Zaburzenia lękowe

• F.40 - fobie:

• F.40.0 - agorafobia

• F.40.1 - fobia socjalna

• F.40.2 - fobie specyficzne

Zaburzenia lękowe

• F.41 - inne zaburzenia lękowe

• F.41.0 - zespół lęku panicznego

• F.41.1 - zespół lęku uogólnionego

• F.41.2 - mieszane zaburzenie lękowo-depresyjne

Zaburzenia lękowe

• F.42 - zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne

• F.43 - reakcje adaptacyjne

• F.44 - reakcje konwersyjne i dysocjacyjne

• F.45 - zaburzenia lękowe pod postacią somatyczną

• F.48 - neurastenia

Skutki zaburzeń lękowych

• Wypadnięcie z ról

• Nadużywanie systemu medycznego

• Zbędna diagnostyka

• Zbędne uzależniające „leczenie”

• Spadek aktywności i wydolności zawodowej

• Izolacja w domu

• Samobójstwa

Neuroanatomiczna koncepcja lęku - nadaktywność OFC i amygdala

Znaczenie układu serotoninowego w patogenezie lęku

• Badania na zwierzętach wskazują przy inhibicji układu serotoninowego dochodzi do wzrostu lęku w postaci zachowań unikowych

• Badania na zwierzętach z blokadą receptorów 5HT^1A - wysoki poziom lęku

• Hipofunkcja serotoninowa i niewielkie unikanie u naczelnych - większa chorobowość

somatyczne maski lęku - podstawowe informacje

• 25-30 % pacjentów podstawowej opieki zdrowotnej cierpi na zaburzenia emocjonalne (lęk i / lub depresja)

• ponad jedna trzecia tych zaburzeń pozostaje nierozpoznana

• 10-12 % populacji ogólnej cierpi na zaburzenia lękowe z manifestacją somatyczną (napady paniki lub zaburzenie somatopodobne)

• ludzie ci siedmiokrotnie częściej korzystają z usług medycznych (w porównaniu z populacją ogólną)

European CNS Advisory Board: Management of anxiety disorders. Padua, 1995.

najczęstsze somatyczne maski lęku

• duszność

• krztuszenie się

• ból w klp

• kołatanie serca

• suchość w j. ustnej

• jadłowstręt

• nudności

• ból brzucha

• drżenie

• osłabienie fizyczne

• zawroty głowy

• pocenie się

• częste oddawanie moczu

• napięciowe bóle głowy

częstość diagnozy zab. lękowych w niektórych dolegliwościach somatycznych

• ból w klp (i negatywna angiografia) - 33-43%

• IBS - 29-38%

• zawroty głowy (bez wyraźnej przyczyny organicznej) - 13%

• bóle migrenowe - 6.5%

• syndrom przewlekłego zmęczenia - 13 - 29.6%

European CNS Advisory Board: Management of anxiety disorders. Padua, 1995.

Kryteria diagnostyczne zespołu lęku panicznego (F.41.0)

• Wyraźny okres nagłego lęku , trwającego do godziny, osiągającego swój szczyt w okresie pierwszych 10 minut, charakteryzujący się wystąpieniem co najmniej 4 z wymienionych niżej 13 objawów :

• 1.kołatanie serca, przyspieszenie tętna

• 2.pocenie się

• 3.uczucie duszności

• 4.uczucie dławienia się

• 5.ból w klp

• 6.zawroty głowy, uczucie osłabienia, omdlewanie

• 7.dreszcze lub uczucie “oblewającego ciepła”

Kryteria diagnostyczne zespołu lęku panicznego - c.d.

• 8.drżenie

• 9.nudności lub niepokój w j. brzusznej

• 10.derealizacja lub depersonalizacja (przekonanie o “inności” otoczenia lub własnej osoby, np. “wszystko wokół mnie po napadzie lęku stało się dziwne” czy “ wydaje mi się, że po tym zastrzyku zacząłem inaczej słyszeć”

• 11.obawa przed utratą kontroli nad sobą

• 12.obawa przed śmiercią

• 13.parestezje (najczęściej uczucie drętwienia kończyn)

Kryteria diagnostyczne zespołu lęku panicznego - c.d.

• Objawom tym towarzyszą często:

• agorafobia (lęk przed znalezieniem się w sytuacji, z której będzie ciężko uciec, lub w sytuacji, w której niemożliwe jest udzielenie pomocy - prowadzi to do pozostawania chorego w domu, rezygnacji z wyjść (często rezygnacji z pracy)

• lęk antycypacyjny (obawa przed powtórnym napadem paniki).

American Psychiatric Association: Diagnostic Criteria from DSM IV. Washington, 1994.

Występowanie PA i PD

• 10-12% populacji ogólnej ma w ciągu życia 1 napad panicznego lęku

• 4-5% rozwija zespół lęku panicznego

• 7% kobiet i 3.5% mężczyzn cierpi na agorafobię

Różnicowanie chorób organicznych serca i zespołu lęku panicznego (napadu paniki)

• napady paniki rozpoczynają się zwykle między 20 r.ż. a 30 r.ż.;

• napady paniki częściej dotyczą kobiet;

• w czasie napadu paniki występuje zwykle więcej objawów z wymienionych w podanych wyżej kryteriach, niż w czasie epizodu tachykardii, czy bólu serca z przyczyn “organicznych”

• osoby z napadami paniki prawie zawsze w czasie epizodu lęku przeżywają obawę przed śmiercią

Różnicowanie chorób organicznych serca i zespołu lęku panicznego (napadu paniki) - c.d.

• u osób z napadami paniki lęk antycypacyjny jest znaczny, często ogranicza ich funkcjonowanie

• osoby z napadami paniki “dążą” do licznych i różnorodnych badań diagnostycznych układu krążenia

• w rodzinie osób z napadami paniki, szczególnie w linii kobiecej, można znaleźć osoby z historią zaburzeń lękowych, podczas gdy przypadki organicznych chorób serca znajdowane są zwykle w linii męskiej danej rodziny

• osoby z napadami paniki od początku swoich dolegliwości mogą przyjmować postawę roszczeniową

Różnicowanie chorób organicznych serca i zespołu lęku panicznego (napadu paniki) - c.d.

• czynnikami wyzwalającymi rozwój napadów paniki mogą być rzeczywiste dolegliwości psychofizyczne o obrazie zbliżonym do napady paniki (np. zespół Hoigneu'a - “wstrząs penicylinowy”)

• u mężczyzn, szczególnie młodych, napady paniki mogą być manifestacją uzyskania dłuższej abstynencji, w rozwijającym się uzależnieniu od alkoholu

A. Czernikiewicz - 1998

problemy somatyczne i psychiczne o obrazie “napadów paniki”

• nadczynność tarczycy

• choroba wieńcowa

• nadciśnienie tętnicze

• pheochromocytoma

• uzależnienie od alkoholu

• narkomania, uzależnienie od BDA

Fobia socjalna - najmniej znane zaburzenie lękowe ?!

• Fobia socjalna jest trzecim, pod względem częstości występowania, po depresji i uzależnieniu od alkoholu, zaburzeniem psychicznym w populacji ogólnej (Kessler i in,1994).

• Wczesny początek, zwykle ok.. 12-14 r.z.powoduje , że zaburzenie nie jest traktowane jako odrębna jednostka nozologiczna (Schneier i in. 1992).

• Do lat 80-ch fobia socjalna nie była w ogóle uwzględniana w systemach diagnostycznych.

• Było to odbiciem braku zauważania ludzi z tym problemem, którzy zwykle unikają kontaktów z terapeutami.

• Lęk w FS nie ustępuje w czasie stresującej aktywności.

Fobia socjalna - podstawowe fakty

• Częstość w populacji ogólnej - ok. 7% (life prevalence) , ok.. 2% (time prevalence) (3-14%) - w USA objawy FS (zgodnie z kryteriami DSM-IV - 7.2 mln).

• Dwukrotnie częściej u kobiet.

• Typowy początek - pierwsza i druga dekada życia, bardzo rzadko początek po 25 r.ż..

• U dzieci - ok. 9% populacji dziecięcej - najczęściej w postaci: mutyzmu wybiórczego, reaktywnego utrudnienia nawiązywania kontaktów socjalnych w dzieciństwie.

OCD
Obsessive-compulsive disorder

• 2.5% w populacji ogólnej

• K=M

• Początek w dzieciństwie lub adolescencji

Do zapamiętania - farmakoterapia zespołu lęku panicznego

W większości przypadków pacjenci z zespołem lęku panicznego wymagają leczenia skojarzonego: psycho- i farmakokterapii.

• Leki przeciwdepresyjne trójpierścieniowe (imipramina i klomipramina), oraz SSRI (zwłaszcza paroksetyna i citalopram) są efektywne w terapii zespołu lęku panicznego - wybór leku powinien opiera się na profilu jego objawów ubocznych.

• Benzodiazepiny są skuteczne, ale wiążą się z bardzo wysokim ryzykiem uzależnienia i winny być stosowane tylko na początku terapii wraz z SSRI lub TLPD.

Do zapamiętania - farmakoterapia zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego (OCD).

