CHOROBY ROZROSTOWE UKŁADU KRWIOTWÓRCZEGO

BIAŁACZKI

CHŁONIAKI ZŁOŚLIWE :

• chłoniaki nieziarnicze

• ziarnica złośliwa

• histiocytoza

Zespoły mielodysplastyczne ( MDS )

BIAŁACZKI są najczęstszym nowotworem wieku dziecięcego i stanowią 31% wszystkich nowotworów.

Terminem „białaczki” określa się grupę złośliwych chorób nowotworowych wywodzących się z różnych linii rozwojowych układu krwiotwórczego.

Do ery chemioterapii średni czas przeżycia chorych dzieci wahał się od 2 do 4 miesięcy.

Po opracowaniu metody intensywnej wielolekowej terapii szansę całkowitego wyleczenia ma około 90% dzieci.

Podział białaczek :

OSTRE BIAŁACZKI dzielą się na :

1. ostrą białaczkę limfoblastyczną ( ALL )

( akute lymphoblastic leukemia )

78 - 86% białaczek wieku dziecięcego

2. ostrą białaczkę nielimfoblastyczną ( ANNL ) = ostrą białaczkę mieloblastyczną ( AML - acute myeloblastica leukemia ), która dzieli się na 8 podtypów :

M₁ - Ostrą białaczkę szpikową niezróżnicowano - komórkową

M₂ - Ostrą białaczkę szpikową z cechami dojrzewania

M₃ - Ostrą białaczkę promielocytową

M₄ - Ostrą białaczkę mielomonocytową

M₅ - Ostrą białaczkę monoblastyczną niezróżnicowaną

M_5b - Ostrą białaczkę monocytarną zróżnicowaną

M₆ - Erytroleukemię

M₇ - Ostrą białaczkę pochodzenia megakariocytowego

BIAŁACZKI PRZEWLEKŁE dzielą się na :

1. Przewlekłą białaczkę szpikową CGL ( 1 - 13% )

2. Przewlekłą białaczkę limfocytową CLL ( < 1 % )

3. Przewlekłą białaczkę mielomonocytową CMML ( należy do zespołów mielodysplastycznych )

OSTRE BIAŁACZKI

Definicja :

Ostre białaczki są grupą chorób, charakteryzujących się wyparciem prawidłowego utkania szpikowego przez niedojrzałe komórki hematopoetyczne różnego szczebla rozwoju. Komórki te mają zdolność naciekania na inne tkanki i narządy prowadząc do ich uszkodzenia i zaniku prawidłowego utkania.

Etiologia :

1. podłoże genetyczne ( często towarzyszą zaburzeniom chromosomalnym, np. zespół Downa )

2. zakażenia wirusowe

3. aktywacja kaskady onkogenów przez czynniki środowiskowe, np. chemiczne karcinogeny : benzen, chlorowe pochodne węglowodorów; promieniowanie jonizujące

4. zaburzenia sprawności układu immunologicznego

5. zaburzenia w wytwarzaniu i funkcji czynników wzrostu

Ostra białaczka limfoblastyczna ALL

Szczyt zachorowania - 3-5 rok życia

Nie zaczyna się ostro.

Objawy kliniczne :

Pojawiają się gdy, w układzie krwiotwórczym dochodzi do wzrostu komórek białaczkowych i zaniku prawidłowego utkania szpikowego oraz gdy nacieki białaczkowe umiejscowią się w tkankach i narządach poza szpikiem.

1. Objawy wynikające z wyparcia układu czerwonokrwinkowego ze szpiku :

1. bladość powłok skórnych i bóle głowy

2. łatwe męczenie się i osłabienie

3. poty, kołatanie serca

4. upośledzenie łaknienia

5. zmiany usposobienia

2. Objawy wynikające z wyparcia układu białokrwinkowego ze szpiku :

1. zakażenia oporne na leczenie antybiotykami

2. zmiany martwicze błon śluzowych

3. wrzodziejąca angina

3. Objawy wynikające z wyparcie układu płytkotwórczego :

1. wybroczyny i wylewy na skórze i błonach śluzowych

2. krwawienia z nosa, dróg rodnych, przewodu pokarmowego

4. Objawy ogólne :

1. utrata wagi

2. gorączka, nie znajdująca uzasadnienia trwająca ponad 2 tygodnie

5. Objawy kliniczne wynikające z nacieczenia narządów komórkami białaczkowymi :

1. bóle kostne i stawowe

2. powiększenie węzłów chłonnych

3. bóle brzucha związane z powiększeniem wątroby, śledziony, węzłów chłonnych krezki

