Choroby naczyniowe mózgu
Udar mózgu - Ogniskowe lub globalne zaburzenia czynności mózgu o patofizjologii naczyniowej, które występują nagle i utrzymują się dłużej niż 24 godziny,. Definicja ta odnosi się do ostrego niedokrwienia, krwotoków śródmózgowych i podpajęczynówkowych. Udary dzieli się na niedokrwienne (85%) i krwotoczne (15%) EPIDEMIOLOGIA UDARU
- jedna z najczęstrzych przyczyn zgonu i inwalidztwa, po nowotworach i chorobach serca, umiera w Europie co 10 człowiek po 50r.ż.
CZYNNIKI RYZYKA UDARU
- nadciśnienie tętnicze
- choroby serca, szczególnie te, które przebiegają z zaburzeniami rytmu
- migotanie przedsionków oraz kardiomiopatia przerostowa
- hipercholesterolemia
- cukrzyca
- otyłość
- nikotynizm
- wiek, płeć (mężczyźni chorują częściej)
- zwężenie lub zamknięcie (zator, zakrzep) naczynia mózgowego doprowadzającego krew do mózgu
- niedostateczne wypełnienie naczynia krwią (zaburzenia hemodynamiczne)
- zagęszczenie krwi powodujące spowolnienie przepływu krwi (zaburzenia hemoreologiczne)
- rozerwanie naczynia mózgowego (krwotok mózgowy lub podpajeczynówkowy, nadciśnienie)
Udar niedokrwienny mózgu:
- zwężenie lub zamknięcie (zator, zakrzep) naczynia mózgowego doprowadzającego krew do mózgu
- niedostateczne wypełnienie naczynia krwią (zaburzenia hemodynamiczne)
- zagęszczenie krwi powodujące spowolnienie przepływu krwi (zaburzenia hemoreologiczne)
- rozerwanie naczynia mózgowego (krwotok mózgowy lub podpajeczynówkowy, nadciśnienie)
OBJAWY
- niedowład bądź paraliż połowy ciała,
- zaburzenia w zakresie zdolności wykonywania precyzyjnych ruchów,
- zaburzenia w zakresie zdolności mówienia i/lub rozumienia mowy - afazja, dyzartria
- zaburzenia w zakresie zdolności do pisania (agrafia) i czytania (aleksja)
- zaburzenia w zakresie zdolności do zapamiętywania nowych informacji - amnezja
- zaburzenia w zakresie zdolności do rozpoznawania i identyfikowania obiektów - agnozja
- zaburzenia w zakresie zdolności do liczenia - akalkulia
- zaburzenia w zakresie zdolności do przełykania - dysfagia
- zaburzenia w zakresie zdolności do widzenia w danym zakresie pola widzenia - niedowidzenie
- może wystąpić również napad padaczkowy
- może wystąpić majaczenie, mogą towarzyszyć urojenia i omamy
- mogą wystąpić zaburzenia świadomości
LECZENIE: Leczenie lekami trombolitycznymi - leki rozpuszczające skrzep, będący przyczyną niedokrwienia mózgu (należy je podać 3-4 h po wystąpieniu pierwszych objawów)
REHABILITACJA: następowa, mająca na celu przywrócenie utraconych funkcji, podjęta najszybciej jak to możliwe.
ROKOWANIE: w udarze niedokrwiennym zależy od:
- czasu rozpoczęcia leczenia,
- rozległości niedokrwienia mózgu,
- wielkości deficytu neurologicznego,
stanu układów pozamózgowych.
Udar krwotoczny mózgu - do krwotoków mózgowych dochodzi przede wszystkim na skutek pęknięcia mikrotętniaków w przebiegu choroby nadciśnieniowej. Rozerwane, krwawiące naczynie powoduje ostre niedokrwienie tkanki nerwowej, któremu towarzyszy powiększający się krwiak, prowadzący do obrzęku mózgu. Pojawia się zespół wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego z pełną symptomatologią.
PRZYCZYNY
- Nadciśnienie tętnicze (60% przypadków)
- Malformacje naczyniowe - tętniaki, naczyniaki (ich pęknięcie)
- Skazy krwotoczne: osoczowe (brak czynnika krzepnięcia) i naczyniowe (zaburzenia ukrwienia)
- Przerzuty nowotworowe ( np. czerniak, rak nerek, glejak wielopostaciowy ).
OBJAWY
Ostre - utrata przytomności, porażenie połowicze, zwroty gałek ocznych w kierunku ogniska krwotocznego, zaburzenia przytomności, wahania tętna, ciśnienia tętniczego, zaburzenia pniowe oddechu i temperatury. Rokuje najgorzej (50% wszystkich krwotoków mózgowych).
