Sylwia Łapińska - Szumczyk
Nowotwory trzonu macicy
Klasyfikacja nowotworów trzonu macicy wg WHO
1. Nowotwory nabłonkowe i zmiany pokrewne:
łagodne: polipy endometrialne, rozrosty błony śluzowej trzonu macicy;
złośliwe: rak błony śluzowej trzonu macicy.
2. Nowotwory mezenchymalne i zmiany pokrewne:
- nowotwory podścieliska:
nowotwory tkanki mięśniowej: mięśniaki macicy; nowotwory o niepewnej złośliwości;
Leiomyosarcoma;
mieszane nowotwory podścieliska i tkanki.
3. Mieszane nowotwory nabłonkowe i mezenchymalne:
łagodne: adenofibroma, adenomyoma, atypical polypoid adenomyoma;
złośliwe: adenosarcoma, carcinofibroma, carcinosaroma (tumor mixtus mesodermalis).
4. Różne nowotwory: nowotwory podobne do nowotw. sznurów płciowych, nowotw. typu komórki rozrodczej, nowotw. neuroektodermalne mięśniówki gładkiej (adenomatoid tumor), inne nowotwory mezenchymalne homologiczne i heterologiczne, chłoniaki i białaczki, inne.
5. Nowotwory przerzutowe.
6. Guzy rzekomonowotworowe: metaplazje nabłonkowe i zmiany pokrewne, zmiany metaplastyczne podścieliska, adenomyosis, torbiele nabłonkowe błony mięśniowej, zmiany podobne do chłoniaków, pseudotumor inflammatorius.
Polipy błony śluzowej trzonu macicy
Polip endometrialny - miejscowy, nadmierny rozrost gruczołów i podścieliska, tworzący uwypuklenie różnej wielkości, wzrost w kierunku jamy macicy, pod koniec wzrostu połączone z macicą jedynie szypułą (szypuła szeroka i krótka lub wąska i długa); zmiany pojedyncze lub mnogie; pod wpływem wydłużania się przemieszczają się w dół (widoczne w ujściu szyjki macicy); może współistnieć z mięśniakami, rozrostem lub rakiem błony śluzowej trzonu macicy. Ryzyko transformacji nowotworowej - ok.1%.
Morfologia polipów błony śluzowej trzonu macicy
1. Obraz makroskopowy: miękkie twory, najczęściej zlokalizowane w dnie macicy.
2. Obraz mikroskopowy:
polipy hyperplastyczne - wywodzą się z endometrium basalis, prawidłowe endometrium, zwłóknienie podścieliska, liczne, szerokie naczynia krwionośne, reagują na estrogeny, brak reakcji na progesteron;
polipy atroficzne - endometrium „nieczynne”, gruczoły torbielowate, wysłane pojed.warstwą spłaszczonych komórek, nieczynne podścielisko, niekiedy rozrost prosty, cechy proliferacji, metaplazji lub transformacji nowotworowej (główne w okresie pomenopauzalnym, w macicach starzejących się kobiet -tzw. polipy matron);
polipy czynnościowe - występują rzadko, reagują na przemiany związane z cyklem płciowym.
Etiologia, objawy i leczenie polipów błony śluzowej trzonu macicy
Występowanie: stwierdzane w ok.10% wszystkich macic kobiet pomiędzy 20 a 50 rż, głównie w okresie pomenopauzalnym (po 50 rż).
Czynniki ryzyka: stosowanie hormonalnej terapii zastępczej w okresie pomenopauzalnym, stosowanie tamoksyfenu (leczenie raka sutka).
Przyczyny powstawania polipów endometrialnych nie są znane.
Objawy, rozpoznanie i leczenie polipów błony śluzowej trzonu macicy
Objawy:
nieprawidłowe krwawienia maciczne (przedłużone, obfite miesiączki, krwawienia/plamienia m-miesiączkowe, krwawienia pomenopauzalne),
dolegliwości bólowe (skurcz mięśnia macicy - próba wydalenia dużego polipa, bóle okołomiesiączkowe),
upławy krwiste lub ropne.
Często przebieg bezobjawowy - zmiany stwierdzane podczas kontrolnego badania USG lub diagnostyki niepłodności.
Rozpoznanie: wywiad + badanie przedmiotowe, USG, HSG, histeroskopia.