W większości przypadków pacjenci z OCD wymagają leczenia skojarzonego: farmakoterapii i terapii kognitywno-behawioralnej.

• Skuteczne w terapii OCD są tylko leki o działaniu serotoninergicznym, a więc SSRI, klomipramina i wenlafaksyna.

• Pacjenci z OCD wymagają długotrwałej terapii wysokimi dawkami leków antydepresyjnych o działaniu serotoninergicznych.

• Techniki augmentacyjne w terapii lekami serotoninergicznymi OCD mają ograniczoną skuteczność.

Do zapamiętania - farmakoterapia zespołu lęku uogólnionego

• W większości przypadków pacjenci z zespołem lęku uogólnionego wymagają przewlekłego stosowania leków antydepresyjnych - nie tylko ze względu na ich anksjolityczne działanie, ale również dlatego, że u ok. połowy osób z zespołem lęku uogólnionego występuje w jego przebiegu depresja..

• Ze względu na mechanizm deficytu serotoninowego w patomechanizmie zespołu lęku uogólnionego za leki pierwszego rzutu w terapii tego zaburzenia uważa się dwa leki z grupy SSRI: paroksetynę i citalopram, a także wenlafaksynę, lek o działaniu sertonino- i noradrenergicznym.

Do zapamiętania - farmakoterapia fobii socjalnej (zespołu lęku społecznego)
Skuteczne w terapii fobii socjalnej są różne leki, natomiast za leki pierwszego rzutu uważa się leki z grupy SSRI, szczególnie paroksetynę, oraz lek z grupy RIMA - moklobemid.

• Dwie inne grupy leków, o wysokiej efektywności terapii fobii socjalnej, niosą ze sobą znaczące ryzyko poważnych objawów ubocznych (klasyczne IMAO) lub uzależnienia (benzodiazepiny).

• Pacjenci z fobią socjalną wymagają przewlekłej terapii - powinna ona trwać przez co najmniej 12 miesięcy.

Uzależnienie od substancji psychoaktywnych Substancje psychoaktywne mają wpływ na funkcjonowanie mózgu, nastrój i zachowanie. Najważniejszymi są: (1) alkohol, (2) środki pobudzające - stymulanty i (3) opiaty.

Kryteria diagnostyczne nadużywania substancji psychoaktywnych

• Cierpienie lub upośledzenie występujące przez jakiś czas w przeciągu 12 miesięcy, wyrażające się przez występowanie 3 z poniższych objawów.

• 1. Zażywanie substancji powoduje niezrealizowanie zobowiązań w pracy w szkole i w domu.

• 2. Zażywanie w sytuacji gdy jest to niebezpieczne np. obsługa maszyn w stanie upośledzonej uwagi.

• 3. Problemy natury prawnej np. aresztowania na skutek nagannego zachowania pod wpływem substancji odurzającej.

• 3. Problemy interpersonalne związane z intoksykacją np. kłótnie z małżonkiem lub bójki.

• B. Objawy nie spełniają kryteriów uzależnienia w tej samej klasie.

Kryteria diagnostyczne uzależnienia od substancji psychoaktywnej

• Cierpienie lub upośledzenie wyrażające się przez 3 z poniższych objawów występujących przez jakiś czas w przeciągu 12 miesięcy .

• 1. Tolerancja: potrzeba zażycia większej ilości substancji, aby osiągnąć pożądany skutek; przy używaniu stałej ilości - zmniejszający się efekt przyjemności;

• 2. Abstynencja wywołuje syndrom odstawienia i ma miejsce zażywanie substancji, aby uniknąć objawów abstynencji;

• 3. Brak kontroli nad zażywaniem substancji i pragnienie, aby je kontrolować.

• 4. Poświęcanie wiele czasu i energii na uzyskanie substancji;

• 5. Zaprzestanie lub ograniczenie aktywności społecznej i zawodowej;

• 6. Zażywanie dalsze substancji mimo doświadczania negatywnych skutków, np. depresji przy zażywaniu kokainy lub zaostrzenia stanu zapalnego wrzodów żołądka przy zażywaniu alkoholu. Mechanizm działania substancji psychoaktywnych - efekt nagrody , tolerancji i abstynencji

• 1. Zażycie substancji psychoaktywnej daje stan przyjemności emocjonalnej. (Np. Alkohol daje poczucie rozluźnienia i uwolnienia od napięcia i lęku. Kokaina - poczucie pobudzenia i przypływu energii). Zażycie substancji działa na zasadzie nagrody; działa jako wzmocnienie pozytywne (Carroll i Bickel 1998; Wise 1998).

• 2. Wielokrotne działanie substancji prowadzi do ustalenia się stanu tolerancji emocjonalnej. Efekt wywołany przez daną substancję w wyniku wielokrotnego działania staje się osłabiony. Aby uzyskać stan przyjemności osiągnięty za pierwszym razem potrzebne są większe dawki.

• 3. Gdy substancja nie jest zażyta pojawia się stan przeciwny do przyjemności zwany abstynencją afektywną. (Np heroina wywołuje stan euforii i a abstynencja od niej - stan dysforii, paniki lub niepokoju).

• Zażycie substancji psychoaktywnej nie daje efektu przyjemności takiego, jak na początku, ale pozwala na utrzymanie neutralnego stanu, łagodząc nieprzyjemny stan wywołany abstynencją; działa jako wzmocnienie negatywne.

Czynniki psychologiczne mające związek z zażywaniem substancji psychoaktywnych (sytuacje ryzyka uzależnienia)

• ►Zażywanie tworzące ryzyko uzależnienia ma związek z przekonaniem o nieszkodliwości środków psychoaktywnych i o powszechności ich zażywania:

• ■ marihuana (Kozel i Adams i 1986).

• ■ papierosy (Aynian i Cleary 1999).

• ■ alkohol przekonanie o częstości picia przez innych ci (Jackson 1997).

• ► Zażywanie ma związek z cechami osobowości = Wysoki poziom negatywnych emocji, i chęć uwolnienia się od nich oraz pragnienie pobudzenia i zwiększenia pozytywnych emocji.

• ■ Lęk. Osoby, które jako dzieci przejawiały lęk przed nowymi sytuacjami i szukały nowych sytuacji (niespokojne), w wieku dorosłym używają narkotyków i alkoholu i palą.

• ■ Depresja. Palenie (Killen i in 1997).

• ■ Opozycyjność i wysoki poziom agresji wiążą się z używaniem substancji (Andrrson i in 1997; Masse i Trembley 1997).

• ■ Mężczyźni z antyspołeczną osobowością często zażywają narkotyki (Ball 1997). Hipoteza =szukanie pobudzenia. Kobiety z zaburzeniem osobowości z pogranicza (Morgenstern i in 1997). Hipoteza =szukanie uwolnienia od napięcia.

Substancje psychoaktywne powodują wzrost aktywności pewnych substancji w mózgu (neuroprzekażników) i efekt nagrody (przyjemne emocje)
Substancje psychoaktywne naśladują działanie neuroprzekaźników i wchodzą w reakcje z ich receptorami w neuronach. Efektem końcowym jest nadmierne pobudzenie systemu neuroprzekaźników.

• ■ Substancje psychoaktywne powodują wzrost poziomu dopaminy w przestrzeni synaptycznej w mózgu

• Substancje wywołujące silne stany euforii jak kokaina i amfetamina powodują wzrost poziomu dopaminy. Tą samą drogą wpływają: alkohol, opiaty, nikotyna, barbiturany, marihuana, heroina (Wise 1998; Dichiara Imperato 1998; Rodrigez i in 1997; Tanda , Di chiara 1997).

• (Grupa komórek w mózgu, zwana jądrem półleżącym, w przodomózgowiu otrzymuje i przetwarza informacje o nastroju i emocjach z systemu limbicznego, kanałem który dostarcza dopaminę.

■ Substancje psychoaktywne powodują wzrost opiatów endogennych (substancja morfinopodobna).

• Związki opiatowe wydzielane przez neurony i odbierane przez receptory opiatowe w jądrze półleżącym regulują przyjmowanie pokarmów i pośredniczą w reakcjach na stres fizyczny i emocjonalny (Cooper i Kirkham 1993; Jamer i Leigh 1999).

• Leki opiatowe, morfina i heroina wywołują swój efekt przez działanie na receptory opiatowe. Być może także alkohol działa przez receptory opiatowe.

• 1. Nadużywanie i uzależnienie od alkoholu
  Kryteria diagnostyczne
  intoksykacja alkoholem

• A. Spożycie alkoholu

• B. Zmiany w zachowaniu, które pojawiają się podczas spożywania alkoholu lub krotko po spożyciu np. nieodpowiednie zachowania seksualne lub agresywne, wahania nastroju, zaburzenie samooceny, upośledzenie funkcjonowania społecznego i zawodowego.

• C. Wystąpienie przynajmniej jednego z niżej wymienionych objawów podczas lub krótko po spożyciu alkoholu:

• (1) bełkotliwa mowa

• (2) brak koordynacji

• (3) chwiejny chód

• (4) oczopląs

• (5) upośledzenie uwagi lub pamięci,

• (6) osłupienie lub śpiączka.

