Patogeneza udaru mózgu W 80% podłożem u.m. jest niedokrwienie, w 10% krwotok mózgowy, w 6% krwotok podpajęczynówkowy, a inne przyczyny udaru stanowią około 4%. Niedokrwienie jest spowodowane zatrzymaniem się lub zmniejszeniem perfuzji naczynia tętniczego. Do przyczyn zmniejszenia się przepływu krwi przez naczynie tętnicze prowadzących stop­niowo lub nagle do niedokrwienia należą:

- znaczna dysproporcja pomiędzy ciśnieniem perfuzyjnym a strukturą mięśniowej części naczynia;

- zakrzep w naczyniu przedczaszkowym lub wewnątrzczaszkowym na podłożu zmian miażdżycowych;

- zator naczynia materiałem pochodzącym z: a) większych naczyń mózgowych, b) tętnic szyjnych i innych, c) przedsionków lub innych jam serca, d) płuc, naczyń obwodowych (np. żył: zator paradoksalny); przyczyny te - bez wymienionych w punktach c i d - odpowiadają za 80% udarów niedokrwiennych; z kolei przyczy­ny wymienione w punkcie c decydują o udarach kardiogennych, stanowiących oko­ło 15% udarów niedokrwiennych (w ostatnich latach część autorów wskazuje na mechanizm kardiogenny jako najczęstszą przyczynę u.m.)_; na pozostałe 5% skła­dają się różne przyczyny, np. wymienione w punkcie d.

Podłożem udaru krwotocznego, czyli krwotoku z naczynia mózgowego, mogą być: tętniak, udar niedokrwienny, zniekształcenia tętniczo-żylne oraz - szczególnie w wie­ku powyżej 65 lat angiopatia amyloidowa oraz przyczyny jatrogenne związane ze sto­sowaniem leczenia trombolitycznego.

Ogólnie zatem, jeśli u.m. nie jest spowodowany zatorem materiałem pochodzącym z obszaru innego aniżeli mózg lub - co zdarza się rzadko - z urazem, infekcją, toksemią, czy poważnymi zaburzeniami krzepnięcia krwi, można z olbrzymim prawdopodo­bieństwem stwierdzić, że jego podłożem są choroby naczyń mózgowych. Przez ogólne pojęcie „choroby naczyń mózgowych" rozumie się uszkodzenie struktury tych naczyń w obrębie śródbłonka i/lub warstwy mięśniowej. Uszkodzenia te są niemal zawsze wy­wołane miażdżycą i/lub nadciśnieniem. W zjawiskach molekularnych zachodzących w tych przypadkach biorą udział komórki i substancje. Są to komórki takie_; jak: płytki krwi, makrofagi, komórki mięśni gładkich oraz białka i czynniki osoczowe o różnym pochodzeniu i działaniu. U pacjenta z objawami niedotlenienia mózgu uszkodzenie śródbłonka naczyniowego jest już daleko posunięte (z powodu braku sygnału ostrzegaw­czego, jakim jest ból w razie np. zmian w naczyniach wieńcowych), należy więc brać pod uwagę nie tylko zmiany miażdżycowe w naczyniach, ale już zmiany zakrzepowe, tj. tworzenie się skrzepów przyściennych na podłożu blaszek miażdżycowych. Skrzepy przyścienne tworzą się na powierzchni odsłoniętej (w wyniku zniszczenia śródbłonka) blaszki miażdżycowej, utworzonej z konglomeratu składającego się z proliferujących komórek mięśni gładkich, makrofagów, lipidów uwolnionych z komórek piankowatych i włókien kolagenowych. W tym okresie o drożności naczynia z uruchomionym już pro­cesem krzepnięcia decydują: płytki krwi, trombina i skurcz naczynia, których współ­działanie nie jest hamowane obecnością inhibitorów (wymienionych wyżej), zniszczo­nych w trakcie destrukcji śródbłonka. Wiadomo, że procesy koagulacji i fibrynolizy mo­gą przebiegać jednocześnie. Bezpośrednio po udarze niedokrwiennym wywołanym zakrzepem w naczyniu czynniki aktywujące koagulację stymulowane przez zakrzep przyścienny przeważają nad czynnikami fibrynolitycznymi, o czym świadczy zwiększo­ne stężenie fibrynopeptydu A, przy braku endogennej fibrynolizy. Groźne dla życia powikłania ogólnoustrojowe w ostrym okresie udaru mózgu (według Członkowskiej, zmodyfikowane) - hiperglikemia w następstwie podwyższonego stężenia kortyzolu i katecholamin(28% chorych) - zaburzenia wydzielania hormonu antydiuretycznego(10-12 chorych) -odoskrzelowe zapalenie płuc(22% chorych), zaburzenia połykania(51% chorych) -zakrzepica żył głębokich(53% chorych) - zaburzenia rytmu serca(nagły zgon sercowy 6% chorych) - zakażenie dróg moczowych(22% chorych) - odleżyny - obrzęki kończyn porażonych, zespoły algodystroficzne, odwapnienia kości, skostnienia około stawowe, zaburzenia troficzne - podwichnięcie w stawie ramiennym, przeprost w stawie kolanowym, końsko i końsko-szpotawe ustawienie stopy, rotacja zewnętrzna kończyny dolnej Do czynników ryzyka u.m. należą: nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, stężenie frakcji LDL > 200 mg%, palenie papierosów, stężenie kwasu moczowego, miażdżyca naczyń wieńcowych i inne postacie miażdżycy, podwyższone stężenie fibrynogenu, spożycie al­koholu > 50 g/dobę, migotanie przedsionków, zaburzenia krzepnięcia, przebyty udar i przemijające ataki niedokrwienne oraz czynniki „niekontrolowane": wiek, płeć, wy­stępowanie choroby w rodzinie i rasa. Oprócz tego wymienia się też czynniki ryzyka u.m. prawdopodobne, czyli otyłość, niedobór ruchu, praca-stres, hormonalną terapię zastępczą, in­fekcje.

