Opioidowe leki przeciwbólowe (opioidy)
Ból jest jednym z najczęstszych objawów choroby. Jest doznaniem fizycznym i emocjonalnym, ostrzegającym o zmianach chorobowych zachodzących w organizmie.
Jest bardzo ważnym czynnikiem diagnostycznym. Ból utrzymujący się zbyt długo lub odczuwany zbyt intensywnie traci znaczenie ostrzegawcze, a staje się przyczyną choroby bólowej wymagającej leczenia.
Na odczucie bólu składa się:
czynnik czuciowy bólu - są to towarzyszące bólowi wrażenia odbierane za pomocą zmysłu wzroku, słuchu, węchu i smaku
czynnik emocjonalny - dotyczy odczuć o charakterze nieprzyjemnym, zaburzającym samopoczucie; cierpienie
czynnik autonomiczny - bodźce szkodliwe wyzwalają odruchową reakcję wegetatywną - rozszerzenie naczyń krwionośnych skóry, przekrwienie, a przy silnym bólu - nudności,
wymioty, poty, spadek ciśnienia tętniczego krwi i przyspieszony oddech
czynnik ruchowy bólu - objawia się odruchem ucieczki lub obrony, (np. natychmiastowe cofnięcie ręki) bądź wzmożonym napięciem mięśni
Charakter bólu i jego nasilenie zależy od przyczyny wywołującej ból, od osobniczej wrażliwości na ból, a także od aktualnego stanu czynnościowego układu nerwowego, np. stan silnego podniecenia zmniejsza odczuwanie bólu.
Szczególnym typem bólu jest ból neuropatyczny spowodowany urazem lub chorobą obwodowego lub ośrodkowego układu nerwowego.
Przykładem tego typu bólu są:
bóle talamiczne - po wylewach do wzgórza, bóle w wiądzie rdzenia,
bóle fantomowe - odczucie bólu w utraconej części ciała,
kauzalgia - ból piekący wyrażający się doznaniami rwania lub pieczenia w obszarze unerwionym przez uszkodzony nerw.
Ból neuropatyczny występuje po zadziałaniu bodźców, które zwykle nie wywołują bólu np. lekki dotyk, ucisk czy pocieranie wyzwalają bolesność (allodynia). Ból ten słabo poddaje się leczeniu.
Tylko częściowo jest łagodzony przez leki opioidowe.
W terapii bólu neuropatycznego stosowane są niektóre leki przeciwdepresyjne i przeciwpadaczkowe.
Ból może narastać z upływem czasu i często prowadzi do niesprawności.
Wśród pojęć dotyczących terapii bólu ważne jest też rozróżnienie analgezji od anestezji.
Analgezja to usuwanie bólu bez powodowania utraty przytomności.
Natomiast anestezja jest kontrolowanym odwracalnym zniesieniem świadomości, odruchów oraz czucia bólu celem wykonania zabiegów chirurgicznych.
W ośrodkowym układzie nerwowym (OUN) zidentyfikowano kilka typów receptorów opioidowych - czyli receptorów wiążących opioidowe leki przeciwbólowe.
Najważniejsze z nich to receptory , i δ
Typy receptorów opioidowych
Receptor |
Efekt pobudzenia |
( mi ) |
analgezja, depresja oddychania, zwężenie źrenicy, euforia, zahamowanie perystaltyki przewodu pokarmowego |
( kappa ) |
analgezja, dysforia (łatwe rozdrażnienie), reakcje psychotyczne, zwężenie źrenicy, depresja oddychania |
δ (delta) |
analgezja |
Odkrycie receptorów opioidowych doprowadziło do wykrycia endogennych ligandów tych receptorów tzw. endogennych morfin - endorfin, enkefalin i dynorfin. Endogenne peptydy opioidowe uczestniczą w regulacji wielu funkcji organizmu. Szczególną rolę wydają się odgrywać w stanach zaburzonej homeostazy organizmu. Oprócz działania przeciwbólowego wykazują działanie przeciwlękowe i przeciwpsychotyczne, regulują odpowiedź hormonalną na stres, wpływają na procesy uczenia się i pamięci, a także odgrywają ważną rolę immunomodulacyjną -wpływają na regulację procesów odpornościowych.
Leki znoszące ból klasyfikuje się na podstawie ich powinowactwa do receptorów opioidowych i określa jako opioidowe lub nieopioidowe leki przeciwbólowe.
