Autoimmunologiczne choroby wątroby

Autoimmunologiczne zapalenia (choroby) wątroby obejmują następujące jednostki chorobowe:

1. autoimmunologiczne zapalenie wątroby typu 1;

1. pierwotna marskość żółciowa;

1. pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych;

1. overlap syndromes (zespoły nakładania).

Autoimmunologiczne zapalenie wątroby (autoimmune hepatitis, AIH)

Etiopatogeneza:

- aspekty genetyczne: związek z genami układu HLA B27, DR4, DR3, B8;

- aspekty infekcyjne: związek z infekcjami wirusowymi (autoimmunologiczne zapalenia wątroby to­warzyszą ok. 20% aktywnych WZW) i INFγ, odpowiedzialnym za wzrost ekspresji antygenów HLA kl. II na komórkach prezentujących antygen;

- aspekty immunologiczne:

* zaburzenia delecji klonalnej;

* zniesienie sekwestracji antygenu;

* wzmożona prezentacja autoantygenów;

* zmiana struktury autoantygenów;

* reakcja krzyżowa pomiędzy antygenami egzogennymi i autoantygenami;

* zaburzenia supresji;

* czynniki hormonalne (chorują głównie kobiety - wpływ estrogenów, które zwiększają wy­dzielanie INFγ?).

	Autoprzeciwciała:	Charakterystyka:
typ I	p-jądrowe ANA, p. mięśniom gładkim SMA;	występuje najczęściej, przebieg jest powolny i podstępny
typ II typ IIa	p-mikrosomalne wątrobowo-nerkowe LKM1; osoby z obecnymi przeciwciałami anty-HCV	charakteryzuje się wczesnym występowaniem (1-2 dekada życia); przebieg jest dość agre­sywny, ze sporą śmiertelnością; chorują za­równo kobiety (nieco częściej), jak i mężczyźni
typ III	p. rozpuszczalnemu antygenowi wątroby SLA	występuje rzadziej; przeciwciała wykrywane w nielicznych przypadkach (metodą radioimmu­nologiczną)

Anatomia patologiczna:

- naciek zapalny w przestrzeniach wrotno-żółciowych, utworzony głównie przez limfocyty CD4 i CD19 (limf. B), inaczej niż w zapaleniach wirusowych, w których dominują limfocyty CD8;

- martwica komórek wątrobowych;

- ekspresja antygenów HLA kl. II na powierzchni hepatocytów.

Możliwości terapeutyczne:

1. IMMUNOSUPRESJA:

a. prednizon w dawce 60 mg/dobę;

b. prednizon 30 mg/dobę + azatiopryna 150 mg/dobę;

c. prednison 30 mg/dobę + 6-merkaptopuryna 5 mg/kg/dobę;

d. budesonid 3 x 3 mg (szeroko stosowany w Europie Zachodniej; wykazuje szczególny tro­pizm do komórki wątrobowej, hamując proces apoptozy);

Uwaga: należące do klasycznych leków immunosupresyjnych cyklosporyna i takrolimus (Pro­graf) nie sprawdziły się w leczeniu autoimmunologicznych chorób wątroby i nie znajdują w nich zastosowania.

2. PRZECIWCIAŁA MONOKLONALNE (leczenie przyszłości?):

e. anty-CD4 (nie sprawdziły się w klinice, gdyż ich zastosowanie powoduje poważną immuno­supresję);

f. p. receptorowi dla IL-2 (jak dotąd nie udało się skonstruowaćg. leku).

Pierwotna marskość żółciowa (primary biliary cirrhosis, PBC)

Charakterystyka kliniczna:

• pierwotne postępujące destrukcyjne zapalenie najmniej­szych dróg żółciowych;

• prawie 100% chorych stanowią kobiety w III dekadzie życia; chorzy mężczyźni są wyjątkową rzad­kością;

• pierwszym i najbardziej charakterystycznym objawem jest silny świąd skóry.

U wszystkich chorych kobiet stwierdza się obecność autoprzeciwciał p-mito­chondrialnych AMA. Prze­ciwciała te występują w przynajmniej 9 typach, z których największe znaczenie mają:

• 70 kD (tzw. przeciwciała E₂) → ich oznaczenie jest najbardziej charakterystyczne, wobec czego stało się rutynowym elementem diagnostycznym i wyparło oznaczenia pozostałych przeciwciał;

• 48 kD, 50 kD, 80 kD.

Zaburzenia immunologiczne w PBC:

• spadek aktywności supresyjnej limfocytów Treg;

• spadek aktywności komórek NK;

• zaburzenia transformacji limfocytów;

• nieprawidłowa ekspresja antygenów HLA;

• zwiększenie wydzielania IL-2.

Źródłem nowych poglądów na etiologię PBC może stać się odkrycie, że u 100% chorych w wątrobie wy­krywa się Chlamydia pneumoniae, podczas gdy w wątrobach wyszczepianych z innych po­wodów pato­gen ten jest obecny tylko w 6%.

Anatomia patologiczna:

• stadium I: zmiany zapalno-destrukcyjne;

• stadium II: proliferacja drobnych przewodów żółciowych;

• stadium III: włóknienie wątroby;

• stadium IV: marskość.

Badania laboratoryjne:

1. WZROST: fosfatazy alkalicznej, bilirubiny, AspAT, AlAT, GGTP, lipidów całkowitych, fosfolipi­dów, trójglicerydów, cholesterolu całkowitego, 5'-nukleotydazy, wydzielania kwasów żółciowych w moczu, Lp(X).

1. SPADEK poziomu protrombiny.

Możliwości terapeutyczne:

2. Kwas ursodeoksycholowy (UDCA) 15-20 mg/kg/dobę - lek z wyboru w PBC; rozpuszcza złogi żółci i spowalnia progresję choroby; powinien być stosowany długo.

2. UDCA + budesonid 3 x 3 mg.

2. Transplantacja wątroby.

Uwaga: choroba nie reaguje na leczenie immunosupresyjne, a większość steroidów wręcz pogarsza jej przebieg!!! (Jedynie we wczesnej fazie choroby steroidy działają korzystnie, łagodząc świąd).

Pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych (primary sclerosing cholangitis, PSC)

Charakterystyka kliniczna:

• postępujące włóknienie dróg żółciowych wewnątrz- i zewnątrzwątrobowych;

• odcinkowe zwężenia i poszerzenia dróg żółciowych (obraz „sznura paciorków” w ECPW);

• upośledzony odpływ żółci;

• choroba występuje dosyć rzadko, a większość chorych stanowią mężczyźni;

• często (nawet w 70% przypadków PSC) obserwuje się współistnienie colitis ulcerosa.

Etiopatogeneza:

- przyczyna nieznana;

- aspekty genetyczne?;

- aspekty immunologiczne (obecność- przeciwciał p-neutrofilowych ANCA, wzrost poziomu składo­wej C3 dopełniacza).

Diagnostyka:

• zmiany laboratoryjne typowe dla przewlekłych schorzeń wątroby;

• obrazowanie radiologiczne: endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna (ECPW), przez­skórna cholangiografia przezwątrobowa;

• biopsja wątroby.

Możliwości terapeutyczne:

1. UDCA w wysokich dawkach: 20-25 mg/kg/dobę.

1. Profilaktyka i leczenie zakażeń dróg żółciowych.

1. Leczenie zabiegowe (endoskopowe poszerzanie zwężeń).

1. Transplantacja wątroby (uwaga: u pacjenta, u którego rozważa się transplantację, nie wolno wyko­nywać protezowania dróg żółciowych).

1. Leki immunosupresyjne są nieskuteczne.

Choroby zakaźne w Polsce i na świecie

Choroba zakaźna - wywoływana jest przez drobnoustrój i/lub biologiczne czynniki przez niego wytwarzane.

Choroba inwazyjna - wywoływana przez pasożyty ze świata zwierzęcego.

Choroba zaraźliwa oznacza możliwość przeniesienia czynnika etiologicznego z człowieka na człowieka lub ze zwierzęcia na człowieka.

Rezerwuar zarazków jest to określona populacja (ludzka, zwierzęca, roślinna) lub środowisko (woda, gleba), w którym wykrywa się stale występowanie określonych drobnoustrojów chorobotwór­czych.

Źródło zakażenia jest to chory, nosiciel lub materia nieożywiona, z którego drobnoustroje chorobotwór­cze przedostają się do wnętrza organizmu.

Łańcuch epidemiologiczny składa się ze źródła zakażenia (rezerwuaru zarazka), dróg przenoszenia za­razka i osobników wrażliwych na zakażenie. Postępowanie profilaktyczne polega na likwidacji jednego lub wielu ogniw łańcucha (leczenie i izolacja osób chorych, szczepienia ochronne).

Zakażenie a Zarażenie (Invasio / Invasioductio)

Choroby zakaźne mogą występować jako:

- Zakażenie sporadyczne (jednostkowe zachorowanie)

- Endemia - utrzymywanie się zachorowalności na daną chorobę na tym samym poziomie.

- Epidemia - pojawienie się na pewnym terenie zachorowań w ilości wyższej niż w latach poprzed­nich.

- Pandemia oznacza epidemię na obszarze przekraczającym powierzchnię jednego kraju

Choroby kwarantannowe: cholera, dżuma, żółta febra, ospa prawdziwa (dur plamisty, gorączki krwotoczne)

„Klasyczne” choroby zakaźne wieku dziecięcego w Polsce: grypa, ospa wietrzna (ok. 100 tys. zachoro­wań rocznie, tendencja spadkowa), świnka (6-8 tys.), różyczka (do kilku tys.). Oprócz tego spotykane są: WZW (w latach 70-80. dominowało WZW A, obecnie WZW C), gruźlica łącznie z gruźlicami OUN.

Zanikające choroby zakaźne: dur brzuszny, dury rzekome.

Nowe choroby zakaźne: zakażenie HIV/AIDS, borelioza z Lyme, toksokaroza, WZW B i C, mononukle­oza zakaźna.

Najczęstsze choroby zakaźne i inwazyjne na świecie:

• zimnica (malaria) - w Polsce spotykana rzadko, raczej u turystów i biznesmenów odbywających po­dróże służbowe;

• schistosomozy;

• trąd;

• AIDS;

• cholera.

Choroby zakaźne objęte obowiązkiem hospitalizacji:

1. gruźlica płuc w okresie prątkowania;

1. błonica;

1. cholera;

1. dur brzuszny i dury rzekome A, B, C;

1. dżuma;

1. choroba Heinego-Medina i inne porażenia wiotkie z zespołem Guillaina-Barrégo włącznie;

1. tularemia;

1. zapalenie mózgu i opon mózgowo-rdzeniowych;

1. żółta gorączka i inne wirusowe gorączki krwotoczne.

14 lutego 2006 Zakażenia szpitalne

Zakażenia szpitalne (nosocomial infections) to wszystkie zakażenia nabyte w szpitalu lub w trakcie pro­cedur medycznych przez pacjenta, personel medyczny i inne osoby (np. odwiedzających).

Rejestracja zakażeń szpitalnych:

• typu biernego - na podstawie raportów lekarzy i pielęgniarek;

• typu czynnego - oparta na ciągłej obserwacji uprzednio rozpoznanych zakażeń.

Epidemiologia:

• dotyczą 5-10% hospitalizowanych pacjentów;

• nawet do 50% ciężko chorych;

• wielu chorych leżących na OIOMach (sztuczna wentylacja, inwazyjne procedury lecznicze, pobyt w szpitalu średnio o 5-10 dni dłuższy);

• przyczyna 7% zgonów (13% u osób starszych, 25% pacjentów OIOMów).

Średnia częstość na oddziałach szpitalnych:

OIOM (dorośli) 20-45%

OIOM (noworodki) 20% (śmiertelność 26%)

chirurgia (zakażenia ran) 2% (czyste pole operacyjne)

30% (brudne pole operacyjne)

interna ok. 5%

geriatria 4-9%.

Etiologia i patogeneza:

• 80% to zakażenia endogenne (translokacja własnej flory bakteryjnej chorego).

• pozostałe 20% stanowią zakażenia egzogenne, nabywane przez kontakt z personelem medycznym i innymi chorymi lub w bardzo rzadkich przypadkach przez zakażone preparaty lecznicze;

• mikrobiologicznymi czynnikami etiologicznymi są głównie bakterie Gram-ujemne, na drugim miej­scu Gram-dodatnie; coraz częściej obserwuje się zakażenia florą mieszaną;

• wśród wirusów na pierwszym miejscu znajdują się HBV i HCV - szacuje się, że ok. 60% zakażeń tymi wirusami jest pochodzenia szpitalnego; dotyczy to zwłaszcza oddziałów dializ (ok. 35%,
  a według niektórych nawet 45% pacjentów tych oddziałów jest zakażonych HCV).

Drogi transmisji:

• kontakt bezpośredni i pośredni;

• droga kropelkowa;

• urządzenia medyczne;

• leki;

• transfuzje krwi;

• transplantacje narządów;

• żywność, woda.

Czynniki osobnicze ułatwiające zakażenia szpitalne:

• wiek (noworodki, osoby starsze);

• choroby dodatkowe (marskość wątroby, cukrzyca, POChP, niewydolność nerek, alkoholizm);

• immunoniekompetencja;

• przekroczenie naturalnych barier skórno-śluzówkowych;

• antybiotykoterapia, H₂-blokery;

• skolonizowanie florą bakteryjną;

• infekcje latentne.

Inwazyjne procedury medyczne związane z ryzykiem zakażenia:

• zakładanie drogi dożylnej (zwłaszcza wkłucia centralne);

• cewnikowanie;

• sztuczna wentylacja (zapalenia płuc i zatok);

• stenty (zakażenia dróg moczowych, dróg żółciowych, opon mózgowo-rdzeniowych);

• endoskopia;

• transfuzja krwi.

Częstość zakażeń w odniesieniu do poszczególnych narządów i układów:

1. drogi moczowe 30-40%

2. zapalenia płuc 18-31%

3. rany 11-16%

4. posocznica 1-15%

5. skóra 6-14%

6. drogi rodne 4%

7. ośrodkowy układ nerwowy 0,3%.

Ad. 1. 70% zakażeń dróg moczowych rozwija się wskutek cewnikowania pęcherza. U ok. 3% chorych
w następstwie zakażenia rozwija się posocznica (urosepsa). Zakażeniu sprzyja zastój moczu (przerost prostaty, wady wrodzone dróg moczowych, guzy, przyczyny neurologiczne). Najczęst­szymi czynnikami etiologicznymi są Escherichia coli i Pseudomonas aeruginosa.

Ad. 2. Szpitalne zapalenia płuc rozwijają się u średnio 1% hospitalizowanych. Przyczyną może być aspi­racja soku żołądkowego do dróg oddechowych lub rozsiew drogą krwi z innego ogniska zakaże­nia; częste są bakteryjne nadkażenia po zapaleniach wirusowych. Zapaleniom płuc sprzyjają in­wazyjne procedury lecznicze (np. intubacja). Śmiertelność jest wysoka; na OIOMach sięga
35-50%, na pozostałych oddziałach ok. 5%. Najczęstszymi czynnikami etiologicznymi są Pseu-do­monas aeruginosa i Staphylococcus aureus.

Ad. 4. Częstość posocznic na OIOMach jest znacznie wyższa niż na pozostałych oddziałach i wynosi ok. 20-30%; śmiertelność sięga 50%. Odsetek posocznic i zgonów z ich powodu wciąż wzrasta, co wiąże się z rosnącą popularnością centralnych dojść dożylnych (największe ryzyko zakażenia krwi związane jest z cewnikowaniem naczyń).

Procedury zapobiegania zakażeniom szpitalnym:

• prawidłowa izolacja chorych;

• mycie i odkażanie rąk;

• prawidłowe stosowanie środków ochrony osobistej (rękawiczki, maski, okulary);

• prawidłowe czyszczenie, dezynfekcja i sterylizacja narzędzi i sprzętu;

• sprzątanie i utrzymywanie czystości w pomieszczeniach szpitalnych;

• właściwe postępowanie z brudną bielizną;

• prawidłowa praca kuchni;

• skuteczne usuwanie i utylizacja odpadów.

15 lutego 2006 Choroby tropikalne w Polsce

Przyczyny gorączki u osób powracających z podróży:

1. tydzień	biegunka podróżnych czerwonka bakteryjna choroby przenoszone drogą płciową grypa wirusowe gorączki krwotoczne przenoszone przez owady (komary itp.)
1-2. tydzień	malaria WZW A dur brzuszny paradury riketsjozy
2-4. tydzień	dur brzuszny czerwonka pełzakowa WZW C schistosomoza
1-6. miesiąc	WZW B serokonwersja zakażenia HIV WZW E czerwonka pełzakowa wścieklizna (okres wylęgania może sięgać nawet roku!) leiszmanioza skórna leiszmanioza układowa
> 6. miesiąca	nawroty malarii (Plasmodium falciparum) uaktywnienie zakażenia Plasmodium malariae strongyloidoza leiszmanioza układowa wścieklizna AIDS

Żółta gorączka

Febris flava

Żółta gorączka jest chorobą podlegającą międzynarodowemu obowiązkowi zgłaszania. Kraje, w których występuje, są wymieniane w cotygodniowym raporcie WHO. Osoby podróżujące do tych krajów mają obowiązek poddania się szczepieniom ochronnym.

Szczepionka przeciw żółtej gorączce nosi nazwę Stamaril (żywe atenuowane wirusy). Szczepionka może być podawana osobom po ukończeniu 1 r.ż.; podawana jest jednorazowo podskórnie w ilości 0,5 ml. Skuteczność szczepienia wynosi prawie 100%, tolerancja jest dobra. Odporność pojawia się po 10 dniach od szczepienia i utrzymuje się do 10 lat.

Malaria

Malaria (zimnica) jest chorobą pasożytniczą, wywoływaną przez pierwotniaki z rodzaju Plasmodium (za­rodźce). P. falciparum wywołuje trzeciaczkę złośliwą (malaria tropikalna, złośliwa, podzwrotnikowa). Choroba zawsze jest groźna; może przebiegać z nagle pojawiającymi się i szybko narastającymi obja­wami bezpośredniego zagrożenia życia. P. vivax wywołuje trzeciaczkę łagodną. Liczba wszystkich osób zarażonych malarią na świecie wynosi 2 800 mln. Co roku odnotowuje się 110 mln nowych zachorowań i ok. 3 mln zgonów, z czego 800 tys. stanowią dzieci. W Polsce co roku na malarię zapada ok. 30 osób, z czego średnio 2-3 przypadki kończą się zgonem.

Objawy. Malaria rozpoczyna się nieswoistymi grypopodobnymi objawami prodromalnymi. Następnie przebiega napadowo. Typowy napad/atak malarii składa się z trzech faz:

Cold phase	uczucie zimna wstrząsające dreszcze trwające ok. 15-20 min
Hot phase	gwałtowny wzrost temperatury ciała do 40-41şC uczucie gorąca, rozgrzania sucha, zaczerwieniona skóra zaburzenia świadomości silne bóle w lewym podżebrzu
Defervescence phase	ustępowanie objawów i spadek gorączki zlewne poty trwające 1-2 godziny sen

Napady malarii występują z różną częstością w zależności od gatunku pierwotniaka wywołującego cho­robę. W zarażeniach P. falciparum i P. vivax napady powtarzają się co 48 godzin, w zarażeniu P. mala­riae co 72 godziny.

Maski malarii:

• silne bóle głowy;

• bóle mięśniowe okolicy lędźwiowej;

• nudności, wymioty;

• wzdęcia i bóle brzucha;

• biegunka;

• nieżyt gardła, kaszel, duszność;

• postępujące osłabienie;

• opryszczka;

• żółtaczka z hepatosplenomegalią;

• objawy neurologiczne i psychiatryczne.

Powikłania:

1. malaria mózgowa;

1. martwica kłębuszków nerkowych i ostre zapalenie nerek;

1. uszkodzenie hepatocytów;

1. hipoglikemia;

1. kwasica metaboliczna z hiperkaliemią;

1. powikłania płucne (zapalenie płuc, obrzęk płuc, niewydolność oddechowa);

1. głęboka niedokrwistość (Hgb < 5 g/dl, Hct < 15%);

1. hiperparazytemia (do 10% erytrocytów zawierających pasożyty);

1. zespół DIC;

1. hemoglobinuria;

1. krwotok z przewodu pokarmowego;

1. niewydolność krążenia i in.

Odchylenia od normy w badaniach dodatkowych:

• niedokrwistość z wysoką retikulocytozą;

• leukopenia z monocytozą i (rzadziej) eozynofilią;

• trombocytopenia;

• hemoglobinuria;

• biochemiczne wskaźniki hemolizy;

• hipoglikemia;

• kwasica;

• hiperkaliemia;

• zaburzenia wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (D-dimery).

Profilaktyka. Malaria jest przenoszona przez ukąszenia komarów, więc najbardziej istotnym elementem profilaktyki jest postępowanie p-komarowe:

1. Stosowanie repelentów na odsłoniętą skórę.

1. Noszenie odzieży z długimi rękawami i nogawkami.

1. Przebywanie w miejscach chronionych przed dostępem komarów (siatki klimatyzacyjne).

1. Spanie pod moskitierą.

1. Niszczenie komarów (środki owadobójcze).

Strefowe występowanie malarii a profilaktyka p-malaryczna:

Strefy malarii:		Profilaktyka:
A	zachodnia Azja, Chiny, Ameryka Środkowa	chlorochina; w miejcach o bardzo małym ryzyku zarażenia można nie stosować profilaktyki
B	Indie, Malediwy, Borneo, Nowa Gwinea, Malezja	chlorochina + proguanil
C	Afryka środkowa, niektóre rejony Półwyspu Malajskiego, niektóre kraje Azji i Ameryki Południowej	meflokina lub doksycyklina lub Malarone lub chlorochina + proguanil

Profilaktyczne stosowanie leków p-malarycznych:

Chlorochina	Arechin	300 mg (2 tabl.) 1 raz w tygodniu w czasie lub po posiłku; lek stosuje się od okresu na 1 tydzień przed wyjazdem, podczas pobytu i do 4 tygodni po powrocie
Proguanil	Paludrine	200 mg (2 tabl.)/dobę, czas stosowania jw.
Meflokina	Lariam (lek w Polsce jak dotąd niedostępny - sprowadzany z Niemiec jedynie na wniosek docelowy)	250 mg (1 tabl.) 1 raz w tygodniu. stosowanie leku należy zacząć na 2-3 tygodnie przed wyjazdem
Doksycyklina	Vibramycine	100 mg (1 kaps.)/dobę, czas stosowania: jak chlorochina i proguanil
100 mg Proguanil + 250 mg Atovaquone	Malarone (preparat złożony)	1 tabl. dziennie o tej samej porze w czasie lub po posiłku lek stosuje się od 1-2 dnia przed wyjazdem, podczas pobytu i do 7 dni po powrocie

Leczenie malarii:

Chlorochina	łagodna malaria: leczenie przez 3 dni wg schematu 4-2-2 tabl. ŕ 150 mg p.o. ciężka malaria: leczenie i.v. przez 7-10 dni
Fansidar	3-4 tabl. jednorazowo w razie niemożliwości skontaktowania się z lekarzem
Primaquine	15 mg dziennie; zabija hipnozoity

Cholera

Cholera powodowana jest przez Gram-ujemną pałeczkę, przecinkowca cholery (Vibrio cholerae). Cho­robę wywołuje grupa serologiczna 01, obejmująca biotypy klasyczny i El-Tor. Każdy z biotypów dzieli się dodatkowo na serotypy: Ogawa i Inaba. Największą rolę w ostatnich latach odgrywa nowy biotyp kla­syczny 019. Zakażenie może przybierać postać endemii, epidemii i pandemii. Endemicznie cholera wy­stępuje w delcie Gangesu; w Europie obecne są niewielkie ogniska epidemiczne.

Zakażenie następuje drogą pokarmową (zanieczyszczona odchodami woda, pokarmy, bezpośredni kon­takt z chorym). Sok żołądkowy o prawidłowym pH zabija V. cholerae (na terenach epidemicznych często występuje idiopatyczna tropikalna achlorhydria), ale jeśli bakterie zdołają pokonać pierwszą linię obrony, kolonizują górny odcinek jelita cienkiego. Tam wytwarzana jest enterotoksyna, odgrywająca główną rolę w patogenezie choroby.

Choroba może przebiegać bezobjawowo, w postaci poronnej z łagodną biegunką lub w postaci pełnoob­jawowej, którą charakteryzują:

• brak gorączki;

• obfite wymioty;

• bardzo liczne bezbarwne i bezwonne stolce (stolce „ryżowate” lub „wodnisto-ryżowe”), wydalane bez bólu i bez par­cia;

• szybko występujące odwodnienie i dyselektrolitemia;

• niewydolność krążenia i nerek;

• pełnoobjawowy wstrząs.

Rozpoznanie:

• bakterioskopia - poszukiwanie przecinkowców w próbkach stolca (mikroskop z ciemnym polem wi­dzenia);

• hodowla przecinkowca z próbek stolca;

• szybkie testy z użyciem przeciwciał monoklonalnych.

Leczenie:

1. Nawadnianie i wyrównywanie zaburzeń wodno-elektrolitowych:

a. dożylnie płyny wieloelektrolitowe z dodatkiem potasu (4-6 l);

b. po zakończeniu podaży płynów dożylnych (krótko!) nawadnianie doustnie: glukoza 2% + NaCl + KCl + dwuwęglan wapnia;

2. Antybiotykoterapia:

a. tetracyklina 2 g jednorazowo lub przez 2 dni; u dzieci: 50 mg/kg/dobę przez 2-3 dni;

b. doksycyklina 300 mg jednorazowo (u dzieci nie stosowana);

c. cyprofloksacyna 1 g jednorazowo;

d. Bisep­tol 2 razy/dobę przez 3 dni;

Profilaktyka:

1. Przestrzeganie zasad higieny osobistej (MYCIE RĄK).

2. Picie wyłącznie przegotowanej wody i jedzenie dobrze ugotowanych potraw.

3. Dla osób wyjeżdżających na tereny endemiczne: szczepienia ochronne. Szczepionka p. cholerze za­wiera żywe atenuo­wane wirusy; podaje się podskórnie 2 dawki w odstępie 7-10 dni i dawkę przypominającą po 6 mies. Skuteczność4. szczepienia wynosi ok. 60%, odpowiedź jest krótkotrwała (2-6 miesięcy). Szczepionki nie podaje się dzieciom poniżej 1 roku życia.