Wiek jest najważniejszym czynnikiem ryzyka u.m. Powyżej 55 r.ż. ryzyko udaru podwaja się z każdą dekadą. Również współczynnik umieralności wzrasta skokowo wraz z wiekiem. Z większości badań wynika, że zapadalność na udar mózgu jest nie­co większa wśród mężczyzn niż wśród kobiet.

Rehabilitacja i stosowane metody usprawniania

Najbardziej skuteczne w zwalczaniu upośledze­nia ruchowego u długo leżących pacjentów są ćwiczenia fizyczne.

W szeroko rozumianym procesie rehabilitacji neurologicznej istotną rolę odgrywa­ją procesy neurobiologiczne: restytucja, substytucja, aktywacja i integracja.

Proces restytucji jest możliwy dzięki nadmiarowi funkcjonalnej reprezentacji, który powstał w czasie rozwoju osobniczego, a dotyczy bogactwa synaps, topologicznej reprezentacji oraz nadmiaru neuronów. Restytucja może się też wiązać z tzw. diaschizą, czyli zaburzeniem równowagi między pobudzaniem a hamowaniem (inhibicja) w różnych obszarach po uszkodzeniu mózgu. Jeżeli restytucja działania nie jest moż­liwa, to może dochodzić do substytucji funkcji. Odnosi się ona do nowych sytuacji behawioralnych, zastępujących uszkodzoną oryginalną funkcję dzięki wykorzystaniu zachowanych obszarów mózgu, które przed uszkodzeniem nie były wykorzystywane (były nieme). Substytucja funkcji odnosi się również do technicznych pomocy, ta­kich jak specyficzne protezy ułatwiające wykonywanie oryginalnych utraconych funk­cji. Aktywację funkcji prawdopodobnie można osiągnąć przez stosowanie środków far­makologicznych, ale też jest ona możliwa, a nawet bardziej fizjologiczna, dzięki wykorzystaniu w niej czynników środowiskowych: zmienności ćwiczeń, różnorodności dostosowanych do poprzedniego stylu życia bodźców środowiskowych. Przeciwnie -redukcja aktywności zmniejsza motywację i szybkość procesów umysłowych, a zwięk­sza skłonność do zmęczenia.

W rehabilitacji pacjentów po udarze wykorzystuje się też zdolności regeneracyj­ne w układzie nerwowym. Przyjmuje się bowiem, że plastyczność o.u.n., czyli jego podatność na naturalne zmiany rozwojowe, jest zachowana przez całe życie jedno­stki, niezależnie od wieku. W utrzymaniu plastyczności o.u.n. odgrywają rolę róż­ne mechanizmy. Prawdopodobnie są to: nowotworzenie wypustek komórkowych zarówno dendrytów, jak i aksonów w neuronach nieuszkodzonych lub wcześniej mało aktywnych oraz zjawisko neurogenezy. Nie ulega jednak wątpliwości, że skuteczność rehabilitacji potwierdzona klinicznie musi wiązać się z plastycznością komórek i układów (sieci neuronalnych) w o.u.n. i mieć powiązania z samoistnym, naturalnym zdrowieniem.

