Niedokrwistość (Anaemia)

jest to stan zmniejszenia całkowitej ilości hemoglobiny w całkowitej objętości krwi krążącej w stosunku do wartości uznawanych za prawidłowe dla płci i wieku.

Podział:

Niedokrwistość pokrwotoczna

a) Ostra - w pierwszej fazie dochodzi do oligemii (zmniejszenie objętości krwi w korycie naczyniowym), następnie wskutek mechanizmów wyrównawczych dochodzi do rozcieńczenia krwi i maleje liczba erytrocy tów i stężenie hemoglobiny. Szpik odpowiada na to zwiększeniem produkcji erytrocytów i w obrazie morfologicznym widoczna jest retikulocytoza (zwiększenie ilości retikulocytów).

b) Przewlekła - tylko wtedy, gdy zdolność regeneracyjna komórek prekursorowych linii erytrocytarnej w szpiku jest mniejsza niż utrata erytrocytów (w następstwie niewielkich, powtarzających się krwawień) oraz w warunkach niedoboru żelaza

Niedokrwistość wywołana upośledzonym wytwarzaniem erytrocytów wskutek

a) Zaburzenia wytwarzania i różnicowania kom. macierzystych:

- zaburzenia dotyczące kom. macierzystych o potencjale wielokierunkowym tzw. niedokrwistość aplastyczna.

Przyczyna : zanik czynnego szpiku, może być uwarunkowany genetycznie lub wywołany działaniem promieniowania jonizującego, leków (cytostatyki, chloramfenikol, złoto, niesterydowe leki przeciwzapalne, leki przeciwdrgawkowe), związków chemicznych (benzen, arsen, insektycydy), zapaleń (ropne, gruźlicze, HCV, HIV-1, parvovirusy), nowotworów pierwotnych (białaczki, szpiczak) i przerzutowych, autoimmunizacją lub mielosklerozą.

Objawy : dochodzi do pancytopenii wskutek braku wytwarzania erytrocytów, granulocytów i trombocytów. Najpierw widoczna jest trombocytopenia, potem granulocytopenia (po kilku dniach), a następnie erytrocytopenia (po około120 dniach). Kolejność pojawiania się tych objawów jest związana z długością życia poszczególnych krwinek w układzie krążenia (erytrocyty ok 120 dni, granulocyty obojetnochłonne ok 9 -10 dni, a płytki krwi ok 4 -5 dni)

- zaburzenia dotyczące kom. macierzystych o potencjale jednokierunkowym

- wybiórcza aplazja linii erytrocytarnej uwarunkowana genetycznie (zespół Diamonda - Blackfana)

- niedostateczne pobudzenie szpiku do wytwarzania erytrocytów w przewlekłej niewydolności nerek (niedobór erytropoetyny)

b) Zaburzenia wytwarzania i różnicowania kom. prekursorowych

- zaburzenia wytwarzania DNA wskutek niedoboru witaminy B12 lub kwasu foliowego

Przyczyną niedoboru kwasu foliowego jest najczęściej nieprawidłowa dieta lub zespół złego wchłaniania.

Niedoboru wit. B12 jest najczęściej brak czynnika wewnętrznego Castl'a Dochodzi wówczas do wtórnego zaniku błony śluzowej żołądka, ścieńczenia nabł. języka oraz zaniku sznurów tylnych rdzenia kręgowego. Powstaje tzw. niedokrwistość złośliwa Addison'a-Biermer'a (anaemia perniciosa Addison-Biermer). Przyczyną niedoboru tej witaminy może być resekcja żołądka lub jelita cienkiego.

Objawy : wskutek zakłócenia syntezy DNA dochodzi do powstania megaloblastów, a z nich megalocytów (mniej i krócej żyją oraz zawierają więcej hemoglobiny) i powstaje niedokrwistość megalocytowa (makrocytowa), nadbarwliwa.

- zaburzenia syntezy hemu wskutek niedoboru żelaza

Przyczyną najczęściej: zła dieta, powtarzające się krwawienia, upośledzenie wchłaniania w jelicie (zespół złego wchłaniania, achlorhydria, resekcja żołądka) lub zwiększone zapotrzebowanie. Niedokrwistość ta może być wynikiem niedoboru transferyny (genetycznie uwarunkowanym lub spowodowanym uogólnionym niedoborem białka).

Objawy: powstają wówczas erytrocyty zawierające mało hemoglobiny i powstaje niedokrwistość mikrocytowa ,niedobarwliwa. Zespół Plummera-Vinsona (stan przedrakowy przełyku) to niedokrwistość niedobarwliwa, zapalenie języka i utrudnienie połykania (blizny po zapaleniach w przełyku).

