Ginekologia

1)Położenie, ustawienie, ułożenie

Położenie: stosunek osi długiej płodu do osi miednicy

1. położenie podłużne -99%

2. położenie poprzeczne

3. położenie skośne

+to co jest częścią przodująca

1. główkowe - położenie podłużne główkowe(czaszkowe) -96%

2. miednicowe - położenie podłużne miednicowe -3%

Ustawienie: stosunek poszczególnych części płodu do poszczególnych części macicy, w praktyce - stosunek grzbietu płodu.

1. przy położeniach podłużnych

• ustawienie I (lewe) - grzbiet płodu po lewej stronie matki

• ustawienie II (prawe) - grzbiet płodu po prawej stronie matki

2. przy położeniach poprzecznych

• położenie poprzeczne I ( główka po lewej)

• położenie poprzeczne II ( główka po prawej)

Ułożenie : ułożenie poszczególnych części ciała płodu względem siebie

1. ułożenie dowolne płodu

2. ułożenie przymusowe - gdy części przodująca płodu zetknie się z płaszczyzną wchodu kanału rodnego i zacznie w nim obniżać .W praktyce odnosi się do główki.

• ułożenie przygięciowe (95%)

potylicowe przednie- 94%

potylicowe tylne- 1%

• ułożenie odgieciowe (1%)

wierzchołkowe i ciemieniowe- 0,5%

czołowe i twarzowe- 0,5%

w przypadku położeń miednicowych:

• miednicowe zupełne i pośladkowe- 2,5%

• nóżkowe i kolankowe- 0,5%

• zupełne- przodują pośladki + stópki, nóżki zgięte we wszystkich stawach

• niezupełne:

1) pośladkowe

2) stopkowe: zupełne i niezupełne (wypada 1 stópka)

3)kolankowe: zupełne (2 kolanka) i niezupełne

2. Fazy porodu, miara postępu porodu

Miara postępu porodu:

• czynność skurczowa macicy

• rozwarcie szyjki macicy

• zaawansowanie główki w kanale rodnym względem linii międzykolcowej

Okresy porodu:

1. rozwieranie się szyjki (część pochwowa)

• 1część- od rozpoczęcia czynności porodowej do całkowitego zniknięcia części pochwowej

• 2część- od wygładzenia części pochwowej do całkowitego rozwarcia ujścia zewnętrznego

czas trwania: 6-12h wieloródki; 12-18h pierworódki

2. wydalania- od pełnego rozwarcia szyjki ( część pochowa, 10cm) do urodzenia dziecka,

czas: 30min- wieloródka, 1-2h- pierworódki

3. popłodowy- od urodzenia dziecka do urodzenia łożyska, czas:10-30min

4. poporodowy- kilka godzin, obkurczanie się macicy, wydalanie na zewnątrz resztek krwi żylnej, błon doczesnej, błon płodowych

Prawidłowy czas trwania porodu: 12h- wieloródka, 9h- pierworódki

3. Budowa miednicy kostnej i dna miednicy

Miednica kostna:

kość krzyżowa + 2 symetryczne kości miedniczne (k. biodrowa+ k. kulszowa+ k. łonowa)+ kość guziczna

Mięśnie kanału rodnego:

od kresy granicznej do zagłębień krzyżowo- biodrowych mm. Biodrowo- lędźwiowe+ w okolicy otworu zasłonowego m. zasłaniacz wewnętrzny i m. gruszkowaty

Dno miednicy:

1. przepona miednicy:

• m. dźwigacz odbytu (część kulszowa i łonowa)

• m. guziczny

2. przepona moczowo- płciowa:

• m. poprzeczny głęboki krocza

3. warstwa zewnętrzna dna miednicy:

• mm. opuszkowo - jamiste

• mm. kulszowo- jamiste

• m. poprzeczny krocza powierzchowny

• m. zwieracz odbytu

Kanał rodny właściwy tworzą:

• trzon macicy

• część pośrednia macicy- cieśń

• kanał szyjki

• pochwa

4. Zwroty główki

Zwroty główki- są 4 prawidłowe zwroty główki w kanale rodnym:

• przygięcie (wchodzi główka do miednicy w wymiarze poprzecznym)

• zwrot wewnętrzny główki (o 90stopni, szwem strzałkowym do wymiaru prostego)

• odgięcie (potylicą opiera się o łuk łonowy)

• zwrot zewnętrzny główki (buźka w kierunku uda matki, tego po którego stronie znajdowały się części drobne- rączki i nóżki, ten zwrot jest po to żeby mogły się urodzić barki)

5. Wymiary

Wymiary kostne miednicy (zewnętrzne);

mierzymy pelwicomierzem (miednicomierz, pośrednio oceniamy dzięki nim wielkość miednicy mniejszej.

