Wirusowe zapalnie wątroby, przez wiele osób nieprawidłowo nazywane „żółtaczką zakaźną”, jest ostrą chorobą zakaźną wywołaną przez jeden z poznanych dotychczas wirusów hepatotropowych: HAV, HBV, HCV, HDV, HEV, HGV.
    W Polsce wiedzę o WZW jako problemie zakażeń krwiopochodnych o etiologii zawodowej można ograniczyć do zakażeń HBV i HCV, ze względu na rzadkość występowania pozostałych wirusów. W związku z przenoszeniem zakażenia WZW drogą krwiopochodną, najbardziej narażony na ryzyko transmisji wirusa jest personel ochrony zdrowia (pielęgniarki, lekarze).
    Ryzyko zakażenia dotyczy także innych pracowników, którzy narażeni są na kontakt z ludzką krwią lub wydzielinami. Należą do nich m. in. pracownicy laboratoriów analitycznych i stacji krwiodawstwa, salowe, pracownicy pralni, sanitariusze, kosmetyczki wykonujące „inwazyjne” zabiegi kosmetyczne, pracownicy salonów tatuażu, policjanci, pracownicy więzień, straży miejskiej, czy pracownicy ochrony.

Wirusowe zapalenia wątroby jako choroby zawodowe

Wirusowe zapalenie wątroby jako choroba zawodowa występuje najczęściej u pracowników zatrudnionych w ochronie zdrowia i opiece społecznej, gdyż właśnie ta grupa zawodowa jest najbardziej narażona na czynniki biologiczne, znajdujące się w materiale pochodzącym od zakażonych pacjentów (wirusy, bakterie), w tym wirus zapalenia wątroby typu B i C. Grupą zawodową, u której notuje się najwięcej przypadków zakażeń HBV i HCV o etiologii zawodowej są pielęgniarki, zwłaszcza poniżej 40 roku życia.

Zawodowe zapalenia wątroby typu B

 Ryzyko zakażenia się wirusem HBV jest aż czterokrotnie wyższe w przypadku pracowników ochrony zdrowia niż u dorosłej populacji ogólnej, niezwiązanej z pracą w placówkach służby zdrowia. Wśród pielęgniarek ryzyko zarażenia się WZW związane jest przede wszystkim z przypadkowym zakłuciem się igłą, przy czym 20 - 30 % stanowią ukłucia związane z próbą ponownego założenia osłony na igłę. Taki sam odsetek ma miejsce przy pobieraniu krwi i podawaniu leków i do 30% przy usuwaniu zużytych igieł. U innych pracowników do naruszenia ciągłości tkanek dochodzi najczęściej za sprawą ostrych przedmiotów, znajdujących się w odpadach i z powodu niewłaściwie usuwanych igieł. Ryzyko to uzależnione jest od miejsca pracy oraz rodzaju i ilości wykonywanych procedur medycznych, takich jak pobieranie krwi, wykonywanie zastrzyków, opatrywanie ran, uczestnictwo w porodzie i zabiegach operacyjnych oraz wszelkie czynności stomatologiczne Tak więc największe zagrożenie istnieje u personelu oddziałów zabiegowych: chirurgicznych, ginekologiczno-położniczych, intensywnej terapii oraz oddziałów zakaźnych i hematologicznych.

 Zawodowe zapalenia wątroby typu C

Podobnie jak w przypadku WZW typu B, wirusowe zapalenie wątroby typu C jako choroba zawodowa najczęściej rozpoznawane jest wśród personelu medycznego. Analogicznie do zakażenia może dojść wskutek naruszenia ciągłości tkanek, bądź ekspozycji błon śluzowych na materiał zakaźny. Ryzyko zakażenia HCV po ukłuciu igłą zanieczyszczoną krwią pacjenta z potwierdzoną infekcją wirusem HCV wynosi około 5%. Wedle różnych danych, ryzyko infekcji wśród personelu medycznego szacuje się na 0,3-10%. Najbardziej narażeni są pracownicy służby zdrowia, leczący narkomanów, personel oddziałów dializ oraz stomatolodzy. Ekspozycja na krew stanowi największe ryzyko infekcji HCV, jednak opisano także obecność HCV-RNA w ślinie zakażonych pacjentów. Należy dodać, iż spowodowana wirusem HCV marskość wątroby ma wysoki odsetek powikłań pod postacią raka wątrobowokomórkowego, a także jest główną przyczyną niewydolności wątroby i wykonywania przeszczepów wątroby.

Zapobieganie i zwalczanie WZW

 Zapobieganie i zwalczanie WZW, jak każdej innej choroby zakaźnej polega na przerwaniu transmisji czynnika etiologicznego, w tym przypadku HBV i HCV, przez:
• unieszkodliwienie źródła zakażenia,
• przecięcie dróg szerzenia się zakażenia,
• wzmożenie odporności osób wrażliwych na zakażenie.

Obecnie w Polsce istnieje obowiązek szczepień następujących grup osób:
- wszystkie noworodki
- pracownicy służby zdrowia narażeni na wysokie ryzyko zakażenia (obecnie nie przewiduje się obligatoryjnego szczepienia uzupełniającego co 5 lat, zalecane jest wykonanie poziomu przeciwciał anty-HBs)
- uczniowie szkół medycznych i studenci szkół medycznych w ciągu pierwszego roku nauki
- osoby z bliskiego otoczenia zakażonych HBV (domownicy, osoby przebywające w zakładach opiekuńczych, wychowawczych i zamkniętych)
- osoby z chorobami przewlekłymi, u których występuje dużo ryzyko zakażenia HBV, np. osoby chore na cukrzycę, chorujący na choroby wątroby, przewlekle dializowani itd.
Obecnie został zniesiony obowiązek szczepienia pacjentów przed planowanymi zabiegami operacyjnymi, ale są one zalecane.

