1.Reumatoidalne zapalenie stawów (R.Z.S.) - przewlekłe schodzenie które charakteryzuje się nieswoistym, zazwyczaj symetrycznym stanem zapalnym stawów obwodowych. Może doprowadzić do destrukcji oraz do upośledzenia funkcji stawów i struktur okołostawowych. Schorzenie występujące najczęściej u kobiet. Etiologia nie jest do końca znana ale pewna predyspozycja genowa to znaczy obecność pentapeptydu w miejscu genowym HLA-DR beta 1 klasy II może wpływać na występowanie choroby. Czynnik środowiskowy jest również ważny. U chorych z r.z.s na początku występują nieswoiste objawy takie jak: rozbicie ogólne, wzmożona potliwość, czasem zmatowienie paznokci i ich kruchość. Na początku choroby mogą występować zajęcia pojedynczych stawów ale choroba może mieć gwałtowny przebieg z równoczesnym zapaleniem wielu stawów. Dochodzi do zapalenia wielostawowego oraz pochewek ścięgnistych i kaletek maziowych. Typowe są przewlekłe zapalenia torebek stawowych z tworzeniem zgrubień i niszczenie chrząstek. Zapalenie stawów najczęściej występuje w małych stawach, jest symetryczne i postępuje dośrodkowo. Najbardziej czułym objawem jest bolesność uciskowa w zajętych stawach. Często pierwszym symptomem jest ból przy uścisku dłoni. Inne objawy:

sztywność poranna do 30min lub po dłuższym czasie bez ruchu

- zniekształcenia w obrębie stawów i przykurcze zgięciowe szybko się rozwijają

- ulnaryzacja w późniejszym okresie

- może wystąpić zespół cieśni nadgarstka-następstwo zapalenia błony maziowej, pochewek ścięgnistych, ucisk na nerw pośrodkowy, zanik kłębu

RZS- rozpoznanie, zajęcie stawów:

- 1 duży staw 0pkt

- 2-10 dużych stawów 1pkt

- 1-3 małych stawów ( z zajęciem dużych stawów lub bez) 2pkt

- 4-10 małych stawów ( z zajęciem dużych stawów albo bez) 3pkt

- >10 stawów ( w tym co najmniej 1 mały staw)5pkt

Slajd 11.RZS- rozpoznanie, serologia

- Konieczny jest wynik co najmniej 1 testu

- RF lub ACPA obecne w niskim mianie 2pkt

- RF lub ACPA obecne w wysokim mianie 3pkt

Slajd 12.RZS- rozpoznanie

- wskaźnik ostrej fazy (konieczny jest wynik co najmniej 1 testu)

stężenie CRP w normie i Ob w normie 0pkt

stężenie CRP zwiększone lub OB przyspieszone 1pkt

- czas trwania objawów <6tygodni 0pkt >= 6 tygodni 1pkt

Slajd 13.RZS- rozpoznanie

- Rozpoznanie różnicowe może obejmować takie choroby jak toczeń rumieniowaty układowy, łuszczycowe zapalenie stawów i dna moczanowa. W przypadku wątpliwości diagnostycznych konieczna konsultacja reumatologiczna.

- Pacjentów z wynikiem <6pkt nie klasyfikuje się jako chorych na RZS, ale nie mogą oni spełnić kryteria w późniejszym czasie.

2.Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa (ZZSK)

Choroba inaczej nazywana chorobą Bechterewa. Jest to uogólnione schorzenie reumatyczne charakteryzujące się zapaleniem stawów kręgosłupa i dużych stawów obwodowych. Należy do chorób z ujemnym czynnikiem reumatoidalnym

Etiopatogeneza: występuje najczęściej u mężczyzn, rozpoczyna się między 20-40 rokiem życia. Ryzyko pojawienia się choroby wiąże się ze stwierdzeniem zgodności tkankowej HLA-B27

Slajd 56.ZZSK- symtomatologia

- Postęp choroby ocenia się na podstawie obiektywnych badań określających różnicę obwodu klatki piersiowej w czasie wdechu i wydechu, odstęp palce- podłoga, potylica- ściana i podbródek- mostek.

- Ruchomość kręgosłupa lędźwiowego określa test Schobera. W przypadku prawidłowej ruchomości tej części kręgosłupa w postawie stojącej odstęp 10 cm od V kręgu lędźwiowego w kierunku głowy powinien zwiększyć się o co najmniej 4 cm.

- Test Otta służy do określenia ruchomości w odcinku piersiowym kręgosłupa. W przypadku prawidłowej ruchomości tej części kręgosłupa w postawie stojącej, odstęp 30 cm od VII kręgu szyjnego w kierunku ogonowym musi ulec zwiększeniu o co najmniej 3 cm.

