka Brytania- 15 tysięcy, w Szwajcarii 6 tysięcy, w Portugalii- 5 tysięcy, w Rumuni- 4,9 tysiąca(4,3 dotyczy dzieci).

W Hiszpanii, we Włoszech, w Portugalii, w Szwajcarii, w Jugosławii, w Grecji i w Polsce narkomani dożylni dominują w grupie osób HIV / AIDS, w pozostałych krajach przewagę stanowią osoby orientacji homoseksualnej, choć we wszystkich krajach stwierdza się narastanie za­każeń w grupie osób heteroseksualnych.

Ostatnie lata przyniosły informacje nie tylko negatywne dotyczące epi­demii HIV / AIDS. W USA i w Zachodniej Europie odnotowano spadek liczby nowych zachorowań na AIDS, przeciętnie o 20% w stosunku do ro­ku 1995. W USA taki spadek zanotowano po raz pierwszy w roku ubie­głym - o 6%. Szacuje się, że we Francji liczba nowych przypadków AIDS spadnie o 53%, w Szwecji - o 49%, w Holandii o 48%, w Austrii - o 44%, Szwajcarii - o 37%, w Wielkiej Brytanii o 32%. Jest to efekt skuteczności i do­stępności leczenia. antyretrowirusowego. Drugim(pośrednim) efektem skuteczności leczenia jest coraz wcześniejsze wykrywanie zakaże­nia w niektórych rozwiniętych krajach. Osoby, które widzą możliwość leczenia częściej zgłaszają się do lekarzy chcąc uzyskać poradę. Daje to im szansę wcześniejszego leczenia i odsunięcia widma AIDS na wie­le lat. Czynnikiem wywołującym AIDS jest wirus nazywany HIV. Za odkrywców wirusa uznano Luca Montagnier'a i Roberta Gallo, którym w latach 1983/84 udało się - niezależnie, wyizolować czynnik odpowiedzialny za uszkodzenia układu odporności człowieka. Nazwę HIV ustalono w 1986 roku. Kiedy w roku 1986 wykryto drugiego wirusa wywołującego AIDS dano mu nazwę HIV-2. Istnieją więc dwa wirusy odpowiedzialne za AIDS: HIV-1 HIV-2. Ten drugi wolniej niż ten pierwszy doprowadza do AIDS.

Retrowirus HIV

HIV jest retrowirusem. Dzięki swej odwrotnej transkryptazie wytwarza kopię DNA na matrycy RNA. Wirus intensywnie namnaża się w komórkach. W ciągu 1 doby powstaje 10^9 kopii wirusa. Zarażony staje się wiec bardzo szybko zakaźny dla innych.

Znane są dwa wirusy: HIV-1 oraz HIV-2 a wśród nich istnieje wiele podtypów. AIDS to zaburzenie odporności na choroby, aż do całkowitego jej zniszczenia. Wirus zakaża komórki z receptorem CD4. Są to najczęściej limfocyty CD4 jak i np. komórki nerwowe. HIV doprowadza do ich śmierci. Z biegiem czasu organizm nie jest już w stanie zastępować utraconych komórek odpornościowych nowymi. Człowiek staje się podatny na zakażenia drobnoustrojami (bakteriami, wirusami, grzybami, pierwotniakami) chorobotwórczymi a w późniejszym etapie także oportunistycznymi (nieszkodliwymi dla ludzi zdrowych) oraz na rozwój nowotworów.

• Co wywołuje AIDS?

AIDS jest chorobą wywoływaną przez wirusa z zwanego w skrócie HIV (skrót złożony z pierwszych liter nazwy. w języku angielskim: Human Immunodeficiency Virus), czyli ludzkiego wirusa upośledzenia odporności. Jeśli przeanalizujemy poszczególne słowa tworzące nazwę wirusa, otrzymamy jego definicję podobnie jak w przypadku terminu AIDS.

Zacznijmy od słowa wirus. Wirus jest drobnoustrojem atakującym organizm człowieka i wywołującym ';, chorobę. Różne wirusy są przyczyną różnych chorób. Na ~przykład wirus grypy wywołuje grypę, wirus odry - odrę, a HIV ­AIDS,. Wiemy już, że upośledzenie odporności to osłabienie układu odpornościowego organizmu. Jeśli więc' do tych dwóch słów dodamy słowo wirus, będzie to oznaczało, że HIV jest wirusem wywołującym upośledzenie odporności ­załamanie się układu odpornościowego organizmu.

Pierwsze słowo skrótu HIV, ludzki, oznacza, że wirus zakaża tylko ludzi, a nie zwierzęta. Łącząc teraz wszystkie słowa, składające się na skrót HIV możemy określić, że HIV to wirus wywołujący upośledzenie odporności u ludzi.

O człowieku, który został zakażony wirusem AIDS mówimy, że jest on HIV-dodatni lub seropozytywny. Te terminy oznaczają, że we krwi badanej osoby stwierdzono obecność HIV rutynowo bada się obecność przeciwciał anty-HIV w surowicy krwi. Ponieważ AIDS jest wywoływany przez HIV, wiele osób nazywa AIDS chorobą HIV.

Sposób w jaki HIV wywołuje AIDS.

HIV wywołuje AIDS osłabiając układ odpornościowy or­ganizmu. Ten układ jest złożony z różnych części składo­wych, a każda z nich spełnia inną funkcję w zwalczaniu zakażeń. Kiedy ktoś ulega zakażeniu HIV-em, wirus dostaje się do osocza krwi, która stanowi część układu odpor­nościowego. Następnie HIV atakuje niektóre komórki krwi, głównie zaś niszczy limfocyty T4' (nazywane również komórkami T4, komórkami T lub limfocytami pomoc­niczymi) oraz makrofagi. Oba rodzaje komórek są bardzo ważne w zwalczaniu zakażeń. Ponieważ wirus jest o wiele mniejszy od tych komórek krwi, HIV może wniknąć do lim­focytów i makrofagów oraz żyć w ich wnętrzu.

Materiału genetycznego tych komórek używa HIV do swo­jej reprodukcji. W procesie zwanym transkrypcją komórka odczytuje swój kod genetyczny i wykonuje dokładną kopię samej siebie. Natomiast HIV przerywa, proces transkrypcji i zmusza komórkę do produkcji kopii wirusa AIDS. W efekcie zdrowa komórka przekształca się w fabrykę produkującą kopie wirusa AIDS. Prowadzi to w końcu do zniszczenia komórki zaatakowanej przez HIV, który następnie wnika do innej. Po zniszczeniu pewnej liczby komórek organizm staje się niezdolny do zwalczania zakażeń.

HIV może również wnikać do ośrodkowego układu nerwowego. Układ ten, do którego należą mózg i rdzeń kręgowy, jest związany z pracą mięśni i innymi czynnościami. Gdy zostanie zakażony wirusem HIV, widzenie, koordynacja ruchów i pamięć ulegają zaburzeniom.

Dobrym przykładem ukazującym działanie HIV jest ok­reślenie liczebności Immórek T4 zawartych w jednym mililitrze sześciennym krwi. Osoba ze sprawnym układem odpornościowym ma od 600 do 1500 tych komórek. Wraz z rozwojem zakażenia liczba komórek T4 ciągle się zmniejsza. Ponieważ komórki te stanowią ważną część układu odpor­nościowego, spadek ich liczby obniża zdolność organizmu do zwalczania zakażeń. Taki stan osłabienia układu odpor­nościowego, czyli jego supresji, zwany jest immunosu­presją. W warunkach pogłębiania się immunosupresji (aż do spadku liczby komórek T4 poniżej 200) wszystkie drobnous­troje, które normalnie byłyby zniszczone przez układ odpor­nościowy, są teraz zdolne do zakażenia organizmu. Takie zakażenia są nazywane zakażeniami oportunistycznymi, ponieważ wykorzystując okazję stworzoną przez immunosu­presję atakują organizm. Uogólniając można powiedzieć, że im mniejsza jest liczba komórek T4, tym większa immunosupresja organizmu. Ten wskaźnik liczbowy jest pomocny w przewidywaniu dalszego przebiegu zakażenia HIV-em oraz w kontrolowaniu leczenia chorób zakaźnych.

Przyczyna śmierci osób z AIDS.

Wraz z postępującym za sprawą HIV niszczeniem komórek układu odpornościowego coraz łatwiej dochodzi do zakażeń oportunistycznych i nowotworów. Osoby z AIDS mogą być narażone na wiele zakażeń oportunistycznych, zarówno na jedno, jak i kilka równocześnie. W efekcie układ odpornościowy może ulec tak wielkiemu osłabieniu, że, któreś z kolejnych zakażeń lub też nowotwór nie mogą już być skutecznie zwalczone. Kiedy mówimy, że ktoś zmarł na AIDS ,rozumiemy przez to, że zmarł w wyniku rozwoju zakażenia oportunistycznego lub nowotworu.

Czy HIV występuje w innych płynach ustrojowych organizmu?

HIV wykryto w ślinie, łzach i pocie u niektórych zakażonych osób. Ilości HIV były tak małe, że kontakt z tymi płynami nie jest niebezpieczny. HIV został także stwierdzony w moczu niektórych ludzi zakażonych tym wirusem, ale prawdopodo­bieństwo zakażenia w wyniku kontaktu z zainfekowanym moczem jest małe. Kał, czyli stolec, zakażonych osób może zawierać krew i teoretycznie zakażenie przez kontakt z tą wy­daliną ciała jest możliwe, gdyż w krwi zakażonego człowieka zawsze znajduje się wirus AIDS; ale ryzyko zakażenia jest tylko nieznacznie wyższe niż w przypadku kontaktu ze łzami lub śliną. Choć jest wysoce nieprawdopodobna sytuacja, aby ktoś został zakażony przez bezpośrednie zetknięcie się z płynami tkankowymi człowieka z AIDS, należy powiedzieć o możli­wości wniknięcia HIV-u do krwi przez skaleczenia rąk lub in­nych części ciała. Dlatego ludzie opiekujący się pacjentami z AIDS mogą ewentualnie zakładać gumowe rękawiczki przy przenoszeniu pościeli, ubrań i opatrunków; które były w kon­takcie z płynami tkankowymi. Takie postępowanie zapobiega zetknięciu się jakiegokolwiek materiału zakażonego z uszkodzona skórą.

Czy wszyscy narażeni na kontakt z HIV-em ulegają zakażeniu?

Nie można określić, jaki odsetek ludzi narażonych na kon­takt z HIV-em ulegnie zakażeniu. Tak, jak nie każdy styka­jący się z wirusami kataru lub grypy na nie zachoruje, tak i wirus AIDS nie zakaża wszystkich, którzy, się z nim ze­tknęli. Niektórzy mieli z nim kontakt wielokrotnie i są zdro­wi, natomiast inni byli narażeni tylko raz i zostali zakażeni. Co oczywiście nie znaczy, że niektórzy ludzie są odporni na HIV i nie mogą ulec zakażeniu. Każdy człowiek może ulec zakażeniu.

Drogi szerzenia się zakażeń HIV

Wśród dróg szerzenia zakażeń HIV wyróżnia się:

- seksualną (homo- i heteroseksualna)

- krwiopochodną

-wertykalną (wewnątrzlllaciczna) okołoporodowa) w następstwie karmienia piersią)

- poprzez transplantacje

- poprzez sztuczne zapłodnienie

W ostatnich latach znacznie obniżyło się ryzyko transmisji zakażeń w wyniku krwiolecznictwa. Wskutek skrupulatnego prze­siewu dawców oraz nowych technologii przygotowania produktów krwiopochodnych jest ono równe 1: 450.000 - 660.000 donacji. Dro­ga krwiopochodna zakażenia HIV odgrywa bardzo istotną rolę w szerzeniu się zakażeń wśród osób przyjmujących środki odurzające drogą dożylną. Przyczynia się do tego zwyczaj wspólnego używa­nia igieł i strzykawek do podawania narkotyków. Podobne niebezpieczeństwa wynikają ze wspólnego korzystania z nożyków do go­lenia, cążek itd. W tym kontekście szczególnie ważny jest stan sanitarny zakładów fryzjerskich i kosmetycznych.