Określenie opioid jest nazwą rodzajową dla surowców naturalnych oraz półsyntetycznych
i syntetycznych preparatów, których działanie jest wynikiem połączenia z receptorami opioidowymi. Opiaty to nazwa o węższym znaczeniu zarezerwowana dla substancji naturalnych uzyskiwanych z opium czyli z soku niedojrzałych owoców maku lekarskiego Papaver somniferum.
Na podstawie oddziaływania z receptorami, opioidy można podzielić na następujące grupy:
"czyści" agoniści - pobudzają receptory opioidowe, modelowym lekiem jest morfina
agoniści o słabych właściwościach antagonistycznych (ago-antagoniści) - pobudzenie receptorów opioidowych ulega ograniczeniu przez element antagonistyczny. W lecznictwie stosowane jako leki przeciwbólowe - przykładem jest pentazocyna;
leki o działaniu antagonistycznym o słabych właściwościach agonistycznych - blokują pewne typy receptora opioidowego, a słabo pobudzają inne. Stosowane w leczeniu przedawkowania tylko czystych agonistów - modelowym lekiem tej grupy jest nalorfina,
"czyści" antagoniści - blokują receptory opioidowe - znoszą objawy przedawkowania zarówno
agonistów, jak i ago-antagonistów - przykładem jest nalokson
„Czyści” agoniści
Pobudzenie receptorów opioidowych w mózgu i rdzeniu kręgowym hamuje przewodzenie bodźców bólowych. Opioidy to najsilniejsze leki przeciwbólowe. Do grupy opioidów należą opiaty do których zaliczamy:
1. alkaloidy fenantrenowe : morfina, kodeina, tebaina - wykazujące działanie przeciwbólowe
i przeciwkaszlowe
2. alkaloidy benzyloizochinolinowe : papaweryna , narkotyna, narceina - wykazujące działanie
rozkurczowe (spazmolityczne) na mięśnie gładkie
Głównym przedstawicielem opioidowych leków przeciwbólowych jest morfina. Względem niej ocenia się siłę działania przeciwbólowego wszystkich innych leków analgetycznych.
Morfina została wyizolowana po raz pierwszy w roku 1803 z nalewki opiumowej (Laudanum).
Nazwę swą zawdzięcza niemieckiemu aptekarzowi Serturnerowi, od imienia greckiego bożka snu - Morfeusza.
Morfina wykazuje wielokierunkowe działanie na:
1. Ośrodkowy Układ Nerwowy (mózg i rdzeń kręgowy):
bardzo silne, swoiste działanie przeciwbólowe proporcjonalne do zastosowanej dawki
działanie kojące emocje towarzyszące doznaniom bólowym takie jak: lęk, uczucie zagrożenia, panika, strach
działanie uspokajające: senność, utrudnienie koncentracji, spowolnienie procesów myślenia; przy zastosowaniu dużych dawek może wystąpić stan zbliżony do znieczulenia ogólnego;
paradoksalnie u osób w podeszłym wieku mogą wystąpić objawy pobudzenia psychoruchowego
euforia - stan nieuzasadnionego dobrego samopoczucia i podwyższenia nastroju; euforia nie występuje po podaniu doustnym (!)
silne działanie przeciwkaszlowe
obniżenie temperatury ciała
dwufazowe działanie na ośrodek wymiotny: po pierwszej dawce - pobudzenie ośrodka wymiotnego, co wywołuje nudności, wymioty, a po kolejnych dawkach - zahamowanie ośrodka wymiotnego
obniżenie progu drgawkowego, co stwarza ryzyko wystąpienia napadów padaczkowych u epileptyków
zwężenie źrenic (źrenice wielkości główki od szpilki są charakterystyczne dla osób uzależnionych; są również objawem zatrucia spowodowanego przedawkowaniem opioidów - objaw ten ma znaczenie diagnostyczne - atropina częściowo blokuje zwężenie źrenic)
hamowanie czynności oddechowej poprzez zmniejszenie reakcji ośrodka oddechowego w rdzeniu przedłużonym na stężenie dwutlenku węgla (CO2) we krwi,
zwiększone uwalnianie hormonu antydiuretycznego (ADH) powodujące skąpomocz
2. Układ krążenia :
niedociśnienie ortostatyczne (przy zmianie pozycji z leżącej na stojącą lub siedzącą) spowodowane działaniem depresyjnym na ośrodek naczynioruchowy w rdzeniu przedłużonym; może wystąpić u osób starszych lub po przedawkowaniu
3. Układ pokarmowy:
zaparcie na skutek hamowania perystaltyki jelit i motoryki żołądka
zmniejszenie wydzielania żółci i soku trzustkowego
skurcz zwieracza Oddiego, wzrost ciśnienia w drogach żółciowych (dlatego morfina nie jest
stosowana w kolce żółciowej, chyba że z silnymi lekami rozkurczowymi)
4. Inne narządy:
skurcz zwieracza pęcherza - utrudnienie oddawania moczu
skurcz oskrzeli - na skutek zwiększonego uwalniania histaminy i pobudzenia nerwu błędnego
hamowanie czynności skurczowej macicy - wydłużenie akcji porodowej; morfina przenika przez barierę łożyska i wywołuje depresję oddechową u noworodka
świąd skóry - na skutek zwiększonego uwalniania histaminy
Zastosowanie terapeutyczne morfiny :
Silne działanie przeciwbólowe i uspokajające jest wykorzystywane w terapii zawału mięśnia sercowego, w stadium terminalnym chorób nieuleczalnych, w trakcie i po zabiegach chirurgicznych.
