Carson - Zaburzenia na tle lękowym r. V

• Lęk - stan napięcie w związku z odczuwanym zagrożeniem - był wg Freuda przejawem wewnętrznej walki czy konfliktu między prymitywnymi pragnieniami (płynącymi z id) a zakazami powstrzymującymi ich realizację (płynącymi z ego i superego).

• W przeszłości objawy takich zaburzeń zaliczano do zachowań neurotycznych, do których należały działania unikowe oraz obronne.

• Pojęcie nerwicy ma długą historię i ciągle jest używane, zarówno przez specjalistów o orientacji psychodynamicznej, jak i potocznie. Freud- u jej podłoża leży konflikt psychiczny. Nerwica- choroba psychiczna, zaburzenie psychiczne, w którym wynikiem konfliktu wewnętrznego był lęk.

OBJAWY STRACHU I LĘKU

• Strach i lęk trudno zdefiniować. Jeśli mamy do czynienia z realnym zagrożeniem, mówimy o strachu. Lęk powstaje wtedy, gdy nie potrafimy dokładnie określić zagrożenia. Stan ten niekiedy nazywamy napięciem lękowym

• Strach lub panika to podstawowa emocja, polegająca na uruchomieniu we współczulnym układzie nerwowym reakcji walki lub ucieczki, pozwalającej na błyskawiczne działanie w sytuacji zagrożenia.

• Strach - 3 składniki: poznawczo-subiektywny, fizjologiczny, behawioralny.

• Dawid Barkiw - lęk najlepiej ująć jako złożoną mieszaninę emocji i myśli, charakteryzującą się znacznym rozproszeniem. Na poziomie subiektywno-poznawczym wiąże się on ze złym nastrojem, obawami o przyszłość, poczuciem niemożności dokładnego przewidywania ewentualnych zagrożeń ani zapanowania nad nimi.

• Podobnie jak strach, lęk zawiera nie tylko składniki poznawczo-subiektywne, lecz też fizjologiczne i behawioralne.

• Lęk - stan ciągłego pobudzenia, gotowość do stawiania czoła niebezpieczeństwu. Pry niewielkim nasileniu - korzyści, ale lęk silny lub przewlekły niewątpliwie szkodzi. Wiele niebezpiecznych sytuacji wyzwala lęk automatycznie, ale w wielu reakcje lękowe są wyuczone. Każdy rodzaj bodźca (zewnętrznym, wewnętrzny, psychiczny) wiążący się początkowo w sposób regularny z przykrym wydarzeniem, może następnie stać się samoistnym źródłem lęku.

PRZEGLĄD ZABURZEŃ LĘKOWYCH

Zaburzenie lękowe przejawia się odczuwaniem irracjonalnego lęku o bardzo dużej sile. DSM wyróżnia 7 podstawowych rodzajów takich zaburzeń:

• Fobie specyficzne i społeczne,

• Zespół paniki z agorafobią i bez niej,

• Zespół uogólnionego lęku,

• Zaburzenia obsesyjno - kompulsywne,

• Zespół stresu pourazowego.

Ludność USA - zaburzenia lękowe - najczęstszymi chorobami dotykającymi kobiety. Fobie specyficzne - druga co do częstości choroba psychiczna wśród kobiet (za depresją)

FOBIE

Fobia jest to uporczywy, silny lęk przed konkretnymi przedmiotami lub sytuacjami, które nie stanowią realnego zagrożenia. Często pojawia się reakcja walki lub ucieczki. W wypadku fobii bodziec lękotwórczy nie jest specjalnie niebezpieczny.

DSM IV wyróżnia 3 podstawowe kategorie:

1. Fobie specyficzne,

2. Fobie społeczne

3. Agorafobie

Ad.1. Znane są jako fobie proste, mogą dotyczyć zwierząt czy innych rozmaitych elementów otoczenia

Ad.2. Dotyczą sytuacji społecznych, w których dana osoba jest obserwowane przez innych ludzi, boi się kompromitacji lub upokorzenia.

Ad.3.Lęk przed napadami paniki oraz uruchomienie reakcji walki lub ucieczki w sytuacji, z której wydostanie się może być trudne lub krępujące

FOBIE SPECYFICZNE

Dana osoba czuje silny lęk, wywołany przez określony przedmiot lub sytuacje. Lęk musi być niewspółmiernie silny w stosunku do realnego niebezpieczeństwa.

5 podstawowych rodzajów fobii:

1. Zwierzęca,

2. Związana ze środowiskiem naturalnym

3. Krew/zastrzyk/rana

4. Sytuacyjna

5. Nietypowa (np. wymiotowanie, krztuszenie się)

Niektóre - wyolbrzymiona obawa przed rzeczami, których wszyscy w jakimś stopniu się boją. Inne dotyczą sytuacji, które u większości ludzi nie wywołują lęku.

Uczucie fobii jest bardzo nieprzyjemne, a ponadto osoba cierpiąca na nią przecenia niebezpieczeństwo jakichś strasznych wydarzeń. Ludzie cierpiący na fobie zazwyczaj wiedzą, że ich lęki są irracjonalne, ale nie mogą nic na to poradzić. Przejawy fobii ulegają wzmocnieniu za każdym razem, gdy uda się uniknąć sytuacji zbudzającej lęk. Fobie mogą również służyć ukrytym celom (dzieje się to zwykle nieświadomie).

Fobia na punkcie zranienia i zastrzyku

Objawia się jedynymi w swoim rodzaju reakcjami fizjologicznymi na widok krwi lub rany. Po wstępnym przyspieszeniu tętna następuje jego spowolnienie, któremu towarzyszy spadek ciśnienia krwi. Pojawiają się mdłości, zawroty głowy, omdlenia. 2/3 osób nią dotkniętych ma przynajmniej jednego krewnego z pierwszej linii, który również na nią cierpi.

Początek choroby a różnice płci w fobiach społecznych

Fobie specyficzne nie są rzadkie. Cierpią na nie zwłaszcza kobiety - ok.16%, ok. 7% mężczyzn. 90-95% cierpiących na zoo fobię to kobiety. Występuje ona zazwyczaj w dzieciństwie, równie często u dziewcząt jak i chłopców, ale ci ostatni częściej z niej wyrastają. Klaustrofobia i agorafobia - pojawiają się często w wieku dojrzewania i na progu dorosłości.

Przyczyny psychospołeczne

U podłoża fobii specyficznych - czynniki psychospołeczne, od głęboko ukrytych konfliktów psychodynamicznych do stosunkowo prostych, traumatycznych uwarunkowań strachu.

1. Ujęcie psychodynamiczne - fobie są formą obrony przed lękiem płynącym ze stłumionych impulsów id. Lęk zostaje przeniesiony na jakiś obiekt zewnętrzny labo sytuację mającą symboliczny związek z rzeczywistym przedmiotem lęku.

2. Fobia jako wyuczone zachowanie - Fobie można wytłumaczyć zasadami warunkowania klasycznego. Reakcje lękowe łatwo wywołać za pomocą obojętnych bodźców, jeżeli powiąże się je z traumatycznymi bądź bolesnymi wydarzeniami. Fobie raz nabyte przenoszą się na inne podobne przedmioty lub sytuacje. Źródłem urazów może być samo oglądanie przerażających wydarzeń, w tym widok człowieka panicznie bojącego się jakiegoś przedmiotu lub sytuacji (warunkowanie zastępcze lub obserwacyjne) -> Media mogą wywoływać stany lękowe i fobie u ludzi w wyniku warunkowania zastępczego.

