Choroby naczyniowe u dzieci
Ostre choroby naczyniowe są bardzo rzadkie u dzieci.
Są to przejściowe lub trwałe uszkodzenia w wyniku niedokrwienia lub krwawienia.
Mogą przebiegać z lub bez objawów ogniskowych
Mogą być trwałe lub przemijające(udar dokonany, TIA)
EPIDEMIOLOGIA:
2,1-3/100000 populacji w ciągu jednego roku
Udar- zespół objawów ogniskowych pojawiających się nagle i trwających nie krócej niż 24 godz., powstałe w wyniku krwawienia lub niedokrwienia.
RODZAJE UDARÓW:
niedokrwienne
krwotoczne(śródmózgowe, podpajęczynówkowe)
żylne
CZYNNIKI RYZYKA UDARÓW U DZIECI:
wady serca- wrodzone i nabyte
infekcje
choroby krwi
koagulopatie
choroby układowe-bardzo ważne, ponieważ często jedynym objawem są objawy neurologiczne
malformacje
Ad 1.
Ubytek przegrody.
Przetrwały przewód Botala
Stenoza aorty
Stenoza zastawki mitralnej
Rabdomyoma
Zaburzenia rytmu serca
Choroba reumatyczna
Zapalenia mięśnia sercowego
Śluzak przedsionka
Arytmie
Ad 2.
W przebiegu infekcji bezpośrednią przyczyną udarów jest zapalenie naczyń.
ZOMR
Inne infekcje wirusowe i bakteryjne
Choroby układowe
Ad 3, 4.
Hemoglobinopatie
Czerwienica
Białaczki
Niedobory czynników krzepnięcia
I inne.
Inne, znacznie rzadsze przyczyny udarów niedokrwiennych u dzieci:
Nadciśnienie tętnicze
Cukrzyca
Hypernatremia
ZŻGG(zespół żyły głównej górnej) różnej etiologii
PATOMECHANIZM:
Zatorowy
Zakrzepowy
Zatorowo-zakrzepowy
Hemodynamiczny
TIA:
Nie jest udarem tylko przemijający niedokrwieniem
Objawy trwają nie dłużej niż godzinę
Objawy ogniskowe są całkowicie odwracalne
Obraz zależy od lokalizacji
Tętnica szyjne wewnętrzna:
Zaburzenia ruchowe po stronie przeciwnej do niedokrwienia
Niezgrabność
Osłabienie
Niedowłady / porażenia często z zaburzeniami czucia
Zaburzenia czuciowe
Parestezje
Niedoczulica
Afazja
Zaburzenia widzenia
Jednooczne po stronie niedokrwienia
Jednoimienne połowicze po stronie przeciwnej?
Tętnica kręgowa:
Zawroty głowy
Zaburzenia wzrokowe(widzenie podwójne)
Niedowłady obustronne
Drop attacs(nagłe upadki)
Zaburzenia czucia
Zaburzenia pamięci
Rozpoznanie opiera się na:
Wywiadzie!!
Różnicowanie:
Migrena z aurą
Padaczka
Nerwica
guz
Diagnostyka:
CT
Angio-MRI
Doppler
Dno oka
EEG
EKG
Badania laboratoryjne:
OB.
Morfologia
Lipidy
Glukoza
Krzepniecie
Ogólne badanie moczu
UDARY KRWOTOCZNE:
U dzieci występują z częstością około 2:100000
Wyróżniamy tu krwawienie śródmózgowe i podpajęczynówkowe
PRZYCZYNY UDARÓW KRWOTOCZNYCH:
Zaburzenia hematologiczne:
Hemofilia A i B.
Niedobór witaminy K
Niedobór czynników V i XII
Afibrynogenemia
Niedokrwistość
Choroby wątroby
Wady wrodzone naczyń(Malformacje):
Malformacje tętniczo żylne
Zespół Strudge- Webera.
Tętniaki wrodzone
Mikrozniekształcenia
Choroba Moyamoya
Naczyniaki jamiste
Naczyniaki żylne
Teleangiektazje
Nowotwory wrodzone naczyń (hemangioblastoma)
malformacje w żyle Galena(w tym przypadku częstym objawem są napady padaczkowe)
Wady nabyte naczyń:
np. Tętniaki wtórne
Objawy:
padaczki(częściowe lub/i częściowe uogólniające się)
objawy ubytkowe
bóle głowy
KRWOTOKI PODPAJĘCZE:
U dzieci występują głownie z przodu
Obraz kliniczny:
u niemowląt:
Niepokój, zaburzenia świadomości, drgawki ogniskowe lub/i uogólniające się
W badaniu neurologicznym zaburzenia z nn. czaszkowych, niedowłady spastyczne.
dzieci starsze:
Nagłe silne bóle głowy, wymioty, utrata przytomności.
