Zaburzenia lękowe
F.40 - fobie:
F.40.0 - agorafobia
F.40.1 - fobia socjalna
F.40.2 - fobie specyficzne
Zaburzenia lękowe
F.41 - inne zaburzenia lękowe
F.41.0 - zespół lęku panicznego
F.41.1 - zespół lęku uogólnionego
F.41.2 - mieszane zaburzenie lękowo-depresyjne
Zaburzenia lękowe
F.42 - zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne
F.43 - reakcje adaptacyjne
F.44 - reakcje konwersyjne i dysocjacyjne
F.45 - zaburzenia lękowe pod postacią somatyczną
F.48 - neurastenia
Skutki zaburzeń lękowych
Wypadnięcie z ról
Nadużywanie systemu medycznego
Zbędna diagnostyka
Zbędne uzależniające „leczenie”
Spadek aktywności i wydolności zawodowej
Izolacja w domu
Samobójstwa
Neuroanatomiczna koncepcja lęku - nadaktywność OFC i amygdala
Znaczenie układu serotoninowego w patogenezie lęku
Badania na zwierzętach wskazują przy inhibicji układu serotoninowego dochodzi do wzrostu lęku w postaci zachowań unikowych
Badania na zwierzętach z blokadą receptorów 5HT1A - wysoki poziom lęku
Hipofunkcja serotoninowa i niewielkie unikanie u naczelnych - większa chorobowość
somatyczne maski lęku - podstawowe informacje
25-30 % pacjentów podstawowej opieki zdrowotnej cierpi na zaburzenia emocjonalne (lęk i / lub depresja)
ponad jedna trzecia tych zaburzeń pozostaje nierozpoznana
10-12 % populacji ogólnej cierpi na zaburzenia lękowe z manifestacją somatyczną (napady paniki lub zaburzenie somatopodobne)
ludzie ci siedmiokrotnie częściej korzystają z usług medycznych (w porównaniu z populacją ogólną)
European CNS Advisory Board: Management of anxiety disorders. Padua, 1995.
najczęstsze somatyczne maski lęku
duszność
krztuszenie się
ból w klp
kołatanie serca
suchość w j. ustnej
jadłowstręt
nudności
ból brzucha
drżenie
osłabienie fizyczne
zawroty głowy
pocenie się
częste oddawanie moczu
napięciowe bóle głowy
częstość diagnozy zab. lękowych w niektórych dolegliwościach somatycznych
ból w klp (i negatywna angiografia) - 33-43%
IBS - 29-38%
zawroty głowy (bez wyraźnej przyczyny organicznej) - 13%
bóle migrenowe - 6.5%
syndrom przewlekłego zmęczenia - 13 - 29.6%
European CNS Advisory Board: Management of anxiety disorders. Padua, 1995.
Kryteria diagnostyczne zespołu lęku panicznego (F.41.0)
Wyraźny okres nagłego lęku , trwającego do godziny, osiągającego swój szczyt w okresie pierwszych 10 minut, charakteryzujący się wystąpieniem co najmniej 4 z wymienionych niżej 13 objawów :
1.kołatanie serca, przyspieszenie tętna
2.pocenie się
3.uczucie duszności
4.uczucie dławienia się
5.ból w klp
6.zawroty głowy, uczucie osłabienia, omdlewanie
7.dreszcze lub uczucie “oblewającego ciepła”
Kryteria diagnostyczne zespołu lęku panicznego - c.d.
8.drżenie
9.nudności lub niepokój w j. brzusznej
10.derealizacja lub depersonalizacja (przekonanie o “inności” otoczenia lub własnej osoby, np. “wszystko wokół mnie po napadzie lęku stało się dziwne” czy “ wydaje mi się, że po tym zastrzyku zacząłem inaczej słyszeć”
11.obawa przed utratą kontroli nad sobą
12.obawa przed śmiercią
13.parestezje (najczęściej uczucie drętwienia kończyn)
Kryteria diagnostyczne zespołu lęku panicznego - c.d.
Objawom tym towarzyszą często:
agorafobia (lęk przed znalezieniem się w sytuacji, z której będzie ciężko uciec, lub w sytuacji, w której niemożliwe jest udzielenie pomocy - prowadzi to do pozostawania chorego w domu, rezygnacji z wyjść (często rezygnacji z pracy)
lęk antycypacyjny (obawa przed powtórnym napadem paniki).
American Psychiatric Association: Diagnostic Criteria from DSM IV. Washington, 1994.
Występowanie PA i PD
10-12% populacji ogólnej ma w ciągu życia 1 napad panicznego lęku
4-5% rozwija zespół lęku panicznego
7% kobiet i 3.5% mężczyzn cierpi na agorafobię
Różnicowanie chorób organicznych serca i zespołu lęku panicznego (napadu paniki)
napady paniki rozpoczynają się zwykle między 20 r.ż. a 30 r.ż.;
napady paniki częściej dotyczą kobiet;
w czasie napadu paniki występuje zwykle więcej objawów z wymienionych w podanych wyżej kryteriach, niż w czasie epizodu tachykardii, czy bólu serca z przyczyn “organicznych”
osoby z napadami paniki prawie zawsze w czasie epizodu lęku przeżywają obawę przed śmiercią
Różnicowanie chorób organicznych serca i zespołu lęku panicznego (napadu paniki) - c.d.
u osób z napadami paniki lęk antycypacyjny jest znaczny, często ogranicza ich funkcjonowanie
osoby z napadami paniki “dążą” do licznych i różnorodnych badań diagnostycznych układu krążenia
w rodzinie osób z napadami paniki, szczególnie w linii kobiecej, można znaleźć osoby z historią zaburzeń lękowych, podczas gdy przypadki organicznych chorób serca znajdowane są zwykle w linii męskiej danej rodziny
osoby z napadami paniki od początku swoich dolegliwości mogą przyjmować postawę roszczeniową
Różnicowanie chorób organicznych serca i zespołu lęku panicznego (napadu paniki) - c.d.
czynnikami wyzwalającymi rozwój napadów paniki mogą być rzeczywiste dolegliwości psychofizyczne o obrazie zbliżonym do napady paniki (np. zespół Hoigneu'a - “wstrząs penicylinowy”)
u mężczyzn, szczególnie młodych, napady paniki mogą być manifestacją uzyskania dłuższej abstynencji, w rozwijającym się uzależnieniu od alkoholu
A. Czernikiewicz - 1998
problemy somatyczne i psychiczne o obrazie “napadów paniki”
nadczynność tarczycy
choroba wieńcowa
nadciśnienie tętnicze
pheochromocytoma
uzależnienie od alkoholu
narkomania, uzależnienie od BDA
Fobia socjalna - najmniej znane zaburzenie lękowe ?!
Fobia socjalna jest trzecim, pod względem częstości występowania, po depresji i uzależnieniu od alkoholu, zaburzeniem psychicznym w populacji ogólnej (Kessler i in,1994).
Wczesny początek, zwykle ok.. 12-14 r.z.powoduje , że zaburzenie nie jest traktowane jako odrębna jednostka nozologiczna (Schneier i in. 1992).
Do lat 80-ch fobia socjalna nie była w ogóle uwzględniana w systemach diagnostycznych.
Było to odbiciem braku zauważania ludzi z tym problemem, którzy zwykle unikają kontaktów z terapeutami.
Lęk w FS nie ustępuje w czasie stresującej aktywności.
Fobia socjalna - podstawowe fakty
Częstość w populacji ogólnej - ok. 7% (life prevalence) , ok.. 2% (time prevalence) (3-14%) - w USA objawy FS (zgodnie z kryteriami DSM-IV - 7.2 mln).
Dwukrotnie częściej u kobiet.
Typowy początek - pierwsza i druga dekada życia, bardzo rzadko początek po 25 r.ż..
U dzieci - ok. 9% populacji dziecięcej - najczęściej w postaci: mutyzmu wybiórczego, reaktywnego utrudnienia nawiązywania kontaktów socjalnych w dzieciństwie.
OCD
Obsessive-compulsive disorder
2.5% w populacji ogólnej
K=M
Początek w dzieciństwie lub adolescencji
Do zapamiętania - farmakoterapia zespołu lęku panicznego
W większości przypadków pacjenci z zespołem lęku panicznego wymagają leczenia skojarzonego: psycho- i farmakokterapii.
Leki przeciwdepresyjne trójpierścieniowe (imipramina i klomipramina), oraz SSRI (zwłaszcza paroksetyna i citalopram) są efektywne w terapii zespołu lęku panicznego - wybór leku powinien opiera się na profilu jego objawów ubocznych.
Benzodiazepiny są skuteczne, ale wiążą się z bardzo wysokim ryzykiem uzależnienia i winny być stosowane tylko na początku terapii wraz z SSRI lub TLPD.
Do zapamiętania - farmakoterapia zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego (OCD).
W większości przypadków pacjenci z OCD wymagają leczenia skojarzonego: farmakoterapii i terapii kognitywno-behawioralnej.
