Igła chirurgiczna to narzędzie chirurgiczne służące do łączenia tkanek przy pomocy nici chirurgicznych, połączenia takie noszą nazwę szwów.

Zazwyczaj igły chirurgiczne są wygięte w kształt łuku, choć ich kształt może być różny. Różnice występują także w wielkości i przekroju, zależnie od tkanki łączonej za pomocą szwów. Łączenie igły z nicią chirurgiczną odbywa się poprzez uszko bądź automatyczny zastrzask, w który wkłada się nić.

Igły do szycia skóry są w przekroju trójkątne, niezbyt zagięte i zazwyczaj stosunkowo duże (choć zdarzają się wyjątki). Igły do szycia narządów wewnętrznych mają przekrój kolisty i są mniejsze, a także bardziej zagięte, a nawet w kształcie półkola.

Igła atraumatyczna to specjalny rodzaj igły chirurgicznej, bardzo cienki, półkolisty i o przekroju okrągłym. Często nić chirurgiczna jest na stałe wtopiona w końcówkę takiej igły, dla ograniczenia urazów zadawanych podczas szycia. Ten rodzaj igły jest stosowany w chirurgii naczyniowej i plastycznej, gdzie szczególnego znaczenia nabiera jak najmniejsze naruszanie struktury tkanek.

Igły chirurgicznej nie należy mylić z innym instrumentem medycznym, igłą do iniekcji.

Nici chirurgiczne

W zależności od rodzaju szytej tkanki używane są nici różnej grubości, oznaczanych cyframi (np. 7-0 (najcieńszy), 6-0, 5-0,..., 0, 1, itd.). Nić jest nawlekana na ucho igły chirurgicznej bądź w nią fabrycznie wtapiana.

Rodzaje szwów

• wchłanialne

*naturalne (catgut, catgut chromowany)

*syntetyczne (jedno- lub wielowłóknowe, np. kwas poliglikolowy, poliglaktyna)

• niewchłanialne

*jednowłóknowe syntetyczne (poliamid, poliester, polipropylen)

*wielowłóknowe

*naturalne (len, jedwab)

*syntetyczne (poliamid, poliester)

• metalowe (stal)

Od prawie 2 tysięcy lat chirurdzy stosują do szycia tę samą nić - katgut. Oczywiście to nie oznacza, że w tej dziedzinie nie nastąpił żaden postęp. Obecnie różne kombinacje nici i igieł obejmują kilkaset pozycji.

Rany chirurgiczne goją się tak samo, jak każde inne. Jednak rozległej rany pooperacyjnej nie można zostawić samej sobie, ponieważ znacznie wydłużyłby się okres gojenia, a czasem organizm mógłby sobie w ogóle z tym nie poradzić. Nic dziwnego, że próby zespolenia tkanek podejmowano już w neolicie, a więc wtedy, kiedy przeprowadzano pierwsze dodajmy: udane trepanacje czaszki. Prawdopodobnie nasi przodkowie robili to tak, jak plemiona żyjące do dzisiaj w Afryce i Ameryce Południowej przeplatając włókna różnych roślin między kolcami akacji wbitymi w brzegi rany lub przykładając do brzegów duże mrówki, którym ukręca się głowę natychmiast po tym, kiedy potężne żuwaczki wbiją się w tkanki.

Trudności z opracowaniem idealnej nici chirurgicznej wynikają z faktu, że wymagania stawiane takiej nici przynajmniej częściowo się wykluczają. Powinna być odpowiednio wytrzymała, nietoksyczna i niedrażniąca, poręczna dla chirurga, łatwa do sterylizacji. Nie może wywoływać odczynu tkankowego, wykazywać kapilarności, być droga. Odpowiednia sterylizacja to jeden z nielicznych warunków, które zostały zadowalająco spełnione. Obecnie wszystkie nici chirurgiczne przeznaczone do bezpośredniego użytku klinicznego sprzedaje się w niewielkich opakowaniach, już wysterylizowane przez producenta bądź promieniowaniem gamma, bądź tlenkiem etylenu.