Niedokrwistość hemolityczna (spowodowana zwiększonym niszczeniem erytrocytów)

W niedokrwistości hemolitycznej erytrocyty żyją krócej niż 100 dni. Towarzyszy żółtaczka hemolityczna (z przewagą bilirubiny niezwiązanej).

a) Niedokrwistości hemolityczne uwarunkowane genetycznie

- niedokrwistość sferocytowa - przyczyną jest defekt bł. kom. która przepuszcza jony sodu do środka komi. Powstają wówczas sferocyty łatwo rozpadające się w śledzionie (splenomegalia);

- eliptocytoza (owalocytoza) - przyczyną także jest defekt bł. kom. polegający naniekontrolowanej dyfuzji Na + do wnętrza komórki. Powstają eliptocyty łatwo rozpadające się w śledzionie;

- niedokrwistość sierpowata (drepanocytoza) - przyczyną jest zaburzenie syntezy globiny, w wyniku czego powstaje hemoglobina S i erytrocyty przybierają kształt sierpowaty;

- talasemia - przyczyną jest zaburzenie syntezy globiny, w wyniku czego erytrocyty stają się hipochromatyczne, powstaje mikrocytoza i poikilocytoza;

- niedokrwistość powstająca wskutek niedoboru enzymów - najczęściej dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej.

b) Niedokrwistości hemolityczne wywołane czynnikami zewnętrznymi

- czynnikami immunologicznymi:

- przetaczanie krwi niezgodnej grupowo,

- choroba hemolityczna noworodków (erytroblastoza) - matka posiadająca grupę krwi Rh „-” wytwarza przeciwciała (w pierwszej ciąży IgM nie przechodzące przez łożysko, w następnych ciążach IgG, które przechodzą przez łożysko) przeciw czynnikowi Rh „+” erytrocytów płodu. Dochodzi do niedokrwistości, ciężkiej żółtaczki z nadmiarem bilirubiny niesprzężonej, obrzęku noworodka, a nawet dochodzi do jego śmierci. Może dojść do erytroblastozy również w razie niezgodności w układzie ABO, ale jest ona łagodna i ujawnia się w pierwszej ciąży.

- autoprzeciwciała ciepłe (IgG) - występuje postać idiopatyczna lub wtórna (w liszaju rumieniowatym, chłoniakach, białaczkach przewlekłych, chorobach wirusowych). W obrazie morfologicznym krwi widoczne są normalne erytrocyty, duże retikulocyty i małe sferocyty. Do hemolizy dochodzi w śledzionie, wątrobie oraz szpiku kostnym i prowadzi ona do hemosyderozy.

- autoprzeciwciała zimne (IgM) - występuje postać idiopatyczna lub objawowa (po mikoplazmatycznym zapaleniu płuc, mononukleozie zakaźnej oraz chorobach rozrostowych układu chłonnego. Dochodzi do hemolizy wewnątrznaczyniowej w częściach ciała narażonych na zimno.

Napadowa hemoglobinuria z oziębienia - przeciwciała tworzą się w częściach ciała narażonych na zimno , ale działają w jego wnętrzu tj. w środowisku ciepłym.

- czynniki toksyczne - benzen i jego pochodne, ołów, fenylohydrazyna, jady żmii i pająków

- czynniki mechaniczne - sztuczne zastawki serca, DIC, krążenie pozaustrojowe, hemo-globinuria marszowa (wysiłkowa)

- hipersplenizm - wskutek powiększenia śledziony dochodzi w zatrzymywania w niej dużej liczby elementów morfotycznych krwi i w efekcie do zwiększonej ich lizy przez makrofagi śledziony. Prowadzi to do zespołu zwanego hipersplenizmem, na który składa się triada objawów: (1) splenomegalia, (2)zmniejszenie się liczby jednego lub kilku elementów morfotycznych krwi prowadzące do anemii, leukopenii i/lub trombocytopenii, czemu towarzyszy rozrost odpowiednich komórek prekursorowych w szpiku oraz (3) powrót obrazu krwi obwodowej do normy po usunięciu śledziony.

Skaza krwotoczna (Diathesis haemorrhagica)

niezdolność do zatrzymania krwawienia siłami ustroju w razie uszkodzenia naczyń włosowatych, drobnej tętnicy lub żyły oraz skłonność do krwawienia samoistnego z naczyń, których ciągłość nie została naruszona.

Podział:

Skazy krwotoczne płytkowe

Obraz kliniczny : drobne punkcikowate wybroczyny oraz czasami większe wylewy i sińce w skórze i błonach śluzowych, krwotoki z nosa i przewodu pokarmowego, obfite miesiączki, nadmierne krwawienia po drobnych urazach.

