Zasady przewlekłego leczenia astmy oskrzelowej
Principles of long-term treatment in bronchial asthma
Jan Kuś
z I Kliniki Gruźlicy i Chorób Płuc Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Jan Kuś
Streszczenie
Astma jest chorobą zapalną. Przewlekłe leczenie chorego na stmę polega na interwencyjnym, czyli w czasie poczucia duszności, stosowaniu leków poszerzających oskrzela, głównie beta-2 agonistów. Jednocześnie należy systematycznie podawać leki zapobiegawcze czyli przeciwzapalne. W pracy omówiono zasady oceny stopnia ciężkości astmy, cele leczenia, podstawowe zasady edukacji chorego i doboru leków zgodnie ze współczesnymi zaleceniami międzynarodowych grup ekspertów.
Summary
Asthma is an inflammatory disease. Long-term treatment of patients with asthma is based on interventional, that is only during dyspnoea, administration of bronchodilating drugs, mainly beta-2 agonists. Antiinflammatory drugs should be administered systematically for prevention. The principles are discussed of asthma severity gradation, treatment aims, principles of education of patients and selection of drugs in accordance with modern recommendations of international expert groups.
W świetle badań ostatnich kilkunastu lat, astma jest chorobą zapalną dróg oddechowych (6). Badaniem mikroskopowym wycinków błony śluzowej oskrzeli, pobranych od chorych nawet w okresie minimalnych objawów lub remisji astmy, stwierdza się nacieki zapalne (8, 11). Zmiany te są widoczne już we wczesnym okresie rozwoju choroby (9).
Naciek zapalny składa się z różnych komórek, głównie eozynofilów, mastocytów, makrofagów i limfocytów T. Wykazano, że stan zapalny błony śluzowej oskrzeli u chorych na astmę jest przyczyną nadreaktywności oskrzeli, która jest jedną z podstawowych cech tej choroby (2). Powyższe obserwacje miały wpływ na zmianę podejścia do leczenia astmy z położeniem znacznego nacisku na wczesne włączenie leczenia przeciwzapalnego, którego najważniejszą formą są glikosteroidy wziewne (1, 3, 4, 5). Według opinii Brytyjskiego Towarzystwa Chorób Klatki Piersiowej (BTS), złe wyniki leczenia i część zgonów z powodu astmy mogą być związane z nadmiernym poleganiem tylko na lekach doraźnie rozszerzających oskrzela i niedostatecznym stosowaniem glikosteroidów w postaci wziewnej jak również doustnej (4). Kolejną przyczyną jest niewłaściwa ocena stopnia ciężkości astmy u indywidualnego chorego, co w naszych warunkach jest często związane z niewykonywaniem podstawowych badań czynnościowych układu oddechowego. Wywiad i badanie fizykalne są niewystarczające. Duszność jest różnie odczuwana przez chorych i nie musi odzwierciedlać stopnia ubytku FEV1 (objętość wydechowa pierwszosekundowa) i PEF (szczytowy przepływ wydechowy).
Niezadowalające wyniki leczenia astmy w skali światowej doprowadziły do dyskusji nad wyborem najlepszych sposobów postępowania w tej chorobie i propagowania ich w formie uzgodnień grup ekspertów. Za najważniejsze należy uznać zalecenia: Ekspertów Światowej Organizacji Zdrowia i Narodowego Instytutu Chorób Serca, Płuc i Krwi (USA) z 1995 r. znany jako GINA - Global Initiative for Asthma (3), Międzynarodowej Unii do Walki z Gruźlicą i Chorobami Płuc z 1996 roku dla krajów ubogich (10), Brytyjskiego Towarzystwa Chorób Klatki Piersiowej opublikowany w 1997 roku (3) oraz Raport Nr 2 Ekspertów Narodowego Instytutu Zdrowia USA opublikowany w 1998 roku (5). W wielu krajach, w tym w Polsce, podjęto próby opracowania zaleceń narodowych, które w zasadzie są powtórzeniem zaleceń międzynarodowych.
Celem leczenia astmy jest zniesienie objawów choroby, uzyskanie jak najlepszej czynności płuc, umożliwienie choremu normalnej aktywności łącznie z możliwością pokonywania wysiłków, zapobieganie zaostrzeniom oraz zapewnienie optymalnego doboru leków z jak najmniejszym ryzykiem działań niepożądanych (5).