Czynnik etiologiczny WZW typu B - HBV

Wirus zapalenia wątroby typu B (HBV), którego materiał genetyczny stanowi dwuniciowy DNA z jedną nicią niekompletną, należy do wirusów pierwotnie hepatotropowych Hepadna. Jest on cząstką sferyczną, tzw. cząstką Dane'a, w której rozróżnia się część powierzchniową (tj. płaszcz wirusa) i część rdzeniową. Wirus posiada również polimerazę DNA.HBV jest odporny na czynniki zewnętrzne, nie inaktywuje go temperatura wrzenia wody. Dla inaktywacji konieczne jest sto­sowanie pary wodnej przez co najmniej 30 minut pod ciśnieniem w autoklawie w temperaturze nie niższej niż 121° C. Sterylizację suchym gorącym powietrzem uważa się za mało skuteczną. Wirus jest wrażliwy na środki dezynfekcyjne zwłaszcza o właściwościach utleniających zawierające chlor.Rezerwuar HBV stanowi człowiek. Nie wykryto żadnego innego rezerwuaru zarazka, a źródłem zakażenia jest praktycznie również tylko człowiek. Drogą szerzenia jest przede wszystkim droga naruszenia ciągłości tkanek zwana również na podstawie terminologii angielskiej drogą krwi (z języka angielskiego - bloodborne disease), a także drogą zakażenia parenteralnego. Polega ona na naruszeniu ciągłości tkanek najczęściej przy pomocy zakażonych, niewysterylizowanych narzędzi.Naruszenie to może być związane z zabiegami medycznymi (diagnostycznymi i/lub terapeutycznymi) oraz z zabiegami poza medycznymi (np. z pobieraniem środków uzależniających, najczęściej w iniekcjach dożylnych, tatuowaniem, zabiegami kosme­tycznymi i upiększającymi jak przekłuwanie uszu, zabiegami rytual­nymi itp.). Zakażenie może szerzyć się również drogą przetoczenia zakażonej krwi lub uzyskanych z niej preparatów krwiopochodnych. W Polsce droga ta została przecięta głównie dzięki badaniu w kierunku HBsAg kandydatów na krwiodawców i eliminacji spośród nich osób zakażonych HBV (ryzyko zakażenia szacuje się na 1 na 110 000 donacji). Zakażenie może szerzyć się ponadto przez ścisły kontakt między osobą zakażoną i nie zakażoną, zwłaszcza kontakt seksualny, szczegól­nie łatwo przez kontakt homoseksualny. Ponadto zakażenie może szerzyć się drogą wertykalną, tj. może dojść do zakażenia płodu, noworodka lub niemowlęcia najczęściej od zakażonej matki podczas akcji porodowej, rzadziej podczas życia płodowego najczęściej w przypadku patologii ciąży lub w wyniku pielęgnacji noworodka lub niemowlęcia przez zakażoną matkę lub inną osobę. Szerzenie się zakażenia drogą pokarmową dotyczy raczej sytuacji związanej z wtargnięciem HBV przez uszkodzoną błonę śluzową jamy ustnej, np. w przypadku wprowadzenia krwi lub surowicy do ust podczas pipetowania. Wrotami zakażenia jest naruszenie ciągłości tkanek - skóry lub błony śluzowej, a nośnikiem zarazka (HBV) jest praktycznie krew. Krew eksperymentalnie zakażonych osób była zakaźna na kilka tygodni przed wystąpieniem u nich objawów chorobowych, w ostrym okresie choroby i nawet przez długi okres po zakażeniu w przypadku bezobjawowego nosicielstwa lub po przechorowaniu w czasie przewlekania  się  choroby.   Krew osób zakażonych, u których nie występowały objawy chorobowe, bywała również zakaźna. Wirus stwierdzany był poza krwią także w wydzielinie z ran, w nasieniu męskim, drogą którego może szerzyć się zakażenie, w wydzielinie pochwy i w ślinie, natomiast w innych płynach ustro­jowych, wydzielinach i wydalinach znajduje się w stężeniu nie wy­wołującym praktycznie zakażenia. Płyny te mogą wywołać zakażenie tylko w przypadkach, jeżeli zawierają domieszkę krwi. Wrażliwość na zakażenie jest powszechna. Odpowiedź serologiczna wyraża się powstaniem co najmniej 3 rodzajów przeciwciał: anty-HBs, anty-HBc i anty-HBe, z których przeciwciała anty-HBs mają znaczenie ochronne. Sztuczne podniesienie odporności może być dokonane w drodze uodpornienia czynnego, czyli poprzez szczepienie, także w drodze uodpornienia biernego - przez podanie specyficznej immunoglobuliny ludzkiej - oraz uodpornienia czynno-biernego, czyli poprzez szcze­pienie i jednoczesne podanie specyficznej immunoglobuliny w odległe miejsca ciała. Okres wylęgania choroby jest długi, waha się od 14 do 180 dni, tj. do pół roku, (przeciętnie 60-90 dni, tj. 2-3 miesiące).

 

Czynnik etiologiczny WZW typu C - HCV 

Wirus zapalenia wątroby typu C jest jednoniciowym kwasem RNA o średnicy 50 nm, zaliczanym do rodziny Flaviviridae. Wirus ten został zidentyfikowany w roku 1989 przy użyciu technik biologii molekularnej.

Wyróżnia się sześć głównych genotypów HCV a każdy z nich zawiera kilka podtypów. Wpływ zakażeń określonym genotypem HCV na stopień uszkodzenia wątroby i szybkość progresji choroby nie jest ostatecznie ustalony, aczkolwiek przeważają doniesienia, iż to zróżnicowanie ma duże znaczenie praktyczne. Stanowi to najpoważniejszą przeszkodę w konstrukcji szczepionki, która do tej pory nie została wynaleziona.

HCV jest wirusem o dużej wydajności. W zakażeniu przewlekłym, w 1 ml krwi znajduje się od 105 do 107 cząstek wirusa. W niektórych przypadkach stwierdza się wiremię przekraczającą 109/ml. Za dawkę zakażającą uważa się równoważnik 100 cząsteczek HCV.