Ze względu na niebezpieczeństwo depresji oddechowej i działania uzależniającego nie jest stosowana jako lek przeciwkaszlowy. Wyjątek stanowi zranienie opłucnej w następstwie złamania żeber lub stany grożące krwotokiem z płuc. Ze względu na silne działanie zapierające może być stosowana w leczeniu gwałtownych, bardzo ciężkich biegunek.
Dawkowanie preparatów morfiny uzależnione jest od stanu pacjenta i stopnia odczuwania bólu. Leczenie musi być tak zaplanowane, żeby przed podaniem kolejnej dawki leku ból nie wystąpił.
Nie wolno podawać kolejnej dawki dopiero w momencie wystąpienia bólu. Morfinę podaje się doustnie, doodbytniczo, domięśniowo, dożylnie, a w bardzo silnych bólach można ją podawać zewnątrzoponowo lub podpajęczynówkowo. Podawanie doustne jest najkorzystniejsze w leczeniu bólu przewlekłego.
Działania niepożądane :
zaparcia, osłabienie czynności oddechowej, zawroty głowy i zaburzenia orientacji, nadmierna senność, wzrost ciśnienia w drogach żółciowych, objawy alergiczne - świąd skóry. Długotrwałe stosowanie morfiny prowadzi do rozwoju tolerancji. Trzeba stosować większe dawki, aby osiągnąć ten sam efekt. Objawy tolerancji można osłabić podając tzw. koanalgetyki .W wyniku wielokrotnego podania morfiny może dojść do rozwoju zależności psychicznej (dobre samopoczucie i euforia zwiększają częstość stosowania) i zależności fizycznej (przymus stosowania leku, by zapobiec dokuczliwym, trudnym do zniesienia objawom zespołu abstynencji). Po gwałtownym odstawieniu morfiny pojawiają się objawy zespołu abstynencji, który wynika z faktu, że układ nerwowy zaadaptował się do obecności substancji uzależniającej.
Interakcje: Morfina nasila działanie wszystkich leków hamujących ośrodkowy układ nerwowy.
np. leków uspokajających, przeciwlękowych. Spożycie alkoholu nasila działanie depresyjne morfiny na OUN.
Podczas leczenia morfiną pacjenci nie powinni prowadzić pojazdów mechanicznych.
Preparaty
Chlorowodorek morfiny (Morphinum hydrochloricum ) - substancja do sporządzania preparatów magistralnych
Siarczan morfiny (Morphinum sulfas): M.- Eslon, MST-Continus (tabl. o przedłużonym działaniu), Sevredol - doustnie; MSR Mundipharma - doodbytniczo; Morphini sulfas - domięśniowo, dożylnie. Doustnie początkowo podaje się morfinę w dawce 5 - 20 mg co 4 godz. Dawka doustna i doodbytnicza są równoważne. Tabletki o przedłużonym działaniu podaje się co 12 godz.
Zatrucie morfiną
Objawy zatrucia : zagrażające życiu upośledzenie czynności oddechowej z sinicą przy pogłębiającym się niedotlenieniu, spadek ciśnienia tętniczego krwi, nasilająca się senność przechodząca w śpiączkę, spadek temperatury ciała, zmniejszenie napięcia mięśni szkieletowych, szpileczkowate źrenice - objaw o znaczeniu diagnostycznym
Postępowanie lecznicze : przerwanie podawania morfiny, udrożnienie dróg oddechowych, sztuczne oddychanie, zwalczanie wstrząsu, kilkakrotne podawanie antagonistów receptorów opioidowych (naloksonu lub nalorfiny), aż do osiągnięcia powrotu prawidłowej funkcji oddechowej - ze względu na krótkotrwałe działanie antagonistów możliwość nawrotu objawów zatrucia tzw. remorfinizacja.