Bad. Lab. : przedłużony czas krwawienia, upośledzenie retrakcji skrzepu, + odczyn opaskowy, może wystąpić trombocytopenia.

a) Małopłytkowość (trombocytopenia)

- uwarunkowana genetycznie

- nabyta:

- zmniejszone wytwarzanie płytek - powstaje wskutek zniszczenia szpiku kostnego przez leki, trucizny, choroby rozrostowe szpiku, promieniowanie jonizujące oraz zakażenia,

- nadmierne niszczenie płytek - wywołane przez:

- procesy immunizacyjne - małopłytkowość samoistna przewlekła i ostra, małopłytkowość spowodowana przez przeciwciała przeciwpłytkowe,

- inne przyczyny - małopłytkowość w DIC, u chorych z wszczepionymi zastawkami serca, przetaczanie dużej ilości konserwowanej,

- nieprawidłowe rozmieszczenie płytek w ustroju - występuje w hipersplenizmie

b) Nadpłytkowość (trombocytoza) - występuje tu zwiększona liczba płytek o upośledzonej czynności:

- po usunięciu śledziony

- w czerwienicy prawdziwej

- w okresie początkowym chorób nowotworowych.

c) Jakościowe zmiany płytek krwi:

- trombastenia Glanzmanna

- trombocytopatie.

Skazy krwotoczne osoczowe

Objawy : samoistne krwotoki do stawów, mięśni, obfite krwawienia po urazach i operacjach.

a) Uwarunkowane genetycznie niedobory osoczowych czynników krzepnięcia

- hemofilia A - niedobór czynnika VIII, dziedziczenie recesywne i związane z płcią (chorują mężczyźni, przenoszą kobiety)

- hemofilia B - niedobór czynnika IX, dziedziczenie jak w hemofilii A

- niedobór czynnika XI - dziedziczenie autosomalne, recesywne

- choroba von Willebranda - niedobór czynnika von Willebranda, dziedziczenie autosomalne dominujące

- afibrynogenemia, hipofibrynogenemia

- dysfibrynogenemia

b) Nabyte niedobory osoczowych czynników krzepnięcia

- niedobór czynników zespołu protrombiny (II, VII, IX, X) - związany z niedoborem witaminy K

- skaza krwotoczna w przebiegu marskości wątroby i jej ostrej martwicy

- zespół uogólnionego krzepnięcia wewnątrznaczyniowego (DIC)

- skazy fibrynolityczne

- skazy w wyniku działania patologicznych antykoagulantów (są to immunoglobuliny skierowane przeciw jednemu z czynników krrzepnięcia, najczęściej dotyczy to czynnika VIII)

- skaza w przebiegu leczenia heparyną

Skazy krwotoczne naczyniowe

a) Uwarunkowane genetycznie

- Naczyniakowatość krwotoczna(choroba Rendu-Oslera-Webera) - dziedziczenie autosomalne dominujące. Przyczyną nieprawidłowa budowa wł. sprężystych oraz mm. gł. ścian naczyń co powoduje ścieńczenie ściany, a następnie rozszerzenie naczyń (teleangiektazje). Zmiany dotyczą głównie żyłek oraz włośniczek. Teleangiektazje pojawiają się początkowo w nosie i wargach, a następnie w skórze i bł. śl. całego ciała. Może dojść do powstania tętniaków i malformacji tętniczo-żylnych.Objawy: u dzieci najczęściej dochodzi do krwotoków z nosa, a w wieku późniejszym do krwotoków z przewodu pokarmowego.

- Zespół Ehlersa-Danlosa - jest to genetycznie i klinicznie heterogeniczna gr. zaburzeń.Przyczyną jest wytwarzanie niewłaściwego kolagenu (wskutek mutacji genu strukturalnego dla kolagenu) w skórze i innych narządach, co prowadzi do osłabienia ściany naczyń i jej łamliwości.

Objawy: nadmierna ruchomość stawów, tętniaki aorty, krótkowzroczność, niedomykalność mitralna, perforacja przewodu pokarmowego, wybroczyny, siniaki i krwotoki z nosa.

- Zespół Marfana - dziedziczenie autosomalne dominujące.

Przyczyną jest mutacja genu dla fibrilliny,która sama lub z innymi białkami tworzy mikrofibrylarną sieć w macierzy pozakomórkowej. Wł. mikrofibrylarne stanowią integralną część wł. sprężystych i dlatego ich nieprawidłowa budowa powoduje zmniejszoną oporność oraz wadliwe uformowanie wł. sprężystych.Objawy: pająkowatość palców, nadmierna ruchomość stawów, zwichnięcie soczewki, tętniaki, wady zastawkowe, wybroczyny, siniaki i krwotoki z nosa.

b) Nabyte

- wywołane czynnikami immunizacyjnymi:

- Zespół Schჶnleina-Henocha (choroba Schჶnleina-Henocha,plamica Schჶnleina-Henocha, purpura allergica)

Przyczyną uszkodzenie ściany naczyń krwionośnych spowodowane odkładaniem się w niej krążących kompleksów immunologicznych (głównie IgA, czasami IgG i C3).