Slajd 61.ZZSK- rozpoznanie

- Rozpoznanie musi być potwierdzone badaniem radiologicznym. Najwcześniejsze zmiany występują w stawach krzyżowo-biodrowych w postaci pseudorozszerzenia spowodowanego podchrzęstnymi nadżerkami i stwardnieniem, a w późniejszym okresie zwężeniem szpary stawowej.

- Wczesne zmiany w górnej części odcinka lędźwiowego kręgosłupa polegają na kwadratowieniu i demineralizacji trzonów, wapnieniu więzadeł i tworzeniu jednego lub dwóch segmentów.

Slajd 62.ZZSK- rozpoznanie

- Klasyczny obraz kręgosłupa w kształcie kija bambusowego z widocznymi syndesmofitami i rozległym zwapnieniem więzadeł przykręgosłupowych nie występuje we wczesnym okresie choroby.

- Zmiany te pojawiają się u nielicznych pacjentów i rozwijają się zazwyczaj po 10 latach jej trwania.

- Inne początkowe objawy to: kostniejące zesztywnienie stawów międzykręgowych i zwapnienie aparatu więzadłowego kręgosłupa oraz entezopatie z kostniejącym zapaleniem okostnej, np. ostrogi kości piętowej.

Slajd 63.ZZSK- rozpoznanie

Rozpoznanie musi być potwierdzone badaniem radiologicznym. Obecnie stosuje się zmodyfikowane nowojorskie kryteria diagnostyczne oparte na:

- objawach podmiotowych

- przedmiotowych

- zmianach w obrazie radiologicznym

Slajd 64.ZZSK- rozpoznanie

1.Kryteria kliniczne:

- ból okolicy lędźwiowo-krzyżowej utrzymujący się ponad 3 miesiące, zmniejszający się po ćwiczeniach, nieustępujący w spoczynku

- ograniczenie ruchomości klatki piersiowej oceniane według norm dla wieku i płci

2.Kryterium radiologiczne:

- obustronne zapalnie stawów krzyżowo-biodrowy 2-4 stopnia lub jednostronne 3-4 stopnia

3.Rozpoznanie jest pewne gdy spełnione kryterium jest kryterium radiologiczne i co najmniej jedno kliniczne.

4.Rozpoznanie jest prawdopodobne gdy spełnione są 3 kryteria kliniczne lub kryterium radiologiczne.

Slajd 65.ZZSK- rozpoznanie zgodnie z kryteriami nowojorskimi zmiany w stawach krzyżowo-biodrowch zostały podzielone na następujące okresy:

- okres 0- prawidłowe stawy krzyżowo-biodrowe

- okres 1- podejrzenie obecności zmian

- okres 2- zmiany minimalne- nadżerki i sklerotyzacja kostna na niewielkiej przestrzeni, baz zman szerokości szpary stawowej

- okres 3- zmiany zaawansowane- liczne nadżerki, wyraźna sklerotyzacja, poszerzenie lub zwężenie szpary stawowej, aż do częściowego zarośnięcia

- okres 4- całkowite zesztywnienie kostne

Slajd 66.ZZSK- rozpoznanie w obrazie radiologicznym kręgosłupa zaawansowanie zmian w ZZSK podzielono na następujące okresy

- okres 0- brak zmian radiologicznych

- okres 1- wyrównanie fizjologicznej lordozy lędźwiowej, zaznaczona kifoza piersiowa

- okres 2- objawy kwadratowienia co najmniej 1 trzonu kręgowego, zatarcie zarysów szpar stawów międzykręgowych

- okres 3- kwadratowienie kilku trzonów kręgowych, pojedyncze syndesmofity, zesztywnienie jednego lub kilku stawów międzykręgowych

- okres 4- liczne syndesmofity, kostnienie stawów międzykręgowych

3.Łuszczycowe zapalenie stawów:

Dotyczy 0.1% populacji oraz 5-8% chorych na łuszczyce. Najczęściej występuje między 20-40 rokiem życia. Jest to zapalenie stawów z towarzyszącą łuszczycą. Nie występuje czynnik reumatoidalny.