Zespół abstynencji
Objawy : Bardzo złe samopoczucie fizyczne i psychiczne - drżenie całego ciała, objawy grypopodobne, dysforia, łzawienie, katar, bezsenność (z uporczywym ziewaniem), zlewne poty, wzrost ciśnienia tętniczego, bolesne skurcze jelit, stany majaczeniowe, drgawki, zapaść. Nieleczony zespół abstynencji ma dramatyczny przebieg; jest bardzo trudny do zniesienia.
Leczenie : polega na przejściu z zależności nie kontrolowanej na kontrolowaną, stopniowej detoksykacji organizmu i resocjalizacji osoby uzależnionej. Przejście zależności nie kontrolowanej w kontrolowaną osiąga się przez doustne (!) stosowanie metadonu, co zapobiega objawom odstawienia po przerwaniu dotychczas nadużywanego opioidu i nie wywołuje błogostanu.
Uwaga ! Podanie dożylne metadonu, jak i doustne podanie metadonu w połączeniu z pochodnymi benzodiazepinowymi ma silne działanie euforyzujące. Jedynie podanie dożylne preparatu metadonu z dodatkiem naloksonu nie wywołuje euforii, ponieważ nalokson blokuje działanie ośrodkowe metadonu.
Metadon
Ma silne działanie przeciwbólowe. Stosowany jest w premedykacji, w bólach pooperacyjnych oraz w bólach nowotworowych. Jest lekiem z wyboru w leczeniu zależności od opioidów.
Działanie niepożądane : zaburzenia krążenia, zwolnienie czynności serca (bradykardia) i spadek ciśnienia tętniczego, ponadto zaburzenia orientacji i depresja oddechowa.
Preparaty
Methadon - doustnie, dożylnie, domięśniowo i doodbytniczo
Methadone hydrochloride ( Molteni ) - doustnie w postaci syropu
Petydyna
Lek o działaniu przeciwbólowym 10-krotnie słabszym od morfiny. Obwodowo ma pewne działanie cholinolityczne. Stosowana jako lek przeciwbólowy w bólach o różnej etiologii, również w bólach kolkowych, w zapaleniu trzustki, w bólach porodowych oraz w zwalczaniu dreszczy po znieczuleniu ogólnym i w hipotermii.
W porównaniu do morfiny : wykazuje słabsze działanie obkurczające mięśnie gładkie i dlatego może być stosowana w kolkach żółciowych i nerkowych. Nie ma tak silnego działania zapierającego. Jest często stosowana w łagodzeniu bólów porodowych ponieważ nie wpływa na czynność skurczową macicy, nie wydłuża czasu porodu, słabiej przechodzi przez łożysko i wywołuje słabszą depresję oddechową u noworodków. Wykazuje słabe działanie przeciwkaszlowe, dlatego nie nadaje się do premedykacji w bronchoskopii. Nie kurczy źrenic - w uzależnieniu po petydynie obserwujemy rozszerzenie źrenic - ma to ważne znaczenie diagnostyczne.
Działania niepożądane : Ze względu na możliwość zaburzenia krążenia i zmniejszenie objętości oddechowej nie nadaje się do znieczulenia ogólnego. Nie jest zalecana do długotrwałego leczenia bólów nowotworowych. Zaleca się ostrożność w kojarzeniu z lekami hamującymi OUN: uspokajającymi, przeciwlękowymi i niektórymi lekami przeciwdepresyjnymi.
Preparaty
Dolargan - domięśniowo, dożylnie i w postaci wlewów dożylnych
Uwaga! Nie poleca się stosować leku u dzieci drogą domięśniową
Dolantin - doustnie w postaci kropli, domięśniowo, dożylnie i doodbytniczo
Dolcontral - domięśniowo i dożylnie
Difenoksylat
Syntetyczna pochodna petydyny o słabym działaniu przeciwbólowym, a silnym działaniu zapierającym. Stosowany w leczeniu ciężkich biegunek. Po przedawkowaniu, zwłaszcza u dzieci, może spowodować silną depresję oddechową. Niebezpieczeństwo uzależnienia po długotrwałym stosowaniu jest małe ze względu na obecność atropiny w preparacie handlowym Reasec (patrz rozdział 5).