Inne warunki stawiane niciom chirurgicznym spełnione są częściowo. Na przykład zbyt mała wytrzymałość na zrywanie może przekreślić cały wysiłek lekarza. Równie ważna jest poręczność. To mało precyzyjne pojęcie obejmuje m.in. giętkość lub łamliwość nici, gładkość lub szorstkość, łatwość wiązania węzłów, ewentualne strzępienie się obciętych końców, wreszcie właściwości elektrostatyczne nitki (przykleja się do gumowych rękawiczek lub metalowych narzędzi, czy nie). Jednak dążenie do ideału to przede wszystkim poszukiwanie nici wywołującej minimalny odczyn tkanek. Całkowite jego wyeliminowanie jest mało realne, bo przecież nitka to ciało obce, nic więc dziwnego, że organizm broni się przed nią. Nowe, doskonalsze rozwiązania oczywiście kosztują. Zatem nici chirurgiczne są drogie. Jedno opakowanie, zawierające 120 cm nitki z igłą, zależnie od rodzaju i renomy producenta, kosztuje do 50 zł. A w trakcie rutynowego zabiegu wycięcia wyrostka zużywa się nie mniej niż 4 takie opakowania!

Już 2 tysiące lat

Podstawową metodą szycia jest tzw. szew węzełkowy pojedynczy, który nie powoduje marszczenia się rany, co jest bardzo ważne przy szyciu jelit lub naczyń krwionośnych. Daje też możliwość usunięcia pojedynczych szwów bez ryzyka rozejścia się brzegów rany, więc prawie zawsze stosuje się go do szycia skóry

Często stosuje się szew "na okrętkę", który wprawdzie skraca ranę, jest jednak mniej pracochłonny i bardziej nitkooszczędny. Wadą jest rozluźnienie całego szwu, gdy źle założy się węzeł końcowy, a usunięcie fragmentu szwu w przypadku odcinkowego ropienia rany jest praktycznie niemożliwe

Klasyfikacja współcześnie stosowanych nici chirurgicznych wydaje się dość skomplikowana, ale najważniejsze są trzy zasadnicze podziały: według pochodzenia materiału na nici organiczne (naturalne) i nici syntetyczne, według zachowania się nici w tkankach na wchłanialne i niewchłanialne, według struktury nici na wielowłókienkowe (skręcane, splatane etc.) i jednowłókienkowe. Dla chirurga istotny jest jednak nie tylko rodzaj nici, lecz także jej grubość, długość i przede wszystkim rodzaj dołączonej igły. Dobrze rozumieją to producenci. W katalogach znanych firm różne kombinacje nici i igieł obejmują niekiedy kilkaset pozycji.

Jakie nici ma dziś do dyspozycji chirurg? Wypada zacząć od katgutu, stosowanego już od prawie 2 tys. lat. Jest to nić wytwarzana z błony podśluzowej jelita cienkiego owiec lub błony surowiczej jelit bydlęcych. W związku z tym głównym problemem w procesie produkcji jest odpowiednia sterylizacja materiału. Rozkład i wchłanianie tych nici następują na drodze enzymatycznego rozkładu białek, a zatem katgut jest traktowany przez organizm człowieka tak jak każde inne, obcogatunkowe białko. Proces rozkładu rozpoczyna się już w kilka dni po wszczepieniu, a kończy po 15-20 tygodniach.

Wkracza chemia

Obecnie używane są dwa podstawowe rodzaje igieł:
igły stożkowe o przekroju owalnym (u góry) oraz igły tnące o przekroju trójkątnym (na dole). Oba rodzaje oczywiście w różnych długościach, grubościach i kształtach. Te pierwsze stosuje się do szycia tkanek miękkich, delikatnych, które nie stawiają oporu, a jednocześnie mogą łatwo ulegać uszkodzeniu, na przykład mięśni, jelit, wątroby czy nerek. Igły tnące przeznaczone są przede wszystkim do tkanek twardych, mało wrażliwych na uszkodzenia, na przykład ścięgien i powiezi mięśniowych, okostnej, skóry