Bardzo ważne są również doświadczenia poprzedzające bezpośrednie bądź pośrednie wydarzenie traumatyczne, a także równoległe z nim i następujące po nim. Dużą rolę w rozwoju fobii odgrywa znajomość danego przedmiotu lub sytuacji. Bezpośredni kontakt z daną sytuacją nie jest więc niezbędny, aby minimalizować lub wyeliminować prawdopodobieństwo wystąpienia fobii. (np. wystarczy, że dziecko widzi, że drugi rodzic zachowuje spokój w obliczu czegoś co wywołuje fobię u pierwszego). Wydarzenia towarzyszące doświadczeniu warunkującemu, a także poprzedzające je, wpływają również na siłę odczuwalnego lęku. Znaczenie ma również to, co dzieje się po traumatycznym wydarzeniu. Osoba doznająca po pierwszym urazie jeszcze większego urazu (niepołączonego z bodźcem warunkowym) będzie w momencie pojawienia się bodźca warunkowego czuła silniejszy lęk (efekt inflacji).

Wystarczą późniejsze informacje, zmieniające ogląd traumatycznego wydarzenia, aby poziom lęku opadł.

Ludzie cierpiący na fobie są stale wyczuleni na przedmioty lub sytuacje je wywołujące.

Czynniki genetyczne i tempera mentalne

Fobia może się również pojawiać na skutek dwóch bardzo odmiennych czynników biologicznych. Na szybkość i siłę reakcji lękowych wpływają czynniki genetyczne oraz tempera mentalne czy osobowościowe. Dzieci zahamowane behawioralnie (bardzo nieśmiałe) w wieku dwudziestu jeden miesięcy są bardziej narażone na rozmaite fobie specyficzne w wieku siedmiu, ośmiu lat. Podwyższone ryzyko zapadalności na fobie specyficzne stwierdzono u krewnych w pierwszej linii tych ludzi, którzy sami cierpieli na fobie specyficzne., a także wykryto wyższy wskaźnik zoofobii u bliźniaczek monozygotycznych niż u dyzygotycznych. Istnieją 2 rodzaje czynników genetycznych. Pierwszy z nich stymulowałby umiarkowaną, dziedziczną skłonność do zapadania na dowolną fobię specyficzną, drugi zaś - umiarkowaną, dziedziczną skłonność do zapadania na określony rodzaj fobii specyficznej.

Istniejące skłonności a występowanie lęków i fobii

Naczelne oraz ludzie mają biologiczną skłonność do natychmiastowego kojarzenia pewnego typu obiektów - takich jak węże, pająki, woda i zamknięta przestrzeń - z niebezpieczeństwem. Przyczyną jest wybiórcza korzyść adaptacyjna, jaką w toku ewolucji przynosił naczelnym oraz ludziom nagły strach przed przedmiotami i sytuacjami niosącymi zagrożenie. Łatwiej jest wytworzyć odruch strachu posługując się bodźcami lękotwórczymi niż obojętnymi. Osoby cierpiące na fobię nie potrafią zapanować nad lękiem, ponieważ pochodzi on z tych struktur poznawczych, które nie znajdują się pod pełną kontrolą świadomości.

Wniosek: skłonność do zapadalności na fobie ma korzenie ewolucyjne.

Leczenie fobii specyficznych

Fobie specyficzne zazwyczaj leczy się za pomocą kontrolowanych kontaktów z lękotwórczym przedmiotem lub sytuacją. Pacjenci stopniowo oswajają się, najpierw w sposób symboliczny, a następnie rzeczywisty z sytuacjami wzbudzającymi lęk. Systematyczna desensytyzacja pacjentów - najpierw uczy się ich technik głębokiej relaksacji, po czym prosi się o sporządzenie listy sytuacji lękotwórczych. Po osiągnięciu stanu relaksacji pacjent ma wyobrażać sobie sytuację lękotwórcze, posuwając się w górę listy, w miarę oswajania się z każdą z nich. Inne polegają na stopniowym nasilaniu kontaktu z bodźcami lękotwórczymi bez uciekania się do relaksacji oraz technik wyobrażeniowych. Pacjentów zachęca się do utrzymywania tak długiego kontaktu z sytuacją lękotwórczą, aż lęk zacznie się zmniejszać. Modelowanie (opr. Bandura) - terapeuta modeluje sposób postępowania z elementem lekotwórczym, zachowując w jego obecności pełny spokój i opanowanie.Terapia polegająca na stykaniu pacjenta z czynnikiem lękotwórczym uchodzi za skuteczną w odniesieniu do fobii specyficznych. W badaniach posługujących się wyłącznie technikami poznawczymi nie osiągano tak dobrych rezultatów jak przy technikach behawioralnych, a łączenie obu technik niewiele dało. Nie wynaleziono środków farmakologicznych

FOBIA SPOŁECZNA

Fobia społeczna - polega na lęku przed złą oceną ze strony innych. DSM-IV: 2 fobie społeczne - specyficzna i uogólniona. Specyficzna fobia społeczna przejawia się lękiem przed konkretnymi sytuacjami. Osoby unikają podobnych sytuacji, bądź odczuwają w nich bardzo silny stres. Osoby z uogólnioną fobią społeczną boją się większości sytuacji społecznych - zarówno wymagających wystąpień publicznych, jak i wszelkich kontaktów międzyludzkich i często posiadają osobowość unikającą. Jest dość częsta - 11% mężczyzn i 15%kobiet cierpi na nią w jakimś okresie swojego życia. Fobia społeczna występuje coraz powszechniej u ludzi młodych. Rozpoczyna się w wieku dojrzewania lub na początku dorosłości. Ponad połowa ludzi cierpiących na nie przynajmniej przez pewien okres swojego życia cierpi również na inne zaburzenia lękowe., depresję (40%), nadużywa alkohol (1/3).

Interakcja przyczyn psychospołecznych i biologicznych

Fobie społeczne są związane z wyuczonym zachowaniem, ukształtowanym przez czynniki ewolucyjne.

1. Fobie społeczne jako zachowania wyuczone - FS często powstają na skutek bezpośredniego lub zastępczego warunkowania, kiedy to dany człowiek pada ofiarą publicznego upokorzenia lub widzi, jak się to przytrafia komuś innemu. Uogólnione fobie społeczne trafiają na szczególnie podatny grunt, jeśli rodzice danej osoby izolują się od życia towarzyskiego i wyrażają się o nim z niechęcią.

2. Fobie społeczne w kontekście ewolucyjnym - FS przejawiają się lękiem przed przedstawicielami swojego gatunku; ich przeciwieństwem są zoo fobie, w których boimy się potencjalnych drapieżników. Öhman - lęki i fobie społeczne są produktem ubocznym hierarchii pozycji społecznych. W FS mamy do czynienia z wytrzymaniem w lękotwórczej sytuacji.

3. Podatność na FS - ewolucyjnie mogła się wykształcić skłonność do odczuwania lęku w kontakcie z bodźcami sygnalizującymi zagrożenie dominacją lub agresją ze strony innych. ludzi. Do bodźców tych należą mimiczne oznaki gniewu i wzgardy. Reakcje emocjonalne mogą być wywoływane nawet wtedy, gdy dana osoba nie uświadamia sobie zagrożenia.

4. Czynniki genetyczne i temperamentalne - istnieje umiarkowane uwarunkowanie FS; ocenia się, że zróżnicowanie ze względu na czynniki genetyczne sięga 30%. Zahamowanie behawioralne: niemowlęta szczególnie obawiające się nieznanych bodźców są bardziej narażone na przeżywanie stanów lękowych w okresie dojrzewania. Dzieci o wysokim stopniu zahamowania behawioralnego między ósmym a dwunastym rokiem życia najprawdopodobniej będą miały mniej aktywne i mniej udane życie towarzyskie w wieku dorosłym

5. Poczucie braku kontroli - Ważną rolę może odegrać traumatyczne wydarzenie, na które nie miało się żadnego wpływu. Poczucie braku wpływu na rzeczywistość często prowadzi do uległości i braku asertywności charakteryzujących ludzi cierpiących na FS.