Pełzakowica

Entamoebosis

Pełzakowica jest infekcyjną chorobą pierwotniakową, wywołaną przez pełzaka czerwonki (Entamoeba histolytica, morfologicznie identyczna z niepatogenną E. dispar). Choroba występuje pod każdą szeroko­ścią geograficzną, zwłaszcza w krajach ubogich. W 5-10% zarażeń mamy do czynienia z amebozą peł­noobjawową (jelitową, wątrobową). Dia­gnostyka opiera się na badaniu próbek stolca, który musi być świeży (nie później niż 2-3 godziny od po­brania), gdyż dla wykrycia pierwotniaka konieczne jest wyko­nanie szczególnych testów.

Leczenie:

• metronidazol 800 mg co 8 godzin i.v. lub p.o. przez 7-10 dni;

• jako leki drugiego rzutu: tynidazol, dehydroemetyna, diklosanid, paromomycyna.

15 lutego 2006 r. Wirusowe zapalenia wątroby i ich następstwa

Wirusowe zapalenie wątroby (WZW, hepatitis virusalis), jest ostrą chorobą zakaźną wywołaną przez je­den z wirusów pierwotnie hepatotropowych (zakażających jedynie naczelne), do których należą:

HAV B15

HBV B16

HCV B17

HDV rzadko występujący w Polsce, zakaźny tylko łącznie z HBV

HEV większość zachorowań w Azji, zwłaszcza południowej

HGV powoduje WZW G?, występuje łącznie z HCV

nonA, nonG virus (?) 10% wszystkich przypadków WZW, o nieustalonej etiologii

Zapalenie wątroby mogą wywoływać również inne wirusy (CMV, HSV, wirus Epsteina-Barr, wirus ospy wietrznej i półpaśca i in.), ale nie są to wirusy pierwotnie hepatotropowe, wobec czego spowodowanych przez nie zakażeń nie określa się mianem WZW.

Zachorowalność na WZW w Polsce w 2000 r.:

B 2695 (mimo szczepień!);

A 263

C 1951

B+C 128

inne 316.

WZW jest ostrą chorobą zakaźną o różnorodnym przebiegu:

• postać klasyczna;

• postać bezżółtaczkowa lub skąpożółtaczkowa (dzieci);

• postać piorunująca (hepatitis fulminans);

• postać cholestatyczna;

• postać przewlekająca się (hepatitis protracta).

WZW kończy się zazwyczaj wyleczeniem w ciągu 3 miesięcy i wówczas mówi się o procesie ostrym (hepatitis acuta).

Jeśli choroba trwa 3-6 miesięcy, jest to proces przewlekający się (hepatitis protracta).

Jeśli trwa powyżej 6 miesięcy, przechodzi w proces przewlekły (hepatitis chronica).

Zakażenia HBV i HCV.

Zakażenie HBV:

zapalenie bezobjawowe zapalenie objawowe

(90 000) (100 000)

zapalenie przewlekłe zapalenie piorunujące (100) → zgon (85)

Zakażenia HCV:

95% zakażenie bezobjawowe,

60-70% przewlekłe zakażenie,

50-60% przewlekłe zapalenie wątroby,

20-30% marskość i rak wątroby.

Szacunkowa częstość zakażeń wirusami hepatotropowymi na świecie wynosi 350-500 mln w przypadku HBV i 170-200 mln w przypadku HCV. (Dla porównania: zakażenie HIV dotyczy 40 mln ludzi; do zaka­żenia tym wirusem potrzeba 0,2 ml krwi, podczas gdy do zakażenia HBV zaledwie 0,00004 ml).

O przewlekłym zapaleniu wątroby mówi się, gdy czas zakażenia wirusem przekracza 6 miesięcy. Mogą je powodować wirusy B, B+D, C, C+D i G.

Przetrwałe zakażenia wirusami hepatotropowymi:

A, E stan nosicielstwa nie istnieje;

B 10-20% (częściej u noworodków);

B+D 50%

C 50-95%

Innymi przyczynami powodującymi lub sprzyjającymi przewlekłego zapaleniu są:

• cukrzyca i inne choroby metaboliczne (choroba Wilsona, hemochromatoza);

• alkoholizm;

• leki hepatotoksyczne;

• zaburzenia immunologiczne (lupoid hepatitis);

• narażenia zawodowe (PCV, rozpuszczalniki itp.);

• czynniki genetyczne (HLA DR4).

Następstwa WZW dzielą się na czynnościowe i organiczne:

Następstwa czynnościowe:

1. „Zespół po WZW” (syndroma post hepatidem virusalem) - nerwica reaktywna.

1. Przetrwała pozapalna hiperbilirubinemia (hyperbilirubinaemia persistens, syndroma Gilberti-
   -Meulengrachti, icterus iuvenilis intermittens), dotycząca ok. 5% chorych po przebyciu WZW
   i objawiająca się przejściowymi stanami podwyższonej bilirubinemii, wywołanymi stresem, zmę­czeniem, spadkiem odporności itp.

Następstwa organiczne:

1. Przewlekłe zapalenie wątroby B, C:

a. przewlekłe aktywne zapalenie wątroby (hepatitis chronica activa; termin angielski chronic active hepatitis, CAH);

b. przewlekłe przetrwałe zapalenie wątroby (h. c. persistens; chronic persistent hepatitis, CPH);

c. przewlekłe zrazikowe zapalenie wątroby (h. c. lobularis; chronic lobular hepatitis, CLH).

1. Marskość wątroby pozapalna (pomartwicza) B, C (cirrhosis hepatis postnecrotica).

1. Pierwotny rak wątroby (hepatoma, carcinoma hepatocellulare).

1. Nosicielstwo bezobjawowe HBV (portatio HBV, antigenaemia HBsAg) lub HCV.

Obraz kliniczny HEPATITIS CHRONICA ACTIVA:

1. Objawy „wątrobowe”:

• pobolewania i bóle w prawym podżebrzu;

• stany podżółtaczkowe i żółtaczka;

• stany podgorączkowe, gorączka;

• znaczny spadek wydolności fizycznej i intelektualnej (zwłaszcza przy zakażeniu HCV!).

2. Objawy pozawątrobowe (układowe):

• różnorodne zmiany skórne;

• dolegliwości i objawy stawowe;

• zaburzenia hematologiczne (niedokrwistość, leukopenia, trombocytopenia);

• choroby nerek (błoniaste zapalenie kłębuszków nerkowych, zespół nerczycowy);

• choroby układu nerwowego (zespół Guillaina-Barrégo);

• choroby mięśni (polymyalgia rheumatica);

• guzkowe zapalenie tętnic;

• krioglobulinemia typu mieszanego;

• zapalenia mięśnia sercowego i osierdzia itd.

Objawy przedmiotowe:

• hepatomegalia (jedyny stały objaw choroby!);

• splenomegalia;

• stan podżółtaczkowy;

• pajączki naczyniowe (naevi stellati) w dorzeczu żyły głównej górnej;

• rumień dłoniowy (erythema palmare).

Objawy laboratoryjne:

• przyspieszony, nawet trzycyfrowy OB;

• niedokrwistość, leukopenia, trombocytopenia w morfologii;

• barwniki żółciowe w moczu, urobilinogen ++ lub +++;

• podwyższony poziom bilirubiny w surowicy;

• wartości AlAT i AspAT w surowicy stale przekraczające normę (100-400 j.);

• GGTP w surowicy często powyżej normy (zwłaszcza po wypiciu alkoholu!);

• w proteinogramie: białko całkowite > 8 g/dl, spadek poziomu albumin, wzrost poziomu gamma-
  -globulin (wysokie stężenie frakcji IgG, zazwyczaj podwyższone IgM, u alkoholików podwyż­szone IgA);

• fałszywie dodatnie nieswoiste odczyny kiłowe, odczyny reumatoidalne, odczyn LE;

• stała lub okresowa obecność autoprzeciwciał (SMA, ANA, AMA), z najwyższymi mianami
  w lupoid hepatitis.

Badania czynnościowe:

Ocena czynności wątroby polega na regularnych badaniach klirensowych (wątrobowy klirens osocza z ⁹⁹Tc-Hepidy). Norma wynosi > 245 ml/min/1,72m² powierzchni ciała. Im cięższy stan pacjenta, tym niższy klirens Hepidy (spadek wydolności wątroby).

Najważniejsze laboratoryjne testy czynnościowe wątroby:

• bilirubina;

• albumina;

• czynniki krzepnięcia;

• wg niektórych: także cholesterol.

Profile serologiczne w zakażeniach HBV i HCV:

	HBsAg	+	zakażenie HBV (obecność wirusa w organizmie)
			+	aktywna replikacja wirusa
				_	nie można wykluczyć replikacji wirusa (możliwa obecność formy zmutowanej); w takim przypadku poszukuje się HBV-DNA (określając liczbę kopii wirusa) metodami biologii molekularnej (PCR)
		anty-HBc total	+++	ze względu na stałe, znaczne podwyższenie miana oznaczenie poziomu całkowitych anty-HBc nie nadaje się do monitorowania choroby
		anty-HBc IgM		marker świeżego zakażenia; w zakażeniu przewlekłym miana niskie
		anty-HCV	+/-	część zakażonych (ok. 5%) nie produkuje przeciwciał anty-HCV, a z drugiej strony przeciwciała pozostają obecne również u ozdrowieńców - dlatego ich oznaczanie nie jest do końca pewną metodą diagnostyczną
		HCV-RNA	+	określenie liczby kopii wirusa metodą RT-PCR (jedyna całkowicie wia­rygodna metoda diagnostyczna)

Ocena histopatologiczna zmian patologicznych w wątrobie. Bardzo ważne w diagnostyce zapaleń wą­troby jest badanie histopatolo­giczne. Umożliwia ono zarówno rozpoznanie schorzenia, jak i określenie rokowania; jest również po­mocne przy monitorowaniu leczenia. Materiał do badania pobiera się drogą biopsji gruboigłowej (metodą Meninghiniego) - zabiegu mało ry­zykownego, jeśli jest wykonywany przez doświadczonego specjalistę.

Główne objawy histopatologiczne to:

• martwica kęsowa;

• obfite nacieki komórkowe;

• postępujące włóknie­nie;

• zaburzenia architektury zrazików wątroby.

Opis zmian morfologicznych według klasyfikacji Scheu­era obejmuje tzw. grading (aktywność zmian za­palnych) i staging (zaawansowanie włóknienia). Stopień nasilenia zmian opisuje się w skali puntowej, np. G₃S₂. Ocena bioptatu zawiera typ zmian z ewentualną sugestią histopatologa co do ich etiologii.

16 lutego 2006 Epidemiologia, patogeneza i diagnostyka zakażeń HIV

Budowa wirusa HIV:

Łączna liczba zakażonych wirusem HIV na świecie wynosi ok. 40 mln. Rocznie odnotowuje się ok. 3 mln zgonów z powodu AIDS. Głównym obszarem występowania choroby jest subsaharyjska Afryka (28,5 mln zakażonych, z czego mniej niż 30 tys. jest leczonych, 23% zakażonych kobiet w wieku 15-19 lat, 11 mln dzieci osieroconych z powodu AIDS). Regionem najszybszego rozwoju epidemii są centralna Azja i Eu­ropa Wschodnia (najgorszą sytuację epidemiologiczną obserwuje się na Ukrainie).

Diagnostyka zakażenia HIV obejmuje wykrywanie:

• przeciwciał anty-HIV;

• antygenów wirusa;

• wirusowego RNA/DNA;

• hodowlę wirusa.

Do postawienia definitywnego rozpoznania konieczne są:

1. wykrycie anty-HIV₁ lub anty-HIV₂ w próbce surowicy (test immunoenzymatyczny ELISA);

1. w przypadku uzyskania pozytywnego wyniku: powtórzenie badania z innej próbki surowicy;

1. w przypadku dwukrotnego pozytywnego wyniku: wykrycie anty-HIV przeciw glikoproteinom wi­rusa testem Western Blot.

Pojedynczy dodatni wynik testu ELISA nie upoważnia do rozpoznania zakażenia HIV!

Istnieją tzw. „szybkie testy” wykrywające zakażenie HIV (czas oczekiwania na wynik: ok. 10 minut). Wskazania do ich przeprowadzenia obejmują: osoby po narażeniu zawodowym i kobiety w ciąży tuż przed porodem. Dodatni wynik takiego testu musi być potwierdzony serologicznie.

Wykrywanie materiału genetycznego wirusa (RNA, cDNA) metodą PCR nie jest w stanie zastąpić badań serologicznych. Oznaczenia metodami biologii molekularnej wykonuje się w przypadkach, w których ru­tynowa serologia może zawodzić (osoby z agammaglobulinemią, ostrą chorobą retrowirusową, nowo­rodki, osoby w okresie okna serologicznego - ok. 22 dni), a także w celu kwalifikacji do leczenia i moni­torowania jego wyników.

Zakażenie wirusem HIV może nastąpić:

1. drogą krwi;

1. drogą kontaktów seksualnych;

1. drogą wertykalną matka - dziecko.

Ad. 1. Zakaźnymi płynami ustrojowymi są: krew, płyn mózgowo-rdzeniowy, nasienie, wydzielina po­chwowa, płyny z jam surowiczych, mleko kobiece. Za niezakaźne uważa się: mocz, kał, ślinę, łzy, pot, plwocinę, wymiociny.

Ad. 2. Ryzyko przeniesienia infekcji po jednorazowym kontakcie seksualnym z osobą zakażoną wynosi 0,5%, ryzyko przeniesienia zakażenia na stałego partnera - 15%.

Ad. 3. Droga wertykalna stanowi od 1 do 30% przypadków zakażeń (w Europie i USA u średnio 25%, w Afryce 40%). Ryzyko przeniesienia infekcji zależy od etapu zakażenia matki. W 70-80% zakażeń wertykalnych wirus przenosi się podczas porodu.

Patogeneza. Wirus HIV atakuje komórki posiadające receptor CD4 i/lub koreceptory (receptory dla che­mokin), najczęściej CCR5 lub CXCR4:

• limfocyty T i ich prekursory w szpiku i grasicy;

• monocyty i makrofagi;

• komórki Langerhansa w skórze;

• mikroglej i astrocyty.

Następstwem zakażenia HIV jest obniżenie odporności ustroju, którego skutkami są:

• uaktywnienie patogenów powierzchniowych (Candida albicans, Pneumocystis carinii, Cryptococ­cus neoformans);

• reaktywacja zakażeń latentnych (VZV, CMV, zarażenie Toxoplasma gondii);

• rozwój nowotworów (mięsak Kaposiego, chłoniaki nieziarnicze, rak szyjki macicy);

• niemiarodajność badań serologicznych;

• zła odpowiedź na szczepionki.

Etapy choroby:

zakażenie HIV

↓

ostra choroba retrowirusowa

↓

okres utajenia, in. przetrwała uogólniona limfadenopatia

(persistent generalised lymphadenopathy, PGL)

↓

zakażenie objawowe

↓

pełnoobjawowy AIDS

17 lutego 2006 r. Ostre wirusowe zapalenia wątroby

ZAKAŻENIA HAV:

HAV jest RNA-wirusem należącym do rodziny Picornaviridae. Zakażenie rozprzestrzenia się drogą po­karmową, często przez zakażoną wodę. W krajach rozwijających się WZW A jest chorobą wieku dziecię­cego; w krajach rozwiniętych zapadają na nią coraz starsze osoby. Okres wylęgania choroby wynosi 2-6 tygodni lub krócej. Charakterystyczny jest nagły początek z bardzo wysokim wzrostem aminotransferaz (do 3, 4 i 5 tys.; są to najwyższe wartości spośród wszystkich WZW). Choroba zwykle kończy się samo­wyleczeniem i nigdy nie przechodzi w stan przewlekły (można mówić jedynie o przedłużającym się zaka­żeniu HAV). WZW A może jednak być czynnikiem spustowym do rozwoju zapaleń autoimmunologicz­nych.

Serodiagnostyka:

• anty-HAV total wzrastają już od 3. dnia choroby i utrzymują się na stałym poziomie do 12. tygo­dnia choroby;

• wykrycie anty-HAV IgM świadczy o obecności i dużej replikacji wirusa;

• jeśli niemożliwe jest zbadanie anty-HAV IgM, należy oznaczyć anty-HAV całkowite na początku choroby i powtórzyć oznaczenie po 4 tygodniach; 4-krotny lub większy przyrost miana przeciwciał świadczy o ostrym procesie zapalnym wywołanym przez HAV.

ZAKAŻENIA HBV:

WZW B stanowi poważny problem epidemiologiczny w skali światowej. Na przewlekłą postać choroby cierpi wiele osób na całym świecie. Przewlekłe zapalenie wywołane przez HBV dominuje w obszarach ta­kich jak Afryka, Półwysep Arabski, Chiny kontynentalne, Tajwan. Częstość zakażenia jest wysoka rów­nież u Eskimosów, a u Aborygenów australijskich wynosi 100%.

Wirus HBV, zwany od nazwiska odkrywcy cząstką Dane'a, jest jedynym DNA-wirusem wśród wirusów pierwotnie hepatotropowych. Cząstka wirusa posiada kilka antygenów, przeciwko którym organizm czło­wieka wytwarza swoiste przeciwciała. Markerem zakażenia jest antygen powierzchniowy HBsAg, po­wstający w nadmiarze podczas replikacji wirusa B (p. zakażenia HDV). Okres wylęgania WZW B wynosi 1-6 mies., zwykle ok. 3 mies. Choroba charakteryzuje się podstępnym początkiem i stosunkowo często (10% u dorosłych, 90% u noworodków) przechodzi w stan przewlekły.

Serodiagnostyka poszczególnych etapów ostrego WZW B idącego ku wyzdrowieniu (tzw. ostre samogojące WZW B):

Ostre WZW typu B	HbsAg (+) HbeAg (+) anty-HBc total (+) anty-HBc IgM (+++)
Rozwój w kierunku zdrowienia:	HbsAg (+) anty-HBe (+) anty-HBc total (+) anty-HBc IgM (-)
Wczesne wyzdrowienie:	anty-HBs (+) anty-HBe (+) anty-HBc IgG (+)
Późne wyzdrowienie:	antyHBs (+) antyHBc IgG (+)
Ostateczny profil (powyżej 6 miesięcy od początku choroby):	anty-HBc (+), które z wyjątkiem bardzo rzadkich przypadków utrzymują się do końca życia

Przewlekłe zapalenie wątroby typu B:

HbsAg (+) HbeAg (+) anty-HBc IgG (+) poziom transaminaz przynajmniej dwukrotnie powyżej normy przewlekła wiremia > 10^5 kopii/ml

Zasady leczenia:

2. Ostrego WZW B nie leczy się lekami immunomodulującymi, dopóki proces chorobowy nie za­czyna rozwijać się w niekorzystnym kierunku.

2. Pacjenci z przewlekłym zapaleniem wątroby typu B o opisanym wyżej profilu serologicznym są naj­lepszymi kandydatami do leczenia p-wirusowego: interferon α, lamiwu­dyna, adefowir (Hep­sera), interferon pegylowany.

2. Leczenie przewlekłego zakażenia HBeAg (+) rozpoczyna się, gdy liczba kopii wirusa przekracza 10⁵/ml.

2. W przypadkach HBeAg (-) powinno się rozważyć leczenie, gdy liczba kopii wynosi 10⁴/ml lub mniej.

2. Za sukces terapeutyczny uważa się serokonwersję w układzie HBe (HBeAg → anty-HBe). Mówi się wówczas o remisji choroby.

2. Uwaga: o wyzdrowieniu można mówić dopiero wówczas, gdy pojawią się przeciwciała anty-HBs. (Rekonwersja anty-HBe → HbeAg jest możliwa, natomiast anty-HBs → HBsAg nie zdarza się nigdy).

Profilaktyka. Naturalna historia infekcji HBV prowadzi w nieuchronny sposób do marskości wątroby i raka. W jej przebiegu może również wystąpić piorunujące zapalenie wątroby - bardzo groźne powikłanie WZW, powodujące zniszczenie wątroby porównywalne do stanu po hepatektomii i bez transplantacji prowadzące do zgonu w ciągu 96 godzin. Z tego powodu konieczna jest profilaktyka tej ciężkiej i groźnej choroby. Wyróżnia się profilaktykę przed- i poekspozycyjną:

1. Profilaktyka poekspozycyjna: surowica HBIG o wysokim mianie przeciwciał anty-HBs, u doro­słych zwykle w dawce 1000 j.m., u noworodków w dawce 200 j.m. gamma-anty-HBs (najczęściej stosowana zachodnia surowica dożylna: Hepatect). Stosuje się ją u osób wrażliwych po ryzykow­nym kontakcie z HBV. Przeciwciała bierne chronią przed wirusem przez ok. 4-5 miesięcy.

3. Profilaktyka przedekspozycyjna: szczepienie przeciw WZW B. Jego celem jest wytworzenie przez organizm pacjenta własnych przeciwciał (odporność czynna). Szczepionkę podaje się wg określo­nego schematu, w mięsień pośladkowy lub naramienny. Poziom ochronny wynosi > 10 j. prze­ciwciał w litrze krwi (wg piśmiennictwa anglosaskiego: > 100 j. w litrze). Doszczepianie ko­nieczne jest tylko w grupach ryzyka (lekarze, pielęgniarki, studenci medycyny, pracownicy labo­ratoriów mający kontakt z krwią itp.).

Porównanie WZW A i WZW B:

	WZW A	WZW B
Okres wylęgania	15-45 dni (średnio 28)	28-120 dni (średnio 45)
Objawy	20-40%	40-60%
Początek choroby	nagły	zwykle podstępny
Czas trwania fazy ostrej (w tygodniach)	1-3	1-4
Żółtaczka	30-35%	30-40%

ZAKAŻENIA HCV:

Drogi transmisji wirusa są bardzo typowe. Zwykle występuje zakażenie krwiopochodne, rzadko zdarza się transmisja wertykalna matka-dziecko, natomiast coraz częściej (obecnie w 18% przypadków) obser­wuje się przenoszenie zakażenia drogą kontaktów seksualnych.

Ostre WZW C daje objawy w 20% przypadków. Proces przewleka się u 80% pacjentów; do wyzdrowie­nia i eliminacji wirusa dochodzi jedynie u 20%. Obecnie, dzięki leczeniu INFα i rybawiryną, tylko 10-20% przypadków przewlekłego WZW C idzie w kierunku marskości, z czego u 10-15% rozwija się pierwotny rak wątroby.

Diagnostyka WZW C może nastręczać pewne trudności. Miano anty-HCV jest podwyższone zarówno u osób, które pokonały infekcję, jak i u tych, które chorują w danym momencie. Dodatkowo nie istnieje je­den test wykrywający anty-HCV, co może być przyczyną rozbieżności w wynikach pochodzących z róż­nych laboratoriów. Spośród rutynowo wykonywanych badań laboratoryjnych aminotransferazy również nie mają wielkiego znaczenia, gdyż ich poziom ulega nieustannej fluktuacji - może zarówno wzrastać do > 300 j., jak i obniżać się do normy (dla odróżnienia, w WZW B utrzymuje się stale ok. 100-200 j.). Je­dyną całkowicie wiarygodną metodą jest poszukiwanie HCV-RNA (w pełnej krwi, a nie w surowicy) metodą RT-PCR.

ZAKAŻENIA HDV:

Wirus zapalenia wątroby typu B nazywany jest wirusem ułomnym lub z defektem, gdyż jest w stanie wywołać zakażenie tylko łącznie z HBV. Synteza pełnych cząstek HDV zachodzi tylko w obecności an­tygenu HBsAg, wytwarzanego w nadmiarze w przebiegu WZW B. Mówi się wówczas o WZW B+D. Za­każenie może nastąpić na drodze koinfekcji (zakażenia jednoczasowego) HBV i HDV lub poprzez nadka­żenie HDV pacjenta cho­rego na przewlekłe zapalenie wątroby typu B.

Po zakażeniu HDV proces chorobowy przewleka się aż w 20% przypadków. Leczenie jest trudne - wy­maga przynajmniej rocznej terapii interferonem, a efekt często jest słaby. Dodatkowo HDV wykazuje silne działanie onkogenne. Profilaktyka zakażeń HDV jest identyczna jak w przypadku HBV.

ZAKAŻENIA HEV:

Do zakażenia dochodzi drogą pokarmową (gł. skażona woda). W Polsce WZW E nie jest opisywane. Przebieg choroby jest raczej łagodny, poza zakażeniami u kobiet w ciąży, u których z niewiadomych po­wodów w 20% występuje hepatitis fulminans. Od ośmiu lat istnieje szczepionka przeciw HEV.

17 lutego 2006 r. Leczenie przewlekłych zapaleń wątroby

Rozpoznanie przewlekłego zapalenia wątroby jest łatwe, jeśli jest ono następstwem ostrego WZW. Przy przewadze objawów układowych postawienie prawidłowej diagnozy jest znacznie trudniejsze. Dla prze­wlekłego zapalenia wątroby charakterystyczne są następujące cechy:

• przebieg wieloletni, z długimi zaostrzeniami i krótkotrwałymi remisjami;

• pierwsze zaostrzenie imituje WZW;

• brutalne zaostrzenie może prowadzić do ostrej niewydolności wątroby.

Rokowanie:

	HBV	HCV
Przebudowa marska wątroby:	w 20-30% przypadków	w 30-90% przypadków
Samowyleczenie:	możliwe (20%)
Ewolucja:	szybka (kilka lat).	powolna (ponad 20 lat).

Hepatitis chronica activa B: HBeAg (+) i (-) przy HBV-DNA > 10⁵ kopii/ml

Zasady leczenia:

1. Abstynencja alkoholowa, oszczędzający tryb życia, lekkostrawna pełnowartościowa dieta, renta in­walidzka (???).

1. Interferon α: 5-6 mln jednostek 3 razy tygodniowo przez 6 miesięcy. Takie leczenie u 10-15% cho­rych powoduje eliminację wirusa, a u 50-60% zahamowanie jego replikacji.

1. Lamiwudyna (Zeffix) 1 tabl. ŕ 100 mg/dobę, co najmniej przez 6 miesięcy, a z reguły znacznie dłu­żej; nawet do paru lat. Lek skutecznie hamuje replikację wirusa i progresję w kierunku mar­skości wątroby, natomiast bardzo rzadko po­woduje wyleczenie.

1. INFα + lamiwudyna - ? (jak dotąd nie wiadomo, czy stosowanie tych leków w skojarzeniu jest sku­teczniejsze od monoterapii).

1. Adefowir (zarejestrowany w Polsce jako Hepsera, 1 tabl. ŕ 10 mg/dobę, mie­sięczna kuracja kosz­tuje ok. 2,5 tys. PLN), Entecavir (jak dotąd nie jest powszechnie stosowany) → przyszłość?

1. Immunokorekcja: TXF-Polfa (wyciąg z grasicy zwierzęcej), tymozyna i tymostymulina (otrzymy­wane metodami inżynierii genetycznej, w Polsce nie zarejestrowane, bardzo drogie).