Cele ogólne kompleksowej rehabilitacji w ostrym okresie udaru mózgu:

- zmniejszenie śmiertelności w pierwszym miesiącu od zachorowania poprzez profi­laktykę powikłań groźnych dla życia,

- zmniejszenie stopnia inwalidztwa chorych, którzy przeżyli okres ostry,

- poprawa jakości życia osób, które przeżyły u.m.,

- zmniejszenie bezpośrednich i pośrednich kosztów związanych z udarem.

Jak najwcześniejsze wprowadzenie rehabilitacji w proces leczenia chorego z u.m. odgrywa decydującą rolę w uzyskiwanych efektach; często jest też ważniejsze od późniejszej, nawet wieloletniej rehabilitacji (chociaż to nie znaczy, że nie należy jej kontynuować).

Rokowanie

W rokowaniu należy uwzględniać to, iż uzyskane rezultaty zależą również od umiejsco­wienia i wielkości ogniska zawałowego, stanu zdrowia chorego przed wystąpieniem u.m., jakości pielęgnacji i rehabilitacji, która powinna obejmować wielodyscyplinarne problemy pacjenta i jego rodziny. Zasadnicze znaczenie ma też zabezpieczenie ciągłości rehabilitacji, gdyż pacjent po przebytym u.m. musi mieć zapewnioną rehabilitację przez całe życie. Utrudniają rehabilitację i pogarszają rokowanie: przedłużające się obniżone napięcie mięśni lub nadmierna spastyczność i przykurczę mięśniowe, zaburzenia czu­cia głębokiego, równowagi i schematu ciała, stany depresyjne i apatia, brak współpracy, zaawansowany zespół psychoorganiczny, zaburzenia gospodarki węglowodanowej i lipidowej, zaburzenia rytmu serca i mała wydolność układu krążenia, osteoporoza oraz po­wikłania związane z dość często występującymi upadkami.

Największą skuteczność rehabilitacji można osiągnąć, jeśli planuje się ją dla każdego chorego indywidualnie i prowadzi z udziałem wielospecjalistycznego zespołu rehabilitacyjnego oraz rodziny.

Cele wczesnej rehabilitacji (przyłóżkowej) w oddziałach:

- zapobieganie następstwom długiego unieruchomienia, groźnym dla życia i wpływa­jącym na jakość życia - patrz powikłania

- zapobieganie wytworzeniu tzw. zespołu nieużywania,

- pobudzanie mechanizmów plastyczności w o.u.n.,

- zmniejszenie ryzyka występowania patologicznych wzorców ruchowych, przedłuża­jącej się wiotkości lub nadmiernej spastyczności,

- zapobieganie zaburzeniom ortostatycznym,

- osiągnięcie jak najlepszej sprawności ruchowej, psychicznej i samodzielności w czynnościach samoobsługi,

- zaopatrzenie w niezbędny sprzęt rehabilitacyjny i ortozy, oraz przyuczenie chorego do posługiwania się nimi,

- diagnostyka i wczesna rehabilitacja zaburzeń mowy,

- poprawa nastroju i samopoczucia pacjenta oraz adaptacja do nowej, zupełnie zmie­nionej sytuacji życiowej.

Na oddziale (w klinice, ośrodku) neurologii po jak najszybszym przyjęciu chorego

prawidłową diagnostykę, leczenie i rehabilitację zapewnia zespół, w którego skład wchodzą:

- lekarz specjalista neurolog,

- lekarz specjalista rehabilitacji medycznej,

- zespół lekarzy specjalistów (internista, kardiolog, psychiatra, radiolog, chirurg na­czyniowy, neurochirurg, urolog),

- fizjoterapeuta,

- psycholog (neuropsycholog),

- logopeda,

- terapeuta zajęciowy.