Należy się spodziewać dalszego wzrostu odsetka zakażeń dro­gą seksualną· Prowadzi to w konsekwencji do niekorzystnych pro­gnoz dotyczących zakażeń wertykalnych, zwłaszcza w krajach roz­wijających się.

Zakażenie w wyniku sztucznego zapłodnienia praktycznie nie powinno się zdarzyć ze względu na możliwość badania dawcy w odstępach czasu (w tym czasie nasienie znajduje się w depozycie - okres karencji). Unika się w ten sposób ryzyka wykorzystania nasienia od mężczyzny zakażonego HIV, w okresie tzw. okienka serologicznego.

Ryzyko zakażenia HIV w wyniku transplantacji narządu jest większe, zwłaszcza w przypadkach pobierania narządów od osoby zmarłej.

Wyjątkowo do zakażeń HIV może dojść w innych okolicznościach, kiedy dochodzi do kontaktu z wydzielinami i wydalinami osoby zakażonej HIV. Inne drogi zakażeń nie mają praktycznego znaczenia, mimo iż u 4% zakażonych nie udaje się ich ustalić. Po­wszechnie uważa się, że kontakt domowy nie zagraża transmisją HIV. Również owady nie przenoszą tych zakażeń. Ślina osoby za­każonej HIV w warunkach fizjologicznych nie stanowi zagrożenia. Gdy zawiera ona domieszkę krwi, co zdarza się w chorobach jamy ustnej może być źródłem zakażenia HIV, w określonych okoliczno­ściach.

Droga od zakażenia do objawów infekci.

Od momentu zakażenia wirusem HIV do powstania pełnoobjawowe­go AIDS mija przeciętnie 10-12 lat. Historia naturalna rozwoju AIDS obej­muje następujące etapy:

1. przedostanie się wirusa HIV do krwiobiegu;

2. okres inkubacji(4-6 tygodni);

3. okres ostrych objawów zakażenia - dotyczy od 40 do (nawet) 80% wszystkich zakażonych osób. W 2-4 tygodnie po zakażeniu występują ob­jawy podobne do grypy (gorączka, ogólne rozbicie, bóle mięśni i sta­wów), z powiększeniem węzłów chłonnych, czasem wysypkami na skó­rze i ze zmianami na śluzówce jamy ustnej. Zaburzenia te mijają samoist­nie. U osób, u których wystąpi ostra choroba retrowirusowa zakażenie rozwija się szybciej. Niemniej powyższe objawy są niespecyficzne i rzad­ko są podstawą rozpoznania zakażenia.

4. okres utajenia (bezobjawowego lub skąpoobjawowego nosicielstwa HIV), trwający od kilku miesięcy do kilku lat. W przypadku dzieci może być nieco krótszy;

5. okres objawów klinicznych - najczęściej polegają one na uogólnionej limfadenopatii, tj. uogólnionym powiększeniu węzłów chłonnych, postę­pującym osłabieniu, nocnych potach. W okresie tym zdarzają się choroby, które mogą również występować u osób nie zakażonych HIV, jednak ich przebieg jest cięższy lub długotrwały (np. półpasiec uogólniony, grzybica jamy ustnej). Zaburzenia te nazywano dawniej zespołem związanym z AIDS (tzw. ARC - AIDS Related Complex lub pre-AIDS).

6. pełnoobjawowy AIDS, do którego typowych objawów należą: infek­cje oportunistyczne (np. pneumocystozowe zapalenie płuc, toksoplazmo­za mózgu, grzybica przełyku) oraz nowotwory (np. mięsak Kaposiego, chłoniaki mózgu). Wielu chorych na AIDS cierpi także na różnorodne za­burzenia neurologiczne (apatię, zaniki pamięci i postępujące otępienie umysłowe) spowodowane niszczeniem przez HIV komórek mózgu.

Osoby zakażone HIV, nawet jeśli nie mają żadnych objawów chorobo­wych, mogą zakazić następne osoby. Zgodnie z aktualnymi danymi tylko niewielki odsetek osób zakażonych (2-5%) być może nigdy nie rozwinie AIDS - są to osoby z tzw. niepostępującym zakażeniem HIV.

Wykrywanie zakażenia HIV.

Przełomowe znaczenie w badaniach nad HIV miało opracowanie w 1985 roku testu na wykrywanie przeciwciał przeciwko antygenom wirusa HIV (test Elisa i tzw. Test potwierdzenia Werstern blot). Umożliwiło to masowe badania krwiodawców i osób z grup zwiększonego ryzyka. Test Elisa jest bardzo czuły - wykrywa bardzo małą ilość przeciwciał anty-HIV. Ponieważ jednak zdarzają się wyniki fałszywie dodatnie, zawsze używa się testu Western blot do potwierdzenia wyników dodatnich. Należy jednak pamiętać, że istnieje okres serologicznie niemy, (tzw. „okienko serologiczne”, i „cisza immunologiczna”), trwający na ogół 6-12 tygodni od moment zakażenia. W okresie tym u osoby zakażonej HIV wynik testu na przeciwciała wypadnie negatywnie.

Leczenie antytetrowirusowe oraz powszechnie stosowana chemioprofilaktyka zakażeń Pneumocystis carini oraz A1ycobacterium avium complex mają istotny wpływ na długość i jakość życia zakażonych HIV. Od niedawna również wiadomo, że nie bez wpływu na historię naturalną choroby pozostają kompetencje lekarza leczącego, od którego doświadczenia zależy również długość życia pacjenta. Dysponowanie możliwością systematycznego monitorowania wi­remii to istotny element kontroli efektywności terapii. Ustąpienie wiremii HIV jest najlepszym wykładnikiem skutecznego leczenia. Dostępne techniki diagnostyczne pozwalają oznaczać ją już na po­ziomie kilkudziesięciu kopii w jednym mililitrze surowicy. W naj­bliższym czasie czułość tych technik osiągnie poziom 5 kopii/ml.

Metody intensywnego leczenia antyretrowirusowego, polegające na kojarzeniu kilku leków weszły do praktyki lekarskiej w 1996 roku. Wcześniej stosowano monoterapię azydotymidyną, co wzbudzało wiele kontrowersji zwłaszcza, kiedy była stosowana u osób z bezobjawowym zakażeniem HIV, gdyż bardzo szybko w tych przypadkach dochodziło do powstawania oporności na ten lek. W konsekwencji zastosowanie azotymidyny w tym okresie wykluczało ją z leczenia w dalszych etapach choroby.

Terapia wielolekowa w krótkim czasie istotnie wpłynęła na losy zakażonych w 1996 r. śmiertelność obniżyła się o 23%, w roku następnym o 44%. Ponadto według danych amerykańskich, liczba hospitalizowanych obniżyła się o około połowę.

Pacjentowi należy proponować leczenie antyretrowirusowe tak wcześnie jak jest to możliwe, najlepiej natychmiast po wykryciu zakażenia HIV. Winno być ono obligatoryjne u pacjentów z wysokim po­ziomem wiremii (powyżej 5.000 kopii/ml), zwłaszcza skojarzonymi z liczbą CD4 nie przekraczającą 500. Leczenie to możee być wdrożone po uzyskaniu świadomej zgody pacjenta. Musi on być poinformowany, że będzie trwać do końca życia i może być nieobojętne dla jego zdrowia ze względu na możliwość działań niepożądanych, a też niejed­nokrotnie stanowić dużą uciążliwość w jego codziennym życiu.

Zaleca się obecnie intensywne leczenie antyretrowimsowe (HAART), obejmujące nie mniej niż 3 leki w różnorodnych sche­matach terapeutycznych. Przejściowe obniżanie dawek lub rezygna­cja z któregoś z leków generuje lekooporność. W przypadku ko­nieczności zmiany stosowanego leku najbardziej optymalne byłoby wprowadzenie zupełnie nowego schematu terapeutycznego. Nie możemy zapominać przy tym o występowaniu krzyżowej oporno­ści między stosowanymi lekami.

Wykładnikiem efektywności leczenia jest obniżenie się wiremii HIV w ciągu pierwszych kilkunastu tygodni do poziomów niewykrywalnych. Okres ten może być dłuższy w przypadkach wysokich po­czątkowo stężeń wirusa. W razie niepowodzeń terapeutycznych poza lekoopornością, powinno się wykluczyć takie przyczyny jak niezdy­scyplinowanie pacjenta lub choroby upośledzające wchłanianie leków.

Leczenie zakażeń HIV u dorosłych.

Odkrycia ostatnich lat w zakresie patogenezy zakażenia, lepszych możliwości monitorowania leczenia bądź wprowadzenie nowych le­ków stworzyły szansę opóźnienia postępu choroby, ograniczyły ilość zakażeń oportunistycznych oraz obniżyły śmiertelność. Przeszkodą w osiągnięciu pełnego sukcesu jest rezrwuar latentnie zakażonych limfocytów CD4 o długim okresie przeżycia. W chwili obecnej wydaje się to główną przyczyną niepowodzeń przy próbach eradykacji HIV .

Najważniejszym celem współczesnego leczenia antyretrowirusowego jest obniżenie stężenia HIV RNA we krwi obwodowej i tkance limfatycznej poniżej poziomu wykrywalności i utrzymanie tego efektu przez jak najdłuższy czas.

Obniżenie wiremii przebiega w dwóch fazach. Wstępny efekt terapeutyczny w postaci gwałtownego i znaczącego jej spadku będący następstwem zahamowania replikacji w limfocytach CD4 jest osiągany zwy­kle już po 8 tygodniach. Druga faza przebiega powoli, dotyczy hamo­wania replikacji w innych zakażonych komórkach. Prawie wszystkie (99%) wirusy w krążeniu pochodzą ze świeżo zakażonych limfocytów CD4, pozostałe są następstwem wolnej replikacji odbywającej się w tkankowych makrofagach, monocytach i komórkach dendtytycznych. Stężenie większości leków przeciwwrusowych nie osiąga poziomów terapeutycznych w centralnym układzie nerwowym oraz gonadach. W konsekwencji stanowią one pomimo leczenia rezerwuary HIV. Wy­kazano latentne zakażenie komórek wirusem HIV nawet po 30 miesią­cach terapii antyretrowirusowej, stąd przerwanie leczenia powoduje zawsze powrót wiremii do wartości wyjściowych.

Zaleca się leczenie długoterminowe, bez przerw i redukcji dawek. Współcześnie stosowane leki przeciwwirusowe działają na różnych poziomach cyklu replikacyjnego HIV. Leczenie powinno być wprowa­dzone możliwie jak najwcześniej z użyciem kombinacji leków o różnych punktach uchwytu. W ten sposób zmniejsza się ryzyko wytworzenia i przetrwania wariantów lekoopornych.

Punkty uchwytu leków antyretrowirusowych

Zrozumiałe, że może prowadzić to do kumulowania się działań niepożądanych, zwłaszcza, iż podstawowym założeniem jest prowadzenie terapii do końca życia pacjenta.

W praktyce klinicznej stosuje się leki, które można podzielić na trzy klasy:

- nukleozydowe inhibitoty odwrotnej transkryptazy (Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors - NRTI)

- nienukleozydowe inhibitory odwrotnej transkryptazy (Non-Nuc­leoside Reverse Transcriptase Inhibitors - NNRTI)

- inhibitory proteazy (Protease Inhibitors - PI)

• Nukleozydowe inhibitory odwrotnej transrtyptazy

Analogi nukleozydów są pierwszą grupą leków, które zostały z powodzeniem użyte w leczeniu chorych na AIDS. W 1986 roku ogłoszono wyniki pierwszej randomizowanej próby wskazującej spadek śmiertelności wśród chorych w zaawansowanym okresie choroby otrzymujących azydotymidynę w porównaniu z placebo. Od 1987 roku do chwili obecnej pięć lęków z tej grupy zostało ofi­cjalnie dopuszczonych do lecznictwa.

Posiadają one zdolność hamowania aktywności odwrotnej transkryptazy, kluczowego enzymu replikacji wirusa HIV. W komórce ulegająstopniowej fosforylacji do aktywnych metabolitów będących analogami naturalnych nukleozydów. Wbudowanie tych "fałszywych" nukleozydów w procesie odwrotnej transkrypcji powoduje przed­wczesne zakończenie łańcucha prowirusowego DNA i przerwanie replikacji. Leki tej grupy wykazują zróżnicowaną aktywność prze­ciwwirusową w różnych liniach komórkowych.