Z roku na rok zastosowanie nici katgutowych zdecydowanie maleje, ponieważ coraz powszechniej dostępne są wchłanialne nici syntetyczne. Prace nad ich otrzymaniem rozpoczęto w 1962 roku w USA, a już w końcu lat sześćdziesiątych wprowadzono na rynek Dexon, nici będące syntetycznym polimerem kwasu glikolowego. Związek ten jest łatwo rozkładany w tkankach (na drodze zwykłej hydrolizy), wszelkie produkty rozkładu wydalane są z moczem, a czas całkowitej resorpcji nici wynosi 60-90 dni. Druga i trzecia generacja nici Dexon, o ulepszonych własnościach, należą do najpowszechniej obecnie stosowanych i cieszy się doskonałą opinią wśród chirurgów. Nie wyparły ich nowsze nici, takie jak Vicryl czy PDS, które mają bardzo interesującą właściwość - po 2-3 tygodniach zachowują jeszcze 50-70% wyjściowej wytrzymałości.

Wciąż jeszcze wykorzystuje się nici pochodzenia naturalnego - jedwab, len czy bawełnę - ale stopniowo wychodzą one z użycia. Teoretycznie niewchłanialne, w rzeczywistości ulegają stopniowej biodegradacji i po kilku latach zanikają. Okazało się, że także niechwchłanialne nici poliamidowe, np. stylon i nylon, już po roku tracą aż 25% swojej pierwotnej wytrzymałości.

Klasycznymi nićmi niewchłanialnymi, które nie ulegają zauważalnej biodegradacji, są nici poliestrowe, polietylenowe i polipropylenowe. Ta grupa nici znalazła najszersze zastosowanie we wszystkich dziedzinach chirurgii. W trakcie testów laboratoryjnych nie stwierdzono widocznej utraty wytrzymałości nawet po 2 latach. Nici te mają optymalną giętkość i elastyczność, wywołują minimalny odczyn tkankowy.

Już z tak pobieżnego przeglądu widać, że wybór nici chirurgicznych jest ogromny. Czym zatem kierują się chirurdzy? Czy w gruncie rzeczy nie utrudnia to im podjęcia właściwej decyzji? Oczywiście, istnieją podstawowe zasady, które generalnie są przestrzegane.

Nici wchłanialne stosuje się wszędzie tam, gdzie proces gojenia przebiega w miarę szybko, nie występuje znaczne napięcia tkanek i gdzie ze względu na samo umiejscowienie nie można usunąć raz założonych szwów. A więc na przykład do szycia mięśni, tkanki podskórnej, otrzewnej lub licznych zespoleń w obrębie przewodu pokarmowego.

Nici niewchłanialne natomiast znajdują zastosowanie wtedy, gdy konieczne jest długotrwałe i pewne zbliżenie tkanek, na przykład przy szyciu napiętych powięzi mięśniowych, ścięgien, a także przy wykonywaniu wszelkich zespoleń naczyń krwionośnych, w tym i technikami mikrochirurgicznymi. Nici niewchłanialne stosowane są też do zamykania powłok zewnętrznych, czyli skóry.

Łańcuch jest tak silny jak silne jest jego najsłabsze ogniwo. W szwie chirurgicznym najsłabszym ogniwem jest węzeł. Dla splątanej nitki poliestrowej siła potrzebna do zerwania nici w węźle jest aż 2,5 raza mniejsza od siły zrywania nici niezwiązanej. Najpowszechniej stosowany jest węzeł płaski, czyli żeglarski, w którym nitki układają się równologle (po prawej). Podobny węzeł, w którym jednak nitki zostały skrzyżowane, określany jest mianem węzła "babskiego" (po lewej)

Węzeł, w którym pierwsze przełożenie wykonane zostało podwójnie, przy zachowaniu równoległości nitek również w "drugim piętrze", nazywany jest klasycznym węzłem chirurgicznym (po prawej). Przy innym przełożeniu nitek otrzymujemy węzeł chirurgiczny skrzyżowany (po lewej)

Nici wielowłókienkowych, a więc takich, które charakteryzują się dużą kapilarnością, nie powinno się stosować tam, gdzie spodziewany jest duży wysięk, a także w tkankach już zakażonych. W takich przypadkach należy używać nici jednowłókienkowych o charakterze żyłek, które nie przewodzą wysięku, a tym samym nie powodują rozprzestrzeniania się zakażenia.