W zespole tym nie można pominąć specjalisty w zakresie rehabilitacji medycznej, gdyż tylko on może prawidłowo programować i nadzorować proces rehabilitacji, oczy­wiście w ścisłej współpracy ze specjalistą neurologiem i całym zespołem. Znaczenie kluczowe fizjoterapeuty nie podlega dyskusji, ale nigdy nie może on przejąć roli leka­rza specjalisty rehabilitacji medycznej.

Prawidłowa pielęgnacja chorego ma decydujący wpływ na dalszy przebieg rehabilita­cji. W zakres czynności pielęgniarki w początkowym okresie udaru poza zwykłymi obo­wiązkami (dbałość o czystość ciała chorego, drożność dróg oddechowych czy karmienie) wchodzi również prawidłowe ułożenie chorego, zapobiegające odleżynom i przykurczom. Najlepsze do celów pielęgnacji jest płaskie, równe łóżko wyposażone w materac przeciwodleżynowy, z łamanym leżem i z możliwością regulowania wysokości.

Obracanie chorego połączone ze zmianą pozycji jest wykonywane co 2-3 godziny z uwzględnieniem ułożenia na plecach, na „zdrowym" i na „chorym" boku oraz na brzuchu. W celu utrzymania odpowiednich pozycji stosuje się dodatkowe poduszki, wałki, woreczki z piaskiem i różnego kształtu podkładki. Ważne jest też takie ustawie­nie łóżka, aby stolik przyłóżkowy był ustawiony od strony niedowładnej (porażonej) i aby zawsze od tej strony był możliwy dostęp do pacjenta (poza konieczną pielęgnacją).

W torebkowym porażeniu połowiczym chory leżący trzyma kończynę górną przywie­dzioną i zgiętą w stawie łokciowym, przedramię w lekkim nawróceniu, nadgarstek i pal­ce łącznie z kciukiem zgięte. Kończyna dolna zwykle jest lekko zgięta w stawie biodrowym i kolanowym, przywiedziona i skręcona nieco na zewnątrz, stopa zgięta w kierunku podeszwowym i odwrócona. Pozostawienie porażonych kończyn w tak niekorzystnym ułoże­niu, przy zniesionej albo ograniczonej ruchomości w stawach i zaburzonej regulacji napię­cia mięśni, prowadzi nieraz w ciągu kilku dni do trwałego skrócenia mięśni i zesztywnień stawowych. Ułożenie pośrednie, zapewniające równowagę inerwacyjną wszystkich grup mięśniowych, najlepiej sprzyja rozluźnieniu mięśni wykazujących skłonność do przykurczów i stanowi dogodną pozycję wyjściową do ruchów biernych, wykorzystywanych w po­czątkowej fazie przywracania czynności ruchowych. Kończynę górną układa się z odwie­dzionym ramieniem (65-90°) i odwróconym przedramieniem, wykorzystując specjalne poduszki (a w razie potrzeby ortezę czasową, np. łuskę, przy przedłużającym się obniżo­nym napięciu mięśni), podparcie pod łopatką, a w późniejszym okresie zawsze temblak, co ma podstawowe znaczenie w profilaktyce podwichnięcia w stawie barkowym i uszko­dzenia stożka rotatorów. Nadgarstek powinien być w lekkim zgięciu grzbietowym, palce również w zgięciu, kciuk w przeciwstawieniu umożliwiającym trzymanie w ręce niewiel­kiego wałka, piłeczki.

Kończynę dolną układa się w ułożeniu wyprostowanym, nieznacznie zgiętą w sta­wie kolanowym (około 5°) i skręconą lekko na zewnątrz. Stopę podpiera się pod kątem prostym i zabezpiecza przed uciskiem kołdry za pomocą poduszek, łusek, worków z piaskiem. Korzystne jest podłożenie specjalnych podkładek lub futrzanych podusze-czek pod części ciała najbardziej narażone na ucisk (pięty, kość krzyżowa, potylica, łok­cie) . W okresie początkowym, tzn. w czasie wiotkiego niedowładu kończyn, ułożenie ich w pośredniej pozycji nie nastręcza większych trudności. Nie należy pociągać za po­rażone kończyny przy obracaniu i układaniu pacjenta.

