Choroby atopowe u dzieci (wybrane aspekty)

Atopic diseases in children (review article)

Kamil Hozyasz

z Kliniki Pediatrii, Instytut Matki i Dziecka w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Andrzej Milanowski

Streszczenie
Omówiono najnowsze poglądy na temat atopii u dzieci i sposobów leczenia chorób alergicznych.

Summary
The aim of this paper is to discuss recent views on atopy in childhood and treatment of allergic diseases.

W krajach wysoko uprzemysłowionych w ostatnich kilkudziesięciu latach zwiększyła się częstość występowania chorób atopowych u dzieci. Niewątpliwie do wzrostu liczby stawianych rozpoznań przyczyniło się edukowanie lekarzy w tym zakresie. Szacuje się, że ok. 15% ludzi w krajach cywilizacji zachodniej cierpi z powodu astmy, alergicznego nieżytu błony śluzowej nosa, alergicznego zapalenia spojówek, atopowego zapalenia skóry, pokrzywki i nadwrażliwości pokarmowej o podłożu alergicznym (4, 7). W Polsce brakuje kompletnych, wieloośrodkowych badań statystycznych nad częstością występowania chorób atopowych w populacji dziecięcej (11) (tab. 1).

Tabela 1. Alergia, atopia - zarys historyczny.

Starozytna Grecja i Rzym	Pierwsze opisy chorób alergicznych
XVI wiek	wzmianki o pylkowicy
Poczatek XIX wieku	pierwsze dokladne opisy pylkowicy
1873 r.	Ch. Blackley, sam cierpiacy na pylkowice, udowadnia, ze goraczka sienna jest wywolywana przez pylki
1906 r.	C. von Pirquet wprowadza termin alergia (utworzony od greckich slów allos - zmieniony i ergos - reakcja). Stopniowo terminem alergia zaczeto okreslac reakcje bedace skutkiem nadwrazliwoscina substancje zewnetrzne o ile jest w nie zaangazowany uklad immunologiczny.
1916 r.	R.A. Cooke i A. van der Veer Jr opisuja wystepowanie babli pokrzywkowych na skutek ekspozycji na alergeny pacjentów z chorobami alergicznymi
1923 r.	R.A. Cooke i A.F. Coca wprowadzili termin atopia. Wykazali, ze reakcje alergiczne okreslane tym mianem sa wywolywane przez termolabilne czynniki, które nazwano reaginami.
1927 r.	B. Ratner i wsp. opisali pierwsze próby zapobiegania uczuleniu na bialka in utero.
1966/1967 r.	Udowodniono, ze reaginy naleza do nowo odkrytej klasy immunoglobin klasy IgE.
1973 r.	J.Pepys definiuje atopie jako forme reaktywnosci immunologicznej osobnika, u którego reaginy sa wytwarzane wkrótce po zwyklej ekspozycji na powszechnie wystepujace alergeny w otaczajacym srodowisku. Istnieje genetyczna predyspozycja do syntezy IgE. Definicja nie bierze pod uwage objawów klinicznych.
1973 r.	D.L.Miller i wsp. odkryli, ze synteza IgE rozpoczyna sie u plodu juz w 11/12 tygodniu ciazy.
1981 r.	K. Aas udowadnia, ze astma oskrzelowa moze wystepowac z/bez alergii/atopii.
1984-1988 r.	N.-I.M. Kjellman, S.Croner i C.G.Magnusson jako pierwsi zwracaja uwage na badanie stezenia IgE we krwi pepowinowej jako sposób identyfikowania dzieci z grupy ryzyka rozwoju atopii.
1992 r.	N.Kondo i wsp. wprowadzaja badanie transformacji lastycznej limfocytów z krwi pepowinowej jako sposób identyfikowania dzieci z grupy ryzyka rozwoju atopii.
Koniec XX wieku	fenotypowa deficja atopii u chorego oparta jest na obecnosci zarówno klinicznych objawów choroby atopowej (astmy oskrzelowej, alergicznego zapalenia blon sluzowych, atopowego zapalenia skóry) jak i co najmniej dwóch pozytywnych markerów in vivo/in vitro (wysokie stezenia calkowite IgE w surowicy, pozytywne wyniki oznaczen minimum dwóch reagin, pozytywne wyniki testów skórnych z minimum dwoma bialkowymi alergenami srodowiskowymi). U chorych z atopia dominuje odpowiedz immunologiczna zalezna od limfocytów Th2 (a nie Th1).