6. Czynniki poznawcze - coraz większą uwagę zwraca się na rolę czynników poznawczych w wystąpieniu i utrzymywaniu się FS. Ludzie cierpiący na FS spodziewają się odrzucenia lub złej oceny ze strony innych, co prowadzi do poczucia zagrożenia w obecności innych ludzi, skupiają się na reakcjach własnego ciała i boją się, że ich niepokój jest z daleka widoczny. Skrępowanie danej osoby sprawia, że inni nie zachowują się w stosunku do niej serdecznie, co z kolei potwierdza jej obawy.

Leczenie FS

Można skutecznie leczyć farmaceutykami: beta-blokerami (środki często używane w leczeniu nadciśnienia tętniczego), np. Inderal; lekami przeciwdepresyjnymi; inhibitorami przeciwdepresyjnymi; (inhibitorami monoaminooksydazy oraz inhibitorami zwrotnego wychwytu serotoniny) i lekami przeciwlękowymi (anksjolityki). Po odstawieniu leków często notuje się nawroty.

Terapia behawioralna bądź poznawczo-behawioralna - długotrwały, kontrolowany i najczęściej stopniowany kontakt z lękotwórczymi sytuacjami społecznymi. Do metod behawioralnych dodano elementy poznawcze, tworząc terapię poznawczo-behawioralną - terapeuta pomaga pacjentowi rozpoznać automatyczne, negatywne myśli, które często są irracjonalne i stymulują oczekiwania dotyczące przyszłych zdarzeń i sytuacji. Po uświadomieniu pacjentowi deformującego charakteru jego myśli i postrzeżeń, terapeuta zachęca go do ich przeanalizowania i weryfikacji. Efekty są o wiele trwalsze, a nawroty choroby zdarzają się bardzo rzadko.

ZESPÓŁ PANIKI Z AGROFOBIĄ I BEZ NIEJ

Zespół paniki - występowanie „nieoczekiwanych” ataków paniki, które wydają się nie mieć wyraźnej przyczyny. Wg DSM-IV ataki muszą się powtarzać, a dana osoba musi się obawiać kolejnego ataku lub jego konsekwencji przez co najmniej miesiąc. Muszą gwałtownie pojawiać się co najmniej cztery z trzynastu objawów, takich jak krótki oddech, palpitacja serca, pocenie się, zawroty głowy, depersonalizacja (uczucie oddzielenia się od swojego ciała), poczucie nierzeczywistości sytuacji, lęk przed śmiercią, szaleństwem lub utratą panowania nad sobą. Ataki nieoczekiwane lub „niesygnalizowane”. Niekiedy wręcz pojawiają się w najmniej oczekiwanych sytuacjach, takich jak relaksacja lub sen. Niekiedy napady paniki występują w określonych sytuacjach, takich jak prowadzenie samochodu czy przebywanie w tłumie.

10 z 13 objawów napadu paniki ma charakter somatyczny, często się zdarza, że nie są one właściwie rozpoznawane. Często przez całe lata nie można postawić trafnej diagnozy. Zespół paniki poważnie upośledza społeczne i fizyczne funkcjonowanie jednostki i może prowadzić do powstania lub zaostrzenia się wielu chorób somatycznych.

PANIKA A LĘK

Podstawowe cechy ataków paniki: krótkotrwałość, intensywność. Objawy ataku występują nagle i osiągają szczytowe natężenie w ciągu dziesięciu minut. Po 20-30min lęk słabnie. Stany lękowe natomiast nie rozpoczynają się tak gwałtownie, trwają dłużej i nie osiągają takiej intensywności. Barlow nazywa ataki paniki „fałszywymi alarmami”, nie mającymi żadnej realnej przyczyny, w odróżnieniu od „prawdziwych alarmów”, występujących na przykład podczas spotkania z niedźwiedziem, oraz „alarmów uwarunkowanych”, będących reakcją na kontakt z przedmiotem fobii. Odróżnia od reakcji typowych dla fobii obecność lub nieobecność ich wyraźnej przyczyny.

AGORAFOBIA (A.)

Ludzie cierpiący na agorafobię zazwyczaj unikają ulic i takich zatłoczonych miejsc, jak centra handlowe, kina czy stadiony. Osoby cierpiące na A. boją się również jednego lub więcej rodzajów podróży i zwykle unikają samochodów, autobusów, metra, samolotów. Obecnie uważa się, że A. jest formą powikłań napadów paniki (niekiedy rzeczywiście przerażających) występujących w jednej z powyższych sytuacji. Osoby takie boją się, że dostaną ataku w miejscu, z którego się będzie trudno wydostać, które będzie dla nich szczególnie krępujące i w którym nie można liczyć na szybką pomoc. W najpoważniejszych przypadkach A. sprawia, że człowiek ogranicza się do przebywania wyłącznie w swoim domu lub nawet tylko w pewnych jego częściach

Agorafobia bez paniki

Choć A. często jest formą powikłań napadów paniki, może jednak występować bez nich. W takich przypadkach zaczyna się zazwyczaj od lęku przed stopniowo coraz większą liczbą rzeczy poza domem. Wypadki A. bez paniki bardzo rzadko zdarzają się w szpitalu. O wypadkach A. bez paniki wspomina się nierzadko w badaniach epidemiologicznych.

Zespół paniki i A. mają pewne wspólne właściwości. Nie można wykluczyć związków genetycznych, w większości wypadków A. rozwija się na podłożu paniki. Po kilku atakach paniki dana osoba zaczyna bać się sytuacji z nimi związanych, a ten lęk z kolei stopniowo rozciąga się na inne sytuacje, w których ataki takie mogą się zdarzyć.

WYSTĘPOWANIE ORAZ POCZĄTEK PANIKI Z AGORAFOBIĄ I BEZ NIEJ

Zespół paniki - 3,5% dorosłych mieszkańców USA cierpiało na tę chorobę w którymś momencie swojego życia.. Zespół paniki występuje częściej w młodszych pokoleniach. Zaczyna się zazwyczaj między 15, a 24 rokiem życia, zwłaszcza u mężczyzn, ale może rozpocząć się również po 30, czy 40 roku, zwłaszcza u kobiet. Choroba ma charakter przewlekły, intensywność jest zmienna.

Zespół paniki bez A. dotyka około dwukrotnie częściej kobiet. Na A. również częściej cierpią kobiety. Im poważniejsza postać A., tym bardziej rośnie przewaga kobiet wśród ogółu cierpiących na nią ludzi.

Czynniki społeczno-kulturowe: kobietom bardziej wypada unikać sytuacji, których się boją, albo szukać dodającego otuchy towarzystwa. Kobiety cierpiące na ataki paniki, które nie mają asertywnego stosunku do życia, częściej przyjmują charakterystyczną dla A. postawę zależną i pasywną.

WSPÓŁWYSTĘPOWANIE ZESPOŁU PANIKI Z INNYMI ZABURZENIAMI

Osoby dotknięte zespołem paniki z A. lub bez niej często cierpią jednocześnie na inne zaburzenia, takie jak ogólne stany lękowe, FS, proste fobie specyficzne, depresja czy alkoholizm. 30-50% osób dotkniętych zespołem paniki cierpi też na depresję, często osoby zależne czy unikające.

OKOLICZNOŚCI PIERWSZEGO NAPADU PANIKI

Choć same ataki paniki zwykle zjawiają się zupełnie niespodziewanie, praktycznie „znikąd”, to jednak często poprzedza je złe samopoczucie albo traumatyczne wydarzenie życiowe. Nie zawsze jednak pierwszy atak paniki prowadzi do zespołu paniki. Okazjonalnie przytrafiają się one wielu ludziom, którzy nie cierpią na tę chorobę. 7-30% ludzi zdarza się co najmniej jeden atak w życiu.