Slajd 78,79 Rozpoznanie:

łuszczyca u chorego lub jego rodzinie

zapalenie stawów obwodowych

kliniczne objawy zapalenia stawów krzyżowo-biodrowych i kręgosłupa

nieobecność czynnika reumatoidalnego

zmiany łuszczycowe paznokci

zapalenie stawu międzypaliczkowego dalszego

asymetryczne zapalenie stawów

zapalenie stawów palców i przyczepów ścięgien (zwłaszcza pięty)

występowanie usztywnienia stawów

Rozpoznanie

- postaci obwodowych- spełnione kryteria 1+2+4

-postać osiowa- spełnione kryteria 1+3+4

Należy pamiętać , ze u 10-15% chorych na ł.ż.s czynnik reumatoidalny jest wykrywany we krwi choć w niezbyt dużym mianie.

4.Reaktywne zapalenie stawów inaczej zespól Reitera

To jałowe zapalenie stawów po przebytym zakażeniu układu moczowo - płciowego, gardła i przewodu pokarmowego z towarzyszącym zapaleniem cewki moczowej lub szyjki macicy, zapaleniem spojówki

Etiopatogeneza: Brak czynnika reumatoidalnego, podane osoby z antygenem HLA - B27, objawy stawowe występują po 3-4tyg po infekcji

Symptomatologia: objawy ogólne: gorączka, zmęczenie i brak apetytu, podwyższona znacznie wartość OB. Na podstawie badań można stwierdzić:

asymetryczne, wędrujące zapadalnie jednego stawu lub kilku stawów dźwigających ciężar ciała

zapalenie lub obrzęk całego palca stopy lub ręki

dolegliwości bólowe cz. Lędźwiowo - krzyżowej oraz pośladów

ostre zapalenie spojówek

hiperkeratotyczne zmiany skórce na dłoniach i podeszwach

zespół Reitera czasami samoistnie ustępuje po 4-6miesiącach ale czasam przybiera postać przewlekłej i destrukcyjnej artropatii obwodowej, obejmujące stawy kolanowe i skokowe, często występują spoiste ozdrowienia

kryteria rozpoznawiania:

- zapalny ból krzyża lub zapalenie kilku stawów kończyn dolnych

- poprzedzające zapalenie cewki moczowej, zapalenie szyjki macicy lub biegunka (30-50%)

-potwierdzenie zakażenia badaniami mikrobiologicznymi (70-80%)

-obecność antygenu HLA-B27 ( >80 %)

5.Dna moczanowa

Slajd 105

- nadmiar kwasu moczowego występuje u ok. 20% mężczyzn i 3% kobiet

- dna dotyczy ok. 1% populacji osób dorosłych

- szczyt zachorowań następuje u mężczyzn w wieku 40-50 lat, a u kobiet w wieku >60 lat

- dna często współistnieje z czterema chorobami metabolicznymi( zespół X)

otyłością (typu androidalnego), cukrzycą typu II, dyslipidemią, nadciśnieniem tętniczym

Slajd 106

- dna pierwotna jest zaburzeniem w przemianie kwasu moczowego z jego dodatnim bilansem. Na skutek upośledzone wydalania kwasu moczowego przez nerki dochodzi do odkładania się moczanów w chrząstkach stawów, w błonie maziowej, pochewkach ścięgnowych, kaletkach maziowych oraz w chrząstce małżowin usznych i nerkach.

- wtórna dna przyczyną może być następstwem zwiększenia wytwarzania. Jest ono następstwem intensywniejszej przemiany kwasów nukleinowych w białaczkach, policytemii, chorobach nowotworowych leczonych cytostatykami i promieniowaniem, w niedokrwistościach hemilitycznych

- inną przyczyną wtórnej hiperurykemii może być zmniejszenie wydalania kwasu moczowego z moczem. Ma to miejsce w chorobach nerek, kwasicy mleczanowej, kwasicy w ketozie oraz przy stosowaniu leków moczopędnych.

Slajd 107

- Głównymi czynnikami powodującymi ostry napad dny są nadużycia w jedzeniu i piciu alkoholu oraz stres. Najczęściej występuje on u mężczyzn w wieku 40-50 lat.

- Pojawia się nagle, w pełni zdrowia, często nocą, jako bardzo bolesne zapalnie jednego stawu, najczęściej podstawy palucha (podagra), z zaczerwieniem skóry, nadmiernym ociepleniem i obrzmieniem odpowiedniego stawu.

- Do innych lokalizacji zmian zapalnych należą łuk stopy, pięta, stawy skokowe i kolanowe oraz stawy podstawy kciuka (chiragra). W dnie wieku starczego może dochodzić do wielostawowych napadów choroby, przy czym zajęte mogą być nietypowe stawy. Po kilku dniach do 3 tyg napad wygasa samoistnie. Często występuje złuszczanie naskórka. Ostry napad dny występuje z ogólnymi objawami zapalenia.