4. bóle głowy, porażenie nerwów obwodowych

5. duszność ( nacieczenie śródpiersia )

Badanie fizykalne :

1. bladość powłok skórnych i śluzówek, szmer skurczowy nad sercem, tachykardia - jako wyraz niedokrwistości

2. Powiększenie wszystkich grup węzłów chłonnych

3. Wybroczyny i wylewy na skórze i śluzówkach

4. Dodatnie objawy oponowe

5. Powiększenie jąder

6. Stłumienie wypuku nad polami płucnymi

Diagnostyka :

1. Badanie szpiku kostnego ! ( monotonna kultura bliźniaczo do siebie podobnych komórek; stwierdzenie 50% blastów w rozmazie szpiku = białaczka )

2. Badania laboratoryjne : morfologia :

• obniżenie stężenia Hb, liczby erytrocytów i Ht

• liczba leukocytów obniżona, podwyższona lub prawidłowa

• obniżona liczba płytek krwi

• w rozmazie krwi obecność blastów

3. Rtg klatki piersiowej : guz śródpiersia

4. Rtg kości długich - nacieki

5. W płynie mózgowo - rdzeniowym : blasty

6. USG : powiększenia wątroby, śledziony, węzłów chłonnych

Istotne znaczenie dla wyboru terapii ma postawienie precyzyjnego rozpoznania.

Temu celowi służą kryteria :

morfologiczne : barwienie rozmazów, wielkość komórek,

jądro, jąderka, cytoplazma

cytochemiczne : PAS, peroxydaza, sudan czarny, esteraza

octanu naftolu, itp.

immunologiczne : ocena markerów powierzchniowych

komórek blastycznych ( receptorów )

Ostra białaczka szpikowa

Stanowi 13 - 22% ostrych białaczek u dzieci.

Choroba zaczyna się gwałtownie.

Obraz kliniczny :

1. nagle wytrzeszcz gałki ocznej

2. burzliwe objawy skazy krwotocznej

3. nacieki na skórze

4. DIC

Diagnostyka :

1. Badanie szpiku kostnego ! ( ilość mieloblastów w szpiku > 30% = AML )

2. Badania dodatkowe :

1. morfologia :

• obniżenie Hb, erytrocytów i Ht

• liczba leukocytów wysoka, niska, prawidłowa

• obniżona liczba płytek krwi

• w rozmazie krwi obwodowej - blasty

3. Rtg klatki piersiowej - rzadko nacieki

4. Rtg kości długich - nacieki

5. Nacieki w skórze

6. W płynie mózgowo - rdzeniowym : blasty

7. Powiększenie śledziony i wątroby w USG




Przewlekłe białaczki

Przewlekła białaczka szpikowa ( CGL ) - 3-5% ogółu białaczek

Występuje u dzieci pod dwiema postaciami :

1. B typu dorosłego

2. B typu dziecięcego

Postać typu dorosłego :

1. Często w okresie pokwitania

2. Początek skryty, powolny

3. Widoczny objaw powiększenia śledziony

4. Objawy :

1. niedokrwistość

2. bóle kostne i stawowe

3. powiększenie wątroby

4. gorączka

5. nocne poty

6. utrata wagi

7. bóle brzucha

8. rzadko powiększenie węzłów chłonnych

Diagnostyka :

1. podwyższona leukocytoza > 100 tys.

2. podwyższenie liczby płytek

3. niedokrwistość

4. w rozmazie : mieloblasty

5. w szpiku : zwiększenie układu granulocytarnego i megakariocytarnego, obniżenie erytroblastów

6. obecny w komórkach białaczkowych chromosom Filadelfia Ph

Postać dziecięca :

Niepomyślne rokowanie !

Różnice :

1. brak chromosomu Ph

2. małopłytkowość

3. objawy skazy krwotocznej

4. leukocytoza niska

5. podwyższenie Hb F

NIEZIARNICZY CHŁONIAK ZLOŚLIWY ( NHL )

Stanowi trzeci co do częstości nowotwór wieku dziecięcego

NHL są nowotworami komórek układu immunologicznego - komórek w warunkach naturalnych krążących w całym ustroju, tak więc w chwili rozpoznania są schorzeniami układowymi.

NHL są nowotworami o dużej złośliwości. Nieziarnicze chłoniaki złośliwe są wynikiem niekontrolowanej proliferacji komórek prekursorowych układu limfatycznego, które straciły zdolność dalszego dojrzewania i ulegają nagromadzeniu w organizmie.

