Leki znieczulające miejscowo

• są to substancje wywołujące odwracalną blokadę przewodnictwa w :

-zakończeniach nerwowych,

-włóknach nerwowych,

-korzonkach rdzeniowych,

• wskutek blokady zniesione zostaje czucie, a przy odpowiednim stężeniu anestetyku także czynność ruchowa unerwionej okolicy, dystalnie do miejsca wstrzyknięcia leku,

• znieczulenie nie obejmuje innych okolic ciała, przytomność zostaje zachowana

Kolejność blokowania włókien nerwowych:

• najpierw następuje blokada układu sympatycznego (rozszerzenie naczyń- skóra staje się cieplejsza)

• następnie zniesienie czucia temperatury

• bólu

• czucia dotyku i ucisku

• czynności ruchowej

Mechanizm powstawanie PC:

• dochodzi do otwarcia kanałów sodowych w synapsach nerwowych (sód wchodzi, potas wchodzi), depolaryzacja

• Na wychodzi, K wchodzi- repolaryzacja, powrót do normalnego stanu czynnościowego

Mechanizm działania leków znieczulających miejscowo:

• Zablokowanie przenikania jonów sodowych w obrębie napięciowo zależnych kanałów Na neuronów w przebiegu impulsu nerwowego, zmniejszenie przepuszczalności błony dla jonów K

• zmniejszenie amplitudy potencjału czynnościowego

• zmniejszenie szybkości wzrostu potencjału czynnościowego

• podwyższenie progu depolaryzacji- zmniejszenie szybkości przewodzenia,- przedłużenie okresu refrakcji

• (M) działanie na kanały wykazują cząsteczki naładowane (postać protonowa), k. najpierw dyfundują przez błonę;

• Kanały sodowe - białka-heterotrimery (podjednostki α₁ ,β₁, β₂); otwarcie białka kanałowego odbywa się przez zmianę konformacji, duże znaczenie mają w tym sensory napięcia

• Leki znieczulające oddziaływują z conajmniej 1 miejscem kanału - S6 IVdomeny podj. α, z aminokwasami uniemożliwiając otwarcie kanału; odpowiednie zablokowanie uniemożliwia depolaryzację i przewodzenie impulsu

Leki znieczulające miejscowo powodują blok niedepolaryzacyjny, wyraźnie zmniejszają napięcie mięśni gładkich i szkieletowych oraz zmniejszają ich pobudliwość

Ogólny wzór: Tkanki w stanie zapalnym - niższe pH (obrzęk->hipoksja->miejscowa kwasica

C₆H₅---------O--------------N(R)₂ mleczanowa) zwiększa dysocjację leku ->obniżenie zdolności penetracji

gr.aro- łańcuch reszta

matyczna pośredni aminowa

reszta lipofilna reszta hydrofilna

wiązanie amidowe

lub estrowe

Rodzaje znieczulenia miejscowego:

1. Znieczulenie infiltracyjne (nasiękowe)- pozanaczyniowe, dożylnie

2. Znieczulenie powierzchniowe

3. Blokada nerwów obwodowych -blokada pojedynczych nerwów, pni nerwowych lub splotów

4. Blokada centralna

-znieczulenie zewnątrzpochodne (lędźwiowe, krzyżowe, piersiowe)

-znieczulenie rdzeniowe (podpajęczynówkowe)

Klasyfikacja chemiczna:

• aminoestry och. kwasu benzoesowego, kwasu p-aminobenzoesowego, kwasu p-hydroksybenzoesowego