1. Leki hepatoprotekcyjne: Essentiale Forte (fosfolipidy), Sylimarol, Legalon (silimaryna), Hepa­com, Heparegen (kwas tiazolidynokarboksylowy).

1. Przewlekłe leczenie glikokortykosteroidami jest błędem w sztuce!!!

Leczenie przewlekłego zapalenia wątroby interferonami.

1. Interferon α:

a. INFα-2a rekombinowany (Roferon A, Hoffman la Roche);

b. INFα-2b rekombinowany (Intron A, Schering Plough).

1. Interferony pegylowane (utworzone przez kowalencyjne połączenie cząsteczki INFα z olbrzymią cząsteczką glikolu polietylenowego, stosowane raz w tygodniu w postaci podskórnej iniekcji):

c. PEG-IFNα-2a (Pegasys) → 180 μg/dawkę;

d. PEG-IFNα-2b (Pegintron) → 1,5 μg/kg/dawkę.

1. Alfacon-1 - syntetyczny rekombinowany INFα (CIFN, Infergen, Inferax) → przyszłość?

1. Alfaferone (Alfa Wassermann) - naturalny leukocytarny INFα - jałowy, wysoko oczyszczony INFα pozyskiwany z leukocytów pochodzących od zdrowych dawców (obecnie dostępny także
   w Polsce) → przyszłość?

1. Interferon limfoblastyczny (Wellferon, Glaxo-Wellcome) - obecnie stosowany coraz rzadziej, prak­tycznie już o znaczeniu historycznym.

Działanie terapeutyczne interferonów:

• bezpośredni efekt hamujący replikację wirusa;

• efekt immunomodulacyjny (stymulujący wpływ na limfocyty Tc i komórki NK);

• indukcja ekspresji HLA kl. I na hepatocytach.

Objawy uboczne stosowania interferonów:

-1 uczucie zmęczenia;

• gorączka;

• dreszcze;

• bóle mięśni;

• brak łaknienia;

• bóle brzucha;

• wypadanie włosów;

• zawroty głowy;

• trudności z koncentracją uwagi;

• chwiejność emocjonalna;

• supresja szpiku;

• indukcja autoprzeciwciał;

• senność;

• bóle głowy;

• mdłości, wymioty;

• chudnięcie;

• biegunka;

• zaburzenia snu;

• niepokój;

• depresja;

• psychozy;

• zakażenia bakteryjne.

UWAGA!!! U pacjentów z ciężkim uszkodzeniem i niewydolnością wątroby, ale z marskością wyrów­naną nie wolno stosować interferonów, gdyż może to doprowadzić do gwałtownego zniszczenia wątroby przez układ odpornościowy i jej ostrej niewydolności! W takiej sytuacji preferuje się leki hamujące po­stęp choroby w sposób nieimmunologiczny.

Hepatitis chronica activa C

Zasady leczenia:

1. ABSTYNENCJA ALKOHOLOWA, oszczędzający tryb życia, lekkostrawna pełnowartościowa dieta, renta in­walidzka (???).

1. PEG-INFα (iniekcje 1 raz w tygodniu) + rybawiryna (Rebetol, Copegus - doustnie 1,2 g/dobę) przez 12 miesięcy (złoty standard - optymalne wyniki).

1. Monoterapia INFα (u chorych dializowanych).

1. INFα + TFX (???).

1. INFα + kwas ursodeoksycholowy (Ursolfalk, Uropol, Biliepar).

1. Amantadyna (Amantix, Viregyt K - ???).

1. Leki hepatoprotekcyjne: jak w zakażeniu HBV.

Skuteczność kuracji INFα w zapaleniu o etiologii HCV zależy od genotypu wirusa. Spośród czterech znanych genotypów najlepszą reakcję na standardowe leczenie wykazuje genotyp 3 (80-90% wyleczeń). Genotyp 2, najbardziej powszechny w Europie i USA, rokuje nieco gorzej (50% wyleczeń). W Polsce najczęściej występuje genotyp 1. Porównawcze wyniki monoterapii INFα dla poszczególnych genotypów wynoszą: genotyp 1 - 6%, 2 - 26%, 3 - 38%, 4 - 22%. Dodatkowo odsetek pełnych końcowych remisji jest tym niższy, im wyższa wiremia początkowa.

Schemat odpowiedzi na kurację INFα i rybawiryną:

Objawy uboczne terapii. Efekty uboczne leczenia interferonem zostały opisane wyżej. Stosowanie rybawiryny u 10% chorych powoduje niedokrwistość hemolityczną. Ponadto lek ten wykazuje działanie teratogenne, wymaga więc skutecznej antykoncepcji u obojga partnerów (abstynencja seksualna lub stosowanie dwóch metod antykoncepcji jednocześnie) przez cały okres leczenia i dalsze 6 miesięcy.

Terapia p-wirusowa w przypadku przewlekłego zapalenia wątroby typu C znacznie zmniejsza ryzyko powikłań i ciężkich następstw choroby. Co roku u 5-10% pacjentów następuje dekompensacja marskości, a 2-5% umiera z powodu choroby. Zakażenie HCV (podobnie jak HBV) ponad 100-krotnie zwiększa ryzyko rozwoju pierwotnego wątroby, przy czym większe ryzyko i krótszy okres rozwoju nowotworu obserwuje się w zapaleniu typu C - tymczasem nawet nieudana kuracja przeciwwirusowa zmniejsza ryzyko raka.

Bezobjawowe nosicielstwo HBV/HCV:

• dotyczy 1% kandydatów na krwiodawców;

• 4-12% hospitalizowanych w różnych oddziałach;

• 2-5% personelu medycznego;

• 5-10% nosicieli HCV jest niewykrywalnych (anty-HCV (-) );

• nosiciele „replikujący” są bardzo zaraźliwi dla otoczenia;

• każdy wykryty nosiciel wymaga oceny klinicznej i histopatologicznej!

Piorunujące/nadostre zapalenie wątroby (ostra encefalopatia wątrobowa, hepatitis fulminans):

Przyczyny:

• zakażenie HAV, HEV, HBV, HCV, HDV;

• leki hepatotoksyczne (paracetamol już w dawce 10 g, czyli 20 tabl.!);

• zatrucia grzybami (Amanita phalloides, dawką śmiertelną dla człowieka jest 10 g);

• inne patogeny (wirusy, bakterie);

• autoimmunologiczne zapalenie wątroby (w części przypadków może zacząć się zapaleniem nadostrym);

• choroba Wilsona (jw.).

Objawy kliniczne:

1. Intoksykacja (osłabienie, utrata łaknienia, mdłości, wymioty, gorączka, bóle brzucha).

1. Nagłe zażółcenie.

1. Zmiana zachowania (senność lub pobudzenie, odwrócenie rytmu dobowego, dezorientacja) jako objaw encefalopatii wątrobowej.

1. Nagłe zmniejszenie się wątroby.

1. Flapping tremor.

1. Tachykardia.

1. Oliguria.

1. Skaza krwotoczna.

Objawy laboratoryjne:

1. Nagły spadek wskaźnika protrombinowego (do 50-40% normy i niżej).

1. Wzrost stężenia bilirubiny w surowicy.

1. Leukocytoza.

1. Spadek stężenia mocznika i wzrost stężenia amoniaku w surowicy (norma: 60-80 μg/dl).

1. Zasadowica metaboliczna.

1. Zaburzenia koagulologiczne z DIC włącznie.

Jedyną metodą leczenia zapalenia piorunującego jest natychmiastowy przeszczep wątroby. Przy leczeniu zachowawczym śmiertelność sięga kilkudziesięciu procent chorych.

20 lutego 2006 Inwazje pasożytnicze

Etiologia:

1. Pierwotniaki: Giardia, Naegleria, Toxoplasma, Pneumocystis.

2. Robaki obłe (nicienie): Enterobius, Ascaris, Trichiuris, Anisakis, Strongyloides, Toxocara.

3. Robaki płaskie (tasiemce): Taenia, Echinococcus, Hymenolepis.

Większość chorób pasożytniczych zalicza się do „chorób brudnych rąk”. Wrotami zakażenia mogą być: przewód pokarmowy, drogi oddechowe, skóra i narządy płciowe. W większości chorób paso­żytniczych chorzy manifestują objawy ze strony przewodu pokarmowego, ale zajęte mogą być również inne narządy i układy, np.:

- ośrodkowy układ nerwowy - objawy ogniskowe i ubytkowe (toksoplazmoza wrodzona i nabyta, peł­zakowica mózgu, zespół larwy wędrującej, wągrzyca, bąblowica);

- gałka oczna (toksoplazmoza oczna);

- układ limfatyczny (toksoplazmoza węzłowa i uogólniona);

- układ oddechowy (pneumocystoza) i in.

Lamblioza

Lambliosis

Chorobę wywołuje pierwotniak - lamblia jelitowa (Giardia intestinalis). Zarażenie dotyczy najczęściej dzieci i dorosłych z ich otoczenia. Postacią inwazyjną jest cysta przenoszona z wodą lub żywnością.

Choroba może występować w postaci objawowej (10%) lub bezobjawowej (90%):

1. postać2. objawowa: biegunka, bóle brzucha, stolce tłuszczowe, wzdęcia, utrata masy ciała; na prze­bieg objawowy bardziej narażone są osoby z grupą krwi A;

3. zarażenie bezobjawowe: osłabienie, utrata masy ciała, wzdęcia, brak apetytu.

Lamblioza może również przebiegać jako:

• zespół wątrobowo-trzustkowy (u kobiet);

• z. rzekomowrzodowy (u mężczyzn);

• z. dyspeptyczny (u dzieci);

• z. alergiczny (u wszystkich chorych).

Diagnostyka:

• poszukiwanie trofozoitów w kale (przynajmniej 3 badania);

• badanie treści dwunastniczej;

• wykrycie antygenów Giardia lamblia w kale.

Leczenie:

• ornidazol 2 x 500 mg przez 3 dni;

• tynidazol 600 mg/dobę przez 3 dni;

• metronidazol 3 x 500 mg przez 3 dni.

Rzęsistkowica

Trichomonosis

Chorobę powoduje wiciowiec - rzęsistek pochwowy (Trichomonas vaginalis). Postacią inwazyjną jest trofozoit, przenoszony z człowieka na człowieka, najczęściej drogą kontaktów płciowych. Klinicznie za­rażenie objawia się zakażeniem pochwy, sromu lub dróg moczowych (u kobiet) bądź gruczołu kroko­wego i pęcherzyków nasiennych (u mężczyzn). Powikłaniem rzęsistkowicy może być zapalenie narządów miednicy małej, najądrzy itp. i trwała niepłodność.

Leczenie rzęsistkowicy:

• ornidazol 2 x 500 mg przez 3 dni;

• tynidazol 2000 mg jednorazowo;

• metronidazol 3 x 250 mg przez 7 dni.

Owsica

Enterobiosis

Szacuje się, że problem owsicy, powodowanej przez nicienia owsika ludzkiego (Enterobius vermicularis) dotyczy nawet ⅓ dzieci w Polsce. Dziecko zaraża się drogą fekalno-oralną (ręce) lub wziewną (kurz). Po­staciami inwazyjnymi są jajo inwazyjne i larwa inwazyjna (retroinwazja). Do objawów zarażenia należą: silny świąd w okolicy odbytu, dyspepsja, nerwica. Powikłaniami mogą być zakażenie dróg moczowo-
-płciowych i zakażenie bakteryjne skóry i śluzówki odbytu.

Diagnostyka owsicy wymaga przynajmniej 3-krotnego wymazu z okolicy odbytu; aby wykluczyć cho­robę, należy 7-krotnie uzyskać wynik ujemny.

Leczenie (obowiązują 2-4 cykle):

• pyrantel (Combantrin) 10 mg/kg co 2 tygodnie;

• mebendazol (Vermox) 200 mg co 4 tygodnie;

• albendazol (Zentel) 200 mg co 4 tygodnie.

Glistnica

Ascariosis

Glistnica jest najczęstszą robaczycą na świecie; w Polsce zarażonych jest 2,5% populacji. Choroba powo­dowana jest przez nicienia glistę ludzką (Ascaris lumbricoides). Zarażenie następuje poprzez spożycie jaja inwazyjnego zawierającego larwę (brudne ręce, woda, warzywa zanieczyszczone ziemią).

Objawy kliniczne:

1. postać2. jelitowa (formy dorosłe);

3. postać4. narządowa (formy larwalne): hepatomegalia, krwioplucie, zespół Loefflera, stany spastycz­ne oskrzeli;

5. objawy ogólne: gorączka, alergia skórna (różnopostaciowe wysypki), zaburzenia snu, objawy pobu­dzenia, eozynofilia;

6. powikłania: niedrożność7. jelit lub dróg żółciowych, zapalenie trzustki, zamknięcie dróg oddecho­wych.

Leczenie: lewamizol (Decaris) 2,5 mg/kg.

Włosogłówczyca

Trichiurosis

Włosogłówczyca (trichiurosis), powodowana przez włosogłówkę ludzką (Trichiuris trichiura), często współistnieje z glistnicą. Zarażenie włosogłówką zachodzi podobną drogą jak zarażenie glistą ludzką (brudne ręce, zanieczyszczona woda, warzywa, owoce). Podobne są również objawy inwazji - bóle brzu­cha, biegunki (czasem z domieszką krwi), alergia, nerwice.

Leczenie:

• albendazol 400 mg (dzieci do 5 lat 200 mg) jednorazowo;

• mebendazol 400 mg/dobę (dzieci 200 mg) przez 3 dni.

Toksokaroza

Toxocarosis

Chorobę powoduje glista psia/kocia (Toxocara canis/cati). Zarażenie następuje poprzez dostanie się do przewodu pokarmowego jaj inwazyjnych wydalanych z kałem psów i kotów.

Objawy kliniczne:

1. postać2. minor - gorączka, limfadenopatia, pokrzywka, artralgia, kaszel, krwioplucie;

3. postać4. major - hepatomegalia ze zwyżką AspAT, AlAT, GGTP; zajęcie gałki ocznej.

Leczenie:

• mebendazol 600 mg/dobę przez 20 dni;

• albendazol 600 mg/dobę przez 20 dni;

• dwuetylokarbamazyna (Hetrazan, Notezine) - w Polsce nie zarejestrowana, sprowadzana na wnio­sek docelowy;

• tiabendazol (Mintezol).

Włośnica

Trichinellosis

Chorobę powoduje włosień spiralny (Trichinella spiralis). Człowiek zaraża się poprzez zjedzenie larwy inwazyjnej w mięsie świni lub dzika.

Objawy kliniczne:

1. zespół biegunkowy;

2. zespół włośnicowy (penetracja larw do mięśni): gorączka, obrzęki powiek, pękanie drobnych na­czyń, bóle mięśni karku i kończyn górnych, zaburzenia oddychania, mowy i połykania;

3. alergiczne zapalenie naczyń (vasculitis).

Leczenie:

• mebendazol 400 mg/dobę przez 3-5 dni;

• albendazol 400 mg/dobę przez 3-5 dni;

• w leczeniu reakcji alergicznych i zwalczaniu wstrząsu: steroidy (prednizolon 40-60 mg/dobę).

Tasiemczyca Taenia saginata

Taeniosis Taenia saginata

Tasiemczyca powodowana przez tasiemca nieuzbrojonego (Taenia saginata) jest najczęstszą tasiemczycą w Europie. Formą inwazyjną jest wągier bydlęcy tasiemca nieuzbrojonego, którym człowiek zaraża się jedząc surowe lub niedogotowane mięso (wołowinę). Objawami zarażenia są: bóle brzucha, nudności, wzmożone lub upośledzone łaknienie, biegunki lub zaparcia, osłabienie, zaburzenia snu, niedokrwistość.

Rozpoznanie:

• czynne wypełzanie członów macicznych przez odbyt;

• jaja tasiemca w kale;

• obecność antygenów tasiemca w kale.

Leczenie:

• lekiem pierwszego rzutu jest prazykwantel (Cesol) 10 mg/kg jednorazowo; w Polsce nie zare-jestro­wany (!):

• w Polsce stosuje się albendazol.

Tasiemczyca Taenia solium

Taeniosis Taenia solium

Zarażenie tasiemcem uzbrojonym (Taenia solium) jest rzadsze niż tasiemcem nieuzbrojonym, ale jest znacznie bardziej niebezpieczne. Formą inwazyjną jest wągier świński tasiemca uzbrojonego. Kliniczne zarażenie może przybrać postać jelitową (często bezobjawową) lub - wskutek autoinwazji - przejść w wągrzycę mózgu, oka, płuc, mięśni szkieletowych, jamy otrzewnej.

Leczenie: prazykwantel:

• postać jelitowa - 10 mg/kg jednorazowo;

• wągrzyca mięśni - 25 mg/kg/dobę przez 4 dni;

• wągrzyca mózgu - 45 mg/kg/dobę przez 14 dni;

• uwaga: w wągrzycy oka prazykwantel jest przeciwwskazany ze względu na groźbę uszkodzenia gałki ocznej podczas szybkiego rozpadania się zabitego wągra!

Echinokokoza

Echinococcosis unilocularis

Echinokokoza (bąblowica jednojamowa) powodowana jest przez bąblowca jednojamowego (Echinococ­cus granulosus). Postacią inwazyjną bąblowca są jaja, przenoszone z sierści lub kału psa. Po zarażeniu, które następuje drogą fekalno-oralną, z jaja rozwija się larwa, która wędruje drogą krwi i osiada w tkan­kach i narządach (wątroba, płuca, mózg, mięsień sercowy, nerki, kości, śledziona). Po osiedleniu larwa przekształca się w postać pęcherzową (torbiel), zawierającą protoskoleksy. Objawy zależą od umiejsco­wienia torbieli; jej pęknięcie powodujące uwolnienie i rozsianie protoskoleksów.

Leczenie:

• operacyjne;

• farmakologiczne: albendazol 200 mg/dobę przez 3 miesiące.

Alweokokoza

Echinococcosis alveolaris

Alweokokozę (bąblowicę wielojamową) powoduje bąblowiec wielojamowy (Echinococcus multilocula­ris). Postacią inwazyjną bąblowca są jaja, obecne w owocach (głównie leśnych, skażonych kałem lisa). Zarażenie prowadzi do powstania (zwykle w wątrobie) torbieli wielokomorowej, szybko rosnącej i nacie­kającej okoliczne tkanki (obraz kliniczny alweokokozy ma cechy choroby nowotworowej!).

Leczenie:

• operacyjne;

• farmakologiczne: albendazol 800 mg/dobę przez 30 dni;

• rokowanie w tej postaci bąblowicy jest złe!

Hymenolepioza

Hymenolepiosis

Hymenolepioza, wywoływana przez tasiemca karłowatego (Hymenolepis nana) jest najczęstszą tasiem­czycą na świecie; w Polsce jest spotykana rzadko. Zarażenie następuje wskutek spożycia jaj inwazyjnych (pokarmy zanieczyszczone kałem myszy); objawami są m.in. bóle brzucha, wymioty i utrata apetytu.

20 lutego 2006 Choroby wysypkowe wieku dziecięcego

Odra

Morbilli

Charakterystyka kliniczna. Odra wywoływana jest przez wirusa z rodziny Paramyxoviridae. Zakażenie następuje drogą kropelkową. Okres wylęgania trwa 9-11 dni. Samą chorobę można podzielić na trzy okresy: nieżytowy, wysypkowy i okres zdrowienia.

1. Okres nieżytowy, zgodnie z nazwą, charakteryzuje nieżyt górnych dróg oddechowych, któremu towa­rzyszy wysoka gorączka i suchy, bolesny napadowy kaszel. Pod koniec tego okresu na błonie śluzowej policzków pojawiają się drobne białe plamki (tzw. plamki Fiłatowa-Koplika), patogno­moniczne dla odry, gdyż występują tylko w tej chorobie. Plamki ustępują wraz z początkiem wy­sypki lub w ciągu pierwszych 48 godzin jej trwania.

1. Wysypka odrowa jest zlewającą się wysypką gruboplamisto-grudkową. Zabarwienie wykwitów jest początkowo jasnoróżowe, potem żywoczerwone, na koniec brunatne. Wysypka ma charakter zstępujący: pojawia się najpierw na twarzy, potem na szyi i tułowiu, na samym końcu na kończy­nach dolnych i w tej samej kolejności ustępuje. Zmiany nie swędzą ani nie bolą. Po ustąpieniu wykwitów obserwuje się drobnootrębiaste łuszczenie. Zmianom skórnym towarzyszy nieżyt spo­jówek, powodujący ich zaczerwienienie, łzawienie i światłowstręt. Twarz chorego (dziecka lub dorosłego) przybiera charakterystyczny wygląd, co określa się nazwą „buzi zapłakanego dziecka”. Wysypka utrzymuje się średnio 7-9 dni, po których następuje okres zdrowienia.

Leczenie odry jest wyłącznie objawowe.

Powikłania odry mogą wystąpić już w okresie wysypkowym lub po jego zakończeniu. Wszystkie objęte są obowiązkiem leczenia szpitalnego.

Wczesne

Zapalenia płuc pierwotne (spowodowane wirusem odry) lub wtórne (nadkażenie bakte­ryjne). Podgłośniowe zapalenie krtani (w 100% przypadków wymaga hospitalizacji w oddziale inten­sywnej terapii, gdyż grozi obrzękiem i uduszeniem. Zapalenie ucha środkowego. Zapalenie zatok obocznych nosa. Odrowe zapalenie mózgu i/lub opon mózgowo-rdzeniowych, rzadziej poprzeczne zapa­lenie rdzenia.

Późne

Powolne stwardniające zapalenie istoty białej mózgu (leukoencephalitis subacuta sclero­ticans, LESS) jest rzadkim powikłaniem odry, występującym z częstością 1:1 mln chorych. Choroba rozpoczyna się zwykle w 4-5 lat po przecho­rowaniu odry. Powo­duje je mutant wirusa, który bytuje w zwojach nerwo­wych i z niewyjaśnionego po­wodu ponownie się uczynnia. Choroba trwa ok. 1-1,5 roku i nie­uchronnie prowadzi do śmierci. Za­czyna się od narastających objawów otę­piennych i dez­orientacji, do których powoli dołączają objawy ogniskowe. Pacjent gi­nie nie z powodu samej cho­roby, lecz jej po­wikłań. Diagnostyka polega na badaniu serologicznym, wykry­wają­cym bardzo wyso­kie miano przeciwciał odrowych w suro­wicy i ich obecność w pły­nie mózgowo-rdze­niowym. Charakterystyczna jest również tzw. krzywa złotowa w płynie (wytrącanie się koloidalnego złota, powodowane wzrostem stężenia gamma-globulin). W EEG występują patolo­giczne fale rozlane. Stwardnienie rozsiane (???).

Profilaktyka. W Polsce profilaktyka czynna odry jest obowiązkowa (po ukończeniu 12 m.ż. obowiązkowe szczepienie szczepionką skojarzoną przeciwko odrze, śwince i różyczce, po 5. roku życia dawka przypo­minająca szczepionki p. odrze). Obowiązek szczepień wpłynął na znaczne zmniejszenie się liczby zacho­rowań na odrę w Polsce (wyższa zachorowalność występuje m.in. u Romów).

Różyczka

Rubella

Charakterystyka kliniczna. Różyczka jest stosunkowo łagodną chorobą wieku dziecięcego i dorosłego. Powoduje ją wirus z grupy Togaviridae. Chorobę może, choć nie musi poprzedzać okres nieżytowy. Na­stępnie pojawia się różowa średnioplamisto-grudkowa wysypka, która utrzymuje się od kilkunastu godzin do 7-9 dni. Wysypka nie swędzi i nie boli. Zlewa się tylko w miejscach dobrze ucieplonych. Rozpozna­nie stawia się w oparciu o obraz kliniczny. Chory jest zakaźny dla otoczenia od 9-10 dni przed wystąpie­niem wysypki, w czasie jej trwania i do 9-10 dni po ustąpieniu.

Powikłania. Chorzy na różyczkę objęci są obowiązkiem izolacji, ale przede wszystkim ze względu na za­kaźność i groźbę nadkażenia bakteryjnego. Sama różyczka bardzo rzadko daje powikłania. Z istniejących należy wymienić zapalenie mózgu (leczone objawowo), skazę krwotoczną małopłytkową (nawet do kilku płytek w polu widzenia), zapalenia ucha środkowego, zatok obocznych nosa, przemijające zapalenia sta­wów i zapalenia płuc spowodowane nadkażeniami bakteryjnymi.

Profilaktyka. W Polsce w kalendarzu szczepień znajduje się obowiązkowe szczepienie przeciwko ró­życzce. Pierwszą dawkę podaje się po ukończeniu 12 m.ż. w szczepionce skojarzonej p. odrze, śwince i różyczce. Dziewczynki w 12 r.ż. powinny otrzymać dawkę przypominającą, aby uniknąć zakażenia w ciąży.

Różyczka a ciąża. Jeśli zakażeniu ulegnie kobieta w I trymestrze ciąży, wirus różyczki może uszkodzić rozwijający się płód. Skutkiem jest poronienie, poród przedwczesny lub tzw. zespół różyczki wrodzonej u dziecka. Jest to zespół mnogich wad wrodzonych, dotyczących wielu układów. Dzieci rodzą się bez wy­sypki, ale przez 6 miesięcy są zakaźne dla otoczenia.

Jeśli kobieta w I trymestrze ciąży miała kontakt z osobą chorą na różyczkę, w celu oceny ryzyka i ew. za­pobieżenia chorobie powinno się jej wykonać badanie serologiczne:

1. jeśli we krwi obecne są przeciwciała IgG, to kobieta chorowała na różyczkę i jest na nią odporna, co oznacza, że nie ma zagrożenia dla dziecka;

1. jeśli obecne są przeciwciała IgM, jest to świadectwo świeżego zakażenia (kontakt z różyczką mu­siał mieć miejsce 8-10 dni wcześniej); na tym etapie lekarz nie jest w stanie udzielić pomocy;

1. jeśli brak jest jakichkolwiek przeciwciał, należy natychmiast (w ciągu 72 godzin od kontaktu z osobą chorą) podać kobiecie poliwalentne immunoglobuliny p-różyczkowe (profilaktyka bierna) w celu zniszczenia krążących cząstek wirusa i zapobieżenia zakażeniu płodu.

Ospa wietrzna Półpasiec

Varicella Zoster

Charakterystyka kliniczna. Ospa wietrzna i półpasiec wywoływane są przez tego samego wirusa z rodzaju Herpes (VZV). Skutkiem pierwotnego zakażenia VZV jest ospa. Choruje się na nią tylko raz w ciągu ży­cia. Po przechorowaniu ospy wirus bytuje w zwojach czuciowych nerwów czaszkowych i rdzeniowych, a przy spadku odporności uaktywnia się ponownie, powodując półpasiec. Na ospę chorują głównie dzieci, na półpasiec - dorośli.