Analogi tymi dyny (AZT, d4T) ulegają często fosforylacji pod wpły­wem kinazy tymidynowej, wykazują wysoką aktywność hamowa­nia trankrypcji w pobudzonych limfocytach. Powstawanie aktyw­nych metabolitów jest uzależnione od fazy cyklu komórkowego. Analogi pozostałych nukleozydów ulegają fosforylacji przy udzia­le komórkowej 5'nukleotydazy o aktywności niezależnej od cyklu komórkowego. Wykazują one silne hamowanie replikacji HIV w zakażonych monocytach, makrofagach i limfocytach spoczynko­wych. Abakawir jest lekiem o dużej aktywności przeciwwirusowej. Hamuje on replikację HIV we wszystkich liniach komórkowych, zarówno pobudzonych jak i spoczynkowych.

Nukleozydowe inhibitory odwrotnej transkryptazy charakteryzują się wysoką biodostępnością (>80%) oraz dystrybucją. Mają zdol­ność penetracji przez barierę krew- płyn mózgowo-rdzeniowy, wy­dłużony okres półtrwania aktywnych metabolitów w komórkach oraz niski stopień wiązania z białkami surowicy. Leki z tej grupy stano­wią stały składnik terapii kombinowanej. Aktywność leków zależy od stanu czynnościowego komórki. Do leków działających w lim­focytach po budzonych należą AZT I d4 T I ABC. Abakawir działa rów­nież na wiremię w komórkach spoczynkowych.

Nienukleozydowe inhibitory odwrotnej trans/uyptazy

Leki te charaktetyzują się wysoką swoistością w stosunku do HIV -1 i w odróżnieniu od inhibitorów nukleozydowych nie hamują aktywności odwrotnej transkryptazy HIV -2, ani nie wymagają wstęp­nej fosforylacji w komórce. Są one zróżnicowane pod względem strukturalnym, a mechanizm ich działania polega na bezpośrednimpołączeniu z aktywną częścią enzymu. Mankamentem NNRTI jest szybkie wytwarzanie oporności. W procesie wiązania z odwrotną transkryptazą nie konkurują one z pochodnymi nukleozydowymi, przeciwnie wykazuj ą działanie synergistyczne z wieloma spośród nich. Newirapina jako jedyny lek tej grupy penetruje barierę krew-płyn mó­zgowo-rdzeniowy, osiągając w płynie mózgowo-rdzeniowym stę­żenie równe frakcji nie związanej z białkami surowicy (40-50%). NNRTI są metabolizowane w wątrobie głównie przez układ cyto­chromu P450, co powoduje liczne interakcje z innymi lekami meta­bolizowanymi na tej drodze. Najczęściej obserwowanym działaniem ubocznym są wysypki skórne, w niektórych przypadkach wymaga­jące przerwania leczenia. Opisano ponadto przypadki zespołu Ste­vens-Johnsona w czasie leczenia newirapiną.

Trwają próby podawania newirapiny kobietom ciężarnym w celu obniżenia ryzyka transmisji wertykalnej zakażenia HIV.

lnhibitory proteazy

Rozszczepienie wirusowych poliprotein ma podstawowe znacze­nie w dojrzewaniu wirusa. Inhibitory proteazy wiążąc się kompetytyw­nie z aktywną częścią enzymu, hamują proces rozszczepienia polipro­tein. Prowadzi to do powstawania niedojrzałych i niezakaźnych czą­stek wirusa HIV. Inhibitory te wykazują niezwykle silne działanie prze­ciwwirusowe zarówno w ostrej jak i przewlekłej fazie zakażenia. Do­brze penetrują do węzłów chłonnych, gorzej przez barierę krew - płyn mózgowo-rdzeniowy. W surowicy wiążą się z kwaśną a-l glikoprote­iną oraz albuminami (w 98-99%), co ogranicza biodostępność komór­kową tych związków. Osiągnięcie optymalnego stężenia wewnątrzko­mórkowego wymaga stosowania wysokich dawek rzędu 2,5- 3,0 g/ dobę oraz odpowiednich reżimów dietetycznych.

Inhibitory proteazy są metabolizowane w wątrobie przez iZ0en­zymy cytochromu P-450, głównie izoenzym CYP3A. Równoczesne podawanie inhibitorów proteazy z innymi lekami metabolizowanymi przez ten układ enzymatyczny wymaga ostrożności i szczegółowej znajomości interakcji między poszczególnymi lekami. Mogą one bowiem powodować wzrost toksyczności lub obniżenie biodostępności leku. Niekiedy wykorzystuje się mechanizm interakcji do podwyższenia stę­żenia poszczególnych składników terapii przy obniżeniu ich dawek. Jest to ważne dla obniżenia toksyczności leków. Ritonawirmetabolizowany przez CYP3A jest jednocześnie silnym in­hibitorem innych izoenzymów układu cytochromu P4S0 (CYP3A4, CYP 2D6 i CYP 2C9). Wchodzi w interakcje z większością leków metabolizowanych przez ten układ. Stosowanie ritonawiru z innymi inhibitorami proteazy powoduje 20-30 krotny wzrost ich stężeń. Kom­binacje złożone z dwóch inhibitorów proteazy pozwalają na redukcję wielkości dawek i wydłużenie przerw między nimi. Ocena bezpieczeństwa, tolenmcji i aktywności przeciwwirusowej tego typu połączeń wymaga dalszych badań. Wstępna ocena jednoczesnego stosowania ritonawiru i sakwinawiru wykazała silne działanie przeciwwirusowe, umożliwiające zmniejszenie dawek jednorazowych oraz częstości po­dawania.

Inhibitory proteazy są z reguły dobrze tolerowane. Działania uboczne stosunkowo rzadko wymagają przerwania leczenia. Najczę­ściej obserwuje się zaburzenia żołądkowo-jelitowe w postaci nudno­ści, wymiotów i biegunki. Odnotowano również lipodystrofię z odkła­daniem tkan1<:i tłuszczowej w okolicy podbrzusza i karku z zanikiem tkanki podskórnej kończyn. Wśród innych działań ubocznych wymie­nia się podwyższenie stężenia cholesterolu, trój glicerydów oraz nieto­lerancję glukozy. U pacjentów z hemofilią częściej występowały krwa­wienia. W czasie leczenia indinawirem zaleca się przyjmowanie zwięk­szonej ilości płynów z powodu wytrącania się kamieni nerkowych. Opisano również przypadki niewyrównania lub pojawienia się cukrzy­cy (wymagającej przerwania leczenia) oraz anemii hemolitycznej. Zasady leczenia antyretrowirusowego

W opinii wielu ekspertów na całym świecie leczenie to po­winno być zalecane niezależnie od okresu choroby. Im bardziej zaawansowane zakażenie HIV, tym gorsze efekty terapii. Obser­wuje się je u pacjentów z niską liczbą CD4, wysokim stężeniem HIV-RNA oraz wcześniej leczonych. Chorzy ci wymagają bardziej agresywnej terapii złożonej z przynajmniej 4 leków antyretrowitu­sowych. Wybór optymalnej kombinacji musi uwzględniać działa­nie synergistyczne w hamowaniu replikacji, profil lekooporności i aktywność w stosunku do wszystkich linii komórkowych (mono­cyty-makrofagi i limfocyty, komórki zakażone latentnie i aktyw­nie). Na jego skuteczność może wpływać również obecność fenoty­powych odmian HIV oraz dobra penetracja do wszystkich miejsc replikacji wirusa, w tym również do CUN

Leczenie powinno być obligatoryjnie stosowane u zakażonych z wiremią powyżej 5000 kopii/ml, niezależnie od stanu klinicznego i liczby limfocytów CD4. Podobna zasada dotyczy wszystkich cho­rych objawowych, jak i tych, u których liczba limfocytów CD4 jest

niższa niż 500um.

Zaleca się jednoczesne stosowanie co najmniej 3 leków o dwóch różnych punktach uchwytu. Podstawowym celem długoterminowej terapii jest całkowite i trwałe zahamowanie replikacji. Gdy docho­dzi tylko do jej częściowego zahamowania, powstają szczepy leko­oporne, uniemożliwiające uzyskanie poprawy. Ponadto wykazano, że ułatwia to ewolucję wirusa w kierunku szczepów posiadających zdolność tworzenia zespólni (HIV -SI), co jest jednym z elementów niekorzystnej prognozy.

Istotny wpływ na skuteczność leczenia ma współpraca pacjenta, zrozumienie przez niego zasad leczenia i bezwzględne ich przestrzeganie.

Zaleca się jednoczesne stosowanie 2 NRTI (grupa B) w połą­czeniu z inhibitorem proteazy (nelfinawir, indinawit ritonawir) lub newirapiną (NNRTI) (grupa A). Skuteczność innych kombinacji leków z tych grup jest badana. Jeśli łączymy nukleozydowe i nienukleozydowe, inhibitory odwrotnej transkryptazy, to obecnie potwierdzono skuteczność kli­niczną wyłącznie dla kombinacji newirapiny z zydowudyną i didanozyną. W najbliższym czasie należy oczekiwać, że omawiane schematy zostaną uzupełnione hydroksymocznikiem, gdyż znajduje się on w trakcie zaawansowanych badań klinicznych.

• Profilaktyka poekspozycyjna

W Polsce większość ekspozycji na krew czy inny materiał biologiczny wśród pracowników ochrony zdrowia pociąga za sobą bardziej hipotetyczne niż realne zagrożenie ze strony HIV. Jest to konsekwencją niewielkiego rozprzestrzenienia się tych zakażeń w przeciętnej populacji. Problem przedstawia się od­miennie, gdy potencjalnym źródłem zakażenia jest osoba przyj­mująca środki odurzające drogą dożylną. W takim przypadku założenie, iż ekspozycja stanowi realne zagrożenie nie jest błę­dem. Co więcej, nie unikniemy wdrożenia chemioprofilaktyki poekspozycyjnej, niekiedy na "wszelki wypadek", kiedy niemoż­liwe będzie zweryfikowanie zagrożenia. Wydaje się również uza­sadnione jak najszybsze rozpoczęcie chemioprofilaktyki, aby ją przerwać po uzyskaniu ujemnego ,wyniku badania. Stąd tak waż­ne jest dysponowanie tak zwanymi "szybkimi testami". Nie na­leży zapominać o konieczności zgłoszenia zagrożenia ekspozy­cją na zakażenia krwiopochodne odnośnym służbom BHP (doty­czy to HIV, HBV, HCV itd). Profilaktyka poekspozycyjna nie dotyczy wyłącznie pracowników służby zdrowia. Z naszych ob­serwacji wynika, że szczególnie często ekspozycje na zawodo­we zakażenia HIV zdarzają się również wśród policjantów, funk­cjonariuszy straży miejskiej, niekiedy przedstawicieli innych służb ratowniczych.Możemy spotkać się z koniecznością profilaktyki poekspozycyj­nej także w przypadkach potencjalnej ekspozycji na zakażenie HIV drogą seksualną.

W przypadkach, gdy ekspozycja na zakażenie HIV jest wynikiem zranienia lub zanieczyszczenia błon śluzowych należy o ile to jest możliwe, miejsce potencjalnego wtargnięcia wirusów dokładnie umyć wodą i mydłem, a następnie środkiem dezynfekującym, nie należy tamować krwawienia.

Przed rozpoczęciem chemioprofilaktyki osobie poszkodowanej należy pobrać krew w celu przeprowadzenia badań dotyczących ewentualnych zakażeń (HIV,HBV,HCV). W przypadku ujemne­go wyniku badania HIV powtarzamy je po 6 tygodniach oraz po 3, 6 i 12 miesiącach. Niektórzy proponują po 10-14 dniach od ekspozycji założenie hodowli wirusa, oznaczenie antygenu p24-HIV oraz badania liczby limfocytów CD4 i CD8. Do czasu wykluczenia zakażenia HIV osoba eksponowana powinna prze­strzegać zasad zapobiegających ewentualnemu przeniesieniu zakażenia.

Profilaktyka poekspozycyjna w przypadkach uzasadnionych po­winna być wdrożona jak najwcześniej, w czasie pierwszej go­dziny od ekspozycji.