Leczenie: frakcjonowane wyłyżeczkowanie macicy, histeroskopia (usunięcie polipa za pomocą pętli elektrycznej), następowe stosowanie progestagenów przez ok. 3 mies.
Kontrola: badanie USG sondą przezpochwową co najmniej 1 raz w roku.
Polip łożyskowy - powstaje w wyniku pozostawienia resztki tkanki łożyskowej pochodzącej z niedawno przebytej ciąży, która przylega do ściany macicy i powiększa się w miarę gromadzenia się włóknika.
Objawy - obfite miesiączki i krwawienia międzymiesiączkowe, występujące jakiś czas po zakończeniu ciąży lub po poronieniu.
Badanie przedmiotowe - powiększenie macicy.
Leczenie - usunięcie polipa.
Mięśniaki macicy
Definicja i etiopatogeneza mięśniaków macicy
Mięśniaki macicy: najczęstsze nowotwory narządu rodnego, 20% - 30% kobiet pow.30 rż (badania sekcyjne - ok. 50% kobiet); łagodne guzy zbudowane z mięśni gładkich z różnym udziałem tkanki łącznej, nie posiadają własnej torebki, otoczone torebką rzekomą (uciśnięte włókna mięśniowe), kształt kulisty lub inny, jedne z największych guzów w organizmie człowieka.
Mogą podlegać: zmianom wstecznym (rozmiękanie, ześluzowacenie), zawałom, martwicy, zwyrodnieniu (szklistemu, czerwonemu), stłuszczeniu, zwłóknieniu, kalcyfikacji, transformacji nowotworowej (przemiana mięsakowata).
mięśniówka gładka + tk.łączna ⇒ leiomyoma;
mięśniówka gładka + duża ilość tk.łącznej ⇒ fibroleiomyoma;
mięśniówka gładka + tk.endometrioidalna ⇒ adenomyoma.
Ryzyko transformacji nowotworowej - 0,5% - 0,7%.
Mięśniaki nie występują u dzieci, a nowe mięśniaki nie tworzą się po menopauzie.
Geneza: teoria Meyera i Albrechta (1928) - mięśniaki wywodzą się z włókna mięśniowego zawierającego pojedyncze komórki o wzmożonej zdolności wzrostu, a wzrost jest zależny od czynności jajników. Czynniki genetyczne i zaburzenia hormonalne. Zahamowanie wzrostu przez antyestrogeny, progestageny, palenie tytoniu.
Mięśniaki macicy - typy
Podział mięśniaków ze względu na umiejscowienie:
- mięśniaki trzonu macicy,
- mięśniaki szyjki macicy.
Podział mięśniaków ze względu na kierunek wzrostu:
- podśluzówkowe,
- śródścienne,
- podsurowicówkowe,
- międzywięzadłowe (międzyblaszkowe).
Inne postacie mięśniaków macicy:
gruczolistość mięśniakowata macicy (adenomyosis) - rozległy przerost mięśniówki macicy oraz tkanki gruczołowej.
mięśniaki gładkokomórkowe aktywne mitotycznie (mitotically active leiomyoma) - okres przedmenopauzalny, w obazie mikroskopowym 5 - 10 figur podziału w 10 polach o dużym powiększeniu, przebieg kliniczny i rokowanie dobre;
mięśniaki komórkowe (cellular leiomyoma) - zbite skupienia komórek mięśni gładkich z niską aktywnością mitotyczną, bez cech atypii komórkowej, rokowanie dobre;
mięśniaki atypowe (atypical leiomyoma) - zawiera komórki atypowe;
łagodne mięśniaki przerzutowe - doniesienia kazuistyczne - przerzuty mięśniaków macicy wiele lat po usunięciu narządu rodnego;
rozsiana mięśniakowatość wewnątrzotrzewnowa - rzadka patologia, liczne guzki (mięśniaki) na otrzewnej miedniczej i jamy brzusznej, wiek rozrodczy, hiperestrogenizm, ciąża, doustna antykoncepcja, różnicować z przerzutami mięsaka, leczenie - chirurgiczne usunięcie zmian, rokowanie dobre;
mięśniakowatość wewnątrznaczyniowa - b.rzadka patologia, wzrost mięśniaków wewnątrz żył macicy, jajnika, miednicy, żyły głównej dolnej - mięśniaki mogą sięgać prawego przedsionka serca, rokowanie dobre;
stromatoza wewnątrzlimfatyczna - wzrost mięśniaków wewnątrz naczyń limfatycznych.