Skuteczne w terapii OCD są tylko leki o działaniu serotoninergicznym, a więc SSRI, klomipramina i wenlafaksyna.
Pacjenci z OCD wymagają długotrwałej terapii wysokimi dawkami leków antydepresyjnych o działaniu serotoninergicznych.
Techniki augmentacyjne w terapii lekami serotoninergicznymi OCD mają ograniczoną skuteczność.
Do zapamiętania - farmakoterapia zespołu lęku uogólnionego
W większości przypadków pacjenci z zespołem lęku uogólnionego wymagają przewlekłego stosowania leków antydepresyjnych - nie tylko ze względu na ich anksjolityczne działanie, ale również dlatego, że u ok. połowy osób z zespołem lęku uogólnionego występuje w jego przebiegu depresja..
Ze względu na mechanizm deficytu serotoninowego w patomechanizmie zespołu lęku uogólnionego za leki pierwszego rzutu w terapii tego zaburzenia uważa się dwa leki z grupy SSRI: paroksetynę i citalopram, a także wenlafaksynę, lek o działaniu sertonino- i noradrenergicznym.
Do zapamiętania - farmakoterapia fobii socjalnej (zespołu lęku społecznego)
Skuteczne w terapii fobii socjalnej są różne leki, natomiast za leki pierwszego rzutu uważa się leki z grupy SSRI, szczególnie paroksetynę, oraz lek z grupy RIMA - moklobemid.
Dwie inne grupy leków, o wysokiej efektywności terapii fobii socjalnej, niosą ze sobą znaczące ryzyko poważnych objawów ubocznych (klasyczne IMAO) lub uzależnienia (benzodiazepiny).
Pacjenci z fobią socjalną wymagają przewlekłej terapii - powinna ona trwać przez co najmniej 12 miesięcy.
Uzależnienie od substancji psychoaktywnych Substancje psychoaktywne mają wpływ na funkcjonowanie mózgu, nastrój i zachowanie. Najważniejszymi są: (1) alkohol, (2) środki pobudzające - stymulanty i (3) opiaty.
Kryteria diagnostyczne nadużywania substancji psychoaktywnych
Cierpienie lub upośledzenie występujące przez jakiś czas w przeciągu 12 miesięcy, wyrażające się przez występowanie 3 z poniższych objawów.
1. Zażywanie substancji powoduje niezrealizowanie zobowiązań w pracy w szkole i w domu.
2. Zażywanie w sytuacji gdy jest to niebezpieczne np. obsługa maszyn w stanie upośledzonej uwagi.
3. Problemy natury prawnej np. aresztowania na skutek nagannego zachowania pod wpływem substancji odurzającej.
3. Problemy interpersonalne związane z intoksykacją np. kłótnie z małżonkiem lub bójki.
B. Objawy nie spełniają kryteriów uzależnienia w tej samej klasie.
Kryteria diagnostyczne uzależnienia od substancji psychoaktywnej
Cierpienie lub upośledzenie wyrażające się przez 3 z poniższych objawów występujących przez jakiś czas w przeciągu 12 miesięcy .
1. Tolerancja: potrzeba zażycia większej ilości substancji, aby osiągnąć pożądany skutek; przy używaniu stałej ilości - zmniejszający się efekt przyjemności;
2. Abstynencja wywołuje syndrom odstawienia i ma miejsce zażywanie substancji, aby uniknąć objawów abstynencji;
3. Brak kontroli nad zażywaniem substancji i pragnienie, aby je kontrolować.
4. Poświęcanie wiele czasu i energii na uzyskanie substancji;
5. Zaprzestanie lub ograniczenie aktywności społecznej i zawodowej;
6. Zażywanie dalsze substancji mimo doświadczania negatywnych skutków, np. depresji przy zażywaniu kokainy lub zaostrzenia stanu zapalnego wrzodów żołądka przy zażywaniu alkoholu. Mechanizm działania substancji psychoaktywnych - efekt nagrody , tolerancji i abstynencji
1. Zażycie substancji psychoaktywnej daje stan przyjemności emocjonalnej. (Np. Alkohol daje poczucie rozluźnienia i uwolnienia od napięcia i lęku. Kokaina - poczucie pobudzenia i przypływu energii). Zażycie substancji działa na zasadzie nagrody; działa jako wzmocnienie pozytywne (Carroll i Bickel 1998; Wise 1998).
2. Wielokrotne działanie substancji prowadzi do ustalenia się stanu tolerancji emocjonalnej. Efekt wywołany przez daną substancję w wyniku wielokrotnego działania staje się osłabiony. Aby uzyskać stan przyjemności osiągnięty za pierwszym razem potrzebne są większe dawki.
3. Gdy substancja nie jest zażyta pojawia się stan przeciwny do przyjemności zwany abstynencją afektywną. (Np heroina wywołuje stan euforii i a abstynencja od niej - stan dysforii, paniki lub niepokoju).
Zażycie substancji psychoaktywnej nie daje efektu przyjemności takiego, jak na początku, ale pozwala na utrzymanie neutralnego stanu, łagodząc nieprzyjemny stan wywołany abstynencją; działa jako wzmocnienie negatywne.
Czynniki psychologiczne mające związek z zażywaniem substancji psychoaktywnych (sytuacje ryzyka uzależnienia)
►Zażywanie tworzące ryzyko uzależnienia ma związek z przekonaniem o nieszkodliwości środków psychoaktywnych i o powszechności ich zażywania:
■ marihuana (Kozel i Adams i 1986).
■ papierosy (Aynian i Cleary 1999).
■ alkohol przekonanie o częstości picia przez innych ci (Jackson 1997).
► Zażywanie ma związek z cechami osobowości = Wysoki poziom negatywnych emocji, i chęć uwolnienia się od nich oraz pragnienie pobudzenia i zwiększenia pozytywnych emocji.
■ Lęk. Osoby, które jako dzieci przejawiały lęk przed nowymi sytuacjami i szukały nowych sytuacji (niespokojne), w wieku dorosłym używają narkotyków i alkoholu i palą.
■ Depresja. Palenie (Killen i in 1997).
■ Opozycyjność i wysoki poziom agresji wiążą się z używaniem substancji (Andrrson i in 1997; Masse i Trembley 1997).
■ Mężczyźni z antyspołeczną osobowością często zażywają narkotyki (Ball 1997). Hipoteza =szukanie pobudzenia. Kobiety z zaburzeniem osobowości z pogranicza (Morgenstern i in 1997). Hipoteza =szukanie uwolnienia od napięcia.
Substancje psychoaktywne powodują wzrost aktywności pewnych substancji w mózgu (neuroprzekażników) i efekt nagrody (przyjemne emocje)
Substancje psychoaktywne naśladują działanie neuroprzekaźników i wchodzą w reakcje z ich receptorami w neuronach. Efektem końcowym jest nadmierne pobudzenie systemu neuroprzekaźników.
■ Substancje psychoaktywne powodują wzrost poziomu dopaminy w przestrzeni synaptycznej w mózgu
Substancje wywołujące silne stany euforii jak kokaina i amfetamina powodują wzrost poziomu dopaminy. Tą samą drogą wpływają: alkohol, opiaty, nikotyna, barbiturany, marihuana, heroina (Wise 1998; Dichiara Imperato 1998; Rodrigez i in 1997; Tanda , Di chiara 1997).
(Grupa komórek w mózgu, zwana jądrem półleżącym, w przodomózgowiu otrzymuje i przetwarza informacje o nastroju i emocjach z systemu limbicznego, kanałem który dostarcza dopaminę.
■ Substancje psychoaktywne powodują wzrost opiatów endogennych (substancja morfinopodobna).
Związki opiatowe wydzielane przez neurony i odbierane przez receptory opiatowe w jądrze półleżącym regulują przyjmowanie pokarmów i pośredniczą w reakcjach na stres fizyczny i emocjonalny (Cooper i Kirkham 1993; Jamer i Leigh 1999).
Leki opiatowe, morfina i heroina wywołują swój efekt przez działanie na receptory opiatowe. Być może także alkohol działa przez receptory opiatowe.
1. Nadużywanie i uzależnienie od alkoholu
Kryteria diagnostyczne
intoksykacja alkoholem
A. Spożycie alkoholu
B. Zmiany w zachowaniu, które pojawiają się podczas spożywania alkoholu lub krotko po spożyciu np. nieodpowiednie zachowania seksualne lub agresywne, wahania nastroju, zaburzenie samooceny, upośledzenie funkcjonowania społecznego i zawodowego.
C. Wystąpienie przynajmniej jednego z niżej wymienionych objawów podczas lub krótko po spożyciu alkoholu:
(1) bełkotliwa mowa
(2) brak koordynacji
(3) chwiejny chód
(4) oczopląs
(5) upośledzenie uwagi lub pamięci,
(6) osłupienie lub śpiączka.