We wczesnej fazie leczenia udaru mózgowego zabiegi rehabilitacyjne ściśle łączą się z intensywną opieką lekarską i pielęgniarską i mają na celu ograniczenie powstawania nieprawidłowych stereotypów ruchowych oraz przeciwdziałanie groźnym powikła­niom ogólnoustrojowym (odoskrzelowemu zapaleniu płuc, zaburzeniom połykania, zakażeniom dróg moczowych, odleżynom, przykurczom, zakrzepicy żył głębokich). Szybkie uruchamianie i stawianie pacjenta, odwracanie, pozycje drenażowe, zwłaszcza niedowładnych (porażonych) kończyn, ćwiczenia naczyniowe, zakaz iniekcji do koń­czyn niedowładnych oraz pończochy ze stopniowanym uciskiem zapobiegają groźnym - nawet dla życia - powikłaniom zakrzepowe-zatorowym

Szczególnej troski wymaga utrzymanie drożności dróg oddechowych oraz wyrówna­nie zaburzeń krążenia. Niektórzy chorzy wskutek niedowładu mięśni gardła i krtani mogą mieć trudności w połykaniu pokarmu i śluzowej wydzieliny z dróg oddecho­wych, toteż wymagają w celu uchronienia ich przed zachłyśnięciem i wtórnym odoskrzelowym zapaleniem płuc częstego odsysania śluzu oraz dużej ostrożności przy kar­mieniu. Jak najwcześniejsza diagnostyka zaburzeń mowy i połykania oraz wynikające z niej, dostosowane do możliwości pacjenta odżywianie (doustne, dożylne, sondą żo­łądkową lub metodą gastrostomii przezskórnej) i utrzymanie równowagi kwasowo-zasadowej zapobiegają powikłaniom oskrzelowo-płucnym, a ponadto umożliwiają prawi­dłowe odżywianie, podawanie leków i profilaktykę niedoboru niezbędnych składników pokarmowych. W profilaktyce powikłań płucnych stosuje się również ćwiczenia odde­chowe, wykonywane kilka razy dziennie, częstą zmianę pozycji oraz pozycje drenażo­we płatów, a nawet segmentów płucnych. U pacjentów pozostających w stanie ciężkim powinna być wykonywana bierna gimnastyka oddechowa, należy jednak pamiętać, aby unikać wzmożonej pracy tłoczni brzusznej, zwłaszcza u pacjentów po krwotokach mózgowych, i unikać nadmiernej wentylacji u chorych z epizodami drgawkowymi.

W ostrym okresie udaru ważne jest również regularne opróżnianie pęcherza moczo­wego - albo przez kilkakrotne w ciągu doby cewnikowanie w warunkach pełnej sterylności - albo w razie konieczności założenie cewnika na stałe, ale wówczas należy bez­względnie prowadzić ćwiczenia pęcherza moczowego poprzez kilkakrotne w ciągu do­by zaciskanie cewnika. Należy też co kilka dni próbować uwolnić chorego od cewnika i dodatkowo prowadzić - w stopniu, w jakim jest to możliwe - ćwiczenia mięśni dna miednicy i tłoczni brzusznej. Większość chorych odzyskuje kontrolę nad pęcherzem w chwili rozpoczęcia pionizacji i nauki chodzenia. Leczenie spastyczności ma na celu:

- zmniejszenie dolegliwości,

- poprawę czynności ruchowych,

- profilaktykę powikłań (przykurczów, odleżyn),

- ułatwienie kinezyterapii,

- ułatwienie pielęgnacji.

Metody stosowane w celu obniżenia spastyczności:

- metody biomechaniczne, obejmujące ćwiczenia bierne, a w tym terapię ułożeniową, stymulację eksteroceptywną, stymulację proprioceptywną oraz zabiegi ruchowe czynne, czyli ćwiczenia oporowe, ćwiczenia przy muzyce i treningi relaksujące,

- metody fizyczne, obejmujące leczenie ciepłem, zimnem i zabiegi elektryczne,

- metody chemiczne, dotyczące leków stosowanych ogólnie, miejscowo (toksyna botulinowa) i do neurolizy (alkohol, fenol),

- metody chirurgiczne.

Metody biomechaniczne. Z technik specjalistycznych leczenia ruchem wybiera się indywidualnie dla każdego chorego metodę w zależności od rodzaju uszkodzenia, stwierdzanych niedoborów i stanu ogólnego. Mają one na celu:

- wzmacnianie słabego antagonisty mięśnia spastycznego,

- zahamowanie miejscowe mięśnia spastycznego,

- zahamowanie ogólne napięcia mięśniowego,

- zapewnienie prawidłowego napięcia mięśni i ścięgien.