Ospa wietrzna. Ospa jest jedną z najbardziej zakaźnych chorób. Wirus przenosi się drogą kropelkową i poprzez przedmioty. Okres wylęgania choroby wynosi 14-21 dni, a okres zakaźności zaczyna się już na 5 dni przed pojawieniem się pierwszych wykwitów. Choroba zaczyna się zwykle wysoką gorączką bez uchwytnej przyczyny. 2-3 dni później (niekiedy równoczasowo z początkiem gorączki) pojawia się wy­sypka.

Wysypka w ospie wietrznej ma charakter dośrodkowy (najmniejsze nasilenie osiąga na odsiebnych czę­ściach kończyn). Zajmuje całą powierzchnię skóry, również owłosioną skórę głowy i błony śluzowe. Wykwity leżą często na rumieniowo zmienionym podłożu i nigdy nie zlewają się między sobą. Rozwijają się etapowo: plamka → grudka → pęcherzyk → strupek → blizenka (na błonach śluzowych nie ma fazy strupka). Wysypka pojawia się w kilku rzutach, więc ma charakter polimorficzny. Jest całkowicie niebo­lesna, natomiast bardzo swędzi. Ustępuje bez pozostawienia śladów, chyba że ulegnie wtórnemu nadka­żeniu bakteryjnemu. Leczenie jest wyłącznie objawowe (okładanie zmian pastami z anestezyną, cynkiem i mentolem, zapobieganie nadkażeniom).

Powikłania ospy:

Miejscowe	Zapalenie spojówek (może wikłać się zapaleniem rogówki, powodującym nieodwracalną śle­potę). Czyraki jako skutek nadkażenia bakteryjnego.
Ogólne	Objawy ze strony ośrodkowego układu nerwowego: zapalenie móżdżku, czasem całego mó­zgu. Powikłania te objęte są 100% obowiązkiem hospitalizacji; objawy pozapira-mi­dowe (ataksja móżdżkowa) utrzymują się ok. 3 tygodni. Zapalenia płuc (pierwotne i wtórne). Ropowice. Posocznica (sepsa). Ostre zapalenie tkanki podskórnej.

Uwaga: dla chorych z zaburzeniami odporności ospa wietrzna jest chorobą śmiertelną! U takich chorych wykwity ospowe są wielkie, zlewające się, wypełnione treścią krwistą, rozmieszczone w dużej liczbie na całym ciele. Przyczyną śmierci są masywne krwotoki wewnętrzne i zewnętrzne. Takim chorym po kon­takcie z ospą należy jak najszybciej podać przeciwciała p. ospie (Varitect), zaś w przypadku pojawienia się pierwszych wykwitów rozpocząć dożylną terapię acyklowirem.

Półpasiec. Półpasiec ujawnia się w stanach klinicznego obniżenia odporności. Objawem są wykwity po­dobne jak w ospie, układające się linijnie w obszarach unerwianych przez poszczególne nerwy czuciowe. Ich pojawieniu się towarzyszy wysoka gorączka. Pojedyncze pęcherzyki są drobniejsze niż w ospie i układają się w wianuszki i kółeczka, w obrębie których zlewają się ze sobą. Wykwity nie swędzą, ale są bardzo bolesne. Po ustąpieniu wykwitów w ich miejscu pozostają brunatne przebarwienia, bardzo wraż­liwe na słońce i często jeszcze dość długo powodujące dolegliwości bólowe.

Leczenie półpaśca jest objawowe: zewnętrznie stosuje się pasty z anestezyną, cynkiem i mentolem, ogól­nie leki p-bólowe i p-gorączkowe.

Szkarlatyna, płonica

Scarlatina

Szkarlatyna jest jedyną chorobą wysypkową wieku dziecięcego o etiologii bakteryjnej. Czynnikiem etio­logicznym są paciorkowce β-hemolizujące grupy A. Zakażenie następuje drogą kropelkową. Objawy cho­roby rozwijają się wyłącznie u osób wrażliwych na wytwarzaną przez bakterie toksynę erytrogenną.

Objawem szkarlatyny jest charakterystyczna bladoczerwona drobnogrudkowo-plamista wysypka, w do­tyku przypominająca rozsypaną kaszę mannę lub ziarna piasku. Wysypka nie boli ani nie swędzi. Po­krywa całe ciało z wyjątkiem trójkąta ograniczonego przez fałdy nosowo-wargowe (trójkąt Fiłatowa), dając na twarzy charakterystyczny obraz „skrzydeł motyla”. W zgięciach kolanowych i łokciowych można niekiedy zaobserwować linijne wybroczyny (objaw Pastii); objaw opaskowy jest dodatni. Bardzo charakterystyczny jest wygląd języka, który jest błyszczący, malinowy, z dobrze widocznymi brodaw­kami, oczyszczający się od brzegów (często z białym nalotem widocznym w części środkowej). Wysypka utrzymuje się stosunkowo krótko; po jej ustą­pieniu występuje grubopłatowe łuszczenie naskórka, zwykle zaczynające się na dłoniach i stopach.

Lekiem z wyboru w leczeniu szkarlatyny jest penicylina (np. Ospen); jako lek drugiego rzutu u osób uczulonych stosuje się makro­lidy.

Powikłania szkarlatyny:

Wczesne	ropień okołomigdałkowy śródmiąższowe zapalenie nerek
Późne	kłębuszkowe zapalenie nerek zapalenie stawów infekcyjne zapalenie wsierdzia

21 lutego 2006 Choroby przenoszone przez kleszcze

Borelioza z lyme

Lyme borreliosis

Epidemiologia. Borelioza z Lyme (krętkowica kleszczowa) po raz pierwszy rozpoznana została w 1972 r. Czynnikiem etiologicznym jest krętek Borrelia burgdorferi. Ze względu na charakterystyczny zespół ob­jawów i epidemiologię choroba jest dość łatwa do rozpoznania. Świeże zakażenia najczęściej wykrywa się późną wiosną, latem i jesienią do października. W Polsce najwyższa częstość zachorowań występuje na terenach endemicznych, takich jak Polska północno-wschodnia, Pojezierze Pomorskie i Pojezierze Mazurskie.

W powstawaniu choroby biorą udział:

• czynnik etiologiczny (Borrelia burgdorferi);

• rezerwuar krętka (zakażone zwierzęta);

• przenosiciel (kleszcz);

• człowiek.

Objawy boreliozy:

Faza wstępna (wczesna infekcja):	Rumień wędrujący (p. niżej). Niekiedy objawy grypopodobne.
Okres rozsianej infekcji:	Objawy skórne: liczne niewielkie rumienie w różnych okolicach ciała. Objawy neurologiczne (neuroborelioza): 1. zespół oponowy (meningitis ze zmianami o typie zmian limfocytarnych: cytoza ok. 1000, białko < 100 mg%); 2. porażenia nerwów czaszkowych (najczęściej n. VII); 3. neuropatia obwodowa; 4. radiculoneuritis. Artralgia (wędrujące zapalenie dużych stawów, często kolanowych). Zaburzenia kardiologiczne (bloki).
Przewlekłe zmiany wielonarządowe:	Objawy neurologiczne: neuropatia obwodowa, przewlekłe zapalenie opon mó­zgowo-rdzeniowych i mózgu, encephalitis lub encefalopatia. Zapalenie stawów ze zmianami w Rtg (geody zwyrodnieniowe, zwężenie szpar stawowych). Zajęcie innych narządów (np. wątroba, serce). Acrodermatitis chronica atrophicans (zanikowe zapalenie skóry) w miejscu ukłucia przez kleszcza (w rzadkich przypadkach może to być pierwszy ob­jaw choroby).

Rumień wędrujący (erythema migrans) jest patognomoniczny dla boreliozy z Lyme. Występuje jako pierwszy objaw w 75% przypadków zaka­żenia. Pojawia się w miejscu ukłucia przez kleszcza w ciągu 2 dni do 6 tygodni (zw. 10-14 dni) od ukłucia. Rumień ma kształt okrągły lub owalny, średnicę 5 cm lub większą i rozszerza się obwodowo, blednąc jednocześnie w części środ­kowej. Zmiana nie boli, niekiedy może swędzić, a po pewnym czasie ustępuje samoistnie nawet bez leczenia. Szczególną postacią rumienia wędrującego jest tzw. „oko byka” (bull eye); zmiana w Polsce nie spotykana. Ma postać wia­nuszka drob­nych pęcherzyków otaczających obszar zaczerwienienia i otoczo­nych przejaśnieniem i rumieniem. Ru­mieniowi wędrującemu mogą towarzyszyć objawy grypopodobne, ale nie jest to regułą.

Rozpoznanie boreliozy:

• wywiad epidemiologiczny;

• obraz kliniczny;

• testy laboratoryjne (wykrywanie przeciwciał w klasie IgG i IgM metodą immunoenzymatyczną ELISA, poszukiwanie DNA krętka itp.).

Kryteria diagnostyczne boreliozy z Lyme wg Lyme Disease Foundation:

ekspozycja na kleszcze 1

objawy narządowe 1 lub 2

rumień wędrujący 3

acrodermatitis chronica atrophicans 3

wykrycie w surowicy przeciwciał IgG lub IgM 2

serokonwersja 2

dodatni wynik hodowli 4

wykazanie DNA Borrelia burgdorferi 3

• 4 pkt → rozpoznanie boreliozy;

• 3 pkt → prawdopodobieństwo boreliozy;

• 2 pkt → nie można wykluczyć boreliozy.

Leczenie. Leczenie boreliozy w znacznym stopniu zależy od jej postaci. Należy pamiętać, że w fazie przewlekłych zmian wielonarządowych całkowite wyleczenie nie jest już możliwe!

leczenie: 21 dni	mężczyźni, nieciężarne kobiety	doksycyklina 2 x 100 mg p.o.
		kobiety ciężarne lub karmiące, dzieci > 8 r.ż.	amoksycylina 3 x 500 mg
		dzieci < 8 r.ż.	amoksycylina 20-40 mg/kg/dobę w 3 dawkach
		leki drugiego i trzeciego rzutu:	erytromycyna 4 x 500 mg cefuroksym axetil 3 x 500 mg
		duże (zajęty o.u.n.)	ceftriakson 2 g/dobę w 1 dawce przez 14-21, nawet do 30 dni cefotaksym 2 g co 8h jw.
		małe	leczenie jak w fazie wczesnej przez 21-30 dni
Objawy kardiologiczne duże (blok AV III st., myocarditis)		leczenie jak przy objawach neurologicznych dużych przez 14 dni
Objawy stawowe		doksycyklina 2 x 100 mg nawet do 2 miesięcy amoksycylina 3 x 500 mg przez 30 dni ceftriakson jak przy objawach neurologicznych dużych

Profilaktyka. Podstawową rolę w zapobieganiu boreliozie odgrywa przestrzeganie prostych zasad:

• unikanie ekspozycji na zakażenie;

• stosowanie odpowiedniej odzieży;

• wczesne usuwanie kleszcza!!!;

• stosowanie repelentów na odsłoniętą skórę;

• unikanie terenów endemicznych.

Farmakologiczna profilaktyka boreliozy jest sprawą dyskusyjną. Niektórzy twierdzą, że w pewnych sytu­acjach (wielokrotne pokąsanie w terenie endemicznym, przebywanie klesz­cza na skórze powyżej 24 go­dzin) można profilaktycznie stosować amoksycylinę przez 14 dni. Szcze­pionka p. borelio­zie dostępna jest w Stanach Zjednoczonych pod nazwą Lymerix; w Polsce nie jest jak dotąd zarejestro­wana.

Kleszczowe zapalenie mózgu

Encephalitis arbovirusalis, Encephalitis ixodica

Kleszczowe zapalenie mózgu, zwane dawniej arbowirusowym zapaleniem mózgu, należy do grupy tzw. zapaleń dwufazowych. Rezerwuarem wirusa są dzikie gryzonie, ptaki, małe ssaki leśne i kleszcze, które przez ukąszenie przenoszą zakażenie na człowieka.

Objawy. Okres inkubacji KZM wynosi do 28 dni. Większość przypadków przebiega bezobjawowo i nigdy nie jest rozpoznawana. Przypadki objawowe mają następujący charakterystyczny przebieg:

1. Podwyższenie temperatury ciała do 38-39şC bez uchwytnej przyczyny, z bólami mięśni, uczu­ciem rozbicia i innymi objawami rzekomogrypowymi. Zakażenie rozpoznawane jest jako typowa infekcja grypowa; po 10 dniach ustępuje samoistnie. Na tym etapie kończy się ok. 90% objawo­wych przypadków KZM.

1. „Faza pozornego spokoju” - okres bez objawów chorobowych, trwający ok. 10 dni.

1. Po 20 dniach od początku choroby - gwałtowny wzrost temperatury ciała do 39-40şC i wyżej, poja­wienie się objawów neurologicznych.

Leczenie KZM jest wyłącznie objawowe. Choremu podaje się przeciwobrzękowo mannitol i ew. jeden antybiotyk dla zapobieżenia nadkażeniu bakteryjnemu.

Zapobieganie KZM polega na unikaniu pokąsania przez kleszcze i jest identyczne jak zapobieganie bore­liozie. Jedynym dodatkowym aspektem profilaktyki jest gotowanie lub pasteryzacja mleka. KZM może bowiem przenosić się także drogą pokarmową (picie mleka od chorych krów, stąd dawne „epidemie mleczne”).

Swoista profilaktyka KZM:

2. Czynna → szczepionka (Encephur, FSME-Immun). Istnieją dwa schematy szczepienia p. KZM. Schemat A: 0-1-12 mies., dawki przypominające co 3-5 lat; odporność pojawia się w 6 tygodni po pierwszej dawce. Schemat B: 0-7-21 dni, 12-18 mies. i dawki przypominające co 3-5 lat.

2. Bierna → profilaktyka poekspozycyjna, polegająca na jak najszybszym podaniu swoistej immuno­globuliny ludzkiej (FSME-Bulin). Jeśli od kontaktu upłynęło nie więcej niż 48 h, immu­noglobulinę podaje się w dawce 0,1 ml/kg; między 48 a 96 h od kontaktu stosuje się dawkę po­dwójną. Odpowiedź jest natychmiastowa i trwa do 6 tygodni od podania immunoglobuliny.

21 lutego 2006 Limfocytarne zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu

Podstawowy podział neuroinfekcji obejmuje:

• zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych (meningitis);

• zapalenie mózgu (encephalitis);

• zapalenie rdzenia kręgowego (myelitis).

Dawny podział wyróżniał zapalenia ropne i nieropne (jeszcze starszy: septyczne i aseptyczne). Różnice
w badaniu ogólnym płynu w znacznym stopniu zależą bowiem od czynnika etiologicznego:

	Pleocytoza w 1 μl	Rodzaj komórek	Białko	Glukoza
Prawidłowy	< 4	limfocyty	< 45 mg%	> 40 mg%
Ropny	> 200	granulocyty	↑	↓
Wirusowy	< 200	limfocyty	N lub ↑	N
Gruźliczy	< 200	limfocyty	↑	↓
Grzybiczy	< 200	limfocyty	↑	↓

Czynniki etiologiczne zapaleń nieropnych:

• wirusy;

• grzyby (np. Cryptococcus neoformans) - rzadko, wyłącznie u pacjentów z pierwotnymi lub wtór­nymi niedoborami odporności;

• pierwotniaki (Naegleria, Acanthamoeba);

• niektóre bakterie (Mycobacterium tuberculosis, Leptospira interrogans, Borrelia burgdorferi, Liste­ria monocytogenes).

Wirusy wywołujące ZOMR:

• paramyksowirusy (wirusy świnki i odry);

• enterowirusy: polio, ECHO, Coxackie (A9), enterowirusy typ 70, 71;

• herpeswirusy;

• wirusy wścieklizny i KZM (raczej zapalenia mózgu).

Epidemiologia wirusowych ZOMR. Szczyt zachorowań przypada na lato i wczesną jesień. Większość chorych stanowią ludzie młodzi, do 40 r.ż.; bardzo rzadko niemowlęta. Choroba ma zazwyczaj przebieg łagodny i nie pozostawia trwałych następstw.

Patogeneza:

1. wniknięcie wirusa do śródbłonka;

1. replikacja pierwotna w układzie oddechowym lub pokarmowym;

1. replikacja wtórna w układzie siateczkowo-śródbłonkowym;

1. krążenie wirusa we krwi;

1. przedostanie się wirusa przez sploty pajęczynówki do płynu mózgowo-rdzeniowego i zapalenie śród­błonka naczyniowego.

Wirus dostaje się do o.u.n. następującymi drogami:

• droga krwiopochodna (większość wirusów neurotropowych);

• nerwy obwodowe (HSV, wirus wścieklizny);

• komórki węchowe (HSV, wirus wścieklizny).

Objawy wirusowych ZOMR:

1. Stałe: gorączka, bóle głowy, nudności i wymioty, dodatnie objawy oponowe.

1. Zmiennie występujące: nagły początek, światłowstręt, zaburzenia świadomości.

Zapalenia mózgu:

1. pierwotne neurotropowe: wirus wścieklizny, arbowirusy (egzotyczne zapalenia mózgu);

1. przyzakaźne;

1. inne: adeno-, rota-, enterowirusy.

Objawy zapalenia mózgu:

• zaburzenia świadomości;

• senność na przemian z pobudzeniem;

• objawy ogniskowe;

• obrzęk tarczy nerwu wzrokowego;

• typowy zespół oponowy nie zawsze występuje.

Leczenie. Leczenie objawowe (p-obrzękowe, p-drgawkowe, p-bólowe) limfocytarnych zapaleń opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu jest iden­tyczne jak zapaleń ropnych. Leczenie przyczynowe zależy od czynnika etiolo­gicznego:

Herpeswirusy	acyklowir (Zovirax) 10 mg/kg/dawkę co 8 h
CMV	gancyklowir 5 mg/kg/dawkę co 12 h
Leptospira interrogans	benzylopenicylina, cefalosporyny III generacji
Borrelia burgdorferi	ceftriakson
Listeria monocytogenes	benzylopenicylina + amikacyna

Choroba Heinego-Medina

Epidemiologia i etiologia. Chorobę Heinego-Medina (nagminne zapalenie rogów przednich rdzenia krę­gowego) powoduje wirus polio, należący do enterowirusów. Choroba występuje tylko u człowieka. Zaka­żenie na­stępuje drogą pokarmową. Dzięki obowiązkowym szczepieniom ochronnym liczba zachorowań znacząco się zmniejszyła, nadal jednak istnieją obszary endemiczne choroby (m.in. Indie, Afganistan, Ni­geria).

Objawy. U 95% zakażonych przebieg choroby jest bezobjawowy. U 4-8% wy­stępuje postać poronna z gorączką i objawami rzekomogrypowymi. Jeszcze mniej liczne są przypadki aseptycz­nego zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych. 0,1% przypadków przybiera postać porażenną (najczęściej typ 1, znacznie rzadziej 2 i 3). Okres wylęgania postaci porażennej wynosi od 9 do 12 dni. Przebieg jest dwufazowy: po­czątek choroby jest identyczny jak w postaci poronnej, po czym po 2-3 dniach bez gorączki występuje faza po­rażenna. Głównymi objawami są niedowłady wiotkie: asymetryczne, proksymalne, często poja­wiające się rano, z towarzyszącymi bolesnymi kurczami mięśni przeciwstawnych.

Rozpoznanie: hodowla wirusa z 2 próbek kału i/lub stwierdzenie znaczącego wzrostu miana swoistych przeciwciał w 2 próbkach krwi pobranych w odstępie 2 tygodni.

Leczenie jest wyłącznie objawowe; brak jest leków działających swoiście na wirusa polio.

Profilaktyka. Podstawą profilaktyki są powszechne obowiązkowe szczepienia ochronne. Obecnie do­stępne są dwie szczepionki p. wirusowi polio:

1. OPV (Oral Polio Vaccine) - szczepionka doustna, podawana w kroplach. W jej skład wchodzą ate­nuowane wirusy polio typu 1 (37 trwałych mutacji) i typów 2 i 3 (po 2 trwałe mutacje). Szcze­pionka jest tania i łatwa w podaniu (masowe szczepienia na terenach endemicznych w Narodowe Dni Szczepień). Ubocznym skutkiem jest zastosowania jest tzw. zespół VAPP (vaccine associated paralytic polio) wywołany wirusem szczepionkowym. Zespół zdarza się rzadko (raz na 2,5 mln dawek). Objawy występują u chorego i osób z jego środowiska, utrzymują się ok. 2 miesięcy
   i zawsze są odwracalne.

1. IPV (Inactivated Polio Vaccine) - szczepionka podawana w postaci iniekcji. Chroni przed zachoro­waniem, ale nie przed zakażeniem (brak odporności miejscowej na błonach śluzowych je­lita). Szczepionka nie powoduje zespołu VAPP, ale jest 5-krotnie droższa od doustnej, a ponadto wymaga odpowiedniego sprzętu i personelu medycznego do jej podawania.

Gruźlicze zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych

Epidemiologia i etiologia. Czynnikiem etiologicznym gruźliczego ZOMR jest prątek typu ludzkiego (Mycobacterium tuberculosis). Źródłem infekcji jest człowiek chory na gruźlicę. Zakażenie następuje przeważnie drogą krwiopochodną, z ogniska zlokalizowanego w płucach lub innych narządach we­wnętrznych, niemniej u 25% pacjentów pierwotne ogniska gruźlicze znajdują się w oponach i mózgu. Gruźlicze ZOMR występują zawsze jako zachorowania sporadyczne.

Objawy. Przebieg choroby jest postępujący. Początek jest zwykle skryty, powolny, z bólami głowy, nie­wysoką gorączką, utratą łaknienia, potami. Rzadziej występuje początek nagły, z 38-39şC gorączką. Do mniej charakterystycznych objawów należą bóle stawów i suchy, męczący kaszel. Po kilku dniach poja­wia się zespół objawów oponowych, któremu towarzyszy utrata przytomności, zaburzenia psychoru­chowe, porażenia nerwów cza­szkowych, różnorodne objawy ogniskowe. Nierzadko zdarza się przecho­dzenie w proces przewlekły i trwałe następstwa o nasileniu zależnym od okresu rozpoczęcia leczenia. Najwyższa śmiertelność występuje wśród dzieci < 5 r.ż. (20%) i osób starszych > 60 r.ż. (60%).

Leczenie. Leczeniem przyczynowym jest wielolekowa chemioterapia p-prątkowa: INH + RMP + PZA codziennie przez 3 miesiące, w dalszej kolejności INH + RMP codziennie przez 3 miesiące, a następnie 2 razy w tygodniu przez 6 miesięcy. Leczenie objawowe jest identyczne jak w ropnych ZOMR.

22 lutego 2006 r. Leczenie zakażeń HIV/AIDS

Klasyfikacja zakażenia HIV wg CDS (Communicable Diseases and Disease Surveillance, 1992):

μ	Klasyfikacja kliniczna
		A - zakażenie bezobjawowe	B - zakażenie objawowe poza A i C	C - pełnoobjawowy AIDS
> 500	A1	B1	C1
200-499	A2	B2	C2
< 200	A3	B3	C3

Klasyfikacja zakażeń HIV:

Kategoria A - pierwotne zakażenie HIV bezobjawowe lub ostra choroba retrowirusowa:

gorączka > 95%

powiększenie węzłów chłonnych 74%

zapalenie gardła 70%

wysypka 70%

bóle stawowo-mięśniowe 54%

biegunka 32%

bóle głowy 32%

nudności, wymioty 29%

powiększenie wątroby i śledziony 14%.

Kategoria B - przetrwała uogólniona limfadenopatia i jedna lub więcej z następujących chorób:

• kandydoza jamy ustnej;

• leukoplakia włochata;

• półpasiec (przynajmniej 2 epizody dotyczące przynajmniej 2 dermatomów);

• neuropatia obwodowa;

• rak przedinwazyjny szyjki macicy;

• małopłytkowość samoistna;

• objawy ogólne utrzymujące się ponad miesiąc;

• choroby zapalne w obrębie miednicy mniejszej.

Kategoria C - choroby wskaźnikowe (do rozpoznania AIDS konieczne jest wykrycie przynajmniej jednej z tych chorób):

• gruźlica płuc i pozapłucna - przy każdej liczbie CD4;

• zakażenie MAC (Mycobacterium avium complex) - zwłaszcza przy liczbie CD4 < 50 (objawy: go­rączka, chudnięcie, bóle brzucha, niedokrwistość, wyniszczenie, powiększenie węzłów chłon­nych, wątroby i śledziony);

• bakteryjne zapalenia płuc w liczbie powyżej 2 w ciągu roku - przy każdej liczbie CD4; ryzyko bakte­ryjnych zapaleń płuc wzrasta u chorych seropozytywnych 8-krotnie, a ryzyko zapalenia wy­wołanego przez Streptococcus pneumoniae 150-krotnie w stosunku do osób zdrowych;

• Pneumocystis carinii pneumonia (PCP) - duszność wysiłkowa, skąpe zmiany osłuchowe (skąpe lub drobne rzężenia), podostra gorączka, suchy kaszel, charakterystyczna niska prężność tlenu w RKZ; w obrazie Rtg nacieki rozprzestrzeniające się od wnęki ku obwodowi, w CT obraz „mlecz­nej szyby”; zakażenie przenoszone jest z osoby na osobę; w leczeniu stosuje się Biseptol 480 w dużych dawkach (15 mg/kg/dobę, czyli 8 amp. i.v.);

• toksoplazmoza mózgu - niedowłady, zaburzenia mowy i świadomości, liczne ropnie toksoplaz-mo­zowe w obrazie NMR głowy;

• kandydoza przełyku, tchawicy, oskrzeli;

• kryptokokowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych - wywołane przez grzyby Cryptococcus neo­formans kolonizujące pęcherzyki płucne; może przebiegać bez objawów oponowych; diagnozę stawia się na podstawie wykrycia antygenu kryptokokowego lub materiału genetycznego grzyba (PCR) w płynie mózgowo-rdzeniowym bądź poprzez wyhodowanie grzyba z płynu; obecność antygenu kryptokokowego we krwi jest wskazaniem do punkcji lędźwiowej, nawet jeśli nie wy­stępują objawy oponowe;

• chłoniaki nieziarnicze - mogą dawać obraz przypominający toksoplazmozę; wstępnie włącza się le­czenie p-toksoplazmozowe i w przypadku braku efektu po 14 dniach wykonuje biopsję mózgu dla potwierdzenia obecności chłoniaka;

• mięsak Kaposiego - obecnie coraz rzadziej spotykany, ponieważ bardzo dobrze działa na niego le­czenie antyretrowirusowe;

• inwazyjny rak szyjki macicy;

• CMV retinitis;

• owrzodzenia HSV utrzymujące się powyżej 1 miesiąca i nie poddające się leczeniu;

• HIV encefalopatia;

• zespół wyniszczenia spowodowany wirusem HIV.