Objawy : wybroczyny na skórze, objawy brzuszne (bóle, wymioty, krwawe stolce), objawy stawowe (bóle, obrzęk, zmniejszenie ruchomości) oraz kłębuszkowe zapalenie nerek

- Autoimmunizacyjne zapalenie naczyń

- inne

- szkorbut (gnilec, awitaminoza C)

- Choroba Cushinga - przyczyną nadmierna produkcja glikokortykosterydó, które powodują zwiększony katabolizm białek, co prowadzi następnie do zmniejszenia ilości podtrzymującej tk. okołonaczniowej i w efekcie do zwiększonej wrażliwości na urazy i wybroczyn.

Choroby śledziony

Splenomegalia spowodowane przez różne przyczyny powiększenie się śledziony

Ostre obrzmienie śledziony (tumor lienis acutus, intumescentia lienis acuta)

a) Przyczyny (choroby infekcyjne uogólnione)- ostre zakażenia: posocznica, bakteryjne zapalenie wsierdzia; gruźlica prosowata; sarkoidoza; mononukleoza zakaźna; riketsjozy; malaria; salmonelozy; bruceloza; choroby pasożytnicze (bąblowiec)

b) Obraz makroskopowy

Śledziona jest powiększona i miękka, na powierzchni przekroju miazga jest sinoróżowa i łatwo zbiera się na nożu.

c) Obraz mikroskopowy

Widoczne jest obrzmienie łącznotk. kom. siateczki i wyściółki zatok oraz gromadzenie się granulocytów w miazdze czerwonej.

Przewlekłe obrzmienie śledziony (tumor lienis chronicus, intumescentia lienis chronica):

Przyczyny

- przekrwienie bierne wywołane niewydolnością prawej komory serca lub nadciśnieniem wrotnym (śledziona ok. 300- 700 g):

- niewydolność prawej komory serca prowadzi do stwardnienia zastoinowego śledziony. Obraz makroskopowy: śledziona powiększa się, twardnieje, grubieje jej torebka. Na powierzchni przekroju widoczne są zgrubiałe beleczki w postaci białych pasemek.

- nadciśnienie wrotne ( np. w marskości wątroby) prowadzi do tzw. rozległego włóknienia śledziony. Obraz mikroskopowy: rozrasta się tk. łączna beleczkowa oraz międzybeleczkowa, a wyściółka zatok obrzmiewa przypominając nabł. gruczołowy (fibroadenia lienis)

- choroby spichrzeniowe (lipidozy, glikozydozy oraz mukopolisacharydozy) i skrobiawica

- niedokrwistości hemolityczne uwarunkowane genetycznie (sferocytoza, drepanocytoza, talasemia).

Patogeneza: sztywne erytrocyty o zmienionym kształcie zalegają w śledzionie, ulegają hemolizie i prowadzą do powiększenia narządu.

- torbiele śledziony

- kolagenozy

- nadczynność tarczycy.

Dochodzi tu do przerostu ukł.chł.

- choroby nowotworowe

- ostre i przewlekłe białaczki (zwłaszcza szpikowe)

- czerwienica prawdziwa

- ziarnica złośliwa

- chłoniaki

Choroby szpiku

Aplazja i hipoplazja szpiku- zanik szpiku, którego wynikiem jest zahamowanie produkcji erytrocytów, granulocytów i trombocytów co prowadzi do pancytopenii. Powstaje ciężka niedokrwistość aplastyczna.

Choroby rozrostowe szpiku (zespoły mieloproliferacyjne)

Czerwienice- stan chorobowy, w którym wskutek rozrostu ukł. czerwonokrwinkowego zwiększa się liczba erytrocytów we krwi obw.

a) Czerwienica prawdziwa (policythemia vera)

nowotworowy rozrost macierzystych kom. szpiku, dotyczący przede wszystkim linii erytrocytów, a w mniejszym stopniu granulocytów i trombocytów.

postacie :

-przewlekła -u ludzi 40 a 60 r.ż.

-ostra -u dzieci

przebieg choroby (3 etapy):

-nasilenie hemopoezy szpikowej i pozaszpikowej (wątroba i śledziona)

-faza włóknienia (mielofibroza i osteomielofibroza) z uaktywnieniem ognisk pozaszpikowych

-rzadko transformacja mieloblastyczna (przejście w białaczkę mielocytową)

obraz morfologiczny szpiku i krwi obw.

-szpik-bogatokom.

-we krwi obw.: zwiększenie liczby erytrocytów (występują też erytroblasty), hiperleukocytoza obojętnochłonna oraz nadpłytkowość

objawy kliniczne : zaburzenia neurologiczne, zawały serca, sinica, skaza krwotoczna płytkowa, swędzenie, wrzody żołądka, osłabienie, pocenie się, gorączka oraz spadek masy ciała.

b) Czerwienice wtórne (policythaemiae secundariae)

Pobudzenie erytropoezy jest wywołane zwiększonym stężeniem erytropoetyny (powstałym wskutek przewlekłego niedotlenienia, nieprawidłowego jej wytwarzania oraz nadmiernego wydzielania np. u wieloletnich dawców krwi).