D. Objawy nie są spowodowane ogólnym stanem zdrowia i nie można ich lepiej wyjaśnić innymi zaburzeniami psychicznymi.
Kryteria diagnostyczne
zespól odstawienia alkoholu
A. Zaniechanie spożywania alkoholu , które było długotrwałe.
B. Przynajmniej dwa z następujących objawów występuje w ciągu kilku godzin do kilku dni:
(1) wzmożona aktywność układu autonomicznego Np. pocenie się , puls ponad 100 uderzeń;
(2) nasilenie się drżenia rąk;
(3) bezsenność;
(4) mdłości i wymioty;
(5) chwilowe halucynacje wzrokowe, dotykowe lub słuchowe albo złudzenia; (6) pobudzenie psychomotoryczne;
(7) lęk;
(8) ataki padaczki.
C. Objawy (z kryterium B) powodują cierpienie lub upośledzenie funkcjonowania społeczno- zawodowego.
D. Objawy te nie są spowodowane ogólnym stanem zdrowia i nie można ich lepiej wyjaśnić innymi zaburzeniami psychicznymi.
Nadużywanie i uzależnienie od alkoholu konsekwencje medyczne i społeczne
► Konsekwencje zdrowotne dla pijących - zgon w wyniku zatrucia alkoholowego (100 tyś zgonów rocznie), marskość wątroby, uszkodzenie układu nerwowego, serca, układu pokarmowego, choroba nowotworowa.
■ Strata pracy, aresztowanie, hospitalizacja.
►Konsekwencje nadużywania alkoholu i uzależnienia od alkoholu są destrukcyjnie dla innych
■ Spozywanie alkoholu w czasie ciąży przyczyną wystąpienia płodowego zespołu alkoholowego polegającego na występowaniu nieprawidłowości fizycznych i psychicznych u dzieci
■ Jazda po pijanemu - wypadki śmiertelne i kalectwo;
■ Samobojstwa i zabójstwa
■ Problemy psychologiczne i somatyczne u niepijących małżonków i dzieci.
■ Konflikty małżeńskie, separacja, i rozwód
■ Przemoc w rodzinie. Zwłaszcza pacjenci z zaburzeniami osobowości antyspołecznej nawet, gdy piją rzadko, czynią wiele krzywdy innym.
Występowanie zaburzeń związanych z nadużywaniem substancji psychoaktywnych
10% ogółu populacji nadużywa i jest uzależniona od alkoholu (Cloninger 1987).
Uzależnienie jest częstsze wśród mężczyzn niż kobiet .
35% cierpiących na zaburzenia psychiczne nadużywa substancji (Berry i in 1995).
Współwystępuje często z depresją i schizofrenią.
Najczęściej zaburzeniem współwystępującym u uzależnionych mężczyzn jest antyspołeczne zaburzenie osobowości. Wśród uzależnionych od alkoholu, kokainy i heroiny wynosi 16-49% (Gerstley i in 1990).
Badania pokazują, że u nastolatków nadużywających substancji psychoaktywnych zaburzenie zachowania przeradza się w zaburzenie osobowości (Myers i in 1998).
Etiologia -genetyczne uwarunkowania
Badania wskazują na rolę dziedziczenia w uzależnieniu od substancji psychoaktywnych. Na ich podstawie można stwierdzić, że istnieje genetycznie uwarunkowana podatność do uzależnienia od substancji psychoaktywnych.
■Krewni i dzieci alkoholików pięć razy częściej niż osoby z przeciętnej populacji nadużywają alkoholu i się uzależniają (Chassin i in 1999).
■18% synów ojców uzależnionych od alkoholu a wychowywanych przez rodziców adopcyjnych w wieku trzydziestu lat też było uzależnionych i 5% synów ojców bez problemu alkoholowego a też oddanych do adopcji (Goodwin 1990).
■ 10,3% córek matek z problemem alkoholowym oddanych do adopcji wykazywało problem alkoholowy i 2,8% dziewcząt, których matki nie miały problemu alkoholowego a też oddanych do adopcji (Bohman , Sigvardscon 1981).
■ Istnieje większa zgodność nadużywania i uzależnienia wśród bliźniaków jednojajowych (identycznych genetycznie) niż wśród jednojajowych od alkoholu (McGue i in 1992), od kawy (Kendler i Preskott 1999), od tytoniu (True i in 1993) od marihuany (Kendler i Preskot 1998), narkotyków (Tsuang i in 1998).
■Krewni osób nadużywających określonej substancji nadużywają różnych substancji psychoaktywnych (Bierut i in 1998;Merilcangas i in. 1998).
Wskaźnik genetycznych skłonności do uzależnienia
►Wysoki próg reakcji na alkohol pozwala przewidywać uzależnienie.
■ Porównano reakcję na alkohol u dwudziestoletnich mężczyzn będących synami alkoholików i będących synami ojców bez problemu alkoholowego. Pili oni okazjonalnie, ale byli uzależnieni.
Stwierdzono niższy stopień odurzenia u synów alkoholików przy zażyciu tej samej dawki (Schuckit 1998). Gdy badani mieli trzydzieści lat stwierdzono, że 56% synów alkoholików popadło w alkoholizm i 14% mężczyzn z grupy kontrolnej.
■ Wniosek - Niska wrażliwość fizjologiczna na alkohol wiąże się z czterokrotnie wyższym prawdopodobieństwem wystąpienia alkoholizmu.
■ U badanych mężczyzn, którzy wolniej reagowali na alkohol stwierdzono inną kombinacją genów dwóch systemów neuroprzekaźnikow: serotoniny i GABA. Może to świadczyć, ze podatność genetyczna wiąże się z nieprawidłowościami w tych systemach (Schuckit 1998).
Brak równowagi biochemicznej w mózgu - niedobór serotoniny i opiatów powoduje że ludzie piją alkohol, który powoduje wzrost aktywności tych substancji w mózgu
►Hipoteza - Podatność genetyczna na uzależnienie polega na braku równowagi biochemicznej w mózgu. Substancje psychoaktywne korygują zakłóconą równowagę i łagodzą cierpienie emocjonalne wywołane stanem braku równowagi.
■ Aktywność serotoniny w mózgu alkoholików jest niższa niż u jednostek bez nałogu.
Zażycie alkoholu podnosi jej poziom w mózgu (Lappalainen i in 1998; Lovinger 1997). I kompensuje niedobory serotoniny.
(Alkohol działa na receptory które przetwarzają informację chemiczną przekazywaną przez serotoninę na zmiany w komórce nerwowej)
■ W mózgu alkoholików uwalnia za mało się endogennych opiatów (Ulm i in 1995). Opiaty (enkefaliny i endorfiny) pośredniczą w odczuwaniu stanów emocjonalnych, zwłaszcza reakcji na stres.
Alkohol powoduje wzrost ich uwalniania i w ten sposób prowadzi do poprawy nastroju (Wand i in 1998).
(Alkohol stymuluje receptory opiatowe w obszarach układu limbicznego, jak jądro migdałowate , jądro półleżące i podwzgórze (Chang i in 1997).
(Opiaty występują w obszarach przodomózgowia, które pośredniczy w odczuwaniu emocji, nastroju oraz w niższych partiach podstawy mózgu odpowiedzialnych za funkcje autonomiczne oraz przekazywanie informacji o bólu).
Etiologia- uwarunkowania psychologiczne
Stres uruchamia podatność na nadużywanie alkoholu i uzależnienie
►Stres aktywuje podatność na uzależnienie od alkoholu
■ Stresujące sytuacje w okresie dorastania skłaniają do sięgnięcia po alkohol (Clarck i i 1997).
■ Stres w życiu zawodowym powoduje sięganie po alkohol (Schuckit 1998).
■ Osoby, które doznają lęku i silnego stresu zażywają alkohol w celu obniżenia lęku. np. osoby z fobią (Mullaney Trippett1982).
■ Interakcje zawodowe i towarzyskie są źródłem stresu.
■ Konflikty w relacji małżeńskiej są źródłem stresu i stymulują spożywanie alkoholu, i nawrót picia u alkoholików utrzymujących abstynencję.
■ Niezadowolenie z małżeństwa jest źródłem stresu.
Interakcja czynników genetycznych i stresu Np. niski poziom opiatów może być uwarunkowany genetycznie, jJednak działanie stresu może też powodować ich obniżenie. A osoby dorastające w rodzinie alkoholików są narażone na działanie stresu.
■ Eksperyment tworzący sytuację stresu u małp. Analogia do ludzi
Młode małpy oddzielone od matek w porównaniu z małpami wychowanymi przez matki wykazują
1. większą agresję;
2. niższą wrażliwość na intoksykacje alkoholową ( Heintz i in 1998).
W późniejszym życiu wykazywały oznaki stresu:
1.podwyższony poziom kortyzolu w osoczu krwi;
2.więcej zachowań lękowych;
3. większe spożycie alkoholu (Higley i in 1991).
Łagodzenie stresu przez alkohol
■Zwiększenie stresu w życiu codziennym poprzedza nawrót u alkoholików, którzy osiągnęli abstynencję (Brown i in. 1990).