Chemioprofilaktykę prowadzi się przez 4 tygodnie

Chemioprofilaktyka przeciwwirusowa wymaga zgody osoby zainteresowanej. Winno się ją poinformować o potencjalnym działaniu niepożądanym stosowanych leków.

• Zapobieganie zakażeniom HIV.

Podstawowym celem Światowej Organizacji Zdrowia i programów narodowych jest zahamowanie i odwrócenie dotychczaso­wych trendów pandemii HIV. Nie wydaje się prawdopodobne, aby w ciągu najbliższych kilku lat mogła przyczynić się do tego długo oczekiwana szczepionka przeciwko HIV. W konsekwencji podsta­wową metodą zapobiegania jest promocja zachowań prozdrowot­nych, rozpowszechnianie wiedzy na temat dróg szerzenia się zaka­żeń HIV i metod ochrony przed zakażeniem.

W zakres tych działań wchodzą w pierwszym rzędzie bezpieczne zachowania seksualne oraz bezpieczne procedury przyjmowania narkotyków.

W celu uniknięcia zakażenia HIV drogą płciową propaguje się monogamię. Promiskuici, a też osoby, którym trudno przestrzegać abstynencji seksualnej, siłą rzeczy decydujące się na przypadkowe kontakty seksualne, winny korzystać z prezerwatywy. Zmniejsza ona ryzyko zakażenia HIV w znacznym stopniu. WHO zaleca ak­tywną promocję prezerwatyw. Zwalczanie prostytucji i objęcie pro­stytutek systematyczną opieką medyczną, a też rozpowszechnianie wiedzy o AIDS wśród ich klientów to główne możliwości przeciw­działania szerzeniu się zakażeń HIV na drodze płciowej . Szczegól­nego znaczenia nabiera kształtowanie bezpiecznych zachowań sek­sualnych wśród młodzieży, rzadko bowiem ta grupa wiekowa ra­cjonalnie podchodzi do tych zagrożeń.

Nie należy oczekiwać, aby w najbliższym czasie udało się w zauważalny sposób ograniczyć dynamikę szerzenia się narkomanii.

Według prognoz, odsetek zakażonych HIV narkomanów będzie narastał. W ciągu najbliższych lat wzrośnie od 10 do 50%.

Poza promocją bezpiecznych procedur przyjmowania środków odurzających drogą dożylną, czyli korzystania wyłącznie z własnego sprzętu do iniekcji, w warunkach polskich istotne znaczenie ma tro­ska o jałowość stosowanych narkotyków. Występujące tu niekiedy przypadki zakażania "kompotu" wirusem HIV powodują, że dla własnego bezpieczeństwa winno się go przegotować przed użyciem. Narkomani powinni mieć łatwy dostęp do sterylnych igieł i strzy­kawek w sieci placówek medycznych, w których mogą oni uzyskać ten sprzęt nieodpłatnie. Ponadto powinni znać proste metody stery­lizacji. Środowisko to należy systematycznie, aktywnie edukować. Dotyczy to również partnerów seksualnych narkomanów, gdyż oni także są narażeni na zakażenie HIV.

Mimo, iż zakażenia jatrogenne HIV stanowią obecnie margi­nesowy problem, nie wolno zapominać, że zakażenie to może prze­nosić się droga szpitalną. Stąd nieustanna troska o niezbędne stan­dardy sanitarne w jednostkach służby zdrowia. Do nich należy rów­nież zapobieganie szerzeniu się AIDS wskutek leczenia krwią i pre­paratami krwiopochodnymi. Stacje Krwiodawstwa eliminują krew pochodzącą od zakażonych dawców drogą potrójnej selekcji. Polega ona na autoeliminacji dawcy poprzez wypełnienie odnośnych ankiet, badaniu przez lekarza oraz badaniu pobranej krwi testami immunoenzymatyeznymi ..

Do profilaktyki zakażeń HIV, zalicza się także możliwość nieodpłatnego przeprowadzenia badań w kierunku zakażenia HIV bez podawania swoich danych personalnych jak również skorzystania z anonimowej, bezpłatnej porady lekarskiej, a też zniesienie obowiąz­ku rejonizacji dla osób zakażonych lub podejrzewających u siebie zakażenie HIV.

Opisane powyżej działania zapobiegające szerzeniu się zaka­żeń HIV mają ograniczoną skuteczność wynikającą niekiedy z uwarunkowań społecznych, politycznych, obyczajowych, religijnych, materialnych i tym podobnych. Nie ma wątpliwości, że AIDS szczególnie często występuje w środowiskach biedoty i analfabetów, gdyż trudniej szerzyć wśród nich wiedzę o zakażeniach HIV

Ponadto, aby zapobieganie HIV było skuteczne konieczne jest stworzenie sieci punktów konsultacyjnych, diagnostycznych i leczni­czych. Niezbędnym elementem zapobiegania zakażeniom HIV jest profilaktyka i leczenie innych chorób przenoszonych drogą płcio­wą. Problem ten przedstawiono w odrębnym rozdziale. Uzasadnione jest rutynowe poszukiwanie HIV u wenerycznie chorych, a też chorób wenerycznych u zakażo­nych HIV, gdyż mają one zdolność wzajemnego przyspieszania swych historii naturalnych.

W niektórych krajach dla lepszej skuteczności działań zapobiegaw­czych niezbędne jest wprowadzenie zmian w obowiązującym sys­temie prawnym, organizacji ochrony zdrowia, w programach na­uczania i wielu innych dziedzinach życia. Zdaniem Światowej Or­ganizacji Zdrowia wszelkie działania profilaktyczne winny rozpo­czynać się od szkoły podstawowej.

Harm reduction czyli redukcja szkód.

Bardzo ważną grupę docelową działań profilaktycznych stanowią osoby uzależnione od substancji psychoaktywnych przyjmowanych dożylnie. Liczne badania w wielu krajach dostarczyły dowodów na to, że główną drogą przenoszenia się HIV w środowisku narkomanów są niesterylne igły i strzykawki, lecz równie znaczące jest przenoszenie HIV drogą seksualną (Pant i Kleiber 1993). Celem zapobiegania HIV jest więc ograniczanie liczby nowych zakażeń HIV drogą niesterylnych wstrzyknięć w środowisku osób uzależ­nionych od narkotyków, a także zapobieganie przenoszeniu zakażeń drogą seksualną zarówno wśród narkomanów jak i wśród ich nieuzależnionych partnerów seksualnych.

W różnych krajach kierunek i charakter programów zapobiegania zakażeniom HIV w środowisku osób uzależnionych od narkotyków wyznaczane są przez politykę państwa w zakresie podejścia do substancji psychoaktywnych. Istnieją dwie koncepcje tego podej­ścia (Beniowski 1997). Pierwsza - restrykcyjna - opiera się na przekonaniu, że problem narkomanii można rozwiązać przez penalizację posiadania i handlu narkotykami i jedno­czesne agresywne i konsekwentne działania policji w tym zakresie. Koncepcja ta znajdu­je swoich zwolenników głównie w Stanach Zjednoczonych. Drugie podejście opiera się na zasadzie redukcji szkód związanych z używaniem narkotyków (harm reduction); Zasadę tę można zdefiniować jako wszelkie działania podejmowane przez państwo, insty­tucje, organizacje i członków społeczności lokalnych w celu zmniejszenia szkód lub ich ryzyka związanych z przyjmowaniem narkotyków u osób uzależnionych, ich rodzin i społeczności. Filozofia halm reduction ma swój początek w latach 20. naszego wieku w Anglii. Rozwój koncepcji redukcji szkód nastąpił w Holandii, Australii i Wielkiej Brytanii na początku lat 80.

Filozofia halm reduction opiera się na następujących założeniach:

12. W każdej społeczności, gdzie istnieje dostęp do środków psychoaktywnych, ich uży­wanie niemedyczne jest nieuniknione.

2. Używanie środków psychoaktywnych w celach niemedycznych zawsze

powoduje określone szkody indywidualne i społeczne, w sferze zdrowotnej,

materialnej i socjalnej.

Polityka realizowana w sferze narkomanii musi być pragmatyczna. Zaprzestanie­ używania narkotyków jest celem idealistycznym, należy podejmować działania mające na celu ograniczanie rozprzestrzeniania się zakażenia HIV w środowisku narkomanów.

Osoby używające środki psychoaktywne są członkami społeczeństwa, wobec tego powinny być również objęte opieką zdrowotną. Należy także włączyć te osoby w proces tworzenia programów profilaktycznych, terapeutycznych i rehabilitacyjnych.

3.Zmniejszenie szkód społecznych i indywidualnych związanych z używaniem środ­ków psychoaktywnych powinno obejmować różnorodne działania interwencyjne, m.in.: sprawowanie opieki medycznej nad narkomanami (z uwzględnieniem leczenia uzależnień), zmniejszanie liczby osób, które mogłyby sięgać po narkotyki (profilak­tyka uzależnień), umożliwienie narkomanom zmiany sposobu przyjmowania narko­tyków na bardziej "bezpieczny", np. programy wymiany igieł i strzykawek, progra­my substytutów lekowych (Des Jarlais 1995).

Podstawowe działania realizowane w ramach polityki redukcji szkód to:

1.Edukacja, skierowana jest do dzieci i młodzieży i obejmuje pierwszo- i drugorzędową profilaktykę narkomanii; działaniami edukacyjnymi objęte są również osoby przyj­mujące narkotyki, przekazywane informacje dotyczą takich zagadnień jak: zapobiega­nie zakażeniom HIV i innymi chorobami przenoszonymi przez wstrzyknięcia, bezpieczniejsze przyjmowanie narkotyków, bezpieczniejsze zachowania seksualne; 2.Umożliwienie zamiany ryzykownych zachowań w zakresie przyjmowania narko­tyków na bardziej bezpieczne; podstawą tych działań są programy wymiany igieł i strzykawek, udostępnianie roztworów dezynfekujących, a także prezerwatyw;

3. Programy metadonowe (Zygadło 1998).

Koncepcja redukcji szkód napotyka też wielu przeciwników. Główne zarzuty dotyczą udostępniania sprzętu do wstrzykiwania narkotyków, co miałoby zwiększyć liczbę narko­manów i częstotliwość przyjmowania narkotyków u osób już uzależnionych. Tymczasem wiele badań naukowych wykazuje, że wymiana igieł i strzykawek nie tylko nie powodu­je wzrostu zażywania środków narkotycznych, ale znacznie obniża częstość ryzykownych zachowań wśród narkomanów (Paone i Desjarlais 1997).

Równie sceptycznie traktowane są w wielu krajach programy substytucji lekowej (programy metadonowe). Ich oponenci podkreślają niemoralność zamieniania jednego narkotyku drugim, również uzależniającym, nie przerywając tym samym procesu uzależnienia. Ponadto usankcjonowanie prawne programów metadonowych odczytywane jest przez niektórych jako pierwszy krok do zalegalizowania narkotyków.

Zygadło (1998) określa następujące warunki tworzenia w środowisku programów redukcji szkód: "Podstawą jest nowoczesna poradnia, skupiająca zespół specjalistów do pracy z osobami uzależnionymi, prowadząca odpowiednie dla potrzeb środowiska pro­jekty: poradnictwo, terapia indywidualna, grupy terapeutyczne dla osób uzależnionych i współuzależnionych, telefon zaufania dla osób uzależnionych, ich rodzin i bliskich, grupy wsparcia dla osób zagrożonych chorobą, badania potrzeb klientów i diagnostyka środowiskowa, pracownicy uliczni dla środowiska osób uzależnionych od narkotyków, pracownicy uliczni dla osób świadczących usługi seksualne, program wymiany igieł i strzykawek, program metadonowy, profilaktyka środowiskowa - zespół edukatorów dla szkół i grup zawodowych, wolontariat, ewaluacja i monitorowanie".

Programy redukcji szkód nie są w opozycji wobec istniejących programów profilaktycznych oraz rehabilitacyjno-terapeutycznych i nie wykluczają słuszności prób osiągania idealistycznego celu, jakim jest całkowite wyleczenie z narkomanii. Stanowią raczej uzupełnienie dotychczasowej oferty pomocy osobom uzależnionym od substancji psy­choaktywnych są ukierunkowane na pozytywne zmiany, łatwe do zaakceptowania przez osoby przyjmujące narkotyki i przynoszące konkretne, wymierne pozytywne wyniki. Nie bez znaczenia jest również fakt, że społeczeństwo jako całość uzyskuje korzyści w wyni­ku realizacji programów redukcji szkód.