Fenotypowa ekspresja atopii zależna jest od wzajemnego oddziaływania czynników genetycznych, środowiskowej ekspozycji na alergeny (np. pokarmowe, wziewne) oraz niespecyficznych czynników, które mogą działać jak adiuwanty (dym papierosowy, zanieczyszczenie środowiska, patogenne mikroorganizmy) (1, 16) (tab. 2). Doświadczenia laboratoryjne przeprowadzone na świnkach morskich i myszach wykazały wzrost częstości uczulenia na owoalbuminę po ekspozycji na zanieczyszczenia komunikacyjne czy przemysłowe.

Tabela 2. Wyniki 494 podwójnie slepych prób prowokacji kontrolowanych placebo (DBPCFC) przeprowadzonych w Johns Hopkins Hospital w Baltimore u 196 dzieci i mlodziezy z pozytywnymi wynikami oznaczen swoistych IgE dla alergenów pokarmowych (wg H.A. Sampson i D.G. Ho, 1997).

OBJAWY
ANTYGEN	skóra		uklad pokarmowy		uklad oddechowy		Ogólem wyniki pozytywne
		No	%	No	%	No	%	No	%
Jaja kurze	80	87	74	80	39	42	92/126	73
Mleko krowie	50	93	35	65	26	48	54/109	50
Arachidy	19	95	13	65	7	35	20/41	49
Soja	21	68	24	77	7	23	31/111	28
Pszenica	15	79	9	47	6	32	19/87	22
Ryby	10	91	7	64	1	9	11/20	55

Szacuje się, że czynniki genetyczne warunkują wystąpienie ok. 50% przypadków chorób alergicznych (16). Choroby atopowe są rozpoznawane 2-3 razy częściej u dzieci, których jeden rodzic lub rodzeństwo są alergikami i 4-5 razy częściej, gdy u obojga rodziców występuje alergia - w porównaniu z populacją dzieci z nieobciążonym wywiadem rodzinnym. Określone geny mogą zwiększać ryzyko rozwoju choroby, jednakże w wielu przypadkach nie prowadzą do ekspresji choroby. Poznawanie uwarunkowań genetycznych umożliwia rozwijanie nowoczesnych metod terapii.

Nie jest prawdopodobne, by w ostatnim stuleciu uległ radykalnej zmianie genom. Stąd dużą uwagę przywiązuje się do poznania uwarunkowań środowiskowych.

Lojotokowe zapalenie skóry Niedobory immunologiczne: - zespól Wiskott-Aldricha - zespól DiGeorge - zespól hiper-IgE - ciezkie zlozone niedobory odpornosci Choroby metaboliczne: - fenyloketonuria - tyrozynemia - histydynemia - zlozony niedobór karboksylazy - niedobory niezbednych kwasów tluszczowych Choroby nowotworowe: - skórny chloniak T-komórkowy - histiocytoza X - zespól Sézary'ego Choroby infekcyjne: - drozdzyca - opryszczka - swierzb - zakazenia S. aureus Luszczyca Zmiany o charakterze kontaktowego zapalenia skóry

Ryc. 1. Diagnostyka róznicowa atopowego zapalenia skóry.

Tabela 3. Lista czynników mogacych zaostrzyc przebieg atopowego zapalenia skóry.