Mięśniaki macicy - objawy, różnicowanie i rozpoznanie
Objawy:
bóle i dolegliwości uciskowe w podbrzuszu (bóle z ucisku, skurcze m.macicy - myoma nascens, skręcenie szypuły, martwica aseptyczna, szybki wzrost),
trudności w oddawaniu stolca i moczu,
bóle o typie rwy kulszowej,
objawy ogólnoustrojowe (niedokrwistość ⇒ osłabienie ⇒ objawy sercowo - naczyniowe, towarzysząca infekcja dróg moczowych, podrażnienie otrzewnej).
Intensywność krwawienia zależy od lokalizacji mięśniaka, a nie od jego wielkości!
Różnicowanie:
guzy jajników,
zmiany w przydatkach z towarzyszącym naciekiem w przymaciczach lub wysiękiem,
ciąża pozamaciczna.
3. Rozpoznanie:
wywiad + badanie przedmiotowe,
USG:
badanie tomokomputerowe / rezonans magnetyczny - mało przydatne, drogie.
Mięśniaki macicy - leczenie
Leczenie operacyjne - drogą brzuszną lub pochwową (usunięcie mięśniaka rodzącego się, wyłuszczenie mięśniaków, wycięcie macicy z / bez przydatków; nadpochwowe wycięcie macicy - ryzyko rozwoju raka w pozostawionej szyjce macicy!).
Leczenie hormonalne - w przypadku konieczności opóźnienia lub rezygnacji z leczenia operacyjnego (kobiety starsze, bliska menopauza, znaczna niedokrwistość, przeciwskazania internistyczne) - progestageny, danazol, antyestrogeny (rzadko).
Leczenie analogami Gn - RH (Lupron, Zoladex, Synarel, Decapeptyl).
Kastracja przez napromienianie ⇒ wyłączenie czynności jajników (rzadko) - przed leczeniem wykonać dokładne frakcjonowane wyłyżeczkowanie macicy
Leczy się te mięśniaki, które powodują dolegliwości!
Wybór metody leczenia zależy od:
wieku pacjentki, stanu ogólnego,
chęci zachowania płodności,
rodzaju i nasilenia dolegliwości,
wielkości i umiejscowienia mięśniaka.
W przypadku braku dolegliwości leczenia operacyjnego wymaga:
mięśniak szybko rosnący ⇒ podejrzenie procesu nowotworowego,
duży mięśniak, który zaczyna ulegać zmianom martwiczym,
mięśniaki są przyczyną niepłodności pierwotnej lub wtórnej,
macica jest usuwana w trakcie innych zabiegów operacyjnych.
Mięśniaki macicy w ciąży
Często stwierdza się niemożność zajścia lub donoszenia ciąży (poronienia, porody przedwczesne, towarzyszący brak owulacji lub niewydolność ciałka żółtego).
Wymiary mięśniaka z reguły powiększają się ⇒ zmiany zwyrodnieniowe ⇒ zatrzymanie płynów w tkance mięśniaka.
W okresie połogu - mięśniaki zmniejszają się do rozmiarów sprzed ciąży lub ulegają zwapnieniu.
Możliwe powikłania: utrudnienie zagnieżdżenia jaja płodowego, przeszkoda porodowa, utrudnione obkurczanie macicy po porodzie ⇒ krwawienie z atonicznej macicy, połóg - ryzyko zakażenia.