• Opieka lekarska nad chorym z HIV.

Osoba żyjąca z HIV powinna być pod stałą opieka lekarską od stwierdzenia u niej zakażenia. Ważne jest, by opiekę tę pełnił stały lekarz, z którym osoba zakażona pozostawałaby w dobrym kontakcie psychicznym i do którego miałaby pełne zaufanie.

Osoba zakażona HIV powinna prowadzić normalny tryb życia tak długo, jak długo pozwoli jej na to stan zdrowia. Może to trwać kilka, kilkanaście lat lub dłużej. Przestrzeganie zasad higieny w połączeniu z zalecenia­mi lekarskimi i ewentualnie lekami hamującymi na­mnażanie się wirusa w organizmie mogą mieć znaczący wpływ na przedłużenie okresu pełnej sprawności fizy­cznej i psychicznej osoby zakażonej HIV.

W okresie wydolności układu odpornościowego, a nawet przy jej niewielkim obniżeniu osoba zakażona HIV może nor­malnie pracować w dotychczasowym miejscu pracy, realizo­wać swoje zainteresowania pozazawodowe (kino, teatr itp.), podróżować, prowadzić życie towarzyskie, a także uprawiać sporty. Nie istnieją zawody, których nie mogłaby wykonywać osoba zakażona HIV. Nie istnieją też przepisy, które zabrania­łyby jakiejkolwiek pracy osobie zakażonej HIV. Nie ma również obowiązku informowania zakładu pracy o zakażeniu. W póź­niejszym okresie zakażenia, przy zmniejszeniu odporności, nie zaleca się jedynie pracy w kontakcie ze zwierzętami, np. w fer­mach hodowlanych, rzeźniach itp., ze względu na możliwość zakażenia toksoplazmozą i innymi drobnoustrojami.

Zasady higieny i aktywność fizyczna.

Wśród ogólnych zasad higieny dla osoby zakażonej HIV istotne jest właściwe odżywianie, uni­kanie używek, szczególnie papierosów i narkotyków, regu­larny sen i czynny odpoczynek w postaci spacerów na świe­żym powietrzu oraz ćwiczeń fizycznych.

Ćwiczenia fizyczne poprawiają krążenie krwi i ukrwienie różnych narządów, wpływają na lepsze wydalanie toksyn i produktów przemiany materii, pozwalając w efekcie na regenerację organizmu i polepszenie jego odporności. Nie bez znaczenia jest również wpływ ćwiczeń fizycznych na ogólną kondycję fizyczną i dobre samopoczucie. Ćwiczenia fizyczne umożliwiają także prawidłowe oddychanie, pracę wszystkich mięśni, dają możność odprężenia się i sprzyjają lepszej kon­centracji. Każda osoba zakażona HIV powinna, wybrać dla siebie rodzaj ćwiczeń najbardziej dostosowanych do jej gu­stów, potrzeb oraz możliwości i wykonywać je regularnie.

Oprócz ćwiczeń fizycznych zaleca się różne metody relaksacji, wśród których szczególnie cenny jest masaż, gdyż usprawnia on krążenie i usuwa napięcie mięśniowe. Najle­piej, gdyż masaż jest wykonywany przez zawodowego tera­peutę, do którego może skierować lekarz. Do masażu należy używać olejków neutralnych i bez zapachu (barwniki i zioła aromatyczne mogą wywołać reakcje alergiczne). Po masażu trzeba zawsze mieć trochę wolnego czasu, by pogłębić jego odprężające działanie.

Inny dobrym sposobem relaksu jest kąpiel. Do wody za­leca się dodanie olejku dla zmiękczenia skóry, należy nato­miast unikać środków pieniących i mocno perfumowanych. Również prysznic działa relaksująco. W każdym przypadku należy dbać o to, by skóra pozostawała elastyczna (wskazane jest smarowanie ciała mleczkiem kosmetycznym). Dobrze utrzymana skóra zapewnia lepszą odporność i lepszą ochro­nę przed uszkodzeniami.

Możliwości zakażenia się drobnoustrojami z zewnątrz są stosunkowo niewielkie dla osoby żyjącej z HIV. Ry­zyko to można jeszcze zmniejszyć, jeżeli stosuje się proste środki ostrożności z zakresu codziennej higieny. Otoczenie osoby zakażonej również nie jest narażone na niebezpieczeństwo podczas wykonywania codzien­nych czynności.

Ryzyko, że w organizmie osoby żyjące z HIV pojawi się zakażenie wywołane przez drobnoustroje pochodzące z zew­nątrz, nie jest wysokie, niemniej lepiej unikać wszelkich za­każeń i chorób zakaźnych. Drobnoustroje, zwane też zaraz­kami lub mikroorganizmami, które mogą wywoływać różne zakażenia i choroby zakaźne, dzielą się na cztery rodzaje: wi­rusy, bakterie, grzyby i pasożyty. Zasady zapobiegania tym chorobom u osób zakażonych HIV niewiele odbiegają od ogól­nie zalecanych zasad profilaktyki i sprowadzają się do prze­strzegania higieny osobistej, której podstawową regułą jest częste, dokładne mycie rąk przed każdym posiłkiem lub przy­stąpieniem do przygotowywania posiłku, po każdym wyjściu z ubikacji i po każdym brudzącym zajęciu. W codziennej to­alecie całego ciała zaleca się stosowanie mydeł łagodnych, a ich użycie nie powinno być zbyt częste: wystarczy dokładne spłukanie ciała pod prysznicem raz dziennie.

Należy stanowczo unikać dzielenia się z innymi osobami przedmiotami służącymi do toalety intymnej, szczególnie ostrzami od golarek, elektrycznymi maszynkami do golenia, szczoteczkami do zębów, wykałaczkami itp., które mogą być zanieczyszczone krwią zakażoną HIV. Wskazane są oddzielne gąbki do kąpieli i ręczniki. Również termometr jest przedmio­tern osobistego użytku. Kobiety zakażone HIV muszą zacho­wać szczególne środki ostrożności w okresie miesiączki, ze względu na możliwą obecność dużych ilości wirusa we krwi.

Szczególną rolę w higienie osobistej należy przypisać hi­gienie jamy ustnej. Zaleca się czyścić zęby przynajmniej dwa razy dziennie lub po każdym posiłku i dobrze płukać jamę ustną. Lepiej jest stosować szczoteczkę o miękkim włosiu i delikatnie szczotkować zęby w celu uniknięcia kr;wawień. Samo szczotkowanie należy wykonywać pionowo, w kierun­ku od dziąseł do brzegu zębów, zarówno na zewnątrz, jak i od spodu. Zalecane jest regularne chodzenie do dentysty.

Przede wszystkim należą tu tzw. zakażenia oportunisty­czne. Są to zakażenia wywołane przez drobnoustroje zasad­niczo niechorobotwórcze, ale mogące w określonych sytu­acjach, np. przy osłabieniu odporności przez HIV, spowodować określone choroby. Dopóki układ odpornościo­wy funkcjonuje prawidłowo, dopóty drobnoustroje qportuni­styczne nie stanowią dla osoby żyjącej z HIV prawie żadnego niebezpieczeństwa. Ich obecność jest prawie "normalna".

Zakażenia opportunistyczne.

Bardzo często (może nawet w większości przypadków) za­każenia oportunistyczne są spowodowane przez zarazki od dawna obecne w organizmie. Ryzyko wystąpienia zakażeń oportunistycznych zależy więc od stadium rozwoju zakaże­nia HIV: jest ono prawie równe zeru, gdy poziom limfocy­tów zwanych CD4 pozostaje w normie. Nie ma wówczas potrzeby stosowania żadnych szczególnych zasad profilakty­ki. Wystarczy przestrzegać ogólnych zasad higieny, by nie dopuścić do ich rozwoju (z wyjątkiem szczególnych przy padków toksoplazmozy u osób, które nigdy przedtem nie uległy zakażeniu^.

Gruźlica dość często współistnieje z zakażeniem HIV.

Wynika to z dużego rozpowszechnienia tej choroby w na­szym kraju. Większość osób dorosłych przebyła w przeszło­ści zakażenie prątkami gruźlicy. U wielu drobnoustrój ten pozostał w organizmie w tzw. stanie uśpienia, w którym utrzymuje go sprawny układ odpornościowy. Podobnie jed­nak jak w innych zakażeniach oportunistycznych obniżenie sprawności systemu odpornościowego może uczynnić pro­ces gruźliczy. U osoby zakażonej HIV, która nie zetknęła się dotąd z prątkami gruźlicy, możliwe jest również świeże za­każenie gruźlicą w związku z dużym rozsianiem tego drob­noustroju w otoczeniu. Zakażenie to może dotyczyć przede wszystkim tych osób zakażonych HIV, które prowadzą nie­higieniczny tryb życia i nie dbają o właściwe odżywianie.

Osoba z czynną gruźlicą stwarza zagrożenie przeniesienia zakażenia. na osoby z najbliższego otoczenia, dlatego sta­nowczo powinna poddać się leczeniu w szpitalu, w którym musi pozostać przez okres swojej zakaźności. Przy prawid­łowym leczeniu trwa to około 3 tygodni lub nieco dłużej. Bardzo ważne jest skrupulatne przestrzeganie wszystkich za­leceń lekarskich i stosowanie leków ściśle według wskazań lekarza.

Wirusowe zapalenie wątroby typu B i C.

Wirusy wywo­łujące zapalenie wątroby typu B i C przenoszą się w ten sam sposób, co HIV, a więc drogą płciową, drogą krwi (np. przez niesterylne strzykawki) i z matki na płód. W związku z tym u osób żyjących z HIV często dochodzi do zakażenia tymi wirusami. Wirusy zapalenia wątroby typu B i C są bar­dziej odporne niż HIV na działanie czynników środowiska zewnętrznego i środki dezynfekcyjne. Również zakaźność tych wirusów jest większa niż HIV. Zasady higieny omó­wione w tym rozdziale są przydatne do zapobiegania przenoszeniu wirusów typu B i C, jednak skuteczność tych za­biegów jest bez wątpienia mniejsza.

Problemy dermatologiczne. Różnorodne zmiany skórne występują dość często u osób zakażonych HIV i wymagają pewnych szczególnych zabiegów higienicznych, które wraz z ewentualnym leczeniem może wskazać i zastosować lekarz. Zakażenie wtórne innymi szczepami HIV. Żadne bada­nie nie wykazało szkodliwości dla osoby zakażonej HIV za­każeń innym typem HIV. Niektórzy lekarze sądzą jednak, że może to przyspieszać rozwój choroby albo z powodu zwiększenia liczby wirusów, albo ich zmienności. Ta zmien­ność mogłaby być odpowiedzialna za powtórne zakażenie typami wirusów nieco odmiennymi od pierwotnie; typami, do których zwalczania organizm nie zo­stał przygotowany.

Ostre choroby zakaźne szerzące się drogą kropelkową.

W przeciwieństwie do rozpowszechnio­nej opinii, osoba żyjąca z HIV nie jest bardziej wrażliwa na większość powszechnie znanych chorób zakaźnych, jak np. grypa, świnka czy różyczka. Większa podatność)ć na te zaka­żenia występuje dopiero po obniżeniu odporności. Wskazuje to na potrzebę zachowania normalnych środków ostrożno­ści. Lepiej nie stykać się z chorymi na grypę, lepiej też uni­kać bezpośredniego kontaktu z chorymi zakaźnie. Toksoplazmoza i kot.

Niektóre choroby mogą być przenoszone na ludzi przez zwierzęta. Jedną z najstarszych ta-kich chorób jest toksoplazmoza przenoszona, przez koty W większości przypadków toksoplazmoza przebiega z nie­licznymi objawami lub zupełnie bez objawów. Większość osób, które chorowały na toksoplazmozę w jakimś momencie swego życia, zachowuje w organizmie 'ślady jej przebycia w postaci wywołujących ją pasożytów nazywanych Toxo­plasma, ale te, otorbione, pozostają nieczynne. Badanie krwi pozwala stwierdzić, czy ktoś przebył zakażenie toksoplazmą czy też nie, na podstawie obecności swoistych przeciwciał toksoplazmowych.