Metody oceny stanu chorych po udarze mózgu Obecnie wszystkie bardzo liczne metody klasyfikuje się w trzech grupach - jako skale uszkodzeń, skale funkcjonalne i skale związane z ja­kością życia.

Na oddziale autora kompleksowa ocena stanu chorego obejmuje wyniki rutynowego badania lekarskiego, poszerzonego o badanie neurologiczne, ocenę kardiologiczną, test dwóch wag (u pacjentów samodzielnie stojących), na podstawie którego oblicza się wska­źnik symetryczności obciążania kończyn dolnych, prędkość chodu, masę ciała, wzrost, obwód talii i bioder, oraz dane zawarte w „Karcie postępu usprawniania" Przedmiotem oceny są w niej kolejno:

1. Sprawność ruchowa (oddzielnie kończyny górnej, ręki i kończyny dolnej), opraco­wanej na podstawie skali Brunnstróm, którą można zaliczyć do skali uszkodzeń. Jest to skala 6 punktowa (od l do 6 punktów), zawierająca stopnie pośrednie co 0,5 punktu. Kończyna górna:

- l pkt - chory nie wykonuje ruchów dowolnych porażoną kończyną; napięcie mięśniowe obniżone,-

- 2 pkt - występują podstawowe synergie w kończynach lub niektóre z ich kom­ponentów; elementy synergii zgięciowej pojawiają się częściej niż elementy synergii wyprostnej; zaznacza się napięcie spastyczne w kończynie; - 3 pkt - podstawowe synergie kończyn lub niektóre ich komponenty występują bardzo wyraźnie i mają charakter ruchu dowolnego; spastyczność maksymalnie nasilona,-

- 4 pkt - spastyczność się zmniejsza, co umożliwia dowolne wykonywanie róż­nych kombinacji ruchowych przekraczających zakres podstawowej synergii koń­czyn; chory wykonuje poniższe kombinacje ruchowe: umieszczenie ręki po­wierzchnią grzbietową na okolicy lędźwiowej, uniesienie wyprostowanej koń­czyny w płaszczyźnie strzałkowej do poziomu, nawracanie i odwracanie przedramienia przy zgięciu do 90° w stawie łokciowym;

- 5 pkt - występuje już niezależność ruchów od podstawowych synergii kończyn, spastyczność nadal się zmniejsza; możliwe kombinacje ruchów: uniesienie wyprostowanej kończyny z nawróconym przedramieniem do poziomu, uniesienie kończyny górnej z wyprostowanym stawem łokciowym do pionu, nawracanie i odwracanie przedramienia przy wyprostowanym stawie łokciowym;

- 6 pkt - swobodne wykonywanie ruchów izolowanych w poszczególnych sta­wach; napięcie zbliżone do prawidłowego. Ręka:

- l pkt - brak ruchów;

- 2 pkt - próba zaciskania ręki w pięść, jakikolwiek ruch w obrębie ręki;

- 3 pkt - zginanie i prostowanie nadgarstka przy zgiętych palcach (w pięść); utrzy­manie przedmiotu chwytem hakowym;

- 4 pkt - ruchy obrotowe nadgarstka; zaciśnięcie palców ręki w pięść i ich prosto­wanie, zdolność pochwycenia drobnego przedmiotu pomiędzy kciuk i palec wskazujący, chwyt boczny;

- 5 pkt - możliwy chwyt opozycyjny, cylindryczny, sferyczny i następnie wypro­stowanie palców; - 6 pkt - pochwycenie piłeczki, wykonanie rzutu, rozpinanie i zapinanie guzików. Kończyna dolna:

- l pkt - brak jakichkolwiek ruchów, porażenie wiotkie; - 2 pkt - podstawowe synergie (wyprostne i zgięciowe) i ich komponenty,- pojawia się napięcie spastyczne mięśni;

- 3 pkt - podstawowe synergie lub ich komponenty bardzo wyraźne, spastyczność bardzo duża_;

- 4 pkt - zgięcie w stawie kolanowym ponad 90°, w pozycji siedzącej przesunię­cie kończyny do tyłu (pod kozetkę), izolowane pełne wyprostowanie stopy w po­zycji siedzącej;

- 5 pkt - wykonanie izolowanego wyprostowania stopy (zgięcie grzbietowe) w po­zycji stojącej, izolowane zgięcie w stawie kolanowym w pozycji stojącej przy wy­prostowanym stawie biodrowym;

- 6 pkt - uniesienie brzegu bocznego stopy w pozycji stojącej (dowolna pronacja stopy), chód ze zmienną prędkością.