• D. Objawy nie są spowodowane ogólnym stanem zdrowia i nie można ich lepiej wyjaśnić innymi zaburzeniami psychicznymi.

Kryteria diagnostyczne
zespól odstawienia alkoholu

• A. Zaniechanie spożywania alkoholu , które było długotrwałe.

• B. Przynajmniej dwa z następujących objawów występuje w ciągu kilku godzin do kilku dni:

• (1) wzmożona aktywność układu autonomicznego Np. pocenie się , puls ponad 100 uderzeń;

• (2) nasilenie się drżenia rąk;

• (3) bezsenność;

• (4) mdłości i wymioty;

• (5) chwilowe halucynacje wzrokowe, dotykowe lub słuchowe albo złudzenia; (6) pobudzenie psychomotoryczne;

• (7) lęk;

• (8) ataki padaczki.

• C. Objawy (z kryterium B) powodują cierpienie lub upośledzenie funkcjonowania społeczno- zawodowego.

• D. Objawy te nie są spowodowane ogólnym stanem zdrowia i nie można ich lepiej wyjaśnić innymi zaburzeniami psychicznymi.

Nadużywanie i uzależnienie od alkoholu konsekwencje medyczne i społeczne

• ► Konsekwencje zdrowotne dla pijących - zgon w wyniku zatrucia alkoholowego (100 tyś zgonów rocznie), marskość wątroby, uszkodzenie układu nerwowego, serca, układu pokarmowego, choroba nowotworowa.

• ■ Strata pracy, aresztowanie, hospitalizacja.

• ►Konsekwencje nadużywania alkoholu i uzależnienia od alkoholu są destrukcyjnie dla innych

• ■ Spozywanie alkoholu w czasie ciąży przyczyną wystąpienia płodowego zespołu alkoholowego polegającego na występowaniu nieprawidłowości fizycznych i psychicznych u dzieci

• ■ Jazda po pijanemu - wypadki śmiertelne i kalectwo;

• ■ Samobojstwa i zabójstwa

• ■ Problemy psychologiczne i somatyczne u niepijących małżonków i dzieci.

• ■ Konflikty małżeńskie, separacja, i rozwód

• ■ Przemoc w rodzinie. Zwłaszcza pacjenci z zaburzeniami osobowości antyspołecznej nawet, gdy piją rzadko, czynią wiele krzywdy innym.

Występowanie zaburzeń związanych z nadużywaniem substancji psychoaktywnych

• 10% ogółu populacji nadużywa i jest uzależniona od alkoholu (Cloninger 1987).

• Uzależnienie jest częstsze wśród mężczyzn niż kobiet .

• 35% cierpiących na zaburzenia psychiczne nadużywa substancji (Berry i in 1995).

• Współwystępuje często z depresją i schizofrenią.

• Najczęściej zaburzeniem współwystępującym u uzależnionych mężczyzn jest antyspołeczne zaburzenie osobowości. Wśród uzależnionych od alkoholu, kokainy i heroiny wynosi 16-49% (Gerstley i in 1990).

• Badania pokazują, że u nastolatków nadużywających substancji psychoaktywnych zaburzenie zachowania przeradza się w zaburzenie osobowości (Myers i in 1998).

Etiologia -genetyczne uwarunkowania

• Badania wskazują na rolę dziedziczenia w uzależnieniu od substancji psychoaktywnych. Na ich podstawie można stwierdzić, że istnieje genetycznie uwarunkowana podatność do uzależnienia od substancji psychoaktywnych.

• ■Krewni i dzieci alkoholików pięć razy częściej niż osoby z przeciętnej populacji nadużywają alkoholu i się uzależniają (Chassin i in 1999).

• ■18% synów ojców uzależnionych od alkoholu a wychowywanych przez rodziców adopcyjnych w wieku trzydziestu lat też było uzależnionych i 5% synów ojców bez problemu alkoholowego a też oddanych do adopcji (Goodwin 1990).

• ■ 10,3% córek matek z problemem alkoholowym oddanych do adopcji wykazywało problem alkoholowy i 2,8% dziewcząt, których matki nie miały problemu alkoholowego a też oddanych do adopcji (Bohman , Sigvardscon 1981).

• ■ Istnieje większa zgodność nadużywania i uzależnienia wśród bliźniaków jednojajowych (identycznych genetycznie) niż wśród jednojajowych od alkoholu (McGue i in 1992), od kawy (Kendler i Preskott 1999), od tytoniu (True i in 1993) od marihuany (Kendler i Preskot 1998), narkotyków (Tsuang i in 1998).

• ■Krewni osób nadużywających określonej substancji nadużywają różnych substancji psychoaktywnych (Bierut i in 1998;Merilcangas i in. 1998).

• Wskaźnik genetycznych skłonności do uzależnienia

• ►Wysoki próg reakcji na alkohol pozwala przewidywać uzależnienie.

■ Porównano reakcję na alkohol u dwudziestoletnich mężczyzn będących synami alkoholików i będących synami ojców bez problemu alkoholowego. Pili oni okazjonalnie, ale byli uzależnieni.

• Stwierdzono niższy stopień odurzenia u synów alkoholików przy zażyciu tej samej dawki (Schuckit 1998). Gdy badani mieli trzydzieści lat stwierdzono, że 56% synów alkoholików popadło w alkoholizm i 14% mężczyzn z grupy kontrolnej.

• ■ Wniosek - Niska wrażliwość fizjologiczna na alkohol wiąże się z czterokrotnie wyższym prawdopodobieństwem wystąpienia alkoholizmu.

• ■ U badanych mężczyzn, którzy wolniej reagowali na alkohol stwierdzono inną kombinacją genów dwóch systemów neuroprzekaźnikow: serotoniny i GABA. Może to świadczyć, ze podatność genetyczna wiąże się z nieprawidłowościami w tych systemach (Schuckit 1998).

Brak równowagi biochemicznej w mózgu - niedobór serotoniny i opiatów powoduje że ludzie piją alkohol, który powoduje wzrost aktywności tych substancji w mózgu
►Hipoteza - Podatność genetyczna na uzależnienie polega na braku równowagi biochemicznej w mózgu. Substancje psychoaktywne korygują zakłóconą równowagę i łagodzą cierpienie emocjonalne wywołane stanem braku równowagi.

• ■ Aktywność serotoniny w mózgu alkoholików jest niższa niż u jednostek bez nałogu.

• Zażycie alkoholu podnosi jej poziom w mózgu (Lappalainen i in 1998; Lovinger 1997). I kompensuje niedobory serotoniny.

• (Alkohol działa na receptory które przetwarzają informację chemiczną przekazywaną przez serotoninę na zmiany w komórce nerwowej)

• ■ W mózgu alkoholików uwalnia za mało się endogennych opiatów (Ulm i in 1995). Opiaty (enkefaliny i endorfiny) pośredniczą w odczuwaniu stanów emocjonalnych, zwłaszcza reakcji na stres.

• Alkohol powoduje wzrost ich uwalniania i w ten sposób prowadzi do poprawy nastroju (Wand i in 1998).

• (Alkohol stymuluje receptory opiatowe w obszarach układu limbicznego, jak jądro migdałowate , jądro półleżące i podwzgórze (Chang i in 1997).

• (Opiaty występują w obszarach przodomózgowia, które pośredniczy w odczuwaniu emocji, nastroju oraz w niższych partiach podstawy mózgu odpowiedzialnych za funkcje autonomiczne oraz przekazywanie informacji o bólu).

• Etiologia- uwarunkowania psychologiczne
  Stres uruchamia podatność na nadużywanie alkoholu i uzależnienie

►Stres aktywuje podatność na uzależnienie od alkoholu

• ■ Stresujące sytuacje w okresie dorastania skłaniają do sięgnięcia po alkohol (Clarck i i 1997).

• ■ Stres w życiu zawodowym powoduje sięganie po alkohol (Schuckit 1998).

• ■ Osoby, które doznają lęku i silnego stresu zażywają alkohol w celu obniżenia lęku. np. osoby z fobią (Mullaney Trippett1982).

• ■ Interakcje zawodowe i towarzyskie są źródłem stresu.

• ■ Konflikty w relacji małżeńskiej są źródłem stresu i stymulują spożywanie alkoholu, i nawrót picia u alkoholików utrzymujących abstynencję.

• ■ Niezadowolenie z małżeństwa jest źródłem stresu.

• Interakcja czynników genetycznych i stresu Np. niski poziom opiatów może być uwarunkowany genetycznie, jJednak działanie stresu może też powodować ich obniżenie. A osoby dorastające w rodzinie alkoholików są narażone na działanie stresu.

• ■ Eksperyment tworzący sytuację stresu u małp. Analogia do ludzi

• Młode małpy oddzielone od matek w porównaniu z małpami wychowanymi przez matki wykazują

• 1. większą agresję;

• 2. niższą wrażliwość na intoksykacje alkoholową ( Heintz i in 1998).

• W późniejszym życiu wykazywały oznaki stresu:

• 1.podwyższony poziom kortyzolu w osoczu krwi;

• 2.więcej zachowań lękowych;

• 3. większe spożycie alkoholu (Higley i in 1991).

Łagodzenie stresu przez alkohol

• ■Zwiększenie stresu w życiu codziennym poprzedza nawrót u alkoholików, którzy osiągnęli abstynencję (Brown i in. 1990).