Leczenie osoby HIV(+) obejmuje:

• usunięcie ognisk infekcji;

• profilaktykę i leczenie infekcji oportunistycznych;

• leczenie antyretrowirusowe.

Profilaktyka pierwotna:

Gruźlica	próba tuberkulinowa > 5 mm Rtg płuc bz. bakterioskopia plwociny (-)	INH 300 mg/dobę przez 6 mies.
PCP	CD4 < 200/μl	Biseptol 480 1-2 tabl./dobę
Toksoplazmoza	CD4 < 200/μl	???
MAC	CD4 < 50/μl	Klacid 500 mg 2 razy/dobę

Jeżeli wystąpią infekcje oportunistyczne, pacjent wymaga profilaktyki wtórnej w celu odbudowania od­porności.

Leczenie infekcji oportunistycznych:

Gruźlica	wielolekowa chemioterapia p-prątkowa (w gruźlicy pozapłucnej - przynajmniej 12 mies., w gruźlicy płuc postuluje się 9-12 mies.)
PCP	Biseptol (kotrimoksazol) i.v. 8-12 amp./dobę
Toksoplazmoza mózgu	Daraprim (pirymetamina) i.m. 200 mg, a następnie 100 mg/dobę sulfadiazyna 4 g/dobę Antrex (kwas folinowy) 15 mg/dobę
CMV retinitis	Cymevene (gancyklowir) 5 mg/kg co 12h walagancyklowir implanty wewnątrzgałkowe z gancyklowiru, wymieniane raz na 6 mies.
Grzybice	Flukonazol 100-400 mg/dobę Ketokonazol Orungal (itrakonazol) amfoterycyna B z nowych leków kaspofungina
Zakażenia VZV i HSV	Zovirax (acyklowir) 10 mg/kg co 8h

Wskazania do leczenia antyretrowirusowego:

• pierwotne zakażenie HIV (ostra choroba retrowirusowa);

• klinicznie lub immunologicznie istotne obniżenie odporności;

• ciąża (ze względu na płód);

• profilaktyka poekspozycyjna.

Cele leczenia antyretrowirusowego:

• zahamowanie replikacji HIV;

• wzrost liczby limfocytów CD4;

• odbudowa układu immunologicznego;

• zmniejszenie ryzyka infekcji oportunistycznych;

• zmniejszenie tempa progresji do AIDS;

• przedłużenie życia w dobrym stanie ogólnym.

Nie można dzięki niemu:

• osiągnąć wyleczenia (tj. całkowicie wyeliminować wirusa z organizmu);

• znieść zakaźności osoby zakażonej;

• usunąć wirusa z jego rezerwuarów (o.u.n., węzły chłonne, układ moczowo-płciowy).

Wskazania do rozpoczęcia leczenia:

1. grupa B lub C wg CDS - objawy kliniczne wskazujące na niską odporność2. (np. grzybica jamy ust­nej, trombocytopenia, choroby wskaźnikowe);

3. liczba limfocytów CD4 < 250-300/μl;

4. poziom wiremii > 100 tys. kopii w 1 ml krwi (oznaczenie metodą RT-PCR).

Nowoczesne leczenie antyretrowirusowe opiera się na schematach HAART (Highly Active Anti-Retrovi­ral Therapy). Terapia ta obniża wiremię poniżej 50 kopii/ml lub do poziomu niewykrywalnego.

Grupy leków antyretrowirusowych:

• inibitory odwrotnej transkryptazy:

5. nukleozydowe (NRTI), np. zydowudyna (AZT, Retrovir), lamiwudyna (3TC);

6. nienukleozydowe (NNRTI), np. nevirapine (Viramune), efavirenz (Stocrin);

7. nukleotydowe, np. tenofovir (Viread);

• inhibitory proteazy, np. lopinavir (Kaletra), nelfinavir (Viracept), indinavir (Crixivan) i in.;

• inhibitor fuzji - enfuvirtide (Fuzeon);

• inhibitory wejścia (koreceptorów) - jeszcze nie stosowane.

Schemat podstawowy: 2 NRTI + inhibitor proteazy

2 NRTI + NNRTI

3 NRTI (rzadko).

Schematy ratunkowe: 2 inhibitory proteazy,

2 NRTI + 2 inhibitory proteazy itd.

Działania niepożądane leków antyretrowirusowych:

NRTI	Mogą działać toksycznie na mitochondria, powodując zagrażającą życiu kwasicę mleczanową. Do innych objawów niepożądanych należą: zapalenie trzustki, polineuropatia, lipoatrofia (zanik tkanki tłuszczowej, widoczny zwłaszcza na policzkach), supresja szpiku (zwł. po AZT), miopatia.
NNRTI	Zapalenia wątroby, wysypki.
Inhibitory nukleotydowe	Zapalenia nerek, często prowadzące do ich niewydolności.
Inhibitory proteazy	Lipodystrofia (nieprawidłowe rozmieszczenie tkanki tłuszczowej), cukrzyca, wzrost poziomu cholesterolu i trójglicerydów, nasilone krwawienia u chorych na hemofilię, objawy ze strony przewodu pokarmowego (bóle brzucha, biegunka, nudności), zapalenia wątroby.
Inhibitor fuzji	Objawy miejscowe (jest jedynym lekiem z terapii HAART podawanym podskórnie - pozostałe leki można zażywać doustnie).

Zasady HAART:

• stosowanie co najmniej 3 leków równocześnie;

• łączenie leków z różnych grup;

• nieprzerwane stosowanie leczenia do końca życia;

• pełna adherencja, czyli konsekwentne przyjmowanie zalecanych dawek (szacuje się, że >95% adhe­rencji odpowiada za 81% działania p-wirusowego).

Dowody skuteczności terapii:

• spadek wiremii < 50 kopii/ml;

• wzrost liczby limfocytów CD4;

• polepszenie stanu ogólnego chorego.

Przyczyny niepowodzenia:

• powstanie opornego szczepu wirusa;

• niewłaściwe dawki lub interakcje z innymi lekami i parafarmaceutykami (np. inhibitorów prote­azy z ziołami dziurawca);

• brak adherencji.

Postępowanie z kobietą HIV(+) w czasie ciąży:

• profilaktyka transmisji wertykalnej;

• leczenie antyretrowirusowe kobiety.

Zasady postępowania:

2. Jeżeli w ciążę zachodzi kobieta uprzednio leczona lekami antyretrowirusowymi, terapię należy kon­tynuować.

2. Jeśli kobieta wcześniej nie otrzymywała leczenia antyretrowirusowego (HAART), a w czasie ciąży zaistnieją pilne wskazania do jego włączenia, powinno się je niezwłocznie rozpocząć, uni­kając leków o potencjalnym szkodliwym działaniu - np. wg schematu: Combivir (AZT + 3TC)
   i Viracept/Viramune itp.

2. Jeśli kobieta wcześniej nie była leczona, a brak jest pilnych wskazań do wdrożenia leczenia, z rozpo­częciem profilaktyki transmisji wertykalnej należy zaczekać do końca I trymestru (p. niżej).

Transmisja wertykalna/pionowa może zajść w trakcie rozwoju płodowego (przez łożysko), w czasie po­rodu lub podczas karmienia piersią. Częstość przenoszenia zakażenia z matki na dziecko różni się w po­szczególnych regionach świata (rzędu 20% w USA i Europie i do 40% w Afryce). Stopień ryzyka zależy od etapu zakażenia matki i pozostaje w bezpośrednim związku z wiremią ( > 100 tys. kopii/ml ~ 41%,
< 1 tys. kopii ~ 1%). Postępowanie profilaktyczne pozwala zmniejszyć ryzyko transmisji HIV do < 1%.

Profilaktyka zakażeń wertykalnych:

• odpowiednie leczenie antyretrowirusowe matki i noworodka (p. niżej).

• rozwiązanie drogą planowanego cesarskiego cięcia w 38 tyg. (przy wiremii > 1 tys. kopii/ml).

• bezwzględny zakaz karmienia piersią.

Najlepszym z przebadanych leków stosowanych w profilaktyce zakażeń wertykalnych jest zydowudyna. Stosuje się ją jako lek podstawowy według schematu:

1. Kobieta HIV(+) od II trymestru ciąży: AZT 300 mg 2 razy/dobę w 14-28 tyg. ciąży.

1. W czasie porodu: podawanie kobiecie AZT w ciągłym wlewie dożylnym w dawce 2 mg/kg przez pierwszą godzinę porodu, a następnie w dawce 1 mg/kg aż do zaciśnięcia pępowiny.

1. Od 8-12 godz. po porodzie: podawanie noworodkowi AZT w syropie w dawce 2 mg/kg co 6h.

U wszystkich kobiet HIV(+) ok. 36. tygodnia ciąży należy:

• oznaczyć wiremię HIV;

• wydać „pakiet porodowy” (AZT do podawania i.v. i syrop dla noworodka);

• podjąć decyzję o przeprowadzeniu cesarskiego cięcia.

22 lutego 2006 Sepsa, wstrząs septyczny, wykrzepianie wewnątrznaczyniowe

„Mimo że miliony ludzi na całym świecie giną z powodu sepsy, nadal stanowi ona jedno z najmniej ro­zumianych pojęć, także wśród lekarzy...” (Prof. Graham Ramsay, 2001)

W 1992 r. opublikowano definicję określającą sepsę jako proces dynamiczny i wprowadzono termin uogólnionego stanu zapalnego (systemic inflammatory response syndrome, SIRS) jako czynnika odpo-wie­dzialnego za rozwój sepsy przy jednocze­snej potwierdzonej obecności czynnika infekcyjnego (Bone RC i wsp. Chest 1992).

Definicja ACCP/SCCM:

Zespół ogólnoustrojowej reakcji zapalnej (SIRS) → reakcja organizmu na różne czynniki kliniczne ma­nifestująca się wystąpieniem 2 lub więcej z następują­cych objawów:

1. temperatura ciała > 38şC lub < 36şC;

2. tętno > 90/min, a u dzieci > 2 SD od normy dla wieku;

3. częstość4. oddechów > 20/min lub PaCO₂ < 32 mmHg;

5. leukocytoza > 12 000/μl lub < 4000/μl lub > 10% postaci niedojrzałych.

Sepsa → ogólnoustrojowa reakcja organizmu na zakażenie, czyli SIRS + objawy zakażenia

Ciężka sepsa → sepsa z objawami niewydolności narządów, hipoperfuzji tkanek lub z hipotensją.

Wstrząs septyczny → forma ciężkiej sepsy, w której hipotensja utrzymuje się mimo właściwego wypeł­nienia łożyska naczyniowego, a utrzymanie prawidłowych wartości ciśnienia wymaga podawania leków inotropowych lub obkurczających naczynia.

Przyczyny wzrostu częstości sepsy:

• zwiększenie populacji ludzi starych;

• narastanie antybiotykooporności drobnoustrojów;

• inwazyjne procedury diagnostyczne itp.

Czynniki predysponujące:

• wiek < 1 r.ż. (zwłaszcza noworodki z niską masą urodzeniową lub wielowadziem) lub > 65 r.ż;

• rozległe oparzenia;

• urazy;

• leczenie immunosupresyjne;

• współistniejące choroby przewlekłe (autoimmunologiczne, nowotworowe, onkohematologiczne, en­dokrynopatie);

• częsta i długotrwała hospitalizacja.

Czynniki etiologiczne w sepsie:

39% bakterie Gram-dodatnie (S. aureus, S. epidermidis, S. pneumoniae, Enterococcus);

35% bakterie Gram-ujemne (E. coli, Pseudomonas aeruginosa, Haemophilus influenzae, Kleb­siella sp., Neisseria meningitidis);

21% etiologia mieszana

5% inne (grzyby, riketsje, pasożyty, wirusy).

Procesy destrukcyjne w sepsie:

• uszkodzenie śródbłonka naczyniowego i wzrost jego przepuszczalności, wykrzepianie wewnątrz-na­czyniowe wraz z jego niebezpiecznymi skutkami (koagulopatia, MODS);

• bezpośrednia depresja mięśnia serca;

• zaburzenia autoregulacji naczyniowej (nadmierne wydzielanie EDRF).

Obraz kliniczny w sepsie jest zmienny i zależy od:

• rodzaju czynnika etiologicznego;

• intensywności zakażenia;

• pierwotnego umiejscowienia infekcji;

• indywidualnej reakcji organizmu (m.in. u dzieci przebieg sepsy jest bardzo dynamiczny).

W badaniu przedmiotowym występują:

• ciężki stan pacjenta;

• niedomoga krążenia i spadek ciśnienia tętniczego;

• objawy ze strony o.u.n. (senność, apatia, zmiana stanu psychicznego);

• niewydolność nerek i skąpomocz;

• powiększenie wątroby i śledziony;

• przy współistnieniu DIC: wybroczyny krwotoczne i sinica obwodowych części ciała;

• we wstrząsie gronkowcowym: charakterystyczna gruboplamista wysypka, ulokowana zwłaszcza na dłoniach i stopach, z następowym złuszczaniem skóry.

Kolejność działań leczniczych:

1. Ocena stanu o.u.n. i perfuzji.

2. Tlenoterapia, ew. wentylacja wspomagana, odpowiedni dostęp donaczyniowy (p. niżej).

3. Wlewy dożylne, korekta glikemii, kalcemii, kwasicy (podaż 8,4% NaHCO₃).

4. Jeśli brak efektu: aminy katecholowe (dopamina, a następnie adrenalina lub noradrenalina).

5. Jeśli brak efektu: hydrokortyzon.

Ad. 2. Pacjentowi należy założyć wkłucie centralne (pobieranie krwi, pomiar OCŻ) i co najmniej dwie do­bre obwodowe drogi dożylne).

Ad. 3. We wlewach dożylnych podaje się krystaloidy (0,9% NaCl, 5% glukoza) lub koloidy (FFP, 20% roztwór albumin). Krew lub KKCz wolno podawać tylko w sytuacjach bez­względnej koniecz­no­ści! Nie zaobserwowano istotnej różnicy w przeżywalności między pacjentami le­czonymi kry­staloidami i koloidami, ale czas wyrównywania zaburzeń jest dłuższy przy stosowa­niu kry­stalo­idów. Uwaga: przy dużym uszkodzeniu śródbłonka koloidy mogą wydostawać się poza na­czynia i powodować przemieszczenie wody do przestrzeni okołonaczyniowej, wywołując efekt przeciw­ny do zamierzonego.

Ad. 5. Potencjalnymi kandydatami do podania steroidów są:

• dzieci z purpura fulminans;

• chorzy z zaburzeniami osi podwzgórze - przysadka lub syntezy hormonów nadnerczy;

• pacjenci po wcześniejszej terapii steroidami.

TERAPIA PRZYCZYNOWA:

• antybiotykoterapia uwzględniająca rodzaj zakażenia, umiejscowienia, objawy chorobowe, wiek
  i stan immunologiczny pacjenta, aktualizowana zgodnie z antybiogramem;

• chirurgiczne opracowanie ognisk ropnych.

Antybiotykoterapia:

1. Sulperazon (połączenie cefalosporyny III generacji = cefoperazonu z inhibitorem β-laktamaz = sul­baktamem) → 2 x po 2g dla dorosłych.

Zastosowanie: infekcje wywołane przez Gram-ujemne pałeczki ESBL(+), Gram-dodatnie gron­kowce oraz bakterie beztlenowe:

a. uogólnione infekcje S. pneumoniae, S. agalactiae, S. aureus, P. aeruginosa, E. coli, Kleb­siella spp., Klebsiella pneumoniae, Proteus spp.;

b. sepsa u noworodków: S. agalactiae, E. coli, Listeria i in.

2. Zyvoxid (linezolid) - szerokie spektrum działania wobec bakterii Gram-dodatnich, obejmujące pato­genne gronkowce i enterokoki, w tym szczepy wrażliwe i oporne na metycylinę, wankomy­cynę i teikoplaninę.

AMINY KATECHOLOWE.

Dopamina, adrenalina, noradrenalina.

GLIKOKORTYKOSTEROIDY.

Głównie hydrokortyzon.

LECZENIE WSPOMAGAJĄCE:

1. immunoglobuliny (Pentaglobina);

2. sedacja (midazolam, morfina);

3. pentoksyfilina;

4. czynniki stymulujące granulopoezę (czynnik wzrostu GM-CSF = Neupogen i in.);

5. antytrombina III;

6. rekombinowane białko C (Xigris);

7. białko C osoczowe (Ceprotin);

8. rTPA (Actilise).

Ad. 5. Jeśli występuje niedobór AT III, w zespole DIC nie podaje się heparyny. Poziom AT III należy mo­nitorować i w razie potrzeby uzupełniać według wzoru:

AT III [j.m.] = (100 - aktualny poziom w osoczu [%]) x masa ciała [kg].

Ad. 7. Białko C wykazuje działanie p-zakrzepowe, p-zapalne i profibrynolityczne; jest bardzo dobrym le­kiem, ale tylko nieliczne OIT mają je do dyspozycji.

23 lutego 2006 r. Bioterroryzm

Termin „bioterroryzm” oznacza użycie mikroorganizmów chorobotwórczych (bakterii, wirusów, grzy­bów) lub toksyn pochodzących z żywych organizmów do wywoływania śmierci lub chorób u ludzi, zwie­rząt i roślin oraz w celu szerzenia paniki.

Broń biologiczna jest łatwa do wyprodukowania i zastosowania, a przy tym tania. Koszt spowodowania porównywalnych strat na obszarze 1 km² przy użyciu broni konwencjonalnej wynosi 2000 USD, broni nuklearnej - 800 USD, a broni biologicznej - tylko 1 USD, dlatego uważana jest ona za broń krajów ubogich.

Charakterystyczne dla broni biologicznej są:

• bezpośrednie lub pośrednie zakażenie dużej liczby osób;

• wystąpienie masowych zachorowań;

• duża liczba zgonów wśród zakażonych;

• pojawienie się strachu i paniki.

Choroby, które mogą być wykorzystane przez bioterrorystów (jednostki podkreślone należą do tzw. kate­gorii A, czyli potencjalnie najbardziej niebezpiecznych):

1. Bakteryjne: wąglik, brucelloza, cholera, dżuma, tularemia, gorączka Q.

2. Wirusowe: ospa prawdziwa, wirusowe gorączki krwotoczne (wywoływane przez filo-, arena-, flawi- i buynawirusy).

3. Zatrucia: toksyna botulinowa, enterotoksyna gronkowcowa, rycyna, toksyna mykobakteryjna.

Skażenie biologiczne sugerują występujące masowo:

- ostre, ciężkie zapalenie płuc lub inna choroba układu oddechowego;

- zapalenie mózgu;

- niewyjaśniona wysypka z gorączką;

- biegunka lub krwawienie z błon śluzowych;

- septicaemia, wstrząs toksyczny;

- niewyjaśniony zgon lub porażenia.

Drogi infekcji:

1. Układ oddechowy (inhalacja spor lub aerozolu) - rozpylenie jest najbardziej efektywną metodą roz­prze­strzenienia trucizny lub czynnika chorobotwórczego, co jest szczególnie niebezpieczne w przy­padku zamkniętych przestrzeni (szyby wentylacyjne, metro itp.).

2. Skóra (rany, otarcia naskórka, błony śluzowe).

3. Przewód pokarmowy - dostanie się do organizmu trucizny lub patogenu ze skażoną żywnością lub wodą.

Wąglik

Anthrax

Etiologia. Chorobę powoduje Gram-dodatnia nieruchoma laseczka wąglika (Bacillus anthracis). Wytwa­rza ona spory, niezwykle oporne na działanie czynników zewnętrznych i zachowujące zakaźność nawet przez wiele lat. Wąglik jest chorobą odzwierzęcą, przenoszoną na człowieka najczęściej w czasie kon­taktu z zakażonym zwierzęciem (np. owcą), jego skórą lub mięsem. Stąd pochodzi określenie „choroba garbarzy” lub „choroba sorterów skór zwierzęcych” (Wool Sorters' Disease).

Patogeneza. Laseczka wąglika wytwarza trzy czynniki zjadliwości: czynnik obrzęku (edema factor, EF), toksynę letalną (lethal factor, LF) oraz antygen ochronny (protective antigen, PA). Czynnik obrzęku ha­muje wewnątrzkomórkowe przekazywanie sygnału. Toksyna letalna powoduje uwalnianie cytokin i wstrząs. Antygen ochronny odpowiada za transport dwóch ww. toksyn do wnętrza komórek. Dodatko­wym czynnikiem jest polipeptyd otoczkowy laseczki wąglika, odpowiedzialny za oporność bakterii na fagocytozę.

Postać kliniczna. W zależności od drogi zakażenia wyróżnia się trzy postacie wąglika: postać skórną, płucną i żołądkowo-jelitową.

Postać skórna:

• występuje najczęściej;

• inokulacja sporami pod skórę (przeniesienie mechaniczne);

• inkubacja od kilku godzin do 7 dni;

• objawy zakażenia: zaczerwienienie w miejscu wniknięcia patogenu → grudka → wrzód otoczony wianuszkiem pęcherzyków → głębokie owrzodzenie pokryte czarnym strupem („czarna krosta”). Uwaga: sama zmiana nie boli, natomiast towarzyszy jej duży, bolesny obrzęk okolicznych wę­złów chłonnych!

• zmiany zlokalizowane najczęściej w górnej części ciała;

• w nieleczonej śmiertelność ok. 20%.

Postać płucna:

• zakażenie poprzez inhalację spor;

• okres inkubacji od 1 do 43 dni;

• podstępny początek (gorączka, bóle mięśni, suchy kaszel), narastająca niewydolność oddechowa;

• po 1-2 dniach pojawia się duszność, sinica; w Rtg klatki piersiowej obserwuje się poszerzenie cie­nia śródpiersia, w CT poszerzenie wnęk i limfadenopatię;

• w 50% przypadków bakterie szerzą się drogą krwi, co prowadzi do krwotocznego zapalenia śródpier­sia (szybka progresja choroby, nieuchronny wstrząs i śmierć);

• jeśli leczenie nie zostanie rozpoczęte odpowiednio wcześnie (tj. zanim dojdzie do krwotocznego za­palenia śródpiersia), śmiertelność wynosi 100%.

Postać żołądkowo-jelitowa:

• spowodowana dostaniem się spor do przewodu pokarmowego (zjedzenie surowego lub niedogotowa­nego zakażonego mięsa);

• okres inkubacji - od kilku godzin do 7 dni;

• objawy zakażenia: początkowo gorączka, nudności, bóle brzucha, następnie krwista biegunka i roz­wój pełnoobjawowego „ostrego brzucha”;

• śmiertelność waha się od 50 do 100%.

Leczenie. W leczeniu postaci płucnej (oraz pozostałych postaci wąglika) stosuje się do protokołu CDC (Center for Disease Control):

1. Lekiem z wyboru jest cyprofloksacyna w dawce 400 mg i.v. co 12 h.

1. Lekiem drugiego rzutu jest doksycyklina, 100 mg i.v. co 12 h.

1. Dodatkowo stosuje się 1-2 z następujących antybiotyków: ryfampicyna, wankomycyna, penicy­lina, ampicylina, chloramfenikol, imipenem, klindamycyna, klarytromycyna (w grupie tej nie ma popularnych cefalosporyn ani Biseptolu, gdyż laseczki wąglika nie są na nie wrażliwe!).

1. Po zakończeniu terapii dożylnej przechodzi się na kurację doustną (cyprofloksacyna 500 mg/dobę lub doksycyklina 100 mg/dobę).

1. Cyprofloksacyna jest lekiem z wyboru również u dzieci, u których stosuje się ją w dawce 10-15 mg/kg i.v. co 12h (nie przekraczając 1 g dziennie). Jeśli nie można jej zastosować, podaje się dok­sycyklinę wg schematu:

> 8 lat i > 45 kg 100 mg i.v. co 12h (dawkowanie jak u dorosłych);

> 8 lat i < 45 kg 2,2 mg/kg i.v. co 12h;

< 8 lat 2,2 mg/kg i.v. co 12h.

Do cyprofloksacyny lub doksycykliny również dołącza się 1-2 dodatkowe ww. antybiotyki.

Profilaktyka. Istnieje szczepionka przeciw B. anthracis, składająca się z sześciu dawek podawanych w odstępie czasowym 0-2-4 tyg. i 6-12-18 mies. Rutynowo szczepieni są jedynie wojskowi narażeni na skażenie biologiczne, pracownicy laboratoriów i wyjątkowo inni ludzie stykający się ze zwierzętami.

Ospa prawdziwa

Variola vera

W 1980 r. WHO ogłosiła eradykację wirusa ospy prawdziwej. Dokonano tego dzięki masowym szczepie­niom ochronnym, które w Polsce obowiązywały do 1979 r. Ostatnich kilka zachorowań na ospę praw­dziwą wystąpiło w Polsce w 1968 r. we Wrocławiu. Wraz z eradykacją wirusa wydano oficjalny nakaz zniszczona jego wszystkich laboratoryjnych zasobów (z wyjątkiem dwóch laboratoriów: w Bostonie i w Moskwie).

Etiologia. Ospę prawdziwą wywołuje DNA-wirus (Variola virus). Jego jedynym rezerwuarem jest czło­wiek. Zakażenie następuje drogą kontaktu bezpośredniego i poprzez zakażone ubrania i pościel. Zachodzi również drogą kropelkową po rozpyleniu wirusa w powietrzu.

Objawy. Okres inkubacji wynosi 7-17 (średnio 12-14 dni). Choroba rozpoczyna się objawami prodro­malnymi (ostra gorączka, bóle mięśni, wymioty). Po okresie wstępnym pojawia się typowa plamisto-grudkowa wysypka o następujących cechach charakterystycznych:

• progresja zmian (zaczerwienienie → plamka → grudka → pęcherzyk → strup);

• brak polimorfizmu wykwitów (progresja synchroniczna - jednoczasowo wszystkie wykwity mają taką samą postać);

• rozprzestrzenienie przede wszystkim na twarzy i odsiebnych częściach kończyn, w znacznie mniej­szym stopniu na tułowiu;

• po zejściu wykwitów pozostają trwałe szpecące blizny.