Srodki drazniace	Alergeny	Czynniki infekcyjne	Czynniki emocjonalne	Zaburzenia struktury rodziny
mydlo  chemikalia  welniana  odziez  ekstremalne temperatury  zwiekszona wilgotnosc alkohol	zywnosc  kurz   plesnie  pylki  siersc zwierzat	S. aureus*  Pityrosporum ovale	niepokój  zlosc wrogosc  frustracja  skrepowanie	brak wzajemnego wsparcia  skrajna zaleznosc  chaos

* u dzieci z atopowym zapaleniem skóry często są wykrywane przeciwciała klasy IgE przeciwko gronkowcowej enterotoksynie A lub B.

Kliniczna ekspresja chorób alergicznych zmienia się z wiekiem dziecka („marsz alergiczny”) (21). Objawy cofają się lub nasilają lub też zmienia się ich charakter. U niemowląt dominują objawy skórne (atopowe zapalenie skóry, AZS), zaburzenia żołądkowo-jelitowe, nawracające obturacje oskrzeli, natomiast alergiczne zapalenie błon śluzowych nosa i spojówek oraz astma oskrzelowa występują częściej u starszych dzieci. U ok. 45% niemowląt, u których rozpoznano atopowe zapalenie skóry, z czasem rozwija się alergiczne zapalenie błony śluzowej nosa lub astma oskrzelowa (ryc. 1, tab. 3). Niepożądane reakcje związane ze spożyciem pokarmów (głównie białek mleka krowiego, jaj kurzych, białek zbożowych, owoców cytrusowych) występują głównie w pierwszych 2-3 latach życia, uczulenie na alergeny wziewne pojawia się zwykle później. Znajduje to odzwierciedlenie w badaniach laboratoryjnych. Swoiste przeciwciała klasy IgE (reaginy) przeciwko alergenom białek mleka krowiego czy jaj kurzych stwierdzane są najczęściej u dzieci w 2-3 r.ż., u starszych dzieci wykrywane są reaginy dla alergenów wziewnych. Tolerancja na alergeny pokarmowe zwykle w pełni rozwija się w wieku przedszkolnym, wyjątkiem jest uczulenie na skorupiaki i orzechy. W ostatnich latach alergia na orzeszki ziemne, ze względu na częstość występowania i niekiedy dramatyczne objawy kliniczne, zaczyna być traktowana jako istotny problem zdrowia publicznego.

Badania przeprowadzone w Austrii, Szwajcarii i Bawarii wykazały, że u dzieci farmerów znacznie rzadziej występują reaginy na alergeny wziewne a także objawy alergicznego zapalenia błony śluzowej nosa. Podobnie przed rozwojem atopii wydaje się chronić dorastanie w społecznościach antropozoficznych. Zachodni styl życia wydaje się predysponować do rozwoju atopii. Niemcy z Zachodniej i Wschodniej części obecnej RFN nie różnią się genetycznie. Przed zjednoczeniem atopia była zdecydowanie częstsza na Zachodzie, obecnie po dziesięciu latach westernizacji postenerdowskiej części kraju atopia zawitała na Wschód. Przechorowanie odry zmniejsza ryzyko rozwoju chorób atopowych. Prawdopodobnie niektóre choroby infekcyjne wzmagają aktywność limfocytów Th1, która jest słabo rozwinięta u chorych z atopią (15). Podobne ochronne działanie mogą również wywierać infekcje przebyte w okresie prenatalnym i okołoporodowym. Zdania są podzielone co do znaczenia szczepień BCG w profilaktyce chorób alergicznych (22). W biednej Albanii, gdzie dzieci często chorują i powszechne są zakażenia pasożytnicze, częstość występowania chorób atopowych jest zdecydowanie niższa niż w krajach Unii Europejskiej (18).