• ■ Eksperyment - (1) zażycie alkoholu + sytuacja stresująca i (2) sytuacja stresująca +zażycie alkoholu. Wynik = Redukcja napięcia następuje, gdy najpierw jest spożyty alkohol a potem następuje sytuacja stresująca. Gdy alkohol jest spożyty po zadziałaniu sytuacji stresującej, wtedy jest słabym reduktorem napięcia.

• ■ Ludzie piją po zadziałaniu stresu , bo spodziewają się złagodzenia stresu. Badanie sugeruje, że osoby , które są przekonane, że alkohol redukuje stres i lęk po jego zadziałaniu, piją częściej (Tran i in. 1997).

• ■ Mechanizm łagodzenia stresu przez alkohol. Alkohol upośledza procesy poznawcze i postrzeganie (Curtin i in. 1997). I zawęża uwagę. Gdy działają bodźce konkurujące z przykrymi myślami, niemożliwe jest rozłożenie uwagi na te myśli i te bodźce. I uwaga koncentruje się na tych bodźcach. Gdy nie ma takich bodźców, wtedy ograniczona zdolność poznawcza jest skoncentrowana na nieprzyjemnych myślach i depresja się nasila.

• ■ Alkohol jako środek łagodzący stres jest silnym wzmocnieniem dla osób, które cechują się wysokim poziomem reagowania lękiem (Conrod, Phill i Vassileva 1998).

Łagodzenie stresu przez alkohol c.d.

• Badanie nad dziećmi adoptowanymi wyróżnia dwa typy alkoholizmu, w przypadku których alkohol spełnia inną funkcję. Typ I - niezbyt nasilony u mężczyzn i u kobiet. Powstał w dorosłości. Nadużywanie u rodziców adopcyjnych i ekspozycja na nadużywanie u dzieci adaptowanych. Geny i środowisko mają udział. Tu alkohol łagodzi napięcie. Typ II - u mężczyzn skojarzony z antyspołecznym zachowaniem. Powstał w adolescencji. Nadużywanie u rodziców biologicznych. Tu alkohol zwiększa przyjemność (Cadoret i in 1995; cloninger i in 1981).

• Osoby u których czynnik dziedziczny/ genetyczny jest dominujący, czyli adoptowani synowie alkoholików doświadczają więcej wzmocnienia i mniej kary w związku ze spożyciem alkoholu, ponieważ u nich poziom alkoholu we krwi wzrasta, podczas gdy u synów ojców niealkoholików - obniża się (Newlin i Thomson 1990).

Etiologia - wyjaśnienie powstawania uzależnienia według teorii behawioralnej
Stres spowodowany brakiem umiejętności radzenia sobie ze stresem
i procesy uczenia się niewłaściwego nawyku

• ►Uzależnienie od alkoholu jest nawykiem będącym niewłaściwym sposobem radzenia sobie ze stresem.

• ■Skłonność do uzależnienia może być uwarunkowana genetycznie; Interakcja podatności i czynników psychologicznych prowadzi do wytworzenia takiego sposobu radzenia sobie ze stresem.

• ■W kształtowaniu nawyku radzenia sobie ze stresem przez zażycie alkoholu mają udział:

• (1) z jednej strony brak umiejętności adekwatnego reagowania w sytuacji stresującej powodujący stres.

• (2) a z drugiej strony wzmocnienie + warunkowanie klasyczne.

• ■ Wzmocnienie pozytywne - Alkohol łagodzi doznanie stresu.

■ Warunkowanie klasyczne - Skojarzenie bodźców zmysłowych - zapach alkoholu, jego widok lub widok miejsca, w którym jest spożywany ze spożywaniem alkoholu i doznaniem przyjemności. Te bodźce przypominające o alkoholu i doznanej przyjemności pobudzają odruchy warunkowe (głód alkoholowy=pragnienie picia).

Teoria poznawcza - wyjaśnienie nawrotów spożywania alkoholu po uzyskaniu abstynencji
przekonanie o braku kontroli nad spożywaniem alkoholu ma udział w nawrotach

• Oczekiwanie, że spożycie alkoholu po uzyskaniu abstynencji musi nieuchronnie prowadzić do nawrotu uzależnienia przyczynia się do nawrotu uzależnienia.

• Tradycyjny model choroby alkoholowej zakłada, że jeśli jednostka wytworzy uzależnienie, kontrolowane spożywanie alkoholu nie może być wytworzone. Abstynencja jest jedyną opcją. I takie przekonanie jest przekazywane alkoholikom, którzy uzyskali abstynencję.

• Teoria poznawcza społecznego uczenia się zakłada, że możliwe jest nabycie umiejętności kontrolowania spożywania alkoholu.

• Trzeba nauczyć alkoholika myśleć, że może wypić i nie musi pić dalej i nie musi doprowadzić do powrotu uzależnienia. Innymi słowy, że ma kontrolę nad własnym zachowaniem.

• Badania wskazują, że oczekiwania odgrywają rolę w wytworzeniu schematu używania i nadużywania alkoholu, jak również w występowaniu zjawiska braku kontroli, gdy zacznie się pić (Wilson 1987).

• Kontrolowane picie opiera się na nabyciu poczucia kontroli nad własnym zachowaniem (Sobell i Sobell 1993).

Teoria poznawcza - wyjaśnienie nawrotów spożywania alkoholu po uzyskaniu abstynencji
przekonaniem o braku skuteczności własnej

• Teoria wyjaśniająca nawrót spożywania alkoholu (Bandura 1986) zakłada, że gdy jednostka znajdzie się w sytuacji prowokującej do spożycia alkoholu, uruchamia się proces oceny poznawczej jej przeszłych działań w podobnych sytuacjach, a kończy dokonaniem oceny własnej skuteczności. Jeśli stwierdza, że nie poradziła sobie, następuje nawrót.

• Teoria ta zakłada, że jeśli człowiek zastosuje z powodzeniem alternatywne zachowania w sytuacji, w których jedynym sposobem reagowania było spożycie alkoholu i nie spożyje alkoholu, jego ocena własnych możliwości poradzenia sobie z tą sytuacją poprawi się i zwiększy się ocena własnej skuteczności.

• Wynika z tego, że zapobieganie nawrotom powinno polegać na angażowaniu pacjenta w wykonywanie zadań polegających na przejawianiu reakcji alternatywnych w sytuacjach, w których jedynym sposobem reagowania było spożycie alkoholu.

• Przykładami sytuacji stresujących są doświadczanie przykrych emocji, konflikty interpersonalne, presja społeczna; wyjaśniają one trzy czwarte nawrotów.

Etiologia - wyjaśnienie psychoanalityczne

• ■ Fiksacja na fazie oralnej tworzy osobowość zależną i uwarunkowanie na uzależnienie -Freud.

• Inni teoretycy psychoanalizy wyjaśniają, że działanie substancji pełni rolę mechanizmu obronnego.

• ■Substancja psychoaktywna jest środkiem kompensującym wadliwe funkcjonowanie ego powstałe na skutek wad w rozwoju ego (Khantzian 1994). Działa jako mechanizm obronny przed wewnętrznym konfliktem i redukuje przykrość emocjonalną.

• ■ Zapotrzebowanie na zażycie substancji jest wyrazem deficytu obiektu. Gdy brak jest zadowalających relacji z ludźmi, substancja działa jako zewnętrzna pomoc lub obiekt zastępczy potrzebny do zachowania dobrego samopoczucia. Stres wywołany intymnością w relacjach, który ma początek w okresie dorastania u osób, które nie nauczyły się bliskości w relacjach w dzieciństwie. Substancja psychoaktywna jest środkiem pomagającym poradzić sobie z lękiem (Hendin 1974)

Czynniki środowiskowe motywujące do zaprzestania zażywania alkoholu

• 40-70% osób uzależnionych wraca do nałogu w ciągu roku od zakończenia kuracji polegającej na detoksykacji i podaniu leku powodującego złe samopoczucie w połączeniu z alkoholem.

• 10% uzależnionych od alkoholu zgłasza się do psychoterapii i 40% się uwalnia od nałogu.

• Co wspiera zapobieganie nawrotom? Badanie (Vaillant 1996). pokazuje, że

• 1.Przykre doświadczenia związane piciem; np. zagrożenie dla zdrowia lub zycia;

• 2. Zastąpienie alkoholu substytutem: medytacja, nadmierne objadanie się, ćwiczenia fizyczne;

• 3. Uzyskanie wsparcia społecznego np. docenienia przez pracodawcę nowy związek małżeński;

• 4. Znalezienie inspirującego towarzystwa, jak grupa wyznaniowa lub grupy AA.

Grupy samopomocy - anonimowi alkoholicy
program 12 kroków i wyniki badania nad skutecznością

• W grupie są trzeźwi, którzy dają świadectwo, że zaprzestali picia i że inaczej żyją - Nowoprzybyli mają przykład, który budzi nadzieję.

• Grupa dostarcza emocjonalnego wsparcia, zrozumienia, daje rady, co do problemu picia, pomaga wyjść z izolacji . Członkowie mogą dzwonić do siebie w ciągu doby, gdy potrzebują kogoś, aby zachęcił, żeby nie wypić.