Astma jest u dorosłych chorobą nieuleczalną, chociaż zdarzają się okresy wieloletnich remisji. Chorzy muszą być pod stałą opieką lekarską i wymagają leczenia do końca życia. Leczenie to musi być prowadzone przy ścisłej współpracy chorego i lekarza. Udział chorego w tym procesie jest niezwykle ważny i możliwy po uświadomieniu go przez lekarza na czym polega istota astmy, jakie są cele i zasady leczenia, jakie czynniki mogą wyzwalać napady astmy lub zaostrzenia i jak ich unikać, jaka jest różnica między lekami rozszerzającymi oskrzela i znoszącymi duszność a lekami zapobiegającymi zaostrzeniom i napadom duszności, jakie znaczenie mają pomiary PEF i obserwacja ich zmienności. Niezwykle ważne jest aby w czasie pierwszej wizyty nauczyć chorego posługiwać się inhalatorem kieszonkowym i upewnić się, że inhalacja jest prawidłowo wykonywana. Chory powinien otrzymać od lekarza taką ilość informacji, aby sam mógł modyfikować sobie leczenie, co jest szczególnie ważne w okresie zaostrzeń lub objawów zwiastujących zaostrzenie, gdy chory powinien np. zwiększyć dawkę leków lub przyjąć określoną dawkę glikosteroidu w postaci doustnej zanim uzyska pomoc lekarską (3, 5). Szkolenie chorego należy rozpocząć już w czasie pierwszej wizyty. Postępowanie takie może uchronić chorego przed zaostrzeniem, a nawet zgonem.
Sposób podania informacji musi być dostosowany do poziomu intelektualnego i wykształcenia chorego. Cały plan leczenia powinien być dokładnie omówiony i podany choremu na piśmie.
Wspomniane wyżej zalecenia grup ekspertów starają się określić ciężkość astmy na podstawie obiektywnych wskaźników wyróżniając 4 stopnie ciężkości (5, 10). O zaszeregowaniu chorego do określonego stopnia ciężkości, od którego zależy sposób leczenia, decyduje częstość występowania objawów, w tym w nocy, częstość występowania zaostrzeń i długość ich trwania, zapotrzebowanie na leki rozszerzające oskrzela, stan wydolności fizycznej, wielkość FEV1 i PEF oraz zmienność PEF w ciągu doby. Wraz ze zmiennością przebiegu astmy, np. poprawą w wyniku leczenia lub pogorszeniem na skutek zaostrzenia, chory jest kwalifikowany do grupy o stopień niżej lub wyżej i leczenie jest odpowiednio modyfikowane (3, 5, 13). Zrozumiałe jest, że z powodu bardzo dużego zróżnicowania chorych na astmę pod względem każdej cechy, np. zaburzeń czynnościowych, czynników wywołujących napady duszności, tolerancji i skuteczności poszczególnych leków, chorób towarzyszących, często niemożliwa jest ścisła klasyfikacja chorego, jak również rygorystyczne stosowanie się do zaleceń terapeutycznych dla każdego stopnia ciężkości choroby. Podział astmy na stopnie ciężkości ma zastosowanie praktyczne i jest pomocny w podejmowaniu decyzji terapeutycznych oraz opracowywaniu indywidualnego sposobu leczenia dla poszczególnych chorych.
STOPIEŃ I (ASTMA ŁAGODNA, EPIZODYCZNA)
Charakterystyka
- Objawy występują rzadziej niż raz w tygodniu a duszność nocna rzadziej niż 2 razy w miesiącu.
- Zaostrzenia są krótkotrwałe (trwają kilka godzin do kilku dni).
- Między epizodami zaostrzeń astmy stwierdza się całkowity brak objawów i prawidłowe wyniki badań czynnościowych płuc. Wielkość FEV1 i PEF przekracza 80% wartości należnej a zmienność PEF w ciągu doby jest mniejsza niż 20%.
Należy jednak zaznaczyć, że nawet chorzy na łagodną, epizodyczną astmę mogą mieć napady ciężkiego skurczu oskrzeli, zagrażające życiu.
Leczenie
Podstawą leczenia jest krótko działający lek beta-2 stymulujący w postaci wziewnej, stosowany tylko w czasie poczucia duszności, rzadziej niż raz w tygodniu. Intensywność leczenia napadu duszności zależy od jego ciężkości.
Zalecane jest dodatkowe stosowanie inhalacji leku beta-2 stymulującego lub kromoglikanu dwusodowego przed wysiłkiem lub przewidywanym kontaktem z alergenem, którego nie można uniknąć.
W leczeniu astmy o 1 stopniu ciężkości nie stosuje się systematycznego leczenia przeciwzapalnego. Należy rozpocząć indywidualne szkolenie chorego, które omówiono wcześniej. Nie jest natomiast konieczne szkolenie w grupie oraz nie jest potrzebne prowadzenie przez chorego dzienniczka objawów i codzienne pomiary PRF.
STOPIEŃ II (ASTMA ŁAGODNA PRZEWLEKŁA)
Charakterystyka
- Objawy astmy występują częściej niż raz w tygodniu, ale nie codziennie. Zaostrzenia mogą zaburzać codzienną aktywność chorego i sen. Objawy astmy nocnej występują częściej niż 2 razy w miesiącu. Wartości PEF i FEV1 między zaostrzeniami nadal są prawidłowe, przekraczają 80% wartości należnej a ich zmienność w ciągu doby mieści się między 20 a 30%.