6.Reumatyzm tkanek miękkich

Procesy chorobowe obejmujące tkanki okołostawowe (mięśnie ścięgna i ich pochewki, kaletki maziowe, tkankę podskórną i nerwy).

Etiologia: - urazy, długotrwale działające mikrourazy, zaburzenia statyki, miejscowe zakażenia.

Patomorfologia: zmiany zwyrodnieniowe i zapalne w miejscu przyczepu ścięgna do kości, czyli entezopatie,

procesy zapalne w tkankach okołostawowych z uprzednio istniejącymi zmianami zwyrodnieniowymi i kalcyfikacjami,

przebicie się soli wapnia, znajdujących się w ścięgnie, do sąsiadującej z nim kaletki maziowej, całkowite przerwanie ścięgna ze zmianami chorobowymi pod wpływem urazu, np. w entezopatii ścięgna głowy długiej mięśnia dwugłowego ramienia.

PODZIAŁ KLINICZNY

zespół bolesnego barku

zapalenie okołostawowe łokcia

choroba de Quervaina

przykurcz Dupuytrena

choroba Mortona

Zespół bolesnego barku jest następstwem zmian chorobowych w mięśniach i ścięgnach tzw. stożka mięśniowo-ścięgnistego, jak i w ścięgnie głowy długiej mięśnia dwugłowego ramienia.

Symptomatologia

Najczęstszymi przyczynami bólów barku są zmiany okołostawowe (zapalenie lub rozerwanie ścięgien stożka rotatorów i zlepne zapalenie torebki stawowej).

Ponadto ból barku często wywołują zmiany występujące z rzutowaniem w okolicy szyi, klatki piersiowej lub brzucha.

Może być też spowodowany przez wiele postaci zapaleń stawów rozwijających się w obrębie stawu ramiennego lub stawu barkowo-obojczykowego.

W zespole bolesnego barku wyróżnia się :

entezopatię ścięgna mięśnia nadgrzbietowego (stwierdzaną najczęściej), w której występują uszkodzone części włókien mięśnia oraz zmiany zwyrodnieniowe i zapalne w jego ścięgnach, ograniczające ruchy odwodzenia i skręcania ramienia do wewnątrz,

entezopatię mięśnia długiej głowy mięśnia dwugłowego ramienia, ograniczającą ruchy zginania i odwracania przedramienia.

Choroba może pojawić się nagle u osób młodych z objawami niestabilności stawu ramiennego lub po nagłym przerwaniu ciągłości ścięgien u ludzi starszych.

Najczęściej ma postać tępych bólów wokół barku, wyzwalanych niekiedy przez dłużej trwającą nietypową aktywność ruchową.

Ból jest odczuwany po zewnętrznej stronie barku i promieniuje ku dołowi, poprzez boczną część ramienia do łokcia. Potęgują go czynności, które wymagają unoszenia ramion.

Powikłaniem zapalenia ścięgien tworzących pierścień rotatorów jest zapalenie torebki stawowej, które często powstaje u pacjentów, u których ramię przez długi czas pozostaje w spoczynku.

Uszkodzenie pierścienia rotatorów może prowadzić do podwichnięcia ku górze kości ramiennej oraz do jej uderzania o wyrostek barkowy łopatki (zespół zderzenia).

Inne patologie wywołujące bolesność barku to częściowe lub całkowite rozerwanie pierścienia rotatorów, ostre zwapniające zapalenie okołostawowe oraz zlepne zapalenie torebki stawowej barku.

Zespół bolesnego barku okres ostry: Chory odczuwa duży ból, nasilający się w nocy szczególnie przy próbie odwodzenia i skręcania ramienia do wewnątrz. Unika nawet najmniejszego ruchu w stawie barkowym, trzyma ramię przyciśnięte do klatki piersiowej, zgina przedramię i podtrzymuje je wraz z łokciem drugą ręką.

Leczenie:

1. Unieruchomienie kończyny górnej na szynie odwodzącej na okres 2-3 dni,

2. Stosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych oraz miejscowe wstrzykiwanie preparatów kortykosteroidowych o przedłużonym działaniu w celu zmniejszenia ostrego bólu,

3. Stosowanie okładów z lodu na staw barkowy lub krioterapii,

4. Kinezyterapia (jak najszybciej rozpoczęta ), którą należy ostrożnie dawkować (ćwiczenia bierne w stawie barkowym, następnie wspomagane - prowadzone czynne w odciążeniu, czynne wolne)

Zespół bolesnego barku okres ostry i przewlekły: Chory odczuwa dolegliwości bólowe znacznie mniejsze niż w ostrym okresie. Występuje wówczas zanik mięśnia nadgrzebieniowego i naramiennego.

