Choroby naczyniowe u dzieci

 Ostre choroby naczyniowe są bardzo rzadkie u dzieci.
 Są to przejściowe lub trwałe uszkodzenia w wyniku niedokrwienia lub

krwawienia.

 Mogą przebiegać z lub bez objawów ogniskowych
 Mogą być trwałe lub przemijające(udar dokonany, TIA)

EPIDEMIOLOGIA:

 2,1-3/100000 populacji w ciągu jednego roku

Udar- zespół objawów ogniskowych pojawiających się nagle i trwających nie krócej

niż 24 godz., powstałe w wyniku krwawienia lub niedokrwienia.

RODZAJE UDARÓW:

 niedokrwienne
 krwotoczne(śródmózgowe, podpajęczynówkowe)
 żylne

CZYNNIKI RYZYKA UDARÓW U DZIECI:

1. wady serca- wrodzone i nabyte
2. infekcje
3. choroby krwi
4. koagulopatie
5. choroby układowe-bardzo ważne, ponieważ często jedynym objawem są

objawy neurologiczne

6. malformacje

Ad 1.

 Ubytek przegrody.
 Przetrwały przewód Botala
 Stenoza aorty
 Stenoza zastawki mitralnej
 Rabdomyoma
 Zaburzenia rytmu serca

 Choroba reumatyczna
 Zapalenia mięśnia sercowego
 Śluzak przedsionka
 Arytmie

Ad 2.
W przebiegu infekcji bezpośrednią przyczyną udarów jest zapalenie naczyń.

 ZOMR
 Inne infekcje wirusowe i bakteryjne
 Choroby układowe

To są przyczyny równoważne

Wady
wrodzone

Wady
nabyte

Ad 3, 4.

 Hemoglobinopatie
 Czerwienica
 Białaczki
 Niedobory czynników krzepnięcia
 I inne.

Inne, znacznie rzadsze przyczyny udarów niedokrwiennych u dzieci:

 Nadciśnienie tętnicze
 Cukrzyca
 Hypernatremia
 ZŻGG(zespół żyły głównej górnej) różnej etiologii

PATOMECHANIZM:

 Zatorowy
 Zakrzepowy
 Zatorowo-zakrzepowy
 Hemodynamiczny

TIA:

 Nie jest udarem tylko przemijający niedokrwieniem
 Objawy trwają nie dłużej niż godzinę
 Objawy ogniskowe są całkowicie odwracalne
 Obraz zależy od lokalizacji

A. Tętnica szyjne wewnętrzna:

•

Zaburzenia ruchowe po stronie przeciwnej do
niedokrwienia

· Niezgrabność
· Osłabienie
· Niedowłady / porażenia często z zaburzeniami

czucia

•

Zaburzenia czuciowe

· Parestezje
· Niedoczulica

•

Afazja

•

Zaburzenia widzenia

· Jednooczne po stronie niedokrwienia

· Jednoimienne połowicze po stronie przeciwnej

?

B. Tętnica kręgowa:

•

Zawroty głowy

•

Zaburzenia wzrokowe(widzenie podwójne)

•

Niedowłady obustronne

•

Drop attacs(nagłe upadki)

•

Zaburzenia czucia

Zawał
niedokrwienny

•

Zaburzenia pamięci

Rozpoznanie opiera się na:

 Wywiadzie!!

Różnicowanie:

 Migrena z aurą
 Padaczka
 Nerwica
 guz

Diagnostyka:

 CT
 Angio-MRI
 Doppler
 Dno oka
 EEG
 EKG

Badania laboratoryjne:

 OB.
 Morfologia
 Lipidy
 Glukoza
 Krzepniecie
 Ogólne badanie moczu

UDARY KRWOTOCZNE:
U dzieci występują z częstością około 2:100000
Wyróżniamy tu krwawienie śródmózgowe i podpajęczynówkowe

PRZYCZYNY UDARÓW KRWOTOCZNYCH:

Zaburzenia hematologiczne:

 Hemofilia A i B.
 Niedobór witaminy K
 Niedobór czynników V i XII
 Afibrynogenemia
 Niedokrwistość
 Choroby wątroby

Wady wrodzone naczyń(Malformacje):

 Malformacje tętniczo żylne
 Zespół Strudge- Webera.
 Tętniaki wrodzone
 Mikrozniekształcenia
 Choroba Moyamoya
 Naczyniaki jamiste
 Naczyniaki żylne
 Teleangiektazje
 Nowotwory wrodzone naczyń (hemangioblastoma)

 malformacje w żyle Galena(w tym przypadku częstym objawem są napady

padaczkowe)

Wady nabyte naczyń:

 np. Tętniaki wtórne

Objawy:

 padaczki(częściowe lub/i częściowe uogólniające się)
 objawy ubytkowe
 bóle głowy

KRWOTOKI PODPAJĘCZE:
U dzieci występują głownie z przodu

Obraz kliniczny:

1. u niemowląt:

 Niepokój, zaburzenia świadomości, drgawki ogniskowe lub/i uogólniające się
 W badaniu neurologicznym zaburzenia z nn. czaszkowych, niedowłady

spastyczne.