W trakcie ciąży - bóle związane z naciąganiem torebki mięśniaka lub jego martwicą i rozpadem ⇒ zaburzenia krzepnięcia, objawy ogólnoustrojowe ⇒ zaburzenia snu, duszność, nadmierne wypełnienie jamy brzusznej
Rak błony śluzowej trzonu macicy
Epidemiologia raka błony śluzowej trzonu macicy na świecie
4 miejsce wśród zachorowań na raka u kobiet - około 150.000 nowych zachorowań rocznie (1994 r.);
najwyższa zachorowalność na świecie: Kanada (Yukon - 20,3/100.000), Stany Zjednoczone (Los Angeles - kobiety rasy białej pochodzenia nielatynoskiego - 20,2/100.000) - 1996 r.;
najniższa zachorowalność na świecie: Chiny (Qidong 0,4/100.000), Algieria (1,1/100.000), Indie (Madras 1,7/100.000) - 1994 r.;
najwyższa śmiertelność na świecie: Paragwaj (22,1/100.000), Peru i Kuba (13,6/100.000) - 1994 r.;
najniższa śmiertelność na świecie: Chiny (5,3/100.000), Izrael (nie-Żydówki 6,2/100.000), Kuwejt (7,4/100.000) - 1994 r.;
Epidemiologia raka błony śluzowej trzonu macicy w Europie ( „Atlas of Cancer Mortality in Central Europe” 1996)
najwyższa zachorowalność w Europie: Czechy (17,7/100.000), Malta (16,4/100.000), Francja (16,1/100.000), Szwajcaria (Zurich 15,0/100.000) - 1996 r. ;
najniższa zachorowalność w Europie: Wielka Brytania (6,4 - 10,5/100.000), Hiszpania (5,8 - 12,1/100.000) - 1996 r.;
najwyższa śmiertelność w Europie: Rumunia (14,3/100.000), Węgry (14,06/100.000), Polska (12,51/100.000), Wschodnie Niemcy (10,66/100.000) - 1994 r.;
najniższa śmiertelność w Europie: Zachodnie Niemcy (7,01/100.000) - 1994 r..
Epidemiologia raka błony śluzowej trzonu macicyw Polsce - (dane z 1999 roku)
5 miejsce wśród zachorowań na raka u kobiet, 3 miejsce w odniesieniu do narządu rodnego (po raku szyjki macicy i raku jajnika);
standaryzowany współczynnik zachorowalności - 10,9/100.000;
standaryzowany współczynnik zgonów - 2,2/100.000;
największa liczba zachorowań - woj.katowickie i warszawskie, najniższa liczba zachorowań - woj. bialskopodlaskie i chełmskie (1996 r.);
współczynnik miasto / wieś: 1,16 (1994 r.).
Miasto Współczynnik umieralności
Warszawa 9,3/100.000
Kraków 9,2/100.000
Los Angeles (białe kobiety) 24,1/100.000
Zurich 16,9/100.000
Epidemiologia raka błony śluzowej trzonu macicy w województwie pomorskim (dawniej gdańskim) - dane z Wojewódzkiego Rejestru Nowotworów Złośliwych w Gdańsku
Rok |
Zachorowalność |
Chorobowość |
Liczba zgonów |
1991 |
88 |
426 |
23 |
1992 |
97 |
500 |
34 |
1993 |
149 |
628 |
34 |
1994 |
122 |
711 |
60 |
1995 |
141 |
792 |
52 |
1996 |
114 |
854 |
45 |
1997 |
136 |
988 |
9 |
1998 |
170 |
1112 |
40 |
1999 |
156 |
1137 |
33 |
Czynniki ryzyka raka błony śluzowej trzonu macicy
dobre warunki socjoekonomiczne - „rak uprzemysłowionego świata”,
wyższy stopień wykształcenia,
rasa biała,
kobiety kolorowe - wyższy stopień klinicznego zaawansowania, bardziej agresywny przebieg choroby, gorsze rokowanie,
wsp.zachorowalności wsp.zgonów
białe Amerykanki 20,1/100.000 3,3/100.000
czarne Amerykanki 9,4/100.000 60/100.000
przynależność religijna - nie stwierdzono zależności.
wiek chorych: 75% - 80% pacjentek - wiek pomenopauzalny (10 - 15 lat później niż rak szyjki macicy),
dwa szczyty zachorowań: 50 - 54 lat oraz 70 - 74 lata,
poniżej 45 roku życia - 5% - 10%,
wczesna pierwsza miesiączka, późna menopauza,
nierództwo,
zaburzenia miesiączkowania (amenorrhoea primaria, amenorrhoea secundaria, oligomenorrhoea), cykle bezowulacyjne, nieregularne miesiączkowanie,
dieta mięsna i bogatotłuszczowa, picie alkoholu,
pierwotna radioterapia z powodu raka szyjki macicy.
cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, otyłość,
zaburzenia hormonalne, guzy hormonalnie czynne, zespół policystycznych jajników (z.Stein-Loeventhala), dysgenezja gonad (zespół Turnera),
HTZ i antykoncepcja hormonalna - wpływ dyskusyjny,
monoterapia estrogenowa,
antyestrogeny (tamoksyfen),
choroby wątroby i pęcherzyka żółciowego,
zaburzenia endokrynologiczne: niedoczynność tarczycy, zespół Cushinga, zespół nadnerczowo - płciowy,
reumatoidalne zapalenie stawów, zaburzenia krzepnięcia
Pacjentki z rozpoznanym rakiem błony śluzowej trzonu macicy z patologiczną otyłością, cukrzycą i nadciśnieniem tętniczym (materiał własny)
Drogi szerzenia się raka błony śluzowej trzonu macicy
przerastanie mięśnia macicy => surowicówka, przymacicza, jama otrzewnej, narządy sąsiednie,
wrastanie w kanał szyjki macicy (4-20%) oraz jajowody (3-10%), wszczepy do jajników i otrzewnej (brzuszne ujścia jajowodów),
droga krwionośna => wątroba, płuca, kości, skóra, nerki, mózg, pochwa,
droga chłonna:
* lokalizacja w dnie macicy→ naczynia chłonne jajowodowe→ splot jajnikowy→ węzły chłonne okołoaortalne→ węzły chłonne śródpiersia→ węzły chłonne nadobojczykowe,
* lokalizacja w ścianach bocznych i cieśni→ węzły chłonne biodrowe i zasłonowe→ pochwa, okolica cewki moczowej
Klasyfikacja raka błony śluzowej trzonu macicy dotycząca przypadków pierwotnie operowanych wg FIGO
Surgical Pathological Staging (SPS) - Rio de Janeiro 1988 r.
Stopień I:
IA G1,2,3 - rak ograniczony do błony śluzowej
IB G1,2,3 - naciek zajmuje < 1/2 mięśniówki
IC G1,2,3 - naciek zajmuje > 1/2 mięśniówki
Stopień II:
IIA G1,2,3 - zajęte jedynie gruczoły szyjkowe
IIB G1,2,3 - naciekanie podścieliska szyjki macicy
Stopień III:
IIIA G1,2,3 - rak nacieka surowicówkę i/lub przydatki i/lub stwierdza się komórki raka w wymazach z jamy brzusznej oraz w popłuczynach z jamy brzusznej
IIIB G1,2,3 - przerzuty do pochwy
IIIC G1,2,3 - przerzuty do ww.chł.miednicy i/lub ww.chł.paraaortalnych
Stopień IV:
IVA G1,2,3 - naciek pęcherza moczowego i/lub odbytnicy
IVB G1,2,3 - przerzuty odległe
Podział rozrostów błony śluzowej trzonu macicy według WHO (1994)
- rozrost prosty (hyperplasia endometrii simplex)
- rozrost złożony (hyperplasia endometrii complex)
- rozrost prosty/złożony z atypią komórkową (hyperplasia endometrii simplex / complex cum atypia nucleorum) - stan przedrakowy
Klasyfikacja histologiczna raka błony śluzowej trzonu macicy według WHO
1. Gruczolakorak endometrioidalny - Adenocarcinoma endometrioides endometrii:
- postać kosmkowo - gruczołowa,
- postać wydzielnicza,
- postać z komórek rzęskowych,
- postać z różnicowaniem płaskonabłonkowym.
2. Gruczolakorak surowiczy - Adenocarcinoma serosum.
3. Gruczolakorak jasnokomórkowy - Adenocarcinoma clarocellulare (mesonephroides).
4. Gruczolakorak śluzowy - Adenocarcinoma mucinosum.
5. Rak płaskonabłonkowy - Carcinoma planoepitheliale.
6. Mieszane typy raka.
7. Rak niezróżnicowany (lity) - Carcinoma nondifferentiatum (solidum).
Stopnie zróżnicowania morfologicznego (grading) raka błony śluzowej trzonu macicy
G 1 - rak gruczołowy wysokozróżnicowany ≤ 5% ognisk litych (niepłaskonabłonkowych)
G 2 - rak gruczołowy średniozróżnicowany 6 - 50% ognisk litych
G 3 - rak gruczołowy nieskozróżnicowany ≥ 50% ognisk litych
Dwa warianty patogenetyczne raka błony śluzowej trzonu macicy
Typ I - estrogenozależny:
- chore młodsze,
- wysoko- lub średniozróżnicowany gruczolakorak,
- wzrost ograniczony, egzofityczny, współistniejący rozrost błony śluzowej trzonu macicy,
- dobre rokowanie.