Białaczki

nowotwory złośliwe wywodzące się z hemopoetycznych kom. macierzystych (stem cells) szpiku. Charakteryzują się one tym, że kom. nowotworowe rozwijają się w sposób rozlany zastępując prawidłowe utkanie szpiku, a następnie przechodzą do krwi. Mogą naciekać śledzionę, wątrobę, węzły chłonne oraz inne narządy.

Białaczki dzielimy ze względu na szereg rozwojowy kom. nowotworowych: białaczki szpikowe i limfatyczne oraz ze względu na stopień dojrzałości kom. nowotworowych: białaczki ostre (rozrost kom. niezróżnicowanych) i przewlekłe (rozrost kom. które zachowują zdolność do różnicowania).

a) Białaczki ostre

nowotworowy rozrost jednego z rodzajów młodych niezróżnicowanych (blastów) kom. krwiotwórczych (tracą one zdolność do różnicowania się i dojrzewania). Dlatego ich cechą charakterystyczną jest tzw. przerwa białaczkowa (hiatus leucaemicus)-we krwi obw. widoczne są młode postacie (blasty) oraz postacie dojrzałe krwinek, nie ma natomiast postaci pośrednich.

objawy kliniczne

-niedokrwistość

-skłonność do zakażeń

-skaza krwotoczna

Podział:

-ostra białaczka szpikowa (leucaemia myeloblastica acuta, AML/):

-minimalnie zróżnicowana (AML-M0)

-bez dojrzewania (AML-M1)

-z dojrzewaniem (AML-M2)

-ostra białaczka promielocytowa (AML-M3)

-ostra białaczka mielomonocytowa (AML-M4)

-ostra białaczka monocytowa (AML-M5)

-ostra erytroleukemia (AML-M6)

-ostra białaczka megakarioblastyczna (AML-M7)

-ostra białaczka limfoblastyczna (leucaemia lymphoblastica acuta, ALL/):

-z kom. prekursorowych B

-z kom. prekursorowych T

- z kom. „null”

- ostra białaczka szpikowa (lecaemia myeloblastica acuta, AML/)

epidemiologia: najczęściej 15 a 40 r.ż. (stanowi 20% białaczek u dzieci i 85 % u dorosłych). Najczęściej występuje ostra białaczka szpikowa z dojrzewaniem oraz ostra białaczka promielocytowa.

objawy kliniczne: powiększenie wątroby i śledziony, a czasami powiększenie węzłów chłonnych. Naciek z blastów może występować w wielu organach wewnętrznych np. w skórze, OUN, okostnej i maziówce. Czasami występuje naciek złożony z mieloblastów i promielocytów tworzący guzowate masy, które zajmują kości i tk. miękkie zwłaszcza w okolicy oczodołów. Mówimy wówczas o mięsaku granulocytarnym lub zieloniaku (chloroma).

Bad. Lab.: całkowita liczba leukocytów we krwi obw. jest zmniejszona, prawidłowa lub podwyższona. W szpiku jest widoczny naciek z blastów, któremu mogą towarzyszyć lub nie blasty we krwi obwodowej

- rokowanie i przebieg: chemioterapia skuteczna w 60 %, ale tylko 15- 30 % pacjentów przeżywa bez wznowy okres 5-letni, w pozostałych przypadkach występują wznowy i pacjentów poddaje się przeszczepowi szpiku kostnego. Rokowanie korzystniejsze u pacjentów poniżej 20 rż oraz w postaci M2, M3 i M4, natomiast u chorych powyżej 60 rż i w postaci M0, M1, M5 i M6 rokowanie gorsze.

- ostra białaczka limfoblastyczna (leucaemia lymphoblastica acuta, ALL/)

najczęściej u dzieci, u których stanowi ok 80% białaczek (szczyt zachorowań 1- 5 rż)

objawy kliniczne: dochodzi do uogólnionego powiększenia węzłów chłonnych (lymphadenopathia), zwłaszcza szyjnych. Występuje również powiększenie śledziony i wątroby (hepatosplenomegalia). Może dojść do zajęcia OUN zwłaszcza opon mózgowo-rdzeniowych (meningitis leucaemicus) oraz do nacieków w jądrach, kościach czy maziówce.

Bad. Lab.: na początku choroby liczba leukocytów we krwi obwodowej może być prawidłowa lub zmniejszona. W szpiku widoczny jest naciek z limfoblastów, któremu mogą towarzyszyć lub nie limfoblasty we krwi obwodowej. Limfoblasty zawierają w cytoplazmie ziarna PAS-dodatnie oraz wykazują aktywność polimerazy DNA.