Fentanyl
Po podaniu dożylnym działa silnie, szybko, ale krótkotrwale: 30 do 60 minut. Podobnie krótkotrwale działa hamująco na ośrodek oddechowy. Bardzo duże dawki lub wielokrotne podawanie leku wydłuża czas działania przeciwbólowego. Jest stosowany głównie w anestezjologii. Powoduje pełną analgezję i anestezję bez zaburzeń układu krążenia. Może spowodować sztywność mięśni zwłaszcza po szybkim wstrzyknięciu. Zagrożenie stanowi indywidualna nadwrażliwość na jego działanie.
Preparaty
Fentanyl - dożylnie i w postaci wlewów dożylnych.
Durogesic - przezskórnie. Uwaga! Pierwszą dawkę plastrów należy ustalać w warunkach opieki szpitalnej ponieważ ze względu na różną szybkość wchłaniania leku przez skórę istnieje możliwość wystąpienia depresji oddechowej.
Neuroleptanalgezja (NLA) - połączenie leku przeciwbólowego (fentanyl) i leku przeciwpsychotycznego (droperidol), stosowane w premedykacji, przy wykonywaniu bolesnych zabiegów diagnostycznych i w kardiologii do opanowania bólu okołozawałowego.
Sufentanil
Ma silne działanie przeciwbólowe (działanie wielokrotnie silniejsze od morfiny). Podobnie jak fentanyl działa szybko, ale krótko. Wykazuje wysoki współczynnik terapeutyczny (duży zakres bezpiecznej dawki terapeutycznej). Stosowany w premedykacji oraz jako składnik znieczulenia ogólnego; szczególnie przydatny podczas zabiegów kardiochirurgicznych.
Działania niepożądane: Działanie depresyjne na układ oddechowy i na mięśnie gładkie naczyń, może prowadzić do zwolnienia akcji serca (bradykardia) i spadku ciśnienia tętniczego. Wywołuje sztywność mięśni zwłaszcza po szybkim wstrzyknięciu.
Preparat
Sufenta - dożylnie i w postaci wlewów dożylnych .
Kodeina
Pochodna morfiny o silnym działaniu przeciwkaszlowym i dziesięciokrotnie słabszym działaniu przeciwbólowym w porównaniu z morfiną. Wykazuje też słabsze działanie depresyjne na ośrodek oddechowy, słabsze działanie uspokajające i przeciwbiegunkowe oraz słabsze właściwości uzależniające. Stosowana jest w uporczywym suchym kaszlu.
Działania niepożądane : zaparcia, nudności, wymioty, zawroty głowy, zmniejszenie częstości oddechu.
Przeciwwskazania : astma oskrzelowa, przewlekły nieżyt oskrzeli, rozstrzenie oskrzeli, mokry kaszel, któremu towarzyszy wydzielanie śluzu lub wydzieliny śluzowo-ropnej z oskrzeli.
Preparaty
Codeinum phosphoricum - doustnie
Preparaty OTC
Thiocodin (fosforan kodeiny i gwajakosulfonian potasu)- doustnie szczególnie w zapaleniu opłucnej, w napadach kaszlu w krztuścu, w silnych przeziębieniach i uporczywym kaszlu palaczy
Sirupus Pini compositus - doustnie
Efferalgan Codeine (fosforan kodeiny i paracetamol)- doustnie (działa przeciwkaszlowo, przeciwgorączkowo i przeciwbólowo)
Dekstropropoksyfen
Słabszy od kodeiny agonista opioidowy. Stosowany w skojarzeniu z aspiryną lub paracetamolem w leczeniu bólu nowotworowego o umiarkowanym nasileniu. W dużych dawkach może spowodować uzależnienie fizyczne, ale w mniejszym stopniu niż morfina.
Preparaty Dialgirex - doustnie
Distalgesic Co-proxamol ( dekstropropoksyfen i paracetamol) - doustnie
Agoniści z komponentą antagonistyczną
Są to leki, które wpływają odmiennie na różne typy receptorów opioidowych np. działają pobudzająco na receptor κ , a blokują receptor μ (pentazocyna ) lub są częściowymi agonistami receptora μ (np. buprenorfina).
Z uwagi na właściwości antagonistyczne działanie przeciwbólowe tych leków jest „ samoograniczane”, tzn. po przekroczeniu określonej dawki działanie nie ulega dalszemu nasileniu (!).
Podobnie „samoograniczeniu” ulega depresyjne działanie na ośrodek oddechowy.
Działania niepożądane są podobne jak po opioidach, ale jest mniejsze ryzyko wystąpienia zależności fizycznej. Leki tej grupy wykorzystuje się w terapii głównie jako leki przeciwbólowe.
Pentazocyna
Działanie przeciwbólowe leku jest słabe i krótkotrwałe (4 - 6 godz). Stosowana jest w bólach o umiarkowanym nasileniu. Jej siła działania przeciwbólowego odpowiada 1/3 działania morfiny.