Typ II - estrogenoniezależny:
- chore starsze,
- nieskozróżnicowany gruczolakorak, rak surowiczy, rak jasnokomórkowy,
- wzrost rozlany, współistniejąca atrofia błony śluzowej trzonu macicy,
- złe rokowanie.
Symptomatologia raka błony śluzowej trzonu macicy
- krwawienia
- upławy - cuchnące, krwiste, ropno-krwiste
- dolegliwości bólowe - podbrzusza, całej jamy brzusznej, kręgosłupa
- objawy ogólnoustrojowe - chudnięcie, niedokrwistość, trudności w oddawaniu stolca i / lub moczu, obrzęki kończyn
dolnych
Diagnostyka raka błony śluzowej trzonu macicy
wywiad - objawy, czynniki ryzyka,
badanie ginekologiczne,
frakcjonowane wyłyżeczkowanie macicy + mikroskopowa ocena wyskrobin, (czułość - 90-92%)
histeroskopia (czułość - ±100%, swoistość - 80-95%)
cytodiagnostyka eksfoliatywna (biopsja rysowa) (czułość - ±50%)
badania radiologiczne - USG (przezbrzuszne, przezpochwowe, badanie dopplerowskie), badanie tomokomputerowe, rezonans magnetyczny, urografia, RTG klatki piersiowej, scyntygrafia, limfografia,
histerografia,
badanie cytologiczne, kolposkopia (próba z błękitem toluidynowym),
cystoskopia, rektoskopia,
badania laboratoryjne, CA-125,
badania genetyczne (ploidia DNA, aktywność mitotyczna, mutacje lub nadekspresja onkogenów)
Diagnostyka różnicowa raka błony śluzowej trzonu
- zmiany nowotworowe: sromu, pochwy, szyjki macicy,
- nadżerki / polipy szyjki macicy,
- mięśniak rodzący się,
- stany zapalne pochwy, otarcia związane z wypadaniem narządu rodnego,
- zmiany naczyniowe swoiste lub spowodowane nadciśnieniem tętniczym lub cukrzycą,
- przerzuty innych nowotworów.
Diagnostyka różnicowa raka błony śluzowej trzonu macicy obejmuje przede wszystkim różnicowanie krwawień z dróg rodnych.
Rodzinne występowanie raka błony śluzowej trzonu macicy
Zespół Lynch II - dziedziczny niepolipowaty rak jelita grubego (Hereditary Nonpolyposis Colorectal Cancer)
częste, rodzinne występowanie raka jelita grubego, raka jajnika i raka trzonu macicy,
rak trzonu macicy - drugi co do częstości występowania, 1% - 3% chorych z zespołem Lynch II,
mutacje 4 genów - chromosomy 2, 3, 7 - dziedziczone autosomalnie dominująco.
Rak błony śluzowej trzonu macicy wyjątkowo rzadko współistnieje z ciążą.
Według niektórych autorów (DiSaia, Creasman) - stwierdzenie tego nowotworu w ciąży jest wynikiem błędnej diagnostyki.
Rak błony śluzowej trzonu macicy współistniejący z innymi nowotworami
Rozwój drugiego, pierwotnego nowotworu złośliwego 10% - 22,7% chorych z rakiem trzonu macicy
Nowotwory złośliwe:
- wzrost ryzyka rozwoju raka sutka i / lub raka jelita grubego,
- współistnienie raka trzonu macicy, raka jajnika i jajowodu w ramach raka systemowego - 13% - 15%.
Nowotwory łagodne:
- mięśniaki macicy - 25% - 35%,
- polipy trzonu i szyjki macicy,
- endometrioza.
Przerzuty innych nowotworów do trzonu macicy występują rzadko.