CZYNNIKI BIOLOGICZNE W ZESPOLE PANIKI

Hipoteza - przyczyną zespołu paniki są zaburzenia biochemiczne w mózgu. Tezę potwierdza odkrycie, że impiramina (trójpierścieniowy środek przeciwdepresyjny) eliminuje ataki paniki u ludzi cierpiących na A, choć nie wpływa na lęk antycypujący przykre wydarzenia. Ataki paniki są reakcjami wywoływanymi przez zaburzenia biochemiczne. Przyczyną tych reakcji może być nadmierna wrażliwość osób cierpiących na zespół paniki na wzrost poziomu dwutlenku węgla w mózgu.

Rola norepinefryny(N.) oraz serotoniny(S.)

Przyjmowanie mleczanu sodu, substancji przypominającej mleczan wytwarzany przez nasz organizm podczas wysiłku fizycznego, wdychanie dwutlenku węgla lub połknięcie kofeiny albo związku chemicznego o nazwie johimbina znacznie częściej wywołuje ataki paniki u osób cierpiących na zespół paniki niż u innych ludzi. Nie można wyodrębnić pojedynczego mechanizmu neurobiologicznego odpowiedzialnego za atak paniki.

Panika a mózg

Neurobiologiczne podłoże paniki; obszar mózgu - miejsca sinawe; neuroprzekaźnik - N.; Redmond (1985) wykazał, że elektrostymulacja miejsca sinawego u małp wywołuje reakcje bardzo przypominające atak paniki. Możliwe, że zaburzenia działania N. w miejscu sinawym są przyczyną ataków paniki.

Ostatnio stwierdzono związek między atakami paniki, a inną strukturą śródmózgowia - centralną istotą szarą okołowodociągową. Środki oddziałujące na inny przekaźnik nerwowy - S. - skutecznie zwalczają ataki paniki. S. może wpływać hamująco na działanie N. w istocie szarej oraz w miejscu sinawym, neutralizując gwałtowne przypływy N. mające miejsce podczas ataków paniki.

Całkiem prawdopodobne, że różne obszary mózgu odpowiadają za różne aspekty tej choroby.

• Biologiczna teoria paniki, lęku i agorafobii - zgodnie z tą teorią przyczyną ataku paniki są zaburzenia w miejscu sinawym, niewielkim obszarze pnia mózgu. Lęk antypacyjny, powstający przed kolejnym atakiem, miałby swoje źródło w układzie limbicznym. Unikanie przedmiotu fobii, reakcje uwarunkowana wynikałaby z działania przedczołowej kory mózgowej.

Za lęk, że kolejny atak może się zdarzyć i będzie niebezpieczny, odpowiada układ limbiczny. Ataki paniki mogą wzniecać zespół uogólnionego lęku lub lęk antycypacyjny: powtarzana stymulacja układu limbicznego wyładowaniami napięcia z miejsca sinawego (ataki paniki) może obniżać prób pobudzenia lęku w układzie limbicznym.

Czynniki genetyczne

Krewni w pierwszej linii cierpiących na zespół paniki osób zapadają na tę chorobę częściej niż krewni osób z grupy kontrolnej. Dziedziczenie jeśli występuje, to w stopniu umiarkowanym. Dziedziczna podatność na zespół paniki i na fobie specyficzne pokrywa się.

CZYNNIKI POZNAWCZE I BEHAWIORALNE W ZESPOLE PANIKI

Agorafobia zawiera również w sobie lęk przed innymi emocjami, takimi jak złość i przygnębienie. Zespół paniki zawiera również objawy interoreceptywne, czyli lęki związane z rozmaitymi wrażeniami płynącymi z organizmu.

Poznawcza teoria paniki

Osoby cierpiące z powodu napadów paniki są niezwykle wyczulone na sygnały z organizmu i często interpretują je w sposób skrajnie pesymistyczny. Przerażająca myśl wywołuje wiele kolejnych objawów lęku, tworzy się spirala napięcia

• Spirala paniki - Poczucie zagrożenia może powodować lęk i napięcie, którym towarzyszą różne doznania cielesne. Zgodnie z poznawczym modelem paniki katastroficzne interpretowanie sygnałów płynących z organizmu większa poczucie zagrożenia, które z kolei potęguje napięcie i lęk oraz objawy somatyczne, co prowadzi do nasilenia się myśli katastroficznych. Spirala ta może doprowadzić do ataku paniki. Bodziec początkowy nie musi wypływać z poczucia zagrożenia, lecz może brać się z innych przyczyn, takich jak wysiłek fizyczny, złość lub środki psychotropowe.

Cały proces odbywa się poza świadomością. W modelu poznawczym przywiązuje się do znaczenia nadawanego przez daną osobę sygnałom dochodzącym z organizmu. Katastroficzne interpretacje tych sygnałów prowadzą do ataków paniki.

Spośród ludzi, którzy mieli przynajmniej jeden atak paniki w życiu, osoby snujące katastroficzne myśl są najbardziej zagrożone przewlekłym zespołem paniki. Osoby cierpiące na zespół paniki znacznie częściej wyciągają katastroficzne wnioski z sygnałów płynących z organizmu. Nawet myśl o doznaniach związanych z paniką oraz o jej konsekwencjach wystarczy do wywołania jej. Zmiana myślenia pacjentów o ich doznaniach cielesnych powinna osłabić lub wyeliminować ataki paniki. Wyczulenie na dwutlenek węgla, mleczan sodu czy inne środki prowokujące panikę są raczej konsekwencją zespołu paniki, wynikającą ze skłonności do katastroficznego interpretowania sygnałów płynących z organizmu.

Poczucie bezpieczeństwa i panowanie nad sytuacją

Poczucie panowania nad sytuacją, w której może nastąpić atak paniki, sprzyja zapobieganiu mu. Samo myślenie o ataku paniki jako o czymś nieprzewidywalnym i nie dającym się opanować sprzyja ich utrzymywaniu się. Zdolność czynników psychologicznych do zapobiegania panice wywoływanej wdychaniem dwutlenku węgla.

Wrażliwość na lęk jako czynnik sprzyjający panice

Wrażliwość na lęk - szczególnie zagrożeni zespołem paniki są ci, którzy już wcześniej nabrali przekonania o niebezpiecznym charakterze takich sygnałów. Osoby cierpiące na zespół paniki mają wyższy poziom wrażliwości na lęk niż osoby cierpiące na inne stany lękowe.

Procedury bezpieczeństwa a uporczywość ataków paniki

Osoby takie często stosują przed atakiem i w jego trakcie „procedury bezpieczeństwa” i sądzą, że właśnie dzięki temu uniknęły katastrofy. Ktoś podejrzewający, że ma atak serca, odpoczywa i zwalnia oddech. Następnie uważa, że właśnie dzięki temu uniknął zawału. Podczas terapii należy identyfikować te procedury, aby pacjent mógł się ich pozbyć i przekonać się, że mimo to oczekiwane przez niego nieszczęście nie następuje.

Nowe ustalenia dotyczące wrażliwości na lęk

Przebadano ok.1400 młodych ludzi przechodzących 5-tygodniowe podstawowe szkolenie wojskowe. Wiadomo, że ataki paniki często pojawiają się w okresie dużego napięcia. Osoby o dużej wrażliwości na lęk (uważające, że pobudzenie autonomiczne lub objawy lęku niosą ze sobą przykre konsekwencje) spodziewały się w nadchodzącym okresie ataku paniki.