2. dzieci starsze:

 Nagłe silne bóle głowy, wymioty, utrata przytomności.
 W badaniu neurologicznym objawy oponowe

Powikłania:

 Powtórne krwawienie.
 Skurcz naczyń mózgu.
 Wodogłowie.
 Krwotok podtwardówkowy.

Leczenie:

 Leżenie przez około 6-7 tygodni lub
 Operacyjnie(musi być pełna diagnostyka neuroobrazowa)

Różnicowanie:

 Migrena
 Nadciśnienie
 Grypa
 ZOMR
 Zapalenie zatok obocznych nosa
 Zatrucie lekami
 TIA
 Zakrzepica zatok żylnych opony twardej

KRWOTOK ŚRÓDMÓZGOWY:

80% to krwotoki do jąder podstawy mózgu.

Przyczyny:

1. nadciśnienie tętnicze(rzadziej niż u dorosłych)
2. tętniaki, naczyniaki, malformacje

3. urazy
4. choroby krwi
5. guzy

Obraz kliniczny:

1. nagła utrata świadomości
2. zaburzenia oddychania
3. temperatury ciała
4. objawy ubytkowe

Leczenie:

 zachowawczo
 operacyjnie

Badanie
neurologiczne
radiologiczne CT

Udar niedokrwienny

Udar krwotoczny

Kardiodiagnostyka
EKG, echo i echo
przezprzełykowe

Badania
laboratoryjne
(podstawowe):
Morf, OB., Glc,
PT, APTT,
fibrynogen,
mocznik, kreat,
jonogram, mocz
bad. ogólne,
gazometria,
PMR.
Inne:
Lipidogram, całe
krzepnięcie (w
tym białko C i
S),
p-ciała
kardiolipinowe,
p-jądrowe
komórki LE,
pirogroniany i
mleczany w
surowicy,
enzymodiagosty
ka.

Angio-MRI

Angio-DSA

EEG

Doppler

EEG

j.w.

Schemat 1. Postępowanie diagnostyczne w udarze.

!!!!
!!!!
!!!!

CT.

Glc.

Bilans

Płynów.

Kontrola ciś.

Tętniczego.

Leki p. obrzękowe, gdy ryzyko lub
rozwinięty/ rozwijający się ZWĆŚ.

Opanować

drgawki.

Leczenie antyagregacyjne i

p.krzepliwe.

Regulacja przepływy mózgowego.

Rozpoznanie i leczenie choroby

podstawowej.

Rehabilitacja.

Nie obniżać

nagle RR!!!!

Odpowiednie

nawadnianie.

Elektrolity i wysycenie

tlenem.

Schemat 2. Postępowanie w

ostrej fazie udaru.

Leczenie:

1. Udar niedokrwienny:

 Tromboliza:

 Streptokinaza 3,5- 4 tys. j./kg/godz.
 Urokinaza j./kg
 rtPA- w ciągu 3 pierwszych godzin 0,1- 0,5 mg/kg

 przeciwzakrzepowo:

 heparyna 50- 200 j/kg

 przeciwagregacyjnie:

 aspiryna
 tiklopidyna, klopidogrel

 neuroprotekcyjnie:

 piracetam 12g/ dobę i.v., potem 1,2 g 2×dziennie p.o.
 nimodypina(są wątpliwości, co do stosowania tego leku)

 preciwobrzękowo:

 20% mannitol 1- 2 g/kg i.v. co 4- 6 godz.
 furosemid1- 2 mg/kg
 sterydy- nie zaleca się!@!!!!

2. krwotok podpajęczy:

 neuroprotekcja
 przeciwobrzękowo
 leki uspokajające(fenobarbital, mieszanka lityczna)
 w krwotoku można ewentualnie podać sterydy.

3. Zakrzepica mózgowa:

 Antybiotyki w sepsie!!!
 Przeciwobrzękowo
 P.zakrzepowo i trombolitycznie j.w.

Dygresyjka na temat moyamoya:

 nieprawidłowość tętnicy szyjnej wewnętrznej w odcinku

wewnątrzczaszkowym.

 cudowna siec w angio-DSA
 anastomozy miedzy tętnicami szyjnymi wewnętrznymi
 wada rozwojowa tętnic, nieprawidłowy przebieg wielu tętnic i naczyń

żylnych.

 słabe rokowanie w przypadku krwotoku