Różnicowanie z ospą wietrzną:

	VARIOLA	VARICELLA
Okres inkubacji	7-17 dni	14-21 dni
Czas trwania objawów prodromalnych	2-4 dni	bardzo krótki lub nieobecne
Rozprzestrzenienie zmian	odsiebne	dosiebne
Progresja	synchroniczna	asynchroniczna
Tworzenie strupów	10-14 dni	4-7 dni
Oddzielanie strupów	14-28 dni	< 14 dni

Okres zakaźności w ospie prawdziwej rozpoczyna się z chwilą pojawienia się pierwszych wykwitów, in­aczej niż w ospie wietrznej, w której występuje już na 7 dni przed pojawieniem się wykwitów. Osoby, które zetknęły się z ospą prawdziwą, podlegały kwarantannie z codziennym pomiarem temperatury ciała. Wzrost gorączki był wskazaniem do natychmiastowej izolacji, gdyż oznaczał początek zakaźności.

Leczenie:

• przyczynowe: cidofovir (inhibitor polimerazy DNA) - skuteczny in vitro, obecnie w trakcie ba­dań;

• podtrzymujące objawowe i osłonowe.

Profilaktyka:

• ujemne ciśnienie w pomieszczeniach laboratoryjnych;

• filtry HEPA w oknach;

• podwójnie zamykane drzwi (boksy melcerowskie);

• maski, rękawiczki, ochrona oczu;

• szczepionka (nowa, opracowana z wykorzystaniem metod inżynierii genetycznej, dostępna obec­nie wyłącznie w USA).

23 lutego 2006 Zakaźne zatrucia pokarmowe

Naturalne mechanizmy obronne przewodu pokarmowego:

• sok żołądkowy;

• sole żółci;

• prawidłowa flora jelitowa;

• mechanizmy odporności immunologicznej;

• perystaltyka przewodu pokarmowego.

Naturalna flora przewodu pokarmowego:

1. Żołądek → drobnoustroje połykane, pochodzące z jamy ustnej; w większości zabijane w kwa­śnym środowisku (z wyjątkiem H. pylori i M. tuberculosis).

1. Górna część jelita cienkiego → mała ilość bakterii (ruchy perystaltyczne i szybki pasaż).

1. Dolna część jelita cienkiego, okrężnica → Bacteroides, Bifidobacterium sp., C. perfringens, E. coli, Enterococcus, Candida albicans.

Drogi zakażenia:

2. Fekalno-oralna („choroby brudnych rąk”): zakażenie przenosi się przez kontakt między ludźmi, czemu sprzyja brak reżimu sanitarnego i przeludnienie (np. przedszkola, szpitale); żywność ulega skażeniu podczas lub po przyrządzeniu.

2. Pokarmowa: dystrybucja do konsumentów żywności wcześniej zakażonej.

Objawy zakażenia przewodu pokarmowego: biegunka, nudności i wymioty, ból w nadbrzuszu, gorączka.

Biegunka jest to wydalanie powyżej 200 g kału na dobę. Ilość wypróżnień jest większa niż zwykle, sto­lec jest płynny i może zawierać domieszkę śluzu, ropy lub krwi.

Patogeneza biegunek:

1. Zakażenie (bakteryjne, wirusowe, grzybicze).

1. Namnażanie drobnoustrojów w świetle jelita: zaburzenia strukturalne komórek błony śluzowej, uwalnianie toksyn, inwazja błony śluzowej.

1. Mobilizacja mechanizmów odpornościowych.

Bakteryjne zakażenia przewodu pokarmowego mogą być wywoływane przez:

• Salmonella sp. (w obrębie tego rodzaju gatunki: S. typhi, S. paratyphi, S. enteritidis);

• Shigella sp.;

• Escherichia coli;

• Yersinia enterocolica;

• Staphylococcus aureus;

• Vibrio cholerae;

• Clostridium perfringens;

• Clostridium difficile;

• Helicobacter pylori.

Dur brzuszny

Typhus abdominalis

Charakterystyka:

• wywoływany przez pałeczki S. typhi;

• bakteria jest chorobotwórcza wyłącznie dla człowieka, który jest jej jedynym rezerwuarem;

• droga zakażenia: fekalno-oralna, przez skażoną wodę lub od bezobjawowych nosicieli S. typhi (star­sze kobiety z chorobami pęcherzyka żółciowego, kamicą itp.);

• okres inkubacji wynosi średnio 10-14 dni.

Obraz kliniczny:

1. tydzień	bardzo silne bóle głowy dreszcze z powolnym narastaniem gorączki słabość, bezsenność suchy kaszel bóle brzucha, zaparcia (!)
2-3. tydzień	stała gorączka 39-40şC apatia, spowolnienie ruchowe (odurzenie), zaburzenia świadomości uporczywe bóle głowy (czasem) charakterystyczna wysypka, tzw. różyczka durowa suchy język pokryty brunatnym nalotem wzdęcie brzucha, zaparcia, czasem stolce grochówkowate
4. tydzień	powolne opadanie gorączki z dużymi wahaniami dziennymi powrót chęci do jedzenia („wilczy apetyt”) osłabienie chwiejność układu autonomicznego wypadanie włosów zaburzenia troficzne paznokci

Rozpoznanie duru opiera się na następujących objawach:

• typowa krzywa gorączki;

• różyczka durowa (niewielkie, niekiedy trudno zauważalne bladoróżowe wykwity ustępujące przy uci­sku);

• hepatosplenomegalia;

• względna bradykardia nieproporcjonalna do wysokości gorączki (!);

• dwubitne tętno;

• uporczywe bóle głowy;

• zaparcia, stolce grochówkowate;

• leukopenia ze względną limfopenią, brak eozynofilów;

• dodatnie posiewy krwi i od 3. tygodnia choroby kału;

• dodatnie odczyny serologiczne Widala i hemaglutynacji biernej.

Powikłania:

• perforacja jelita i zapalenie otrzewnej;

• zapalenie pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych;

• odoskrzelowe zapalenie płuc;

• uszkodzenie mięśnia sercowego;

• zakrzepowe zapalenie żył;

• zapalenie dróg moczowych;

• zapalenia stawów;

• zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych.

Dur brzuszny jest bardzo ciężką chorobą ogólnoustrojową, która nieleczona może prowadzić do śmierci. Najgroźniejszymi z powikłań są krwotok i perforacja jelita, spowodowane oddzielaniem się po­wstałych na jego ścianie owrzodzeń. Ma to miejsce w 3. tygodniu choroby. Przewlekłe nosicielstwo duru po przechorowaniu wynosi ok. 3% i częstsze jest u kobiet; u większości nosicieli bakterie bytują w pęche­rzyku żółciowym.

Leczenie:

• fluorochinolony jako leki pierwszego rzutu;

• ceftriakson, chloramfenikol, Biseptol, amoksycylina jako leki drugiego rzutu.

Inne salmonellozy

Charakterystyka kliniczna:

• najczęściej spotykanymi czynnikami etiologicznymi są S. enteritidis (najczęstsza przyczyna zatruć pokarmowych) i S. typhimurium;

• zakażenie odzwierzęce (małe zwierzęta domowe, kaczki, żółwie);

• skażone pożywienie (zwłaszcza drób i jaja);

• następstwem zakażenia jest inwazja nabłonka i warstw podnabłonkowych jelita, powodująca ostre zapalenie i owrzodzenie jelita;

• okres wylęgania wynosi 8-48 godzin;

• objawami są: bóle głowy, gorączka z dreszczami, wodnista biegunka (zielonkawe, cuchnące stolce), kurczowe bóle brzucha, nudności i wymioty.

Rozpoznanie: hodowla z próbek kału (co najmniej 3 posiewy).

Powikłania:

• odwodnienie, zaburzenia elektrolitowe;

• zapalenie szpiku kostnego powodowane przez S. enteritidis u chorych na niedokrwistość sierpo-wato­krwinkową.

Leczenie:

• choroba ustępuje samoistnie po 2-5 dniach;

• BEZWZGLĘDNA GŁODÓWKA;

• wyrównywanie zaburzeń wodno-elektrolitowych (Gastrolit: Dextrosum + Kalii chloridum + Na­trii chloridum + Extractum Chamomillae);

• ew. niewielkie dawki leków zapierających: loperamid (Imodium), difenoksylat (Reasec);

• anybiotykoterapia nie jest zalecana (z niewyjaśnionych powodów podawanie antybiotyków prze­dłuża okres wydalania pałeczek z kałem).

Czerwonka bakteryjna

Dysenteria bacterica, Shigellosis

Charakterystyka kliniczna:

• obecnie bardzo rzadka (zachorowalność może wzrastać w czasie powodzi lub klęsk żywiołowych; może być także chorobą zawleczoną);

• powodowana przez Gram-ujemne pałeczki Shigella (w tym: S. sonnei, S. flexneri, S. boydii, S. dy­senteriae);

• zakażenie następuje drogą fekalno-oralną;

• okres wylęgania wynosi 1-5 dni;

• obrzęk i owrzodzenia błony śluzowej jelita grubego powstają pod wpływem działania egzotoksyn uwalnianych wskutek rozpadu bakterii;

• objawy: gorączka, silne kurczowe bóle brzucha, częste bolesne oddawanie małej ilości stolca, pu­ste parcia, stolec z domieszką krwi i śluzu;

• obecnie w większości przypadków przebieg łagodny, powikłania zdarzają się rzadko.

Rozpoznanie:

• dodatnie posiewy kału i wymazów z odbytnicy;

• sigmoidoskopia (obrzęknięta błona śluzowa z niewielkimi obszarami owrzodzeń).

Leczenie:

• wyrównywanie zaburzeń wodno-elektrolitowych;

• antybiotykoterapia do rozważenia u młodych chorych: fluorochinolony (cyprofloksacyna) przez 3-5 dni, Biseptol (podwójna dawka).

Powikłania:

• zapalenia stawów;

• zespół hemolityczno-mocznicowy (ciepłochwiejna toksyna wytwarzana przez S. dysenteriae).

Zakażenia Escherichia coli

Charakterystyka:

• Gram-ujemna pałeczka jelitowa z rodziny Enterobacteriaceae, wchodząca w skład prawdłowej flory jelitowej;

• szczepy zjadliwe powodują u człowieka zakażenia żołądkowo-jelitowe, infekcje dróg moczo­wych, u noworodków zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych;

• u dorosłych zakażenie E. coli często mija bezobjawowo.

Szczepy chorobotwórcze:

1. Enterotoksynogenne → biegunka podróżnych.

1. Enteropatogenne → biegunki u dzieci, zwłaszcza w krajach rozwijających się.

1. Enteroinwazyjne → ciężkie biegunki z patologiczną domieszką, przypominające czerwonkę bak-te­ryjną.

1. Enterokrwotoczne → biegunki, krwotoczne zapalenie jelit, zespół hemolityczno-mocznicowy (se-ro­typ O157:H7, wytwarzający toksynę podobną do toksyny ciepłochwiejnej S. dysenteriae).

Zakażenia Staphylococcus aureus

Charakterystyka:

• Gram-dodatni ziarenkowiec rozwijający się szczególnie w pokarmach zawierających węglowo­dany proste;

• za objawy choroby odpowiada ciepłostała enterotoksyna gronkowcowa, oporna na działanie enzy­mów jelitowych i 30-minutowe gotowanie;

• zakażenie następuje drogą pokarmową (głównie wyroby cukiernicze: kremy, lody, galaretki; rza­dziej sałatki, pasztety itp.);

• krótki okres wylęgania, wynoszący 1-6 godzin;

• objawy: gwałtowne, wielokrotne wymioty, dreszcze, gorączka 39-40şC;

• biegunka nie należy do charakterystycznych objawów zatrucia; pojawia się stosunkowo późno
  i utrzymuje krótko;

• choroba trwa krótko, swoistego leczenia nie stosuje się (jeśli nie dojdzie do znaczniejszych zabu­rzeń wodno-elektrolitowych, chory szybko wraca do zdrowia).

Zakażenia Yersinia enterocolica:

Charakterystyka:

• Gram-ujemna pałeczka wytwarzająca enterotoksynę podobną do toksyny coli (ST);

• rezerwuarem bakterii są zwierzęta domowe i gryzonie;

• zakażenie następuje drogą fekalno-oralną;

• objawy zakażenia: ból brzucha, gorączka, obfite bezwonne stolce (w 25% przypadków z domiesz­ką krwi);

• u dzieci objawy mogą sugerować ostre zapalenie wyrostka robaczkowego;

• u 30% chorych pojawia się rumień guzowaty, u 10-30% zapalenie stawów.

Rozpoznanie: hodowla z próbek kału.

Leczenie: gł. Biseptol.

Zakażenia Helicobacter pylori:

Rozpoznanie:

• endoskopia z pobraniem wycinków błony śluzowej (barwienie wycinka metodą Grama, test ure­azowy);

• test oddechowy z ¹³C mocznikiem (¹³C-Urea Breath Test, UBT), o 90-94% czułości i swoistości;

• badanie kału na obecność koproantygenów (wykonywane raczej u dzieci).

Leczenie:

• istnieje bardzo wiele schematów eradykacji H. pylori; zawsze jest to terapia wielolekowa;

• amoksycylina + klarytromycyna + omeprazol przez 14 dni → skuteczność 80-95%;

• Bismuth + tetracyklina + metronidazol + omeprazol przez 14 dni → skuteczność > 90%.

Biegunka podróżnych (występująca w trakcie lub po podróżach do krajów tropikalnych):

Etiologia:

• biegunki ostre: E. coli (60%), Shigella sp., Salmonella sp., Campylobacter sp., Entamoeba histoly­tica;

• biegunki przewlekłe: Cyclospora, Cryptosporidium, Giardia, Isospora.

Charakterystyka kliniczna:

• choroba rozpoczyna się zwykle w 3-10 dniu pobytu;

• objawy: kurczowe bóle brzucha, wodnista biegunka, rzadko niewielka gorączka, nudności;

• dolegliwości ustępują samoistnie po 2-5 dniach.

Leczenie:

• cyprofloksacyna przez 3 dni, płyny doustnie, Imodium, Enterol 250 (Saccharomyces boulardi);

• profilaktyka (nie zalecana rutynowo): lek z grupy fluorochinolonów i Imodium po pierwszym luź­nym stolcu.

24 lutego 2006 Jadzice

Jadzice to popularne określenie chorób wywoływanych przez toksyny produkowane przez mikroorgani­zmy chorobotwórcze.

Toksyny bakteryjne są silnymi jadami i antygenami, powodującymi swoiste efekty bakteriologiczne. Przeważnie wytwarzane są przez bakterie Gram-dodatnie. W większości działają per os; ich czas wchła­niania wynosi kilka do kilkudziesięciu godzin. Są ciepłochwiejne i z reguły można je łatwo unieczynnić.

Błonica

Diphtheria

Etiologia. Czynnikiem etiologicznym błonicy jest Gram-dodatni maczugowiec błonicy (Corynebacterium diphthe­riae), występujący w trzech typach: gravis, mitis i intermedius (nazwy te nie mają nic wspólnego z cięż­kością choroby). Zakażenie maczugowcem zwykle powoduje stan nosicielstwa. Źródłem zakażenia może być chory na błonicę, nosiciel lub ozdrowieniec; zdarza się też zakażenie drogą pośrednią. Wrotami zaka­żenia są drogi oddechowe, rzadko spojówki, śluzówki lub skóra.

Postacie kliniczne:

1. błonica gardła;

1. błonica krtani (dławiec błoniczy, krup);

1. błonica nosa.

Patogeneza:

- odczyny miejscowe (zwyrodnienie, martwica, odczyn zapalny wysiękowo-włókniczy);

- skutki odległe (hamowanie syntezy łańcuchów wielopeptydowych - działanie antymetaboliczne);

- toksyczne działanie jadu błoniczego na nadnercza, mięsień serca, układ nerwowy itp.

Przebieg kliniczny. W zależności od postaci błonicy objawy choroby mogą dość znacznie się różnić.

Błonica gardła (angina diphtherica):	Okres wylęgania błonicy gardła wynosi 1-5 dni. U początku choroby pojawia się gorączka do 38şC, której towarzyszą następujące objawy: -1 zmiany miejscowe (blada błona śluzowa gardła i białozielonkawe zwarte naloty na migdałkach podniebiennych), powiększenie okolicz­nych wę­złów chłonnych z utworzeniem pakietów, obrzęk tkanki pod­skórnej („szy-ja Nerona”), upo­śledzenie drożności nosa; -2 objawy uszkodzenia mięśnia sercowego i zaburzeń krążenia: bladość-3 , si­nica i chłód kończyn, przyspieszenie tętna, a następnie jego zwolnie­nie, arytmia; -4 w ciężkich postaciach: całkowity blok serca, spadek ciśnienia tętni­czego, powiększenie wątroby, białkomocz.
Błonica krtani	Objawy: szczekający kaszel, chrypka, duszność, sinica, zaburzenia oddechu.
Błonica nosa	Jest to najłagodniejsza postać błonicy, powodowana przez maczugowce nie wy­twarzające toksyny. Objawami są: surowiczo-ropna wydzielina z nosa, nad­żerki i strupki u wylotu nosa, bladość powłok ciała, ogólne osłabienie.

Powikłania błonicy występują w postaciach uogólnionych i mogą pojawić się w ciągu 2-6 tygodni od po­czątku choroby. Do najpoważniejszych należą:

• uszkodzenie mięśnia sercowego lub układu bodźcoprzewodzącego (węzeł przedsionkowo-komo­rowy);

• porażenia pobłonicze (podniebienia miękkiego, nerwu krtaniowego wstecznego, nerwów okoru-cho­wych itp.);

• uszkodzenie nerek.

Leczenie:

1. Antytoksyna błonicza:

• błonica gardła: 20-60 tys. j.m.;

• błonica krtani: 20-40 tys. j.m.;

• błonica nosa lub skóry: 10-20 tys. j.m. i.m. lub i.v.

2. Penicylina krystaliczna w dawce 20-25 mln. j. i.v..

2. Witaminy B, C, E.

2. W przypadkach dławca: intubacja lub tracheostomia.

2. Hospitalizacja przez 3-7 tygodni.

2. Dieta wysokowęglanowa.

Zapobieganie. Szczepienie p. błonicy jest obowiązkowe i znajduje się w kalendarzu szczepień; ostatnie z cyklu szczepień odbywa się w klasie maturalnej.

Tężec

Tetanus

Etiologia. Chorobę powoduje Gram-dodatnia bezwzględnie beztlenowa laseczka tężca (Clostridium te­tani). Źródłem zakażenia jest ziemia zanieczyszczona zarodnikami tężca; wrota zakażenia stanowi uszko­dzona skóra i błony śluzowe.

Patogeneza:

1. uwalnianie przez laseczki tężca toksyny tężcowej - tetanospazminy;

1. transport toksyny drogą aksonów do stref subsynaptycznych rdzenia kręgowego;

1. hamowanie opóźnienia synaptycznego;

1. stałe pobudzenie neuronów ruchowych;

1. spadek progu pobudliwości mięśni.

Przebieg kliniczny:

• okres wylęgania wynosi od kilku dni do 4 tygodni (im dłuższy okres wylęgania, tym lepsze rokowa­nie);

• wystąpienie zasadniczych objawów poprzedza okres zwiastunowy (aura tetanica) - bardzo silne bóle głowy, nieuzasadniona agresja, nadpobudliwość, nadmierna potliwość, parestezje;

• okres prężeń - szczękościsk („uśmiech tężcowy” - visus sardonicus), prężenia mięśniowe karku, tu­łowia, brzucha (brzuch deskowaty) i kończyn dolnych - opisthotonus;

• świadomość jest zachowana, temperatura ciała prawidłowa.

Różnicowanie:

• zatrucie strychniną;

• wirusowe zapalenie mózgu (zwykle wysoka temperatura ciała, zaburzenia świadomości);

• szczękościsk spowodowany stanem miejscowym (procesy zapalne w obrębie twarzoczaszki);

• napad histerii;

• sztywność odmóżdżeniowa.

Powikłania:

• kompresyjne złamania trzonów kręgów;

• niewydolność oddechowa i krążeniowa (główna przyczyna utrzymującej się 50% śmiertelności);

• powikłania infekcyjne;

• zakrzepica żył głębokich.

Leczenie:

1. Antytoksyna tężcowa obcogatunkowa 40-60 tys. j.m. i.m. lub ludzka 5 tys. j.m. i.m. lub i.v.;

1. Anatoksyna tężcowa 3 x 1 ml co 3 dni i dawki przypominające po 1 i 6 mies.;

1. Penicylina krystaliczna, ew. metronidazol w wysokich dawkach.

1. Leki sedatywne (Relanium, Dormicum) w wysokich dawkach.

1. Leki porażające mięśnie oddechowe.

1. Oddech kontrolowany.

1. OBOWIĄZKOWA HOSPITALIZACJA W OIT!

Botulizm, zatrucie jadem kiełbasianym

Botulismus

Etiologia. Chorobę powoduje Gram-dodatnia beztlenowa laseczka (Clostridium botulinum), wytwa­rza­jąca spory. Naturalnym środowiskiem jej bytowania jest gleba (typy A i B występują głownie w ziemi, typ E w mule morskim i rzecznym). Zakażenie następuje najczęściej drogą po­karmową, poprzez spożycie zakażonych potraw i przetworów produkcji domowej (kompoty, sałatki, wekowane mięsa, ryby), próż­niowo pakowanych wędlin, konserw przemysłowych itp. Zakażenie skaleczonej skóry sporami przeby­wającymi w glebie powoduje botulizm przyranny. W natu­ralnych warunkach nigdy nie następuje zakaże­nie drogą inhalacyjną - dochodzi do niego tylko wówczas, gdy spory zostaną rozpylone. Zakażenie po­karmowe następuje szczególnie łatwo, gdyż zawartość jadu kiełbasianego nie zmienia wyglądu ani smaku potraw. Uwaga: nie wszystkie osoby spożywające skażony pokarm muszą wykazywać objawy choroby!

Patogeneza. Laseczka jadu kiełbasianego wytwarza bardzo silną toksynę, zwaną toksyną botulinową. Spośród pięciu typów jadu dla człowieka chorobotwórcze są typy A, B, E i czasami F (w Polsce najczęst­sze są zatrucia typem B;). Toksyna botulinowa hamuje uwalnianie acetylocholiny ze złącza nerwowo-mięśniowego, powodując niedowłady i porażenia mięśni gładkich i szkieletowych. Dawka śmiertelna dla człowieka wynosi 0,01 mg (1 ng/kg).

Przebieg kliniczny:

• okres inkubacji wynosi 18-36 godzin;

• objawy początkowe są nieswoiste i przypominają zatrucie pokarmowe; objawy zatrucia wynikają z obecności w pokarmie innych bakterii chorobotwórczych (przy zatruciu samym jadem kiełba­sianym okres wstępny jest bezobjawowy);

• objawy oczne (opadanie powiek, podwójne widzenie);

• upośledzone wydzielanie śliny z uczuciem suchości w ustach;

• porażenie podniebienia i mięśni mimicznych twarzy;

• porażenie perystaltyki i uporczywe zaparcia aż do całkowitej atonii jelit;

• zaburzenia w oddawaniu moczu;

• uogólnione obniżenie napięcia mięśni;

• temperatura ciała jest prawidłowa, a świadomość przez cały czas zachowana;

• śmierć następuje na skutek porażenia mięśni oddechowych (w postaci nieleczonej śmiertelność wy­nosi 60%, w leczonej poniżej 5%).

Leczenie:

1. Płukanie żołądka, lewatywa (jeśli okres od spożycia pokarmu jest niezbyt długi).

1. Antytoksyna botulinowa trójważna ABE 50-100 tys. j.m. i.m., i.v. lub p.o.; następnie antytoksyna monowalentna w dawce 10 tys. j.m. (im wcześniej podana, tym bar­dziej efektywna).

1. Antybiotyk szerokowidmowy.

1. Pielęgnacja chorego.

1. Sztuczna wentylacja w razie potrzeby.

1. Żywienie pozajelitowe.

1. OBOWIĄZKOWA HOSPITALIZACJA.

27 lutego 2006 Profilaktyka zakażeń krwiopochodnych

W jednostkach służby zdrowia zagraża transmisja wirusów HBV, HCV i HIV. Największe obawy budzi zakażenie HIV, tymczasem jest ono stosunkowo najmniej groźne. Liczba zawodowych zakażeń HIV na świecie (do 2001 r.) wynosiła 94 przypadki udokumentowane i 198 prawdopodobnych, a więc bardzo niewiele. Najczęściej zakażeniu ulegały pielęgniarki i pracownicy laboratoriów, znacznie rzadziej lekarze (głównie niezabiegowi).

Częstość bezobjawowego zakażenia:

HBV ok. 7,5%

HCV ok. 50%.

Okienko serologiczne w zakażeniach:

HIV 22 dni;

HBV 59 dni;

HCV 82 (66) dni.

Porównanie zakaźności HBV i HIV:

	HBV	HIV
Zakaźność nosicieli (ilość kopii wirusa w 1 ml krwi)	100 mln	1 mln (chorzy nieleczeni) < 50 mln (chorzy leczeni)
Ilość krwi wystarczająca do zakażenia	0,00004 ml	0,1-0,2 ml
Wskaźnik zakaźności	100	1

Ryzyko potransfuzyjnego zakażenia HIV w Polsce wynosi 1:1 mln (dla porównania: ryzyko przetoczenia krwi niezgodnej grupowo wynosi 1:150 tys.). Ryzyko to jest tym większe, im większa częstość świeżych zakażeń, np. we Francji wynosi 1:200 tys., a w Afryce Centralnej aż 1:1000.

Ryzyko transmisji wirusa po zakłuciu zakażoną igłą:

HBV 10-30%

HCV 4%

HIV 0,3%.

Okoliczności zwiększające ryzyko transmisji wirusa HIV przy zakażeniu:

• zakłucie głębokie;

• widoczna krew na narzędziu;

• zakłucie igłą wyjętą prosto z żyły;

• terminalny AIDS u chorego, od którego następuje zakażenie.

Zasady profilaktyki zakażeń krwiopochodnych opiera się na wyrobieniu nawyków zachowania się personelu (rutyna), a nie na zachowywaniu środków ostrożności przy niektórych tylko pacjentach! Krew i inne płyny ustrojowe KAŻDEGO pacjenta należy traktować jako potencjalnie zakażone i podej­mować odpowiednie środki ostrożności. Obowiązkowa jest sterylizacja sprzętu medycznego, a tam, gdzie to możliwe - używanie sprzętu jednorazowego. Nie trzeba natomiast niszczyć zakrwawionej bielizny szpitalnej. Bieliznę taką wkłada się do osobnych worków i transportuje do szpitalnej pralni, a następnie pierze wraz z innymi rzeczami.

Profilaktyka poekspozycyjna - NATYCHMIAST PO EKSPOZYCJI NALEŻY:

2. Zmyć materiał zakaźny:

• błony śluzowe i spojówki - wielokrotne przepłukanie wodą, a na koniec 0,9% NaCl;

• skóra - wielokrotne przepłukanie wodą, dokładne umycie wodą z mydłem, przetarcie pły­nem odkażającym (nie używać środków dezynfekujących o działaniu ściągającym);

• otwarte rany - przepłukanie czystą wodą (nie tamować natychmiast krwawienia).

