Wywiad Lekarski: schemat zbierania wywiadu lekarskiego.

1. Dane osobowe:

- nazwisko i imię,

- płeć,

- wiek,

- data przyjęcia chorego do szpitala.

2. Główne dolegliwości:

- przyczyna zgłoszenia do szpitala,

- ważniejsze zauważone przez chorego objawy,

- przybliżony czas wystąpienia pierwszych objawów,

- dynamika choroby,

- cechy zgłoszonych objawów (np. rodzaj bólu).

3. Dotychczasowy przebieg choroby:

- określenie czasu początku choroby,

- częstość występowania dolegliwości,

• dotychczasowa opieka lekarska.

4. Dolegliwości ze strony pozostałych układów i narządów.

5. Dotychczasowe leczenie:

• stosowane leki

• systematyczność przyjmowania leków.

6. Przebyte choroby lub operacje:

7. Hospitalizacje.

8. Wywiad ginekologiczny (dla kobiet):

- przybliżony czas pierwszej miesiączki,

- liczba ciąży,

- porody (czy siłami natury, czy cięcie cesarskie),

- charakterystyka krwawień miesiączkowych,

- ostatnia miesiączka.

9) Wywiad socjalny:

- warunki mieszkaniowe,

- miejsce zamieszkania

- praca zawodowa.

10) Wywiad rodzinny:

- wiek i stan zdrowia rodziców, rodzeństwa i dzieci.

11. Uczulenia:

- leki,

- pokarm,

- sierść zwierząt,

- substancje chemiczne,

- pyłki roślin.

12. Szczepienia.

13. Używki:

- alkohol,

- narkotyki,

-papierosy.

BADANIA FIZYKALNE (Podstawy)

Warunki subiektywne - to nawiązanie psychicznego kontaktu ….

Należy:

1. Wyjaśnić choremu -cel, schemat i metodę badania.

2. Swoim zachowaniem wyrażać życzliwość, kulturę i kompetencje.

3. Informować badanego o zamierzonych kolejnych czynnościach.

4. Uprzedzać o możliwościach wywołania przykrego odczucia lub nawet bólu.

5. Przeprowadzać badanie w warunkach umożliwiających zachowanie intymności pacjenta.
   

Plan Badań:

1. Zaburzenie przytomności:

- stany przebiegające z krótkotrwałą utratą świadomości,

- przyczyną są zaburzenia czynności układu krążenia:

• Zaburzenia czynności układu naczyniowego (np. omdlenie, zapaść artostatyczna, zespół zatoki szyjnej, wstrząs),

• Zaburzenia czynności serca (np. niektóre wady serca, choroby wieńcowe, choroby nadciśnieniowe, zespół płucno - sercowy, napadowy częstoskurcz komorowy, zespół MAS [Morgagiego - Adama - Stokesa).

- stany przebiegające z długotrwałą utratą świadomości:

• Pierwotne zmiany umiejscowione w mózgu:

• Krwotok do mózgu

• Zator lub zakrzep tętnicy mózgu,

• Krwotoki pod i nadtwardówkowe.

• Choroby umiejscowione poza mózgiem:

• Zaburzenia przemiany materii (śpiączka cukrzycowa, hipoglikemiczna, wątrobowa),

• Choroby gruczołów wydzielania wewnętrznego,

• Ostre choroby zakaźne,

• Ostre zatrucia.

• Chód chorego:

- Przyczyny zmiany chodu:




• Ból,

• Zmiany kostne,

• Zmiany stawowe,

• Zmiany mięśniowe,

• Przyczyny neurogenne i psychogenne,

• Protezy.




4. Układ ciała w pozycji leżącej:

• Wysokie ułożenie chorego (pozycja siedząca - duszności pochodzenia sercowego),

• Poziome ułożenie chorego (duszności pochodzenia płucnego),

• Ortopnoe (pozycja siedząca z podparciem),

• Opisthotonus (wygięcie kręgosłupa ku przodowi pacjenta opiera się na łóżku tylko potylicą i pośladkami)

• Pozycja skulona (ból w obrębie jamy brzusznej).

5. Typy budowy ciała:

• Asteniczny,

• Alfetyczny,

• Pikniczny.

6. Objawy życiowe:




• Tętno,

• Częstość oddechów,

• Ciśnienie tętnicze,

• Temperatura ciała.




Badanie Skóry I Tkanki Podskórnej:

1. Ocena skóry:

• Barwa,

• Napięcie i sprężystość,

• Cechy i rodzaje zmian ogniskowych (rozległość i umiejscowienie, barwa, spoistość, stosunek do otaczającej zdrowej skóry)

• Stopień wilgotności.