- przebieg i rokowanie: chemioterapia jest skuteczna u ok 90% dzieci i 70- 85% dorosłych, W przypadku nawrotów stosuje się przeszczep szpiku kostnego. Rokowanie korzystniejsze u osób poniżej 30 rż i z podtypem „common”, natomiast u pacjentów powyżej 30 rż i z podtypem B - komórkowym rokowanie niekorzystne.

b) Białaczki przewlekłe

nowotworowy rozrost homeopoetycznych kom. macierzystych szpiku, które mogą się różnicować w kierunku poszczególnych linii rozwojowych, dlatego w ich obrazie klinicznym brak jest tzw. przerwy białaczkowej.

podział:

-przewlekła białaczka szpikowa (leucaemia myelocytica chronica, CML/)

-przewlekła białaczka neutrocytowa

-przewlekła białaczka bazocytowa

-przewlekła białaczka eozynocytowa

-przewlekła białaczka monocytowa

-przewlekła białaczka megakariocytowa

-przewlekła białaczka limfatyczna (leucaemia lymphocytica chronica, CLL/)

-przewlekła białaczka limfatyczna z lim. B

-przewlekła białaczka limfatyczna z lim. T

-przewlekła białaczka limfatyczna z prolim. B i T

-białaczka włochatokom.

- przewlekła białaczka szpikowa (leucaemia myelocytica chronica, CML/)- przewlekły nowotworowy rozrost kom. macierzystych szpiku mogących różnicować się w kierunku linii granulocytarnej, erytrocytarnej lub megakariocytarnej z przewagą jednego typu.

epidemiologia: najczęściej u osób dorosłych w wieku 40 -50 lat (stanowi ok 20% białaczek)

objawy kliniczne: Rozrost linii leukocytarnej powoduje zanik linii erytrocytarnej i trombocytarnej w szpiku co powoduje takie objawy jak niedokrwistość i skaza krwotoczna. Granulocyty żyją dłużej, ale nie spełniają funkcji obronnych co powoduje skłonność do zakażeń. Dochodzi do dużego nacieku szpiku (z niszczeniem kości), śledziony, wątroby i węzłów chłonnych.W czasie choroby może dojść do tzw. przełomu blastycznego. Dochodzi do nagłego wzrostu liczby nowotworowych blastów w szpiku i krwi obwodowej i towarzyszącej im ostrej niedokrwistości oraz trombocytopenii. Często kończy się zgonem.

Bad. Lab.: we krwi obw. występuje hiperleukocytoza (ှ 20 tyś./Ⴕl) z przewagą granulocytów. Często występować może również trombocytoza i bazofilia. Granulocyty białaczkowe mają zmniejszoną aktywność fosfatazy zasadowej, a 80% z nich ma nieprawidłowy chromosom Ph1 (Philadelphia).

przebieg i rokowanie: choroba przebiega powoli, ale rokowanie co do wyleczenia za pomocą chemioterapii jest złe, a co do życia niepewne. Przeszczep szpiku jest najlepszą metodą leczniczą. 20 % chorych przeżywa 5 lat, większość pacjentów umiera w trakcie przełomu blastycznego.

- przewlekła białaczka limfatyczna (leucaemia lymphocytica chronica, CLL/)

jest postacią chłoniaka, w którym limf. (immunologicznie niedojrzałe i niekompetentne czynnościowo) mnożą się w ukł. chł. a następnie przechodzą w dużej liczbie do krwi obw.

- przewlekła białaczka z limf. B

epidemiologia: stanowi 30% białaczek, szczyt zachorowań przypada 60- 70 r.ż.

objawy kliniczne:

uogólnione powiększenie węzłów chłonnych, śledziony i wątroby. Powstaje niedokrwistość, trombocytopenia i neutropenia.

Bad. Lab.: w rozmazie krwi obw. Limf. (małe i średnie) stanowią 90-98% wszystkich leukocytów. Liczba leukocytów może być prawidłowa lub zwiększona. W szpiku widoczny jest rozlany naciek złożony z limf. małych i średnich, zastępujący normalne utkanie krwiotwórcze.

rokowanie i przebieg: mało agresywna choroba przewlekła, nieuleczalna. Może dochodzić do samoistnych remisji.

- przewlekła białaczka z limf. T

- podtyp, w którym kom. nowotworowe krążące we krwi są dużymi ziarnistymi limf. (LGL).

epidemiologia: rzadko wystepuje; szczyt zachorowań ok 57 rż.

objawy kliniczne: charakterystyczne są nawrotowe infekcje zależne od neutropenii. Dochodzi do nieznacznego powiększenia wątroby i śledziony, może wystąpić reumatoidalne zapalenie stawów, choroby autoimmunologiczne.