■ Eksperyment - (1) zażycie alkoholu + sytuacja stresująca i (2) sytuacja stresująca +zażycie alkoholu. Wynik = Redukcja napięcia następuje, gdy najpierw jest spożyty alkohol a potem następuje sytuacja stresująca. Gdy alkohol jest spożyty po zadziałaniu sytuacji stresującej, wtedy jest słabym reduktorem napięcia.
■ Ludzie piją po zadziałaniu stresu , bo spodziewają się złagodzenia stresu. Badanie sugeruje, że osoby , które są przekonane, że alkohol redukuje stres i lęk po jego zadziałaniu, piją częściej (Tran i in. 1997).
■ Mechanizm łagodzenia stresu przez alkohol. Alkohol upośledza procesy poznawcze i postrzeganie (Curtin i in. 1997). I zawęża uwagę. Gdy działają bodźce konkurujące z przykrymi myślami, niemożliwe jest rozłożenie uwagi na te myśli i te bodźce. I uwaga koncentruje się na tych bodźcach. Gdy nie ma takich bodźców, wtedy ograniczona zdolność poznawcza jest skoncentrowana na nieprzyjemnych myślach i depresja się nasila.
■ Alkohol jako środek łagodzący stres jest silnym wzmocnieniem dla osób, które cechują się wysokim poziomem reagowania lękiem (Conrod, Phill i Vassileva 1998).
Łagodzenie stresu przez alkohol c.d.
Badanie nad dziećmi adoptowanymi wyróżnia dwa typy alkoholizmu, w przypadku których alkohol spełnia inną funkcję. Typ I - niezbyt nasilony u mężczyzn i u kobiet. Powstał w dorosłości. Nadużywanie u rodziców adopcyjnych i ekspozycja na nadużywanie u dzieci adaptowanych. Geny i środowisko mają udział. Tu alkohol łagodzi napięcie. Typ II - u mężczyzn skojarzony z antyspołecznym zachowaniem. Powstał w adolescencji. Nadużywanie u rodziców biologicznych. Tu alkohol zwiększa przyjemność (Cadoret i in 1995; cloninger i in 1981).
Osoby u których czynnik dziedziczny/ genetyczny jest dominujący, czyli adoptowani synowie alkoholików doświadczają więcej wzmocnienia i mniej kary w związku ze spożyciem alkoholu, ponieważ u nich poziom alkoholu we krwi wzrasta, podczas gdy u synów ojców niealkoholików - obniża się (Newlin i Thomson 1990).
Etiologia - wyjaśnienie powstawania uzależnienia według teorii behawioralnej
Stres spowodowany brakiem umiejętności radzenia sobie ze stresem
i procesy uczenia się niewłaściwego nawyku
►Uzależnienie od alkoholu jest nawykiem będącym niewłaściwym sposobem radzenia sobie ze stresem.
■Skłonność do uzależnienia może być uwarunkowana genetycznie; Interakcja podatności i czynników psychologicznych prowadzi do wytworzenia takiego sposobu radzenia sobie ze stresem.
■W kształtowaniu nawyku radzenia sobie ze stresem przez zażycie alkoholu mają udział:
(1) z jednej strony brak umiejętności adekwatnego reagowania w sytuacji stresującej powodujący stres.
(2) a z drugiej strony wzmocnienie + warunkowanie klasyczne.
■ Wzmocnienie pozytywne - Alkohol łagodzi doznanie stresu.
■ Warunkowanie klasyczne - Skojarzenie bodźców zmysłowych - zapach alkoholu, jego widok lub widok miejsca, w którym jest spożywany ze spożywaniem alkoholu i doznaniem przyjemności. Te bodźce przypominające o alkoholu i doznanej przyjemności pobudzają odruchy warunkowe (głód alkoholowy=pragnienie picia).
Teoria poznawcza - wyjaśnienie nawrotów spożywania alkoholu po uzyskaniu abstynencji
przekonanie o braku kontroli nad spożywaniem alkoholu ma udział w nawrotach
Oczekiwanie, że spożycie alkoholu po uzyskaniu abstynencji musi nieuchronnie prowadzić do nawrotu uzależnienia przyczynia się do nawrotu uzależnienia.
Tradycyjny model choroby alkoholowej zakłada, że jeśli jednostka wytworzy uzależnienie, kontrolowane spożywanie alkoholu nie może być wytworzone. Abstynencja jest jedyną opcją. I takie przekonanie jest przekazywane alkoholikom, którzy uzyskali abstynencję.
Teoria poznawcza społecznego uczenia się zakłada, że możliwe jest nabycie umiejętności kontrolowania spożywania alkoholu.
Trzeba nauczyć alkoholika myśleć, że może wypić i nie musi pić dalej i nie musi doprowadzić do powrotu uzależnienia. Innymi słowy, że ma kontrolę nad własnym zachowaniem.
Badania wskazują, że oczekiwania odgrywają rolę w wytworzeniu schematu używania i nadużywania alkoholu, jak również w występowaniu zjawiska braku kontroli, gdy zacznie się pić (Wilson 1987).
Kontrolowane picie opiera się na nabyciu poczucia kontroli nad własnym zachowaniem (Sobell i Sobell 1993).
Teoria poznawcza - wyjaśnienie nawrotów spożywania alkoholu po uzyskaniu abstynencji
przekonaniem o braku skuteczności własnej
Teoria wyjaśniająca nawrót spożywania alkoholu (Bandura 1986) zakłada, że gdy jednostka znajdzie się w sytuacji prowokującej do spożycia alkoholu, uruchamia się proces oceny poznawczej jej przeszłych działań w podobnych sytuacjach, a kończy dokonaniem oceny własnej skuteczności. Jeśli stwierdza, że nie poradziła sobie, następuje nawrót.
Teoria ta zakłada, że jeśli człowiek zastosuje z powodzeniem alternatywne zachowania w sytuacji, w których jedynym sposobem reagowania było spożycie alkoholu i nie spożyje alkoholu, jego ocena własnych możliwości poradzenia sobie z tą sytuacją poprawi się i zwiększy się ocena własnej skuteczności.
Wynika z tego, że zapobieganie nawrotom powinno polegać na angażowaniu pacjenta w wykonywanie zadań polegających na przejawianiu reakcji alternatywnych w sytuacjach, w których jedynym sposobem reagowania było spożycie alkoholu.
Przykładami sytuacji stresujących są doświadczanie przykrych emocji, konflikty interpersonalne, presja społeczna; wyjaśniają one trzy czwarte nawrotów.
Etiologia - wyjaśnienie psychoanalityczne
■ Fiksacja na fazie oralnej tworzy osobowość zależną i uwarunkowanie na uzależnienie -Freud.
Inni teoretycy psychoanalizy wyjaśniają, że działanie substancji pełni rolę mechanizmu obronnego.
■Substancja psychoaktywna jest środkiem kompensującym wadliwe funkcjonowanie ego powstałe na skutek wad w rozwoju ego (Khantzian 1994). Działa jako mechanizm obronny przed wewnętrznym konfliktem i redukuje przykrość emocjonalną.
■ Zapotrzebowanie na zażycie substancji jest wyrazem deficytu obiektu. Gdy brak jest zadowalających relacji z ludźmi, substancja działa jako zewnętrzna pomoc lub obiekt zastępczy potrzebny do zachowania dobrego samopoczucia. Stres wywołany intymnością w relacjach, który ma początek w okresie dorastania u osób, które nie nauczyły się bliskości w relacjach w dzieciństwie. Substancja psychoaktywna jest środkiem pomagającym poradzić sobie z lękiem (Hendin 1974)
Czynniki środowiskowe motywujące do zaprzestania zażywania alkoholu
40-70% osób uzależnionych wraca do nałogu w ciągu roku od zakończenia kuracji polegającej na detoksykacji i podaniu leku powodującego złe samopoczucie w połączeniu z alkoholem.
10% uzależnionych od alkoholu zgłasza się do psychoterapii i 40% się uwalnia od nałogu.
Co wspiera zapobieganie nawrotom? Badanie (Vaillant 1996). pokazuje, że
1.Przykre doświadczenia związane piciem; np. zagrożenie dla zdrowia lub zycia;
2. Zastąpienie alkoholu substytutem: medytacja, nadmierne objadanie się, ćwiczenia fizyczne;
3. Uzyskanie wsparcia społecznego np. docenienia przez pracodawcę nowy związek małżeński;
4. Znalezienie inspirującego towarzystwa, jak grupa wyznaniowa lub grupy AA.
Grupy samopomocy - anonimowi alkoholicy
program 12 kroków i wyniki badania nad skutecznością
W grupie są trzeźwi, którzy dają świadectwo, że zaprzestali picia i że inaczej żyją - Nowoprzybyli mają przykład, który budzi nadzieję.
Grupa dostarcza emocjonalnego wsparcia, zrozumienia, daje rady, co do problemu picia, pomaga wyjść z izolacji . Członkowie mogą dzwonić do siebie w ciągu doby, gdy potrzebują kogoś, aby zachęcił, żeby nie wypić.