Zaletą leku jest to, że nie hamuje akcji porodowej (nawet uwrażliwia macicę na działanie oksytocyny)
i słabiej niż morfina przechodzi przez łożysko, co stwarza mniejsze zagrożenie depresji oddechowej u noworodków. Ponadto nie zwiększa ciśnienia w drogach żółciowych i moczowych, gdyż słabiej działa na mięśnie gładkie.
Działania niepożądane : Depresja oddechowa, niewydolność krążenia: wzrost ciśnienia tętniczego, przyspieszenie czynności serca, pobudzenie psychomimetyczne (niepokój, halucynacje, męczące sny). Objawy przedawkowania znosi jedynie nalokson. Nalorfina nie antagonizuje depresji oddechowej po pentazocynie.
Preparaty
Fortral - doustnie, domięśniowo i doodbytniczo
Pentazocinum - domięśniowo
Uwaga! W miejscach wstrzyknięć może powodować zmiany włókniste tkanki
Buprenorfina
Działa przeciwbólowo silniej niż morfina . By uzyskać efekt przeciwbólowy taki jak po podaniu 10 mg morfiny wystarczy podać 0,4 mg buprenorfiny. Lek dobrze wchłania się z błony śluzowej jamy ustnej. Stosowana jest podjęzykowo lub domięśniowo w zwalczaniu silnych bólów pooperacyjnych (bolów ostrych) i bólów nowotworowych. Podawana jest co 6 - 8 godz. Nie wywołuje euforii. Ryzyko zależności fizycznej od buprenorfiny jest niewielkie. Znosi euforię wywołaną pozajelitowym podaniem morfiny lub innych opioidów. Może być stosowana podjęzykowo w leczeniu zależności morfinowej (opioidowej).
Uwaga ! W zatruciu buprenorfiną stosujemy doksapram - lek przeciwdziałający depresji oddechowej. Skuteczność naloksonu jest w tym przypadku niewielka.
Działania niepożądane : senność, zawroty głowy i wymioty. Może znosić działanie przeciwbólowe morfiny.
Przeciwwskazania: niebezpieczna u pacjentów z nadciśnieniem wewnątrzczaszkowym; w niewydolności wątroby może zwiększać ciśnienie w drogach żółciowych.
Preparaty
Bunondol - podjęzykowo, domięśniowo i dożylnie
Temgesic - podjęzykowo, domięśniowo i dożylnie.
Tramadol Jest słabym agonistą receptorów µ opioidowych. Jego działanie przeciwbólowe potęguje hamowanie wychwytu zwrotnego noradrenaliny i serotoniny, co powoduje pobudzenie receptorów adrenergicznych i serotoninergicznych w synapsach w rdzeniu kręgowym.
W porównaniu do morfiny w mniejszym stopniu wywołuje tolerancję, zależność psychiczną i fizyczną
oraz zaburzenia czynności oddechowej.
Nie jest zaliczany do wykazu N (leków narkotycznych). Zalecany w bólach pooperacyjnych, pourazowych i nowotworowych o średnim natężeniu (drugi szczebel drabiny analgetycznej),
w premedykacji i w położnictwie.
Działania niepożądane: pocenie się, zawroty głowy, wymioty, zmęczenie, spadek ciśnienia;
szczególnej kontroli wymagają pacjenci leczeni na nadciśnienie. W mniejszym stopniu niż po morfinie wywołuje zaparcia i zaburzenia oddawania moczu. Przy długotrwałym stosowaniu, u niektórych pacjentów obserwuje się złe samopoczucie w postaci rozdrażnienia i niepokoju.
W przypadku zastosowania wysokich dawek zwiększa się ryzyko napadu drgawek, ponieważ lek może obniżać próg drgawkowy.
Preparaty
Tramadol -- doustnie (5 razy słabsze działanie od morfiny), podskórnie, domięśniowo, dożylnie
(10 razy słabsze działanie od morfiny) i doodbytniczo;
Tramal retard (preparat o przedłużonym uwalnianiu) - doustnie
Zaldiar (tramadol i paracetamol ) - doustnie .
Antagoniści z komponentą agonistyczną
Leki działające antagonistycznie w stosunku do receptorów opioidowych, które dodatkowo wykazują pewne działanie agonistyczne. W lecznictwie wykorzystuje się ich działanie antagonistyczne. Właściwości agonistyczne tej grupy powodują, iż wykazują działanie przeciwbólowe, wywołują depresję oddechową, działają przeciwkaszlowo, uspokajająco, obniżają temperaturę ciała. Działanie depresyjnie na ośrodek oddechowy, ulega wysyceniu i nie nasila się przy wzroście dawki.