Zakażenie toksoplazmą stwarza problemy tylko w dwóch przypadkach:

• u kobiety w ciąży, gdyż może spowodować zakażenie płodu,

• u osoby zakażonej HIV, kiedy odporność jest wyraźnie obniżona - toksoplazmoza może być wtedy przyczyną np. ropnia mózgu; jest to zakażenie oportunistyczne.

Toksoplasma może się rozmnażać tylko w jelicie kota. Człowiek może się zakazić przez I brudne ręce po kontakcie z odchodami kota, ale również przez zjedzenie zanieczysz­czonych surowych warzyw lub owoców, albo surowego nie­dogotowanego mięsa.

Zapobieganie zakażeniu u osoby żyjącej z HIV, która nie ma przeciwciał toksoplazmowych, sprowadza się, zatem do unikania kontaktu z kotami, a ponadto bardzo dokładnego mycia warzyw i owoców przed ich spożyciem w stanie su­rowym i jedzenie wyłącznie dobrze ugotowanego lub pie­czonego mięsa.

Istotne informacje dla osób z otoczenia chorego.

Zakaźna jest, zatem krew, nasienie i wydzielina pochwy oraz mleko kobiece pochodzące od osoby zakażonej. Obec­ność wirusa została także stwierdzona w moczu, kale, wy­miocinach, ślinie, łzach i pocie osób zakażonych, ale w ilości tak niewielkiej, że nie stanowi to żadnego niebezpieczeństwa(chyba, że substancje te zawierają krew). Warto też wiedzieć, że HIV jest słaby: łatwo ginie poza organizmem. Wreszcie, aby mógł zakażać, musi dysponować "wrotami" (np. błona śluzowa narządów płciowych, zwłaszcza, gdy jest uszkodzona, wstrzyknięcie dożylne). Nie uszkodzona skóra jest ba­rierą nie do pokonania dla HIV.

W zasadzie nie istnieje możliwość zakażenia HIV w zwy­kłych, codziennych kontaktach w domu, szkole czy też pra­cy. Nie można nikogo zakazić przez: podanie ręki, obej­mowanie, głaskanie, całowanie, kichnięcie lub kaszlnięcie na kogoś, wspólne używanie naczyń, sztućców, korzystanie ze wspólnej toalety i łazienki, basenu kąpielowego ani ukłucie komara. Dla kogoś, kto styka się z osobą żyjącą z HIV lub, kto ją pielęgnuje, ryzyko zakażenia HIV jest, więc bardzo małe, żeby nie powiedzieć żadne. Na początku osoba ta może odczuwać obawę. Jest to normalne uczucie. Z cza­sem, w miarę przyzwyczajania się, obawa ta maleje.

Przy pielęgnacji osoby zakażonej powinniśmy zawsze za­chowywać zasady higieny osobistej. Przede wszystkim bez­warunkowo należy przestrzegać prawidłowego opatrywa­nia i zabezpieczania ewentualnych ran lub zakażeń skór­nych. Jest to w zasadzie jedyna sytuacja, w której istnieje niewielkie ryzyko zakażenia HIV przy okazji normalnych kontaktów. Każde zatem skaleczenie lub inna zmiana cho­robowa na skórze, zwłaszcza na odkrytych częściach ciała, wymaga zabezpieczenia opatrunkiem samoprzylepnym (naj­lepiej wodoodpornym) lub innym. Noszenie rękawic jest za­lecane w przypadku bezpośredniego kontaktu z krwią, na­sieniem lub wydzieliną z pochwy, pochodzącymi od osoby zakażonej HIV. To samo dotyczy wymiocin i kału.

Dla otoczenia osoby żyjącej z HIV nie ma ryzyka zakażenia przez drobnoustroje zwane oportunistycznymi. Większość za­razków oportunistycznych nie może wywołać choroby u oso­by, której układ odpornościowy nie jest uszkodzony. Przy in­nych chorobach (np. grypa, angina ) ryzyko jest dokładnie takie samo, jak to, jakie istnieje przy obcowaniu z osobą, która nie jest zakażona HIV. Natomiast w przypadku kataru lub grypy zaleca się noszenie maski przy kontaktach z zakażonym HIV o osłabionym już układzie odpornościowym, dla zmniej­szenia ryzyka przeniesienia na niego infekcji.

Gruźlica płuc u osoby zakażonej HIV - dość często wy­stępująca w Polsce - może stworzyć zagrożenie dla jej oto­czenia i wymaga zastosowania odpowiednich środków zapo­biegawczych, dopóki istnieje niebezpieczeństwo zakażenia prątkiem gruźlicy, tj., co najmniej przez trzy pierwsze tygodnie prawidłowo prowadzonego leczenia. W okresie tym chory na gruźlicę powinien przebywać w szpitalu. Jeżeli pozostaje w domu, nie należy dzielić z nim jednego pokoju, należy nosić maseczkę zakrywającą nos i usta podczas przebywania w tym samym pomieszczeniu i regularnie wietrzyć to pomieszczenie. Osoby o osłabionej odporności, kobiety w ciąży i osoby w podeszłym wieku nie powinny w tym okresie kontaktować się z chorym ani przebywać z nim w jednym pomieszczeniu.

Higiena w pracach domowych.

Kuchnia wraz ze znajdującym się w niej sprzętem i na­czyniami nie wymaga żadnych szczególnych środków ostrożności. Naczynia kuchenne należy myć gorącą wodą z dodatkiem płynu do mycia naczyń.

Pranie. Bielizna może być prana tradycyjnie, jeżeli nie jest zabrudzoną substancjami organicznymi (krew, kał, nasienie itp.). Bieliznę zabrudzoną substancjami zakażonymi HIV na­leży prac w pralce w maksymalnej temperaturze lub gotować (w razie prania ręcznego). Bielizna, która nie wytrzymuje wy­sokich temperatur, musi być moczona w preparacie zawiera­jącym chlor, np. "Ace”, w czasie podanym przez producenta, a następnie wyprana w niskiej temperaturze.

Na odpadki domowe należy używać toreb plastykowych.

Przedmioty, które były w kontakcie z krwią, nasieniem lub wydzieliną pochwową (np. wkładki, tampony, podpaski hi­gieniczne itp.) muszą być wyrzucane w podwójnym, szczel­nie zamkniętym worku na odpadki.

Łazienka i ubikacja. Sprzątanie tych pomieszczeń nie wymaga specjalnej procedury; podłogi i urządzenia sanitar­ne powinny być sprzątane raz lub dwa razy w tygodniu. Sedes powinien być myty częściej (codziennie, jeżeli jeden z użytkowników cierpi na biegunkę) z zastosowaniem środ­ków dezynfekcyjnych, np. "Ace". Do wykonania tych czyn­ności należy nakładać rękawice ochronne. Ścierki do podłogi i gąbki do mycia toalet nie mogą być używane do sprzątania innych pomieszczeń.

Systematyczna dezynfekcja mieszkania osoby zakażonej HIV nie jest konieczna. Zalecana jest tylko dezynfekcja po­wierzchni i przedmiotów zabrudzonych krwią, nasieniem lub wydzieliną z pochwy osoby zakażonej HIV. Poza tym zwykłe sprzątanie mieszkania jest zupełnie wystarczające.

Odżywianie.

W ciągu ostatnich lat ukazało się wiele prac o wpływie żywienia na jakość życia osób żyjących z HJV. Wynika z nich, że ogólne wzmocnienie organizmu wpływa ko­rzystnie na sprawność systemu obronnego, przedłużając życie zakażonym HIV. Dobór właściwego i pożywienia może zmienić przebieg zakażenia lub choroby, łagodząc niektóre jej objawy.

Obecność wirusa w organizmie jest przyczyną zwiększe­nia o 10-25% wydatku energetycznego. Jeżeli w tych przy­padkach nie nastąpi zwiększenie ilości dostarczanego po­karmu, może dojść do "spalenia" zapasów zgromadzonych w organizmie. Przede wszystkim wykorzystywane są wów­czas naturalne zapasy energii, jak glikogen czy tłuszcz za­warty w tkance tłuszczowej. Kiedy ich brakuje" dochodzi do rozkładu białek ustrojowych, co prowadzi do wychudze­nia, wycieńczenia i obniżenia odporności niezależnych od zakażenia HIV. Jest więc istotne, by przywiązywać właściwą wagę do dobrego, pełnowartościowego odżywiania się. Żaden produkt spożywczy nie zawiera jednocześnie wszy­stkich potrzebnych organizmowi substancji odżywczych. Należy więc unikać niedoborów, jak również przesadnego jedzenia wciąż tego samego produktu.

Priorytety żywieniowe osób żyjących z HIV.

Tylko urozmaicone pożywienie może dostarczyć organi­zmowi niezbędnych dla niego składników. Regularne spoży­wanie posiłków pozwala na strawienie i przyswojenie do­starczonego pożywienia. Śniadanie jest podstawowym posiłkiem, podczas którego odnawia się zapas energii po wielu godzinach głodu nocnego. Obiad i kolacja 'mają po­dobne znaczenie. Między tymi posiłkami zalecane są po­żywne i lekkostrawne przekąski. Z zasady należy jeść to, na co ma się ochotę i wtedy, kiedy ma się na to ochotę. Dla lepszej organizacji zaopatrzenia i zminimalizowania proble­mów związanych z przygotowaniem jedzenia warto:

-ustalić listę produktów najczęściej spożywanych i używanych do przygotowywania posiłków oraz regularnie sprawdzać stan zaopatrzenia,

-mieć zawsze pod ręką coś do jedzenia,

-urozmaicać jadłospisy i smaki, a dla ułatwienia ko­rzystać w jak najszerszym zakresie z gotowych pro­duktów mrożonych i liofilizowanych, które nadają się do długotrwałego przechowywania (np. zupy w pro­szku).

Wykorzystanie substancji odżywczych u osoby żyjącej z HIV.

Zakażenie HIV może spowodować znaczne zmiany w spo­sobie wykorzystania przez organizm substancji odżywczych. Zmiany te mogą dotyczyć zmniejszonego przyjmowania po­karmów, złego wchłaniania substancji odżywczych lub przy­śpieszonej przemiany materii.

Zmniejszone przyjmowanie pokarmów, stosunkowo czę­ste u osób zakażonych HIV, ma różne przyczyny. Może to być brak apetytu, zbyt szybkie uczucie sytości w czasie je­dzenia, nudności, zmiana smaku, ból w jamie ustnej, zmę­czenie, depresja lub brak przyjemności i chęci jedzenia. We wszystkich tych przypadkach jest jednak niezwykle ważne zmobilizowanie się do dostarczenia organizmowi wymaga­nej ilości pożywienia, aby nie dopuścić do utraty wagi.

Złe wchłanianie ma miejsce wówczas, gdy spożyty pokarm nie ulega całkowitemu strawieniu i nie przenika przez ściany jelita do krwiobiegu. Przykładowo, biegunka wywołana zaka­żeniem drobnoustrojami oportunistycznymi powoduje często tak szybkie przechodzenie pokarmu przez jelita, że nie może on zostać wchłonięty do krwiobiegu, za pośrednictwem któ­rego dotarłby do różnych tkanek i narządów. Również samo zakażenie może spowodować upośledzenie zdolności jelit do wchłaniania substancji odżywczych.

Zważywszy, że te trzy procesy, tj. zmniejszone przyjmo­wanie pokarmów, złe wchłanianie i przyspieszona przemia­na materii mogą wystąpić jednocześnie, jest oczywiste, że zapotrzebowanie na składniki odżywcze u osób żyjących z HIV jest szczególnie duże.

Znaczenie modyfikacji diety u osób żyjących z HIV.

W przypadku osób żyjących z HIV niektóre z podstawo­wych zasad żywienia mogą wymagać pewnych modyfikacji.

Zakażenie HIV może spowodować tzw. nietolerancję lak­tozy, tj. często występującą reakcję organizmu na laktozę zawartą w mleku. Reakcja ta może się przejawiać w postaci skurczy żołądka, wzdęcia lub biegunki.