4. O ile to możliwe, zażyć 250-300 mg Retroviru.

4. Jak najszybciej zgłosić się do najbliższego ośrodka specjalistycznego chorób zakaźnych (lub wstęp­nie skontaktować telefonicznie).

4. Zabezpieczyć do badań serologicznych po 5 ml surowicy pochodzącej od źródła zakażenia i osoby eksponowanej (anty-HIV, HBsAg, anty-HCV; w przypadku osób szczepionych p. WZW B rów­nież anty-HBs).

4. Zgłosić fakt ekspozycji przełożonemu (odnotować w dokumentacji jako wypadek przy pracy).

Profilaktyka swoista:

Zakażenie HBV:

2. U osób szczepionych, jeśli od ostatniego doszczepienia minął rok lub więcej → podać dawkę przy­pominającą.

2. U osób nieszczepionych → rozpocząć cykl szczepień wg schematu 0-1-6 mies. i podać 1000 j. su­rowicy anty-HBs.

Zakażenie HIV:

1. Profilaktyka podstawowa → Combivir (AZT + 3TC) 2 x 1 tabl./dobę lub AZT 200 mg (1 tabl.) co 12 h i lamiwudyna 150 mg p.o. co 12 h.

1. Profilaktyka rozszerzona (po zakłuciu od osoby o udowodnionym zakażeniu) → Combivir lub AZT z lamiwudyną jw. + Crixivan (indinavir) 2 tabl. co 8 h (na 1 h przed lub 2 h po posiłku).

1. Jeśli ww. leki są niedostępne, stosuje się Retrovir w dawce 2 x 250 mg/dobę.

Leki antyretrowirusowe według jednego z powyższych schematów podaje się przez 28 dni. Takie postę­powanie zmniejsza ryzyko zakażenia o 80%.

27 lutego 2006 Grypa i zespoły rzekomogrypowe

Grypa jest ostrą chorobą zakaźną układu oddechowego, powodowaną przez RNA wirusa z rodziny Orthomyxoviridae. Rodzina ta obejmuje trzy rodzaje: Influenzavirus A, B i C. Pod potoczną nazwą „grypy” rozumie się również wiele jednostek chorobowych przebiegających z podobnym zespołem obja­wów (m.in. chorobę przeziębieniową, zakażenia RSV i in.).

SPOŚRÓD WIELU CHORÓB O PODOBNYCH OBJAWACH JEDYNIE GRYPA WYSTĘPUJE EPI­DEMICZNIE. Epidemie grypy zdarzają się praktycznie co roku ze zmiennym nasileniem. Epidemia grypy oznacza zachorowania ograniczone do jednego obszaru (może to być miasto, województwo lub kraj). Pandemia jest wzrostem częstości zachorowań niezależnie od sezonu epidemicznego, na obszarze większym niż jeden kraj (cały ląd, kontynent lub jego część).

Trzy pandemie grypy w XX w.:

• 1918-19 - „hiszpanka” (A H₁N₁) - przyczyna 20-30 mln zgonów, z których połowę stanowiły zgony młodych osób dorosłych; przyczyną śmierci było krwotoczne zapalenie płuc;

• 1957-58 - grypa azjatycka (A H₂N₂);

• 1968-69 - grypa Hong Kong (A H₃N₂).

Charakterystyka wirusa grypy. Genom wirusa składa się z kwasu RNA. Materiał genetyczny osłonięty jest otoczką, której część we­wnętrzna zbudowana jest z białka (tzw. białka rdzeniowego M), a zewnętrzna z li­pidów. W otoczce lipi­dowej, poza niewielkimi ilościami białka tworzącego kanały jonowe, znajdują się glikoproteiny, będące antygenami powierzchniowymi wirusa. Około 80% stanowi główny antygen po­wierzchniowy, hemaglu­tynina, pozostałe 20% neuraminidaza. Hemaglutynina (HA) jest odpowiedzial­na za związanie wirusa z receptorem komórkowym, a więc wa­runkuje jego wirulencję. Stwierdzono 16 typów HA, oznaczonych cyframi arabskimi od 1 do 16. Od­grywa ważną rolę w diagnostyce. Neura­mini­daza (NA) bierze udział w pierwszej fazie zakażenia oraz w uwalnianiu wirusów potomnych z zaka­żo­nych komórek. Znanych jest 9 typów NA (od 1 do 9).

Klasyfikacja i nazwa wirusa grypy obejmuje:

• typ wirusa (A, B, C);

• ew. nazwę zwierzęcia, które jest rezerwuarem wirusa (np. sw - świnia, eq - koń);

• pochodzenie geograficzne;

• numer nadawany kolejnemu szczepowi w danym roku;

• rok kalendarzowy;

• typy serologiczne hemaglutyniny i neuraminidazy.

Przykładowo: A/California/7/2004 (H₃N₂).

Wirusy grypy cechują się dużą zmiennością antygenową. Znane są dwa rodzaje zmienności:

1. Przesunięcie antygenowe (antigenic drift) to powstawanie spontanicznych punktowych mutacji w segmentach kodujących antygeny powierzchniowe wirusa. W wyniku tych zmian pojawiają się nowe warianty antygenowe znanych podtypów. Tak powstają szczepy potomne, które zwykle nie powodują epidemii, lecz tylko lokalne zachorowania.

1. Skok antygenowy (reasortacja genowa, antigenic shift) - ma miejsce, kiedy komórka gospodarza zo­stanie zakażona jednocześnie przez dwa wirusy różniące się antygenowo. Dochodzi wtedy do wymiany między wirusami segmentów RNA i powstaniem szczepów potomnych wykazujących znaczne różnice w budowie antygenów powierzchniowych. Szczepy te są zwykle przyczyną epi­demii lub pandemii, gdyż wszyscy ludzie są na nie wrażliwi. Oznacza się je kolejną cyfrą arab­ską.

Patogeneza. Wirus grypy ma powinowactwo do układu oddechowego. Wnikając do komórek nabłonka górnych dróg odechowych powoduje ich martwicę oraz upośledzone wydzielanie śluzu. Dodatkowo uszkadza rzęski nabłonka migawkowego, co ułatwia rozprzestrzenianie się infekcji na dolne drogi odde­chowe aż do płuc.

Obraz kliniczny. Częstość zachorowań zwiększa się w okresie jesienno-zimowym; w Polsce najwyższa jest od końca listopada do końca marca. Zakażenie przenosi się głównie drogą kropelkową, rzadziej przez kontakt pośredni. Okres wylęgania jest stosunkowo krótki i wynosi od 1 do 7 dni (średnio 2-3 dni).

Do objawów grypy i zespołu rzekomogrypowego należą:

• gorączka powyżej 39şC z dreszczami, bólami głowy, stawów i mięśni, niekiedy suchym kaszlem, o nagłym początku;

• okres ostrych objawów trwa zwykle ok. 3 dni;

• u dzieci dominującym objawem są nudności i wymioty;

• u niemowląt może wystąpić biegunka (uwaga: u 20% niemowląt grypa przypomina posocznicę - przebiega z wysoką gorączką, ciężkim stanem ogólnym i objawami wstrząsu septycznego).

Śmiertelność z powodu powikłań grypy jest zależna od wieku. 80-90% zgonów z tego powodu dotyczy osób powyżej 65 r.ż. (98/100 tys. osób > 65 r.ż.). W czasie epidemii grypy częstość zgonów z powodu chorób układu oddechowego (grypa i zapalenia płuc) wzrasta o 50% w porównaniu z latami poprzednimi.

Leczenie. Obecnie stosowane nowe leki bezpośrednio hamujące rozwój wirusa grypy należą do grupy in­hibitorów neuraminidazy:

• zanamiwir (Relenza, proszek do inhalacji);

• oseltamiwir (Tamiflu, do stosowania doustnego).

Leki działające przyczynowo przeciw grypie są skuteczne, jeśli poda się je najpóźniej w 2. dniu choroby. Ich działanie zaczyna się po 1-1,5 doby.

Szczepienia przeciw grypie. Wirus grypy charakteryzuje się ciągłą zmiennością. Odporność nabyta w re­zultacie szczepienia poprzedniego roku nie zapewnia optymalnego zabezpieczenia przed zachorowaniem w roku następnym. Dlatego Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) utrzymuje na całym świecie sieć la­boratoriów zajmujących się oceną szczepów wirusa grypy i identyfikujących jego aktualne mutacje (schemat „Międzynarodowego Nadzoru nad Grypą”).. Izolowanie i typowanie antygenowe wirusów w kolejnych sezonach pomaga ocenić krążenie wirusa i określić wytyczne dotyczące składu szczepionki przeciw grypie na dany sezon (rok). Skuteczność szczepień wynosi 70-90%.

Dotychczas stosowano głównie inaktywowane szczepionki p. grypie. Obecnie dostępne są nowe szcze­pionki wirosomowe i szczepionka w postaci donosowej, zawierająca żywe atenuowane wirusy grypy (LAIV - live attenuated influenza vaccine, preparat FluMist).

Ptasia grypa. Ptasia grypa powodowana jest przez odmianę wirusa grypy (typ A, szczep H₅N₁). Natural­nym rezerwuarem wirusa są ptaki (po raz pierwszy wirus wyizolowany od mewy w południowej Afryce w 1961 r.). Poza ptakami mogą chorować także ssaki, m.in. koty. W 2003 r. ptasia grypa wystąpiła na dużą skalę wśród ptaków na obszarze Korei Płd. i licznych obszarach wschod­niej Azji.

Ptasia grypa u ptaków najczęściej pojawia się nagle; wiele ptaków pada bez objawów sygnalizujących chorobę. Czasem można u nich zauważyć brak apetytu, osłabienie, stroszenie piór, gorączkę. Kury prze­stają się nieść. Przy przedłużającym się przebiegu choroby ptaki maja obrzękłe sine grzebienie, od­dychają z wyraźnym trudem. Często siedzą lub stoją opierając dzioby o ziemię. Śmiertelność wynosi 50-100%.

Podstawowe objawy ptasiej grypy u ludzi są podobne jak w grypie klasycznej. Zagrożeniem są pojawia­jące się dość często po­wikłania - zapalenie płuc i zespół ostrej niewydolności oddechowej (ARDS), które mogą doprowadzić do śmierci. Śmiertelność wśród ludzi chorujących na ptasią grypę wynosi około 50%. Choroba jest szczególnie niebezpieczna dla dzieci, osób starszych oraz chorych z obniżoną odpor­nością (w tych gru­pach śmiertelność zbliża się nawet do 100%).

Lekiem „z wyboru” w zapobieganiu i leczeniu ptasiej grypy jest oseltamiwir (dostępny na receptę rów­nież w Polsce).

28 lutego 2006 Choroby zakaźne a ciąża

Oddziaływanie zakażenia wewnątrzmacicznego na płód:

• choroba płodu → obumarcie → poronienie lub poród przedwczesny;

• choroba płodu → wady rozwojowe;

• zakażenie płodu → ostra choroba noworodka;

• zakażenie płodu → noworodek bez objawów choroby → następstwa odległe;

• zakażenie płodu przebyte bez następstw.

Oddziaływanie zakażenia na ciążę:

• poronienie spowodowane obumarciem płodu;

• poród przedwczesny → wcześniactwo.

Choroby zakaźne niebezpieczne dla kobiet w ciąży:

Toxoplasmosis

Others (Syphilis, Listeriosis)

Rubella

CMV

HSV 1,2

Toksoplazmoza:

Toxoplasma gondii jest szeroko rozpowszechnionym w świecie pierwotniakiem. Odsetek osób zarażo­nych wzrasta wraz z wiekiem. Zarażenie następuje drogą fekalno-oralną lub pokarmową - poprzez kon­takt z kotem lub zjedzenie cysty (surowe mięso lub owoce i warzywa zanieczyszczone kałem kota). Dzieci często ulegają zarażeniu podczas zabawy w piaskownicy.

Objawy. Toksoplazmoza nabyta najczęściej przebiega bezobjawowo. Nieliczne przypadki objawowe przebiegają jako postać węzłowa, oczna lub rozsiana. W postaci węzłowej obserwuje się powiększenie węzłów chłonnych (lymphadenopatia toxoplasmatica), stany podgorączkowe, pobolewania kostno-sta­wowe i mięśniowe. Postać oczna obejmuje zapalenie siatkówki i naczyniówki (chorioretinitis), będące zwykle skutkiem reaktywacji wcześniejszego zarażenia. U osób z zaburzeniami odporności (głównie u chorych na AIDS) zdarza się toksoplazmoza mózgu.

Rozpoznanie. Markerem kontaktu z pierwotniakiem są przeciwciała p-toksoplazmowe, pojawiające się najpierw w klasie IgM, a następnie IgG (miano IgG utrzymuje się na stałym poziomie, gdyż w tkankach pozostają otorbione cysty T. gondii, powodujące przewlekłą stymulację antygenową organizmu).

Rozpoznanie świeżej toksoplazmozy nabytej umożliwiają:

• obecność swoistych przeciwciał w klasie IgM;

• biopsja węzła chłonnego w celu wykluczenia chorób rozrostowych;

• badanie dna oka.

Leczenie. Postać węzłowa toksoplazmozy zwykle nie wymaga leczenia. Leki p-pierwotniakowe są dość toksyczne, toteż leczy się wyłącznie osoby immunoniekompetentne oraz chorych z postacią oczną
i mózgową.

Postać nabyta	pirymetamina (Daraprim) 50-100 mg/dobę sulfadiazyna 4 x 1,0 g kwas folinowy (Antrex) 15 mg/dobę
Kobiety ciężarne (profilaktyka)	spiramycyna (Rovamycine) 3 x 3 mln j./dobę do rozwiązania ew. azytromycyna (Sumamed) 500 mg przez 3 kolejne dni w II i III trymestrze

Toksoplazmoza a ciąża. Płody, obok chorych z niedoborami odporności, stanowią drugą dużą grupę osób wrażliwych na zarażenie T. gondii. Choroba może wystąpić u płodu, gdy zakażenie nastąpi w czasie ciąży (świeże zarażenie - brak lub niski poziom przeciwciał IgG i parazytemia u matki). Obecność przeciwciał IgG przed ciążą gwarantuje bezpieczeństwo płodu.

Częstość serokonwersji waha się w granicach 2-8 na 1000 ciąż. Zarażenie płodu od nieleczonej matki występuje w ok. 40% przypadków, z czego 75% stanowią zarażenia bezobjawowe. Ryzyko wzrasta wraz z czasem trwania ciąży (większa powierzchnia łożyska), ale im starszy płód, tym mniej groźne skutki za­rażenia.

Objawy toksoplazmozy wrodzonej (tzw. triada Sabina-Pinkertona):

1. wodogłowie (rozejście się szwów czaszki) lub małogłowie;

1. zwapnienia wewnątrzczaszkowe (pozostałości po zapaleniu mózgu);

1. chorioretinitis.

Diagnostyka toksoplazmozy wrodzonej opiera się na badaniach serologicznych matki i dziecka. Rozpo­znanie stawia się, gdy miano przeciwciał p-toksoplazmozowych u dziecka jest wyższe niż u matki lub na­rasta w czasie kolejnych miesięcy obserwacji. Dzieci, u których wykryto toksoplazmozę, należy leczyć przez cały 1. rok życia.

Profilaktyka toksoplazmozy w czasie ciąży wymaga badania serologicznego matki. Postępowanie zależy od rodzaju wykrytych przeciwciał:

tylko IgG	zakażenie dawno nabyte	brak zagrożenia; profilaktyka niepotrzebna
IgM	świeże zakażenie	Rovamycine 3 x 3 mln j./dobę do końca ciąży
brak jakichkolwiek przeciwciał	podatność na zakażenie	kilkakrotna kontrola serologiczna unikanie spożywania surowego mięsa i kontaktu z kotami

Różyczka:

Różyczka jest chorobą o łagodnym przebiegu, ale zakażenie kobiety ciężarnej może spowodować u płodu liczne ciężkie wady rozwojowe, nazywane zespołem różyczki wrodzonej. Obejmuje on m.in.:

• zmiany oczne;

• niedosłuch;

• zmiany w ośrodkowym układzie nerwowym;

• uszkodzenie serca;

• ciężkie uszkodzenie ogólnoustrojowe.

Ryzyko zespołu różyczki wrodzonej maleje z czasem i znika po 16. tygodniu ciąży, kiedy to ulega zakoń­czeniu proces organogenezy. Profilaktyka obejmuje więc tylko kobiety przed ukończeniem 16. tygodnia ciąży, mające kontakt z osobą chorą na różyczkę:

IgG	zakażenie przebyte przed ciążą (90% kobiet)	brak zagrożenia; profilaktyka niepotrzebna
IgM	świeże zakażenie	brak możliwości zastosowania leczenia lub profi­laktyki
brak przeciwciał	podatność na zakażenie (10% kobiet)	jak najszybsze (najpóźniej do 6. dnia od kontaktu) domięśniowe podanie 25-30 ml 15% ludzkiej gamma-globuliny

Profilaktyka na skalę społeczną obejmuje szczepienia p. różyczce dziewczynek w wieku 2 lat (zalecane)
i 13 lat (obowiązkowe, obecne w kalendarzyku szczepień).

Zakażenie HSV:

Zakażenie wirusem opryszczki pospolitej jest powszechne. Pierwszy rzut choroby przebiega z wysoką gorączką i zmianami skórnymi (niebolesne i nie swędzące pęcherzyki na rumieniowo zmienionym pod­łożu, znikające z pozostawieniem przebarwienia lub bez niego). Po pierwotnym zakażeniu wirus prze­bywa w postaci latentnej w zwojach nerwowych i uczynnia się przy spadku odporności, powodując po­wstawanie mrowiących pęcherzyków w okolicy ust lub na narządach płciowych. Dla większości ludzi choroba jest niegroźna. Zagrożenie dotyczy osób z obniżoną odpornością, w tym noworod­ków.

Groźba zakażenia HSV (1 lub 2) dotyczy noworodka, który miał kontakt ze zmianami opryszczko­wymi na narządach płciowych matki podczas porodu lub po urodzeniu z osobą mającą opryszczkę war­gową. Skutki zakażenia HSV u noworodków są bardzo ciężkie. Do najgroźniejszych powikłań okołoporodo­wego zakażenia HSV należą:

1. posocznica HSV - występuje po 5-10 dniach od kontaktu, objawia się m.in. rozsianymi martwi­czymi wykwitami pęcherzykowymi i uogólnionym spełzaniem naskórka i niemal w 100% przy­padków prowadzi do zgonu;

1. opryszczkowe zapalenie mózgu - rozwija się po 10-20 dniach, przebiega z wysoką gorączką
   i zmianami krwotocznymi w płatach skroniowych. Zmiany w płynie mózgowo-rdzeniowym są ty­powe dla zapaleń limfocytarnych. Bez następstw kończy się tylko 2,5% przypadków choroby. Nieleczona jest śmiertelna w 50% (do 80-90%) przypadków. Lekiem z wyboru jest acyklowir.

Profilaktyka zakażenia HSV obejmuje:

• cięcie cesarskie u kobiet z opryszczką narządów płciowych;

• profilaktyczne podanie dziecku acyklowiru w dawce 30 mg/kg i przeciwciał biernych (Varitect);

• leczenie zakażenia HSV u kobiety w ostatnich tygodniach ciąży (acyklowir).

Ważna jest również ochrona noworodka przed kontaktem z osobami cierpiącymi na opryszczkę wargową. Ten „okres ochronny” powinien trwać do ukończenia 1. miesiąca życia.

Zakażenie HBV:

2. Ostre WZW u kobiety w ciąży nie powoduje wad rozwojowych u dziecka, natomiast może wywo­łać poród przedwczesny.

2. Okołoporodowe zakażenie noworodka zdarza się częściej u kobiet HBeAg (+) i następuje podczas pasażu przez drogi rodne, wskutek karmienia piersią lub przez ślinę.

2. Następstwem zakażenia noworodka w 90% jest nosicielstwo HBV (hepatitis minima). Jeśli matka jest zakażona obydwoma wirusami, wraz z zakażeniem HBV może nastąpić nieuleczalne zakaże­nie HDV.

2. Profilaktyka zakażenia obejmuje rutynowe szczepienia noworodków w 1. dobie życia (np. Enge­rix B, 10 μg) i następnie wg schematu 0-1-2-12 mies.; ewentualnie można podać przeciw­ciała bierne w ilości 200 j.m.

Zakażenie HIV:

Zapobieganie pionowej transmisji HIV obejmuje:

1. Leczenie antyretrowirusowe:

• w czasie ciąży: podawanie matce AZT w dawce 5 x 100 mg od 16-28 tygodnia (lub peł­nej terapii HAART, jeśli istnieją do tego wskazania);

• w czasie porodu: AZT w bolusie 2 mg/kg, a następnie we wlewie 1 mg/kg/h aż do urodze­nia się dziecka;

• podawanie noworodkowi AZT doustnie w syropie w dawce 2 mg/kg 4 razy dziennie przez 6 tygodni.

2. Jeśli wiremia u matki jest wyższa niż 1000 kopii/ml: cesarskie cięcie przed pęknięciem pęcherza pło­dowego.

2. Karmienie noworodka mieszankami zamiast piersią.

Rozpoznanie zakażenia u dziecka stawia się w oparciu o:

• utrzymywanie się przeciwciał anty-HIV powyżej 15-18 miesięcy;

• wykrycie wirusa (antygen p24, HIV-RNA, hodowla) - o zakażeniu świadczy dwukrotnie pozy­tywny wynik któregokolwiek z testów;

• kliniczny obraz AIDS (u 20% zakażonych dzieci rozwijający się w 1. roku życia).

Inne choroby zakaźne w ciąży:

Cytomegalia

Wiadomo, że wirus cytomegalii może uszkodzić płód, ale w obecnym stanie wiedzy medycznej nie jesteśmy w stanie ani przewidzieć zakażenia, ani skutecznie go leczyć. Leki przeciw CMV istnieją, ale są bardzo toksyczne i ich zastosowanie w ciąży mogłoby okazać się bardziej szko­dliwe od samego wirusa.

Kiła wrodzona

Kiła może ujawnić się u dziecka, jeśli matka została zakażona krętkiem bladym przed zajściem w ciążę lub w jej wczesnym okresie. Krętki przechodzą przez łożysko dopiero w II połowie ciąży, więc odpowiednio wczesne wykrycie zakażenia u kobiety i zastosowanie leczenia penicyliną praktycznie wyklucza możliwość zakażenia płodu.

Listerioza

Wewnątrzmaciczne zakażenia Listeria monocytogenes powodują u dziecka wczesne, trudne do leczenia zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych. U matki zakażenie może się objawiać gorączką o niewyjaśnionej etiologii.

28 lutego 2006 Leczenie surowicami odpornościowymi

Zapobieganie i zwalczanie chorób zakaźnych obejmuje:

• unieczynnienie źródła zakażenia;

• przecięcie dróg szerzenia się zakażenia;

• ochrona osób wrażliwych na zakażenie.

Uodpornienie na chorobę zakaźną może być:

• naturalne (wytworzenie odporności w wyniku przebycia choroby zakaźnej);

• sztuczne (czynne, bierne, czynno-bierne).

Uodpornienie czynne:

• organizm wytwarza odporność przeciw drobnoustrojom wskutek szczepienia;

• program szczepień ochronnych jest stale aktualizowany i ogłaszany w komunikacie GUS;

• szczepienia obowiązkowe, finansowane przez budżet państwa, to: 1) szczepienia określone w kalen­darzyku szczepień dzieci i młodzieży wg wieku; 2) szczepienia obowiązkowe osób narażo­nych w sposób szczególny na zakażenie;

• szczepienia zalecane - rekomendowane przez MZiOS, ale nie finansowane ze środków publicz­nych.

Uodpornienie bierne:

• immunoglobuliny ludzkie lub zwierzęce;

• szybki wzrost odporności po podaniu preparatu;

• utrzymywanie się odporności tylko przez kilka tygodni;

• zagrożenie odczynami alergicznymi przy podawaniu surowic obcogatunkowych;

• rodzajem „uodpornienia biernego” jest przekazywanie płodowi przez matkę przeciwciał odporno­ściowych.

Uodpornienie czynno-bierne:

• jednoczesne podanie immunoglobulin (w celu szybkiego wytworzenia odporności) i szczepionki (w celu uodpornienia na dłuższy czas);

• immunoglobulinę i szczepionkę podaje się w odległe od siebie części ciała;

• stosowane jako uodpornienie ponarażeniowe po ekspozycji na zakażenie.

Leczenie surowicami odpornościowymi. W uodparnianiu biernym stosuje się zwykle immunoglobuliny zwierzęce. Pozyskuje się je z surowicy koni (bydła, baranów) uodparnianych w długim cyklu szcze­pień. W Polsce w lecznictwie dostępne są antytoksyny końskie (błonicza, tężcowa, botulinowa, p. jadowi żmii, p. wściekliźnie) i bydlęca antytoksyna tężcowa.

Podanie surowicy obcogatunkowej może wywołać powikłania pod postacią reakcji nadwrażliwości:

1. Wstrząs anafilaktyczny (I typ reakcji) - jest najgroźniejszym z powikłań. Należy do odczynów wczesnych; występuje już w trakcie lub bezpośrednio po podaniu surowicy. Objawami wstrząsu są: niepokój, bóle głowy i pleców, podwyższenie temperatury ciała, dreszcze, świąd skóry, obrzęk naczynioruchowy, narastająca duszność2. , tachykardia, szybki spadek ciśnienia, wreszcie utrata przytomności i w przypadku braku interwencji zejście śmiertelne.

3. Choroba posurowicza (III typ reakcji) jest mniej groźnym powikłaniem, pojawiającym się w 7-8 dni po podaniu surowicy. Objawami są: gorączka, złe samopoczucie, bóle głowy, uogólniona lim­fadenopatia, wysypka o charakterze pokrzywki, tachykardia ze spadkiem ciśnienia, czasem obrzęki stawów. W badaniach dodatkowych pojawia się leukocytoza z eozynofilią i proteinuria.

Środki ostrożności przy podawaniu surowic obcogatunkowych:

1. Wywiad w kierunku chorób alergicznych (wraz z informacją o reakcji na uprzednio otrzymywane preparaty).

2. Przygotowany do użycia zestaw przeciwwstrząsowy.

3. Wykonanie śródskórnej próby uczuleniowej.

Próba uczuleniowa:

podanie 0.1 ml surowicy rozcieńczonej w stos. 1:10 0.9% NaCl;

↓

obserwacja przez 20 minut

↓ ↓

zaczerwienienie, powstanie bąbla pokrzywkowego?