• aminoamidy

• inne środki znieczulające miejscowo

Preparat	Zastosowanie i stężenie %	Czas wyst. i trwania	Maksymalna dawka
Prokaina, Novocain, Polocainum	Rdzeniowe 2 Infiltracyjne 1 Doustnie/dożylnie	Powoli 30-45min.	500 bez A 600 z A
Chloroprokaina, Nesacain	Rdzeniowe 2 Infiltracyjne 1 Zewnątrzoponowe 2	Szybko, średnio długo	600 bez A
Tetrakaina, Tetracain Pantocain	Rdzeniowe 1 Infiltracyjne 0,1-0,2 Zewnątrzoponowe 0,25-0,5	Powoli Długie
Lidokaina	Rdzeniowe 5 Infiltracyjne 0,5-1 Zewnątrzoponowe 1-2 Przewodowe 1-2 Powierzchniowe 2	Szybko 60-120min	200 bez A 500 z A
Etylokaina	Przewodowe Infiltracyjne Zewnątrzoponowe	Szybko 4-8h
Prylokaina			Względnie szybko 90-180min
Mepiwakaina		Rdzeniowe Infiltracyjne Zewnątrzoponowe Przewodowe	Względnie szybko 90-180min
Bupiwakaina			Powoli 4-8-12h

Pochodne kwasu p-aminobenzoesowego i p-hydroksybenzoesowego:

Prokaina:

• pKa 9, pH roztworu 2%- 5-6,5, bardzo źle rozprzestrzenia się w tkankach

• w nieznacznym stopniu wchłania się z błon śluzowych, nie drażni tkanek

• rozszerza n.krwionośne,b. rzadko powierzchniowo

• preparat należy chronić przed światłem i alkaliami ze względu na nietrwałość wiązania estrowego

Działanie ogólne po podaniu i.v.:

• działa p/skurczowo i ośrodkowo p/bólowo

• stosowane w leczeniu uczuleniowego świądu, pokrzywkach, napadach dusznicowych posiada właściwości antyarytmiczne(↓ przewodnictwo w sercu) obecnie nie stosuje się do tego wskazania

• rozkład prokainy: w osoczu, hydroliza pod wpływem pseudocholinoesterazy do kwasu paraaminobenzoesowego i dietyloaminoetanolu, k wydalane są w postaci niezmienionej odpowiednio w 80 i 30%, reszta podlega dalszym przemianom

• (J) przy szybkim wstrzyknięciu toksyczna: zawroty głowy, niepokój, drgawki, zapaść, niemiarowość serca, czasem odczyny uczuleniowe

Interakcje: - inhibitory cholinoesterazy wzmagają toksyczność prokainy,

- prokaina hamuje bakteriostatyczną aktywność sulfonamidów

- przedłuża czas działania suksametonium (rozkład przez ten sam enzym)

Chloroprokaina:

• pochodna prokainy podstawiona przy pierścieniu atomem chloru

• pKa=8,7, pH r-ru 2% 2,7-4

• lepiej niż prokaina rozprzestrzenia się w tkankach, blokując nerwy skuteczniej

• w osoczu jest hydrolizowana 4 razy szybciej niż prokaina

• działa silniej i dłużej od prokainy

• jest nieco mniej toksyczna toksyczna od prokainy

• (J) może wywołać odczyny uczuleniowe, po przedawkowaniu nudności, drżenie mięśni, drgawki, spadek ciśnienia, zaburzenia oddechu

Tetrakaina:

• ester dimetyloaminoetyloiwy kwasu p-butyloaminobenzoesowego stos. w postaci HCl

• pKa=8,5, pH=rozpuszczonego chlorowodorku 4,5-6,5

• 4-6razy silniejsza od lidokainy, 16 od prokainy

• 10 razy bardziej toksyczna od lidokainy (najbardziej toksyczny anestetyk miejscowy)

• szybko wchłania się z błon śluzowych (ryzyko przedawkowania)

• długotrwałe działanie, powierzchniowo

Benzokaina:

• może być stosowana pomocniczo w leczeniu ospy wietrznej, półpaśca, oparzenia słonecznego, ukąszenia owadów, pokrzywki i podobnych stanów przebiegających ze świądem, mało toksyczna,

• w leczeniu żylaków odbytu- czopki

• w bólach gardła- tabletki do ssania, nierozp. w wodzie, wyłącznie powierzchniowo

• (M) na duże powierzchnie ciała - ryzyko methemoglobinemii, często alergie

Preparaty proste: -maść z anestezyną do testu naskórkowego- maść 5% Oral Regular Strenth Gel- żel 5,3g