• Opiera się na przekonaniu, że alkoholizm jest chorobą, które nie da się wyleczyć. Trzeba czuwać , aby nie wypić, bo wtedy wpada się w uzależnienie ponownie.

• Wiara w Boga i jego pomoc jest istotna.

• Wielu rezygnuje. Ci którzy do trzech miesięcy nie zrezygnują i pozostają w grupie ponad 3 miesiące, zachowują abstynencję, co stwierdzono na podstawie badania kontrolnego po kilku latach (Emric i in. 1993). Uczestniczą w spotkaniach przez kilka lat 4 razy w tygodniu.

• Badanie = porównano poziom abstynencji po roku od zakończenia 12 tygodniowej terapii w 3 grupach. (1) poddanej metodzie 12 kroków;

• (2) Terapii motywacyjnej, która polega na uruchamianiu własnych zasobów, aby przestać pić. Część z tego polega na pokazywaniu, jak picie przeszkadza w realizacji celów życiowych (Miller 1992)

• (3) Terapii behawioralno - poznawczej, która przekazuje, że picie jest związane z nie radzeniem sobie z problemami w życiu i ćwiczeniem radzenia sobie.

• Wyniki = Poziom abstynencji po roku od zakończenia 12 tygodniowej terapii w trzech grupach porównywalny. Pacjenci z niższym poziomem objawów psychopatologicznych uzyskali lepsze efekty w grupie leczonej za pomocą metody 12 kroków.

Terapia behawioralna - zapobieganie nawrotom
Ekspozycja na bodźce zmysłowe wywołujące pragnienie picia alkoholu
1. Stosowano ekspozycję na bodźce zmysłowe wywołujące pragnienie spożycia alkoholu (Drummond i Glautier (1994).

• Działanie bodźców przypominających o alkoholu bez dostępu do alkoholu wygasza odruch warunkowy - pragnienie spożycia alkoholu (głód alkoholowy).

• Detoksykacja przerywa cykl picia i głodu. Po uzyskaniu abstynencji zastosowano ekspozycję na bodźce warunkowe wywołujące pragnienie picia.

• Zastosowano 15 sesji, podczas których badani wąchali alkohol, oglądali taśmy wideo z zapisem bodźców związanych z piciem alkoholu widok znanego baru, kupowanie butelki, butelka + kieliszek, nalewanie zawartości z butelki do kieliszka, alkohol w kieliszku, wypijanie zawartości.

• W wyniku ekspozycji poziom głodu został obniżony i odruchy fizjologiczne zostały obniżone, chociaż nie wygaszone całkowicie.

• (Pragnieniu spożycia alkoholu towarzyszą zmiany w zakresie akcji serca, przewodnictwa skórnego, obniżenie temperatury ciała. Bodźce skojarzone z alkoholem wywołują te reakcje fizjologiczne.)

• 2. Połączono ekspozycję na bodźce zmysłowe wywołujące pragnienie spożycia alkoholu z treningiem radzenia sobie z impulsem, aby spożyć alkohol (Monti i in. 1993).

Terapia behawioralna - zapobieganie nawrotom
terapia awersyjna

• Warunkowanie awersyjne polega na kojarzeniu wywołującego przykre doznania bodźca bezwarunkowego z występowaniem niepożądanego zachowania. Ustala się w ten sposób reakcja lękowa związana z tym zachowaniem i wywołującymi je bodźcami i tworzy się reakcja unikania. W ten sposób wykształca się reakcja przeciwstawna (Meyer i Chesser 1973).

• Terapeuta za zgodą i przy współpracy pacjenta używa terapii awersyjnej.

• Pacjenci wyobrażają sobie sytuację spożywania alkoholu, podczas gdy terapeuta opisuje im najbardziej obrzydliwe sceny dotyczące mdłości i wymiotów (aby skojarzyć spożywanie alkoholu z mdłościami i wymiotami); następnie pacjent wyobraża sobie, że ucieka z miejsca, gdzie pił alkohol (aby wytworzyć reakcję unikania).

Terapia behawioralna - zapobieganie nawrotom
trening zapobiegania nawrotom (w tym trening umiejętności społecznych)

• Szkolenie dotyczy umiejętności radzenia sobie w sytuacjach, które wywołują stres. Odbywa się podczas pobytu w szpitalu po detoksykacji (Monti, Abrams, Kadden i Cooney 1989).

• 1. Rozwiązywanie problemów interpersonalnych. Uczenie reakcji innych niż picie alkoholu w sytuacjach wywołujących stres. Np. umiejętności odmowy wypicia alkoholu gdy istnieje presja społeczna lub wyrażenia złości lub własnego zdania w sytuacji konfliktu. Umiejętność adekwatnego reagowania w sytuacjach interpersonalnych tworzy poczucie skuteczności.

• 2. Relaksacja. Umiejętność osiągania stanu rozluźnienia mięśni i wyciszenia emocji pomaga tolerować przykre emocje. Im większa tolerancja dla przykrych emocji tym mniejsze pragnienie spożycia alkoholu.

• 3. Przygotowanie do sytuacji, że dojdzie do spożycia alkoholu. Podstawą jest zmiana przekonania w umyśle pacjenta, że „nawrót picia spowoduje powrót nałogu” na przekonanie, że „nawrót jest pojedynczym zdarzeniem nie mającym wpływu na powrót nałogu”. Zapobiega wystąpieniu poczucia osobistej porażki i poczucia winy oraz braku skuteczności w sytuacji nawrotu picia. Takie negatywne doznania wywołują chęć wypicia ponownie w celu obrony przed tymi doznaniami. Pacjent jest instruowany, aby pozostał z pragnieniem picia nie zaspakajając go, wtedy doświadczy, że mija albo, żeby zajął się czymś, co stanowi substytut picia.

Terapia behawioralna - zapobieganie nawrotom
trening kontrolowanego picia

• Celem terapii jest kontrolowanie picia

• ■Określenie w jakich sytuacjach alkoholik pozwala sobie na spożycie alkoholu, np. z innymi gdy jest specjalna okazja. Określenie, w jakich sytuacjach nie pije i jak ma unikać prowokujących do wypicia sytuacji.

• ■ Modyfikacja picia - niskoprocentowe drinki, i picie małymi łykami.

• ■ Wstrzymać się 20 minut przed wypiciem kolejnego drinka.

• ■ Przez czas wstrzymania się rozważać zyski z niepicia i koszty picia

• ■ Wzmacnianie abstynencji - nagroda, jeśli oprze się pragnieniu, aby wypić.

• ■ Kara, gdy pije wysokoprocentowy alkohol oraz gdy wypija go natychmiast.

• ■ Podaje się informacje, ile inni piją dla porównania.
  Terapia behawioralna oparta na stosowaniu wzmocnień i angażująca osoby z otoczenia społecznego w leczenie alkoholika
  Włącza się małżonków, członków rodziny oraz osoby z grona towarzyskiego do procesu leczenia.

• ►Usunięcie zachowań osób w pracy, w małżeństwie, w rodzinie, w grupie towarzyskiej będących wzmocnieniami spożywania alkoholu

• Identyfikuje się, jakie zachowania osób z otoczenia społecznego są wzmocnieniami spożywania alkoholu i je eliminuje.

• ► Szkoli się te osoby , jak stosować wzmocnienia, aby angażować alkoholika w terapię (Sisson i Azrin 1986), a następnie, jak udzielać wzmocnień, gdy nie pije i wycofywać wzmocnienia podczas epizodów picia.

• Zawierany jest kontrakt, że partner lub inny członek rodziny pomaga alkoholikowi w kontrolowaniu zażywania leku, który w interakcji z alkoholem daje efekt złego fizycznego samopoczucia (zniechęcający do spożywania alkoholu (Azrin 1976).

• Te osoby towarzyszą alkoholikom we wszystkich sesjach, podczas których pary odgrywają sytuacje, kiedy alkoholik chce przerwać przyjmowanie leku. Ma to na celu ułatwienie osobie uczestniczącej w leczeniu przyjęcie roli wspierającego opiekuna.

• Pary telefonują do terapeuty, gdy napotykają trudności w podporządkowaniu się alkoholika w przyjmowaniu leku.

• Włączono osobę byłego pacjenta, który przez rok zachował abstynencję (Hunt Azrin 1973) do stosowania wzmocnień i kontrolowania zachowania abstynencji przez leczonego alkoholika.

Terapia behawioralna oparta na stosowaniu wzmocnień przez osoby znaczące i kontrolowaniu przez nie przyjmowania leku jest stosowana z innymi technikami behawioralnymi
2. Dodatkowo alkoholicy są szkoleni w odmawianiu picia w sytuacjach towarzyskich, w których zwykle ulegają, i piją w wyniku namowy.

• 3. Uczeni są relaksacji, aby kontrolować chęć, aby wypić, Stan relaksu obniża lęk i napięcie i pozwala się zdystansować do pragnienia, aby wypić.

• 4. Doradza się im, jak podejmować aktywność towarzyską i rekreacyjną, jak znaleźć pracę.

• 5. Dla osób wyizolowanych społecznie stosuje się trening umiejętności społecznych.