Zapalenie okołostawowe łokcia: Schorzenie to polega na uszkodzeniu ścięgien mięśni przyczepiających się do nadkłykcia bocznego kości ramiennej. Jest następstwem przewlekłego przeciążenia mięśni zginających rękę grzbietowo oraz palce rąk. Ponieważ występuje ono zwłaszcza u graczy w tenisa i golfa, szermierzy, skrzypków) zapalenie okołostawowe łokcia nazywa się także łokciem tenisisty. Jest to najczęściej występująca przyczyna bólów łokcia- 1-3% populacji . Pojawia się zazwyczaj między 40 a 60 r.ż. Innymi przyczynami bólów łokcia są zapalenie nadkłykcia przyśrodkowego kości ramiennej, zapalenie kaletki wyrostka łokciowego, choroby zapalne stawu, choroba zwyrodnieniowa stawu oraz ból rzutowany z okolicy szyi lub barku. Choroba rozpoczyna się zwykle podstępnie i nie wiąże się z urazem czy określonym rodzajem aktywności. Często jednak występuje u osób, które uprawiają określone dyscypliny sportu. Ból odczuwany jest w miejscu nadkłykcia bocznego kości ramiennej i promieniuje do przedramienia i nadgarstka. Nasila się przy odwracaniu przedramienia z oporem przy zginaniu grzbietowym ręki. Z powodu bólów ręki upośledzona jest zdolność chwytania, co w różnym stopniu zmniejsza wydolność ruchową. Rozpoznanie ustala się na podstawie objawów klinicznych: lokalizacji tkliwości i obrzęku oraz obecności bólu nasilającego się w trakcie wykonywania ruchów obciążających nadkłykieć boczny lub przyśrodkowy

Choroba de Quervaina: to zapalenie ścięgna odwodziciela długiego kciuka i prostownika krótkiego kciuka. Często dotyczy kobiet w wieku 30-50 lat. Związana jest zwykle z przeciążeniem lub powtarzającym się urazów

Do głównych objawów choroby należą dolegliwości bólowe po promieniowej stronie nadgarstka, pojawiające się w czasie wykonywania różnych czynności. Ponadto występuje tkliwość i niekiedy obrzęk pochewek ścięgien zajętych przez proces chorobowy.

Przykurcz Dupuytrena

Symptomatologia

Guzkowe zgrubienie powięzi dłoniowej, powodującym przykurcz zgięciowy jednego lub większej liczby palców.

Najczęściej występuje u mężczyzn po odłokciowej stronie ręki, często obustronnie. W obrębie powięzi mogą być wyczuwalne włókniste guzki. Przykurcz Dupuytrena występuje częściej u osób starszych, a tło genetyczne choroby stwierdza się częściej u mężczyzn niż kobiet.

Przyczyna choroby nie jest znana.

Schorzenie charakteryzuje się zmiennym przebiegiem, często nie wymagając leczenia. Aby zmniejszyć postępujący przykurcz wystarczy utrzymywanie palców w wyproście.

.Choroba Mortona: Metatarsalgia - częsty ból kłębu palucha w czasie chodzenia i stania oraz rzadko spotykane nerwiaki międzypalcowe.

Metatarsalgia jest najczęściej skutkiem zaburzeń mechaniki stawów stopy, wywołanych zmianami w jej budowie lub/i noszeniem nieodpowiedniego obuwia.

W badaniu palpacyjnym występuje tkliwość stawów śródstopno-paliczkowych. Ucisk na nerw lub rozwój nerwiaka w jednym z nerwów międzypalcowych może powodować ból w obrębie jednej z przestrzeni międzypalcowych stopy.

7.Gorączka reumatyczna

Wielonarządowe schorzenie zapalne, związane z alergią paciorkowcową, którego objawy dotyczą; serca, stawów i tkanki podskórnej.

Wyróżnia się trzy typowe postacie choroby:

1.Reumatyczne zapalenie serca,

2.Ostre zapalenie wielostawowe oraz

3.Pląsawica.

Szczyt zachorowań występuje między 5 a 15 r.ż. Obecnie zapadalność jest mniejsza niż przed wprowadzeniem do powszechnej praktyki klinicznej antybiotyków.

Symptomatologia

Gorączka reumatyczna pojawia się jako wtórna choroba po 10-20 dniach od przebycia zakażenia górnych dróg oddechowych (np. zapalenia gardła, zapalenia migdałków) spowodowanego paciorkowcem beta-hemolizującym z grupy A.