Do końca lat 80. ubiegłego wieku przetoczenie krwi i jej pochodnych było obciążonych dużym ryzykiem zakażenia. Od 2002r., w celu wykluczenia zakażenia HCV u dawców krwi są wykonywane badania HCV-RNA testem RT-PCR, co zmniejszyło ryzyko zakażenia do 0,001% / jednostkę przetoczonej krwi. Największym czynnikiem ryzyka zakażenia HCV pozostaje dożylna narkomania, a w wielu krajach europejskich odsetek zakażonych w tej populacji wynosi od 67-92%. Wśród chorych z krańcową niewydolnością nerek, poddanych hemodializom stwierdza się zakażenie HCV w przedziale 10-30%, a w Polsce nawet 40-50%. W niektórych krajach zakażenie HCV jest względnie częstym zakażeniem szpitalnym. Niektórzy autorzy podają, iż jest to 60% wszystkich zakażeń tym wirusem. Momentem zakażenia może być nie tylko zabieg operacyjny, ale także standardowe procedury medyczne - diagnostyczne lub lecznicze. Wyjątkowo infekcja może nastąpić na drodze kontaktu z pracownikiem służby zdrowia, przewlekle zakażonym wirusem HCV. Z drugiej strony personel służby zdrowia jest bardziej narażony na zakażenie tym wirusem niż reszta populacji - najczęściej chorują chirurdzy, stomatolodzy i pielęgniarki zabiegowe.

Możliwość zakażenia na drodze seksualnej wynosi od 2 do 27% i jest zróżnicowana w zależności od opracowania. Obecnie szacuje się, że średnio jest to 15%. Wielu partnerów seksualnych sprzyja zwiększonemu ryzyku zakażenia. Ryzyko przeniesienia infekcji HCV z zakażonej ciężarnej na jej dziecko oscyluje w granicach 5%. W około 10 do 30% zakażeń źródło zakażenia jest nieznane.

Zapobieganie i zwalczanie WZW

 Zapobieganie i zwalczanie WZW, jak każdej innej choroby zakaźnej polega na przerwaniu transmisji czynnika etiologicznego, w tym przypadku HBV i HCV, przez:
• unieszkodliwienie źródła zakażenia,
• przecięcie dróg szerzenia się zakażenia,
• wzmożenie odporności osób wrażliwych na zakażenie.
    Ze względu na obserwowane częste zakażenia w zakładach ochrony zdrowia wdrożenie tam przeciwepidemicznego aseptycznego postępowania, stosowanie osłon osobistych przez pracowników i wysokiego standardu sanitarnego i higienicznego obiektów ma niezmiernie istotne znaczenie dla profilaktyki zakażeń szerzących się drogą naruszenia ciągłości tkanek, zarówno wśród pracowników jak i pacjentów.
W przypadku WZW B, uodpornienie pracowników ochrony zdrowia drogą skutecznego szczepienia stanowi ważny element profilaktyki tej choroby. Szczepienie podstawowe składające się z co najmniej 3 iniekcji szczepionki przeprowadzone w przeszłości, przed zatrudnieniem lub bezpośrednio po zatrudnieniu powinno być bezwzględnie egzekwowane przy przyjmowaniu do pracy. Pracownicy ochrony zdrowia w miesiąc po zakończeniu szczepienia podstawowego powinni mieć zbadany poziom przeciwciał anty-HBs dla określenia, czy został osiągnięty poziom ochronny. Zasada ta dotyczy również osób praktykujących prywatnie.
W stosunku do osób z otoczenia chorych na WZW B i C wskazane jest przeprowadzenie badania w kierunku obecności HBsAg czy anty-HCV, jak i poziomu enzymów wątrobowych we krwi dla możliwie wczesnego podejrzenia i/lub rozpoznania zarówno przypadków objawowych, jak i bezżółtaczkowych, wczesnego izolowania i umieszczenia ich w szpitalu (oddziale) zakaźnym.
    Przecięcie dróg szerzenia się choroby polega głównie na zapewnieniu aseptycznego postępowania przy naruszeniu ciągłości tkanek zarówno w celach medycznych jak i pozamedycznych. Na problem ten składa się odpowiednie postępowanie personelu ochrony zdrowia stwarzające niskie prawdopodobieństwo zakażeń. Postępowanie takie polega na stosowaniu się do zasad bezpieczeństwa i higieny pracy. Sprowadzają się one do częstego mycia rąk podczas pracy zawodowej, używania ochron osobistych w postaci rękawiczek gumowych i ubrania ochronnego, traktowania każdego chorego jako potencjalnie zakażonego HBV, HCV i/lub innym patogenem szerzącym się drogą naruszenia ciągłości tkanek oraz takiego postępowania, które sprowadza do minimum możliwość zakażenia pacjenta od pacjenta i pracownika od pacjenta. Zapewnić to mogą szkolenia zarówno przeddyplomowe, podyplomowe jak i bieżące podczas wykonywania obowiązków służbowych, posługiwanie się sprzętem jednorazowego użytku do naruszania ciągłości tkanek, oczywiście używanym tylko jednorazowo, lub sprzętem wielokrotnego użytku wysterylizowanym po każdym zabiegu naruszenia ciągłości tkanek.. Sprzęt o skomplikowanej budowie jak np. endoskopy, prostnice, kątnice stomatologiczne powinny być dezynfekowane i sterylizowane zgodnie z instrukcją ich stosowania, opracowaną i rekomendowaną przez producenta.
    Wzmożenie odporności osób wrażliwych na zakażenie HBV jest możliwe drogą sztucznego uodpornienia czynnego, tj. drogą szczepienia, oraz drogą uodpornienia biernego przez podanie specyficznej immunoglobuliny ludzkiej, a także drogą uodpornienia bierno -czynnego przez jednoczesne podanie w osobnych iniekcjach w odległe miejsca szczepionki i specyficznej immunoglobuliny.

Obecnie w Polsce istnieje obowiązek szczepień następujących grup osób:
- wszystkie noworodki
- pracownicy służby zdrowia narażeni na wysokie ryzyko zakażenia (obecnie nie przewiduje się obligatoryjnego szczepienia uzupełniającego co 5 lat, zalecane jest wykonanie poziomu przeciwciał anty-HBs)
- uczniowie szkół medycznych i studenci szkół medycznych w ciągu pierwszego roku nauki
- osoby z bliskiego otoczenia zakażonych HBV (domownicy, osoby przebywające w zakładach opiekuńczych, wychowawczych i zamkniętych)
- osoby z chorobami przewlekłymi, u których występuje dużo ryzyko zakażenia HBV, np. osoby chore na cukrzycę, chorujący na choroby wątroby, przewlekle dializowani itd.
Obecnie został zniesiony obowiązek szczepienia pacjentów przed planowanymi zabiegami operacyjnymi, ale są one zalecane.