1. wymiar (odległość) międzykolcowa- 25-26cm

2. wymiar (odległość) międzygrzebieniowa - 28-29cm

3. wymiar (odległość) międzykrętarzowy - 31-32cm

4. sprzężna zewnętrzna - 20cm

5. wymiar skośny zewnętrzny:

prawy( kolec biodrowy gór. tyl. prawy do kolca biod. gór. przed. lewego)- 22cm

lewy(kolec biodr. gór. tyl. lewy do kolca biodr. gór. przed. prawego)- 21,5cm

6. odległość od wyrostka kolczystego L5 do kolca biodr. przed. Prawego i lewego

7. obwód miednicy- ok. 90cm- w połowie odległości między górnym brzegiem grzebieni a krętarzami wielkimi

6. Czworobok Michaelisa Jest utworzony przez cztery wgłębienia, w okolicy lędźwiowo- krzyżowej:

• górny- poniżej wyrostka kolczystego L5

• dolne- na górnym wierzchołku bruzdy międzypośladkowej

• boczne- w pobliżu górnych tylnych kolców biodrowych

Jest zależny od budowy miednicy i gdy miednica ma prawidłową budowę, to czworobok ma wszystkie boki jednakowej długości i jest symetryczny.

7. Chwyt Leopolda - badanie zewnętrzne rodzącej

I chwyt:

• badanie dna macicy- wysokość (stosunek dna miednicy do wyrostka mieczykowatego, pępka i spojenia łonowego) i jaka część płodu w dnie

• bad. obiema rękami

• stajemy po prawej stronie, palce obu rąk zagłębia się w powłoki brzuszne na wysokości dna

II chwyt:

• badanie boków macicy

• określenie jakiej części płodu po obu bokach i określenie położenia płodu

• obie ręce równolegle do siebie po obu stronach macicy i uciskamy i uciskamy naprzemiennie boki

III chwyt:

• badanie części przodującej, gdy jeszcze jest ruchoma nad wchodem

• jedną ręką

• chwyta się od dołu części przodującą między kciuki i resztę palców i wykonuje się próbę balotowania

IV chwyt:

• ocena części przodującej, gdy już jest nieruchoma w stosunku do wchodu

• obiema rękami

• twarzą w kierunku nóg rodzącej, końce palców zbieżnie zagłębia się na podbrzuszu w kierunku linii środkowej ciała i ku wchodowi

V chwyt:

• określenia czy nie ma niestosunku porodowego

• gdy część przodująca jest przyparta, ale nie ustalona nad wchodem

• obie dłonie płasko- jedna na spojeniu łonowym, druga na powłokach brzusznych(na główce płodu), równolegle do siebie

• ręka na główce może być albo nad ręką na spojeniu, albo pod ręką „spojeniową”

• jeżeli główka jest pod spojeniem łonowym to nie ma niestosunku porodowego

VI chwyt:

• do stwierdzenia bruzdy szyjnej i jej stosunku do wchodu

• określenie zaawansowania główki płodu w kanale rodnym

• palce obu rąk od spojenia do góry i szukamy zagłebienia

8. Położenia miednicowe płodu- typy

9. Ustalania się części przodującej

• u pierwiastek- na 2 tygodnie przed terminem ( punkt prowadzący na wysokości linii międzykolcowej)

• u wieloródek bezpośrednio przed porodem

Na początku przy wstawianiu główka ma ułożenie mimowolne. Punkt prowadzący to punkt, którzy znajduje się najniżej w osi kanału rodnego. Oś jest lekko zagięta ku przodowi.

Główka na początku porodu w 95% ma ułożenie przygięciowe. W 1% - odgięcie.