W przeciwieństwie do ostrej białaczki limfoblastycznej pierwotny rozrost komórek w NHL odbywa się poza szpikiem.

Patogeneza :

1. dwa wirusy zakażające komórki układu odpornościowego :

wirus Epsteina - Barr ( EBV ) = atakujący limfocyty B

wirus HIV ( HTLV-1 ) = atakujący limfocyty T

2. czynniki środowiskowe : promieniowanie jonizujące, pochodne benzenu, fenytoina

Diagnostyka :

Badanie histopatologiczne wycinka tkanki guza.

Materiał do badania pobiera się z najbardziej dostępnych miejsc.

Stopnie kliniczne w NHL :

1. pojedynczy guz ( pozawęzłowy ) lub pojedyncze umiejscowienie węzłowe

2. - pojedynczy guz z zajęciem regionalnych węzłów chłonnych

- dwie lub liczniejsze grupy węzłowe po tej samej stronie przepony

3. - dwa pojedyncze guzy ( pozawęzłowe ) po obu stronach przepony

- wszystkie pierwotne guzy w klatce piersiowej

4. każda z ww lokalizacji, jeżeli współistnieje z zajęciem OUN i/lub szpiku

ZIARNICA ZŁOŚLIWA = CHOROBA HODGKINA = HD

Jest to choroba rozrostowa układu chłonnego.

Choroba występuje najczęściej u ludzi młodych - ze szczytem w wieku 20 - 40 roku życia i 45 - 55 roku życia.

U dzieci występują 2 szczyty zachorowań : 5-6 rok życia i 10-11 rok życia.

Etiologia :

- czynniki środowiskowe

- czynniki genetyczne : różnice w zachorowalności u różnych

ras i płci ( czarni, płci męskiej, bliźniaki )

- wirusowa

Symptomatologia :

1. postępujące, niesymetryczne i niebolesne guzowate

powiększenie węzłów chłonnych ( 90% węzłów szyjnych )

2. może dotyczyć każdego rejonu, gdzie znajduje się tkanka limfatyczna

3. może dotyczyć narządów pozalimfatycznych ( płuca, opłucna, kości )

4. początkowo przebieg skąpoobjawowy

5. przez kilka miesięcy z wolno narastającym powiększeniem węzłów chłonnych

6. następnie węzły chłonne stają się twarde, zrośnięte ze sobą i podłożem, tworząc pakiety i zniekształcając zarys okolicy w której się znajdują

7. znamienne jest powiększenie węzłów chłonnych szyi i okolicy nadobojczykowej

Objawy ogólne :

osłabienie, brak łaknienia, utrata wagi powyżej 10% w ciągu 6 miesięcy, gorączka powyżej 38^oC, nocne poty

Rozpoznanie :

Badanie histopatologiczne materiału pobranego z guza drogą biopsji operacyjnej.

Najlepiej pobrać największy węzeł wraz w torebką.

Każde trwające dłużej niż 3 tygodnie powiększenie węzłów chłonnych nie reagujące na leczenie przeciwinfekcyjne wymaga diagnostyki w warunkach szpitalnych.

Rozstrzygające znaczenie dla rozpoznania HD ma stwierdzenie typowych zmian histopatologicznych, tj. obecność komórek Reed - Sternberga ( RS ).

Procedury diagnostyczne :

1. Wywiad i badanie kliniczne

2. Badania radiologiczne :

Rtg klatki piersiowej, TK klatki piersiowej, TK jamy brzusznej i miednicy, obustronna limfografia kończynowa

3. Badania hematologiczne :

morfologia z rozmazem, OB., obustronna biopsja szpiku z oceną histopatologiczną

4. Badania biochemiczne :

funkcja wątroby i nerek, proteinogram, dehydrogenaza mleczanowa ( LDH ), poziom wapnia

5. Procedury diagnostyczne przy szczególnych lokalizacjach :

laparotomia, Usg jamy brzusznej, rezonans ( OUN ), scyntografia kości, śledziony, wątroby,

biopsja cienkoigłowa kości, płuc, skóry

Leczenie :

Chemioterapia + radioterapia

Powikłania po terapii :

1. Niepowściągliwe wymioty

2. Łysienie

3. Leukopenie

4. Zaburzenia wzrastania

5. Zniekształcenia kostne

6. Przebarwienia skóry

7. Zaburzenia gruczołów wydzielania wewnętrznego

8. Bezpłodność

9. Wtórne nowotwory

1

24

---