Szczepienia ochronne przeciwko WZW B
Na świecie stosowane są trzy rodzaje szczepionek:
a) plazmatyczne, sporządzone z osocza bezobjawowych nosicieli
b) rekombinowane, zawierające antygen powierzchniowy S wirusa, najpowszechniej używane
c) tzw. szczepionki trzeciej generacji, zawierające, oprócz antygenu powierzchniowe¬go S, regiony preS1 i preS2.

   Opieka profilaktyczna nad pracownikiem narażonym na krwiopochodne patogeny
Zakres i częstotliwość badań profilaktycznych pracowników reguluje Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dn. 30 maja 1996 (Dz. U. Nr 69, poz. 332).
  Według “Wskazówek metodycznych w sprawie przeprowadzania badań profilaktycznych pracowników” stanowiących Załącznik nr 1 do Rozporządzenia Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 30 maja 1996 r. narażenie na czynniki biologiczne (wirus HBV i HCV, a także HIV) stanowi wskazanie do przyjęcia następującego schematu badań profilaktycznych:
- badanie wstępne jak i okresowe - ogólne badanie lekarskie ze zwróceniem uwagi na wątrobę; z badań dodatkowych należy wykonać bilirubinę, AlAT w surowicy oraz inne w zależności od wskazań,
  Wykonanie badań serologicznych, w tym np. badanie obecności przeciwciał anty-HCV, czy antygenu HBs może oczywiście wchodzić w skład owych „innych badań”, ale ich wykonanie musi być uzasadnione i jest uzależnione od uzyskania pisemnej zgody badanego, poinformowanego uprzednio o celu, sposobie wykonania i ewentualnych skutkach badania. Jednym z powodów wykonania takiego badania może być np. uzyskanie informacji o przypadkowym kontakcie pracownika z krwią ludzką pacjenta. Częstotliwość wykonywania badań powinna mieścić się w granicach 2 - 4 lata.
Problemy dotyczące zaś ewentualnego przenoszenia zakażenia z personelu medycznego na pacjenta nie dotyczą już „medycyny pracy”, a są regulowane Ustawą z dnia 6 września 2001 r. o chorobach zakaźnych i zakażeniach., która określa zasady i tryb postępowania w zakresie zapobiegania i zwalczania chorób zakaźnych i zakażeń u ludzi, a w szczególności rozpoznawanie i śledzenie sytuacji epidemiologicznej oraz podejmowanie działań przeciwepidemicznych i zapobiegawczych celem unieszkodliwienia źródła zakażenia i przecięcia dróg szerzenia, w tym również uodpornienie osób wrażliwych na zakażenie. Zgodnie z artykułem 6, badaniom do celów sanitarno-epidemiologicznych podlegają m.in. osoby podejmujące lub wykonujące prace, przy wykonywaniu których istnieje możliwość przeniesienia zakażenia na inne osoby. Dlatego też, badania w kierunku ryzyka przeniesienia zakażenia WZW typu B lub C na inne osoby powinny być przedmiotem badań dla celów sanitarno-epidemiologicznych.
  Wykaz czynników chorobotwórczych, którymi zakażenie wyklucza wykonywanie prac, o których mowa powyżej, zostały określone w Rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 10 lipca 2006 r. w sprawie wykazu czynników chorobotwórczych oraz stanów chorobowych spowodowanych tymi czynnikami, którymi zakażenie wyklucza wykonywanie niektórych prac, przy wykonywaniu których istnieje możliwość przeniesienia zakażenia na inne osoby (Dz. U. z dnia 20 lipca 2006 r.).
  W związku z faktem, iż wirusy hepatotropowe na tej liście nie figurują, zgodnie z literą prawa polskiego nosicielstwo wirusów HBV czy HCV nie upoważnia do odsunięcia od pracy.
  Następnym aktem prawnym omawiającym problem transmisji chorób zakaźnych jest Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 10 lipca 2006 r. w sprawie wykazu prac, przy wykonywaniu których istnieje możliwość przeniesienia zakażenia na inne osoby. Rozporządzenie to określa prace na stanowiskach związanych z ciągłym kontaktem z ludźmi stwarzające zagrożenie przeniesienia zakażenia na inne osoby drogą powietrzno-kropelkową i powietrzno-pyłową, drogą pokarmową oraz drogą kontaktową. Wydaje się, że całkowite pominięcie szerzenia się zakażeń drogą krwiopochodną jest dużym niedopatrzeniem, bowiem w świetle obowiązujących aktów prawnych szerzenie się zakażenia ta drogą nie istnieje bądź nie stanowi zagrożenia, którym należy się przejmować.
  Jedynym aktem prawnym, w którym wymieniane jest wirusowe zapalenie wątroby w kontekście warunków pracy jest Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 22 kwietnia 2005 r. w sprawie szkodliwych czynników biologicznych dla zdrowia w środowisku pracy oraz ochrony zdrowia pracowników zawodowo narażonych na te czynniki (Dz.U.05.81.716). W paragrafie 4 zawarta zamieszczona jest informacja, iż w celu ochrony pracowników przed zagrożeniami spowodowanymi przez szkodliwy czynnik biologiczny pracodawca jest obowiązany do stosowania, na warunkach określonych w rozporządzeniu, wszelkich dostępnych środków eliminujących narażenie lub ograniczających stopień tego narażenia. Należy zauważyć, iż rozporządzenie to służy ochronie zdrowia pracowników i ściśle koresponduje z zadaniami służby medycyny pracy. Nie ma w nim natomiast mowy o zasadach czy regulacjach dotyczących zapobieganiu transmisji zakażenia na inne osoby.
  Klasyfikacja szkodliwych czynników biologicznych oparta została na podziale ich na 4 grupy zagrożenia. Wirusy HBV i HCV zostały zaliczone do grupy 3, do której zgodnie z definicją zalicza się czynniki, które mogą wywoływać u ludzi ciężkie choroby, są niebezpieczne dla pracowników, a rozprzestrzenienie ich w populacji ludzkiej jest bardzo prawdopodobne oraz zazwyczaj istnieją w stosunku do nich skuteczne metody profilaktyki lub leczenia.
  Jak wynika dalej z treści omawianego rozporządzenia, w przypadku narażenia na wirusy hepatotropowe, do obowiązków pracodawcy należy m.in. zapewnianie pracownikom środków ochrony zbiorowej lub w przypadku gdy w inny sposób nie można uniknąć narażenia, środków ochrony indywidualnej, odpowiednich do rodzaju i poziomu narażenia, zapewnianie warunków bezpiecznego zbierania, przechowywania oraz usuwania odpadów przez pracowników, z zastosowaniem bezpiecznych i oznakowanych pojemników, zapewnianie pracownikom systematycznego szkolenia, prowadzenie rejestru pracowników narażonych na działanie szkodliwych czynników biologicznych zakwalifikowanych do grupy 3 (a więc dotyczy to też WZW) lub 4 zagrożenia, w formie elektronicznej lub księgi rejestrowej oraz poinformowanie pracownika o badaniach lekarskich, z których pracownik może skorzystać po ustaniu narażenia
  Szkolenie, o którym mowa powyżej, jest przeprowadzane w trybie określonym w przepisach w sprawie szkolenia w dziedzinie bezpieczeństwa i higieny pracy i obejmuje zagadnienia dotyczące:
1) potencjalnego zagrożenia dla zdrowia i życia pracowników spowodowanego działaniem szkodliwego czynnika biologicznego;
2) środków, które należy podjąć w celu zapobiegania zagrożeniom spowodowanym działaniem szkodliwego czynnika biologicznego;
3) wymagań higieniczno-sanitarnych;
4) wyposażenia i stosowania środków ochrony zbiorowej i indywidualnej;
5) działań, które pracownicy podejmują w razie występowania awarii lub wypadków, lub dla ich zapobiegania.
  W ramach ochrony pracownika przed zagrożeniem spowodowanym przez szkodliwy czynnik biologiczny pracodawca jest też zobowiązany do dostarczenia pracownikowi aktualnych pisemnych instrukcji postępowania z określonym czynnikiem biologicznym.