10. Różnice przy położeniu główkowym a miednicowym.

11. Asynklityzm przedni i tylny.

Asynklityzm- nieosiowe wstawienie sie główki(skrypt str. 136)

• przedni- lepszy, możliwy poród siłami natury, część przodująca w płaszczyźnie wchodu to PRZEDNIA kość ciemieniowa

• tylny- gorszy, wskazanie do cięcia cesarskiego, nie da sie SN, do wchodu wstawia sie TYLNA kość ciemieniowa

12. Wysokie proste ustawienie główki

13. Budowa popłodu

• błony płodowe pozałożyskowe, sznur pępowinowy, łożysko

• błony płodowe, doczesna, zmieniona błona śluzowa macicy ważna w oddzieleniu się łożyska, owodnia, kosmówka

• pępowina łączy płód i łożysko (2 tętnice, 1 żyła)

14. Trzeci okres porodu

15. Nacięcie krocza

16. Typy ułożenia odgięciowego

17. Łożysko przodujące(1 :200 porodów)

Czynniki sprzyjające:

• zaawansowany wiek rodzącej

• wielodzietność

• wcześniejsze operacje macicy

• zmiany zapalne, zwyrodnieniowe, atroficzne( mięśniaki podśluzówkowe)

• stany po kilkukrotnym wyłyżeczkowaniu jamy macicy

• porody w krótkich odstępach

Objawy łożyska przodującego:

• krwawienie jasnoczerwoną krwią

• wczesne epizody krwawień w czasie ciąży

• nasilanie się krwawienia przy skurczach macicy

• nieprawidłowe położenie płodu w 33% - miednicowe, poprzeczne

UWAGA: przy łożysku przodującym pierwsze krwawienia nie są zwykle obfite, mogą wystąpić w czasie odpoczynku, a nawet w czasie snu

Typy łożyska przodującego:

• nisko usadowione

• brzeżnie przodującego

• zupełnie przodujące

• częściowo przodujące

Przyczyny:

• nieprawidłowości w obrębie jaja płodowego

• niedostatecznie rozwinięta lub nieprawidłowo przygotowana doczesna

18. Łożysko kompletne

19. Popłód kompletny

20. Połóg kompletny

Podział połogu:

1. bezpośredni okres po porodzie, wcześniej obs. Po porodzie- właściwie 4 okresy po porodzie

2. wczesny okres połogu- 14 dni

3. późny okres połogu- 15-42 dni

Zmiany w połogu:

• macica kobiety nieciężarnej- 60-80g; pod koniec ciąży- 1200-1500g

• inwolucja trzonu macicy- po porodzie wydzielana lub podawana oxytocyna silnie obkurcza macicę, co hamuje krwawienie, bo tam gdzie było łożysko jest otwarta rana (skurcz macicy - zaciskanie naczyń)

• utrata krwi >300ml- obfite krwawienie, >500ml- krwotok

• dno macicy: po porodzie - do 15 odl. :pępek - spojenie łonowe

24h po porodzie- do wysokości pępka

każdego dnia połogu zmniejszenie wielkości macicy, każdego dnia o palec poniżej

10. dzień połogu- chowa się za spojenie łonowe

21. Częstość AS płodu

• normalna: 120-150/min

• tachykardia umiarkowana: 150-180

• tachykardia wybitna: >180

• bradykardia umiarkowana: 100-119

• bradykardia wybitna: <100

22. Akceleracja, deceleracja

Okres zmiany częstości bicia serca płodu, związane z czynnością skurczową macicy

Istnieją trzy terminy występowania tych zmian

• wczesny- zmiana BSP z początkiem skurczów macicy

• późny- w trakcie ustępowania

• zmienny- związany z uciskiem pępowiny płodu(tętno: 160/min; spadek w czasie skurczu macicy, najniższy punkt to szczyt skurczu macicy zanika w drugiej połowie skurczu

Deceleracja wczesna (typ I) - szczyt skurczu to najniższe tętno- 140-100/min (skurcz macicy - ucisk mózgowia - odruch nerwu błędnego

Deceleracja późna (typ II) - wyraz niewydolności maciczno-łożyskowej, zmniejszony dopływ utlenowanej krwi matczynej, w drugiej połowie skurczu powoduje niedotlenienie.