Preparaty złożone: Dermpur-puder płynny, Rectosec maść, Pudrospan- puder płynny z mentolem i anestezyną




Paretoksykaina - (J) 2 razy silniejsza od prokainy, szybciej pojawia się działanie, trwa dłużej, ale jest bardziej toksyczna, tylko powierzchniowo na błony śluzowe gardła, krtani, migdałków i zapaleniu jamy ustnej jako pastylki do ssania




Wystąpienie i siła działania:

• zależy głównie od właściwości fizyko- chemicznych, pH

• dawki leku

• miejsca wstrzyknięcia

• stopnia alkalizacji roztworu anestetyku

• zawartości CO₂

Reakcje alergiczne:

• rzadko, niemal wyłącznie po podaniu związków estrowych

• w przypadkach amidów może to być uczulenie na stabilizator

• alergiczne zapalenie skóry

• napad dychawicy oskrzelowej

• wstrząs anafilaktyczny




AMIDY:

Lidokaina:

• pKa 7,9, pH wodnego roztworu HCl= 6,5, z białkami wiąże się w 58-75% związku

• doskonale rozprzestrzenia się w tkankach, 4 razy silniejsza od prokainy

• rozkład lidokainy następuje w wątrobie,

• mniej niż 3% w postaci niezmienionej przez nerki

• w schorzeniach wątroby stężenie w osoczu wzrasta

• (J) antyarytmiczny (Ib), depresyjnie tylko na włókna Purkinjego, w: niemiarowości komorowe w zawale serca, kardiochirurgii, po przedawkowaniu glikozydów naparstnicy (we wlewie dożylnym), uspokajająco

• Dz.niep: senność, zawroty głowy, zamroczenia, zaburzenia widzenia, drżenia mięśni, drgawki, kumulacja w niewydolności wątroby, powtarzające się znieczulenie oka - uszkodzenie rogówki

Preparaty lidokainy: czopki, maści, żele, aerozol; proste- Lidocainum 2%, Lignocainum, Lignocainum h/ch, złożone- Lignocainum h/ch cum noradrenalinum, Mydocalm, Procto-Glyvenol

Mepiwakaina:

• pKa=7,6, pH=6,5, z białkami wiaże się 64-84% leku

• rozkład mepiwakainy:w wątrobie (ok.50% z żółcią), dział. jak lidokaina, nie działa na błony śluzowe (nie powierzchniowo)

• 10% w postaci niezmienionej przez nerki

• W chorobach wątroby stężenie leku w osoczu rośnie

• Słabe właściwości antyarytmiczne

Preparaty: proste- Carbcaine Dental; złożone- Mepidont 2% z noradrenaliną




Prylokaina:

• pKa=7,9, pH= 4,6, z białkami wiąże się w 55%

• rozkładana głównie w wątrobie, działa methemoglobinotwórczo - nie stosowana w położnictwie i defekcie dehydrogenazy 6-GP (błękit toluidyny odpowiedzialny za tworzenie methemoglobiny)

Bupiwakaina:

• w 88-96% wiąże się z białkami osocza, 4 razy silniej niż lidokaina

• max stężenie osiąga po 15-20min po podaniu, t1/2=210min, nie rozszerza n. krwionośnych w miejscu wstrzyknięcia

• działa znieczulająco i toksycznie 4 razy silniej od lidokainy, silne działanie kardiotoksyczne, nie stosowana do miejscowych znieczuleń ogólnych, w położnictwie (rudno przenika przez łożysko)

Działanie niepożądane na układ krążenia:

1. początkowo nadciśnienia, tachykardia równolegle z pobudzeniem OUN

2. faza pośrednia- objawy niepożądane pojawiają się później niż z OUN, spadek RR, zwolnienie rytmu zatokowego, częstoskurcz komorowy

3. faza końcowa- bradykardia zatokowa, arytmie komorowe, spadek RR, zapaść krążeniowa, migotanie komór, asystolia (M - inotropowo, batmotropowo i inotropowo ujemnie)

Działanie niepożądane na OUN:

1. początkowo niepokój, senność, zawroty głowy, dzwonienie w uszach, zamazana mowa, drżenia mięśniowe, zaburzenia widzenia, oczopląs, (M) gadatliwość, wymioty, stany lękowe

2. faza pobudzenia- niepokój, drżenie mięśniowe, uogólnione drgawki toniczno- kloniczne

3. faza depresji OUN- utrata przytomności, porażenie ośrodka oddechowego

Postępowanie: podanie tlenu do oddychania, masaż serca, sztuczne oddychanie gdy potrzeba,, jeśle w ciągu 2min nie skutkuje i.v. lub dotchawiczo 0,5-1mg epinefryny, drgawki - chlorek suksametonium powtarzane dawki/diazepam i.v.

Artykaina:

• pKa 7,74, z białkami osocza wiąże się 44% leku

• działa 2-3 krotnie silniej od lidokainy, w stomatologii

• rozkład artykainy, prawie wyłącznie w wątrobie, 1% wydalany przez nerki

Butanilikaina - (J) szybko działa i krótkotrwale, znieczulenie nasiękowe i przewodowe

Etidokaina - (J) przewodowo i zewnątrzoponowo

Inne:(J)

Chinizokaina -. p/świądowo, głównie w dermatologii w uczuleniowych zmianach na skórze, świądzie odbytu (maść, zawiesina)

Edan - mało toksyczny, p/zapalny, p/bólowy, do znieczuleń nasiękowych i przewodowych w laryngologii i stomatologii

Diklonina - p/bakteryjnie, dobrze się wchłania z błon śluzowych i skóry, powierzchniowo w dermatologii do ↓ bólu, świądu skóry, odbytu, w chorobach uszu, w leczeniu oprzeń i urazów, w zawiesinie/maści, mało toksyczna, rzadko uczulenia

Pramokaina - silna, drażni tkanki, tylko powierzchniowo, maść/żel, mało toksyczna, rzadko uczulenia, oparzenia, świąd

Cinchokaina - (K) b. toksyczny, wyłącznie powierzchniowo

Proksymetakaina - stos. w znieczuleniu gałki ocznej - pomiary ciśnienia śródgałkowego chętnie u dzieci( brak pieczenia)

Chlorek etylu pod ciśnieniem - oziębienie T wrzenia 12stopni

Wstrzyknięcie 80-98% etanolu - w okolice nerwu w neuralgiach

Opioidy - wstrzyknięcie dordzeniowe/nadoponowe w leczeniu bólów pooperacyjnych i przewlekłych - stymulacja rec opioidowych - zmniejszenie wydzielania substancji P

Fomokaina - (M) długo działa, powierzchniowo, do miejscowego zwalczania bólów w oparzeniach i owrzodzeniach po naświetlaniu promieniami Rentgena, nie obserwowano dział. uczulającego

Leki uzupełniające środki miejscowego znieczulenia:

• leki obkurczające naczynia krwionośne

• stabilizatory

• środki hamujące wzrost drobnoustrojów

• anestetyki zaw. A wymagają dodatku substancji antyoksydacyjnych zapobiegającej jej rozkładowi

• dodatek dwusiarczynu sodu zapewnia 3 lata trwałości przeparatów z A

• ester metylowy kw. PABA zapobiega rozmnażaniu się bakterii (głównie gram+) i grzybów, może być uczulenie

• amidy przechowywane w ampułkach są trwałe i nie wymagają stabilizatorów

Właściwości leków obkurczających naczynia:

- osłabiają wchłanianie anestetyków z miejsca wstrzyknięcia do krwi (stężenie 0 30-40% mniejsze)

- powodują zmniejszenie toksyczności, max dawka NA/A 0,25mg

- wydłużają czas działania nawet o 1000%

- p/w - wstrzyknięcia do naczyń kończyn, cukrzyca, czasem nadciśnienie, choroby serca, nadczynność tarczycy

-Adrenalina, Fenylefryna, Ornipresyna, Noradrenalina, analogi desmopresyny-hormon tylnego płata przysadki-felypresyna

Pochodne kwasu benzoesowego:

Kokaina (J) - silnie znieczulająco, tylko powierzchniowo, miejscowo - znosi czucie smaku, węch i uczucie głodu; , całkowite znieczulenie rogówki i spojówki; ogólnie - hamuje wychwyt zwrotny NA - skurcz naczyń, zmniejszenie obrzęku, krwawienia; częstoskurcz, wzrost ciśnienia krwi, pobudzająco na OUN - pobudzenie psychiczne i ruchowe, euforia, zniesienie uczucia zmęczenia, omamy, rozszerzenie źrenic, wytrzeszcz gałek, przechodzi w zamroczenie z napadami szału lub drgawkami; zatrucie ostre: osłabienie, lęk, bladość, zimne poty, duszność, zapaść - porażenie ośrodka oddechowego - śmierć; przedawkowanie: podniecenie, niepokój, agresja, hipertermia, rozszerzenie źrenic, potem zamroczenei, utrata przytomności, drgawki; przewlekłe używanie - narkomania (martwica błony śluzowej nosa);wskazania: znieczulenie spojówki i rogówki r-ry 1-3%, w laryngologi; dz.niep.- arytmie, niedokrwienie mięśnia sercowego, zawał, niedotlenienie mózgu; p/w - nadczynność tarczycy, miażdżyca, nadciśnienie, niewydolność mięśnia sercowego, skłonność do drgawek.

Oksybuprokaina - powierzchniowo, bakteriostatycznie, w znieczuleniu bł. śluzowej jamy ustnej, gardła, nosa, w okulistyce

Proksymetakaina - powierzchniowo w okulistyce, siła jak tetrakaina

Leki zwiotczające mięśnie szkieletowe:

• są to substancje, które wywołują odwracalne, krótkie porażenie mięśni poprzecznie prążkowanych, polega na hamowaniu przewodzenia bodźców w płytce nerwowo-mięśniowej

Na przekaźnictwo nerwowo-mięśniowe można wpływać:(M)

1.presynptycznie przez:

-zahamowanie zwrotnego wychwytu choliny z przestrzeni synaptycznej przez hemicholinum

-zmniejszenie uwalniania Ach przez toksynę botulinową, środki miejscowo znieczulające w większych stężeniach lub przez jony Mg (antagonizm kompetytywny z jonami Ca)

2.postsynaptycznie przez:

-blokadę receptorów acetylocholinowych przez środki kompetytywne do Ach

-długotrwałą depolaryzację płytki końcowej

-zahamowanie sprzężenie elektromechanicznego (dantrolen)

Podział:

• leki depolaryzujące (relaksacja II rzędu)

• niedepolaryzujące (relaksacja I rzędu)

• (relaksacja III rzędu - Mg, toksyny jadu kiełbasianego)

Zastosowanie:




• podczas znieczulenia złożonego

• w celu ułatwienia intubacji dotchawiczej

• poprawianie warunków operacji przez zupełne porażenie mięśni

• (M) w zatruciach strychniną

• (M)w chorobach zakaźnych - tężec, wścieklizna

• w psychiatrii - elektrowstrząsy

• stany spastyczne mpp (dantrolen)

• czasem drgawki




Blok niedepolaryzacyjny:

-blok konkurencyjny, kompetytywny, związki powodujące ten blok wiążą się z rec.płytki ruchowej i uniemożliwiają dostęp do niej Ach. Powoduje to zwiotczenie mięśni prążkowanych, substancje te nie wykazują wewnętrznej aktywności agonistycznej. Można mu przeciwdziałać farmakologicznie

D-tubokurraryna, galantanina, alkuronium, Vankuronium, Pipekuronium, Pankuronium	długodziałające
Atrakurium, Wekuronium	średniodługodziałające
Miwakurium, Rokuronium	krótkodziałające

Właściwości leków niedepolaryzacyjnych:

• mogą być podawana wyłącznie gdy istnieje możliwość natychmiastowego podjęcia sztucznego oddychania

• porażenie rozpoczyna się od małych szybko reagujących mięśni palców u rąk, nóg, oczy i uszy, następnie mięśnie kończyn, szyi i tułowia, w końcu międzyżebrowe i przepony

• powrót sprawności następuje w odwrotnej kolejności

• najprawdopodobniej nie przenikają przez barierę krew-mózg; nie mają działania p/bólowego!!!