Nalorfina
Nie jest wykorzystywana w terapii jako lek przeciwbólowy ze względu na działania niepożądane: stan przygnębienia, pobudzenie psychomimetyczne (niepokój, lęk). Jako antagonista jest stosowana celem uzyskania poprawy czynności oddechowej po przedawkowaniu opioidów. Działanie utrzymuje się do 4 godzin; potem może wystąpić niebezpieczeństwo remorfinizacji. Znosi nudności i wymioty wywołane przez opioidy.
Uwaga! Nie antagonizuje depresji oddechowej po pentazocynie.
Nie znosi, a wręcz nasila depresję oddechową po innych lekach niż opioidy np. w zatruciu barbituranami, stąd w zatruciach mieszanych (opioid, lek nasenny) jest rzadko stosowana. W takich przypadkach lepsze efekty uzyskuje się podając czystego antagonistę - nalokson.
Preparat
Nalorphin Serb - domięśniowo, dożylnie.
Antagoniści „czyści”
Leki te swoiście i całkowicie blokują receptory opioidowe w mozgu i rdzeniu kręgowym
Nalokson
Znosi działanie depresyjne na układ oddechowy wszystkich opioidów, a także barbituranów i alkoholu etylowego. Jest lekiem z wyboru w zwalczaniu zaburzeń czynności oddechowej w zatruciach mieszanych. W dużych dawkach obniża próg drgawkowy wywołując napady epilepsji u chorych na padaczkę. Znosi wywoływane przez opioidy zwężenie źrenicy. Jego działanie jest krótkotrwałe - do 1,5 godziny, stąd w zatruciu musi być podawany wielokrotnie, aż do poprawy funkcji oddechowej. Jednorazowe podanie jest nieskuteczne i może spowodować nawrót efektów niepożądanych tzw. objaw remorfinizacji. Nie wchłania się po podaniu doustnym, dlatego stosowany jest wyłącznie pozajelitowo, głównie dożylnie. Z tego względu po podaniu doustnym preparatu zawierającego nalokson i metadon, nalokson nie blokuje działania metadonu, ale zapobiega efektom jego działania w przypadku podania dożylnego. Nalokson jest przydatny w zwalczaniu depresji oddechowej u noworodków po pentazocynie i u chorych po zabiegach neuroleptoanalgezji.
Preparaty
Naloxonum hydrochloricum - dożylnie, przy braku możliwości podania dożylnego podskórnie lub domięśniowo
Uwaga! W przeciwdziałaniu zamartwicy noworodków, u matek zatrutych opioidami nalokson wstrzykuje się zapobiegawczo 15 minut przed porodem, a dziecku po porodzie podaje się lek do żyły pępowinowej w roztworze glukozy.
Naltrekson
Znosi objawy uzależnienia od opioidów. Dobrze wchłania się z przewodu pokarmowego, może być podawany doustnie. Jest stosowany zapobiegawczo przed możliwością nawrotu nałogu opioidowego i alkoholowego (zmniejsza chęć sięgania po alkohol).
Preparaty
Anataxone - doustnie
Nemexin - doustnie
* * *
Poniższy lek nie jest zaliczany do leków przeciwbólowych, ale warto zwrócić na niego uwagę ponieważ jest lekiem silnie działającym, skutecznym zarówno w ostrych jak i przewlekłych bólach różnego pochodzenia.
Nefopam
Silny, działający ośrodkowo nieopioidowy lek przeciwbólowy. Nie wywołuje depresji oddechowej.
Jego dawka przeciwbólowa 20 mg jest równoważna 12 mg morfiny (dawka ekwianalgetyczna).
Działa silniej niż kwas acetylosalicylowy. Mechanizm działania tego leku nie wynika z pobudzenia receptorów opioidowych, lecz z hamowania zwrotnego wychwytu noradrenaliny i serotoniny, co jest zbliżone do działania tramadolu i leków przeciwdepresyjnych. W dużych dawkach wykazuje działanie cholinolityczne, przeciwhistaminowe i znieczulające. Przy długotrwałym stosowaniu zaobserwowano pobudzenie i euforię bądź uspokojenie.
Działania niepożądane : Suchość błony śluzowej jamy ustnej, zaburzenia widzenia, zawroty głowy, pocenie się i przyspieszenie czynności serca (tachykardia).
Preparat
Nefopam - doustnie i domięśniowo.