Akceleracja - równocześnie ze skurczem i z nim się kończy

23. Ciąża pozamaciczna

Ciąża pozamaciczna - ektopowa jest następstwem zagnieżdżenia się komórki jajowej poya błonł śluzową trzonu macicy.

Umiejscowienie:

• jajowód- bańka, cieśń, śródściennie

• jajnikowa

• brzuszna

• szyjkowa

Najczęstsze przyczyny: zrosty w obrębie jajowodów w wyniku przebytego zapalenia przydatków lub endometriozy.

Objawy: ból brzucha, zatrzymanie krwawienia miesiączkowego, nieprawidłowe krwawienie z macicy

Rozpoznanie: oznaczenie ß-hCG, laparoskopia, usg

Leczenie: laparoskopia

24. Przyczyny krwawień z drąg rodnych

25. Poród główkowy

26. Poród kleszczowy i próżniociągiem

27. Konflikt serologiczny

• matka- Rh(-), ojciec- Rh(+), dziecko- Rh(+)

Czasem już w pierwszej ciąży konflikt może wystąpić np. gdy istnieją przetoki między krwioobiegiem matki i dziecka; lub mogło dojść do wczesnego, kompletnego poronienia, a pacjentka nawet nie wiedziała, że to była ciąża (2tyg. Od zatrzymania się miesiączki pokrwawiła- myślała, że to spóźniona miesiączka, a to było poronienie)

Postępowanie: do 72h po porodzie podanie immunoglobuliny anty- RhD( najpierw sprawdzić grupę krwi dziecka- jak ma Rh(+) to nic nie robimy)

• po porodzie SN - 150mg

• po porodzie zabiegowym(kleszczowym, próżniociągiem, wyłyżeczkowanie, ręczne wydobycie łożyska )- 300mg

• po cięciu cesarskim - 300mg

28. Rzucawka, stan przedrzucawkowy

Rzucawka: zespół objawów stanu przedrzucawkowego połączony z napadem drgawek toniczno- klonicznych oraz utratą świadomości. Najczęściej pojawia się w czasie porodu, rzadziej w pierwszej dobie połogu lub drugiej połowie ciąży.

Objawy stanowiące sygnał ostrzegawczy: zaburzenia wzrokowe( mgła, mroczki, płatki śniegu, zatarcie ostrości), nudności, wymioty, bóle nadbrzusza, pobudzenie, niepokój

Atak rzucawki składa się z 4 faz:

• okres objawów wstępnych - kilkadziesiąt sekund- utrata przytomności, drgania włókienkowe twarzy i rąk, trzepotania powiek, oczopląs

• okres skurczów tonicznych - 10-60sek- tężcowy skurcz wszystkich m. szkieletowych i przepony, zatrzymanie oddechu, niedotlenienie zagrażające życiu

• okres skurczów klonicznych - 0,5-2min- szybkie nieskoordynowane skurcze m. twarzy, szyi, tułowia i kończyn

• okres śpiączki- od kilku sekund aż do trwałego stanu śpiączkowego

Rozpoznanie: wystąpienie drgawek w III trymestrze ciąży, podczas porodu lub połogu oraz istnienie objawów nadciśnienia indukowanego przez ciąże.

Różnicowanie: padaczka, mocznica, tężec, guz mózgu, hipoglikemia, tężyczka, udar, cukrzyca

Leczenie:

• postępowanie zachowawcze: przerwanie drgawek, usunięcie objawów i czekanie na poród

• postępowanie czynne: usunięcie jaja płodowego, poród metodami operacyjnymi

Etapy rzucawki:

• pierwszy etap: postępowanie doraźne- ułożenie i ochrona chorej przed urazami i bodźcami zewnętrznymi, zapewnienie wymiany gazowej- odessanie wydzieliny z górnych dróg oddechowych, tlenoterapia; leczenie przeciwdrgawkowe- barbiturany średnio i długo działające, siarczan magnezu, diazepam.

• Drugi etap: zapobieganie wystąpienia powikłań ataku rzucawkowego- obrzęku mózgu; wymuszanie diurezy- furosemmid, mannitol; kortykosteroidy; eliminacja CO2 drogą kontrolowanego oddychania z hiperwentylacją.

29. Zmiany w ciąży u kobiety

30. Nietrzymanie moczu

31. Łożysko- budowa, wymiary, masa

---