• 6. Dla osób, które mają problemy małżeńskie, behawioralną terapię małżeńską akcentującą wzajemność w wymianie wzmocnień.

4 badania wykazały przewagę terapii opartej na stosowaniu wzmocnień nad tradycyjnym leczeniem disulfiraminem w zakresie zaangażowania pacjenta w leczenie, redukcji picia i hospitalizacji oraz zwiększenia zatrudnienia, przystosowania małżeńskiego i społecznego.

Małżeńska terapia behawioralna
Jeśli konflikty w relacji małżeńskiej stymulują zażywanie alkoholu stosowana jest terapia małżeńska

• 1. Zwiększenie wymiany pozytywnych zachowań między małżonkami.

• 2.Uczenie i ćwiczenie umiejętności komunikowania się.

• 3. Rozwiązywanie problemów.

• Terapia małżeńska poprzedzona jest sesją mającą na celu zwiększenie zaangażowania par w leczenie.

• Stosuje się ją łącznie z przyjmowaniem przez pacjentów disulfiraminu a żona wspiera/ kontroluje przyjmowanie leku przez męża.

Małżeńska terapia behawioralna
Ad. 1. trening wymiany wzmocnień pozytywnych

• Cel - Nauczyć stosowania wobec siebie nawzajem wzmocnień pozytywnych

• Etapy

• 1. Planowanie zachowań dostarczających przyjemności drugiej stronie, jak okazywanie troski , uczuć lub podejmowanie wspólnych aktywności rekreacyjnych.

• Małżonkowie określają, jakich zachowań potrzebują od siebie; jakie nagrody są gotowi dać drugiej stronie, jeśli będzie przejawiała pożądane zachowanie.

• 2.Terapeuta modeluje nowe zachowania będące wzmocnieniami pozytywnymi.

• Gdy małżonkowie je przejawiają, wzmacnia nowe zachowanie przez okazywanie im uznania.

• 3. Małżonkowie zawierają kontrakt dotyczący zachowań, na wymianę których obie strony się godzą.

• W efekcie każdy z nich zgadza się „dać” zachowanie sprawiające przyjemność drugiej stronie i „przyjąć” zachowanie małżonka mające na celu sprawienie przyjemności.

• Kontrakt jest spisany i podpisany.

• 4. Podczas kolejnych sesji dyskutuje się nad stosowaniem się obu stron do umowy i wnosi się ewentualne poprawki.

Małżeńska terapia behawioralna
Ad.2. trening komunikacji

• 1. Uczy wyrażania uczuć i myśli wprost oraz potrzeb w kategoriach zachowania.

• Na przykład zamiast „okaż mi uczucie” - „powiedz mi raz dziennie, że coś ci się we mnie podoba”.

• 2. Uczy nawiązywania kontaktu wzrokowego i osobistej formy wypowiedzi: „Ja myślę”, „Ja czuję”, „Ja potrzebuję”.

• 3. Uczy umiejętności empatycznego słuchania.

• Po wysłuchaniu małżonka drugi małżonek zaczyna wypowiedź od frazy: „Zrozumiałam, że ty….”.

Jeśli w relacji przeważają uczucia negatywne, to w pierwszej kolejności ćwiczenia koncentrują się na uczuciach pozytywnych, a dopiero gdy zwiększa się ilość pozytywnych interakcji - koncentrują się na formie wyrażania uczuć negatywnych.

4. Zadania domowe dotyczą praktykowania wyrażania uczuć i potrzeb.

• Na przykład mąż przygotowuje listę zachowań , których potrzebuje od żony; żona wybiera pięć z nich i realizuje w ciągu jednego dnia. Małżonkowie notują sukcesy i porażki w realizacji tych zadań i podczas sesji dyskutują o tym, co im sprawia trudność.

Małżeńska terapia behawioralna
Ad.3. trening rozwiązywania problemów

• Uczy rozwiązywania problemów. Przebiega w kilku etapach:

• -określenie problemu;

• -generowanie rozwiązań na zasadzie burzy mózgów, bez oceniania;

• -analiza każdego z rozwiązań pod względem korzyści i kosztów;

• -wybór najlepszego;

• -zaplanowanie sposobu wprowadzenia go w życie;

• -ocena skuteczności.

• Terapeuta stosując tę technikę w rozwiązywaniu problemów małżeństwa modeluje pożądane zachowanie.

Wyniki badania nad behawioralną terapią małżeńską

• ■Badanie: Wszyscy pacjenci zachowali abstynencję przez co najmniej 95% dni. Ci, którzy nie zachowali abstynencji, przejawiali znacząco mniej przemocy wobec żon w porównaniu z poddanymi leczeniu tradycyjnemu. Nastąpiła większa redukcja negatywnych konsekwencji spożywania alkoholu w zakresie zatrudnienia, hospitalizacji, aresztowań, jak również lepiej oceniali jakość małżeństwa w porównaniu tymi, wobec których zastosowano terapię interakcyjną i leczenie tradycyjne.

• ■Stwierdzono także, że poziom przystosowania małżeńskiego był dobrym predyktorem reakcji pary na małżeńską terapię; pary charakteryzujące się niższym poziomem przystosowania w mniejszym stopniu z niej korzystały.

• ■W przypadku pacjentów z nasilonym problemem alkoholowym skuteczne jest włączenie do małżeńskiej terapii behawioralnej szkolenia pary w zapobieganiu nawrotowi spożywania alkoholu (O′Farrell i in., 1993). Interwencja ta polega na uczeniu par rozpoznawania sytuacji lub nastrojów zagrażających nawrotem spożywania alkoholu, radzenia sobie z nimi, a także radzenia sobie z nawrotem, gdy już nastąpi.

• Dodatkowo po zakończeniu leczenia pary zawierały kontrakt dotyczący utrzymania pomocy małżonki w przyjmowaniu przez pacjenta leku oraz utrzymania przejawiania wobec siebie nawzajem zachowań, które oceniły jako korzystne.

• Badanie pokazuje, że mężowie, którym zony pomagały na dwa sposoby, osiągnęli abstynencję porównywalnego stopnia. (1) żony uczestniczyły razem z mężem w sesjach i go wspierały i (2) żony nie tylko uczestniczyły w sesjach skoncentrowanych na problemie picia, ale ponadto były uczone specyficznych umiejętności radzenia sobie z epizodami picia męża i jego zachowaniami wtedy oraz małżeńskiej komunikacji (McGrady i in. (1986) .

• Farmakoterapia w leczeniu alkoholizmu

• disulfiram (antabuse) -Skraca epizody picia i nie wydłuża okresu abstynencji.

• Hamuje tworzenie enzymów pomagających metabolizować alkohol . Jeśli alkohol zostanie połączony z tym lekiem, dochodzi do nagromadzenia w organizmie aldehydu octowego , który powoduje złe samopoczucie.

• Założenie- lęk przed bardzo złym samopoczuciem zniechęci pacjenta do zażycia alkoholu.

Naltrexone - redukuje pragnienie picia.

• (Podano go pacjentom, u których nastąpił nawrót i u tych nie doszło do powrotu do nadużywania alkoholu; podczas gdy innym podano placebo i u tych nastąpił powrót do nadużywania alkoholu - wniosek lek osłabił pragnienie picia).

• Lek ten blokuje lub osłabia transmisję opiatów w mózgu.

• (Środki blokujące receptory opiatowe obniżają poziom spożycia alkoholu u zwierząt (Volpicelli i in 1986).

2. Nadużywanie i uzależnienie od środków pobudzających -stymulantów

• ■Amfetamina, metaamfetamina (syntetyczne substytuty efedryny, a efedryna pozyskiwana z rośliny przęśl). Kokaina pozyskiwana z liści krzewu kokainowego)

• ■ Dają efekt euforii i rozbawienia. Zwielokrotniają przyjemność z różnych czynności.

• ■ Najczęściej używanymi są amfetamina i metaamfetamina. Są tanie i łatwe do wyprodukowania. Np. metaamfetamina działa przez tydzień niwelując przykry nastrój.

• ■ Kokaina najsilniej uzależnia i powoduje najwięcej problemów medycznych.

• - Zażywana jest w postaci zaciągania się papierosem, wciągania nosem proszku, lub dożylnego zastrzyku.

• Daje wrażenie pobudzenia, dobrego samopoczucia, wigoru i euforii. Następuje wzrost energii, wzmożony popęd seksualny, nasilają się emocje.

• Wywołuje duże zmiany w stanie psychicznymi i zachowaniu. Pobudza współczulny układ nerwowy. Zwęża naczynia krwionośne, przyspiesza akcję serca. Zwiększa ciśnienie krwi. Powoduje arytmię serca, która może spowodować nagły zgon.

• Wysokie dawki powodują dysforię , niepokój, agresję, bezsenność, rozdrażnienie, panikę. W skrajnych przypadkach - psychozę paronoidalną i przemoc.

Konsekwencje medyczne i społeczne uzależnienia od kokainy

• Nabycie zespołu braku odporności (AIDS) przez dzielenie się igłą.

• Prostytucja i przenoszenie AIDS

• Psychoza paranoidalna, rozdrażnienie, panika obniżenie funkcji poznawczych i ruchowych.