Procedura postępowania zapobiegawczego w przypadku ekspozycji zawodowych - (HIV, HCV, HBV)

Procedury postępowania zapobiegawczego w przypadku ekspozycji zawodowych dotyczą wszystkich pracowników działalności podstawowej szpitala.
Zgodnie z powszechnymi zasadami etycznymi personel medyczny ma obowiązek udzielać pomocy każdemu potrzebującemu, niezależnie od tego czy jest on lub nie jest nosicielem HIV, HCV, HBV. Aby zabezpieczyć siebie i innych przed zagrożeniami płynącymi z wykonywania obowiązków służbowych należy stosować środki ochrony indywidualnej odpowiednie do stopnia zagrożenia. Podstawową zasadą, o której należy pamiętać przy stosowaniu środków ochrony osobistej jest to, iż stosując je chronimy pacjenta oraz siebie.
Personel medyczny jest odpowiedzialny za zwiększenie ryzyka przenoszenia zakażeń, w tym zakażeń zawodowych, gdy nie przestrzega zasad higieny i bezpieczeństwa pracy - ZASADA UNIWERSALNEJ OSTROŻNOSCI.

Objaśnienia pojęć użytych w tekście:
HIV - ludzki wirus niedoboru odporności (Human Immunodeficiency Virus)
AIDS - zespół nabytego upośledzenia odporności (Acquired Immunodeficiency Syndrome)
HBV - wirus zapalenia wątroby typu B
HCV- wirus zapalenia wątroby typu C
KREW - pod pojęciem „krew" ujęte są również wszystkie produkty krwiopochodne
IPIM - inny potencjalnie infekcyjny materiał w tym:
• płyny ustrojowe, nasienie, wydzielina pochwowa, płyn mózgowo- rdzeniowy, płyn owodniowy, mleko kobiece, ślina podczas zabiegów dentystycznych
• jakakolwiek oddzielona tkanka lub narząd człowieka żywego lub zmarłego
• komórki lub hodowle tkankowe zawierające HIV, hodowle narządów, pożywki zawierające HIV, HBV, HCV oraz płyny zawierające te wirusy

OSOBA EKSPONOWANA - osoba narażona na zakażenie w wyniku kontaktu z krwią lub IMIP
EKSPOZYCJA - kontakt skóry (uszkodzonej lub nie), błon śluzowych z krwią lub IMIP
EKSPOZYCJA ZAWODOWA - ekspozycja, do której doszło w czasie wykonywania przez pracownika obowiązków służbowych
PACJENT - źródło ekspozycji - (określany dalej jako źródło) - pacjent, od którego pochodziła krew lub IMIP, na kontakt, z którym była narażona osoba eksponowana. Czasem tożsamość pacjenta - źródło ekspozycji może być niemożliwa do ustalenia.

UWAGA!!! KREW LUB IMIP, mogą pochodzić od osoby zmarłej.

Ryzyko zakażenia zależy od następujących czynników:

1. Częstości występowania zakażeń krwiopochodnych w populacji.
2. Liczby cząsteczek wirusa znajdującego się w materiale zakaźnym.
3. Rodzaju ekspozycji.
4.Częstości narażenia danej osoby na procedury związane ze zwiększonym ryzykiem narażenia na kontakt z potencjalnie zakaźnym materiałem.

Przestrzeganie przez personel medyczny tzw. „Zasady uniwersalnej ostrożności" jest głównym sposobem zapobiegania zakażeniom krwiopochodnym. W imię tych zasad należy przyjąć, że każdy pacjent może być źródłem zakażenia, a każda krew lub inny materiał pochodzący od człowieka jest potencjalnie zakaźny.

Podstawowa zasada zapobiegania zakażeniom każdego typu:

KAŻDE NARZĘDZIE MUSI BYĆ TRAKTOWANE JAKO ŹRÓDŁO PATOGENÓW PRZENOSZONYCH PRZEZ KREW I MUSI BYC WE WŁAŚCIWY SPOSÓB PRZECHOWYWANE, UZYWANE, STERYLIZOWANE I NISZCZONE. SĄ TO PODSTAWOWE ZASADY ZAPOBIEGANIA ZAKAŻENIOM SZPITALNYM/ ZAKŁADOWYM KAŻDEGO TYPU.

