BADANIE MOCZU - NERKI

Dobowe wydalanie moczu: 600-2500ml(zależny od stopnia rozcieńczenia)

Diureza dobowa:

• norma 0,6-2,0l

• oliguria <400ml/24h

• anuria <100ml/24h

• poliuria >2,5l/24h

Badanie moczu:

1.obserwacja makroskopowa

2.właściwości fizyczne(pH, objętość, ciężar właściwy)

3.analiza chemiczna - obecność glukozy, ketonów, białka

4.mikroskopowa ocena osadu moczu

1.Badanie moczu ocena makroskopowa :

Barwa - słomkowa , jasno żółta (barwnik urochrom, urobilina - zależna od stopnia rozcieńczenia)

• czerwona - domieszka krwi, niektóre leki, porfiryny, buraki czerwone, erytrocyty, Hb, mioglobina

• intensywnie żółta - bilirubina, urobilina

• bezbarwny - ciemno bursztynowy

• pomarańczowy - barwniki żółci

• zielony, niebiesko-zielony - biliwerdyna

• brązowy, czarny - methemoglobina, mioglobina

2.Ocena fizyczna

Odczyn - lekko kwaśny pH=6,5 (4,6-8,0)

• dieta bogatobiałkowa - obniża pH

• dieta jarska - podnosi pH

• wzrost pH - zakażenia bakteryjne

• spadek pH - kwasica, gorączka, spożywanie wit C

Molalność moczu:

najwyższa 1200-1400

najniższa 38-54

średnia 500-800mmol/kg×H₂O

Ciężar właściwy(SG) - norma 1,001-1,035

pierwsza poranna porcja >1,026

SG >1,040 - kontaminacja(zanieczyszczenie moczu), glukoza, białko

Gęstość względna 1016-1022 g/l(zależna od nawodnienia)

• norma 1.016-1.022

• max gęstość względna moczu 1.035

• izostenuria 1.009 - 1.011 (mimo nawodnienia ciężar moczu nie zmienia się) - nerka traci zdolność zagęszczania i rozcieńczania moczu

• hipostenuria <1.009 (stwardnienie nerek złośliwe,stany podgorączkowe i po ustąpieniu gorączki, torbielowatość nerki, skrobiawica)

• hiperstenuria (ostre, rozlane zapalenie kłębków , zespół nerczycowy, przekrwienie bierne nerek, okres gorączkowy ostrego zapalenia nerek i pęcherza moczowego))

3.Analiza chemiczna:

Białko

Białkomocz jest jednym z ważniejszych objawów w chorobach nerek. Zdrowy człowiek wydala dziennie ok. 20-50mg białka głównie albumin. Za normalne uważa się wydalanie do 150mg białka dziennie.

Białka obecne w moczu mogą być prawidłowymi białkami osocza lub białkami normalnie w osoczu nie występującymi.

Można je wykryć zarówno w moczu jak i w osoczu za pomocą elektroforezy

50-150mg/24h (10mg/100ml w pojedynczej porcji moczu)

20-50%albuminy, białko Tamm- Horsffala - białko wydzielane przez kom. nabłonkowe komórek nerkowych, funkcja ochronno-antyinfekcyjna

• norma do 150mg białka dziennie

• mały <1g/dzień

• średni 1-3g/dzień

• duży(masywny) >3g/dzień

Białkomocz wskazuje na kłębuszkowy wyciek białek normalnie obecnych w osoczu.

W niektórych chorobach białka przechodzą do moczu w kłębuszku. W innych pojawiają się w moczu gdy uszkodzone cewki nerkowe nie reabsorbują prawidłowo filtrowanych białek.

Miarodajne ilościowe badanie białka w moczu - analiza białka ze zbiórki dobowej moczu.