W badaniu neurologicznym objawy oponowe
Powikłania:
Powtórne krwawienie.
Skurcz naczyń mózgu.
Wodogłowie.
Krwotok podtwardówkowy.
Leczenie:
Leżenie przez około 6-7 tygodni lub
Operacyjnie(musi być pełna diagnostyka neuroobrazowa)
Różnicowanie:
Migrena
Nadciśnienie
Grypa
ZOMR
Zapalenie zatok obocznych nosa
Zatrucie lekami
TIA
Zakrzepica zatok żylnych opony twardej
KRWOTOK ŚRÓDMÓZGOWY:
80% to krwotoki do jąder podstawy mózgu.
Przyczyny:
nadciśnienie tętnicze(rzadziej niż u dorosłych)
tętniaki, naczyniaki, malformacje
urazy
choroby krwi
guzy
Obraz kliniczny:
nagła utrata świadomości
zaburzenia oddychania
temperatury ciała
objawy ubytkowe
Leczenie:
zachowawczo
operacyjnie
Leczenie:
Udar niedokrwienny:
Tromboliza:
Streptokinaza 3,5- 4 tys. j./kg/godz.
Urokinaza j./kg
rtPA- w ciągu 3 pierwszych godzin 0,1- 0,5 mg/kg
przeciwzakrzepowo:
heparyna 50- 200 j/kg
przeciwagregacyjnie:
aspiryna
tiklopidyna, klopidogrel
neuroprotekcyjnie:
piracetam 12g/ dobę i.v., potem 1,2 g 2×dziennie p.o.
nimodypina(są wątpliwości, co do stosowania tego leku)
preciwobrzękowo:
20% mannitol 1- 2 g/kg i.v. co 4- 6 godz.
furosemid1- 2 mg/kg
sterydy- nie zaleca się!@!!!!
krwotok podpajęczy:
neuroprotekcja
przeciwobrzękowo
leki uspokajające(fenobarbital, mieszanka lityczna)
w krwotoku można ewentualnie podać sterydy.
Zakrzepica mózgowa:
Antybiotyki w sepsie!!!
Przeciwobrzękowo
P.zakrzepowo i trombolitycznie j.w.
Dygresyjka na temat moyamoya:
nieprawidłowość tętnicy szyjnej wewnętrznej w odcinku wewnątrzczaszkowym.
cudowna siec w angio-DSA
anastomozy miedzy tętnicami szyjnymi wewnętrznymi
wada rozwojowa tętnic, nieprawidłowy przebieg wielu tętnic i naczyń żylnych.
słabe rokowanie w przypadku krwotoku
To są przyczyny równoważne
Wady wrodzone
Wady nabyte
Zawał niedokrwienny
j.w.
Badanie neurologiczne radiologiczne CT
Udar niedokrwienny
Udar krwotoczny
Kardiodiagnostyka
EKG, echo i echo przezprzełykowe
Badania laboratoryjne (podstawowe):
Morf, OB., Glc, PT, APTT, fibrynogen, mocznik, kreat, jonogram, mocz bad. ogólne, gazometria, PMR.
Inne:
Lipidogram, całe krzepnięcie (w tym białko C i S),
p-ciała kardiolipinowe,
p-jądrowe
komórki LE,
pirogroniany i mleczany w surowicy,
enzymodiagostyka.
Angio-MRI
Angio-DSA
EEG
Doppler
EEG
Schemat 1. Postępowanie diagnostyczne w udarze.
!!!!!!!!!!!!
CT.
Glc.
Bilans
Płynów.
Kontrola ciś. Tętniczego.
Leki p. obrzękowe, gdy ryzyko lub rozwinięty/ rozwijający się ZWĆŚ.
Opanować drgawki.
Leczenie antyagregacyjne i p.krzepliwe.
Regulacja przepływy mózgowego.
Rozpoznanie i leczenie choroby podstawowej.
Rehabilitacja.
Nie obniżać nagle RR!!!!
Odpowiednie nawadnianie.
Elektrolity i wysycenie tlenem.
Schemat 2. Postępowanie w ostrej fazie udaru.