Temat: Opieka paliatywna „Palium” - łac. Obszerny, otulający płaszcz. 17-01-2008

Hospicjum - hostel, hospital, hospitality.

• Pochodzi od słowa gościnność i udzielenia gościny, ulgi w cierpieniu (dom, szpital, gościna serca)

• Pielgrzymom wędrującym do Ziemi Święte gościny udzielali ludzie w swoich domach

• Pierwsze nowoczesne hospicjum - św. Krzysztofa 1967r - z inicjatywy Cicely Sunders

• Był to dom otaczający płaszczem wszechstronnej opieki chorych terminalnie

• Dom pierwszy - wpłynął na kształtowanie się późniejszych form opieki

• Obejmował chorych terminalnie na nowotwory i AIDS

• Wg WHO opiekę paliatywną obejmuje się też chorych ze schorzeniami ograniczającymi życie

• Opieka respektuje życie i jest przeciwna eutanazji

• Śmierć - zjawisko naturalne

• Jej wymogiem jest ciągłość - przez 7dni w tygodniu, 24godziny na dobę

• Oznacza szczególną filozofię w opiece nad chorym

• Uznaje ich autonomię i godność

• Oparta na empatii

• Odznacza się serdecznością, życzliwością, otwartością, również na rodzinie

OPIEKA PALIATYWNA = HOSPICYJNA

Holistyczna wg WHO

Ten sam rodzaj opieki cechujący się wszechstronnością

Wg WHO:

Działania zaspokajające potrzeby:

• Cielesne

• Psychiczne

• Socjologiczne

• Duchowe

Działania dotyczące osób chorych z:

• Chorobą postępującą nie poddającą się leczeniu przyczynowemu i zagrażające życiu

• Zapewnienie rodzinom wsparcia w czasie choroby i osierocenia

Opieka paliatywna:

• To opieka medyczna - pielęgnacyjna, psychologiczna, socjologiczna, duchowa opieka nad chorym i jego rodziną

• Świadczona przez wielodyscyplinarny zespół

Schorzenie terminalne - aktywny, postępujący proces chorobowy, brak reakcji na leczenie przyczynowe

• niewłaściwe jest stosowanie leczenia przyczynowego

• można oczekiwać śmierci w czasie od kilku do kilkunastu miesięcy, jednak przed upływem roku

opieka terminalna - ogranicza się około 6-8 tygodni, w okresie ostatnich dni, tygodni życia.

Opieka nad osieroconymi:

• głównie dotyczy opieki psychologicznej i duchowej

• ofiarowana osobom, które przeżywają żal po stracie

Medycyna paliatywna - ukierunkowana na poprawę jakości życia

Zasady opieki paliatywnej /etyczne/:

1. poszanowania godności autonomii człowieka, respektowanie prawa do prawdy, poszanowanie poglądów, prywatności, podejmowania decyzji

2. zasada sprawiedliwości - udzielana wszystkim chorym, którzy tego potrzebują

3. „primum non nocere” - nie szkodzić i nie sprawiać niepotrzebnego cierpienia fizycznego, psychicznego, duchowego

4. czynienia dobra - udzielania pomocy, zmniejszania cierpienia, zaspokajania pragnień, towarzyszenia

BÓL:

• nieprzyjemne doznanie zmysłowe i emocjonalne związane z wystąpieniem lub potencjalnym uszkodzeniem tkanek

• doznanie czuciowe - nocyceptywne - powstanie w układzie zakończeń nerwowych

• spełnia rolę odruchowo-obronną

• ostrzega przed działaniem silnych bodźców zewnętrznych

• sygnalizuje powstawanie choroby

• silny i długo działający staje się niepotrzebnym doznaniem

Rodzaje bólu ze względu na czas:

- ostry - nie dłużej niż 3miesiące

- przewlekły - dłużej niż 3 miesiące, nie ustępuje mimo wygojenia się tkanek

Rodzaje bólu ze względu na miejsce powstania:

- receptorowy - nocyceptywny - po podrażnieniu receptorów bólowych

ucisk, uczucie gniecenia, charakter pulsujący, tępy, można ból lokalizować, nasila się pod wpływem temperatury i jej zmian, ucisku. Reaguje dobrze na leki przeciwbólowe (niesteroidowe, opioidy)

bóle kostne i bóle trzewne

Receptory bólowe są zlokalizowane głównie w okostnej. Warstwa korowa i szpikowa nie są wrażliwe na ból. Następuje napinanie okostnej przez guz i miejscowe mikrozłamania. Ucisk na sąsiadujące nerwy - bezpośredni nacisk nowotworowy

Słabo zlokalizowane. Można określić jedynie region - jamę brzuszną. Opisywany jako: rozlany, tępy, gniotący, głęboki, z bólami ostrymi - kolka. Mogą promieniować do pleców, obojczyka, łopatki. Pocenie, bladość, dobrze reaguje na leki przeciwbólowe. Długotrwałe - blokada zwojów układu współczulnego. Ulga - przynosi obniżone napięcie ściany jelit lub żołądka - leki rozkurczowe, przyśpieszające opróżnianie się żołądka.