Opiera się na przekonaniu, że alkoholizm jest chorobą, które nie da się wyleczyć. Trzeba czuwać , aby nie wypić, bo wtedy wpada się w uzależnienie ponownie.
Wiara w Boga i jego pomoc jest istotna.
Wielu rezygnuje. Ci którzy do trzech miesięcy nie zrezygnują i pozostają w grupie ponad 3 miesiące, zachowują abstynencję, co stwierdzono na podstawie badania kontrolnego po kilku latach (Emric i in. 1993). Uczestniczą w spotkaniach przez kilka lat 4 razy w tygodniu.
Badanie = porównano poziom abstynencji po roku od zakończenia 12 tygodniowej terapii w 3 grupach. (1) poddanej metodzie 12 kroków;
(2) Terapii motywacyjnej, która polega na uruchamianiu własnych zasobów, aby przestać pić. Część z tego polega na pokazywaniu, jak picie przeszkadza w realizacji celów życiowych (Miller 1992)
(3) Terapii behawioralno - poznawczej, która przekazuje, że picie jest związane z nie radzeniem sobie z problemami w życiu i ćwiczeniem radzenia sobie.
Wyniki = Poziom abstynencji po roku od zakończenia 12 tygodniowej terapii w trzech grupach porównywalny. Pacjenci z niższym poziomem objawów psychopatologicznych uzyskali lepsze efekty w grupie leczonej za pomocą metody 12 kroków.
Terapia behawioralna - zapobieganie nawrotom
Ekspozycja na bodźce zmysłowe wywołujące pragnienie picia alkoholu
1. Stosowano ekspozycję na bodźce zmysłowe wywołujące pragnienie spożycia alkoholu (Drummond i Glautier (1994).
Działanie bodźców przypominających o alkoholu bez dostępu do alkoholu wygasza odruch warunkowy - pragnienie spożycia alkoholu (głód alkoholowy).
Detoksykacja przerywa cykl picia i głodu. Po uzyskaniu abstynencji zastosowano ekspozycję na bodźce warunkowe wywołujące pragnienie picia.
Zastosowano 15 sesji, podczas których badani wąchali alkohol, oglądali taśmy wideo z zapisem bodźców związanych z piciem alkoholu widok znanego baru, kupowanie butelki, butelka + kieliszek, nalewanie zawartości z butelki do kieliszka, alkohol w kieliszku, wypijanie zawartości.
W wyniku ekspozycji poziom głodu został obniżony i odruchy fizjologiczne zostały obniżone, chociaż nie wygaszone całkowicie.
(Pragnieniu spożycia alkoholu towarzyszą zmiany w zakresie akcji serca, przewodnictwa skórnego, obniżenie temperatury ciała. Bodźce skojarzone z alkoholem wywołują te reakcje fizjologiczne.)
2. Połączono ekspozycję na bodźce zmysłowe wywołujące pragnienie spożycia alkoholu z treningiem radzenia sobie z impulsem, aby spożyć alkohol (Monti i in. 1993).
Terapia behawioralna - zapobieganie nawrotom
terapia awersyjna
Warunkowanie awersyjne polega na kojarzeniu wywołującego przykre doznania bodźca bezwarunkowego z występowaniem niepożądanego zachowania. Ustala się w ten sposób reakcja lękowa związana z tym zachowaniem i wywołującymi je bodźcami i tworzy się reakcja unikania. W ten sposób wykształca się reakcja przeciwstawna (Meyer i Chesser 1973).
Terapeuta za zgodą i przy współpracy pacjenta używa terapii awersyjnej.
Pacjenci wyobrażają sobie sytuację spożywania alkoholu, podczas gdy terapeuta opisuje im najbardziej obrzydliwe sceny dotyczące mdłości i wymiotów (aby skojarzyć spożywanie alkoholu z mdłościami i wymiotami); następnie pacjent wyobraża sobie, że ucieka z miejsca, gdzie pił alkohol (aby wytworzyć reakcję unikania).
Terapia behawioralna - zapobieganie nawrotom
trening zapobiegania nawrotom (w tym trening umiejętności społecznych)
Szkolenie dotyczy umiejętności radzenia sobie w sytuacjach, które wywołują stres. Odbywa się podczas pobytu w szpitalu po detoksykacji (Monti, Abrams, Kadden i Cooney 1989).
1. Rozwiązywanie problemów interpersonalnych. Uczenie reakcji innych niż picie alkoholu w sytuacjach wywołujących stres. Np. umiejętności odmowy wypicia alkoholu gdy istnieje presja społeczna lub wyrażenia złości lub własnego zdania w sytuacji konfliktu. Umiejętność adekwatnego reagowania w sytuacjach interpersonalnych tworzy poczucie skuteczności.
2. Relaksacja. Umiejętność osiągania stanu rozluźnienia mięśni i wyciszenia emocji pomaga tolerować przykre emocje. Im większa tolerancja dla przykrych emocji tym mniejsze pragnienie spożycia alkoholu.
3. Przygotowanie do sytuacji, że dojdzie do spożycia alkoholu. Podstawą jest zmiana przekonania w umyśle pacjenta, że „nawrót picia spowoduje powrót nałogu” na przekonanie, że „nawrót jest pojedynczym zdarzeniem nie mającym wpływu na powrót nałogu”. Zapobiega wystąpieniu poczucia osobistej porażki i poczucia winy oraz braku skuteczności w sytuacji nawrotu picia. Takie negatywne doznania wywołują chęć wypicia ponownie w celu obrony przed tymi doznaniami. Pacjent jest instruowany, aby pozostał z pragnieniem picia nie zaspakajając go, wtedy doświadczy, że mija albo, żeby zajął się czymś, co stanowi substytut picia.
Terapia behawioralna - zapobieganie nawrotom
trening kontrolowanego picia
Celem terapii jest kontrolowanie picia
■Określenie w jakich sytuacjach alkoholik pozwala sobie na spożycie alkoholu, np. z innymi gdy jest specjalna okazja. Określenie, w jakich sytuacjach nie pije i jak ma unikać prowokujących do wypicia sytuacji.
■ Modyfikacja picia - niskoprocentowe drinki, i picie małymi łykami.
■ Wstrzymać się 20 minut przed wypiciem kolejnego drinka.
■ Przez czas wstrzymania się rozważać zyski z niepicia i koszty picia
■ Wzmacnianie abstynencji - nagroda, jeśli oprze się pragnieniu, aby wypić.
■ Kara, gdy pije wysokoprocentowy alkohol oraz gdy wypija go natychmiast.
■ Podaje się informacje, ile inni piją dla porównania.
Terapia behawioralna oparta na stosowaniu wzmocnień i angażująca osoby z otoczenia społecznego w leczenie alkoholika
Włącza się małżonków, członków rodziny oraz osoby z grona towarzyskiego do procesu leczenia.
►Usunięcie zachowań osób w pracy, w małżeństwie, w rodzinie, w grupie towarzyskiej będących wzmocnieniami spożywania alkoholu
Identyfikuje się, jakie zachowania osób z otoczenia społecznego są wzmocnieniami spożywania alkoholu i je eliminuje.
► Szkoli się te osoby , jak stosować wzmocnienia, aby angażować alkoholika w terapię (Sisson i Azrin 1986), a następnie, jak udzielać wzmocnień, gdy nie pije i wycofywać wzmocnienia podczas epizodów picia.
Zawierany jest kontrakt, że partner lub inny członek rodziny pomaga alkoholikowi w kontrolowaniu zażywania leku, który w interakcji z alkoholem daje efekt złego fizycznego samopoczucia (zniechęcający do spożywania alkoholu (Azrin 1976).
Te osoby towarzyszą alkoholikom we wszystkich sesjach, podczas których pary odgrywają sytuacje, kiedy alkoholik chce przerwać przyjmowanie leku. Ma to na celu ułatwienie osobie uczestniczącej w leczeniu przyjęcie roli wspierającego opiekuna.
Pary telefonują do terapeuty, gdy napotykają trudności w podporządkowaniu się alkoholika w przyjmowaniu leku.
Włączono osobę byłego pacjenta, który przez rok zachował abstynencję (Hunt Azrin 1973) do stosowania wzmocnień i kontrolowania zachowania abstynencji przez leczonego alkoholika.
Terapia behawioralna oparta na stosowaniu wzmocnień przez osoby znaczące i kontrolowaniu przez nie przyjmowania leku jest stosowana z innymi technikami behawioralnymi
2. Dodatkowo alkoholicy są szkoleni w odmawianiu picia w sytuacjach towarzyskich, w których zwykle ulegają, i piją w wyniku namowy.
3. Uczeni są relaksacji, aby kontrolować chęć, aby wypić, Stan relaksu obniża lęk i napięcie i pozwala się zdystansować do pragnienia, aby wypić.