Karmienie piersią niemowlęcia zmniejsza ryzyko fenotypowej ekspresji atopii (7). Działanie ochronne jest najprawdopodobniej związane z obecnością w pokarmie kobiecym: 1. niezbędnych czynników odżywczych i dietetycznych modulatorów (np. kwasów tłuszczowych, oligosacharydów), 2. przeciwciał i innych czynników odpornościowych (np. peptydowy czynnik antywydzielniczy o działaniu przeciwbiegunkowym) oraz 3. nie eksponowaniem na dużą ilość alergenów białek mleka krowiego. Znajdujące się w pokarmie kobiecym przeciwciała klasy IgA są wytwarzane w gruczołach piersiowych przez limfocyty napływające z jelita matki. Podczas fizjologicznego porodu, bez skrajnej antyseptyki, noworodek otrzymuje od matki szczepy bakterii jelitowych a z kolei z pokarmem przeciwciała przeciwko tym samym bakteriom, co zapobiega przechodzeniu drobnoustrojów przez błonę śluzową jelita. Nieinicjowana jest kaskada zapalna a zatem i nie wzrasta przepuszczalność błony śluzowej dla alergenów pokarmowych. Typowa flora jelitowa, zawierająca liczne szczepy bakterii fermentacji mlekowej, stymuluje odpowiedź limfocytów Th1.

U niemowląt z grup wysokiego ryzyka celowe jest wprowadzanie preparatów mlekozastępczych o znacznym stopniu hydrolizy (7) (ryc. 2). Wykazano związek pomiędzy wystąpieniem atopowego zapalenia skóry a rozszerzaniem diety niemowlęcia w pierwszych 3 miesiącach życia.

Niemowleta nie obciazone ryzykiem rozwoju chorób alergicznych - Dieta zwykla dla matki w okresie ciazy i laktacji (tylko w Wielkiej Brytanii zalecane jest unikanie orzeszków ziemnych) - W przypadkach niedoboru pokarmu w 1-4 dobie zycia - pojenie noworodka woda - Wylaczne karmienie piersia w pierwszych 4 miesiacach zycia (w przypadku koniecznosci dokarmiania zaleca sie stosowanie standardowych mieszanek dla zdrowych niemowlat. Mozna rozwazyc celowosc podania mieszanek zawierajacych bialka mleka krowiego o nieznacznym stopniu hydrolizy: Nan HA, Milumil HA, Bebiko HA) - Nierozszerzanie diety przed ukonczeniem 4 miesiaca zycia - Unikanie ekspozycji na dym papierosowy (takze in utero) (Jako przeciwwage „zwesternizowanej”, sterylnej diety i zurbanizowanego otoczenia dziecka mozna wykorzystywac specjalne mleka Nan 2 z dodatkiem probiotyków dla niemowlat oraz Junior Bifidus dla dzieci, które ukonczyly pierwszy rok zycia. Niemowleta obciazone wysokim ryzykiem rozwoju chorób alergicznych - Dieta zwykla dla matki w okresie ciazy i laktacji (tylko w Wielkiej Brytanii zalecane jest unikanie orzeszków ziemnych) - W przypadkach niedoboru pokarmu w 1-4 dobie zycia - pojenie noworodka woda - Wylaczne karmienie piersia w pierwszych 4 miesiacach zycia (w przypadku koniecznosci dokarmiania zaleca sie stosowanie mieszanek leczniczych opartych o bialka o wysokim stopniu hydrolizy, np. Bebilon pepti) - Nierozszerzanie diety przed ukonczeniem 4-6 miesiaca zycia Zalecenia srodowiskowe - Unikanie ekspozycji na dym papierosowy (takze in utero) - We wczesnym okresie zycia zmniejszanie ekspozycji na alergeny wziewne: kurz domowy, siersc zwierzat domowych, karaluchy - Unikanie zawilgocenia pomieszczen - Zwiekszona wentylacja

Ryc. 2. Rekomendacje w zakresie profilaktyki chorób atopowych w okresie niemowlecym (wg S. Halken i A. Hrst, 2000).

Ekspozycja na dym papierosowy in utero jak i w pierwszych 6 latach życia poważnie zwiększa ryzyko rozwoju atopii.