Podostre - silny ból głowy, wymioty, deficyt neurologiczny. Zespół wzmożenia ciśnienia śródczaszkowego. Po kilku dniach pozornej poprawy nagle może nastąpić pogorszenie. Narastają objawy ciasnoty śródczaszkowej - zespół wklinowacenia, gdy obrzęk powoduje ucisk na pniu mózgu odpowiedzialnym za wiele funkcji życiowych np. krążenia. Przebieg nie tak burzliwy, jak w postaci ostrej (30% przypadków).
Przewlekłe- 20-30% chorych z krwotokami mózgowymi, można nierzadko pomylić z udarem niedokrwiennym. Zespół wzmożenia ciśnienia śródczaszkowego przebiega łagodnie. Większość pacjentów przeżywa, a część z nich może wrócić do pracy zawodowej.
Leczenie: farmakologiczne: środki zmniejszające ciśnienie śródczaszkowe (moczopędne)
Rokowanie zależy od:
wielkości ogniska krwotocznego
lokalizacji wynaczynionej krwi
szybkości poszerzania się ogniska krwotocznego i obrzęku okołoogniskowego
Encefalopatia nadciśnieniowa - Zwyżka ciśnienia rozkurczowego ponad 120/240 mmHg u chorego z nie leczonym lub źle leczonym nadciśnieniem może doprowadzić do obrzęku mózgu i zespołu ciasnoty śródczaszkowej do pojawienia się objawów, przypominających obraz kliniczny udaru krwotocznego:
- ostry ból głowy (mogą wystąpić napady drgawkowe)
- niedowład połowiczy
- afazja
- ślepota korowa
- niedowidzenie połowicze
- niedomoga pnia mózgu
Taki obraz encefalopatii nadciśnieniowej wiąże się z ostrą niedomogą krążenia mózgowego. Powyższe objawy występują w przebiegu choroby nadciśnieniowej i są skutkiem niekontrolowanego wzrostu ciśnienia tętniczego. Nie stwierdza się krwotoku mózgowego, a tylko obrzęk mózgu, często z towarzyszącymi okołonaczyniowymi krwawieniami.
Leczenie: farmakologiczne - leki obniżające ciśnienie tętnicze oraz moczopędne
Krwotok podpajęczynówkowy: Najczęstszą przyczyną krwotoku podpajęczynówkowego jest pęknięcie tętniaka (ok. 65-85% samoistnych krwotoków śródczaszkowych), naczyniaki tętniczo-żylne, pierwotne krwotoki mózgowe z wtórnym przebiciem do przestrzeni płynowych, choroby krwi, guzy mózgu, szczególnie przerzutowe (czerniaki, raki nadnerczy), zakrzepy żył i zatok żylnych mózgu, nadciśnienie tętnicze.
Krwotok podpajęczynówkowy może być także następstwem urazów czaszkowo-mózgowych
OBJAWY
- nagły, silny ból głowy, zlokalizowany w okolicy potylicy lub czoła
- nudności, wymioty
- objawy oponowe (jednak brak objawów oponowych, zwłaszcza w pierwszych czterech godzinach od zachorowania nie wyklucza krwotoku)
- czasami szybko narastające zaburzenia przytomności
- bardzo rzadko, wkrótce po ostrym bólu głowy, może wystąpić napad drgawkowy (masywne krwawienie doprowadzające do uogólnionej niedomogi krążenia mózgowego)
POWIKLANIA
- obrzęk mózgu, prowadzący do zespołu ciasnoty śródczaszkowej
- przebicie krwotoku do mózgowia z objawami deficytu neurologicznego (niedowład lub porażenie kończyn, zaburzenia móżdżkowe, objawy pniowe)
- odruchowy skurcz wewnątrzczaszkowych naczyń tętniczych, jako odczyn na pęknięcie tętniaka i wynaczynienie krwi do przestrzeni podpajęczynówkowej
Rozpoznanie krwotoku podpajęczynówkowego opiera się na:
- wywiadzie: nagły, ostry ból głowy,
- badaniu neurologicznym: objawy oponowe, krwotoki na dnie oczu
- tomografii komputerowej
- badaniu płynu mózgowo-rdzeniowego
Leczenie:
- operacja w ciągu 12-48 godzin od wystąpienia objawów klinicznych
- zwalczanie zaparć i kaszlu
- stosuje się rutynowo leki przeciwobrzękowe (mannitol, deksametason)
- leki blokujące kanały wapniowe
Rokowanie zależy od przyczyny krwawienia podpajęczynówkowego, ilości wynaczynionej krwi, a przede wszystkim od stanu klinicznego chorego. Możliwości i czas operacyjnego leczenia tętniaków i naczyniaków poprawia w znacznej mierze rokowanie.