- niereceptorowy - nienocyceptywny

+ fizjologiczny - w wyniku działania bodźców bez uszkodzenia tkanek

+ kliniczny - związany z uszkodzeniem tkanek

patologiczny, nie podlegają drażnieniu zakończeń nerwowych

1. neuropatyczne - pierwotne uszkodzenie tkanek lub dysfunkcja układu nerwowego

2. psychogenne - bez uszkodzenia tkanek

3. zapalne - obniżenie progu pobudliwości nocyceptorów

Zlokalizowany w obszarze zaburzonego czucia skórnego. Objaw niedoczulicy lub przeczulicy /rękawiczki, skarpetki/

Zjawisko alodynii - odczuwanie jako bólu bodźców niebolesnych w innych okolicznościach np.: dmuchnięcie, dotyk koszuli.

Ból: dokuczliwy, tępy, stały, kłucie, szarpanie, palenie, rażenie prądem, towarzyszy mu: pocenie, ucieplenie skóry, w zaawansowanych stadiach zmiany troficzne

Rodzaje bólu ze względu na miejsce odczuwania:

Zlokalizowany Dobrze potrafimy określić np.: w głowie, kończynach

Rzutowany Promieniujący odczuwany w innym miejscu niż źródło powstania np.: w zespołach bólowych kręgosłupa - charakter korzeniowy

Uogólniony Wszechogarniające w wielu miejscach towarzyszą głębokie zmiany psychiczne

Percepcja bólu:

• zachodzi w korze mózgowej i odpowiedzialna za poznanie i uświadamianie działania stymulacji bólowej jej ocenę i reakcje

ostry ból

Skutki bólu przewlekłego:

Fizjologiczne i behawioralne

• zaburzenia snu

• zaburzenia apetytu

• drażliwość nastroju

• depresyjny nastrój

• obniżenie libido i aktywności seksualnej

• upośledzenie ruchowe

• uczucie przemęczenia

• obniżenie progu czucia bólu

• problemy z koncentracją uwagi

w sferze społecznej:

• zmniejszenie aktywności społecznej i zawodowej

• koncentracja życia na osi: dom - lekarz - szpital

• utrata przyjaciół

• pogorszenie stosunków w rodzinie

• eskalacja żądań nowego leku lub zabiegu chirurgicznego

• objawy związane z niepożądanym działaniem leków

• uzależnienia

• nadmierne eksponowanie tzw. zachowań bólowych

Ból związany z:

1. Nowotworem:

- rozmaz guza nowotworowego

- ucisk na nerwy

- przerzuty do kości, skóry, narządów miąższowych

są wynikiem:

- wyniszczenia i unieruchomienia

- infekcje - bóle mięśniowe, powięziowe

- zaparć

- zmian zapalnych błony śluzowej jamy ustnej

! możliwość leczenia

2. Stosowaniem leczenia przeciwnowotworowego:

- po mastektomii, chemioterapii

- napromieniania

! nie poddaje się leczeniu przyczynowemu i prowadzi się leczenie objawowe

3. Koincydencyjne:

Występują nie tylko u chorych z chorobami nowotworowymi bóle głowy, kręgosłupa lędźwiowego.

Ocena nasilenia bólu:

- przez chorego - ocena przez niego jedynym kryterium

- w praktyce używa się skali wizualno-analogowej VAS na 100mm nasilenia bólu. Ocenia pacjent. Podaje cyfrę (mm)

Bóle w VAS od 0-30 - umiarkowane, pacjent je znosi i świadczą, iż leczenie przeciwbólowe jest prawidłowe. Od 70-100 są bardzo silne nie do wytrzymania, świadczą o błędach w leczeniu przeciwbólowym.
- skala numeryczna - odcinek 10cm. Podzielony na części po 1cm. Pacjent zaznacza na nim jak odczuwa ból.