1. Zabarwienie skóry:

• Bladość skóry (zaburzenia w przepływie krwi przez skórę, zmiany w składzie krwi) np. omdlenie, wstrząs, niedokrwistość.

• Zaczerwienienie skóry (czerwienica),

• Sinica skóry (choroby serca lub płuc, czynnościowe zaburzenie naczyniowe)

• Centralna,

• Obwodowa.

• Zażółcenie skóry,

• Ciemnobrązowa skóra (genetyczne, światło słoneczne, ciąża),

• Bielactwo (zmniejszenie ilości melaniny)

• Pierwotne,

• Wtórne.

1. Ocena tkanki podskórnej:

• Stopień rozwoju (grubość fałdy poniżej łopatki),

• Cechy obrzęku.

Obrzęk - jest to nagromadzenie nadmiernej ilości wody w tkance śródmiękiszowej.

Rodzaje obrzęku:

1. Obrzęki uogólnione:

• Niedobór białek (choroba głodowa, wyniszczenie nowotworowe, uszkodzenie wątroby),

• Obrzęki sercowe (niewydolność serca),

• Zaburzenie gospodarki wodno - elektrolitowej (hipokaliema, zatrucia ciążowe),

• Zaburzenia endokrynne (obrzęk śluzówek, wtórny hiperaldosteronizm),

• Obrzęki jatrogenne (leczenie kortyzonem),

• Alergie,

• Znaczna otyłość (zespół Pickwicka)

1. Obrzęki miejscowe:

• Obrzęki sercowe (niewydolność, zastój żylny, żylakowatość, zespół zakrzepowy, zapalenie żył),

• Zastój chłonki (zastój pierwotny, guzy zapalne),

• Obrzęki naczynioruchowe (zapalenie nerwów obwodowych, porażenie połowicze, obrzęk Qunickego),

• Obrzęk zapalny mięśniowy (ropień, ropowica),

• Obrzęki narządów (obrzęk płuc, obrzęk mózgu),

• Obrzęk z nieznanych przyczyn.

WĘZŁY CHŁONNE:

1. Grupa węzłów chłonnych obwodowych:




• Karkowe,

• Przyuszne,

• Kąta żuchwy,

• Podbrzusze,

• Podbródkowe,

• Szyjne,

• Nadobojczykowe,

• Podobojczykowe,

• Pachowe,

• Łokciowe,

• Podkolanowe,

• Pachwinowe.




1. Cechy powiększonych węzłów chłonnych:




• Wielkość,

• Spoistość,

• Ruchomość,

• Powierzchnia,

• Bolesność,

• Łączenie w pakiety.




OKOLICE TOPOGRAFICZNE GŁOWY:




2. Czołowa,

3. Ciemieniowa,

4. Potyliczna,

5. Skroniowa,

6. Nosowa,

7. Szczękowa dolna,

8. Szczękowa górna,

9. Policzkowa.




Oglądanie czaszki:

• Ocena wielkości czaszki i proporcji jej wymiarów,

• Zmiany w owłosieniu,

• Oglądanie twarzy.

W badaniu oczu oceniamy:

1. Zewnętrzne cechy oka (skórę dookoła oczu, powieki, spojówkę, twardówkę, rogówkę),

2. Ustawienie i ruch gałek ocznych,

3. Ostrość wzroku,

4. Pole widzenia,

5. Ciśnienie śródgałkowe,

6. Odruchy ironiczne na światło i akomodację,

7. Dno oka - badanie polega na oglądaniu wziernikiem nerwu wzrokowego, naczyń siatkówki, plamki i przyległych obszarów siatkówki.

Objawy patologiczne:




2. Wytrzeszcz gałek ocznych,

3. Nadmierne wpadnięcie gałki ocznej do oczodołu,

4. Żółte zabarwienie twardówki,

5. Opadanie górnej powieki,

6. Oczopląs,

7. Objawy Graefego,

8. Objawy Kochera,

9. Objawy Steelwaga,

10. Rozszerzenie źrenic.




Badanie ucha zewnętrznego i środkowego:

1. Budowa małżowiny usznej,

2. Oglądanie zewnętrznego narządu słuchu i błony bębenkowej,

3. Badanie słuchu.

Badanie nosa:

1. Oglądanie (ocenia się):




• Kształt,

• Symetrię,

• Zabarwienie skóry,

• Zachowanie się nozdrzy podczas oddechu.