Bad. Lab.: w rozmazie krwi obw. obecne kom. LGL, limfocytoza jest nieznaczna lub średnia. Występuje neutropenia, mierna niedokrwistość i małopłytkowość. W szpiku nacieki śródmiąższowe z kom. LGL.

przebieg i rokowanie: choroba powolna o przewlekłym przebiegu. Najczęstszą przyczyna zgonów są infekcje.

- podtyp, w którym kom. nowotworowe są limf. pomocniczymi (TH).

epidemiologia: często występuje u młodych dorosłych mężczyzn.

objawy kliniczne: upośledzenie odporności, podatność na zakażenia, goraczka i osłabienie. Dochodzi do nacieczenia OUN, szpiku kostnego, skóry, śledziony i wątroby.

Bad. lab.: leukocytoza oraz charakterystyczne atypowe limf. we krwi obw.

przebieg i rokowanie: w postaci ostrej i przewlekłej rokowanie jest złe, w postaci tlącej się przebieg jest wieloletni.

- przewlekła białaczka z prolimf. (80% z prolimf. B, a 20% z prolimf. T)

epidemiologia: najczęściej u starszych mężczyzn

objawy kliniczne: występuje osłabienie, chudnięcie, dochodzi do dużej splenomegalii i zajęcia węzłów chłonnych. W białaczce z prolimf.T występują zmiany skórne i śluzówkowe.

badania laboratoryjne: We krwi obw. występuje bardzo wysoka leukocytoza, niedokrwistość i małopłytkowość.

przebieg i rokowanie: choroba średnio agresywna, nieuleczalna.

- białaczka włochatokomórkowa

rozrost nowotworowy limf. B, których cytoplazma wytwarza długie, cienkie wypustki.

epidemiologia: szczyt zachorowań w 50 r.ż., częściej u mężczyzn.

objawy kliniczne: występuje osłabienie, skłonność do krwawień i infekcji.Występuje splenomegalia. Później hepatomegalia, rzadko dochodzi do powiększenia węzłów chłonnych.

Bad. Lab.: we krwi obw.j występuje neutropenia, monocytopenia, niedokrwistość i trombocytopenia.

przebieg i rokowanie: mało agresywna choroba przewlekła

Pierwotna mieloskleroza

występowanie bogatokom. szpiku (w początkowym stadium), w którym dochodzi do rozrostu wszystkich trzech linii kom. (panmyelosis) a następnie na postępującym wypieraniu utkania krwiotwórczego szpiku przez tkankę łączną (mielofibroza) lub kostną (osteomielofibroza).

Czynność krwiotwórcza jest przejmowana przez śledzionę i wątrobę. We krwi obw. występują niedojrzałe granulocyty, erytroblasty oraz trombocytopenia. W śledzionie i wątrobie można wykryć megakariocyty.

Uważa się, że przyczyną włóknienia szpiku może być wydzielanie przez nieprawidłowe megakariocyty czynnika pobudzającego włóknienie.

Szczyt zachorowań 50 -70 rż. Większość pacjentów przeżywa około 5 lat od początku choroby.

Istnieje również ostra postać tej choroby, która charakteryzuje się bardzo gwałtownym przebiegiem klinicznym i brakiem lub bardzo niewielką splenomegalią.

Choroba ta może przejść w ostrą białaczkę megakariocytową lub mieloblastyczną w 5-20% przypadków. Obecnie tę chorobę klasyfikuje się jako zespół mieloproliferacyjny.

Zespoły mielodysplastyczne

Gr. zaburzeń dotyczących kom. macierzystych szpiku, które charakteryzują się defektem dojrzewania, co powoduje, że hemopoeza jest nieefektywna. Zmutowane wielopotencjalne kom. macierzyste utraciły zdolność do różnicowania się w kierunku erytrocytów, granulocytów oraz płytek krwi co prowadzi do pancytopenii. Uważane za stany przedbiałaczkowe, mogą przejść w ostrą białaczkę szpikową.

Gammapatie czyli choroby immunosekrecyjne.

Choroby immunosekrecyjne zwane również dyskrazjami kom. plazmatycznych są zaburzeniami wynikającymi z szerzenia się pojedynczego klonu ostatecznie zróżnicowanych kom. wydzielających pojedynczą, homogenną immunoglobulinę zwaną białkiem M.

Choroba Waldenstrზma (makroglobulinemia)- Nowotworowy rozrost limf. które uległy częściowej transformacji i znajdują się w stadium pośrednim między limf. i plazmocytami i są zdolne do produkcji monoklonalnej immunoglobuliny M co prowadzi do makroglobulinemii.

b) Epidemiologia

Występuje głównie u starszych mężczyzn ( 60-70 rż.).

c) Objawy kliniczne

nawracające zakażenia, niedokrwistość, trombocytopenię. Wytwarzanie IgM powoduje zwiększenie lepkości krwi co powoduje utrudnienie jej przepływu (zwłaszcza w OUN) wywołując niedowład, głuchotę, niedowidzenie, zaburzenia świadomości. IgM łączy się również z czynnikami krzepnięcia wywołując skazę krwotoczną. Może się rozwinąć skrobiawica.

d) Obraz makroskopowy:

Rozrost nowotworowy ma cechy chłoniaka limfocytarnego (zajęcie węzłów chłonnych, śledziony i wątroby) oraz szpiczaka (zajęcie szpiku kostnego, ale bez osteolizy).