Typy ekspozycji

I. Ekspozycje nieistotne:
- ekspozycja skóry nieuszkodzonej na krew lub IMIP
- śródskórne (powierzchowne) skaleczenie igłą uznaną za nieskażoną krwią lub IMIP
- wcześniej nabyte skaleczenie lub rana skażona płynem ustrojowym innym niż krew lub IMIP i nie zawierającym śladu krwi (np. moczem)
- powierzchowna rana bez widocznego krwawienia narzędziem uznanym za skażone krwią lub IMIP.

Wymienione ekspozycje nie wymagają szczególnego postępowania poekspozycyjnego.

II. Ekspozycje o różnym stopniu istotności (ryzyko zakażenia wzrastające)

1.Ekspozvcja prawdopodobna:
• śródskórne (powierzchowne) skaleczenie igłą skażoną krwią lub IMIP
• powierzchowna rana bez widocznego krwawienia wywołana przez narzędzie skażoną krwią lub IMIP

2. Ekspozycja ewidentna:
• uszkodzenie przenikające skórę igłą skażoną krwią lub IMIP
• wstrzyknięcie krwi nieuwzględnione w punkcie „ekspozycja masywna”
• skaleczenie lub podobna rana z krwawieniem, wywołana ostrym narzędziem zanieczyszczonym krwią lub IMIP
• każde bezpośrednie wprowadzenie materiału biologicznego zawierającego (lub prawdopodobnie zawierającego) HIV, HCV, HBV nieuwzględnione powyżej

3.Ekspozycja masywna:
• przetoczenie krwi
• wstrzyknięcie dużej objętości (powyżej 1 ml) krwi lub płynów potencjalnie zakaźnych
• parenteralna ekspozycja na próbki laboratoryjne zawierające wysokie miana wirusów (hodowle)
Ekspozycje wymienione w pkt II wymagają postępowania poekspozycyjnego.


Zasady postępowania u osoby eksponowanej


I. W przypadku ekspozycji uleży natychmiast wykonać następujące czynności:

1. Jeśli doszło do przekłucia (skaleczenia) skóry narzędziem medycznym lub innym przedmiotem skażonym krwią lub jeśli na skórze znajduje się krew czy IMIP należy:
• nie tamować krwawienia
• przemyć skórę wodą z mydłem pod bieżącą wodą
• zranione miejsce zdezynfekować preparatem do dezynfekcji skóry
• zabezpieczyć zranione miejsce opatrunkiem
2. Jeśli skażone są śluzówki lub spojówki należy:
• przepłukać błony śluzowe i spojówki wodą lub 0,9% NaCl
3. W przypadku gdy krew dostanie do jamy ustnej:
• wykonać kilkakrotne płukanie jamy ustnej

II. Fakt wystąpienia ekspozycji zawodowej na zakażenie wirusem HCV, HBV, HIV, należy zgłosić przełożonemu i lekarzowi dyżurnemu:
• Wystąpienie zdarzenia należy odnotować w Rejestrze Ekspozycji Zawodowych na zakażenie HBV, HCV, HIV, znajdującym się w każdym oddziale (zeszyt ekspozycji zawodowej)
• Osoba eksponowana powinna udać się do Centralnej Izby Przyjęć (Zakaźnej), gdzie wypełniona zostanie Indywidualna Karta Ekspozycji (załącznik 2), a pracownik będzie badany przez lekarza, który podejmie decyzję o dalszym postępowaniu
• Pielęgniarka Oddziałowa zgłasza zdarzenie jako Wypadek przy pracy Inspektorowi BHP oraz jako Zdarzenie niepożądane Zespołowi d/s Zakażeń Zakładowych

Badania laboratoryjne u osoby eksponowanej na zakażenie HIV, HCV, HBV

1. W każdym przypadku ekspozycji zawodowej pobieramy od osoby eksponowanej krew na badania serologiczne w kierunku zakażenia wirusami HIV, HBV i HCV
2. Przed pobraniem badań należy:
a. poinformować osobę badaną o przyczynie wykonywania badań
b. uzyskać zgodę na pobranie krwi i wykonanie badań w kierunku HIV, HBV, HCV
c. uzyskane pisemne wyrażenie zgody dołączyć do dokumentacji medycznej
3. Z pobranej krwi należy oznaczyć następujące markery:
a. test przesiewowy w kierunku HIV
b. antygen HBs (HBs Ag), a u osób szczepionych przeciwciała przeciw WZW B (przeciwciała anty HBs)
e. przeciwciała anty HCV
4. Krew na badania u osoby eksponowanej pobrać przed podaniem leków, szczepionek czy immunoglobulin.

Badania laboratoryjne u osoby będącej potencjalnym źródłem zakażenia

W każdym przypadku ekspozycji zawodowej należy pobrać badania serologiczne w kierunku zakażenia wirusami HIV, HBV, HCV u osoby będącej potencjalnym źródłem zakażenia.
1. Pobranie tych badań zapewnia placówka/oddział, na którym przebywa pacjent.
2. Przed pobraniem badań należy:
a. poinformować osobę badaną o przyczynie wykonywania badań
b. uzyskać zgodę na pobranie krwi i wykonanie badań w kierunku HIV, HBV, HCV
c. uzyskane pisemne wyrażenie zgody dołączyć do dokumentacji medycznej.
3. Z pobranej krwi należy oznaczyć następujące markery:
a. test przesiewowy w kierunku zakażenia HIV
b. antygen HBs (HBs Ag)
c. przeciwciała anty-HCV
4. Uzyskany wynik niezwłocznie przekazać lekarzowi wdrażającemu procedury poekspozycyjne lub lekarzowi zakładowemu.

Postępowanie medyczne ukierunkowane na zapobieganie poszczególnym zakażeniom.