3. Badanie drożności.

Badanie jamy ustnej gardła:

1. Ocena wyglądu warg,

2. Oglądanie:




• Przedsionka,

• Jamy ustnej,

• Języka,

• Okolicy podjęzykowej,

• Zębów,

• Fałdy błony śluzowej,

• Wewnętrznej powierzchni policzków.




4. Ocena mięśni narządu żucia i stawów skroniowo - szczękowych.

Badanie migdałków podniebiennych i gardła:

1. Ocena:

• Podniebienia twardego twardego miękkiego,

• Języczka,

• Przedniego łuku podniebienia.

2. Oglądanie:

• Migdałków podniebiennych,

• Łuków podniebiennych,

• Tylnej ściany gardła.

Badanie szyi:

1. Oglądanie szyi:

• Ocena cechy skóry,

• Określenie ustawienia tchawicy,

• Badanie naczyń:

• Tętniczych,

• Żylnych.

Badanie gruczołu tarczowego:

1. Określenie stanu morfologicznego morfologicznego czynnościowego:




• Rozmiary obu płatów,

• Symetria,

• Spoistość,

• Chełbotanie,

• Bolesność,

• Stosunek do tkanek otaczających,

• Szmery nad gruczołem.




Badanie grzbietu:

1. Badanie kręgosłupa,

2. Ocena mięśni grzbietu.

Badanie klatki piersiowej:




2. Oglądanie,

3. Obmacywanie,

4. Opukiwanie,

5. Osłuchiwanie.




Ocena klatki piersiowej:




2. Kształt,

3. Ruchomość,

4. Tor oddechowy,

5. Drżenie głosowe,

6. Szmer podstawowy oddechowy,

7. Szmery oddechowe,

8. Płuca (opukiwanie, osłuchiwanie),

9. Gruczoły sutkowe (oglądanie, obmacywanie),




11. Okolice pachowe i zgięcie łokciowe,

12. Serce.

Oglądanie:




1. Kształt,

2. Przepełnienie żył,

3. Blizny po operacyjne lub po radioterapii,

4. Guzki podskórne,

5. Częstość oddechu.




Obmacywanie (należy):




2. Określić położenie tchawicy,

3. Określić uderzenie koniuszkowe,

4. Ocenić symetrię ruchu klatki piersiowej,

5. Zbadać drżenie piersiowe,

6. Zbadać węzły chłonne szyjne i pachowe.




Opłukiwanie:

1. Należy porównać odgłosy opłukiwania w symetrycznych miejscach po obu stronach klatki piersiowej,

2. Uwzględnić anatomię płuc i opłucnej,

3. Należy określić miejsce zmian odgłosu opłukiwania.

Osłuchiwanie:

Należy zwrócić uwagę na:

1. Charakter szmerów oddechowych,

2. Nasilenie szmerów oddechowych,

3. Szmery oddechowe dodatkowe i ich umiejscowienie,

4. Rodzaje i nasilenie przenoszenia oddźwięków.

Badanie serca:

1. Obmacywanie i oglądanie okolicy przed sercowej,

2. Ocena uderzenia koniuszkowego,

3. Opłukiwanie serca,

4. Osłuchiwanie w typowych miejscach.

Obmacywanie okolicy przed sercowej:

Należy zbadać cztery okolice:

1. Okolicę uderzenia koniuszkowego,

2. Lewy brzeg mostka,

3. Pole tętnicy głównej,

4. Pole tętnicy płucnej.

Uderzenia koniuszkowe:

Prawidłowo znajduje się ono w piątej przestrzeni międzyżebrowej w linii środkowo - obojczykowej. Może być wzmożone lub przemieszczone, najczęściej na lewo, jest spowodowane przesunięciem śródpiersia lub powiększeniem jam serca. Przyczyną przemieszczenia może być samoistne poszerzenie komór lub wywołane przeciążeniem objętościowym.

Unoszące uderzenie koniuszkowe:

Nieprzemieszczone wskazuje na przeciążenie ciśnieniowe lewej komory. Spotykane w nadciśnieniu tętniczym lub w zwężeniu zastawki aortalnej. W zaawansowanym stadium tych schorzeń lewa komora się poszerza.

Podwójne uderzenie koniuszkowe:

To dodatkowe tętnienie występujące po uderzeniu koniuszkowym wywołane skurczem przyrosłego przedsionka, wtórnie do przerostu lewej komory lub uwypukleniem ściany tętniaka lewej komory.