Szpiczak mnogi (myeloma multiplex)

Nowotworowy rozrost klonu plazmocytów syntetyzujących monoklonalną immunoglobulinę (białko M) o jednym typie łańcuchów lekkich (kappa lub lambda) z wtórnym niedoborem prawidłowych immunoglobulin oraz zmianami w układzie kostnym i w nerkach.

b) Epidemiologia

Szczyt zachorowań 50- 60 rż. Okres utajenia może trwać około 20 lat. Stwierdza się wówczas skłonność do infekcji, przyspieszone OB, gammapatię monoklonalną. U niektórych osób (5-7%) może dojść do pełnego rozwoju szpiczaka lub skrobiawicy.

c) Podział ze względu na typ białka M

-szpiczak IgG, IgA, IgD oraz IgE

-choroba łańcuchów lekkich

-biklonalny szpiczak mnogi (bardzo rzadko, produkowane są dwa różne białka M)

d) Objawy kliniczne:

-obecność w większości przypadków (90%) białka M we krwi obw.

-obecność białka Bence-Jonesa w moczu (łańcuchy lekkie lambda lub kappa produkowane przez nowotworowe plazmocyty)

-liczne ogniska osteolityczne we wszystkich kościach zwłaszcza w kręgach i czaszce którym towarzyszy hiperkalcemia, silne bóle i złamania patologiczne

-uszkodzenie nerek (nerka szpiczakowa)

e) Patogeneza zmian kostnych

Zmiany kostne w postaci osteolizy i uogólnionej osteoporozy są wywoływane przez sam rozrost nowotworowy oraz wytwarzanie przez plazmocyty czynnika aktywującego osteoklasty (OAF). Zmianom tym towarzyszy hiperkalcemia.

f) Patogeneza zmian w nerkach

Białko Bence-Jonesa uszkadza kanaliki proksymalne utrudniając przepływ moczu (wodonercze wewnątrznerkowe). Do uszkodzenia nerek przyczynia się: hiperkalcemia (wapnica nerek), hiperurykemia (nefropatia moczanowa), skrobiawica, glomerulopatie oraz nawracające odmiedniczkowe zapa. nerek.

g) Choroba łańcuchów lekkich

Agresywna odmiana szpiczaka, w której jest syntetyzowany tylko łańcuch lambda lub kappa, które przechodzą do moczu uszkadzając nerki. We krwi obwodowej nie ma hiperproteinemii ani białka M, OB jest prawidłowe a w moczu stwierdza się białko Bence-Jonesa.

h) Przebieg choroby

-białaczka plazmocytowa rozwija się u około 2% chorych na szpiczaka

-szpiczak może również przejść w ostrą białaczkę monocytową, limfocytarną lub mieloblastyczną

i) Obraz makroskopowy

Widoczne są czerwono wiśniowe ogniska nowotworowych plazmocytów niszczących kości płaskie oraz przynasady kości długich. Czasami dochodzi do powiększenia węzłów chłonnych, wątroby i śledziony.

k) Inne odmiany szpiczaka

-Szpiczak pojedynczy kości -odosobniony guz (naciek z plazmocytów powodujący osteolizę) kości (żebra, kręgi, kości miednicy) bez zmian w szpiku. Może się on przekształcić w szpiczaka mnogiego lub dawać miejscowe wznowy.

- Szpiczak pozaszpikowy - odosobniony guz zbudowany z komórek plazmatycznych, w 80% występujący w górnych drogach oddechowych (zatoki przynosowe, nosogardziel, migdałki lub krtań) a w pozostałych 20% w płucach, piersiach lub węzłach chłonnych. W 20% przypadków może się przekształcić w szpiczaka mnogiego.

6.4.3. Choroba łańcuchów ciężkich

Bardzo rzadki rozrost limfoplazmocytarnych komórek, które produkują tylko łańcuchy ciężkie immunoglobulin. Istnieją 3 warianty tej choroby w zależności od tego, której monoklonalnej immunoglobuliny łańcuchy są produkowane: choroba łańcuchów Gamma, choroba łańcuchów Alfa oraz choroba łańcuchów Mu.

6.4.4. Monoklonalna gammapatia o nieokreślonym znaczeniu (MGUS - monoclonal gammopathy of undetermined significance)

Zaburzenie to charakteryzuje się występowaniem monoklonalnego białka M u osób bez objawów szpiczaka mnogiego, makroglobulinemii Waldestrama.

---