Wysoka częstotliwość ataków paniki u ludzi o wysokich wskaźnikach wrażliwości na lęk jest warta szczególnej uwagi, ponieważ cała badana grupa kadetów miała wskaźnik stosunkowo niski w porównaniu z przeciętną. Wrażliwość na lęk wpływa na podatność na ataki paniki oraz upośledza funkcjonowanie jednostki. Poznawczo-behawioralna terapia zespołu paniki obniża jednocześnie poziom wrażliwości na lęk.

Orientacja poznawcza a utrzymywanie się ataków paniki

Liczne badania potwierdzają też, że ludzie dotknięci zespołem paniki w specyficzny sposób przetwarzają informacje wzbudzające lęk. Znacznie częściej doszukują się zagrożeń w wieloznacznych sygnałach płynących z organizmu i łatwiej zapamiętują sygnały zagrożenia.

LECZENIE ZESPOŁU PANIKI I AGORAFOBII

Lekarstwa

Podaje się leki z grupy benzodiazepin, takie jak Xanax. Zdarza się także trwałe uzależnienie. Ich odstawienie bywa trudne, długotrwałe i często prowadzi do nawrotów. Leczenie farmakologiczne prowadzone równolegle z terapią behawioralną lub poz.-beh. zmniejsza skuteczność tej ostaniej.

Zespół paniki oraz A. leczy się również za pomocą leków przeciwdepresyjnych - nie powodują uzależnień, ale zaczynają działać dopiero po kilku tygodniach. Efekty uboczne: suchość w ustach, nieostre widzenie, zakłócenia popędu seksualnego. Procent nawrotów po odstawieniu leków jest wysoki.

Terapia behawioralna i poznawczo-behawioralna

• Terapia beh. A.: wariant kontaktu z czynnikiem lękotwórczym, znany jako kontakt interreceptywny. Powinno się tego typu lęki leczyć tak samo jak lęki u agorafobików, wywołane sytuacją zewnętrzną, a więc poprzez długotrwały kontakt z bodźcami wewnętrznymi. Osoby cierpiące na ataki paniki wykonują więc cały szereg ćwiczeń wywołujących objawy, które powodują lęk. Szczególny nacisk kładzie się na ćwiczenie wywołujące objawy zdarzające się podczas ataków paniki.

• Terapia poz-beh.- uznanie katastroficznych, automatycznych myśli dla utrzymywania się choroby. Lepiej nie łączyć terapii beh-poz. z farmakologiczną.

Poznawczo-behawioralna terapia zespołu paniki

Pełen cykl składa się z 14 sesji. Trzy aspekty terapii:

1. Zapoznaje się pacjenta z poznawczym modelem paniki. Analizując spiralę paniki pacjenci zaczynają rozumieć, jak ich skłonność do wyciągania katastrofalnych wniosków z sygnałów płynących z organizmu przekształca lekki początkowo niepokój w atak paniki. Uczą się oni rozpoznawać swoje myśli automatycznie podczas ataków paniki, jak również w sytuacjach wywołujących lęk. Następnie przyswajają sobie wiedzę o błędach w myśleniu, jakie popełniają ludzie cierpiąc na ataki paniki i o sposobie poddawania swoich automatycznych, myśli korekcie logicznej. Powinna ona również przeanalizować swoje oczekiwania w stosunku do siebie i ocenić, czy czasem nie stawia sobie poprzeczki wyżej niż innym ludziom. Pacjentów uczy się neutralizowania katastroficznych myśli przez dyskutowanie ewentualnych najgorszych konsekwencji ataku paniki.

2. W drugiej fazie terapii pacjentów dotkniętych zespołem paniki zapoznaje się z dwoma technikami obniżania napięcia mięśniowego. Uczą się oni głębokiej relaksacji mięśni oraz oddychania przeponą.

3. W trzeciej fazie terapii następuje kontakt ze wzbudzającą lęk sytuacją lub sygnałami płynącymi z organizmu. Ćwiczenia wywołujące objawy najbardziej podobne do tych towarzyszących atakom paniki stają się celem terapeuty. Uważa się bowiem, że jeśli pacjent będzie uprawiał te ćwiczenia, to lęk wywoływany płynącymi z nich doznaniami powinien zaniknąć. Poczucie panowania nad niepokojącymi doznaniami.

ZESPÓŁ UOGÓLNIONEGO LĘKU

Ludzie cierpiący na zespół uogólnionego lęku(ZUL), inaczej niż osoby dotknięte na przykład fobią społeczną, nie mogą się bronić przez unikanie kontaktu z czynnikiem lękotwórczym - ciągłe poczucie zagrożenia i lęk, którego nie można zniwelować. Wg DSM-IV o zespole tym można mówić wtedy, gdy w okresie sześciu miesięcy jest więcej dni z lękiem niż bez lęku i jest on trudny do opanowania. Nie może też wiązać się wyłącznie z innym lękiem z osi I, na przykład z lękiem przed atakiem paniki. Poczuciu ciągłej trwogi muszą ponadto towarzyszyć co najmniej 3 z 6 objawów:

• niepokój, poczucie tkwienia w potrzasku lub bycia na krawędzi

• szybkie męczenie się

• kłopoty z koncentracją albo pustka w głowie

• drażliwość

• napięcie mięśni

• zakłócenia snu

CHARAKTERYSTYKA OGÓLNA

Ludzie cierpiący na ZUL żyją w ciągłym napięciu definiowanym jako wybiegająca w przyszłość stała gotowość do reagowania na nadchodzące, przykre lub niebezpieczne wydarzenia. Stan ten charakteryzuje się wysokim poziomem afektywności negatywnej, nadpobudliwością oraz poczuciem niepanowania nad sytuacją. Napięcie lękowe w ZUL zajmuje miejsce centralne. Ludzie cierpiący na tę chorobę mają również kłopoty z koncentracją i podejmowaniem decyzji, bezgranicznie bojąc się popełnienia błędu. Ludzie tacy są również niezwykle wyczuleni na ewentualne objawy zagrożenia w swoim otoczeniu. Napięcia mięśni, zwłaszcza w okolicy karku i ramion, a także zaburzenia snu, z bezsennością i koszmarami włącznie. Martwią się możliwością pomyłki i nieprzewidzianymi wydarzeniami prowadzącymi do katastrofy. Analizują każdy swój błąd, prawdziwy lub wyobrażony, niedawny lub pochodzący z odległej przeszłości. Gdy nie analizują przeszłości, wyobrażają sobie przyszłe kłopoty. Nie mogą opanować tkwiącego w nich lęku.

ZACHOROWALNOŚĆ ORAZ POCZĄTEK CHOROBY

Dotyka ona ok.3% ludzi w ciągu jednego roku, a ok. 5% w którymś okresie życia. Cierpią częściej kobiety. Choć choroba ta zdarza się dosyć często, większość dotkniętych nią ludzi pomimo lęku funkcjonuje normalnie. Uważani są oni za stałych klientów zakładów opieki zdrowotnej. Moment pojawienia się choroby trudno zdefiniować. Wskutek tego pojawiła się sugestia, by uznać ZUL za zaburzenie osobowości.

CHOROBY TOWARZYSZĄCE

Często towarzyszą choroby umieszczone na osi I, zwłaszcza zaburzenia nastroju oraz inne choroby na tle lękowym. Najczęściej są to zespół paniki z agorafobią, fobia społeczna i fobie specyficzne. Zdarzają się również przypadki łagodnej i umiarkowanej depresji, a także przewlekłego niepokoju.

PRZYCZYNY PSYCHOSPOŁECZNE

Ujęcie psychoanalityczne

Wg psychoanalityków ZUL wynika z nieświadomego konfliktu między ego a id, który nie może być rozwiązany na skutek defektu mechanizmów obronnych. ZUL pojawia się w wyniku stłumienia impulsów agresji i seksu albo kary za ich ujawnienie. Mechanizmy obronne zostają przeciążone, jeśli człowiek często doznaje intensywnego uczucia lęku, co zdarza się wówczas, gdy bodźce płynące z id nie mogą się uzewnętrznić. Osobom cierpiącym na ZUL nie udało się stłumić lęku ani przenieść go na jakiś inny przedmiot boją się więc przez cały czas i nie znają jego prawdziwego źródła.