Pierwotna lokalizacja nowotworu |
Droga przerzutów |
sutek
przewód pokarmowy |
droga krwionośna
|
jajnik
|
droga chłonna |
szyjka macicy jajowód pęcherz moczowy odbytnica |
przez ciągłość
|
Metody leczenia raka błony śluzowej trzonu macicy
- leczenie operacyjne - drogą brzuszną lub pochwową,
- leczenie napromienianiem - pierwotne, skojarzone,
- chemioterapia,
- hormonoterapia,
- antyestrogeny (tamoksyfen),
- inne metody - analogi GnRH, interferon, terapia genowa
Metody leczenia raka błony śluzowej trzonu macicy w poszczególnych stopniach klinicznego zaawansowania nowotworu
Stan przedrakowy - hormonoterapia (Depo-Provera, Farlutal),
- proste wycięcie macicy z przydatkami,
- resekcja endometrium,
- Danazol.
Stopień I - proste wycięcie macicy z przydatkami i/lub radioterapia
Stopień II - op.m.Wertheim-Meigs + radioterapia
Stopień III - leczenie operacyjne + RTGth / chth / hormonoth
Stopień IV - hormonoth / chth + leczenie operacyjne
Śródoperacyjna ocena stopnia klinicznego zawansowania raka błony śluzowej trzonu macicy
Zgodność oceny śródoperacyjnej z badaniem histologicznym
w zależności od stopnia inwazji mięśnia macicy (Kucera)
błona śluzowa - 60%
< 1/2 mięśniówki - 87%
> 1/2 mięsniówki - 91%
w zależności od stopnia histologicznego zróżnicowania (grading)
G 1 87,3% - 90% (Goff, Rice, Kucera)
G 2 64,9% - 67%
G 3 30,8% - 67%
Wznowa i przerzuty raka błony śluzowej trzonu macicy
Większość nawrotów - pierwsze 2- 3 lata po zabiegu operacyjnym.
Wznowy miejscowe :
- po leczeniu operacyjnym - pochwa, przymacicza,
- po pierwotnej radioterapii - macica, jajniki.
Przerzuty odległe :
- droga chłonna - węzły chłonne i narządy miednicy mniejszej,
- droga krwionośna - płuca, kości, nerki, nadnercza, mózg, skóra, wątroba, trzustka.
Przerzuty raka błony śluzowej trzonu macicy do węzłów chłonnych (wg Creasmana, Cancer 1987)
Grupy ryzyka |
Węzły chłonne |
|
|
miednicze |
okołoaortalne |
Niskie ryzyko (inwazja powierzch.,stopień złośl. G 1) |
0 / 44 (0%) |
0 / 44 (0%) |
Średnie ryzyko (naciek < 1/2 mięśniówki, stopień złośl. G 2) - jeden czynnik - dwa czynniki
|
4 / 158 (3%) 15 / 268 (6%) |
3 / 158 (2%) 6 / 268 (2%)
|
Wysokie ryzyko (stopień złośl. G 3) - naciek > 1/2 mięśniówki - szerzenie się poza macicę - oba czynniki |
21 / 116 (18%) 4 / 12 (33%) 14 / 23 (61%) |
17 / 116 (15%) 1 / 12 (8%) 7 / 23 (30%) |
Rokowanie w przypadku raka błony śluzowej trzonu macicy
Typ histologiczny + stopień histologicznego zróżnicowania (grading).
Stopień klinicznego zaawansowania - głębokość naciekania mięśnia macicy - przerzuty w węzłach chłonnych.
Cytologia otrzewnowa. Naciekanie przestrzeni naczyniowej.
Wiek chorej.
Czynniki genetyczne (ploidia DNA, atypia jądrowa, ekspresja określonych genów). Receptory hormonów płciowych.
Zastosowane leczenie.
5 - letnie przeżycie chorych na raka błony śluzowej trzonu macicy
Stopień I 72,3% - 95%
Stopień II 56,4% - 73%
Stopień III 31,5% - 52%
Stopień IV 10,6% - 27%
Złośliwe guzy trzonu macicy mieszane nabłonkowo - mezenchymalne
Niektóre typy złośliwych nowotworów mieszanych trzonu macicy
Mięsaki zrębu endometrium (sarcoma stromale)- pochodzące z komórek zrębu endometrium:
o niewielkim stopniu złośliwości - leczenie operacyjne może dać całkowite wyleczenie, niekiedy, po latach następuje wznowa w obrębie miednicy mniejszej lub przerzuty do płuc, nowotwór promieniowrażliwy, przeżycie długotrwałe;
o wysokim stopniu złośliwości - w komórkach liczne mitozy, szybkie naciekanie okolicznych tkanek, duża agresywność, skłonność do przerzutów i szybkich nawrotów choroby, rokowanie złe.