Leczenie bólu:

- drabina analgetyczna:

I stopień:

Leki nieopioidy - niesteroidowe leki przeciwzapalne

Leki przeciwzapalne (NLPZ) i paracetamol

Są to:

Kwas acetylosalicylowy

- podawanie co 4-6godzin

- stosowanie przy bólach o miernym nasileniu 1-3pkt w skali VAS

- bóle z komponentem zapalnym i przerzutami do kości

- działania uboczne - ze strony przewodu pokarmowego

II stopień:

Słabe opioidy + I stopień

Są to:

Kodeina co 4-6godzin

Dihydrokodeina co 12godzin

Tramal co 4-6godzin

Stosowanie przy bólach silnych o nasileniu 4-5pkt w skali VAS

Dawki podwyższa się:

- aż do ustąpienia bólu

- brak objawów niepożądanych

III stopień:

Silne opioidy + I stopień

Są to:

Morfina:

Podawana: doustnie, podskórnie, co 4godziny, dawka podwajana na noc, dobrze podana nie wywołuje niewydolności oddechowej i zależności psychicznej

Siarczan morfiny

Preparaty siarczanu morfin

Buprenorfina:

Lingwetki co 8 godzin (pod język małe tableteczki), plastry co 72godziny. Nie należy kojarzyć z morfiną i fentanylem

Fentanyl:

Podawany przezskórnie - plastry co 72godziny, słabiej znaczone objawy uboczne - senność, zaparcia, nudności, wymioty

Stosowane przy bardzo silnych bólach 6-10pkt VAS

Wdrażanie kolejnych stopni drabiny:

- natężenie bólu

- domniemanych patomechanizmów bólowych

- tolerancja na ból

- indywidualna wrażliwość na analgetyki

Leczenie bólu:

- rozpoczyna się od I stopnia

- leczenie silnymi opioidami daje brak efektu pułapkowego - możliwość nieograniczonego zwiększania dawek

- na każdym etapie może być celowe podawanie leków uzupełniających - adiuwantowych

- niecelowe jest łączenie leków z tego samego stopnia

Zasady:

• Te same odstępy czasu między dawkami

• Wybór leku na podstawie skuteczności

• Gdy nieskuteczny - zmiana leku

• Dawki dla każdego indywidualnie ustalone

• Prawidłowa dawka - zapewnia ustanie bólu na najkrócej 4 godziny

• Droga podania nie może być dodatkowym cierpieniem

• Zwalczać bezsenność towarzyszącą działaniu leków

• Niwelowanie działań ubocznych leków

• Maksimum komfortu

• Adiuwanty - leki uzupełniające

• Nie należy odwlekać podawania silniejszego opioidu

• Nie nazywać leków „narkotykami”

• Poinformować o skutkach ubocznych

Objawy uboczne środków przeciwbólowych:

• Zaparcia, nudności, wymioty, bóle nadbrzusza, stany skurczowe dróg żółciowych - kodeina

• Poty, nudności, wymioty, splątanie - tramal

• Zaburzenia świadomości, splątanie, stany pobudzenia, drgawki, dysforia, drżenia mięśniowe - petynidyna

• Nadmierna senność, świąd skóry, zaparcia, dezorientacja, bóle głowy, depresja układu oddechowego, zatrzymanie moczu - morfina

• Suchość błon śluzowych jamy ustnej - leki przeciwdepresyjne

Skutki uboczne opioidów:

• Podrażnienie i uszkodzenie błony śluzowej żołądka - NLZ

• Upośledzenie funkcji nerek - retencja soli i obrzęki - NLZ

• Możliwość wywołania martwicy wątroby - paracetamol

• Uzależnienie fizyczne - przy długotrwałym stosowaniu

• Zespół abstynencyjny - odstawienia

zespół odstawienia:

objawy:

- niepokój

- wyciek z nosa

- łzawienie, irytacja

- nudności, wymioty

- ból brzucha, biegunka

- pojawia się w kilka - kilkanaście godzin po odstawieniu i może trwać do trzech dób

Inwazyjne leczenie bólu:

1. Blokady:

- obwodowe - nerwów obwodowych i splotów nerwowych

- układu współczulnego

- ośrodkowa - dokanałowe i podpajęczynówkowe

2. Neurolizy:

- blokada neutolityczna - uszkodzenie włókna nerwowego związkiem chemicznym (fenol, gricerol, alkohol etylowy)

3. Zabiegi neurodestrukcyjne - niska, wysoka temperatura, chirurgiczne przecięcie nerwów

Postępowanie w leczeniu objawowym:

Objawy ze strony układu oddechowego:

I. Duszność:

• Subiektywne odczuwanie trudności w oddychaniu

• Charakter wysiłkowy lub spoczynkowy

• Wiąże się z krótkim okresem przeżycia

• Trudna do opanowania, źródło lęku

• W zaawansowanej chorobie nowotworowej:

• Osłabienie mięśni oddechowych

• Zmiany patologiczne w płucach

• W wywiadzie palenie

• U znaczącej grupy ludzi - niedokrwienie mięśnia sercowego i zaburzenia rytmu serca

• Lęki - przed uduszeniem

• U osób wyniszczonych przez chorobę nowotworową siła mięśni przepony i oddechowych obniżona

Przyczyny duszności:

• Niedrożność dużego oskrzela

• Naciekowe płuco (przez nowotwór)

• Zablokowanie żyły głównej górnej

• Wysięk opłucnowy płuc

• Wodobrzusze

• Wzdęcie brzucha

• Zespół para nowotworowy

• Kacheksja - anorektemia

• Resekcja płuca

• Zwłóknienia

• Niedokrwistość

• Zatorowość płucna

• Zapalenie płuc

• Przewlekła zatorowa choroba płuc

Do oceny intensywności duszności służą skale:

- wizualno-analogowa VAS

- numeryczna

- werbalna

Dodatkowy problem - duszność zmienia się w zależności od pory dnia

Leczenie:

Przyczynowe, onkologiczne, tlenoterapia, niefarmakologiczne (dobra komunikacja, niwelowanie lęku = duszenie się w czasie umierania, zdobycie zaufania, zwracanie uwagi na drobiazgi: wietrzenie pokoju, wilgotne powietrze, odksztuszanie, trening oddechowy, nauka postępowania w panice oddechowej, ułożenie na boku, ograniczanie odśluzowania, podaż płynów by rozrzedzić wydzielinę, walka z zaparciami

panika oddechowa - nagły napad duszności połączony z lękiem przed uduszeniem.

Powody:

• Psychiczne

• Duchowe

• Nakładają się na wystąpienie u chorego duszności lub przetrwałe zaburzenia lękowe

• Często trudno oddzielić somatyczne przyczyny od przyczyn psychogennych

• Za komponentem psychologicznym przemawiają:

• Napady w czasie spoczynku

• Rzadko związane z wysiłkiem

• Duszność zazwyczaj w ciągu dnia

• Skutek innych bolesnych przeżyć np.: śmierci bliskiej osoby, która umierała cierpiąc z powodu duszności

• Wiąże się z lękiem przed śmiercią, nieuregulowanymi sprawami rodzinnymi

• Nieprawidłowa kontrola objawów somatycznych

Atak:

• Nagły początek

• Szybko narasta lęk i dyskomfort

• Krótkie szybkie oddechy

Leczenie:

• Poczucie bezpieczeństwa

• Opanowanie hiperwentylacji

• Leki benzodiazepiny - przerywają atak

• Diagnoza przyczyny

• Wytłumaczyć przyczyny

• Nauka oddychania

Płyn w jamie opłucnej:

50% z zaawansowanym nowotworem objawia się: duszność, kaszel, bóle w klatce piersiowej

Duszność - efekt:

Przesunięcie przepony i ściany klatki piersiowej

Osłabienie mięśni oddechowych

Ucisk na płuco i zaburzenia stosunku wentylacji

Wysięk należy usunąć (500ml może powodować zmniejszenie objawów)

Drenaż ułożeniowy

II. Kaszel:

Nadmiar śluzu - usuwa się

Może wyzwalać krwioplucie

Powoduje zmęczenie, cierpienie

Powikłania leczenia onkologicznego

Leczenie przyczynowe

Rehabilitacja oddechowa

Nauka skutecznego odkrztuszania

Nie zaleca się leżenia na plecach

Nie oklepywać - ryzyko niedodmy, niedotlenienia, skurczu oskrzeli w procesie nowotworowym

Nawilżanie powietrza, inhalacje

Stosowanie mukolityków

Drenaż ułożeniowy

Odsysanie wydzieliny z jamy nosowej, gardłowej

Leki przeciwkaszlowe i hamujące wydzielinę

krwioplucie - odkrztuszanie krwi z dróg oddechowych

- u 1/3 - rak płuc

- w 3% przypadków ciężkie krwawienia z dróg oddechowych

- śmierć z powodu zakrztuszenia się krwią

- spowodowane przez:

+ nowotwór

+ przerzuty do płuc

+ infekcje

+ zatorowość płucna

+ zaburzenia homeostazy

masywne krwioplucie - powyżej 200ml krwi na dobę

- uszkodzenie naczynia tętniczego

- stan nagły - zagrożenie zgonem

- bardzo lękotwórcze

- należy rozmawiać z chorym, wysłuchać, uspokajać

- należy utrzymać drożność dróg oddechowych, aby się nie zakrztusił

Postępowanie:

• Ułożenie na bok (ten bok gdzie krwawienie)

• Gdy nie wiemy - płasko

• Podaż tlenu

• Odessanie krwi

• Niektórzy wolą siedzieć

• Pochylenie głowy do tyłu - nasila krwawienie

• Zmniejszenie lęku

• Pozostanie przy chorym

• Zapewnić spokój

• Leki uspokajające

• Nie podawać jedzenia

• Kostki lodu do ssania (ewentualnie zimna woda)

• Worki z lodem na klatce piersiowej

• Usuwanie krwi z ust, pościeli

• Rodzina przy bliskim/chorym

III. Dysfagia:

- zaburzenia połykania,

- w zaawansowanych stanach nowotworowych gardła, przełyku, języka, podniebienia

- przy stanach zapalnych jamy ustnej, przy grzybicy

- u chorych z zaburzeniami świadomości - nieprzytomni zespół majaczenia

Pacjenci nieprzytomni, z zaburzeniami świadomości,

Leczenie:

- leki przeciwgrzybicze,

- płukanie 1 % wodą utlenioną, nadmanganianem potasu, zioła, środki miejscowo znieczulające, przeciwbólowe

- zmiana diety - początkowo pokarm stały później płyny, dodawanie śmietany (wzrost kaloryczności) oraz preparatów wysokoenergetycznych, częste posiłki, małe porcje półpłynne, nie lepkie

- podawanie Nitridrinków,

- pomoc przy posiłkach - pozycja półsiedząca, podbródek lekko do klatki piersiowej

- w skrajnych przypadkach sonda lub gastrostomia - niewskazana w terminalnej fazie choroby nowotworowej

- zachowanie higieny jamy ustnej

- Tantum Verde, Metindonium - przy bólach jamy ustnej w skutek chemioterapii

IV. Suchość jamy ustnej:

• Zmniejszona ilość śliny (czasem zmiany składu śliny)

• Odwodnienie - anoreksja, biegunka, gorączka, tlenoterapia, nasilone oddychanie przez usta

• Ślina zastępcza

• Higiena jamy ustnej

• Usuwanie martwych tkanek

• Unikanie leków hamujących wydzielanie śliny

• Zwalczanie odwodnienia

• Ograniczenie wysięku z rozległych odleżyn (specjalne opatrunki)

• Mycie zębów miękkimi szczoteczkami

• Płukanie jamy ustnej roztworem (dwuwęglan sodu = 1łyżeczka sody na kubek wody)

• Nawilżanie warg

• Unikanie pokarmu suchego

• Ssanie kawałka ananasa, lodu, cukierka

• Wytwarzanie śliny - żucie gumy, ssanie twardych cukierków, picie chłodnych gazowanych napojów cytrynowych lub toniku

• Dieta bogata w wodę

• Zabiegi pielęgnacyjne2-3 razy na godzinę 3 razy na dzień

• Płukanie jamy ustnej wodą z cytryną lub szałwią, rumiankiem

• Pędzlowanie Nystatyną (objawy nadżerek: ból)

• Codzienna kontrola infekcji

• Leczenie bólu: morfina

• Krwawienia - 1% woda utleniona, roztwór nadmanganianu potasu, 0,9%NaCl

• Waciki zamiast szczoteczek

• Miejscowe znieczulenie - 2% lignocaina, bupiwakaina, kostki lodu

Drożdżaki - Kandydoza - antybiotykoterapia

V. Zaburzenia smaku: odczuwania gorzkiego, dodawać piwo i wino - maskowanie smaku, higiena, dieta, chłodniejsze potrawy, mniej przyprawione, potrawy ostre, mniejsze ilości, częściej, wolne karmienie, życzenia chorego

VI. Wodobrzusze (puchlina brzuszna):

- przy raku jajnika, błony śluzowej jamy macicy, piersi, jelita grubego, żoądka, trzustki

Objawy:

• Zwiększenie obwodu brzucha, bóle

• Przyrost masy ciała

• Pieczenie w przełyku

• Obrzęki

• Duszność

• Nudności, wymioty

• Trudności z chodzeniem, siedzeniem (siadaniem)

• Odbijanie

• Uwypuklony brzuch (żabi brzuch)

• Chełbotanie w brzuchu

Leczenie:

• Nakłucie jamy otrzewnowej, kontrola RR, HR, diurezy

• Upust do 2-3 litrów

• Leki moczopędne

• Dieta

• Leczenie dootrzewnowe

• Z lepszymi rokowaniami przetoka otrzewnowo-żylna

• W złym stanie stały drenaż jamy otrzewnowej

---