Objawy ogólne: gorączka (występujące w wywiadzie dolegliwości stawowe „reumatyczne”, bez towarzyszącej gorączki nie dają się wykorzystać do oceny klinicznej, bóle głowy i poty.

Ostre zapalenie wielostawowe wędrujące: dotyczy przeważnie dużych stawów, przemieszcza się ze stawu na staw. Zajęte stawy są często nadmiernie ucieplone, obrzęknięte i bardzo bolesne.

Objawy skórne:erythema annulare rheumaticum (marginatum): różowoczerwone, obrączkowate wykwity plamiste na tułowiu, szczególnie wokół pępka,guzki podskórne na łokciach, potylicy i kościach,czasami erythema nodosum (sinoczerwone, bolesne na ucisk plamiste wykwity, zwykle na powierzchniach wyprostnych kończyn, jako wyraz nieswoistych odczynów związanych z nadwrażliwością).

Udział serca: gorączka reumatyczna uszkadza całe serca (wsierdzie, mięsień i osierdzie), a więc powoduje zapalenie całego serca (pancarditis). Rokowanie zależy od przebiegu zapalenia wsierdzia (wady zastawkowe) natomiast zapalenie mięśnia serca występuje rzadko. Objawy sercowe mogą być nieobecne lub przejawiać się w sposób niecharakterystyczny. Udział zastawek: zastawka dwudzielna (80%), aortalna (20%), czasem obie zastawki.

Zapalenie opłucnej występuje rzadko. Niekiedy towarzyszy mu występowanie płynu w kątach przeponowo -żebrowych.

Pląsawica Sydenhama. Jest to późny objaw gorączki reumatycznej, który zwykle może wystąpić po długim okresie utajenia (aż do wielu miesięcy) po przebyciu zakażenia paciorkowcowego i który wówczas przypomina o zapaleniu serca. Swoiste są niekontrolowane ruchy rąk, u dzieci połączone z niezdarnością (np. rozlewanie zupy, tłuczenie naczyń).

Badania laboratoryjne wykazują u chorych z gorączką reumatyczną: nieswoiste cechy zapalenia (podwyższone wartości OB, wzrost zawartości CRP), obecność przeciwciał skierowanych przeciwko antygenom paciorkowcowym jak np. antystreptolizyn O (ASO lub ASL), antydezoksyrybonukleotydazy B.

Przebieg gorączki reumatycznej : zakażenie paciorkowcem, okres utajenia (1-3 tygodni), gorączka reumatyczna (6-12 tygodni), wada zastawkowa serca(1-3 lat).

Kryteria Jonesa wg American Heart Association.

Objawy duże: zapalenie serca, zapalenie wielostawowe, pląsawica, guzki podskórne, rumień brzeżny lub obrączkowaty.

Objawy małe: gorączka, bóle stawów, podwyższone OB i/lub podwyższone białko CRP, wydłużenie odcinka PQ w ekg, gorączka reumatyczna lub reumatyczne zapalenie serca w wywiadzie.

Rozpoznanie gorączki reumatycznej można uznać za prawdopodobne, gdy spełnione są następujące warunki: zachorowanie poprzedziła infekcja paciorkowcowa i gdy występują dwa objawy duże lub jeden duży i dwa małe.

8.Infekcyjne zapalenie stawów

Zapalenie stawów spowodowane infekcją bakteryjną, grzybiczą albo wirusową maziówki lub tkanek okołostawowych. Może mieć charakter ostry (zwykle bakteryjne) lub przewlekły ( grzybicze, pasożytnicze albo wywołane przez mikobakterie).Szybkie rozpoznanie i rozpoczęcie terapii zwiększa szansę na całkowite wyleczenie, natomiast opóźnienie może być przyczyną trwałego upośledzenia czynności w stawach objętych procesem chorobowym.

Czynniki ryzyka: podeszły wiek (50% chorych > 60 r.ż.),alkoholizm, artrocenteza lub zabieg chirurgiczny, endoprotezoplastyka, zakażenie skóry, przewlekła choroba (np. płuc, wątroby),cukrzyca, hemofilia, niedobór odporności, w tym zakażenie HIV, narkotyki, leczenie immunosupresyjne, choroba nowotworowa, niewydolność nerek, reumatoidalne zapalenie stawów, niedokrwistość sierpowatokrwinkowa, toczeń rumieniowaty trzewny. Współistnienie innych chorób może zwiększać nie tylko ryzyko pojawienia się infekcyjnego zapalenia stawów, ale również przebieg samej choroby. Chorzy z reumatoidalnym zapaleniem stawów są szczególnie narażeni na zwiększone ryzyko wystąpienia bakteryjnego zapalenia stawów (częstość 0.3%-3%). Zejście choroby jest niekorzystne z dużym stopniem śmiertelności (25% wobec 9% u chorych bez r.z.s.). U pacjentów z r.z.s. są często obecne dodatkowe czynniki ryzyka wystąpienia infekcyjnego zapalenia stawów (np. przewlekłe schorzenie, leczenie kortykosteroidami). Ryzyko zapalenia stawu jest znacznie zwiększone u osób z r.z.s. oraz u chorych, u których w anamnezie stwierdzono zakażenie stawu lub zabieg endoprotezoplastyki.