Klasyczne warunkowanie wielu bodźców

Wg wczesnej teorii beh. ZUL wynika z klasycznych reakcji warunkowanych na wiele bodźców, powstających w ten sam sposób, co fobie. Obecnie uważa się, że zespół ten cechuje stałe napięcie lękowe, obawa przed rozmaitymi rzeczami, które mogą się zdarzyć, nie zaś lęk przed określoną liczbą bodźców zewn. lub wewn., jak chcieliby behawioryści.

Rola nieprzewidywalnych i niekontrolowanych wydarzeń

Być może wielka liczba wydarzeń, na które nie miało się wpływu decyduje o niemożności opanowania własnych lęków. I odwrotnie: poczucie panowania nad swoim życiem chroni nas przes ZUL. Napięcie i nadmierna czujność cechujące ludzi z ZUL, mogą też wynikać z niedostępności sygnałów bezpieczeństwa.

Poczucie panowania nad sytuacją uodparnia na lęk

Wykształcone w młodym wieku poczucie panowania nad sytuacją uodparnia przeciw szkodliwy skutkom stresujących sytuacji, a może również przeciw ZUL.

Treść lękowych myśli

Automatyczne myśli oraz wyobrażenia osób cierpiących na ten zespół dotyczą obrażeń fizycznych, choroby lub śmierci, utraty panowania nad sytuacją, porażki i bezradności, odrzucenia oraz choroby psychicznej. U podłoża negatywnych, automatycznych myśli leżą szkodliwe założenia lub schematy dot. otaczającej rzeczywistości w procesie dorastania.

Natura i funkcja niepokoju

Różnica między automatycznymi myślami a lękiem polega na tym, że zjawiają się one nagle i często mają skrótową, telegraficzną formę. Składnikiem lęku natomiast są rozciągnięte w czasie myśli na temat przyszłych zagrożeń. Kiedy ludzie dotknięci ZUL boją się, ich emocjonalna i fizjologiczna reakcja na obraz wzbudzający lęk zostaje stłumiona. Prowadzi to do nasilenia procesów lękowych. Na skutek stłumienia reakcji fizjologicznej człowiek ów nie jest w stanie w pełni uświadomić sobie przedmiotu swojego lęku. Jeśli to nie nastąpi, lek przed danym przedmiotem lub sytuacją się utrzymuje.

Osoby o skłonnościach lękowych, być może unikające wyobrażeń często podejmują działania prowadzące do skażenia strumienia świadomości coraz bardziej intensywnymi natrętnymi myślami. Próby kontrolowania własnych myśli i lęku mogą paradoksalnie prowadzić do nasilenia się natrętnych myśli oraz poczucia zupełnego braku panowania nad nimi.

Przetwarzanie informacji wzbudzających lęk

Ludzi przetwarzają informacje wzbudzające lęk w specyficzny sposób. Ludzie dotknięci ZUL szczególną uwagę zwracają na sygnały niepokojące. Kiedy ktoś się boi, automatycznie zwraca szczególną uwagę na sygnały zagrożenia, wskutek czego jego lęk wzrasta. Ludzie lękliwi mają również wyraźniejszą skłonność do odczytywania zagrożeń z informacji wieloznacznych. Na rozwój ZUL oraz jego utrzymywanie się wpływa kilka czynników poznawczych. Wydarzenia nieprzewidywalne, nad którymi nie mamy żadnej kontroli, wywołują natychmiastowy lęk i wyrabiają podatność na lękowe reakcje w przyszłości. Ponadto wykształcone w początkowym okresie życia schematy zachowania w dziwnych i niebezpiecznych sytuacjach sprzyjają rozwojowi automatycznych myśli skupionych na ewentualnych zagrożeniach. Ciągły lęk wpływa na sposób przetwarzania informacji, nie towarzyszy temu jednak równie dobre zapamiętywanie oznak zagrożenia.

CZYNNIKI BIOLOGICZNE

Czynniki genetyczne

Wydaje się prawdopodobne, że zachodzi tutaj umiarkowane dziedziczenie. Coraz więcej przemawia za tym, że ZUL oraz wielka depresja mają wspólne podłoże genetyczne.

Funkcjonalny niedobór kwasu gamma-aminomasłowego-gaba

W latach 50-tych wynaleziono leki zmniejszające lęk benzodiazepiny. Ludzie o wysokim poziomie lęku wydają się mieć funkcjonalny niedobór GABA, za pomocą którego mózg kontroluje lęk w sytuacjach napięcia. Leki benzod. wydają się zmniejszać lęk, pobudzając aktywność GABA w obszarach mózgu związanych ze stanami lękowymi, np. w układzie limbicznym.

Ostatnio wynaleziono nową grupę leków zmniejszających lęk: azaspirony (z których najczęściej używa się buspiron). Stwierdzono, że serotonina również wpływa na stany lękowe. Wydaje się, że GABA, serotonina, a może również norepinefryna wpływają na stany lękowe, ale nie wiadomo dokładnie, w jaki sposób.

Neurobiologiczne różnice między lękiem a paniką

Strach i panika polegają na wyzwoleniu reakcji walki lub ucieczki. Odpowiedzialnym za nie obszarem mózgu jest miejsce sinawe w pniu mózgowym i/lub istota szara w sródmózgowiu, natomiast związanym z nimi neuroprzekaźnikiem jest norepinefryna. Uogólniony lęk czy napięcie lękowe są bardziej rozproszone, wyrażają się ciągłym pobudzeniem i wypatrywaniem zagrożeń. Wiążą się one z działaniem układu limbicznego oraz neuroprzekaźnika GABA.

LECZENIE ZUL

Najczęściej w celu zmniejszenia napięcia stosuje się - i nadużywa - leków benzod., takich jak Valium. Skuteczność po kilku tygodniach stałego podawania nierzadko słabnie. Prowadzą one do uzależnień i trudno je odstawić. Dobre efekty daje również buspiron (z grupy azaspironów). Nie uzależnia, ale zaczyna działać dopiero po kilku tyg. Dobre wyniki daje też stosowanie kilku rodzajów środków przeciwdepresyjnych. Coraz skuteczniejszym sposobem leczenia tego zaburzenia jest ciągle udoskonalana terapia poz-beh. Polega ona na łączeniu technik beh, takich jak głęboka relaksacja mięśniowa, z technikami restrukturyzacji myśli, obliczonymi na zmniejszenie obaw oraz ich negatywnej zawartości.

ZABURZENIE OBSESYJNO-KOMPULSYJNE

Diagnostycznie zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne(ZOK) przejawia się występowaniem niechcianych obsesyjnych myśli i nieprzyjemnych obrazów; towarzyszy im zazwyczaj przymusowe zachowanie, którego celem jest neutralizowanie obsesyjnych myśli i obrazów lub zapobieganie wzbudzającym lęk wydarzeniom i sytuacjom. Wg DSM-IV obsesje polegają na trwałym powracaniu myśli, obrazów lub bodźców odczuwanych jako niepokojące. Ludzie starają się je ignorować lub tłumić albo też neutralizować za pomocą innych myśli lub działań. Kompulsje dotyczą czynności jawnych (np. mycie rąk, ciągłe sprawdzanie czy rozkazywanie), albo ukrytych. Czynności kompulsyjne są zazwyczaj reakcją na obsesyjne myśli i często rządzą się bardzo sztywnymi regułami. Ich celem jest zmniejszenie napięcia lub zapobieganie przerażającym wydarzeniom i sytuacjom. Dana osoba musi również zrozumieć, że obsesja jest wynikiem działania jej własnego umysłu, a nie przychodzi z zewn. Cierpiący na tę chorobę mają różny stopień świadomości bezsensowności swoich natrętnych obsesyjnych myśli i kompulsyjnych przymusowych czynności. Te pozornie mimowolne zachowania sprawiały chorej osobie wiele bólu, zajmowały dużo czasu (ponad godzinę dziennie) i przeszkadzały w życiu zawodowym i prywatnym.