Stukające uderzenie koniuszkowe:

W zwężeniu ujścia zastawki mitralnej wzmocniony i głośny pierwszy ton serca może być czasami wyczuwalny pod palcami jako tzw. stukające uderzenie koniuszkowe.

Lewy brzeg mostka.

Tętnienie w tej okolicy wyczuwalne przez obmacywanie wskazuje na przerost prawej komory serca lub powiększenie się lewego przedsionka w czasie skurczu z niedomykalności zastawek dwudzielnych.

Pole aortalne.

U chorego ze zwężeniem aorty, w pozycji siedzącej i pochyleniu do przodu na prawo od mostka można wyczuć drżenie.

Pole tętnicy płucnej.

Wyczuwalne pod palcami w drugiej przestrzeni międzyżebrowej lewej. Składowa płucna drugiego tonu serca świadczy o obecności nadciśnienia płucnego.

Osłuchiwanie serca.

I ton serca - powstaje w następstwie zamknięcia zastawki dwudzielnej i trójdzielnej i jest najgłośniejszy pod koniuszkiem serca. Głośność pierwszego tonu serca powstaje, gdy skurcz komory rozpoczyna się przy pełnym rozwarciu zastawki przedsionkowo - komorowej. Obecny w zwężeniu lewego ujścia żylnego i przy zwężeniu dostępu PR. Cichy pierwszy ton serca powstaje, gdy płatki zastawki są nieruchome jak w zaawansowanym zwężeniu lewego ujścia żylnego, ze zwapnieniem lub, gdy zastawki są już półprzymknięte przed rozpoczęciem skurczu, jak w wydłużeniu odstępu PQ. I ton serca może być wyciszony przy utrudnionym przenoszeniu dźwięku, np. z powodu płynu w worku osierdziowym. Zmiana głośności - głośność głośności tonu może być różna, jeśli zmienia się odstęp pomiędzy skurczem przedsionków przedsionków skurczem komór obserwowane w całkowitym bloku przedsionkowo - komorowym.

II ton serca - jest wynikiem zamknięcia zastawek aorty i tętnicy płucnej. Najlepiej słyszalny w drugiej przestrzeni międzyżebrowej lewej. Fizjologiczne rozdwojenie II tonu - odstęp między składową płucną i aortalną wydłuża się na szczycie głębokiego wdechu powodującego zwiększony powrót żylny do prawego przedsionka serca. Większa ilość krwi wyrzucana z prawej komory opóźnia zamknięcie zastawki tętnicy płucnej. Paradoksalne rozdwojenie II tonu -, jeżeli z powodu opóźnionego opróżnienia lewej komory zastawka aortalna zamyka się po zastawce tętnicy płucnej. Następuje w dużym zwężeniu …

III ton serca - powstaje w czasie napełnienia lewej komory. Świadczy o niewydolności lewokomorowej. Jako ton fizjologiczny występuje u dzieci i osób młodych.

IV ton serca - występuje po trzecim i bezpośrednio przed pierwszym. Jest obecny przy przeroście przedsionka i świadczy o podwyższonym ciśnieniu w przedsionku.

Klik wyrzutowy - pojawia się krótko po I tonie u chorych z dwupłatową zastawką aortalną.

Klik śród skurczowy - świadczy o wypadaniu płatka zastawki dwudzielnej.

Klik osierdziowy - występuje rzadko, nie jest zjawiskiem patologicznym.

Szmery serca.

Szmery skurczowe:

1. Pansystoliczny - trwa przez cały okres skurczu aż do składowej aortalnej II tonu serca. Występuje w niedomykalności zastawki dwudzielnej i trójdzielnej, w ubytku w przegrodzie między komorowej.

2. Późno skurczowy - pod koniec skurczu, często poprzedza go klik. Jest charakterystyczny dla zespołu wypadania płatka zastawki dwudzielnej z jej niedotykaniem.

3. Wyrzutowy - występuje w zwężeniu zastawki aortalnej lub płucnej.

Szmery rozkurczowe:

1. Wczesno rozkurczowy - pojawia się w czasie rozkurczu, tuż po II tonie serca. Występuje w niedomykalności zastawki aortalnej lub płucnej.

2. Śród rozkurczowy - turkot w niskiej częstotliwości, który pojawia się po trzasku otwarcia i wskazuje na obecność zwężenia zastawki mitralnej lub trójdzielnej.

3. Przed rozkurczowy - pojawia się tuż przed I tonem serca. Powstaje w wyniku przyspieszonego przepływu krwi przez zwężoną zastawkę dwudzielną w czasie rozkurczu przedsionka.