Leczenie
W celu przerwania duszności stosuje się lek beta-2 stymulujący o krótkim działaniu w postaci wziewnej, nie częściej niż 3-4 razy na dobę.
Należy włączyć do systematycznego stosowania wziewny lek przeciwzapalny. W łagodniejszej postaci można spróbować leczenia kromoglikanem dwusodowym lub nedokromilem. Można również rozważyć włączenie doustnego preparatu teofiliny o powolnym uwalnianiu. Przy braku poprawy należy zastosować glikosteroid w postaci wziewnej w dawce 200-500 mcg/dobę.
Poprawę kontroli astmy, szczególnie u chorych z napadami duszności nocnej można uzyskać dołączając wziewny lek beta-2 stymulujący o długim działaniu podawany 2 razy dziennie. Chorzy, których astma została zakwalifikowana do drugiego lub wyższego niż drugi stopnia ciężkości powinni prowadzić dzienniczek samoobserwacji. Powinni mieć indywidualny aparat do pomiaru PEF, notować codziennie objawy, wartości pomiarów PEF i zużycie leku beta-2 stymulującego o krótkim działaniu. Oprócz kontynuacji szkolenia indywidualnego wskazane jest zachęcenie chorego do udziału w szkoleniach grupowych (szkoły astmy).
STOPIEŃ III (ASTMA UMIARKOWANA, PRZEWLEKŁA)
Charakterystyka
Objawy astmy występują codziennie. Zaburzony jest sen. Napady duszności nocnej występują częściej niż raz w tygodniu. Ograniczona jest aktywność codzienna. Chory codziennie musi korzystać z leków rozszerzających oskrzela.
PEF i FEV1 są niższe niż 80% wartości należnej ale wyższe niż 60%, zmienność tych wskaźników w ciągu doby przekracza 30%.
Leczenie
W celu opanowania duszności stosuje się krótko działający lek beta-2 stymulujący wziewnie zgodnie z zapotrzebowaniem. Wzrost zapotrzebowania na ten lek wskazuje na potrzebę zwiększenia leczenia przeciwzapalnego.
Jako leczenie przeciwzapalne należy stosować glikosteroid w postaci wziewnej w dobowej dawce powyżej 500 mcg/dobę. Eksperci BTS (13) zalecają 800-2000 mcg/dobę. Dołączenie systematycznego podawania wziewnie leku beta-2 stymulującego o długim działaniu poprawia wyniki leczenia i może pozwolić na zastosowanie nawet o połowę mniejszej dawki glikosteroidu wziewnego.
STOPIEŃ IV (ASTMA PRZEWLEKŁA, CIĘŻKA)
Charakterystyka
Duszność jest ciągła, często występują napady duszności nocnej, ograniczona jest wydolność fizyczna. W badaniach czynnościowych płuc stwierdza się znaczne obniżenie PEF i FEV1, które nie przekraczają 60% wartości należnej. Zmienność PEF w ciągu doby przekracza 30%.
Leczenie
W celu przerwania lub zmniejszenia duszności stosuje się krótko działający lek beta-2 stymulujący w inhalacji zgodnie z zapotrzebowaniem.
Glikosteroidy w postaci wziewnej należy stosować w dawce wysokiej - 800-2000 mcg/dobę. Systematycznie, 2 razy na dobę, stosować wziewny lek beta-2 stymulujący o długim działaniu. Ewentualnie dołączyć lek antycholinergiczny (ipratropium lub oxitropium) w postaci inhalacji 3 razy dziennie i doustny preparat teofiliny o powolnym uwalnianiu.
Brak zadowalającego wyniku, tego skojarzonego leczenia, jest wskazaniem do zastosowania glikosteroidów w postaci doustnej.
W astmie od drugiego stopnia ciężkości, gdy konieczne jest już stosowanie leczenia przeciwzapalnego można dołączyć do wyżej podanego zestawu leków jeden z leków przeciwleukotrienowych w postaci doustnej. Leki te są dobrze tolerowane i u części chorych przynoszą obiektywną poprawę (7, 12).
ZMNIEJSZANIE LUB ZWIĘKSZANIE LECZENIA
Zaleca się analizę wyników leczenia co 1-6 miesięcy (5, 13). Utrzymywanie się obiektywnych wskaźników (świsty w płucach, tolerancja wysiłku, wartość i dobowa zmienność PEF i FEV1, zużycie leków rozszerzających oskrzela) na zadowalającym poziomie w ciągu tego okresu, pozwalają na zakwalifikowanie chorego o jeden stopień niżej i odpowiednie zmniejszenie leczenia. Im cięższa astma tym dłuższy powinien być okres utrzymywania się poprawy przed decyzją o zmniejszeniu leczenia. Brak poprawy lub pogorszenie jest wskazaniem do intensyfikacji leczenia. Przed podjęciem tej decyzji należy się upewnić, że chory rzeczywiście stosuje się do naszych zaleceń oraz prawidłowo wykonuje inhalacje leków wziewnych.