Z lekami przeciwbólowymi stosuje się dodatkowo tzw. koanalgetyki, czyli leki wspomagające.
W terapii bólu przewlekłego zaobserwowano, iż leki te nasilają działanie przeciwbólowe znanych leków opioidowych. Na przykład w bólach neuropatycznych opisywanych jako palące, szarpiące podaje się wspomagająco leki przeciwdrgawkowe takie jak: kwas walproinowy, karbamazepinę, klonazepam, gabapentynę i fenytoinę bądź leki psychotropowetakie jak : chlorpromazynę, haloperidol, diazepam, amitryptylinę, imipraminę lub hydroksyzynę.
W bólach wynikających z ucisku rdzenia kręgowego podaje się wspomagająco glikokortykosteroidy: prednizolon lub deksametazon. W bólach trudno kontrolowanych dużymi dawkami morfiny wspomagająco stosuje się ketaminę.
W r. 1996 Grupa Robocza ds. Analgetyków Opioidowych Europejskiego Stowarzyszenia Opieki Paliatywnej stworzyła pierwszy schemat postępowania w leczeniu bólu nowotworowego.
Zadaniem tego dokumentu było wypracowanie ujednoliconego sposobu leczenia bólu nowotworowego w Europie.
Ustalono następujące główne punkty w leczeniu bólu przewlekłego:
Sformułowano pojęcie tzw. drabiny analgetycznej, czyli kolejności podawania leków
przeciwbólowych w leczeniu bólu przewlekłego
Drabina analgetyczna
I stopień |
NLPZ + lek wspomagający |
II stopień |
słaby opioid + NLPZ + lek wspomagający |
III stopień |
silny opioid + NLPZ + lek wspomagający |
Legenda : NLPZ niesteroidowy lek przeciwbólowy ; lek wspomagający koanalgetyk |
|
Lekiem pierwszego wyboru w terapii bólu nowotworowego o umiarkowanym lub dużym natężeniu jest morfina.
Nieuzasadniona obawa przed uzależnieniem, nadmiernym uspokojeniem i depresją oddechową,
powoduje że morfina jest podawania w zbyt małych dawkach lub unika się jej stosowania w ogóle. Takie podejście nie jest słuszne gdyż najważniejszym celem jest zniesienie bólu. Pewne dane wskazują, że u osób cierpiących uzależnienie rozwija się wolniej niż u osób zdrowych. Występujące często na początku leczenia zawroty głowy czy senność w ciągu dnia zwykle ustępują po ustaleniu stałej dawki leku. Podobnie nudności i wymioty występujące u 2/3 chorych na początku stosowania morfiny, zwykle ustępują po kilku dawkach leku. Głównym skutkiem niepożądanym długotrwałego podawania morfiny jest zaparcie, dlatego konieczne jest profilaktyczne stosowanie leków przeczyszczających.
Najlepszą drogą podania morfiny jest droga doustna, gdyż ten sposób podawania jest efektywny, wygodny dla chorego i pozwala kontrolować dawkowanie.
Dawka musi być dobrana indywidualnie. Dla prawidłowej „kontroli” bólu potrzebne są dwie formy morfiny: preparat o natychmiastowym uwalnianiu - by uzyskać szybki efekt przeciwbólowy
np. Sevredol i preparat o przedłużonym uwalnianiu - dla podtrzymania efektu przeciwbólowego
np. M. -Eslon.
Jeżeli chory nie może przyjmować morfiny doustnie, zaleca się podskórne jej podawanie.
Ta droga jest łatwiejsza i mniej bolesna niż droga domięśniowa. Efekt przeciwbólowy występuje
po 15-30 minutach. Niektórzy chorzy wolą podawanie morfiny drogą doodbytniczą.
Fentanyl w postaci przezskórnej (plastry - Durogesic) jest skutecznym lekiem, alternatywnym dla doustnie podawanej morfiny. Najlepiej stosować go u chorych, u których zapotrzebowanie na opioidy jest stałe. Po pierwszym założeniu plastra efekt przeciwbólowy pojawia się dopiero po 12 - 24 godz.
W przypadku stosowania plastrów zaparcia i nadmierne uspokojenie występują dość rzadko, a niebezpieczeństwo uzależnienia i nadużywania jest mniejsze.
U chorych, u których nie udaje się uśmierzyć bólu powyżej opisanymi sposobami postępowania
terapeutycznego należy rozważyć możliwość podawania dokanałowego (zewnątrzoponowego lub
podpajęczynówkowego) analgetyków opioidowych wraz z lekami znieczulającymi miejscowo
lub klonidyną.
2
176