Już w 1882 r. W.B. Osler zauważył związek przyczynowy pomiędzy występowaniem patologicznych odpływów żołądkowo-przełykowych a astmą. Obecnie uważa się, że jest to istotny problem diagnostyczny (ryc. 3). Częstą przyczyną odpływów jest alergia pokarmowa.

Ryc. 3. Schemat diagnostyki patologicznych odplywów zoladkowo-przelykowych (choroby refluksowej, GERD) u chorych z astma (wg D.S. Theodoropoulosa i wsp., 1999).

BADANIA IN VIVO Punktowe testy skórne: - z ekstraktami utrwalonymi (komercyjnymi) - z ekstraktami swiezymi (alergeny pokarmowe) Platkowe testy skórne: - z ekstraktami utrwalonymi (komercyjnymi) - z ekstraktami swiezymi (alergeny pokarmowe) Testy w obrebie jamy ustnej: - nanoszenie alergenów na wargi - nanoszenie alergenów na blone sluzowa jamy ustnej Testy nosowe Testy spojówkowe BADANIA IN VITRO: Oznaczenia IgE: - stezenie calkowite IgE - stezenia swoistych IgE - testy uwalniania histaminy z bazofili Inne: - liczba eozynofili i stezenia produktów degranulacji eozynofili - dopelniacz - tryptaza - cytokiny - transformacja blastyczna limfocytów - bezposrednie i posrednie zahamowanie migracji leukocytów - IgG i podklasy IgG - IgA* - kompleksy imunologiczne *badania populacyjne przeprowadzone w Islandii wykazaly, ze obnizone stezenie IgA jest powazniejszym czynnikiem ryzyka rozwoju alergii u niemowlat niz podwyzszone stezenie IgE (Ludvikson BR i wsp., 1992).

Ryc. 4. Laboratoryjne metody diagnozowania alergii u dzieci.

W diagnostyce chorób alergicznych u dzieci wykorzystywane są liczne badania in vivo i in vitro (ryc. 4). U dzieci z astmą w wieku szkolnym, uczulenie na domowe alergeny wziewne jest wykrywane w 70-90% przypadków, czyli ok. 5 razy częściej niż u bezobjawowych rówieśników. Swoiste IgE w niskich mianach (klasa 1) dla alergenów środowiskowych, zarówno pokarmowych jak i wziewnych, mogą być obecne u młodszych dzieci i zwykle nie towarzyszą im żadne objawy kliniczne. U chorych na astmę atopową występują stężenia swoistych IgE> 2 klasy czy bąbel w testach skórnych o średnicy?>?3 mm. Ustępowanie astmy z wiekiem dawniej obserwowano u 50-70% chorych. Obecnie uważa się, że wyzdrowienie obejmuje tylko 1/4 osób w wieku do 40 lat, u których astmę atopową rozpoznano w dzieciństwie. Gorzej rokują chorzy z poliwalentną alergią, z upośledzoną czynnością płuc, z astmą o ciężkim przebiegu a także chorzy płci męskiej, u których choroba rozwinęła się w bardzo wczesnym dzieciństwie.

Część badań ma znaczenie w prognozowaniu ryzyka przyszłego wystąpienia choroby. Noworodki z obciążonym wywiadem rodzinnym i wysokimi stężeniami IgE w krwi pępowinowej stanowią grupę ryzyka, w której powinny zostać podjęte działania prewencyjne (21).

Poziomy eozynofilii, eozynofilowego białka kationowego (ECP), peroksydazy eozynofilowej i eozynofilowego białka X - które można oznaczać w surowicy, moczu i wydzielinie z dróg oddechowych - u niemowląt mogą wykazywać związek ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia astmy oskrzelowej. W ostatnich latach przedmiotem licznych badań była odpowiedź in vitro limfocytów izolowanych z krwi obwodowej płodów lub z pępowiny na alergeny lub mitogeny (14, 19). Stwierdzano różnice w odpowiedzi immunologicznej pomiędzy dziećmi zdrowymi a tymi, u których w przyszłości rozwijała się atopia. Rozwój atopii może wykazywać związek z ograniczoną zdolnością wydzielania interferonu gamma po stymulacji PHA u noworodków.