Zapobieganie zakażeniom HIV

1. Profilaktyczne postępowanie zapobiegające zakażeniom HIV należy wdrożyć w następujących przypadkach:
a. osoba będąca źródłem zakażenia jest zakażona wirusem HIV
b. u osoby będącej źródłem zakażenia, nie możemy wykluczyć zakażenia wirusem HIV (brak badań lub niemożność przeprowadzenia tych badań)
2. W tym przypadku należy:
a. zaproponować osobie eksponowanej zastosowanie leków antyretrowirusowych tj. RETROVIR 2 x 1 tab. a 250 mg. lub COMBIVIR 1 tabletkę co 12 godzin, leki dostępne w Centralnej Izbie Przyjęć /Zakaźnej/.
b. poinformować pacjenta o działaniu leków antyretrowirusowych, objawach ubocznych
c. osoba eksponowana powinna wyrazić pisemną zgodę na podjęcie profilaktycznego podawania leków
d. pierwszą dawkę leku osoba eksponowana powinna otrzymać w ciągu 2 godziny lecz nie później niż 24 godziny po ekspozycji

Zapobieganie zakażeniom HCV

W przypadku ekspozycji na HCV nie zaleca się profilaktycznego leczenia po ekspozycji.
Czynności, które należy wykonać to:
• należy oznaczyć anty-HCV i ALT wyjściowo oraz 4-6 mies. później
• jeśli konieczne jest wcześniejsze rozpoznawanie zakażenia, 4-6 tyg. po ekspozycji wykonać badanie na obecność HCV RNA w surowicy metodą PCR
• dodatnie wyniki powtarzanych testów na obecność anty-HCV należy potwierdzić testem uzupełniającym (np. RIBA)

   