Przyczyny:

1.przednerkowy(choroby inne niż układ moczowy) - mioglobinuria, hemoglobinuria, łańcuchy lekkie - myeloma multiplex

2.Nerkopochodny:

-organiczny

• kłębuszkowy - selektywny i nieselektywny, glomeluropatie(zapalne i metaboliczne)

• cewkowy - β₂ mikriglobinuria - wtórnie rozkładana w cewkach

• choroby tkanki śródmiąższowej

• choroby naczyń tętniczych i żylnych

-czynnościowy - ortostatyczny(posturalny), powysiłkowy, lordotyczny, termiczny, emocjonalny

3.pozanerkowy

• choroby układu moczowego - stany zapalne moczowodów i pęcherza(infekcje)

• nowotwory dróg moczowych

Białkomocz- rodzaje:

• posturalny - po przebywaniu w pozycji pionowej, zanika po nocnym odpoczynku, mogą występować przy zdrowych nerkach

• przejściowy - wysoka gorączka, wysiłek fizyczny

• stały - obecny cały czas, zawsze patogenny

• selektywny - tylko małe cząsteczki, głównie albuminy

• nieselektywny - czasteczki różnej wielkości

Patomechanizm wzmożonego białkomoczu:

1.przesączanie przez nieuszkodzony kłebuszek białek niskocząsteczkowych(Hb, mioglobina, łańcuchy lekkie Ig)

2.uszkodzenie kłębuszków nerkowych (na tle zapalnym lub niezapalnym)

3.uszkodzenie cewek nerki (spadek resorbcji zwrotnej)

4.wydzielanie białek przez cewki końcowe do tworzącego się moczu

5.przenikanie białek do moczu w drogach moczowych

6.wystepowanie dwóch lub kilku wymienionych mechanizmów

Mikroalbuminuria - nefropatia cukrzycowa

• 20-200µg/min

• 30-300mg/dobę

• wczesny marker nefropatii cukrzycowej i nadciśnieniowej

Zespół nerczycowy - kryteria:

• hiperlipidemia

• obrzęki

• hipoproteinemia

Glukoza

Badanie glukozy:

• obniżony próg nerkowy

• 10mmol/l lub 180mg/dl

• diabetes mellitus

• proximal tubular disase(niski próg nerkowy)

Ketony

Najważniejsze ketony:

• kwas β-hydroksymasłowy

• aceton

• kwas acetooctowy

Głodzenie

Niedobór insuliny

Hb - hemoliza wewnątrznaczyniowa

Obecność barwników w moczu w przebiegu żółtaczek
barwnik	bilirubina	urobilinogen
żółtaczka hemolityczna	-	wzrost
żółtaczka watrobowa	+	wzrost
żółtaczka zaporowa	++	- lub spadek

4.Badanie moczu ocena mikroskopowa: przejrzystość - u zdrowego człowieka

Przyczyny zmętnienia:

• elementy nieorganiczne(moczany, fosforany, szczawiany)

• białka - wałeczki szkliste

• krwinki białe - pyuria - ropomocz

• krwinki czerwone

• komórki nabłonkowe

• bakterie

Hematuria - objaw chorobowy, polegający na zwiększeniu liczby krwinek czerwonych w wydalanym moczu = wzrost erytrocytów w moczu( >3 w polu widzenia)

liczba Addisa - liczba elementów morfotycznych w moczu dobowym

liczba Hamburgera - liczba elementów morfotycznych w moczu minutowym

Elementy morfotyczne	liczba Addisa (na dobę)	liczba Hamburgera (na minutę)
wałeczki szkliste	2-5tys(do 10tys)	1-3
erytrocyty	1,3-2mln(max 3mln)	550-2000
leukocyty	650tys - 3mln(do4mln)	620-4000

RBC > 2000/min lub 3 mln/dobę (>RBC >wpw)

- krwinkomocz:

- choroby kłebków

- rak nerki

- uraz nerki

- kamica nerki

- zawał nerki

- ostra martwica

- infekcje układu moczowego

- wysiłek fizyczny

Mocz hiperosmotyczny - obkurczone

Mocz hipoosmotyczny - liza, pęcznienie

Krwinki dysmorficzne:

RBC - morfologia

• dysmorficzne RBC - krwawienie kłębuszkowe(wskaźnik dla krwi kłębkowej >14)

• różnią się wielkością, pofragmentowanie

• > 14% - wskazuje na pochodzenie nerkowe

Podział hematurii:

1.nerkowa

• kłębkopochodna

• zakażenie miąższu nerkowego

• śródmiąższowe zapalenie nerek

• martwica brodawek nerkowych

• wady rozwojowe i nabyte nerek (torbielowatość nerek)

• choroby naczyń nerkowych

• nowotwory nerek

• choroby alergiczne

• zespół hemolityczno-mocznicowy

• urazy

• odpływ pęcherzowo-nerkowy

• samoistna hematuria bezobjawowa- postać rodzinna(thin membrane disease)

2.pozanerkowa

3.krwiopochodna

• niedokrwistość sierpowatokrwinkowa

• koagulopatie

4.rzekoma

• zespół Muenchhausena - celowe dodawanie krwinek do moczu

• z domieszki wydzielin do oddawanego lub już oddanego moczu

Częstość występowania hematurii:

• zapalenie cewki i pęcherza 15-25%

• kamica moczowa 20%

• nowotwory 15%

• ostre zapalenie dróg moczowych 10%

• glomerulopatie 10%

• przerost stercza 10%

• inne 7%

Obfity krwiomocz zawierający 30%krwi występuje najczęściej w guzach i zapaleniach stercza i pęcherza moczowego oraz towarzyszy pocyklofosfamidowym i popromiennym zapaleniom pęcherza moczowego, także w chorobie Bergera.

Najpewniejszą metodą rozpoznawania hematurii jest badanie mikroskopowe osadu świeżo oddanego moczu.

Obecność w osadzie moczu więcej niż 75% erytrocytów wyługowanych, dysmorficznych przemawia za ich nerkowym pochodzeniem; gdy jest ich mniej niż 17% za pozanerkowym.

Cytometria przepływowa: badanie objętości krwinek czerwonych (MCV) i wykreślenie histogramu; krwinki czerwone kłębuszkopochodne są mniejsze (MCV 69, 4±10,23fl) od pozanerkowych (MCV 87,35 ±11,17fl).

Leukocyty:

• WBC > 2500/min lub 4mln / dobę(>5 WBC/wpw - w polu widzenia)

• proces: infekcje lub stany zapalne

• pyuria(ropomocz)

Komórki nabłonkowe - pochodzą z miedniczek nerki, moczowodów, pęcherza moczowego

• płaskie - mogą pochodzić ze skóry lub dróg moczowych

• owalne - mogą pochodzić z miedniczek, moczowodów, pęcherza moczowego,są mniejsze,z okrągłym z dużym jądrem

• kom z cewek nerkowych - są większe niż granulocyty ,mają duże okrągłe jądro

Bakterie:

• w przypadku podejrzenia infekcji dróg moczowych wymagane jest wykonanie posiewu moczu

• analiza ilości bakterii w badanej próbce

• 100tys/ml - znamienna bakteruria

W przypadku hiperlipidemii komórki zawierają tłuszcz endogenny

w przypadku chorej zawartości lipidów - komórki zawierają okrągłe ciałka tłuszczowe, które tworzą krzyże maltańskie widoczne w świetle spolaryzowanym mikroskopu

Wałeczki - formują się w kanaliku dalszym lub cewce zbiorczej, odlewy kanalików

Czynniki sprzyjające powstawaniu wałeczków:

• mały przepływ

• niskie pH

• wysokie stężenie soli

Wałeczki - rodzaje:

• wałeczki białkowe mogą występować u rakowych pacjentów

• wałeczki erytrocytarne- krwinki czerwone mogą występować pojedynczo lub zlepiać się i tworzyć wałeczki erytrocytarne - glomerulonephritis

• wałeczki leukocytarne - odmiedniczkowe zapalenie nerek - acuta pyelonephritis - charakterystyczne mogą wystąpić w glomerulonephritis

• wałeczki ziarniste - gdy wałeczki powstają w nefronie, komórki ulegają degradacji - powstają wałeczki ziarniste a następnie wałeczki woskowe

• wałeczki hialinowe(szkliste) - mogą występować u zdrowych pacjentów

• wałeczki szerokie - wałeczki niewydolnych nerek

Jeśli wałeczki pozostają w nefronie komórki ulegają degeneracji - wałeczki ziarniste, a nastepnie w woskowe

Kryształy:

• szczawiany wapnia

• fosforany amonomagnezowe

• fosforany bezpostaciowe

• sporadycznie występują kryształy - cystyna

BADANIA :

Próby czynnościowe nerek:

1. Przesączanie kłębuszkowe (GFR)

Inulina, tiosiarczan sodu, mannitol - ulegają całkowitej filtracji w kłębkach, nie ulegają wchłanianiu i wydzielaniu przez cewki nerkowe.