Za pomocniczy test w diagnostyce alergii uważana jest transformacja blastyczna limfocytów T. Badane są zmiany in vitro w metabolizmie i morfologii komórek występujące podczas hodowli stymulowanej bodźcami nieswoistymi, jak fitohemaglutynina lub antygenami swoistymi, jak owoalbumina, owomukoid, białka mleka krowiego czy gluten. W latach 60. transformacja blastyczna limfocytów znajdowała szerokie zastosowanie (13). Potem ze względu na pracochłonność badanie to miało marginalne zastosowanie w diagnostyce alergii. W latach 90. poznanie roli limfocytów T w modulacji odpowiedzi alergicznej i syntezy IgE sprawiło, że ponownie wzrosło zainteresowanie testem transformacji blastycznej, tym bardziej, iż w badaniu zaczęto wykorzystywać cytometrię przepływową - co umożliwia lepszą standaryzację badań. Wyniki prac nad użytecznością transformacji blastycznej w diagnostyce i monitorowaniu alergii na białka mleka krowiego czy jaj kurzych (6) nie są jednak potwierdzane przez wszystkich autorów (9). Wydaje się, że będzie następował wzrost zainteresowania tym badaniem. Bardzo obiecujące są wyniki prac nad diagnostyką i aplikacjami terapeutycznymi alergii na orzeszki ziemne z użyciem omawianego powyżej testu (5, 8, 10).

Tabela 4. Czestosc wspólistnienia uczulenia na bialka mleka krowiego i gluten u 52 chorych (z atopowym zapaleniem skóry, zespolem zlego wchlaniania i/lub nawracajacymi zapaleniami oskrzeli w wieku 1-15 l.z.) z pozytywnymi wynikami testów transformacji blastycznej limfocytów krwi obwodowej (obserwacja wlasna).

Uczulenie	Liczba chorych	% (N=52)
tylko na bialka mleka	21	40
tylko na gluten	16	31
na bialka mleka i gluten	15	29

Wykazano częstsze występowanie IV typu nadwrażliwości niż I typu w odpowiedzi na gluten u chorych z atopowym zapaleniem skóry i nawracającymi obturacyjnymi zapaleniami oskrzeli. Nadwrażliwość na gluten w IV typie często współistnieje z nadwrażliwością na białka mleka krowiego (tab. 4). Wymienione powyżej grupy pacjentów reprezentują częsty problem lecznictwa pediatrycznego, gdyż trudny do wykrycia alergiczny proces zapalny (negatywne wyniki testów skórnych i oznaczeń reagin), jest mylony z procesem infekcyjnym, co stanowi przyczynę nadużywania antybiotyków.

Niektóre pokarmy naturalne i substancje dodatkowe mogą wywoływać reakcje niepożądane naśladujące objawy alergii. Zalicza się do nich m.in. aspartam, glutaminian sodu, siarczyny, benzoesany, barwniki spożywcze (np. azowe), azotyny, alkohol, histamina, tyramina, laktoza.

LECZENIE

Ważne jest odpowiednie kształtowanie diety w pierwszych latach życia i unikanie szkodzących pokarmów. W domach należy walczyć z zawilgoceniem, dbać o właściwą wentylację, minimalizować ekspozycję na domowe alergeny wziewne (roztocza kurzu domowego, sierść kota). W okresie zwyżek stężenia szkodzących zewnętrznych alergenów wziewnych (pyłki roślin) chorzy powinni przebywać w pomieszczeniach zamkniętych.

Odczulanie odgrywa istotną rolę w opiece nad pacjentami z alergicznym zapaleniem spojówek i błony śluzowej nosa oraz dzieci z astmą uczulonych głównie na roztocza kurzu domowego, pyłki brzozy i traw.