ZACHOROWALNOŚĆ ORAZ POCZĄTEK CHOROBY

Średnia jej występowania w czasie jednego roku - 1,6%; średnia w ciągu całego życia 2,5%. Odnotowano pewną reprezentację ludzi rozwiedzionych oraz bezrobotnych. Nie ma różnic między płciami. Choć choroba zwykle zaczyna się u progu dorosłości, zdarza się również u dzieci, a jej objawy są wówczas uderzająco podobne do objawów u osób dorosłych. Wczesne pojawienie się ZOK wiąże się z ostrzejszym przebiegiem. Najczęściej choroba rozwija się stopniowo, ale kiedy osiągnie zaawansowany stan, nabiera charakteru przewlekłego, a jej intensywność jest zmienna.

CHARAKTERYSTYKA ZOK

W 90% wypadków przymusowe czynności wiążą się z treścią obsesji. W ZOK myśli są bardziej uporczywe i nękające, wydają się owładniętej nimi osobie nieracjonalne lub przesadne, a w połączeniu z towarzyszącymi im czynnościami przymusowymi bardzo przeszkadzają w codziennym życiu. Granica między normalnymi a nienormalnymi natręctwami i przymusowymi zachowaniami jest płynna.

Rodzaje obsesyjnych myśli

Obsesyjne myśli mogą dotyczyć wielu rzeczy. Najczęściej dot. lęku przed zakażeniem lub skrzywdzeniem siebie i innych oraz patologicznych wątpliwości. Powtarza się potrzeba symetrii, obsesje seksualne oraz obsesje na punkcie religii i agresji.

Rodzaje przymusowych czynności

Ludzie często powtarzają działania pozornie bezcelowe i absurdalne, nawet dla nich samych i nawet wtedy, gdy wcale nie chcą ich wykonywać. 5 podstawowych typów:

• czyszczenie

• sprawdzanie

• powtarzanie

• rozkazywanie/organizowanie

• liczenie

Wielu ludzi łączy kilka rytuałów. Zarówno rytuały mycia, jak i sprawdzania, często muszą być wykonywane określoną liczbę razy, więc niezbędne jest liczenie. Wykonywanie przymusowej czynności lub zrytualizowanej serii czynności zwykle przynosi ulgę, osłabiając napięcie.

Spójność tematyczna

Z upływem czasu rytuał podstawowy może się zmienić. Mimo różnorodności objawów, mamy do czynienia ze spójną jednostką chorobową. Pewne elementy powtarzają się w niemal wszystkich, często bardzo różnorodnych wariantach choroby:

• objawem afektywnym jest lęk (z wyjątkiem pierwotnej, obsesyjnej powolności)

• prawie wszyscy pacjenci boją się, że coś strasznego stanie się im lub ich bliskim, a oni będą za to odpowiedzialni

• kompulsje zazwyczaj zmniejszają lęk, przynajmniej na krótki czas

Powtarzalna struktura zdania warunkowego „a jeżeli…”; tendencja do nierealistycznej oceny stopnia zagrożenia wydaje się bardzo ważną cechą tej choroby.

Choroby towarzyszące

ZOK często występuje razem z innymi zaburzeniami nastroju oraz chorobami lękowymi. Szczególnie często towarzyszy depresji. 67% ludzi dotkniętych tą chorobą cierpi w którymś okresie życia na depresję. Niejednokrotnie towarzyszy jej również fobia społeczna, zespół paniki oraz fobie spec. Najczęściej mamy do czynienia z osobowością unikającą i osobowością zależną. U 12% cierpiących na ZOK stwierdzono zaburzenie obrazu ciała.

PRZYCZYNY PSYCHOSPOŁECZNE

Ujęcie psychoanalityczne

Życie współczesne: Zaburzenie obrazu ciała

1. Obraz kliniczny: DSM-IV uznaje zaburzenie obrazu ciała za chorobę somatoformiczną. Chorzy ci mają obsesję na punkcie braków i defektów swojej urody, lokalizowanych w nieomal każdej części ciała. Nie chodzi tu o normalne wątpliwości; w tym przypadku są one spotęgowane do tego stopnia, że często przysłaniają wszystko inne i sprawiają wiele bólu. Osoby cierpiące na tę chorobę często trafiają do dermatologa albo chirurga plastycznego.

2. Związek z ZOK: Ludzi cierpiących na zaburzenia obrazu ciała nękają obsesyjne myśli i przymus wykonywania zrytualizowanych czynności, takich jak szukanie otuchy, przeglądanie się w lustrze, porównywanie się z innymi, ukrywanie rzekomych defektów itd. Obie choroby można leczyć tymi samymi sposobami. Leczenie farmakologiczne: najskuteczniejsze okazują się środki oddziałujące na serotoninę. Terapia behawioralna: najlepsze wyniki daje jej wariant polegający na kontakcie z przedmiotem obsesji oraz eliminacji reakcji.

3. Dlaczego teraz? 1-2% ogółu populacji, ok. 8% ludzi cierpiących na depresję oraz ok.12% ludzi zgłaszających się do gabinetów psychologicznych. Nieco częściej kobiety. Często występuje łącznie z zaburzeniami nastroju, fobią społeczną lub ZOK.

Zgodnie z Freudowski psychoanalizą osoba cierpiąca na tę chorobę nie potrafiła sobie poradzić z konfliktem popędów w edypalnej fazie rozwoju, więc albo się na niej zatrzymała, albo cofnęła się do wcześniejszego etapu rozwoju psychoseksualnego, a mianowicie do fazy analnej, kiedy to dzieci czerpią przyjemność z wydalania, dającego fizyczne odprężenie i radość twórczą. Silny konflikt między domagającymi się rozładowania popędami id, a pochodzącymi z ego nakazem kontroli i powstrzymywania się, prowadzi do powstawania mechanizmów obronnych, odpowiedzialnych za powstawanie ZOK. 4 podstawowe mechanizmy:

• izolacja - przerwanie połączenia między niebezpieczną myślą a towarzyszącą jej emocją

• przemieszczenie - zastąpienie przerażającej albo groźnej myśli lub czynności inną, bezpieczniejszą

• reakcja upozorowana - myślenie i działanie przeciwne do rzeczywistych uczuć

• anulowanie - staranie się o uzyskanie przebaczenie za jakieś swoje wymyślone wykroczenie za pomocą wykonywania magicznej, przymusowej czynności.

Ujęcie behawioralne

Podstawowe beh. ujęcie pochodzi z dwuprocesowej teorii nauki unikania, sformułowanej przez Mowrera. Bodziec neutralny zostaje połączony z bodźcem awersyjnym w drodze warunkowania klasycznego i zaczyna wzbudzać lęk. Kiedy takie reakcje się utrwalają, bardzo trudno je usunąć. U większości ludzi cierpiących na ZOK kontakt z sytuacją wzbudzającą lęk rzeczywiście wzbudza lęk, który przez pewien czas się utrzymuje, a następnie stopniowo zanika. Jeżeli jednak dany pacjent natychmiastowo po takim kontakcie mógł wykonać przymusowy rytuał, lęk gwałtownie się zmniejszał. Kontrolowany kontakt z przedmiotami lub sytuacjami lękotwórczymi może być skuteczną metodą leczenia tej choroby, o ile jednocześnie przeszkodzi się wykonywaniu rytuału, dzięki czemu pacjent przekona się, że lęk ustępuje samoistnie.