Glukoza, aminokwasy - ulegają całkowitemu wchłanianiu przez cewki (klirens = 0)

C = UV/P

U-stężenie danej substancji w moczu

V-objętość osocza ml/min

P-stężenie danej substancji w surowicy

GFR = Cin

Mężczyźni - 130±20ml/min/1,73m²

Kobiety - 115±15ml/min/1,73m²

Średnio - 70ml/min/m²

Klirens - objętość osocza, która jest całkowicie oczyszczona przez nerki z danej substancji w jednostce czasu

Cx = (Ux × V)/Px

Ux - stężenie w moczu

Px - stężenie w osoczu

V - ilość moczu ml/min

GFR:

• jeśli substancja nie jest reabsorbowana i wchłaniana przez nerki

• inulina jest całkowicie filtrowana, nie podlega reabsorbcji ani sekrecji,

• GFR×Pin = Uin×V -----GFR = (Uin×V)/Pin-----GFR = Cin

Czynność nerek:

• homeostaza wodno elektrolitowa

• wydalanie końcowych produktów przemiany materii (mocznik, kwas moczowy, kreatynina)

- kreatynina 0,8 - 1,3mg%

- mocznik do 50mg%

- kwas moczowy do 6mg%

• detoksykacja i eliminacja toksyn, leków i ich metabolitów

• regulacja objętości płynu pozakomórkowego i ciśnienia tętniczego:

- układ RAA

- prostaglandyny nerkowe

- układ kalikreinowo - kininowy

• synteza erytropoetyny

• aktywacja wit D₃

• degradacja i katabolizm hormonów peptydowych(insulina, glukagon, PTH, GH, kalcytonina)

Próby zagęszczania i rozcieńczania moczu

Prawidłowe nerki mają zdolność do regulowania stężenia i objętości moczu w zależności od podaży i utraty płynów, rodzaju diety itp.

Max zagęszczenie - 1400mmol/kg(1.035) - przy minimalnej ilości wydalonego moczu (600ml)

Max rozcieńczenie - 40-80mmol/kg(1.008 - 1.012)

• próby zagęszczeniowe

Ocena ciężaru właściwego w warunkach antydiurezy:

- 16h bez przyjmowania płynów

- próba zagęszczania Volharda: ocena ilości i gęstości względnej moczu oddawanego w pewnych odstepach czasu przez osobę nie przyjmującą płynów przez ok24h

- osoba zdrowa - c. wł. 1.028-1.030 +zmniejszająca sie ilosć moczu w kolejnych próbkach

- wartości c.wł. - 1.028-1.022 czynność nerek upośledzona

- wartości c.wł. - 1.022 i niżej wybitne upośledzenie czynności nerek

- wartości c.wł. - 1.010 izostenuria, ciężkie upośledzenie czynności nerek

-5-10 j ADH i.m.

- desmopresyna(DDAVP) donosowo 10µg w 0,2ml 0,9%NaCl po 12h suchej diety

Próba Zimnickiego:

Chory pozostaje na zwykłej diecie i otrzymuje 1500ml płynów. C.wł. moczu oznacza się co 3h. Porównuje się diurezę nocną i dzienną

• próby rozcieńczeniowe

Podanie 1200-1500ml płynu, powinno u osoby zdrowej spowodować wydalenie 80-120% podanej objętości w ciągu 4 godzin i co najmniej 50% w ciągu 2 godzin. Gęstość względna największej porcji godzinnej moczu powinna zmniejszyć się do 1.001-1.002

Podanie 20ml/kg wody powinno ulec wydaleniu w ciągu 3godzin(ciężar właściwy poniżej 1.004)

Próby jakościowe:

Końcowe produkty metabolizmu białek: mocznik, kreatynina, kwas moczowy

• Azotemia

Retencja azotu pozabiałkowego we krwi. Azot mocznika stanowi 40-50% azotu pozabiałkowego, w niewydolności nerek 80% lub więcej.