Mięśniakomięsak gładkokomórkowy (Leiomyosarcoma)
Gruczolakomięsak (Adenosarcoma) - polipowaty guz składający się z elementów gruczołowych (często o charakterze łagodnym) i zrębowych (atypia komórkowa, aktywność mitotyczna), w 25% - dodatkowo występują elementy heterologiczne (mięśniówkam prązkowana, chrząstka), odległe przerzuty rzadkie, nawroty - głównie obszar miednicy mniejszej.
Mięsakorak (Carcinosarcoma) - masa polipowata, miękka, często krwawiąca, większość guza - tkanki mięsaka z ogniskami gruczolakoraka, raka płaskonabłonkowego, niezróżnicowanego lub kombinacje, rokowanie złe.
Guzy mieszane mezodermalne (tumor mixtus mesodermalis Müllera) - rośnie bardzo szybko, szybkie naciekanie okolicznych tkanek i narządów, rokowanie skrajnie złe, odsetek 5-letnich przeżyć ok.20%
Mięsaki macicy sarcoma) - patologia i histologia
Tkanki pierwotne mięsaka - tkanka łączna, mięśniówka trzonu macicy, mięśniówka mięśniaka gładkokomórkowego, zrąb endometrium.
Nowotwór zbudowany z niezróżnicowanych mas komórek okrągłych lub wrzecionowatych, u dzieci - obecność mięśni prążkowanych, u osób starszych - obecność tkanek raka i tkanek pochodzenia mezodermalnego np.chrząstki.
Obraz makroskopowy:
postać ograniczona - uszypułowana, często ujawnia się jako polip szyjkowy,
postać rozsiana (naciekająca) - wypełnia całą jamę macicy, nacieka mięśniówkę,
postać wywodząca się z włókniakomięśniaka (rzadko) - żółtawy, mięsisty twór z ogniskami martwicy
Mięsaki macicy - obraz kliniczny i różnicowanie
Obraz kliniczny
pacjentki w wieku pomenopauzalnym;
względnie duże krwawienie,
dolegliwości bólowe podbrzusza.
W badaniu ginekologicznym - duża masa w jamie macicy (niekiedy w ujściu szyjki macicy kruche tkanki);
kobiety młodsze i dzieci - zmiana wywodząca się z pochwy lub szyjki macicy (rzadko)
Różnicowanie → na podstawie oceny mikroskopowej pobranego materiału.
Mięsaki stanowią ok.3% nowotworów złośliwych macicy.
Mięsaki macicy - leczenie i rokowanie
Leczenie → wycięcie macicy z przydatkami; pooperacyjna radioterapia - sarcoma stromale, guz mieszany Müllera.
Szerzenie się nowotworu → drogą naczyń krwionośnych.
Rokowanie → złe - odsetek 5-letnich przeżyć w postaci ograniczonej do macicy wynosi 53% ; zależy od stopnia klinicznego zaawansowania oraz postaci histologicznej nowotworu. Guzy uszypułowane i dobrze odgraniczone rokują lepiej od postaci naciekającej. Najkorzystniejsze rokowanie w przypadku stwierdzenia ognisk mięsaka we włókniakomięśniaku.
Literatura
Martius G, Breckwold M, Pfleiderer A „Ginekologia i położnictwo”, Wyd. Urban&Partner, Wrocław 1997
Govan A, McKay Hart D, Callander R „Ginekologia ilustrowana”, LibraMed, Gdańsk 1995
Szamborski J, Sieiński W „Rozrosty trzonu macicy - atlas histopatologiczny”, Drukarnia Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków 1992
Markowska J (red.) „Mięśniaki macicy), PZWL, Warszawa 2000
Markowska J (red.) „Rak błony śluzowej trzonu macicy”, Springer PWN, Warszawa 1998
Markowska J (red.) „Onkologia ginekologiczna”, Urban&Partner, Wrocław 2002
Pschyrembel W, Strauss G, Petrie E „Ginekologia praktyczna”, PZWL, Warszawa 1994
DiSaia Ph, Creasman W „Ginekologia onkologiczna”, Wyd. Czelej, Lublin 1999