• Nagły zgon - zatrucie serca lub krwotok mózgowy

• Zdobywanie kokainy prowadzi do przestępstw, prostytucji , znęcania się nad dziećmi, okradania rodziny.

Środki pobudzające - kokaina
Etiologia -wyjaśnienie biologiczne

• ►Kokaina wzmacnia odczuwanie przyjemności przez uwalnianie dopaminy w mózgu

• Wynik badania mózgu metodą obrazowania:

• ■Podawano zwykłe dawki kokainy osobom uzależnionym od kokainy. I stwierdzono zwiększoną aktywność dopaminy w mózgu.

• Intensywność poczucia euforii była skorelowana ze stopniem zwiększenia aktywności dopaminy (Volkow i in 1997).

■Wniosek - Kokaina uaktywnia synapsy układu dopaminergicznego - uwalnia dopaminę w jądrze półleżącym (Caine 1998). Jądro półleżące odgrywa rolę w odczuwaniu przyjemności z przyjmowania pożywienia, seksu, i pozytywnych emocji a kokaina wzmacnia odczuwanie przyjemności (Wise 1998).

zmian w systemie dopaminergicznym.

• Wystąpienie poczucia euforii zależało od obecności kokainy w obszarach mózgu odpowiedzialnych za (doznawanie przyjemnych emocji) naturalny efekt nagrody (Volkow i in 1997).

Badanie nad zwierzętami pokazuje, ze kokaina powoduje produkcję proteiny delta-FosB w mogu i to uwrażliwa na dzialnie narkotyku (Keltz i in 1999). Szczególnie podatny na to szkodliwe dzialnie kokainy jest uklad limbiczny.

• Kokaina w postaci stalej jest tańsa i bardzej dostępna . Jej palenie wywoluje gwałtowny krotkotrwaly efket stan euforii. , który bardzo szybko prowadzi do uzaleznienia. Przyjmowan dożylnie uzalenia rzadziej a w postaci wciągania przez nos proszku rzadko.

• Daje efekt zwiekszenia przyajmnosci zcodzennych zajęc. , energia, lepsze relacje porawa samooceny.

• Dochodzi do nieprzerwanego przyjmowani w wiekszych dawkach wieksza dawka i kilk dni abstynencji. Po nadmiernym przymjmowaniu odstawienie daje fekt depresja, dysforia, lę. Potrzeba snu. . Przez kilka tygodni depresja ahedonia, dysforia. Wygaszenie powrodt do normalnego nastroju i poziomu energii. Wspomnienie euforii powoduje pragnienie zaycia.

• Terapia behawioralna oparta na stosowaniu wzmocnień
  w zapobieganiu nawrotom uzależnienia od kokainy

Zastosowano w leczeniu osób uzależnionych od kokainy terapię behawioralną, której głównym składnikiem było stosowanie wzmocnień.

• Interwencja ta polegała na stworzeniu pacjentom możliwości otrzymywania żetonów wymienialnych na dobra i usługi za wstrzymanie się od zażywania narkotyku, które było mierzone przez dostarczenie wolnych od kokainy próbek moczu.

• Innymi elementami leczenia były: uczenie pacjentów umiejętności zapobiegania nawrotowi zażywania narkotyku przez przygotowanie ich do konfrontacji ze stresującymi wydarzeniami; zachęcanie do podejmowania aktywności rekreacyjnych; doradzanie w sprawach zatrudnienia, zajmowania się domem, oraz finansowych i prawnych.

• Do leczenia włączono małżonka lub inne osoby znaczące w roli kooterapeuty wspomagającego realizację zadań terapii. Stosowana była farmakoterapia.

• Terapia poznawcza w zapobieganiu nawrotom uzależnienie od kokainy

• Terapia poznawcza (Beck i in. 1992) polega na identyfikowaniu i testowaniu specyficznych przekonań związanych z zażywaniem narkotyku.

• Terapia opiera się na identyfikowaniu specyficznych przekonań , które są związane z brakiem abstynencji (np. założenie, że się nie zniesie pewnych sytuacji i dlatego koniecznością jest zażycie narkotyku) , oraz na sprawdzaniu w rzeczywistości przekonania , że chęć zażycia narkotyku jest niekontrolowanym impulsem i człowiek nie jest w stanie oprzeć mu się. W wyniku doświadczenia okazuje się , że to pragnienie mija , jeśli się nie podejmie działania w celu zaspokojenia go.

• Ekspozycja na bodźce warunkowe wywołujące pragnienie zażycia kokainy
  zapobieganie nawrotom

• Bodźce zmysłowe - widok strzykawki lub miejsce, w którym zażywanie kokainy miało miejsce są warunkowymi bodźcami dla pragnienia zażycia kokainy.

• Wystawienie osoby uzależnionej na działanie bodźcow przypominajacych o kokainie bez dostępu do kokainy wygasza odruch warunkowy (pobudzenie głodu narkotycznego), które prowadzi do nawrotu

• Najpierw przerwano cykl uzależnienia, co polega na zwalczeniu depresji w fazie abstynencji przez zastosowanie leków przeciwdepresyjnych (OBrien i in 1992).

• Następnie zastosowano ekspozycję na bodźce warunkowe. Zastosowano 15 sesji, podczas których badani oglądali taśmy wideo z zapisem bodźców związanych z kokainą: sprzęt potrzebny do zrobienia sobie zastrzyku, przygotowanie strzykawki, przygotowanie zastrzyku, czynność robienia zastrzyku.

• W wyniku ekspozycji poziom głodu został obniżony i odruchy fizjologiczne zostały obniżone, chociaż nie wygaszone całkowicie.

• (Bodźce skojarzone z kokainą wywołują reakcje fizjologiczne w zakresie akcji serca, przewodnictwa skórnego, obniżenia temperatury ciała, będące komponentami fizjologicznymi pragnienia zażycia kokainy.)

Terapia wspierająco-ekspresyjna
uzależnienie od kokainy

Interwencja zorientowana na problemy emocjonalne i wzmocnienie wsparcia społecznego.

• Terapia koncentruje na tworzeniu wspierających relacji wśród uczestników grupy oraz zachęcaniu do ekspresji reakcji emocjonalnych związanych z nałogiem.

• Omawia się podczas spotkań grupowych: stan fizyczny i postępy w leczeniu; relacja z lekarzem; rodzina i przyjaciele; proszenie o pomoc i przyjmowanie jej; śmierć w wyniku zażywania i uczucia z tym związane.

• Uczestnicy dzielą się doświadczeniami, co pomaga członkom grupy będącym w podobnym położeniu, ponieważ tworzy poczucie wspólnoty i pokazuje sposoby radzenia sobie z trudnymi sytuacjami.

• Ponadto szkoli się w zakresie specyficznych umiejętności radzenia sobie z nałogiem.

Terapia poznawczo-behawioralna i lek antydepresyjny
uzależnienie od kokainy
Porównano skuteczność leku antydepresyjnego desipramine i terapii poznawczo-behawioralnej (12 tygodni).

• Terapia poznawczo-behawioralna - (1) Uczenie rozpoznawania sytuacji ryzyka np. przebywanie z zażywającymi i uczenie unikania sytuacji ryzyka przez zachowania inne niż zażycie np. rekreacja z niezażywającymi. (2) Trening zapobiegania nawrotom, który polega na opieraniu się chęci, aby zażyć a jeśli się to zdarzy na traktowaniu jako błędu a nie katastrofy (Marlot i Gordon 1985).

• Poznawczo-bahawioralna terapia daje efekty lepsze niż lek w zakresie redukcji użycia kokainy Po roku badanie kontrolne pokazało utrzmanie się tych efektów ( Carroll i in 1994).

• Poznawczo- behawioralna efektywniejsza niż lek i placebo w redukowaniu zażywania kokainy u bardziej uzależnionych (Carroll i in 1994).

• Im bardziej depresyjny pacjent tym bardziej korzysta z leku i z terapii psychologicznej.

• Desipramine daje lepsze efekty niż placebo i równe z poznawczo-behawioralną u nisko uzależnionych (poprawa w zakresie abstynencji i funkcjonowania w rodzinie i w pracy).

Leki zmniejszające napięcie mięśni
uzależnienie od kokainy

• ■Leki zmniejszające napięcie mięśni =Clonidine i Bromocriptine - zmniejszają głód narkotyczny

• Działąją zmniejszając wydzielanie dopaminy. Uzależniające właściwości kokainy polegają na zwiększeniu poziomu dopaminy.

• ■ Lek przeciwdepresyjny Imipramine (Tofranil) pomaga znieść depresję u osób z depresją, ale nie ma wpływu na redukcję zażywania kokainy (Nunes i in 1998).

3. Nadużywanie i uzależnienie od opiatów

• Opiaty to związki wchodzące w reakcję z receptorami opiatowymi w mózgu. Są pozyskiwane z maku.

• Mają działanie nasenne i przeciwbólowe.

• Dają efekt spokoju, senności, redukują niepokój, agresję, tłumią ból psychiczny.

• Opium - podstawowym składnikiem aktywnym jest morfina.

• Morfina - nadal używana do uśmierzania bólu.

