NeuroChirurgia

ver.2006

CHOROBY NACZYNIOWE

CHOROBY NACZYNIOWE

MÓZGU

MÓZGU

NeuroChirurgia

ver.2006

CHOROBY NACZYNIOWE

CHOROBY NACZYNIOWE

MÓZGU

MÓZGU

• Krwawienie podpajęczynówkowe

• Tętniaki tętnic mózgowych
• Naczyniaki

NeuroChirurgia

ver.2006

Krwawienie

podpajęczynówkowe

• Definicja

Nagłe, samoistne przedostanie się krwi do

Nagłe, samoistne przedostanie się krwi do

przestrzeni płynowych mózgu znajdujących się

przestrzeni płynowych mózgu znajdujących się

pomiędzy oponą pajęczą a miękką, rzadziej do

pomiędzy oponą pajęczą a miękką, rzadziej do

tkanki mózgowej i komór

tkanki mózgowej i komór

NeuroChirurgia

ver.2006

• Epidemiologia

dotyczy osób w okresie aktywności

częstość wzrasta z wiekiem, szczyt 50 r.ż.

80% SAH to 40 - 65 r.ż

., 15% to 20 - 40 r.ż.

5% poniżej 20 r.ż. i 0,5% poniżej 10 r.ż.
nieco częściej mężczyźni (3:2)

Krwawienie

podpajęczynówkowe

NeuroChirurgia

ver.2006

Krwawienie

podpajęczynówkowe

• Epidemiologia

- w momencie krwotoku ginie połowa chorych,
- z tych co przeżywają do aktywności

zawodowej wraca nie więcej niż 30%

- ryzyko SAH najwyższe w trzecim trymestrze
ciąży
- SAH odpowiedzialny za 6-25% zgonów
ciężarnych

NeuroChirurgia

ver.2006

Krwawienie

podpajęczynówkowe

• Przyczyny



60 do 80% - pęknięcie tętniaka



pęknięcie naczyniaka



idiopatyczne (nieznanego pochodzenia)



krwawienie z powodu guza



nadciśnienie tętnicze



pourazowe

NeuroChirurgia

ver.2006

Krwawienie

podpajęczynówkowe

• Objawy kliniczne

-

nagły silny ból głowy (pierwszy tego typu

nagły silny ból głowy (pierwszy tego typu

w życiu)

w życiu)

-

nudności, wymioty

nudności, wymioty

- zaburzenia przytomności różnego stopnia

- zaburzenia przytomności różnego stopnia

- sztywność karku i inne objawy oponowe

- sztywność karku i inne objawy oponowe

-

rzadko objawy ogniskowe

rzadko objawy ogniskowe

- intervalum lucidum

- napad padaczkowy

NeuroChirurgia

ver.2006

Krwawienie

podpajęczynówkowe

• Rozpoznanie

opieramy na:

- Wywiadzie (jeśli możliwy do

zebrania)

- Badaniach obrazowych – TK i MRI
- Punkcji lędźwiowej- stosowana

rzadziej

NeuroChirurgia

ver.2006

Krwawienie

podpajęczynówkowe

• Obraz TK

NeuroChirurgia

ver.2006

Krwawienie

podpajęczynówkowe

• Obraz TK

NeuroChirurgia

ver.2006

Krwawienie

podpajęczynówkowe

NeuroChirurgia

ver.2006

Krwawienie

podpajęczynówkowe

• Klasyfikacja ciężkości krwawienia i

ryzyko zgonu

Skala Hunta i Hessa

(H&H):

I grupa

– przytomni, niewielkie bóle głowy,

nieznaczna sztywność karku, bez

ogniskowego uszkodzenia mózgu

II grupa

– przytomni, silne bóle głowy,

zaznaczona sztywność karku, ewentualnie

porażenie nn. czaszkowych, bez

uszkodzenia ogniskowego mózgu

NeuroChirurgia

ver.2006

Krwawienie

podpajęczynówkowe

Skala Hunta i Hessa:

III grupa

– podsypiający, wyraźne objawy

oponowe, objawy ogniskowego

uszkodzenia mózgu

IV grupa

– nieprzytomni, zespół oponowy

wyraźny, ogniskowe uszkodzenie mózgu i

zaburzenia wegetatywne

V grupa

– śpiączka, zaburzenia

wegetatywne, zaburzenia oddychania,

sztywność odmóżdżeniowa

NeuroChirurgia

ver.2006

Krwawienie

podpajęczynówkowe

• Postępowanie lecznicze
Ustalamy na podstawie wstępnego badania

i przydzielenia chorego do odpowiedniej
grupy wg H&H

-zabezpieczyć podstawowe funkcje życiowe
-zabezpieczyć przed ponownym krwawieniem
-ustalić przyczynę krwawienia
-wdrożyć leczenie przyczynowe krwawienia
-zabezpieczyć przed powikłaniami