Przy wyborze nici o bardzo zbliżonych właściwościach decydować też mogą osobiste preferencje i doświadczenie chirurga. Wszystkie nici chirurgiczne przed dopuszczeniem do powszechnego stosowania przechodzą szczegóło-we badania laboratoryjne i przedkliniczne. Muszą odpowiadać ściśle określonym normom i standardom zamieszczonym w Farmakopei Europejskiej, która i dla nas w Polsce - po stowarzyszeniu ze Wspólnotą Europejską - jest obowiązująca.

NICI CHIRURGICZNE:

Wszystkie współczesne materiały szewne dzielą się na wchłanialne oraz na niewchłanialne naturalne i syntetyczne.

Większość z nich produkowana jest w postaci szwów atraumatycznych, lecz niektóre dostępne są również w formie samych nitek - do nawlekania na konwencjonalne igły chirurgiczne lub używanych jako podwiązki. Konfekcjonowane są one fabrycznie w odpowiednich długościach, wyjaławiane i pakowane, najczęściej jednostkowo.
Na opakowaniu znajduje się pełny opis szwu znajdującego się wewnątrz, a w przypadku szwu atraumatycznego - graficzny symbol wtopionej w nić igły. Zwykle znajduje się tam również data produkcji szwu, sposób jego sterylizacji i data ważności.

W zależności od potrzeby, podczas zabiegu operacyjnego stosuje się materiały szewne o różnych grubościach. Ogólnie przyjęte są dwie miary grubości: metryczna - podawana w dziesiątych częściach milimetra (przyjęta w Farmakopei europejskiej i amerykańskiej) oraz odpowiadająca jej miara chirurgiczna (znacznie częściej stosowana w klinice).

Materiały wchłanialne

Materiały wchłanialne stopniowo ulegają one rozpadowi w tkankach, znacznie szybciej jednak tracą swą wytrzymałość.
Podzielić je można na trzy grupy:
1. o krótkim
2. o średnim
3. o długim okresie zdolności utrzymania swego napięcia w tkankach.

Grupa 1 - o krótkim okresie zdolności utrzymania swego napięcia w tkankach

CATGUT (Softcat - B, Softgut - D&G, Plain catgut - E, Catgut super - mth, Catgut plain - S, Surgigut plain - USSC) - jest to materiał naturalny o jedynie kilkunastodniowej zdolności utrzymywania swego napięcia w tkankach. Stosowany jest w celu krótkotrwałego zbliżania tkanek głębszych i tkanki podskórnej, z reguły przy braku napięcia brzegów rany oraz jako materiał na podwiązki. Obecnie wycofywany z użycia.

POLIGLACTIN 910 o małej masie cząsteczkowej (Vicryl rapide - E) jest syntetyczną plecionką nie wywołującą praktycznie żadnego odczynu tkankowego. Wytrzymałość na napięcie utrzymuje przez około 12 dni i pod tym względem porównywalny jest z catgutem, lecz jego pierwotna wytrzymałość na rozciąganie (przy tej samej grubości nici) jest dwukrotnie większa. Zastosowanie ma podobne do catgutu.

GLYKOMER 631 (Biosyn - USSC) - jednowłóknowy trójskadnikowy szew wchłanialny. Utrzymuje swe napięcie w tkankach przez okres około 2 tygodni, rozkłada się również na drodze hydrolizy.

Grupa 2 - o średnim okresie zdolności utrzymania swego napięcia w tkankach

POLIGLECAPRONE (Monocryl - E) - jednowłóknowy syntetyczny szew wchłanialny o średnim, 21 dniowym (postać niebarwiona) i 28 dniowym (postać barwiona) okresie utrzymywania napięcia w tkankach. Rozkłada się stopniowo na drodze hydrolizy.

CATGUT CHROMOWANY (Softcat chromic - B, Softgut chromic - D&G, Chromic catgut - S, Surgigut chromic - USSC) - utrzymuje swe napięcie dłużej, przez około 28 dni. Używany jest przede wszystkim do zbliżania tkanki podskórnej. Obecnie wycofywany z użycia.