Ostre infekcyjne zapalenie stawów dotyczy 95% przypadków tej choroby i jest wywoływane przez bakterie i wirusy.

Neisseria gonorrhoeae jest najczęstszą przyczyną tego schorzenia u dorosłych. Rozprzestrzenia się z zakażonych powierzchni błon śluzowych (szyjki macicy, odbytnicy, gardła) na małe stawy rąk, stawy nadgarstkowe, łokciowe, kolanowe i skokowe. Rzadko powoduje infekcyjne zapalenie stawów kręgosłupa.

Niegonokokowe zapalenie stawów wywołane jest zwykle przez gronkowca złocistego, paciorkowca lub bakterie Gram-ujemne - Enterobacter i Pseudomonas. U 80% chorych na niegonokokowe zapalenie stawów choroba ma charakter jednostawowy (kolanowy, biodrowy, barkowy, nadgarstkowy, skokowy i łokciowy). Wielostawowe zapalenie pojawia się u chorych z przewlekłym schorzeniem stawów (r.z.s. albo chorobą zwyrodnieniową stawów) lub z wszczepionym sztucznym stawem. Borrelia burgdorferi może powodować ostre, wędrujące zapalenie stawów,któremu towarzyszą z gorączka, bóle głowy, zmęczenie i zmiany skórne lub bardziej przewlekłe, przerywane zapalenie jednego bądź kilku stawów. Ostre zapalenie stawów wywołują również wirusy, np. hepatitis B, C, wirus różyczki i inne. Przyczyną przewlekłego infekcyjnego zapalenia stawów (5% wszystkich zapaleń stawów) są mikobakterie, grzyby, pierwotniaki i pasożyty oraz niektóre bakterie o niskiej patogenności.

ROKOWANIE zależy:

czas trwania choroby,

wiek chorego,

wykonywanie drenażu chirurgicznego,

wystąpienie zapalenia stawów przed zakażeniem

Zejście infekcyjnego zapalenia stawów jest niekorzystne wówczas, gdy posiewy płynu stawowego są dodatnie przez ponad tydzień od rozpoczęcia podawania antybiotyków (lub jeśli przez cały ten czas występuje infekcja) oraz wtedy, gdy zakażenie wywołane jest przez bakterie Gram-ujemne.

9.Choroba zwyrodnieniowa stawów

(zmiany zwyrodnieniowo-zniekształcające) to zespół zmian patologicznych powstających w wyniku skojarzonego procesu niszczenia chrząstek stawowych i wtórnych zmian w warstwie podchrzęstnej kości.

Zmiany te prowadzą do uszkodzenia struktury anatomicznej stawu, upośledzenia jego funkcji i dolegliwości bólowych. Może im towarzyszyć wtórnie proces zapalny błony maziowej.

Obecnie wiadomo, że objawy tej choroby mogą występować u ludzi młodych, nierzadko już w 2-3 dekadzie życia, natomiast po 60 r.ż. występują u ok. 60% zarówno kobiet, jak i mężczyzn.

Ból chorzy odczuwają w początkowej fazie tylko wówczas, kiedy stawy są obciążone (dłuższe stanie, chód). Ból zwiększa się znacznie przy współistnieniu wtórnego odczynu zapalnego i utrzymuje się wówczas nawet w spoczynku. Uczucie porannej sztywności stawów nie jest zbyt nasilone i zwykle szybko ustępuje po przejściu zaledwie kilku metrów.

Ogólny stan chorych jest zazwyczaj dobry. Przebieg choroby jest powolny, a przyczyną niepełnosprawności jest najczęściej choroba zwyrodnieniowa stawów biodrowych.

KLASYFIKACJA

Choroba zwyrodnieniowa dzieli się na pierwotną (idiopatyczną) i wtórną

Wyróżniamy następujące podtypy choroby zwyrodnieniowej stawów:

nadżerkowy,

zapalny,

postać destrukcyjną, gwałtownie postępującą (dotyczącą stawów barkowych oraz rzadziej stawów biodrowych i kolanowych u osób starszych).