Farmakoterapia chorób atopowych u dzieci opiera się na stosowaniu:

-leków przeciwhistaminowych,

-kromonów,

-glikokortykosteroidów,

-2-mimetyków,

-leków antycholinergicznych,

-metyloksantyn,

-modyfikatorów leukotrienów (zafirlukast, montelukast, pranlukast) (ryc. 5).

1. hamowanie indukowanego alergenem naplywu neutrofilów, bazofilów i eozynofilów do tkanek (blona sluzowa nosa, spojówki) poprzez hamowanie ekspresji ICAM-1 na komórkach sródblonka 2. zmniejszenie stezenia tlenku azotu w popluczynach z nosa u dzieci z sezonowym niezytem nosa 3. hamowanie ekspresji VCAM-1 na komórkach sródblonka naczyn skóry chorych na atopowe zapalenie skóry 4. hamowanie skórnej odpowiedzi na PAF (zmniejszenie babla i rumienia) 5. hamowanie (w odróznieniu do loratydyny) póznej fazy reakcji skórnej na podanie kalikreiny 6. hamowanie uwalniania z plytek czynników toksycznych zdolnych do zabijania niektórych pasozytów 7. hamowanie esteraz THAME, których stezenia sa zwiekszone w póznej fazie reakcji alergicznej 8. zmniejszenie indukowanej przez alergen produkcji leukotrienów w mechanizmie posrednim (nie hamuje bezposrednio aktywacji komórek tucznych), prawdopo- dobnie poprzez hamowanie naplywu do tkanek eozynofilów, bazofilów i makro- fagów zdolnych do produkcji leukotrienów 9. zmniejszenie in vitro indukowanego róznymi czynnikami uwalniania LTB4 przez neutrofile 10. hamowanie produkcji nadtlenków przez neutrofile 11. hamowanie odpowiedzi chemotaktycznej limfocytów T i monocytów (in vitro)

Ryc. 5. Udokumentowane wlasnosci cetirizyny (Allertec, Zyrtec) warunkujace jej dzialanie przeciwzapalne (wg J. Kruszewskiego, 1998).

Ze względu na koszty i szczególne wymagania natury etycznej, obowiązujące odnośnie badań farmakologicznych z udziałem dzieci, wiele leków jest zarejstrowanych przez producentów tylko do stosowania u osób dorosłych lub starszych dzieci (12). Wg danych z piśmiennictwa leki stosowane w terapii chorób atopowych u dzieci, jak np. salbutamol, bromek ipratropium czy budesonid, są jednymi z najczęściej stosowanych farmaceutyków niezgodnie z zaleceniami producentów, dotyczącymi formy podawania (unlicensed use) lub zmiany dawkowania czy zalecania zbyt małym dzieciom (off-label use) (2, 3, 20) (tab. 5). Należy unikać łamania zaleceń producenta farmaceutyku, które są zatwierdzone przez polski Instytut Leków. W przypadku „niezgodnego z ulotką” stosowania leku w dokumentacji chorego musi znaleźć się szczegółowy zapis uzasadniający podjęcie takiej decyzji.

Tabela 5. Dopuszczalny wiek chorych mogacych przyjmowac leki stosowane w terapii chorób atopowych (dane rejestracyjne).