Ekspozycje zawodowe - zakażenia krwiopochodne

15.01.2008

Ekspozycja zawodowa to narażenie pracownika na kontakt z materiałem biologicznym, potencjalnie zakaźnym w związku z wykonywaniem pracy zawodowej. Statystki Centralnego Rejestru Chorób Zawodowych IMP w Łodzi wskazują, że blisko 55 proc. chorób zawodowych wśród pracowników opieki zdrowotnej to choroby zakaźne i inwazyjne^1. Ryzyko zakażenia istnieje na skutek zranienia skóry skażonym ostrym narzędziem (np. igłą, skalpelem, nożyczkami) lub w wyniku kontaktu błon śluzowych lub uszkodzonej skóry (pęknięcia, otarcia naskórka, zmiany zapalne, rany, owrzodzenia, zmiany atopowe skóry) z potencjalnie zakażoną krwią, tkankami , płynami ustrojowymi pacjenta. Innym materiałem zakaźnym mogą być: nasienie i wydzielina z pochwy, płyn mózgowo-rdzeniowy, płyny przesiękowe i wysiękowe oraz kał, mocz, wymiociny, ślina, plwocina - jeśli zawierają domieszkę krwi. Najbardziej narażone na zakażenie są osoby mające stały kontakt z materiałem biologicznym, zatem: • lekarze zabiegowi, • pielęgniarki i położne, • pracownicy stacji dializ, • laboranci, • pracownicy służb ratowniczych, • osoby sprzątające w placówkach służby zdrowia, • stomatolodzy, • kosmetyczki, • pracownicy prosektoriów. Ekspozycje na materiał biologiczny można podzielić na te, które nie wymagają szczególnego postępowania (ekspozycja skóry nieuszkodzonej, ekspozycja wątpliwa - śródskórne lub powierzchowne skaleczenie igłą uznaną za nieskażoną, powierzchowna rana bez widocznego krwawienia wywołana przez narzędzie uznane za nieskażone) i wymagające postępowania ekspozycyjnego wraz z obserwacją poekspozycyjną^2.  Wymaga działań poekspozycyjnych: • powierzchowna rana bez widocznego krwawienia, ale powstała na skutek zranienia skażonym narzędziem, • kontakt błon śluzowych, spojówek z materiałem biologicznym, • wcześniej nabyte skaleczenie bądź rana, która miała kontakt z krwią lub płynem ustrojowym, • uszkodzenie przenikające skórę skażonym narzędziem, • pokąsanie, • wstrzyknięcie krwi bądź płynu ustrojowego, • skaleczenie z krwawieniem wywołane przez skażone narzędzie, • przetoczenie zakażonej krwi, • parenteralna ekspozycja na skażone próbki laboratoryjne. Warto wspomnieć, że 90 proc. ekspozycji na krew ma miejsce, gdy skóra jest nieuszkodzona i dotyczy to w 30 proc. pracowników sal operacyjnych. W Polsce, jak wynika z badań przeprowadzonych w 2004 roku przez wrocławską Akademię Medyczną, co miesiąc dochodzi do zakłucia 1 na 10 parowników opieki zdrowotnej. Szacunki wskazują jednak, że niezgłaszanych nigdzie przypadków jest dużo więcej, nawet o 100 proc. Podaje się, że ok. 10 proc. personelu medycznego rani się narzędziami pracy, 6 proc. ma kontakt z płynami ustrojowymi chorego poprzez uszkodzą skórę, a 4 proc. poprzez śluzówki^3.  Do zakłucia lub zranienia dochodzi zazwyczaj w czasie: • pobierania krwi (ok. 23 proc.), • lub bezpośrednio po podaniu leku igłą lub poprzez wenflon (ok. 21 proc.), • szycia powłok i zakładania szwów, ponownego zakładania osłonek na igły. Na skutek ekspozycji na krew i płyny ustrojowe może dojść do zakażenia HBV, HCV, HIV - jako najbardziej niebezpiecznych i powszechnych zakażeń krwiopochodnych. Według szacunków, 3 miliony pracowników służby zdrowia narażonych jest na przezskórny kontakt z krwiopochodnymi organizmami patogennymi^4.  Największą zakaźnością charakteryzuje się HBV - 30 proc. przypadków z zainfekowaną krwią kończy się zakażeniem. Drugim groźnym wirusem zakaźnym jest HCV - ok. 10 proc. zakażeń po ekspozycji, a następnym HIV - ok. 0,5-1 proc. infekcji. Wynika to z wielkości poszczególnych wirusów, a co za tym idzie - ich ilością we krwi. Poziom wiremii HBV liczony jest w milionach kopii, HCV - w setkach tysięcy, a HIV - w dziesiątkach tysięcy^5. Zakażenia krwiopochodne ^6,7 WZW B -- u osób zakłutych zabrudzoną igłą (+HbeAg) ryzyko jawnego zapalenia wątroby wynosi 22-31 proc. wystąpienia zakażenia - 37-62 proc. -- u osób zakłutych zabrudzona igłą (-HBeAg) ryzyko jawnego zapalenia wątroby wynosi 1-6 proc., a wystąpienia zakażenia - 23-37 proc. -- HBV jest prawnie uznanym czynnikiem rakotwórczym -- w 5-10 proc. rozwija się przewlekła postać WZW B, marskość lub pierwotny rak wątroby -- 60 proc. następstwem zakażeń szpitalnych -- ryzyko ponoszone przez pracowników służby zdrowia jest 10-krotnie wyższe niż w populacji ogółem -- wirus może przetrwać co najmniej tydzień na przedmiotach i pomieszczeniach zabrudzonych krwią - szczepienia ochronne WZW C -- wirus wykryty również w ślinie i w wodzie zanieczyszczonej ściekami -- w Polsce jest ok. 730 tys. osób zakażonych HCV przy rocznej wykrywalności 2500 nowych zakażeń -- 170 mln zarażonych ludzi na świecie  - ryzyko zakażenia poprzez jednorazowe zakłucie skażoną igłą 1,2-10 proc. -- u 80 proc. zakażonych rozwinie się w przewlekłe zapalenie wątroby  - u co najmniej 20 proc. chorych na przewlekłe WZW C rozwinie się marskość wątroby lub jej niewydolność po okresie ok. 10-20 lat, a rak wątroby - po 20-40 latach  - HCV jest prawnie uznanym czynnikiem rakotwórczym  - zarażenie możliwe w szpitalu, u dentysty, fryzjera, kosmetyczki, przy wykonywaniu akupresury  - brak szczepionki HIV - materiał zakaźny stanowią dodatkowo nasienie, wydzielina pochwowa, płyny ustrojowe - liczba zarażonych w Polsce HIV wynosi blisko 9 tys. osób, czyli 81 razy mniej niż HCV - ryzyko zakażenia poprzez jednorazowe zakłucie skażoną igłą 0,2-0,3 proc. - ryzyko zakażenia poprzez jednorazowe zakłucie skażoną igłą przy pełnoobjawowym AIDS 2,2-18,9 proc. - brak szczepionki Działania przedekspozycyjne Podstawowym działaniem przeciwdziałania ekspozycji zawodowej jest właściwa higiena pracy i świadomość możliwości zakażenia rozwijana poprzez szkolenia oraz szczepienia ochronne. Pracownicy powinni również znać schemat postępowania poekspozycyjnego. Każdy pacjent powinien być traktowany jako potencjalne źródło zakażenia. Pracownicy powinni: • rutynowo używać rękawic, zmieniać je po kontakcie z każdym pacjentem, • używać długich fartuchów, masek, okularów, ochraniaczy twarzy, które zwiększają bezpieczeństwo pracy, • transportować pościel do prania w szczelnych torbach, • dezynfekować odpady przed ich usunięciem, podobnie jak narzędzia przed sterylizacją, • dbać o skupienie przy wykonywaniu czynności zabiegowych, operacyjnych i diagnostycznych do końca zadania, • wyznaczać do operacji pacjenta z nosicielstwem wirusów doświadczony zespół, a w polu operacyjnym powinny znajdować się wyłącznie ręce operatora zabezpieczone dobrej jakości i odpowiedniej długości podwójnymi rękawicami. Nóż do cięć podczas operacji, jak również ostre narzędzia (opinaki, haki) powinny być ograniczone do minimum. Skalpel powinien być zapięty w imadle igły i podawany wyłącznie na tacce nerkowej, a wykonywane czynności wyłącznie narzędziami, a nie rękami. Zalecane jest zakładanie stapplerów zamiast szwów klasycznych i unikanie nadawania kierunku igle palcem wskazującym ręki przeciwnej (30-50 proc. skaleczeń opuszka palca wskazującego ręki niedominującej). Działania poekspozycyjne W przypadku, gdy doszło do ekspozycji na krew, powstałe rany i skórę należy umyć wodą z mydłem, a błony śluzowe opłukać wodą lub 0,9 proc. solą fizjologiczną. Nie ma dowodów, że użycie środków antyseptycznych w celu oczyszczenia rany i skóry zwiększa skuteczność, to jednak w instrukcjach postępowania poekspozycyjnego pojawiają się zalecenia do przemycia zranionego miejsca płynem do mycia rąk na bazie alkoholu (60-90 proc.). Nie należy jednak wyciskać i tamować rany. Wszelkie skaleczenia i powstałe uszkodzenia skóry należy zabezpieczyć wodoszczelnym opatrunkiem. Jeśli materiał zakaźny dostanie się do ust, należy go wypluć i przepłukać kilkakrotnie jamę ustną wodą. Osoba poszkodowana powinna zgłosić ekspozycję lekarzowi zakładowemu lub lekarzowi Zespołu ds. Zakażeń Szpitalnych. Fakt powinien być odnotowany w karcie pracownika z informacją o: • dacie i czasie zdarzenia, • opisie zabiegu, podczas którego doszło do ekspozycji, • opisie ekspozycji, • informacji o pacjencie. Należy rozważyć ryzyko zakażenia HBV, HCV, HIV oraz tężcem. Jeśli we krwi pacjenta nie były oznaczone uprzednio antygeny HBs i przeciwciała anty HCV to należy je oznaczyć, podobnie jak u osoby poszkodowanej. Dalsze postępowanie lecznicze wdraża lekarz. Każda osobo po ekspozycji powinna być objęta programem badań kontrolnych - celem monitorowania serokonwersji, bez względu na to, czy przyjmowała leki profilaktyczne i przeciwretrowirusowe. Podczas przyjmowania leków przeciwretrowirusowych należy monitorować ich działania niepożądane. Osoba po ekspozycji do czasu wykluczenia  zakażenia powinna w kontaktach seksualnych używać prezerwatyw (ochrona i unikanie ciąży u kobiet), nie oddawać krwi, nasienia i narządów do przeszczepów. Kobiety karmiące powinny przerwać karmienie piersią. Wnioski Praca z materiałem potencjalnie zakaźnym stwarza ryzyko ekspozycji zawodowej. Ryzyko to może być zmniejszone, gdy przestrzega się standardów higieny i bezpieczeństwa pracy. Pomocny jest również standaryzowany i znany pracownikom system rejestracji ekspozycji zawodowych i działań poekspozycyjnych. Częste szkolenia personelu wpływają również na wzrost wiedzy i świadomości.

---