Postać pierwotna choroby zwyrodnieniowej obejmuje:

stawy bliższe i dalsze międzypaliczkowe ( tworzą się tam guzki Heberdena i Boucharda )

stawy krążków międzykręgowych odcinka szyjnego i lędźwiowego kręgosłupa

stawy biodrowe

stawy kolanowe.

Wtórna choroba zwyrodnieniowa jest prawdopodobnie wynikiem zaburzeń zmieniających mikrootoczenie chrząstki. Zaliczamy do niej:

wrodzone nieprawidłowości stawów

defekty genetyczne (zakaźne, metaboliczne, endokrynologiczne, związane z układem nerwowym)

choroby zmieniające prawidłową strukturę i funkcję chrząstki szklistej

(reumatoidalne zapalenie stawów, dna)

uraz (złamanie)

przeciążenie stawów związane z wykonywaniem określonych zawodów.

Symptomatologia: Proces chorobowy jest stopniowy, dotyczy jednego bądź kilku stawów. Do najwcześniejszych objawów choroby zwyrodnieniowej stawów należy ból, nasilający się podczas ćwiczeń i wysiłku, a zmniejszający się w spoczynku. Poranna sztywność trwa krócej niż 15-30 minut, zmniejszając się w czasie ruchu. W miarę rozwoju choroby następuje ograniczenie ruchomości stawów. Mogą powstać przykurcze zgięciowe, pojawiają się tkliwość i trzeszczenia lub w podczas ruchu w stawie tarcie. Proliferacja kości, chrząstki, więzadeł, ścięgien, torebek stawowych i błony maziowej łącznie ze zmienną ilością wysięku stawowego, ostatecznie przyczynia się do powiększenia obrysu stawu typowego dla tej choroby. Objawy podmiotowe i przedmiotowe mogą pochodzić również ze struktur więzadłowych, torebki stawowej, mięśni, ścięgien, krążków i okostnej, czyli wszystkich struktur wrażliwych na ból.

10. Osteoporoza

Slajd 136. klasyfikacja

- Wyróżnia się osteoporozę pierwotną i wtórną. Pierwsza z nich występuje u 80% chorych, a druga u 20%.

Przyczynami obniżonej masy kostnej w przypadku osteoporozy pierwotnej są:

- menopauza/andropauza (typu I)

- złamania mogą występować już ok. 50 r. ż.

- dotyczą trzonów kręgów

- stosunek K:M 6:1

- dotyczy kości gąbczastej ( beleczkowatej)

- proces starzenia się (typu II)- występuje u osób w wieku podeszłym

- złamania trzonów kręgów, odcinka bliższego kości ramiennej, odcinka dalszego kości promieniowej (złamanie typu Collesa, loco typico)

- K/M 2:1

- kość korowa(zbita)

Slajd 138. klasyfikacja osteoporoza wtórna

Predyspozycja genetyczna:

- wrodzona łamliwość kości

- homocystynuria

- zespół Marfana

- zespół Ehlers'a- Danlosa

Czynniki żywieniowe i choroby układy pokarmowego:

- niedobór wapnia, niedobór wit. D

- zespół złego wchłaniania, pierwotna marskość żółciowa wątroby

- stan po resekcji żołądka, alkoholizm

- nadmierna podaż białka, jadłowstręt psychiczny

Schorzenia endokrynologiczne:

- hipogonadyzm, nadczynność tarczycy

- nadczynność przytarczyc

- nadczynność kory nadnerczy

- cukrzyca, akromegalia

Slajd 140. etiopatogeneza

- Od urodzenia do osiągnięcia szczytowej masy kostnej (30-35 lat), której wielkość jest uwarunkowana genetycznie i która zależy od występowania czynników osteoporozy, przeważają procesy tworzenia

- W 4 dekadzie życia rozpoczyna się powolna, ale stała przewaga resorbcji, której tempo i sposób mogą być uważane za fizjologiczne lub przybierać zdecydowanie patologiczne wartości.

- Szczególnym okresem jest pierwszych pięć lat po menopauzie, gdy przewaga resorpcji jest wyraźnie nasilona.

- Krytyczna wielkość masy kostnej, przy której kość nie może spełniać funkcji podporowej, nazywa się „progiem złamań”. Jest to umowna granica, ale najczęściej jest to 2,5 SD w stosunku do szczytowej masy kostnej młodych zdrowych kobiet. Jeżeli utrata kości jest fizjologiczna, to „próg złamań” występuje ok 80 r.ż.

---