Nazwa chemiczna	Nazwa handlowa	Wiek, od którego mozna stosowac lek
ketotifen	Ketotifen^1 (syrop)	6 m.z.
		Zaditen (syrop)	6 m.z.
		Zaditen (tabl.)	5 r.z.
	klemastyna	Clemastinum^1 (syrop)	2 m.z.
		Clemastinum^1 (amp.,i.v., i.m.)	3 r.z.
	antazolina	Phenazolinum (drag.)	4 r.z.
		Phenazolinum (amp., i.m.)	4 r.z.
		Rhinophenazol^2 (krople do nosa)	7 r.z.
		Rhinophenazol^2 (krople do oczu)	7 r.z.
	dimetinden	Fenistil (krople)	2 m.z.
		Fenistil (amp., i.v.)	2 m.z.
	cetyryzyna	Allertec (tabl.)	6 r.z.
		Zyrtec (krople)	2 r.z.
	loratydyna	Claritine (syrop)	3 r.z.
		Flonidan (tabl.)	3 r.z.
	azelastyna	Allergodil (tabl.)	13 r.z.
		Allergodil (aerozol donosowy)	7 r.z.
ebastyna	Kestine (tabl.)	13 r.z.
lewokabastyna	Histimet (aerozol donosowy)	12 r.z.
		Histimet (krople do oczu)	12 r.z.
	kromoglikan	Intal (kaps. do inhalacji)	5 r.z.
		Cromosol (aerozol do gardla)	6 r.z.
		Cropoz Plus (aerozol)	5 r.z.
		Cropoz N (aerozol donosowy)	3 r.z.
		Lomusol (aerozol donosowy)	5 r.z.
		Nalcrom (kaps., p.o.)	2 m.z.
	nedokromil	Tilade (aerozol)	3 r.z.
		Tilarin (aerozol donosowy)	12 r.z.
		Tilavist (krople do oczu)	7 r.z.
salbutamol	Salbutamol^1(syrop)	2 r.z.
fenoterol	Berotec 100 (aerozol)	4 r.z.
formoterol	Foradil (kaps. do inhalacji)	6 r.z.
salmeterol	Serevent (aerozol)	4 r.z.
terbutalina	Bricanyl (proszek do inhalacji)	13 r.z.
ipratropium	Atrovent (aerozol)	7 r.z.
aminofilina	Aminophyllinum^3 (krople)	3 m.z.
		Aminophyllinum prolong^3 (tabl.)	12 r.z.
		Aminophyllinum retard^4(tabl.)	12 r.z.
	teofilina	Theoplus (tabl.)	4 r.z.
		Theospirex retard (tabl.)	12 r.z.
		Theophyllinum^5(plyn infuzyjny)	12 r.z.
	beklometazon	Beclocort mite (aerozol)	6 r.z.
		Beclomet (aerozol)	6 r.z.
		Beclomet Nasal 50 (aerozol donosowy)	6 r.z.
		Becodisk (proszek do inhalacji)	5 r.z.
		Becotide (aerozol)	5 r.z.
budesonid	Rhinocort (aerozol donosowy)	7 r.z.
flunizolid	Syntaris (aerozol donosowy)	6 r.z.
flutikazon	Flixotide 25 (aerozol)	5 r.z.
		Flixonase (aerozol donosowy)	5 r.z.
		Cutivate^6 (masc, krem)	13 m.z.
betametazon	Diprosalic^7(masc, plyn)	13 r.z.
klobetazol	Dermovate (masc, krem, plyn)	13 m.z.
montelukast	Singulair ^5 (tabl.)	6 r.z.
zafirlukast	Accolate (tabl.)	13 r.z

Przyszłość terapii farmakologicznej chorób atopowych będzie prawdopodobnie zależała od:

1. doskonalenia obecnie stosowanych leków: kortykosteroidów, teofiliny, leków antyhistaminowych

2. wprowadzenia nowych leków rozkurczających oskrzela, jak:

- leki otwierające kanał K⁺ (niektóre plemiona afrykańskie wykorzystują w leczeniu astmy roślinne saponiny),

- leki antycholinergiczne,

- modulatory leukotrienów,

- antagoniści tachykinin, endoteliny 1,

- inhibitory receptora adenozynowego,

- inhibitory cytokin i chemokin (np. IL5),

- cytokiny przeciwzapalne (np. IL10, IL12)

- monoklonalne przeciwciała anty-IgE,

- inhibitory aktywności limfocytów Th2,

- substancje hamujące adhezję

3. stosowania stymulacji poprzez mikroorganizmy odpowiedzi odpornościowych zależnych od limfocytów Th1 (17).

---