Podatność na chorobę

W kontekście ewolucyjnym i zwracającej uwagę na adaptacyjne funkcje pewnych lęków w środowisku naszych przodków. Stwierdzono, że koncepcja podatności, wykorzystywana uprzednio do badania fobii, pozwala wyjaśnić specyficzne wzory dystrybucji obsesyjnych myśli i rytuałów. Panuje powszechna zgoda, że obsesyjny lęk przed brudem i zarażeniami, a także innymi zagrożeniami ma głębokie korzenie ewolucyjne.

Rola pamięci

Choroba natręctw i przymusu wiąże się również z funkcjonowaniem umysłu. Ludzie ogarnięci przymusem sprawdzania słabo pamiętają swoje czynności. Słaba pamięć wzmacnia przymus powtarzania rytuałów sprawdzania. Osoby dotknięte zaburzeniem rzeczywiście cierpią na zaburzania pamięci niewerbalnej, ale nie dotyczy to pamięci werbalnej.

Skutki prób tłumienia obsesyjnych myśli

Tłumienie myśli w okresie złego nastroju prowadzi do powiązania danej myśli z tym nastrojem: zły nastrój prowadzi do pojawienia się tej myśli, myśl zaś wywołuje zły nastrój. Ważnym czynnikiem wpływającym na częstość natręctw myślowych oraz złego nastroju jest usiłowanie stłumienia ich, co paradoksalnie prowadzi do ich nasilenia. Prawdopodobnie choroba ta jest silniej uwarunkowania biologicznie niż którekolwiek z pozostałych zaburzeń lękowych.

Czynniki genetyczne

Umiarkowany stopień dziedziczenia - wśród krewnych z pierwszej linii osób cierpiących na tę chorobę - 10%. Istnieją przekonywujące dowody genetycznego uwarunkowania tej choroby. Dziedziczność zaburzenia jest umiarkowana, choć może tu również chodzić o niespecyficzną, ogólną skłonność neurologiczną.

Zaburzenia pracy mózgu

U ludzi cierpiących na zaburzenia nadaktywność metabolizmu orbitalnej kory przedczołowej, jądra ogoniastego oraz kory okrężnej. Wykryto pewne nieprawidłowości w funkcjonowaniu zwojów podstawy mózgu. Za ZOK odpowiedzialny jest obszar mózgu zwany ciałem prążkowanym, uczestniczący w przygotowaniu odpowiednich reakcji behawioralnych. Ośrodki kory mózgowej włączają mechanizmy obronne, takie jak przymusowe rytuały, aby osłabić lęk płynący z obsesyjnych myśli.

Rola serotoniny

Bardzo dobrze reaguje na leki oddziaływujące na serotoninę w porównaniu do innych zaburzeń lękowych. Podawanie leków zwiększających wydzielanie sero. prowadzi do nasilenia się natręctw myślowych i czynności przymusowych. ZOK wiąże się z podwyższoną aktywnością sero. oraz podwyższoną wrażliwością niektórych struktur mózgowych na ten neuroprzekaźnik. Na zaburzenie mają wpływ też zaburzenia działania innych systemów neuroprzekaźników oraz nieprawidłowości funkcjonalne pewnych struktur mózgowych.

LECZENIE ZOK

Jedyną grupą leków wykazujących pewną skuteczność są preparaty oddziaływujące na sero. Podstawową wadą leczenia farmakologicznego jest wysoki wskaźnik nawrotów - 90%. Choroba nie ustępuje samoistnie. Terapia beh., łącząca kontrolowany kontakt z czynnikiem lękotwórzczym z blokowaniem przymusowej reakcji, wydaje się najwłaściwszym sposobem leczenia. Pacjent styka się w niej z przedmiotem swojej obsesji, a następnie powstrzymuje się od wykonywania przymusowych rytuałów, które dotąd służyły łagodzeniu lęku wywołanego obsesyjnymi myślami. ZOK poważnie upośledzają możliwości funkcjonowania człowieka i działają wyjątkowo destrukcyjnie, ostatnio psychiatrzy zaczęli ponownie zastanawiać się nad możliwością interwencji neurochirurgicznych.

OGÓLNE PRZYCZYNY SPOŁECZNO-KULTUROWE WSZYSTKICH ZABURZEŃ LĘKOWYCH

Badanie międzykulturowe dowodzą, że choć lęk jest emocją uniwersalną, a zaburzenia lękowe występują we wszystkich społecznościach, to istnieją liczne różnice kulturowe w ich powszechności oraz sposobie przejawiania się.

KULTUROWE RÓŻNICE ŹRÓDEŁ LEKU

W nigeryjskim plemieniu Yoruba istnieją 3 podstawowe rodzaj uogólnionego lęku:

• niepokój

• sny

• skargi zdrowotne

Przyczyny lęku to założenie i utrzymanie dużej rodziny oraz płodność. Również w Indiach lęki w ZOL znacznie częściej niż w społeczeństwach zachodnich dot. nawiedzania przez duchy oraz niesprawiedliwości seksualnej. Innym zespołem chorobowym w Chinach jest koro. Mężczyźni dotknięci tą chorobą boją się, że ich członek się kurczy i wchłaniany do ciała. Kobiety natomiast boją się, że ich sutki ulegają wciągnięciu, a piersi zanikają.

TAIJIN KYOFUSHO

Japońska choroba TKS przypomina zachodnią fobię społ. Jest to lęk przed związkami z innymi ludźmi lub przed sytuacjami towarzyskimi. Chorzy na TKS boją się jednej konkretnej rzeczy, np. kontaktu wzrokowego. Zaburzenia obrazu ciała dotyczy również osób cierpiących na TKS. Lęk przed urażeniem innych prowadzi do unikania kontaktów towarzyskich. Objawy TKS zostały ukształtowane przez normy kulturowe. Lęk przed wyrządzeniem komuś krzywdy swoim niewłaściwym zachowaniem jest zakorzeniony w charakterystycznej dla Japończyków trosce o właściwe zaprezentowanie się innych.

LECZENIE I JEGO WYNIKI

Bazuje na wielu metodach i służy różnym celom. Wśród celów należy wymienić łagodzenie objawów wypadku ZOL, czy zespołu paniki albo zmianą postawy defensywnej i unikającej w fobiach spec. lub społ. Procedury - leczenie farmakologiczne, psychoterapia lub formy ich łączenia. Największą wadą leczenia farmakologicznego jest wysoki wskaźnik nawrotów po odstawieniu leków. Podstawowym zadaniem met. psychodynamicznej jest ujawnienie stłumionego konfliktu, leżącego u podłoża objawów zaburzeń. Skuteczność w łagodzeniu podstawowych symptomów choroby nie jest imponująca. Najlepsze efekty - techniki terapii beh. lub poz-beh. Ich bezpośrednim celem jest zazwyczaj zmiana określonych zachowań albo zmiana negatywnych wzorców myślenia sprzyjających utrzymywaniu się lęku.

PROBLEMY NIEROZWIĄZALNE

INTERDYSCYPLINARNE BADANIE ZABURZEŃ LĘKOWYCH

Wiedza na temat zaburzeń pozwala lepiej dobierać metody terapii, rezultaty osiągane za pomocą poszczególnych metod pozwalają lepiej rozumieć naturę zaburzeń. Stajemy przed koniecznością zrozumienia, jak zjawiska zachodzące na jednym poziomie analizy (poznawczym lub beh.) oddziałują na zjawiska z innego poziomu analizy (fizjologicznego) i vice-versa.

10

---