Tłuszcze stanowią nie tylko bogate źródło kalorii, ale po­magają też nadać smak potrawom. Dla osób nie zakażonych HIV, które obawiają się choroby serca, ostrożność w spoży­waniu niektórych tłuszczów jest niezbędna. Ale dla osób żyjących z HIV cholesterol i chorób serca nie są zwykle najważniejszym problemem i powinny zająć dalsze miejsce, ustępując potrzebie dostarczenia wymaganej ilości kalorii w celu utrzymania wagi ciała. Dla osób zakażonych HIV naj­ważniejszym priorytetem żywieniowym są kalorie, których bogatym źródłem są właśnie tłuszcze. Czasem jednak u osób tych występuje nietolerancja tłuszczów. Objawia się ona występowaniem biegunki po spożyciu posiłku o dużej za­wartości tłuszczu. Należy również pamiętać, że żywność za­wierająca tłuszcz może powodować nasilenie biegunki.

W przypadku nietolerancji tłuszczów należy unikać po­karmów o dużej ich zawartości, takich jak bekon, kiełbasy, hot-dogi, śmietana, lody, półtłuste mleko, smażona ryba, ma­jonez, masło, margaryny, także sosy zawierające masło lub margarynę.

Utrzymanie właściwej masy ciała.

Niezamierzona utrata wagi ciała powinna być zawsze ostrzeżeniem dla osoby żyjącej z HIV. W sytuacjach takich niezbędna jest uważna obserwacja wagi, gdyż wychudzenie może postępować niepostrzeżenie; utrata wagi, co jakiś czas o 1 kg może spowodować w perspektywie dłuższego czasu utratę 10, a nawet 20 kg.

Odżywki są środkami spożywczymi o dużej wartości od­żywczej, dostępnymi w handlu i zwykle stosowanymi dla przybrania na wadze i zapewnienia dostatecznej porcji ener­gii, składników organicznych i mineralnych. Sprzedawane są one w bardzo różnej postaci, począwszy od gotowych do spożycia potraw, poprzez częściowo· zagęszczone płyny i masy półpłynne, aż do suchych proszków i granulatów.

Odżywki składają się najczęściej z przetworzonych pro­duktów spożywczych z dodatkiem witamin i soli mineral­nych. Źródłem białka jest w nich zazwyczaj mleko lub soja, źródłem tłuszczu są oleje roślinne (rzepakowy, słoneczniko­wy, kukurydziany, sojowy), natomiast węglowodany to naj­częściej przetworzone skrobie różnego pochodzenia (zboża, ziemniaki), ekstrakty słodowe i cukry proste (glukoza).

Witaminy i sole mineralne. W celu uzupełnienia diety należy skonsultować się z lekarzem w sprawie przyjmowania preparatów zawierających witaminy i sole mineralne. Preparaty te powinny być przyjmowane dodatkowo, a nie zastępować jedzenie.

Model opieki pielęgniarskiej nad pacjentami z AIDS.

Kliniczna sytuacja pacjentów z AIDS, przyjętych do szpitala w celu wykonania badań lub leczenia zakażeń oportunistycznych, może ulegać szybkiej zmianie. Dlatego należy codziennie prowadzić ocenę i planować opiekę pielęgniarską. Musi to być w pełni zrozumiałe dla personelu pie1ęgniarskiego, gdy jest podstawą realizacji opieki nad pacjentem.

Planowa opieka pielęgniarska polega na zaspokajaniu potrzeb chorego, rozwiązywaniu istniejących problemów i zapobieganiu po­wstawaniu nowych. Dzięki szkoleniom oraz własnym doświadcze­niom pozwalającym na pełne zrozumienie zagadnień dotyczących opieki nad chorym, pielęgniarka jest w stanie ocenić potrzeby pacjen­ta i opracować najbardziej odpowiedni sposób opieki, a następnie nadzorować jego realizację przez cały zespół opiekujący się chorym. Należy wprowadzać modyfikacje, stosownie do zmieniających się potrzeb pacjentów. Pielęgniarka musi stać się "adwokatem" pacjenta i pełnić rolę łącznika między nim a personelem szpitala.

Pacjenci z chorobami związanymi z zakażeniem HIV, tak jak

wszyscy ludzie, mają własne potrzeby, które muszą być zaspokajane.

Potrzeba oddychania

Diagnoza pielęgniarska:

- duszność i kaszel

- szybkie oddychanie,

- sinica

Zadania:

-utrzymanie optymalnej czynności oddechowej

- łagodzenie kaszlu

- utrzymanie dobrego natlenienia pacjenta

Realizacja:

a) ocena stanu pacjenta - pomiar i kontrola czynności życiowych (tętno, RR, liczba oddechów, temperatura), wykonanie gazometru, ocena zabarwienia skóry, ilości plwociny oraz stanu psychicznego;

b) zastosowanie odpowiedniego ułożenia umożliwiającego optymalne warunki do oddychania;

c) tleno-terapia - w zależności od klinicznego stanu pacjenta oraz poziomu gazów we krwi stosujemy tlen. Przepływ tlenu w ilości 2 l/min powoduje uzyskanie około 30% stężenia. Niekiedy konieczne jest stosowanie wyższego stężenia tlenu - około 60% przy przepływie 4-6l/min;

d) edukacja pacjenta - pacjentów powinno uczyć się jak wykony­wać ćwiczenia głębokiego oddychania, jak odkrztuszać plwocinę. Do ćwiczenia głębokich oddechów można użyć spirometru;

e) gimnastyka oddechowa - intensywna fizjoterapia klatki pier­siowej jest niezbędna do utrzymania prawidłowego stanu miąższu płucnego. Często konieczny jest drenaż ułożeniowy;

f) odsysanie - pacjenci z ciężkimi zaburzeniami oddechowymi mogą wymagać odsysania. W czasie odsysania należy mieć założone rękawice, plastikowy fartuch, maskę oraz okulary ochronne, gdyż odsysanie może spowodować gwałtowny kaszel z rozpylaniem skażonej plwociny;

g) higiena jamy ustnej i nosa - w razie stosowania kaniul donoso­wych korzystne jest posmarowanie okolicy nosa kremem ochronnym. Tlen powoduje wysuszanie śluzówek, w związku z tym należy dbać o higienę jamy ustnej. Pacjenci powinni co godzinę płukać usta wodą i odpowiednim płynem;

h) farmakoterapia - obok podstawowego leczenia farmakologicz­nego (antybiotykoterapii) wprowadza się leki wykrztuśne i przeciw­kaszlowe;

i) zapewnienie bezpieczeństwa - pacjenci z dusznością potrzebują poczucia bezpieczeństwa, jakie daje im kontakt z Osobami które się nimi opiekują. Często są niespokojni i wpadają w panikę w razie nasilenia się duszności. Urządzenie wzywające pielęgniarkę powinno być umieszczone tak, by pacjent miał do niego łatwy dostęp.

Analiza i ocena - należy przeprowadzać częste oceny stanu zdrowia pacjenta i opisywać zmiany. O występujących zmianach należy natychmiast informować lekarza. Należy też dokonywać częs­tych ocen pod kątem objawów nowego zakażenia układu oddechowe­go.

Potrzeba nawodnienia

Diagnoza pielęgniarska:

- zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej.

Zadania:

- korekcja odwodnienia i zaburzeń elektrolitowych

- utrzymanie prawidłowego nawodnienia i równowagi elektro­litowej.

Realizacja:

a) ocena stanu pacjenta - każdy pacjent powinien być codziennie ważony (o tej samej porze), należy prowadzić bilans płynów oraz codzienną ocenę stanu napięcia skóry;

b) doustna podaż płynów - pacjenta należy zachęcać do częstego picia płynów, w małych tolerowanych przez niego ilościach. Wszyscy pacjenci, a zwłaszcza gorączkujący, powinni mieć przy łóżku do­stateczną ilość świeżej zimnej wody do picia. Natomiast pacjentów z ciężką biegunką należy zachęcać do stałego uzupełniania utraconych płynów, by zapobiec odwodnieniu;

c) nawadnianie dożylne - u niektórych pacjentów konieczne może być nawadnianie dożylne. Płyny należy przetaczać z odpowiednią prędkością, zgodnie z zaleceniami lekarskimi;

d) uzupełnianie elektrolitów - elektrolity powinny być podawane do roztworów wlewów dożylnych w ilości zalecanej. Pacjenci z zabu­rzeniami stężenia potasu muszą mieć stale monitorowaną czynność serca i kontrolę elektrolitową;

e) higiena jamy ustnej - pacjenci odwodnieni wymagają częstej,

toalety jamy ustnej.

Analiza i ocena - skuteczne nawadnianie i uzupełnianie elektro­litów prowadzi do przywrócenia prawidłowego napięcia skóry, ciś­nienia tętniczego, czynności serca oraz ustąpienia objawów dezorien­tacji i zawrotów głowy (spowodowanych odwodnieniem).

Potrzeba odżywiania:

Diagnoza pielęgniarska:

- utrata masy ciała.

Zadania:

- prawidłowe odżywianie,

- zapobieganie dalszemu spadkowi masy ciała,

- stymulacja wzrostu wagi ciała.

Realizacja:

a) ocena stanu pacjenta - ważenie pacjenta, zebranie wywiadu na temat dotychczasowego sposobu odżywiania z uwzględnieniem upo­dobań kulinarnych i ewentualnych alergii pokarmowych. Po zebraniu wywiadu należy przygotować odpowiedni schemat żywienia;

b) odżywianie doustne - zazwyczaj dietetyk służy pomocą pielęg­niarce w kwestii specjalnej diety dla pacjenta. Przeważnie konieczne jest podawanie posiłków często i w małych ilościach. Zalecone leki przeciwwymiotne należy podawać godzinę przed posiłkiem. Pacjenci z zakażeniami jelitowymi powinni używać własnych sztućców i na­czyń;

c) odżywianie przez zgłębnik - często stosowane jest u ciężko

chorych pacjentów z AIDS, którzy nie mogą przyjmować pokarmów doustnie. Należy pamiętać, że przy karmieniu tą metodą może nasilić się biegunka, którą zwalczamy zmniejszając szybkość podawania pokarmów;

d) odżywianie pozajelitowe - roztwory białek, lipidów i węg­lowodanów można podawać w postaci wlewu dożylnego, dodając mikroelementy, elektrolity i witaminy.

Z całkowitym odżywianiem pozajelitowym wiążą się pewne zagrożenia. U pacjentów występuje często hiperglikemia wywołana nadmier­ną podażą węglowodanów. By jej zapobiec, do przetaczanych roz­tworów podaje się insulinę. Pacjenci karmieni pozajelitowo powinni mieć wykonywane badanie moczu na obecność cukru i ciał ketono­wych oraz oznaczanie poziomu glukozy i elektrolitów we krwi. Z powodu groźby zakażenia należy szczególnie dbać o stan miejsca wkłucia.

Odżywiane pozajelitowe należy odstawiać stopniowo, obser­wując pacjenta pod kątem wystąpienia objawów hipoglikemii .

e) podawanie zleconych leków - pacjentom z AIDS podaje się leki przeciwwymiotne i przeciwbiegunkowe. Ogólną zasadą jest podawa­nie dużej ilości witamin.

Analiza i ocena - jeżeli odżywianie jest prawidłowe pacjent powinien zacząć przybierać lub przynajmniej nie tracić masy dała. Niestety, utrata jej i zły stan odżywiania są najczęściej głębokie, trwałe i postępujące. Należy ważyć pacjenta raz w tygodniu, odnotowując bilans przyjętych i wydalanych płynów. Potrzeby fizjologiczne- oddawanie moczu i stolca.

Diagnoza pielęgniarska:

-biegunka,

-skąpomocz,

- nietrzymanie moczu i stolca,

Zadania:

- minimalizowanie skutków biegunki i nietrzymania moczu,

- wdrożenie skutecznych środków kontroli zakażenia ze strony przewodu

pokarmowego,

- korygowanie zaburzeń równowagi wodnej. Realizacja:

1. ocena stanu pacjenta,

- należy udokumentować częstość wypróżnień oraz prowadzić dobowy bilans płynów,

b) zabezpieczanie wydalin,

-odkażanie basenów oraz kaczek. Obłożnie chorym pacjentom zaleca się używanie oddzielnych przedmiotów sanitarnych.