2. Kontakt z otoczeniem (komunikowanie się), oceniany przez neuropsychologa i le­karza w czasie badania wstępnego oraz na podstawie oceny zespołowej i obserwa­cji pacjenta;

- l pkt - brak kontaktu słownego i gęsiowego;

- 2 pkt - znaczne zaburzenie kontaktu słownego, zachowany niepełny kontakt słowno-gestowy lub ciężka apraksja z dyzartrią lub bez dyzartrii;

- 3 pkt - zachowane dobre zrozumienie sytuacji, pełny kontakt gestowy przy znacznych zaburzeniach kontaktu słownego lub średnie zaburzenia o typie apra­ksji albo dyzartryczne;

- 4 pkt - mierne zaburzenia utrudniające kontakt słowny, zaburzenia mowy opo­wieściowej, spontanicznej, zachowana mowa dialogowa, miernego stopnia za­burzenia praksji oralnej lub zaburzenia dyzartryczne;

- 5 pkt - nieznaczne zaburzenia nie utrudniające istotnie kontaktu, ewentualnie niewielkie zaburzenia dyzartryczne; - 6 pkt - dopuszczalne ślady przebytego uszkodzenia, wykrywalne tylko w bada­niu specjalistycznym. 3. Stan psychiczny - intelekt, pamięć świeża, rozumowanie, koncentracja uwagi i stan emocjonalny:

- l pkt - bardzo znaczne zaburzenia krytycyzmu, napędu, pamięci, zaburzenia kontaktu z otoczeniem, orientacji w czasie i miejscu;

-2 pkt - znaczne zaburzenia krytycyzmu, napędu, pamięci, brak motywacji do le­czenia, niepodatność na psychoterapię i perswazję,-

-3 pkt - mierne zaburzenia pamięci, krytycyzmu i napędu, zmniejszenie moty­wacji przy zachowanej wrażliwości na psychoterapię i perswazję;

-4 pkt - nieznaczne zaburzenia pamięci, nastroju, napędu, krytycyzmu, nie utru­dniające współpracy w procesie usprawniania;

- 5 pkt - występowanie cech charakteru nieobecnych przed chorobą i wpływają­cych na jakościową zmianę osobowości; - 6 pkt - ślady przebytego uszkodzenia nie wykraczające poza granice tzw. fizjolo­gii wieku.

4. Czynność zwieraczy - ocena uzupełniona wynikami badania ogólnego moczu i do­datkowymi badaniami układu moczowego (RTG, USG):

- l pkt - brak kontroli nad zwieraczami odbytu;

- 2 pkt - brak kontroli nad zwieraczami pęcherza, niepełna kontrola nad zwiera­czami odbytu;

- 3 pkt - okresowe nietrzymanie moczu, zmiany zapalne w drogach moczo­wych oporne na leczenie celowane, zachowana kontrola nad zwieraczami odbytu;

-4 pkt - trudności w dłuższym utrzymaniu moczu lub przy mikcji, zmiany zapalne w drogach moczowych;

- 5 pkt - skargi subiektywne;

- 6 pkt - bez skarg i zmian obiektywnych.

5. Wydolność krążenia - ocena opracowana na podstawie podziału niewydolności krążenia NYHA z własną modyfikacją:

-l pkt - objawy niewydolności krążenia nawet w spoczynku;

- 2 pkt - dolegliwości pojawiają się przy każdym, nawet niewielkim wysiłku, du­że ograniczenie wszelkiej aktywności fizycznej;

-3 pkt - względna wydolność krążenia, ograniczenie wydolności wysiłkowej (na lekach z grupy cardiaca vem), utrwalone migotanie przedsionków w stanie wy­dolności krążenia;

- 4 pkt - z uchwytnymi klinicznie cechami uszkodzenia narządu krążenia nie upośledzającymi istotnie ogólnej wydolności;

- 5 pkt - z obecnością ewentualnych cech uszkodzenia narządu krążenia lub do­legliwościami subiektywnymi;

- 6 pkt - brak objawów niewydolności krążenia przy zwykłym wysiłku.