NeuroChirurgia

ver.2006

Krwawienie

podpajęczynówkowe

• Powikłania



ponowne krwawienie

- 4% pierwsze 24h
- 19% pierwsze 2 tygodnie
- największe ryzyko ponownego krwawienia:

1

doba i między

7

a

10

dobą

- ryzyko ponownego krwawienia u chorych nie leczonych

operacyjnie wynosi: w pierwszym miesiącu

65

% a pierwszych 2

miesiącach

80

%

- ponowne krwawienie znacząco pogarsza rokowanie i kończy się

śmiertelnie w

40

do

80

% przypadków



skurcz naczyniowy i objawowy skurcz naczyniowy (DID)

- skurcz naczyniowy dotyczy 70% chorych po SAH
- objawowy skurcz naczyniowy dotyczy 30% chorych po SAH
- reguła części trzecich: U 2/3 chorych po SAH rozwinie się skurcz

naczyniowy, a u 1/3 pacjentów objawowy skurcz naczyniowy (DID).

U chorych z DID 1/3 zginie, 1/3 będzie miała utrwalony ubytek

neurologiczny, a u 1/3 uzyska się całkowity powrót do zdrowia.

NeuroChirurgia

ver.2006

Krwawienie

podpajęczynówkowe

• Powikłania



pokrwotoczne wodogłowie

- ostre w ciągu 24h po SAH u 20% chorych
- późne czy przewlekłe u 10% chorych



padaczka

- do 25% chorych po SAH zwłaszcza pochodzenia z MCA

 hiponatremia

- dotyczy od 10 do 34% chorych
- związana z podwyższonym poziomem ANF i hipersekrecja

SIADH

 zatorowość płucna
 „wrzód stresowy”

NeuroChirurgia

ver.2006

Krwawienie

podpajęczynówkowe

• Postępowanie przy przyjęciu chorego

- bezwzględny zakaz wstawania z łóżka !!!
- kontrola RR – utrzymanie ciśnienia krwi rzędu 150/90 mmHg
- leki p-bólowe: unikać NLPZ a jeśli już je stosujemy to razem z IPP
- leki uspakajające: mieszanka lityczna co 6h
- leki p-krwotoczne: EACA 3x2 amp (uwaga – zwiększa ryzyko

wodogłowia), ewentualnie osocze gdy parametry krzepnięcia są
niewłaściwe

- odstawić leki hamujące krzepnięcie: aspirynę, acenokumarol itp.
- nawodnienie chorego 3 – 3,5 l płynów na 24 h wraz z odwadnianiem –

bilans zerowy

- profilaktyka zaparć i kaszlu
- wykonanie diagnostyki naczyniowej: angio-TK, angio-MRI, angiografia

DSA

NeuroChirurgia

ver.2006

Krwawienie

podpajęczynówkowe

Leczenie w przypadku krwawienia z tętniaka

- operacja drogą śródczaszkową
(otwarcie pterionalne Yasargila)

clipping
wrapping
trapping

NeuroChirurgia

ver.2006

Krwawienie

podpajęczynówkowe

- operacje drogą śródnaczyniową

embolizacja sprężyną odszczepialną
embolizacja klejem tkankowym

NeuroChirurgia

ver.2006

CHOROBY NACZYNIOWE

CHOROBY NACZYNIOWE

MÓZGU

MÓZGU

• Krwawienie podpajęczynówkowe

• Tętniaki tętnic mózgowych

• Naczyniaki

NeuroChirurgia

ver.2006

Tętniaki tętnic mózgowych

• Definicja

Tętniak (

Tętniak (

łac. aneurysma

łac. aneurysma

- poszerzenie):

- poszerzenie):

- nieprawidłowe miejscowe poszerzenie

- nieprawidłowe miejscowe poszerzenie

ściany naczynia krwionośnego (tętnicy)

ściany naczynia krwionośnego (tętnicy)

spowodowane jej defektem, chorobą

spowodowane jej defektem, chorobą

lub urazem

lub urazem

NeuroChirurgia

ver.2006

Tętniaki tętnic mózgowych

Podział

Podział

•

workowate (saccular)

workowate (saccular)

•

wrzecionowate (fusiforme)

wrzecionowate (fusiforme)

NeuroChirurgia

ver.2006

Tętniaki tętnic mózgowych

Lokalizacja tętniaków

- w 85% dotyczą przedniej części koła tętniczego Willisa
- w 15% są zlokalizowane w obrębie tylnej części koła Willisa (tzw.

układ kręgowo-podstawny)

Procentowy udział poszczególnych tętnic:

-

35%

wszystkich tętniaków powstaje na

tętnicy łączącej

przedniej

-

30%

wszystkich tętniaków powstaje na

tętnicy szyjnej

wewnętrznej

-

20%

wszystkich tętniaków powstaje na

tętnicy mózgu

środkowej

NeuroChirurgia

ver.2006

Tętniak naczyń mózgowych

NeuroChirurgia

ver.2006

Tętniaki tętnic mózgowych

Etiopatogeneza

-

zmiana wrodzona ? wrodzony

zmiana wrodzona ? wrodzony defekt w budowie

ściany naczynia polegający na osłabieniu błony
sprężystej i/lub mięśniowej

- zmiany degeneracyjne nabyte (miażdżyca)
- „stres hemodynamiczny” (nadciśnienie)

NeuroChirurgia

ver.2006

Tętniaki tętnic mózgowych

Historia naturalna

- Powiększanie się tętniaka w miarę upływu czasu
- Krytyczna średnica gdy

najczęściej pęka

to

5 do 10

mm

- Ryzyko pęknięcia „zimnego” tętniaka wynosi

2%

rocznie i się sumuje czyli np. po 20 latach wynosi 40%

- Przypadkowe wykrycie „zimnego” tętniaka tylko u

4%

chorych

- W

89%

przypadków

pierwszym objawem

obecności

tętniaka jest

SAH

- W

7%

tworzy się

krwiak śródmózgowy

z efektem masy

NeuroChirurgia

ver.2006

Tętniaki tętnic mózgowych

Diagnostyka

- wywiad
- badanie neurologiczne
- badania dodatkowe :

•

TK, punkcja lędźwiowa

– potwierdzenie SAH

•

angio-CT, angio-MRI, angiografia DSA – wykazanie
obecności

tętniaka

NeuroChirurgia

ver.2006

Tętniaki tętnic mózgowych

Obrazowanie tętniaków

CT SAH

MRI

NeuroChirurgia

ver.2006

Obrazowanie tętniaków

CT

angio-MRI

NeuroChirurgia

ver.2006

Tętniaki tętnic mózgowych

Obrazowanie tętniaków

DSA

NeuroChirurgia

ver.2006

Angio-CT

NeuroChirurgia

ver.2006

Obrazowanie tętniaków

angio-CT 3D

NeuroChirurgia

ver.2006

Tętniaki tętnic mózgowych

Leczenie



operacyjne

- klipsowanie

- klipsowanie

- obłożenie

- obłożenie

- trapping

- trapping

Pierwsza udana operacja zamknięcia

Pierwsza udana operacja zamknięcia

tętniaka klipsem naczyniowym wymyślonym

tętniaka klipsem naczyniowym wymyślonym

przez H. Cushinga - W. Dandy 1937

przez H. Cushinga - W. Dandy 1937

Gazi Yasargil

Gazi Yasargil

Od tego czasu nastąpił znaczny postęp zarówno w technikach

Od tego czasu nastąpił znaczny postęp zarówno w technikach

mikrochirurgicznych (wprowadzenie mikroskopu i mikronarzędzi)

mikrochirurgicznych (wprowadzenie mikroskopu i mikronarzędzi)

jak również w anestezjologii oraz wyjaśniono wiele mechanizmów

jak również w anestezjologii oraz wyjaśniono wiele mechanizmów

wpływających na powstanie powikłań co przyczyniło się do

wpływających na powstanie powikłań co przyczyniło się do

lepszego ich rozpoznawania i wczesnego zapobiegania.

lepszego ich rozpoznawania i wczesnego zapobiegania.

Nieocenioną rolę w tworzeniu mikrochirurgicznych dostępów do

Nieocenioną rolę w tworzeniu mikrochirurgicznych dostępów do

zmienionych chorobowo naczyń odegrał turecki neurochirurg

zmienionych chorobowo naczyń odegrał turecki neurochirurg

Gazi

Gazi

Yasargil

Yasargil

.

.

NeuroChirurgia

ver.2006

Tętniaki tętnic mózgowych

Leczenie



operacje śródnaczyniowe
Serbinenko 1972

- embolizacja odszczepialną sprężyną
- embolizacja klejem tkankowym
- embolizacja laserem
- stenty

NeuroChirurgia

ver.2006

CHOROBY NACZYNIOWE

CHOROBY NACZYNIOWE

MÓZGU

MÓZGU

• Krwawienie podpajęczynówkowe
• Tętniaki tętnic mózgowych

• Naczyniaki

NeuroChirurgia

ver.2006

Naczyniaki

• Definicja

wrodzone malformacje naczyniowe, charakteryzujące się

miejscowym nagromadzeniem wadliwych pod względem
ilości, struktury i własności hemodynamicznych naczyń

NeuroChirurgia

ver.2006

Naczyniaki

•

Podział

Podział

- naczyniaki tętniczo-żylne

angioma arteriovenosum AVM

- naczyniaki jamiste

cavernoma

- naczyniaki żylne

angioma venosum

- naczyniaki włośniczkowe

angioma capillare teleangiectosis

NeuroChirurgia

ver.2006

Naczyniaki

naczyniaki obraz MRI

NeuroChirurgia

ver.2006

Naczyniaki

naczyniak po

wycięciu

naczyniak w czasie operacji