Przyczyny: choroby nerek, mocznica przednerkowa, mocznica pozanerkowa

N = 10-23mg%

23-30mg% - nieznaczne upośledzenie czynności nerek

30-45mg% - umiarkowane upośledzenie czynności nerek

45-60mg% - znaczne upośledzenie czynności nerek

powyżej 65mg% - ciężkie upośledzenie czynności nerek

• Kreatynina:

norma = 0,8 - 1,3mg%

2-4,0mg% - nieznaczne upośledzenie czynności nerek

5 - 7,0mg% - umiarkowane upośledzenie czynności nerek

8 - 16 mg% - znaczne upośledzenie czynności nerek

17-35 mg% - ciężkie upośledzenie czynności nerek

Stwierdzenie u chorego z podejrzeniem upośledzonej czynności nerek , zwiększonego stężenia kreatyniny i mocznika prawie zawsze świadczy o zmniejszeniu przesączania kłębuszkowego.

Badanie zdolności zakwaszania moczu:

• Test Wronga i Daviesa

Po 5 godz od podania chlorku amonowego(0,1g/kg) oznacza się pH moczu (n= poniżej 5,3). Wydalanie jonu wodorowego przekracza 60mmol/l w postaci kwaśności miareczkowej i 35mmol/l w postaci amoniaku.

• Badanie zdolności zakwaszania moczu w cewkach dalszych

Po 1godz od podania 0,5-2,0mmol/kg wodorowęglanu sodu oznacza się pH i pCO₂ we krwi i w moczu.

Badanie ukrwienia nerek:

Do badania używa się substancji mających najwyższy klirens nerkowy: PAH, diodrast. Klirensy tych substancji odpowiadają ilościowo przepływowi osocza przez miąższ nerkowy (ERPF).

1. C_PAH = ERPF(effective renal plasma flow - minutowy przepływ osocza przez czynny miąższ nerkowy = 640±164 ml/min

ERBF = effective renal blood flow - przepływ krwi przez czynny miąższ nerkowy, skuteczny przepływ krwi

EFBF = C_PAH/(1-Ht)

EFBF = C_D/(1-Ht)

Skuteczne ukrwienie nerek wynosi 92% ukrwienia całkowitego, 8% krwi przepływającej przez nerki nie styka się z miąższem nerkowym.

RBF - całkowite ukrwienie nerek RBF>ERBF

RBF - 1165ml/min

2. FF = frakcja filtracyjna czyli efektywne ciśnienie przesączania w kłębkach

20% osocza przepływającego przez nerki nie ulega filtracji kłębkowej

FF= Cin/C_PAH

N= 15-20%

spadek FF - dowodzi większych zmian w kłębuszkach niż w ukrwieniu nerek

wzrost FF - wskazuje na skurcz naczyń odprowadzających lub/i rozszerzenie naczyń doprowadzających, występuje przy przewadze upośledzenia ukrwienia nerek:

• nadciśnienie

• ostre zapalenie nerek

• niewydolność krążenia

• stwardnienie nerek

• czerwienica

• marskość wątroby

Testy chemiczne:

Proste testy do zastosowania przy łóżku pacjenta

• Białko

można wykryć jako zmętnienie powstające po zagotowaniu moczu, albo dodaniu do niego kilku kropel 25% kwasu sulfosalicylowego. Test ten może po modyfikacji służyć zbadaniu ilości białka w próbce.

• Cukier

wykrywa się tabletkami Klinitestu.Jest to metoda półilościowa, wykrywająca stężenie cukru w moczu. Stosuje się też metody paskowe.

• pH

moczu łatwo zbadać pH metrem lub papierkiem lakmusowym

6

FUNGUS grH IIIL

---