Szmer ciągły (maszynowy, Gibbona) - obejmuje fazę skurczu i rozkurczu. Powstaje w wyniku nieprawidłowego przepływu krwi przez przepełniony przewód tętniczy.

Typowe punkty osłuchiwania serca.

1. II przerwa międzyżebrowa przy mostku - okolice osłuchiwania tętnicy głównej i lewego ujścia tętniczego,

2. II lewe międzyżebrze przy mostku - okolice osłuchiwania pnia płucnego płucnego prawego ujścia tętniczego,

3. III lewe międzyżebrze przy mostku - miejsce anatomicznego rzutu zastawki dwudzielnej (punkt Erba),

4. V lewe międzyżebrze tuż przy mostku i lewa krawędź dolnej części mostka - okolice osłuchiwania zastawki trójdzielnej,

5. V lewe międzyżebrze, jeden centymetr do wewnątrz od linii obojczykowej środkowej - okolice uderzenia koniuszkowego koniuszkowego miejsce osłuchiwania zastawki dwudzielnej.

Badanie brzucha.

Okolice topograficzne brzucha:




2. Pod żebrowa prawa,

3. Nadbrzusza,

4. Pod żebrowa lewa,

5. Boczna prawa,

6. Pępkowa,

7. Boczna lewa,

8. Pachwinowa lewa,

9. Łonowa,

10. Pachwinowa prawa.




Oglądanie:

Poszukuje się rozciągnięcia powłok brzusznych, patologicznych oporów, widocznej perystaltyki jelit, blizn, rozstępów.

Obmacywanie:

Należy upewnić się czy ręce badającego są ciepłe celem uniknięcia napinania powłok brzusznych przez pacjenta, co powoduje zamazanie objawów. Podczas badania powinno się ucisnąć lub przyślepnąć z boku chorego tak, aby przedramię badającego było położone poziomo, ułatwia to palpitację ……….

Objawy patologiczne:

Objaw Blumberga - jest to pojawienie się większej bolesności przy szybkim oderwaniu ręki od brzucha aniżeli przy ucisku. Objaw ten sygnalizuje zapalenie otrzewnej.

Objaw Rowsinga - uciska się brzuch głęboko w lewym dolnym kwadrancie, a następnie nagle unosi się rękę. Ból w przeciwległym prawym kwadrancie brzucha podczas ucisku na lewy dolny kwadrant, a także przy nagłym zaprzestaniu ucisku, jest dodatnim objawem Rowsinga. Objaw ten sugeruje ostre zapalenie wyrostka robaczkowego.

Objaw Chełmińskiego - służy on do badania bolesności wątroby. Lewą dłoń umieszcza się płasko nad dolną częścią klatki piersiowej od przodu ponad wątrobą, następnie dłoń tę uderza się drugą ręką. To samo dla porównania wykonuje się po stronie lewej. Chory wskazuje, po której stronie odczuwa większą bolesność.

Objaw Goldflama - lewą dłoń przykłada się w najwyższym punkcie kąta żebrowo - kręgusołupowego po stronie lewej, a później po stronie prawej. W grzbiet przyłożonej dłoni uderza się zwiniętą w pięść prawą ręką. Wyraźna bolesność tym teście sugeruje ostre zapalenie nerek.

Objaw Murphy'ego - przy ucisku kciukiem pod prawy łuk żebrowy, w czasie głębokiego oddechu, często powstaje silny ból i z tego powodu przerwanie oddechu. Jest to dodatni test dla rozpoznania ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego.

Objaw Chełbotania - w płynie obecnym w jamie brzusznej wzburza się falowanie, uderzając krótko i sprężyście w boczną stronę brzucha opuszkami 2-3 palców. Falowanie badający wyczuwa przykładając rozwartą dłoń po stronie przeciwnej. Następnie poleca się choremu, aby silnie ucisnął zewnętrznym brzegiem swojej dłoni brzuch w linii pośrodkowej. Ucisk uniemożliwia przepływ fali, badający jej nie czuje.

Opłukiwanie:

Opłukujemy całą jamę brzuszną.

Badanie per rectum.

Ogląda się okolicę odbytniczą. Żywa krew świadczy o krwawieniu z dolnego odcinka przewodu pokarmowego, zaś krew smolista świadczy o krwawieniu z górnego odcinka przewodu pokarmowego.

Badanie kończyn górnych dolnych.





Ruchomość stawów Ruchomość stawów

Ocena wyglądu Badanie tętna

Ocena naczyń żylnych

Obecność obrzęków, zmian skórnych skórnych owrzodzeń.

5

---