4. Doradza się im, jak podejmować aktywność towarzyską i rekreacyjną, jak znaleźć pracę.
5. Dla osób wyizolowanych społecznie stosuje się trening umiejętności społecznych.
6. Dla osób, które mają problemy małżeńskie, behawioralną terapię małżeńską akcentującą wzajemność w wymianie wzmocnień.
4 badania wykazały przewagę terapii opartej na stosowaniu wzmocnień nad tradycyjnym leczeniem disulfiraminem w zakresie zaangażowania pacjenta w leczenie, redukcji picia i hospitalizacji oraz zwiększenia zatrudnienia, przystosowania małżeńskiego i społecznego.
Małżeńska terapia behawioralna
Jeśli konflikty w relacji małżeńskiej stymulują zażywanie alkoholu stosowana jest terapia małżeńska
1. Zwiększenie wymiany pozytywnych zachowań między małżonkami.
2.Uczenie i ćwiczenie umiejętności komunikowania się.
3. Rozwiązywanie problemów.
Terapia małżeńska poprzedzona jest sesją mającą na celu zwiększenie zaangażowania par w leczenie.
Stosuje się ją łącznie z przyjmowaniem przez pacjentów disulfiraminu a żona wspiera/ kontroluje przyjmowanie leku przez męża.
Małżeńska terapia behawioralna
Ad. 1. trening wymiany wzmocnień pozytywnych
Cel - Nauczyć stosowania wobec siebie nawzajem wzmocnień pozytywnych
Etapy
1. Planowanie zachowań dostarczających przyjemności drugiej stronie, jak okazywanie troski , uczuć lub podejmowanie wspólnych aktywności rekreacyjnych.
Małżonkowie określają, jakich zachowań potrzebują od siebie; jakie nagrody są gotowi dać drugiej stronie, jeśli będzie przejawiała pożądane zachowanie.
2.Terapeuta modeluje nowe zachowania będące wzmocnieniami pozytywnymi.
Gdy małżonkowie je przejawiają, wzmacnia nowe zachowanie przez okazywanie im uznania.
3. Małżonkowie zawierają kontrakt dotyczący zachowań, na wymianę których obie strony się godzą.
W efekcie każdy z nich zgadza się „dać” zachowanie sprawiające przyjemność drugiej stronie i „przyjąć” zachowanie małżonka mające na celu sprawienie przyjemności.
Kontrakt jest spisany i podpisany.
4. Podczas kolejnych sesji dyskutuje się nad stosowaniem się obu stron do umowy i wnosi się ewentualne poprawki.
Małżeńska terapia behawioralna
Ad.2. trening komunikacji
1. Uczy wyrażania uczuć i myśli wprost oraz potrzeb w kategoriach zachowania.
Na przykład zamiast „okaż mi uczucie” - „powiedz mi raz dziennie, że coś ci się we mnie podoba”.
2. Uczy nawiązywania kontaktu wzrokowego i osobistej formy wypowiedzi: „Ja myślę”, „Ja czuję”, „Ja potrzebuję”.
3. Uczy umiejętności empatycznego słuchania.
Po wysłuchaniu małżonka drugi małżonek zaczyna wypowiedź od frazy: „Zrozumiałam, że ty….”.
Jeśli w relacji przeważają uczucia negatywne, to w pierwszej kolejności ćwiczenia koncentrują się na uczuciach pozytywnych, a dopiero gdy zwiększa się ilość pozytywnych interakcji - koncentrują się na formie wyrażania uczuć negatywnych.
4. Zadania domowe dotyczą praktykowania wyrażania uczuć i potrzeb.
Na przykład mąż przygotowuje listę zachowań , których potrzebuje od żony; żona wybiera pięć z nich i realizuje w ciągu jednego dnia. Małżonkowie notują sukcesy i porażki w realizacji tych zadań i podczas sesji dyskutują o tym, co im sprawia trudność.
Małżeńska terapia behawioralna
Ad.3. trening rozwiązywania problemów
Uczy rozwiązywania problemów. Przebiega w kilku etapach:
-określenie problemu;
-generowanie rozwiązań na zasadzie burzy mózgów, bez oceniania;
-analiza każdego z rozwiązań pod względem korzyści i kosztów;
-wybór najlepszego;
-zaplanowanie sposobu wprowadzenia go w życie;
-ocena skuteczności.
Terapeuta stosując tę technikę w rozwiązywaniu problemów małżeństwa modeluje pożądane zachowanie.
Wyniki badania nad behawioralną terapią małżeńską
■Badanie: Wszyscy pacjenci zachowali abstynencję przez co najmniej 95% dni. Ci, którzy nie zachowali abstynencji, przejawiali znacząco mniej przemocy wobec żon w porównaniu z poddanymi leczeniu tradycyjnemu. Nastąpiła większa redukcja negatywnych konsekwencji spożywania alkoholu w zakresie zatrudnienia, hospitalizacji, aresztowań, jak również lepiej oceniali jakość małżeństwa w porównaniu tymi, wobec których zastosowano terapię interakcyjną i leczenie tradycyjne.
■Stwierdzono także, że poziom przystosowania małżeńskiego był dobrym predyktorem reakcji pary na małżeńską terapię; pary charakteryzujące się niższym poziomem przystosowania w mniejszym stopniu z niej korzystały.
■W przypadku pacjentów z nasilonym problemem alkoholowym skuteczne jest włączenie do małżeńskiej terapii behawioralnej szkolenia pary w zapobieganiu nawrotowi spożywania alkoholu (O′Farrell i in., 1993). Interwencja ta polega na uczeniu par rozpoznawania sytuacji lub nastrojów zagrażających nawrotem spożywania alkoholu, radzenia sobie z nimi, a także radzenia sobie z nawrotem, gdy już nastąpi.
Dodatkowo po zakończeniu leczenia pary zawierały kontrakt dotyczący utrzymania pomocy małżonki w przyjmowaniu przez pacjenta leku oraz utrzymania przejawiania wobec siebie nawzajem zachowań, które oceniły jako korzystne.
Badanie pokazuje, że mężowie, którym zony pomagały na dwa sposoby, osiągnęli abstynencję porównywalnego stopnia. (1) żony uczestniczyły razem z mężem w sesjach i go wspierały i (2) żony nie tylko uczestniczyły w sesjach skoncentrowanych na problemie picia, ale ponadto były uczone specyficznych umiejętności radzenia sobie z epizodami picia męża i jego zachowaniami wtedy oraz małżeńskiej komunikacji (McGrady i in. (1986) .
Farmakoterapia w leczeniu alkoholizmu
disulfiram (antabuse) -Skraca epizody picia i nie wydłuża okresu abstynencji.
Hamuje tworzenie enzymów pomagających metabolizować alkohol . Jeśli alkohol zostanie połączony z tym lekiem, dochodzi do nagromadzenia w organizmie aldehydu octowego , który powoduje złe samopoczucie.
Założenie- lęk przed bardzo złym samopoczuciem zniechęci pacjenta do zażycia alkoholu.
Naltrexone - redukuje pragnienie picia.
(Podano go pacjentom, u których nastąpił nawrót i u tych nie doszło do powrotu do nadużywania alkoholu; podczas gdy innym podano placebo i u tych nastąpił powrót do nadużywania alkoholu - wniosek lek osłabił pragnienie picia).
Lek ten blokuje lub osłabia transmisję opiatów w mózgu.
(Środki blokujące receptory opiatowe obniżają poziom spożycia alkoholu u zwierząt (Volpicelli i in 1986).
2. Nadużywanie i uzależnienie od środków pobudzających -stymulantów
■Amfetamina, metaamfetamina (syntetyczne substytuty efedryny, a efedryna pozyskiwana z rośliny przęśl). Kokaina pozyskiwana z liści krzewu kokainowego)
■ Dają efekt euforii i rozbawienia. Zwielokrotniają przyjemność z różnych czynności.
■ Najczęściej używanymi są amfetamina i metaamfetamina. Są tanie i łatwe do wyprodukowania. Np. metaamfetamina działa przez tydzień niwelując przykry nastrój.
■ Kokaina najsilniej uzależnia i powoduje najwięcej problemów medycznych.
- Zażywana jest w postaci zaciągania się papierosem, wciągania nosem proszku, lub dożylnego zastrzyku.
Daje wrażenie pobudzenia, dobrego samopoczucia, wigoru i euforii. Następuje wzrost energii, wzmożony popęd seksualny, nasilają się emocje.
Wywołuje duże zmiany w stanie psychicznymi i zachowaniu. Pobudza współczulny układ nerwowy. Zwęża naczynia krwionośne, przyspiesza akcję serca. Zwiększa ciśnienie krwi. Powoduje arytmię serca, która może spowodować nagły zgon.
Wysokie dawki powodują dysforię , niepokój, agresję, bezsenność, rozdrażnienie, panikę. W skrajnych przypadkach - psychozę paronoidalną i przemoc.
Konsekwencje medyczne i społeczne uzależnienia od kokainy
Nabycie zespołu braku odporności (AIDS) przez dzielenie się igłą.
Prostytucja i przenoszenie AIDS
Psychoza paranoidalna, rozdrażnienie, panika obniżenie funkcji poznawczych i ruchowych.