• Leki przeciwbólowe - częste zażywanie w środwisku pracowników służby zdrowia ze względu na łatwiejszy dostęp.

• Wśród opiatów heroina najczęściej stosowana i najsilniej uzależnia

• Jest półsyntetycznym opiatem uzyskanym przez dodanie do cząsteczki morfiny dwóch grup acetylowych. (Można ją palić, wciągać przez nos i robić zastrzyk).

• Silnie uzależnia. Daje efekt uniesienia, ekscytacji, ten efekt nie trwa dłużej niż minutę.

3. Nadużywanie i uzależnienie od opiatów -heroina c,d.

• Uzależnieni od heroiny potrzebują od 3-4 zastrzyków dziennie. Poświęcają dużo czasu na jej zdobycie. A zdobywanie pieniędzy wiąże się z nielegalną działalnością.

• Odstawienie heroiny w ciągu ośmiu do 12 godzin od zażycia ostatniej dawki powoduje niespokojny sen, rozszerzenie źrenic, rozdrażnienie, utratę apetytu, drżenie, bezsenność, ziewanie, łzawienie, osłabienie mięśni, pogłębienie depresji, gęsią skórkę, skurcze żołądka i biegunkę, niezdolność przyjmowania pokarmów i napojów powoduje odwodnienie i spadek wagi ciała.

• W w zależności od czystości substancji, odstawienie heroiny powoduje łagodne obawy, jak odczuwanie lęku, nudności, niepokoju ruchowego przez kilka dni lub poważniejsze, jak delirium i ataki paniki.

Nie ma wiele toksycznych efektów działania opiatów. Zwężenie źrenic, nudności , wymioty, zaparcia. Przedawkowanie może spowodować obniżenie wydolności oddechowej i zgon, co zdarza się rzadko.

• Długotrwałe zażywanie opiatów prowadzi do dysfunkcji seksualnej.

• Uzależnienie od heroiny
  Etiologia wyjaśnienie psychologiczne i biologiczne

• Osoby zażywające heroinę pochodzą z domów o niskim poziomie wsparcia i spójności a wysokim konfliktowości (Knight i in 1998).

Doznanie przyjemności jest spowodowane stymulacją receptorów opiatowych w obszarach układu limbicznego, jak jądro migdałowate , jądro półleżące i podwzgórze (Chang i in 1997).

• Naturalnie występujące opiaty w mózgu enkefaliny i endorfiny występują w obszarach przodomózgowia, które pośredniczy w odczuwaniu emocji nastroju oraz w niższych partiach podstawy mózgu odpowiedzialnych za funkcje autonomiczne oraz przekazywanie informacji o bólu. Pośredniczą w odczuwaniu stanów emocjonalnych, zwłaszcza reakcji na stres.

Grupy samopomocy wspólnie mieszkające „Synanon”
uzależnienie od heroiny

• Wspólnota terapeutyczna cechuje się:

• Oddzielnie od uprzednich społecznych kontaktów jako podtrzymujących uzależnienie.

• Narkotyki nie są dostępne. Wsparcie w przejściu od zażywania normalnych dawek do nie zażywania. (Do życia bez narkotyku).

• Byli uzależnieni są modelami podejmowania wyzwań życiowych bez narkotyków.

• Konfrontacja w grupie zmuszająca do wzięcia odpowiedzialności za problemy i za nawyk i zachęta /wymaganie aby pokierować własnym życiem.

• Okazywanie szacunku uzależnionym, aby nie czuli się naznaczeni.

• Ocena skuteczności trudna - dobrowolność powoduje ze mało osób podejmuje terapię. Wiele rezygnuje. Pozostają przez rok osoby z motywacją (Institute of Medicine 1990). Jaffe 1985). Wiele wraca do nałogu.

Farmakoterapia - uzależnienie od heroiny

• Lek „metadon” - opiat syntetyczny (Dole i i 1966; Murray 1998;Strang i in 1997).

• Działa dłużej niż heroina i daje niewielkie stany euforii lub w ogóle ich nie daje. Dlatego zespół odstawienia jest mało dokuczliwy.

• Zmniejsza wzmacniający efekt zażycia heroiny. Blokuje efekty działania heroiny. Zajmuje receptory opiatowe (Kreek 1992). I po zazyciu heroiny brak doświadczenia euforii.

• Pacjenci codziennie zgłaszają się do przychodni, aby wypić metadon. Dawka jest dobrana - 60mg dziennie. Personel jest przeszkolony i daje wsparcie.

• 50 % rezygnuje z terapii . Cześć zażywa mniejsze dawki. Szanse na abstynencję niskie (Zanis i in. 1996).

Uzależnienie od nikotyny
terapia behawioralna, poznawcza i rada lekarza

• ■Behawioralna = Przez kilka tygodni zmniejszać dawki zwiększając czas przerw między zapaleniem. 1 tydzień - 10 papierosów dziennie; zamiast paczki. 2 tydzień - 5 dziennie. 3 tydzień - dojść do zera. Czas palenia ustalony przez zespół leczący. Wtedy potrzeba zapalenia nie wiąże się z jej zaspokojeniem. 44% niepalących po roku od zakończenia utrzymało abstynencję (Cinciripini i in 1994).

• ■ Szkolenie umiejętności radzenia sobie z wydarzeniami stresującymi wywołującymi pragnienie zapalenia papierosa.

• ■ Terapia poznawczo- behawioralna jest skuteczna - u tych palaczy, którzy mają depresję. Założenie , że u podstaw palenia depresja i leczenie depresji (Hall i in 1994). Modyfikowanie przekonań i technika behawioralna planowania aktywności dostarczających przyjemnych doświadczeń.

• ■ Zalecenie lekarza, aby rzucić palenie - z powodu napięcia, choroby serca, choroby płuc, cukrzycy. Do 65 roku życia większość palaczy porzuca palenie powodów zdrowotnych.

• ■ Leki antydepresyjne u tych, którzy mają depresję są pomocne (leki wpływające na dopaminę a nie na serotoninę) (Hall i in 1998). Przyjmowanie leków np. przez 7 tygodni - przed rzuceniem palenia i kontynuowanie podczas. Lek Buproprin nazwa handlowa Wellbutrin lub Zyban stosowano z poradnictwem i porównano z placebo. Po roku badanie kontrolne - Abstynencję utrzymało 23 % w grupie leczonej i 12% w kontrolnej placebo (Hurt i in 1997).

Terapie o skuteczności potwierdzonej empirycznie w badaniach z użyciem grup kontrolnych (badanie powtórzone = skuteczna; badanie nie powtórzone =prawdopodobnie skuteczna)

• W leczeniu uzależnienia od alkoholu interwencją skuteczną jest ekspozycja na bodźce wywołujące pragnienie spożycia alkoholu stosowania w fazie eliminowania picia.

• Metodą prawdopodobnie skuteczną jest trening umiejętności społecznych stosowany zarówno w fazie eliminowania picia, ale też w fazie zapobiegania nawrotom. Przy czym ma on większą efektywność w podgrupie osób z socjopatią i wysokim poziomem objawów psychopatologicznych.

• Kilka innych metod stosowanych z udziałem osób znaczących ma status interwencji prawdopodobnie skutecznych. Są nimi wspomaganie przez małżonka przyjmowania leku i stosowanie wzmocnień, jak również terapia małżeńska połączona ze wspomaganiem przez małżonka przyjmowania leku, które są stosowane zarówno w fazie eliminowania picia, jak i zapobiegania nawrotom.

• Metodami prawdopodobnie skutecznymi są dwie interwencje stosowane w fazie zapobiegania nawrotom. Są nimi kontrolowanie zachowania abstynencji przez byłego pacjenta, a także trening zapobiegania nawrotom prowadzony w parach małżeńskich. Przy czym ten ostatni ma większą skuteczność w podgrupie spożywającej większe ilości alkoholu - z nasilonym problemem alkoholowym.

Terapie o skuteczności potwierdzonej empirycznie w badaniach z użyciem grup kontrolnych

• W leczeniu uzależnienia od narkotyków (kokainy) metodami prawdopodobnie skutecznymi są dwie interwencje stosowane w fazie eliminowania zażywania narkotyku. Są nimi terapia wspierajaco-ekspresyjna zorientowana na problemy emocjonalne i tworzenie społecznego wsparcia oraz terapia behawioralna oparta na stosowaniu wzmocnień według ściśle określonych reguł.

• Metodą prawdopodobnie skuteczną w zachowaniu abstynencji po udanym leczeniu jest szkolenie umiejętności radzenia sobie z sytuacjami stresującymi wywołującymi pragnienie zażycia narkotyku (kokainy).

W leczeniu uzależnienia od nikotyny metodą skuteczną w eliminacji palenia jest planowane zmniejszanie palenia lub planowane palenie.

• W zapobieganiu nawrotom palenia metodą skuteczną jest szkolenie umiejętności radzenia sobie z wydarzeniami stresującymi wywołującymi pragnienie zapalenia papierosa.

• Metodą prawdopodobnie skuteczną jest także terapia poznawczo-behawioralna zorientowana na modyfikowanie przekonań i podejmowanie aktywności dostarczających przyjemności (Rakowska 2005).

---