↓ ↓

NIE TAK (uczulenie na surowicę)

↓ ↓

Schemat postępowania w przypadku wybranych chorób.

BŁONICA:

1. Uodpornienie czynne:

- szczepienia dzieci według kalendarzyka;

- szczepienia dorosłych - ze wskazań indywidualnych, w zależności od sytuacji epidemiolo­gicznej.

2. Uodpornienie czynno-bierne:

- antytoksyna błonicza, podawana u osób nieodpornych z bliskiego kontaktu z chorym na bło­nicę w dawce 100 j.m./kg domięśniowo;

- dawka przypominająca szczepionki.

ZATRUCIE JADEM KIEŁBASIANYM:

1. Dotarcie do wszystkich osób, które nie wykazują objawów choroby, lecz spożyły pokarm mogący być2. przyczyną zatrucia.

3. Poliwalentna antytoksyna w dawce 20 ml domięśniowo (po 10 000 j.a. antytoksyny A i B + 2000 j.a. antytoksyny E).

4. Monowalentna antytoksyna odpowiedniego typu w dawce 10 000 j.a. domięśniowo.

TĘŻEC - jako choroba ciężka i obarczona dużą śmiertelnością - jest objęty powszechnym obowiązkiem szczepień ochronnych. Uodpornienie czynne przeprowadza się u dzieci i młodzieży według ka­lendarza szczepień, a następnie prowadzi doszczepianie według wskazań indywidualnych. Prze­bycie tężca nie prowadzi do wytworzenia odporności.

W przypadku narażenia na zakażenie (rany zanieczyszczone glebą) jako postępowanie pierwszo­planowe obowiązuje niezwłoczne dokładne oczyszczenie rany (łącznie z opracowaniem chirur­gicznym) i jej opa­trzenie (eradykacja przetrwalników i uniemożliwienie namnażania bakterii, za­ha­mo­wanie pro­dukcji tetanospazminy).

Wysokie ryzyko zachorowania: masywne zakażenie, czas od zakażenia powyżej 24 godzin, brak możliwości dokładnego opatrzenia rany, wstrząs pourazowy, duża utrata krwi, wyniszczenie, osłabienie, stany obniżonej odporności (leczenie steroidami lub cytostatykami), napromieniowa­nie radioaktywne, ponadto: pacjenci nieszczepieni, historia szczepień niepewna lub ostatnia dawka szczepionki podana wcześniej niż 10 lat wstecz.

Po starannym zaopatrzeniu rany stosuje się w zależności od sytuacji:

1. Uodpornienie czynne:

- chorzy niskiego ryzyka nieszczepieni, niekompletnie szczepieni lub tacy, którzy ostatnią dawkę szczepionki otrzymali wcześniej niż 5 lat wstecz;

- chorzy wysokiego ryzyka, u których ostatnia dawka szczepionki została podana w ciągu ostatnich 5 lat;

- 1 ml anatoksyny tężcowej podskórnie w ramię, a następnie w tej samej dawce po 3 i 6 ko­lejnych dniach, po 6 tyg. i po 6 i 12 mies.;

2. Uodpornienie czynno-bierne - u osób wysokiego ryzyka, które otrzymały ostatnią dawkę szcze­pionki wcześniej niż 5 lat wstecz:

- szczepionka T lub Td w dawce 1 ml podskórnie w jedno ramię i dalszy ciąg uodparniania czynnego wg ww. schematu;

- zwierzęca antytoksyna tężcowa - po 20 min. od podania szczepionki 3000 j.m. podskórnie lub domięśniowo w drugie ramię;

- ludzka immunoglobulina przeciwtężcowa (podawana alternatywnie, zamiast zwierzęcej), 200-500 j.m. domięśniowo.

3. Nie potrzebują uodpornienia osoby niskiego ryzyka, które przebyły szczepienia podstawowe lub przypominające, a ostatnia dawka podana była mniej niż 5 lat wstecz.

WŚCIEKLIZNA jest chorobą ośrodkowego układu nerwowego o zawsze śmiertelnym przebiegu. Nie jest objęta powszechnym obowiązkiem szczepień ochronnych. Szczepieniom profilaktycznym przed ekspozycją powinni się poddać:

• lekarze, studenci, technicy weterynarii;

• personel laboratoryjny mający kontakt z wirusem wścieklizny;

• pracownicy rzeźni, targów, leśnicy, myśliwi, hodowcy, wypychacze zwierząt;

• speleolodzy;

• osoby podróżujące na tereny z enzoocjami.

Podstawowy schemat szczepienia profilaktycznego: 0-7-28 dni, dawka przypominająca po 6 mies. i kolejne co 5 lat.

Podejrzane o zakażenie są osoby:

• pokąsane przez zwierzę z rozpoznaną wścieklizną;

• pokąsane przez zwierzę dzikie, nieznane lub zbiegłe, u którego nie wykluczono wścieklizny;

• mające kontakt ze śliną lub tkanką mózgową zwierzęcia podejrzanego lub wściekłego;

• personel medyczny.

Okres zaraźliwości jest to czas, w którym wirus wścieklizny ukazuje się w ślinie jeszcze przed wystąpieniem pierwszych objawów klinicznych. Jest on stały i mieści się w granicach 0-10 (naj­częściej 3) dni, stąd zasada przyżyciowej obserwacji zwierząt przez 10 dni.

Postępowanie po ekspozycji:

1. Pierwsza pomoc:

- obficie przemyć- ranę bieżącą wodą i mydłem, dokładnie spłukać- ;

- zdezynfekować- ranę 40-70% alkoholem, jodyną lub 0,1% steronolem;

- opracować- ranę chirurgicznie (nie zaszywać- natychmiast!);

- rozważyć- wskazania do antybiotykoterapii;

- zastosować- profilaktykę p-tężcową.

2. Zalecane postępowanie w zależności od stopnia kontaktu:

- dotknięcie, karmienie, oślinienie skóry zdrowej → nie stosować- leczenia;

- lekkie pogryzienie i niewielkie zadrapania lub otarcia bez krwawienia, oślinienie uszko-dzo­nej skóry → 1 dawka szczepionki;

- głębokie lub mnogie pogryzienia, zadrapania przechodzące przez całą grubość- skóry, ośli-nie­nie błon śluzowych → natychmiast podać- immunoglobulinę lub szczepionkę.

3. Profilaktyka czynna:

- szczepionka w dniach 0-3-7-14-28 (w niektórych krajach: 0-7-21 w schemacie 2+1+1 dawka);

- osoby uprzednio szczepione: w dniach 0-3;

- szczepionkę podaje się w mięsień trójgłowy ramienia (dorośli) lub w przednio-boczną oko­licę uda (dzieci);

- działania niepożądane po szczepieniu: miejscowe (obrzęk, zaczerwienienie) lub łagodne ob­jawy ogólne.

4. Profilaktyka czynno-bierna

- immunoglobulina końska 40 j.m./kg (podanie w mięsień pośladkowy, wkroplenie do rany i nastrzyknięcie okolicy rany);

- immunoglobulina ludzka 20 j.m./kg domięśniowo i do rany;

- równolegle z podaniem immunoglobuliny zaczyna się cykl szczepień;

- immunoglobuliny nie podaje się osobom szczepionym uprzednio.

Z powodu niepomyślnego przebiegu zakażenia nie istnieją ŻADNE przeciwwskazania do stoso­wania szczepienia p. wściekliźnie.

ZATRUCIE JADEM ŻMII:

1. Po ukąszeniu przez żmiję (Vipera berus berus) zalecanym postępowaniem jest podanie monowa-lent­nej immunoglobuliny końskiej w dawce 500 j.m. domięśniowo.

2. Przy pokąsaniu przez kilka żmij podaje się domięśniowo 20 ml immunoglobuliny.

3. Ogrody zoologiczne i pozostałe miejsca, w których można spotkać4. jadowite węże inne niż żmija zyg­zakowata, powinny posiadać5. surowice przeciw ich jadowi lub odpowiednie surowice poliwa­lentne.

Leczenie ludzkimi immunoglobulinami. Immunoglobuliny stosowane są zarówno w celach profilaktycz­nych, jak i leczniczych. Z dostępnych na rynku preparatów wymienia się gamma-globulinę ludzką 15% (in amp. ŕ 1,5 ml), immunoglobuliny dożylne (IVIG, Bioglobulina 5%, WSN Biomed) i odpowiednie immunoglobuliny swoiste (np. gamma-anty-HBs).

ODRA	gamma-globulina ludzka 15%	0,25-0,3 ml/kg jednorazowo domięśniowo (maks. 15 ml), jak najwcześniej od kontaktu z chorobą i nie później niż do 6 dnia od kontaktu; pacjenci niezaszczepieni powinni dodatkowo otrzymać szczepionkę
RÓŻYCZKA	gamma-globulina ludzka 15%	u kobiet w I trymestrze ciąży 20 ml jednorazowo domięśniowo (skuteczna do 6-8 dnia po ekspozycji)
OSPA WIETRZNA	Varitect (przeciwciała swoiste)	profilaktycznie 1 ml/kg (osoby z pierwotnymi zaburzeniami immunologicznymi, chorzy na nowotwory, noworodki matek chorujących na ospę w okresie od 5 dni przed do 2 dni po porodzie, wcześniaki urodzone przed 28 tyg. ciąży, kobiety w ciąży) leczniczo 2 ml/kg we wlewie dożylnym
CMV	Cytotect (przeciwciała swoiste)	profilaktycznie (? - w pierwotnych i wtórnych zaburzeniach immunologicznych); leczniczo (cytomegalia wrodzona): 4 ml/kg w dn. 0, 4, 8 i 2 ml/kg w dn. 12 i 16

1 marca 2006 Ropne zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu

Ropne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych jest ostrą chorobą zakaźną o etiologii bakteryjnej, objawiającą się stanem zapalnym opony miękkiej i pajęczynówkowej mózgu i rdzenia. Występuje endemicznie ze skłonnością do zaostrzeń epidemicznych.

Patogeneza pierwotnego RZOM:

1. zakażenie, najczęściej drogą kropelkową;

2. stan zapalny we wrotach zakażenia, najczęściej bezobjawowy;

3. bakteriemia;

4. zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu.

We wtórnym RZOM (w którym pierwotne ognisko ropne znajduje się poza ośrodkowym układem nerwowym) choroba może szerzyć się:

• drogą krwiopochodną;

• poprzez naczynia chłonne;

• przez ciągłość;

• przez szczeliny kostne (np. zapalenia pourazowe).

Etiologia:

Noworodki i dzieci < 2 m.ż.	bakterie Gram-ujemne paciorkowce z grupy serologicznej B Listeria monocytogenes Staphylococcus aureus, S. epidermidis	55-60% 10-25% 2-10% ok. 5%
Dzieci > 2 m.ż. i młodzież < 15 r.ż.	Haemophilus influenzae Neisseria meningitidis Streptococcus pneumoniae	34-45% 30-40% 10-20%
Młodzież > 15 r.ż. i dorośli	S. pneumoniae N. meningitidis S. aureus, S. epidermidis Listeria monocytogenes	30-50% 10-30% 5-15% ok. 5%

W celu ustalenia etiologii RZOM i włączenia odpowiedniego leczenia wymagane są:

1. posiew płynu mózgowo-rdzeniowego (pobranego drogą nakłucia lędźwiowego - p. niżej);

2. bezpośrednie badanie bakterioskopowe osadu po wybarwieniu preparatu metodą Grama;

3. posiewy krwi, wymazy z gardła, zmian ropnych itp.;

4. oznaczenie antygenów bakteryjnych (np. metodą lateksową) w płynie mózgowo-rdzeniowym i w su­rowicy;

5. antybiogram w przypadku uzyskania dodatnich posiewów.

Nakłucie lędźwiowe jest inwazyjną procedurą medyczną (małym zabiegiem operacyjnym), przeprowa­dzaną w każdym przypadku podejrzenia neuroinfekcji w celu ustalenia etiologii i różnicowania (m.in. z podrażnieniem opon i krwotokiem podpajęczynówkowym). Zabieg przeprowadza się zawsze w warun­kach szpitalnych. Przed nakłuciem pacjent lub jego prawni opiekunowie (w przypadku dzieci) powinien zostać poinformowany o możliwych powikłaniach i wyrazić pisemną zgodę. Jeśli uzyskanie zgody jest niemożliwe, a chory wymaga pilnej interwencji (np. pacjent nieprzytomny, w ciężkim stanie), pod wska­zaniem do nakłucia musi się podpisać co najmniej dwóch lekarzy.

Powikłania po nakłuciu lędźwiowym:

1. Wgłobienie pnia mózgu i migdałków móżdżku do otworu wielkiego (bardzo ciężkie i groźne powi­kłanie, kończące się często zejściem śmiertelnym).

2. Zespół popunkcyjny:

• łagodne i stosunkowo częste powikłanie nakłucia lędźwiowego;

• spowodowane podciśnieniem płynu mózgowo-rdzeniowego w następstwie jego wycieku do przestrzeni nad- lub podtwardówkowej przez nieobkurczający się otwór po nakłuciu opony;

• objawy: bóle głowy, wymioty, sztywność karku;

• leczenie: podanie dużej ilości płynów (często drogą dożylną), leki p-bólowe, pozycja le­żąca;

• czas trwania zespołu popunkcyjnego: od kilku godzin do 7-9 dni.

Aby zmniejszyć możliwość powikłań po nakłuciu lędźwiowym, przed każdym zabiegiem pacjent powi­nien zostać zbadany przez neurologa i okulistę (badanie dna oka w celu oceny tarczy nerwu wzroko­wego). Po nakłuciu przez pewien czas należy leżeć płasko na brzuchu w celu uniknięcia wypływania płynu mózgowo-rdzeniowego przez otwór po nakłuciu.

Objawy RZOM u niemowląt i małych dzieci:

1. Wywiad bardzo krótki, zwykle kilkugodzinny.

2. Gorączka do 39-40şC z dreszczami.

3. Niepokój i długotrwały płacz.

4. Nudności i wymioty niezależnie od przyjmowania posiłków (zwykle nawet przy próbie pojenia).

5. Zaburzenia świadomości (zamroczenie, brak reakcji na obecność6. matki, w ciężkich przypadkach na­wet całkowita utrata przytomności).

7. Pobudzenie psychoruchowe z przeczulicą, nadmierna wrażliwość8. na bodźce (światło, dźwięk).

9. Szybko narastające cechy wstrząsu septycznego (sinica, duszność10. , zlanie zimnym potem, spadek ci­śnienia tętniczego krwi).

11. Drgawki kloniczno-toniczne.

12. W badaniu przedmiotowym: u niemowląt uwypuklone, tętniące ciemię przednie, czasem dodatni ob­jaw sztywności karku; u dzieci kilkuletnich dodatni zespół objawów oponowych.

Objawy RZOM u dorosłych:

1. Wywiad najczęściej 1-2-dniowy.

2. Gorączka do 39-40şC z dreszczami.

3. Silne, rozlane bóle głowy nie ustępujące po lekach p-bólowych.

4. Nudności i wymioty niezależnie od przyjmowania posiłków.

5. Zaburzenia świadomości do całkowitej utraty przytomności.

6. Pobudzenie psychoruchowe z przeczulicą, nadmierna wrażliwość7. na bodźce.

8. Szybko narastające cechy wstrząsu septycznego.

9. W badaniu przedmiotowym: dodatni zespół objawów oponowych, ułożenie odgięciowe.

Efekt leczenia RZOM zależy od:

• wieku pacjenta;

• czasu, jaki upływa od początku choroby do włączenia leczenia (w miarę postępu choroby na sklepie­niu mózgu wytwarza się tzw. czapa lub czepiec ropny, wybitnie utrudniający penetrację leków);

• czynnika etiologicznego.

Schemat leczenia RZOM:

1. Leki p-zapalne: NLPZ lub preparaty steroidowe, np. deksametazon: 8 mg co 6-8 h (dzieci: 0,6-1 mg/kg/dobę).

2. Antybiotykoterapia (antybiotyki bakteriobójcze, szerokowidmowe, przenikające przez barierę krew - płyn mózgowo-rdzeniowy):

a. penicyliny G i półsyntetyczne;

b. cefalosporyny III (i IV) generacji;

c. aminoglikozydy - jako lek drugiego rzutu (odstąpiono od ich pierwszoplanowego stosowa­nia ze względu na silne działanie ototoksyczne i dużą liczbę powikłań ze strony narządu słuchu); w razie nieskuteczności leczenia antybiotykami β-laktamowymi jeden z nich zastępuje się aminoglikozydem lub dołącza aminoglikozyd do terapii skojarzonej.

3. Leki przeciwobrzękowe: 20% mannitol, do którego można dodać4. furosemid: 200 ml co 8-12 h (dzieci: 10 ml/kg/dobę);

5. Leki p-drgawkowe: diazepam, luminal (u dzieci stosowane profilaktycznie, u dorosłych leczni­czo).

6. Immunoterapia (dożylne wlewy immunoglobulin).

7. Leki p-bólowe i p-gorączkowe.

8. W przypadkach współistnienia zespołu DIC: heparyna, osocze antyhemofilowe.

Naczelną zasadą leczenia RZOM jest podawanie leków wyłącznie drogą dożylną! Kontrolne nakłucie lę­dźwiowe przeprowadza się w 1, 3, 5 i 7 dniu hospitalizacji (przy pierwszych nakłuciach można podawać dokanałowo steroidy).

Następstwa RZOM:

Zaburzenia neuroradiologiczne	Wodogłowie wewnętrzne Zarostowe zapalenie pajęczynówki Poszerzenie przestrzeni płynowych wewnątrzmózgowych (wodniaki podoponowe, wodogłowie zewnętrzne) Ogniskowe uszkodzenia tkanki mózgowej (ropnie mózgu, ogniska krwotoczne i niedokrwienne, blizny oponowo-mózgowe)
Zaburzenia neurologiczne	Uszkodzenia nerwów czaszkowych. Zaburzenia słuchu. Padaczka
Zmiany psychopatologiczne	Zaburzenie rozwoju psychoruchowego u dzieci. Niemożność wykonywania precyzyjnych zawodów
Zgon

2 marca 2006 Grzybice

Grzybice dzielą się na powierzchowne (częstsze, o łagodniejszym przebiegu) i głębokie (układowe, bę­dące poważnymi chorobami ogólnoustrojowymi). Zarażenia grzybicze u osób z prawidłowo funkcjonują­cym układem odpornościowym są wywoływane przez grzyby bezwzględnie patogenne (Histoplasma, Blastomyces, Coccidioides). Osoby z pierwotnymi lub wtórnymi niedoborami odporności narażone są na grzybice oportunistyczne (rodzaje Candida, Aspergillus). U chorych na nowotwory układu krwio­twórczego dominują grzybice wywołane przez rodzaje Rhizopus, Mucor i Scedosporium.

Zarażenia grzybami pleśniowymi, czyli aspergillozy, są zawsze egzogenne (do zarażenia dochodzi na skutek wdychania zarodników znajdujących się w powietrzu).

Aspergilloza:

1. grzybniak kropidlakowy (aspergilloma) - zwykle rozwija się w następstwie innych przewlekłych chorób, takich jak gruźlica, sarkoidoza, pylica płuc;

2. ostre zapalenie zatok (przewlekła immunosupresja);

3. aspergilloza mózgu (najczęściej krwiopochodna).

Zarażenia wywołane przez grzyby drożdżopodobne z rodzaju Candida są najczęściej endogenne, rza­dziej egzogenne (wśród tych ostatnich dominują niestety zarażenia szpitalne). Do rodzaju Candida należy ponad 150 gatunków, z czego 9 jest patogennych dla człowieka. Są nimi: C. albicans, C. guilliermondi, C. crusei, C. parapsilosis, C. tropicalis, C. pseudotropicalis, C. glabrata, C. stellatoidea, C. lusitaniae.

C. albicans do niedawna uznawany był za przyczynę ok. 80% kandydoz szpitalnych, obecnie sta­nowi niecałe 50%. Pozostałe kandydozy wywoływane są przez inne gatunki z rodzaju Candida, np. C. para-psilosis, izolowany nader często z cewników. Szczególnie liczne zarażenia Candida sp. występują u pa­cjentów hospitalizowanych w OIT (intubacja, mechaniczna wentylacja, inwazyjne procedury diagnosty­czne i lecznicze).

Rozwój kandydozy zależy od:

• stanu immunologicznego pacjenta;

• patogenności szczepu grzyba;

• warunków panujących we wrotach zakażenia.

Kandydoza układowa:

- kandydemia;

- grzybicze zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych;

- ropień mózgu;

- zapalenie płuc;

- zapalenie mięśnia sercowego;

- zapalenia stawów (ich częstość- rośnie wraz z rozpowszechnieniem endoprotez);

- zapalenie gałki ocznej (endophthalmitis).

Czynniki ryzyka zakażenia endogennego:

1. Stany kliniczne prowadzące do znacznego obniżenia odporności (jednym z najistotniejszych czynni­ków ryzyka kandydemii jest neutropenia - u chorych z niedoborami odporności kandyde­mia w 80% prowadzi do śmierci).

1. Choroby metaboliczne (np. cukrzyca i in.).

1. Inne czynniki ryzyka:

a. chemio- i radioterapia;

b. długotrwała steroidoterapia;

c. przewlekła antybiotykoterapia szerokowidmowa;

d. leczenie immunosupresyjne;

e. żywienie pozajelitowe.

1. U noworodków:

f. wcześniactwo;

g. niska masa urodzeniowa;

h. wady wrodzone;

i. kaniulacja naczyń;

j. ciała obce.

1. Stan po operacjach w obrębie jamy brzusznej (z rozlanym zapaleniem otrzewnej; zarażenie po-prze­dzone jest masywną kolonizacją błony śluzowej).

1. Ropnie narządowe (np. trzustki), m.in. jako powikłanie operacji wewnątrzbrzusznych.

1. Zapalenie wsierdzia.

1. Drożdżakowe zarażenie rany mostka po zabiegu wytworzenia pomostów aortalno-wieńcowych (wy­jątkowo źle rokujące grzybicze zapalenie mostka i śródpiersia).

1. Rozległe oparzenia.

W celu potwierdzenia kandydozy wykonuje się:

1. badania mikrobiologiczne:

a. posiewy z jamy ustnej, śliny, moczu, stolca, drenów;

b. posiew krwi (wykonywany 2 razy dziennie przez 2 dni lub dłużej, jeśli pacjent w dalszym ciągu gorączkuje mimo leczenia);

2. do rozważenia: testy serologiczne (z uwzględnieniem częstej małej immunokompetencji pacjen­ta), badanie histopatologiczne, poszukiwanie antygenów grzyba lub jego DNA metodą PCR;

3. poszukiwanie objawów:

a. endophthalmitis;

b. grzybicze zakrzepowe zapalenie żył;

c. wysokie miano Candida w moczu bez instrumentacji układu moczowego;

d. kolonizacja Candida w minimum 2 (dla C. tropicalis 1) różnych miejscach.

Rozpoznanie zarażenia → agresywna terapia celowana.

Uzasadnione podejrzenie → wczesne leczenie empiryczne.

Trzy główne grupy leków p-grzybiczych obejmują azole, polieny i antymetabolity p-grzybicze.

Przegląd najczęściej stosowanych leków z grupy azoli:

Preparat:	Zastosowanie:	Działania uboczne:
Flukonazol (Diflucan)	kandydoza ustno-gardłowa, kandydoza przełyku (nie działa na C. crusei i C. glabrata!), infekcje dróg moczowych, zakażenia kryptokokowe, zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych powodowane przez grzyby z rodzaju Coccidioides	nudności i wymioty, wysypki, zaburzenia czynności wątroby
Itrakonazol (Orungal)	zarażenia Histoplasma, Blastomyces, Aspergillus	nudności i wymioty, zaburzenia czynności wątroby
Ketokonazol	kandydoza przewlekła tkanki podśluzowej lub ustno-gardłowa, zarażenia Histoplasma, Blastomyces, Coccidioides i Paracoccidioides, kandiduria	hepatotoksyczność, nudności i wymioty, wyjątkowo może wy­stąpić uszkodzenie nadnerczy

FLUKONAZOL = DIFLUCAN: płyn do iniekcji 2 mg/ml, but. 50 i 100 ml - dawkowanie:

1. posocznica drożdżakowa, rozsiana kandydoza → 200-400 mg/dobę;

2. kryptokokowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych → 200-400 mg/dobę (leczenie podsta­wowe min. 6-8 tygodni);

3. zapobieganie nawrotom grzybic oportunistycznych u chorych na AIDS → 200 mg/dobę, dowolnie długo.

WORIKONAZOL:

1. Jeden z najnowszych leków z grupy azoli, stosowany w przypadkach grzybic opornych na flukona­zol i inne popularne preparaty.

2. Grzybobójczy zwłaszcza dla Aspergillus, a także dla Candida (w tym C. crusei i C. glabrata - !)
i opornych na polieny Fusarium i Scedosporium.

3. Tolerowany znacznie lepiej niż inne azole.

4. Z działań ubocznych może powodować5. :

a. przejściowe zaburzenia widzenia (zmniejszona lub wzmożona percepcja wzrokowa, widze­nie nieostre, światłowstręt, upośledzenie widzenia barw);

b. reakcje skórne;

c. podwyższenie wskaźników funkcji wątroby.

6. Dostępny w postaci płynu do iniekcji (200 mg) i tabletek (50 i 200 mg), nazwa handlowa: Vfend.

AMFOTERYCYNA B:

1. Lek z grupy polienów, o szerokim spektrum działania p-grzybiczego (Candida sp. z wyj. C. lusi-taniae, Aspergillus, Cryptococcus, Mucor, Fusarium).

2. Wykazuje synergizm z flucytozyną.

3. Działania uboczne (obserwowane właściwie wyłącznie u dorosłych): dreszcze, gorączka, spadek ci­śnienia tętniczego, tachykardia, hipokaliemia i hipomagnezemia, czasem duszność4. , upośledzenie czynności nerek (!).

5. W przypadku działań niepożądanych stosuje się preparaty lipidowe (o identycznym działaniu leczni­czym i znaczenie mniejszych efektach ubocznych):

a. AmBisome (postaćb. liposomalna);

c. Amphocil (zawiesina koloidalna);

d. Abelcet (kompleks lipidowy).

6. Dawkowanie: 0,5-1 mg/kg/dobę, w ciężkich infekcjach grzybiczych 1,5 mg/kg/dobę.

FLUCYTOZYNA:

1. Lek z grupy antymetabolitów p-grzybiczych.

2. Wykazuje synergizm działania p-grzybiczego z amfoterycyną B i flukonazolem (uwaga: połącze­nie to nasila mielotoksyczność3. terapii).

4. Dobrze penetruje do tkanek.

5. Dostępna w formie doustnej i dożylnej, nazwa handlowa: Ancotil.

---