Przy wszystkich czynnościach dotyczących moczu i kału pacjentów pielęgniarki muszą zakładać jednorazowe rękawice lateksowe (od­powiedniego rozmiaru). Przed i po kontakcie z pacjentem dokładnie myć ręce.

c) higiena ciała - należy zapewnić pacjentowi odpowiednią higie­nę - mycie rąk po każdorazowym załatwieniu potrzeb fizjologicz­nych. U pacjentów nie kontrolujących funkcji zwieraczy należy zabezpieczyć skórę przed odleżynami i zmieniać pozycję ciała co dwie godziny. Przy nietrzymaniu moczu można używać kaczki lub założyć lateksowy cewnik. Pacjenci z nietrzymaniem kału muszą mieć suche i czyste podkłady umieszczone na plastikowym podkładzie chronią­cym prześcieradło przed zabrudzeniem. Wszyscy pacjenci z zaburzoną czynnością zwieraczy powinni być kontrolowani co godzinę. Dobre efekty daje również stosowanie pielucho-majtek (pampersów).

Analiza i ocena - pielęgniarka może poprawić nastrój i samo­poczucie pacjenta umożliwiając mu godną realizację potrzeb fizjologicznych, w atmosferze intymności.

Potrzeba termoregulacji:

Diagnoza pielęgniarska:

- gorączka

- wzmożona potliwość

Zadania:

- utrzymanie prawidłowej temperatury ciała (36,O°C-37,4°C)

Realizacja:

a) ocena stanu pacjenta - u osób zakażonych wirusem HIV należy Co cztery godziny mierzyć temperaturę ciała i kontrolować parametry życiowe. Występowanie nocnych potów jest częste i winno być odnotowane w karcie pacjenta.

b) farmakoterapia - lekarz może przepisać lek przeciwgorącz­kowy, aspirynę lub paracetamol. Leki należy podawać zgodnie ze wskazaniami.

c) zapewnienie komfortu pacjentowi - chory powinien być czysty, suchy i dobrze nawodniony. Utrzymująca się gorączka nasila procesy metaboliczne. Piżama i pościel powinna być lekka, sucha i czysta. W razie wystąpienia bardzo wysokiej gorączki korzystne jest stosowa­nie okładów z letniej wody. Pacjenci z gorączką muszą mieć stały dostęp do zimnych napojów.

Analiza i ocena - utrzymanie prawidłowej temperatury ciała sprzyja lepszemu samopoczuciu pacjenta i daje nadzieję na poprawę stanu zdrowia.

Potrzeba aktywności ruchowej:

Diagnoza pielęgniarska:

- zaniki mięśniowe

- odleżyny

- choroba zakrzepowa żył

Zadania:

- minimalizacja zaników mięśniowych,

- zapobieganie tworzeniu się odleżyn,

- zapobieganie zakrzepowemu zapaleniu żył mobilizacja do niezależności ruchowej (samoopieka)

Realizacja:

a) ocena stanu pacjenta - ocena możliwości ruchowych pacjenta, w tym codzienna kontrola występowania zamków mięśniowych, odleżyn i zakrzepicy.

b) fizykoterapia - pacjenci nie pozostający w łóżku powinni często spacerować i być zachęcam do pełnej samodzielności, w miarę ich możliwości. Pacjenci chorzy obłożnie muszą mieć wykonywane czynne i bierne ćwiczenia kończyn oraz zmianę ułożenia co dwie godziny. Drążek lub drabinka przymocowana do poręczy łóżka mogą być przydatne dla wielu pacjentów. Delikatny masaż ze środkiem nawilżającym lub natłuszczającym, działa kojąco i pozwala na ocenę narażonych miejsc. Pacjenci unieruchomieni powinni być uczynnieni wg. skali punktowej Nortona.

Analiza i ocena - każdy pacjent powinien być w miarę swoich możliwości mobilizowany do samopielęgnacji i samoopieki. Mobiliza­cja fizyczna podnosi czynności życiowe organizmu.

Potrzeba higieny osobistej:

Diagnoza pielęgniarska:

- nieodpowiednia higiena jamy ustnej

- nieodpowiednia higiena ciała

Zadania:

- utrzymanie właściwej higieny jamy ustnej

- utrzymanie czystości i prawidłowego stanu skóry

Realizacja:

a) ocena stanu pacjenta - ustalenie stopnia rozwoju kandydozy, zmian na śluzówkach jamy ustnej, wykwitów zapalnych na skórze

b) zapewnienie higieny jamy ustnej - pacjentów chodzących należy zachęcać do mycia zębów miękką szczoteczką po każdym posiłku oraz pouczyć, jak używać nici do czyszczenia zębów. Chorzy, którzy mają uczucie suchości w ustach i nieprzyjemny oddech powinni stosować płyny do płukania. Kandydoza jest często występującym grzybiczym zakażeniem oportunistycznym u pacjentów zakażonych HIV i wymaga leczenia środkami przeciwgrzybicz­nymi. Miejscowo stosuje się często Nystatynę w zawiesinie, a także doustnie lub doży1nie Diflukan. U niektórych pacjentów z AIDS może wystąpić kandydozowe zapalenie przełyku lub rozsiana kan­dydoza. Chorzy muszą mieć własną szczoteczkę do zębów oraz przybory do golenia, których nie mogą używać inne osoby. Elektrycz­na maszynka dla golenia może być przydatna, zwłaszcza pacjentom ze skłonnością do krwawień.

c) zapewnienie odpowiedniej higieny ciała - pacjent powinien brać codzienną kąpiel lub natrysk. Pacjentów uniemchomionych w łóżku należy myć codziennie, a chodzących zachęcać do przebierania się na dzień w czyste ubrania. Pacjenci z gorączką i/lub nocnymi potami mogą potrzebować pomocy w umyciu się oraz wymagają przebrania w czystą piżamę i zmiany pościeli. Skażane ubrania muszą być w bezpieczny sposób odkażone, przez pranie na gorąco w pralce, z użyciem zwykłych detergentów. Talk stosowany po myciu łagodzi podrażnienia skóry.

d) zapobieganie odleżynom - zabiegi przeciwdziałające powsta­waniu odleżyn u pacjentów pozostających w łóżku powinny być wykonywane co dwie godziny, tak jak opisano wyżej.

Analiza i ocena - utrzymanie prawidłowej higieny ma duży wpływ na zahamowanie rozwoju zakażenia.

Potrzeba komunikowania się z ludźmi:

Diagnoza pielęgniarska:

- zaburzenia poznawcze

- dezorientacja

- izolacja

Zadania:

- minimalizacja efektów neurologicznych

- zapobieganie szkodliwym rezultatom społecznej izolacji.

Realizacja:

a) ocena stanu pacjenta - Konieczne jest określenie stopnia orien­tacji pacjenta w miejscu i czasie. Zanotowanie nazwisk osób, które pacjent chciałby zobaczyć oraz tych, których widzieć kategorycznie nie chce. Konsekwencje neurologiczne wypływające z zakażenia HIV lub chorób oportunistycznych CDN. Strach przed AIDS demonst­rowany przez rodzinę, przyjaciół i personel służby zdrowia wpływa negatywnie na stan świadomości pacjenta.

b) organizacja odwiedzin - opiekowanie się osobami odwiedzają­cymi to delikatne zadanie, zwłaszcza gdy nie znają one diagnozy i orientacji seksualnej pacjenta. Nie można udzielać żadnych informacji na ten temat bez zgody chorego Należy zachęcać do odwiedzin, gdy pacjent wyraża zgodę. Przyjaciele lub partnerzy pacjentów homosek­sualnych często pełnią rolę członka najbliższej rodziny, co należy uszanować. Wszyscy odwiedzający powinni być w szpitalu traktowani z szacunkiem i uprzejmością. Niemiły sposób odnoszenia się per­sonelu do osób odwiedzających może zniechęcić je do odwiedzania pacjenta, co może mieć na niego demobilizujący wpływ. Jest to również niewybaczalne łamanie etyki zawodowej. Jeżeli jest to moż­liwe, odwiedziny mogą odbywać się przez cały dzień. Niektórzy pacjenci z AIDS zostają porzuceni przez swoje rodziny i przyjaciół. Za zgodą chorego możliwy jest kontakt z organizacjami wolontariuszy, które organizują odwiedziny u pacjentów. Mogą w tym również pomóc wolontariusze działający w danym szpitalu.

c) zapewnienie łączności ze światem - pacjent powinien mieć możliwość korzystania z telefonu, zakupu znaczków pocztowych, papieru i przyborów do pisania. Gdy przebywa w izolatce może mieć telewizor, radio, może czytać gazety. Urządzenie wzywające pielęg­niarkę powinno być w zasięgu ręki pacjenta. Plan opieki pielęgniars­kiej musi uwzględniać potrzebę rozmowy pacjenta z pielęgniarką. Wysłuchanie pacjenta, trzymanie za rękę czy po prostu bycie razem z nim, stanowi dobitny przejaw sztuki pielęgniarstwa. Pacjenci w sta­nie dezorientacji muszą być delikatnie informowani o swoim położe­niu, dniu i godzinie, oraz zapewniani o swoim bezpieczeństwie. Nie wolno do nich mówić tak, jakby byli dziećmi.. Pacjenci lepiej porozu­miewają się z pracownikami, do których mają zaufanie.

Analiza i ocena - plan opieki powinien umożliwić pacjentowi kontakty z rodziną, przyjaciółmi i personelem, zmniejszające poczucie osamotnienia, odwrócenia i izolacji, doznawane przez wielu pacjentów z AIDS.

Potrzeba snu i odpoczynku:

Diagnoza pielęgniarska:

- trudności w zasypianiu

- bezsenność

Zadania:

- zapewnienie ciągłego spokojnego snu Realizacja:

a) ocena stanu pacjenta - ustalenie warunków i przyzwyczajeń pacjenta dotyczących snu. Obejmuje ono porę chodzenia spać, okresy bezsenności w nocy, czas wstawania. Odnotowuje się wszelkie aktual­ne dolegliwości bólowe, objawy lęku i niepokoju.

b) zapewnienie snu w czasie nocy - hałas jest uciążliwy dla wszystkich pacjentów szpitala. Należy więc dołożyć wszelkich starań by wyeliminować zbędne odgłosy zwłaszcza w nocy. Napoje zawiera­jące kofeinę (herbata, kawa, cola) nie powinny być podawane po kolacji. W zasypianiu pomóc mogą gorące napoje mleczne. Przed pójściem spać pacjent powinien oddać mocz. Należy też poprawić mu pościel i poduszki. Korzystne działanie relaksujące wywiera masaż okolic narażonych na ucisk i odleżyny oraz masaż pleców. Należy tak zaplanować nocną opiekę nad ciężko chorymi pacjentami, aby mieli oni dwugodzinne okresy nieprzerywanego snu. Osoby odwiedzające powinny być informowane o czasie odpoczynku poobiedniego.

c) podawanie leków przeciwbólowych i nasennych - lekarz może zlecić podawanie leków przeciwbólowych i nasennych. Leki nasenne są nieskuteczne w przypadku występowania bólu. Często do zaśnięcia wystarczy podanie odpowiedniego środka przeciwbólowego. Wczesne ranne budzenie się może być objawem depresji, która wymaga odpowiedniej kuracji lekami przeciwdepresyjnymi.

Analiza i ocena - przy zapewnieniu odpowiedniego odpoczynku i snu pacjent ma możliwość zregenerowania swoich sił witalnych.

Bibliografia:

• A. Grajcarek, Warszawa 1999,

„AIDS - jak zmniejszyć ryzyko zakażenia HIV w praktyce

pielęgniarskiej”

• Głowaczewska, Wydawnictwo Poznańskie, Poznań 1997,

„Żyć z wirusem”

• W. Halota, Szczecin 1999,

„Zakażenia HIV i AIDS w praktyce lekarskiej”

• Z. Izdebski, Wydawnictwo Naukowe PWN S.A., Warszawa 2000,

„Wiedza, przekonania o HIV/AIDS w społeczeństwie polskim.

Zachowania seksualne”

• J. Śluszarczyk, Warszawa 1998,

„100 pytań i odpowiedzi wokół AIDS”

2

---