Nagły zgon - zatrucie serca lub krwotok mózgowy
Zdobywanie kokainy prowadzi do przestępstw, prostytucji , znęcania się nad dziećmi, okradania rodziny.
Środki pobudzające - kokaina
Etiologia -wyjaśnienie biologiczne
►Kokaina wzmacnia odczuwanie przyjemności przez uwalnianie dopaminy w mózgu
Wynik badania mózgu metodą obrazowania:
■Podawano zwykłe dawki kokainy osobom uzależnionym od kokainy. I stwierdzono zwiększoną aktywność dopaminy w mózgu.
Intensywność poczucia euforii była skorelowana ze stopniem zwiększenia aktywności dopaminy (Volkow i in 1997).
■Wniosek - Kokaina uaktywnia synapsy układu dopaminergicznego - uwalnia dopaminę w jądrze półleżącym (Caine 1998). Jądro półleżące odgrywa rolę w odczuwaniu przyjemności z przyjmowania pożywienia, seksu, i pozytywnych emocji a kokaina wzmacnia odczuwanie przyjemności (Wise 1998).
zmian w systemie dopaminergicznym.
Wystąpienie poczucia euforii zależało od obecności kokainy w obszarach mózgu odpowiedzialnych za (doznawanie przyjemnych emocji) naturalny efekt nagrody (Volkow i in 1997).
Badanie nad zwierzętami pokazuje, ze kokaina powoduje produkcję proteiny delta-FosB w mogu i to uwrażliwa na dzialnie narkotyku (Keltz i in 1999). Szczególnie podatny na to szkodliwe dzialnie kokainy jest uklad limbiczny.
Kokaina w postaci stalej jest tańsa i bardzej dostępna . Jej palenie wywoluje gwałtowny krotkotrwaly efket stan euforii. , który bardzo szybko prowadzi do uzaleznienia. Przyjmowan dożylnie uzalenia rzadziej a w postaci wciągania przez nos proszku rzadko.
Daje efekt zwiekszenia przyajmnosci zcodzennych zajęc. , energia, lepsze relacje porawa samooceny.
Dochodzi do nieprzerwanego przyjmowani w wiekszych dawkach wieksza dawka i kilk dni abstynencji. Po nadmiernym przymjmowaniu odstawienie daje fekt depresja, dysforia, lę. Potrzeba snu. . Przez kilka tygodni depresja ahedonia, dysforia. Wygaszenie powrodt do normalnego nastroju i poziomu energii. Wspomnienie euforii powoduje pragnienie zaycia.
Terapia behawioralna oparta na stosowaniu wzmocnień
w zapobieganiu nawrotom uzależnienia od kokainy
Zastosowano w leczeniu osób uzależnionych od kokainy terapię behawioralną, której głównym składnikiem było stosowanie wzmocnień.
Interwencja ta polegała na stworzeniu pacjentom możliwości otrzymywania żetonów wymienialnych na dobra i usługi za wstrzymanie się od zażywania narkotyku, które było mierzone przez dostarczenie wolnych od kokainy próbek moczu.
Innymi elementami leczenia były: uczenie pacjentów umiejętności zapobiegania nawrotowi zażywania narkotyku przez przygotowanie ich do konfrontacji ze stresującymi wydarzeniami; zachęcanie do podejmowania aktywności rekreacyjnych; doradzanie w sprawach zatrudnienia, zajmowania się domem, oraz finansowych i prawnych.
Do leczenia włączono małżonka lub inne osoby znaczące w roli kooterapeuty wspomagającego realizację zadań terapii. Stosowana była farmakoterapia.
Terapia poznawcza w zapobieganiu nawrotom uzależnienie od kokainy
Terapia poznawcza (Beck i in. 1992) polega na identyfikowaniu i testowaniu specyficznych przekonań związanych z zażywaniem narkotyku.
Terapia opiera się na identyfikowaniu specyficznych przekonań , które są związane z brakiem abstynencji (np. założenie, że się nie zniesie pewnych sytuacji i dlatego koniecznością jest zażycie narkotyku) , oraz na sprawdzaniu w rzeczywistości przekonania , że chęć zażycia narkotyku jest niekontrolowanym impulsem i człowiek nie jest w stanie oprzeć mu się. W wyniku doświadczenia okazuje się , że to pragnienie mija , jeśli się nie podejmie działania w celu zaspokojenia go.
Ekspozycja na bodźce warunkowe wywołujące pragnienie zażycia kokainy
zapobieganie nawrotom
Bodźce zmysłowe - widok strzykawki lub miejsce, w którym zażywanie kokainy miało miejsce są warunkowymi bodźcami dla pragnienia zażycia kokainy.
Wystawienie osoby uzależnionej na działanie bodźcow przypominajacych o kokainie bez dostępu do kokainy wygasza odruch warunkowy (pobudzenie głodu narkotycznego), które prowadzi do nawrotu
Najpierw przerwano cykl uzależnienia, co polega na zwalczeniu depresji w fazie abstynencji przez zastosowanie leków przeciwdepresyjnych (OBrien i in 1992).
Następnie zastosowano ekspozycję na bodźce warunkowe. Zastosowano 15 sesji, podczas których badani oglądali taśmy wideo z zapisem bodźców związanych z kokainą: sprzęt potrzebny do zrobienia sobie zastrzyku, przygotowanie strzykawki, przygotowanie zastrzyku, czynność robienia zastrzyku.
W wyniku ekspozycji poziom głodu został obniżony i odruchy fizjologiczne zostały obniżone, chociaż nie wygaszone całkowicie.
(Bodźce skojarzone z kokainą wywołują reakcje fizjologiczne w zakresie akcji serca, przewodnictwa skórnego, obniżenia temperatury ciała, będące komponentami fizjologicznymi pragnienia zażycia kokainy.)
Terapia wspierająco-ekspresyjna
uzależnienie od kokainy
Interwencja zorientowana na problemy emocjonalne i wzmocnienie wsparcia społecznego.
Terapia koncentruje na tworzeniu wspierających relacji wśród uczestników grupy oraz zachęcaniu do ekspresji reakcji emocjonalnych związanych z nałogiem.
Omawia się podczas spotkań grupowych: stan fizyczny i postępy w leczeniu; relacja z lekarzem; rodzina i przyjaciele; proszenie o pomoc i przyjmowanie jej; śmierć w wyniku zażywania i uczucia z tym związane.
Uczestnicy dzielą się doświadczeniami, co pomaga członkom grupy będącym w podobnym położeniu, ponieważ tworzy poczucie wspólnoty i pokazuje sposoby radzenia sobie z trudnymi sytuacjami.
Ponadto szkoli się w zakresie specyficznych umiejętności radzenia sobie z nałogiem.
Terapia poznawczo-behawioralna i lek antydepresyjny
uzależnienie od kokainy
Porównano skuteczność leku antydepresyjnego desipramine i terapii poznawczo-behawioralnej (12 tygodni).
Terapia poznawczo-behawioralna - (1) Uczenie rozpoznawania sytuacji ryzyka np. przebywanie z zażywającymi i uczenie unikania sytuacji ryzyka przez zachowania inne niż zażycie np. rekreacja z niezażywającymi. (2) Trening zapobiegania nawrotom, który polega na opieraniu się chęci, aby zażyć a jeśli się to zdarzy na traktowaniu jako błędu a nie katastrofy (Marlot i Gordon 1985).
Poznawczo-bahawioralna terapia daje efekty lepsze niż lek w zakresie redukcji użycia kokainy Po roku badanie kontrolne pokazało utrzmanie się tych efektów ( Carroll i in 1994).
Poznawczo- behawioralna efektywniejsza niż lek i placebo w redukowaniu zażywania kokainy u bardziej uzależnionych (Carroll i in 1994).
Im bardziej depresyjny pacjent tym bardziej korzysta z leku i z terapii psychologicznej.
Desipramine daje lepsze efekty niż placebo i równe z poznawczo-behawioralną u nisko uzależnionych (poprawa w zakresie abstynencji i funkcjonowania w rodzinie i w pracy).
Leki zmniejszające napięcie mięśni
uzależnienie od kokainy
■Leki zmniejszające napięcie mięśni =Clonidine i Bromocriptine - zmniejszają głód narkotyczny
Działąją zmniejszając wydzielanie dopaminy. Uzależniające właściwości kokainy polegają na zwiększeniu poziomu dopaminy.
■ Lek przeciwdepresyjny Imipramine (Tofranil) pomaga znieść depresję u osób z depresją, ale nie ma wpływu na redukcję zażywania kokainy (Nunes i in 1998).
3. Nadużywanie i uzależnienie od opiatów
Opiaty to związki wchodzące w reakcję z receptorami opiatowymi w mózgu. Są pozyskiwane z maku.
Mają działanie nasenne i przeciwbólowe.
Dają efekt spokoju, senności, redukują niepokój, agresję, tłumią ból psychiczny.
Opium - podstawowym składnikiem aktywnym jest morfina.
Morfina - nadal używana do uśmierzania bólu.
Leki przeciwbólowe - częste zażywanie w środwisku pracowników służby zdrowia ze względu na łatwiejszy dostęp.