POLYGLYCOLIC ACID (Dexon - P, Dexon - D&G) - jest syntetyczną plecionką, czas wchłaniania Dexonu to 60-90 dni, podtrzymywanie Dexonu 65% po 2 tygodniach, 35% po 3 tygodniach. Porównywalny jest więc on z catgutem chromowanym, lecz jego wyjściowa wytrzymałość na rozciąganie jest ponad dwukrotnie większa. Służy do zbliżania większości tkanek będących nawet pod miernym napięciem.

POLYGLACTIN 910 o dużej masie cząsteczkowej (Coated Vicryl - E) - jest syntetyczna plecionką, czas wchłaniania Vicrylu to 56-70 dni, podtrzymywanie Vicrylu 75% po 2 tygodniach, 50% po 3 tygodniach.

LACTOMER 9-1 (Polysorb - USCC) - ma właściwości i zastosowanie podobne do Dexonu i Coated Vicrylu i jest szwem plecionym.

Grupa 1 - o długim okresie zdolności utrzymania swego napięcia w tkankach

POLYDOXANONE (PDS - E) - jest jednowłóknowym materiałem syntetycznym o długim, sięgającym 2 miesięcy okresie utrzymywania swego napięcia w tkankach. Używany jest wszędzie tam, gdzie konieczne jest czasowe, lecz długotrwałe zbliżenie tkanek. Ze względu na swa bezodczynowość oraz łatwość zakładania szwów i wiązania węzłów stosowany jest również do szycia skóry.

POLYGLYCONATE (Maxon - D&G) ma postać, właściwości oraz zastosowanie kliniczne zbliżone do PDS, jest także monofilamentem.

Materiały niewchłanialne

A. Naturalne

Z materiałów naturalnych pozostały w użyciu jedynie jedwab i len, z których szersze zastosowanie w klinice maja szwy jedwabne.

B. Syntetyczne wielowłóknowe

POLIESTRY - produkowane są w formie zwykłej plecionki (Estafil - P, Dagrofil - B, Dacron - D&G, Mersilene - E, Sutulene - S) lub pokrywane są dodatkową warstwą ułatwiającą poślizg podczas szycia i (lub) zmniejszają odczyn tkankowy (Synthofil - B, Ticron - D&G, Ethibond - E, Medtek - mth, Surgibond - S, Surgidac - USSC).

POLIAMIDY - (Amfil - P, Supramid - B, Surgilon - D&G, Nurolon - E, Supramid - mth, Supramid - S, Bralon - USSC).

C. Syntetyczne jednowłóknowe

POLIESTRY (Miralene - B, Novafil - D&G, Mersilene - E).

POLIAMIDY (Amifil M - P, Dafilon - B, Dermalon - D&G, Ethilon - E, Medalon - mth, Nylon - mth, Surgidek - S, Monosof - USSC).

POLIPROPYLENY (Surgilene - D&G, Prolene - E, Cardiolene - mth, Prodek - S, Surgipro - USSC).

Fotografia 1. Amifil M - nić poliamidowa, barwiona na kolor niebieski, w postaci podwiązek i szwów igłowych (atraumatycznych), w numeracji od 5-0 do 2.

AMIFIL M może być stosowany wszędzie tam, gdzie stosuje się szwy i podwiązki niewchłanialne, we wszystkich zabiegach chirurgicznych wymagających stosowania nici o dużej wytrzymałości na czas gojenia rany. W szczególności do szycia powięzi i skóry, także jako szew zabezpieczający "przez wszystkie warstwy".

Otwieranie materiałów szewnych

RUCH 1-szy:
trzymając w palcach torebkę z folii, skierowaną nieregularnym wycięciem w górę, przerwać folię ukośnie - zgodnie z kierunkiem strzałki - nie odrywając jej całkowicie.

RUCH 2-gi:
nie wyjmując koperty z torebki, odgiąć zakładkę papierową i chwytając za widoczny fragment nitki (lub igły z nitką) wyciągnąć odcinek materiału szewnego z opakowania.

Kolejne etapy otwarcia opakowania nici z igłą za pomocą imadła.

Użyte powyżej skróty oznaczają nazwy producentów najczęściej spotykanych w Polsce szwów chirurgicznych:
P - Polfa, B - B. Braun, D&G - Davis & Geck, E - Ethicon, mth - Medizin Technik Hard, S - Sutures Ltd, USSC - United States Surgical Corporation

---