6. Stan funkcjonalny:

-l pkt - pełna zależność od otoczenia, wymaga stałej opieki osób drugich;

- 2 pkt - zachowana elementarna samoobsługa z koniecznością pomocy osób drugich w czynnościach życia codziennego, czynnie korzysta z wózka poko­jowego;

- 3 pkt - chód w pokoju i w pomieszczeniach na tym samym poziomie w balko­niku lub za pomocą laski, wymaga pomocy w toalecie, sam spożywa przygoto­wane posiłki;

-4 pkt - samodzielny ruchowo w różnych warunkach, chód po schodach, zdolny do samodzielnego życia, wymaga pomocy w załatwianiu spraw urzędowych, przy zakupach;

- 5 pkt - chód z cechami patologii w każdym terenie, zdolny do pracy zawodowej w specjalnych warunkach;

-6 pkt - samodzielny, zdolny do pracy zawodowej, możliwe uchwytne w badaniu

neurologicznym resztkowe deficyty, asymetria w odruchach.

7. Czucie powierzchniowe i głębokie (ocena podawana opisowo) i pole widzenia.

Stan napięcia mięśni ocenia się według zmodyfikowanej skali Ashwortha 0 - napięcie prawidłowe lub obniżone

l - nieznaczny wzrost napięcia mięśnia występujący przy chwytaniu i uwalnianiu lub obja­wiający się minimalnym oporem w końcowej fazie ruchu zginania i prostowania

1 + - nieznaczny wzrost w stanie napięcia mięśnia przy chwytaniu i uwalnianiu oraz wystę­pujący w drugiej połowie zakresu ruchu w stawie

2 - bardziej zaznaczony wzrost napięcia mięśnia przez większą część zakresu ruchu w stawie, ale dotknięta część kończyny daje się łatwo poruszać

3 - wyraźny wzrost napięcia mięśnia, ruch bierny trudny do wykonania

4 - dotknięta część (części) sztywna w zgięciu czy wyproście

Rehabilitacja środowiskowa Istotną rolę w programie rehabilitacji odgrywa edukacja pa­cjenta oraz rodziny bądź opiekunów. Dotyczy to dalszego postępowania w domu; profi­laktyki wtórnej udaru, m.in. kontroli ciśnienia, prowadzenia cukrzycy, leczenia diete­tycznego oraz kontynuowania usprawniania w domu. Ze względu na duże zapotrzebo­wanie na łóżka rehabilitacyjne i ich niedostateczną liczebność średni czas pobytu pacjenta na oddziałach został skrócony - wynosi obecnie od 3 do 6 tygodni w różnych ośrodkach. Pacjent wypisany z oddziału jest kierowany do lekarza rodzinnego, który po­winien zapewniać ciągłość rehabilitacji w miejscu zamieszkania. Ważną czynnością jest przekaza­nie z oddziału rehabilitacji rzetelnej, spełniającej wszystkie wymogi karty informacyj­nej (wypisu) z ustalonym rozpoznaniem, stwierdzanymi zaburzeniami funkcji (określeniem stopnia niepełnosprawności), programem rehabilitacji, zaleceniami doty­czącymi farmakoterapii i dalszego postępowania. Pacjent powinien być też kierowany do poradni rehabilitacyjnej, wojewódzkiej rehabilitacyjnej poradni kon­sultacyjnej, a część pacjentów do szpitala uzdrowiskowego celem kontynuowania reha­bilitacji w warunkach szpitalnych z uwzględnieniem klimatoterapii. Formalnie do pomocy są zobowiązane, zwłaszcza w sprawach socjalnych, urzędy gminne oraz powiatowe cen­tra pomocy rodzinie. Z tymi ostatnimi kontakt bywa nawiązywany zwłaszcza wtedy, gdy konieczne jest umieszczenie pacjenta w domu opieki społecznej lub zapewnienie innych świadczeń. W razie przekazania pacjenta do domu pomocy społecznej rolę ko­ordynatora programu rehabilitacji powinien przejąć lekarz tego ośrodka. Kontynuacja re­habilitacji w środowisku umożliwia utrzymanie korzystnych wyników rehabilitacji uzy­skanych na oddziale oraz dalszą poprawę stanu zdrowia pacjentów. Obserwuje się rów­nież normalizację wzajemnych stosunków w funkcjonowaniu rodziny, w której życiu uczestniczy osoba niepełnosprawna, a także lepsze zaangażowanie pacjenta i rodziny w poszukiwanie nowych możliwości powrotu do czynnego życia społecznego.

---