Wśród opiatów heroina najczęściej stosowana i najsilniej uzależnia
Jest półsyntetycznym opiatem uzyskanym przez dodanie do cząsteczki morfiny dwóch grup acetylowych. (Można ją palić, wciągać przez nos i robić zastrzyk).
Silnie uzależnia. Daje efekt uniesienia, ekscytacji, ten efekt nie trwa dłużej niż minutę.
3. Nadużywanie i uzależnienie od opiatów -heroina c,d.
Uzależnieni od heroiny potrzebują od 3-4 zastrzyków dziennie. Poświęcają dużo czasu na jej zdobycie. A zdobywanie pieniędzy wiąże się z nielegalną działalnością.
Odstawienie heroiny w ciągu ośmiu do 12 godzin od zażycia ostatniej dawki powoduje niespokojny sen, rozszerzenie źrenic, rozdrażnienie, utratę apetytu, drżenie, bezsenność, ziewanie, łzawienie, osłabienie mięśni, pogłębienie depresji, gęsią skórkę, skurcze żołądka i biegunkę, niezdolność przyjmowania pokarmów i napojów powoduje odwodnienie i spadek wagi ciała.
W w zależności od czystości substancji, odstawienie heroiny powoduje łagodne obawy, jak odczuwanie lęku, nudności, niepokoju ruchowego przez kilka dni lub poważniejsze, jak delirium i ataki paniki.
Nie ma wiele toksycznych efektów działania opiatów. Zwężenie źrenic, nudności , wymioty, zaparcia. Przedawkowanie może spowodować obniżenie wydolności oddechowej i zgon, co zdarza się rzadko.
Długotrwałe zażywanie opiatów prowadzi do dysfunkcji seksualnej.
Uzależnienie od heroiny
Etiologia wyjaśnienie psychologiczne i biologiczne
Osoby zażywające heroinę pochodzą z domów o niskim poziomie wsparcia i spójności a wysokim konfliktowości (Knight i in 1998).
Doznanie przyjemności jest spowodowane stymulacją receptorów opiatowych w obszarach układu limbicznego, jak jądro migdałowate , jądro półleżące i podwzgórze (Chang i in 1997).
Naturalnie występujące opiaty w mózgu enkefaliny i endorfiny występują w obszarach przodomózgowia, które pośredniczy w odczuwaniu emocji nastroju oraz w niższych partiach podstawy mózgu odpowiedzialnych za funkcje autonomiczne oraz przekazywanie informacji o bólu. Pośredniczą w odczuwaniu stanów emocjonalnych, zwłaszcza reakcji na stres.
Grupy samopomocy wspólnie mieszkające „Synanon”
uzależnienie od heroiny
Wspólnota terapeutyczna cechuje się:
Oddzielnie od uprzednich społecznych kontaktów jako podtrzymujących uzależnienie.
Narkotyki nie są dostępne. Wsparcie w przejściu od zażywania normalnych dawek do nie zażywania. (Do życia bez narkotyku).
Byli uzależnieni są modelami podejmowania wyzwań życiowych bez narkotyków.
Konfrontacja w grupie zmuszająca do wzięcia odpowiedzialności za problemy i za nawyk i zachęta /wymaganie aby pokierować własnym życiem.
Okazywanie szacunku uzależnionym, aby nie czuli się naznaczeni.
Ocena skuteczności trudna - dobrowolność powoduje ze mało osób podejmuje terapię. Wiele rezygnuje. Pozostają przez rok osoby z motywacją (Institute of Medicine 1990). Jaffe 1985). Wiele wraca do nałogu.
Farmakoterapia - uzależnienie od heroiny
Lek „metadon” - opiat syntetyczny (Dole i i 1966; Murray 1998;Strang i in 1997).
Działa dłużej niż heroina i daje niewielkie stany euforii lub w ogóle ich nie daje. Dlatego zespół odstawienia jest mało dokuczliwy.
Zmniejsza wzmacniający efekt zażycia heroiny. Blokuje efekty działania heroiny. Zajmuje receptory opiatowe (Kreek 1992). I po zazyciu heroiny brak doświadczenia euforii.
Pacjenci codziennie zgłaszają się do przychodni, aby wypić metadon. Dawka jest dobrana - 60mg dziennie. Personel jest przeszkolony i daje wsparcie.
50 % rezygnuje z terapii . Cześć zażywa mniejsze dawki. Szanse na abstynencję niskie (Zanis i in. 1996).
Uzależnienie od nikotyny
terapia behawioralna, poznawcza i rada lekarza
■Behawioralna = Przez kilka tygodni zmniejszać dawki zwiększając czas przerw między zapaleniem. 1 tydzień - 10 papierosów dziennie; zamiast paczki. 2 tydzień - 5 dziennie. 3 tydzień - dojść do zera. Czas palenia ustalony przez zespół leczący. Wtedy potrzeba zapalenia nie wiąże się z jej zaspokojeniem. 44% niepalących po roku od zakończenia utrzymało abstynencję (Cinciripini i in 1994).
■ Szkolenie umiejętności radzenia sobie z wydarzeniami stresującymi wywołującymi pragnienie zapalenia papierosa.
■ Terapia poznawczo- behawioralna jest skuteczna - u tych palaczy, którzy mają depresję. Założenie , że u podstaw palenia depresja i leczenie depresji (Hall i in 1994). Modyfikowanie przekonań i technika behawioralna planowania aktywności dostarczających przyjemnych doświadczeń.
■ Zalecenie lekarza, aby rzucić palenie - z powodu napięcia, choroby serca, choroby płuc, cukrzycy. Do 65 roku życia większość palaczy porzuca palenie powodów zdrowotnych.
■ Leki antydepresyjne u tych, którzy mają depresję są pomocne (leki wpływające na dopaminę a nie na serotoninę) (Hall i in 1998). Przyjmowanie leków np. przez 7 tygodni - przed rzuceniem palenia i kontynuowanie podczas. Lek Buproprin nazwa handlowa Wellbutrin lub Zyban stosowano z poradnictwem i porównano z placebo. Po roku badanie kontrolne - Abstynencję utrzymało 23 % w grupie leczonej i 12% w kontrolnej placebo (Hurt i in 1997).
Terapie o skuteczności potwierdzonej empirycznie w badaniach z użyciem grup kontrolnych (badanie powtórzone = skuteczna; badanie nie powtórzone =prawdopodobnie skuteczna)
W leczeniu uzależnienia od alkoholu interwencją skuteczną jest ekspozycja na bodźce wywołujące pragnienie spożycia alkoholu stosowania w fazie eliminowania picia.
Metodą prawdopodobnie skuteczną jest trening umiejętności społecznych stosowany zarówno w fazie eliminowania picia, ale też w fazie zapobiegania nawrotom. Przy czym ma on większą efektywność w podgrupie osób z socjopatią i wysokim poziomem objawów psychopatologicznych.
Kilka innych metod stosowanych z udziałem osób znaczących ma status interwencji prawdopodobnie skutecznych. Są nimi wspomaganie przez małżonka przyjmowania leku i stosowanie wzmocnień, jak również terapia małżeńska połączona ze wspomaganiem przez małżonka przyjmowania leku, które są stosowane zarówno w fazie eliminowania picia, jak i zapobiegania nawrotom.
Metodami prawdopodobnie skutecznymi są dwie interwencje stosowane w fazie zapobiegania nawrotom. Są nimi kontrolowanie zachowania abstynencji przez byłego pacjenta, a także trening zapobiegania nawrotom prowadzony w parach małżeńskich. Przy czym ten ostatni ma większą skuteczność w podgrupie spożywającej większe ilości alkoholu - z nasilonym problemem alkoholowym.
Terapie o skuteczności potwierdzonej empirycznie w badaniach z użyciem grup kontrolnych
W leczeniu uzależnienia od narkotyków (kokainy) metodami prawdopodobnie skutecznymi są dwie interwencje stosowane w fazie eliminowania zażywania narkotyku. Są nimi terapia wspierajaco-ekspresyjna zorientowana na problemy emocjonalne i tworzenie społecznego wsparcia oraz terapia behawioralna oparta na stosowaniu wzmocnień według ściśle określonych reguł.
Metodą prawdopodobnie skuteczną w zachowaniu abstynencji po udanym leczeniu jest szkolenie umiejętności radzenia sobie z sytuacjami stresującymi wywołującymi pragnienie zażycia narkotyku (kokainy).
W leczeniu uzależnienia od nikotyny metodą skuteczną w eliminacji palenia jest planowane zmniejszanie palenia lub planowane palenie.
W zapobieganiu nawrotom palenia metodą skuteczną jest szkolenie umiejętności radzenia sobie z wydarzeniami stresującymi wywołującymi pragnienie zapalenia papierosa.
Metodą prawdopodobnie skuteczną jest także terapia poznawczo-behawioralna zorientowana na modyfikowanie przekonań i podejmowanie aktywności dostarczających przyjemności (Rakowska 2005).