• w wysokich dawkach uwalniają histaminę co powoduje: tachykardię, spadek RR, skurcz oskrzeli, rumień (twarz i górna część tułowia) , wzrost stężenia potasu i amin, katecholowych w osoczu, spadek krzepliwości krwi

• wekuronium pozbawione jest takiego działania

• wekuronium + fentanyl i/lub etomidat= może powodować znacznego stopnia bradykardię

• mogą powodować niemiarowość

Wchłanianie, rozmieszczenie, eliminacja:

• nie wchłaniają się z przewodu pokarmowego

• łatwo wchłaniają się po podaniu domięśniowym, podaje się jednak tylko dożylnie ze względu na możliwość kontroli ich działania w przebiegu znieczulenia

• po podaniu i.v. stężenie we krwi początkowo szybko spada w wyniku przechodzenia do tkanek

• półokres rozmieszczenia leku e okolicy płytki nerwowo-mięśniowej 4-8minut

• czas trwania porażenia mięśniowego zależy od dawki

• mała objętość dystrybucji- jako substancja silnie zjonizowana nie przenika przez wszystkie błony

• schorzenia wątroby i nerek mogą upośledzać wydalanie i w ten sposób przedłużać działanie leków zwiotczających

Pankuronium	dział. po 45s, max C 4,5 min, czas trwania 45-60min	Pavulon inj. Pancuronium inj.
Wekuronium	po 1,5-2min, czas 20-30min	Norcuron inj
Alkuronium	po 3-4min, czas 15-20min	Alloferin
Atrakurium	Po 2,5min, czas 45min	Atracurium Besylate, Tracrium inj.

Farmakokinetyka i farmakodynamika Czynniki wpływające na działanie leków:




- niewydolność nerek

- schorzenia wątroby, dróg żółciowych (atrakuronium)

- wpływ anestetyków wziewnych

- hipotermia
- wiek




Przy upośledzeniu nerek - wekuronium, tubokuraryna

Pochodne izochinoliny

D-tubokuraryna - (J) otrzymana z kurary stos w postaci chlorku i.m./i.v., zmienna wrażliwość osobnicza, leki ogólnie znieczulające (eter, halotan) wzmagają działanie; przy przedawkowaniu spadek p - zablokowanie zwojów AUN uwalnia heparynę - spadek krzepliwośc krwi, działanie zniesione pod wpływem: neostygminy, pirydostygminy, edrofonium; nasilają działanie: aminoglikozydy, polimyksyna B, kolistyna, linkomycyna, chinidyna, kwas etakrynowy, furosemid, blokerzy kanału wapniowego, tetracykliny (chelatują jony Ca), kwasica nasila, a zasadowica osłabia działanie leku;(K) silnie zjonizowana - nie przechodzi przez łożysko i barierę k-m; dział. niepoż.: niewydolność oddechowa, ↓ p krwi, skórne reakcje alergiczne; Przeciwwskazania: alergie, astma, niewydolność oddechowa, nerek, miastenia

Dimetylotubokuraryna - 2-3razy silniejsza od tubokuraryny, słabiej uwalnia histaminę, słabiej blokuje zwoje AUN

Atrakurium benzenosulfonian - i.v., ulega hydrolizie w reakcji Hoffmana lub przez esterazy, główny metabolit - laudanozyna (nie działa zwiotczająco), k. przechodzi do OUN, może się kumulować, przy długotrwałym stosowaniu drgawki; zniesienie dział. jak tubokuraryna + atropina

Miwakurium - dłuższe dział. przy niewydolności wątroby, silniejsze przy niewydolności nerek

Alkuronium chlorek - silnie wiąże się z albuminami, i.v. w długich operacjach, nie metabolizowany, niewydolność nerek dłuższy T1/2, słabo uwalnia histaminę

Doksakurium - brak istotnego wpływu na u. krążenia, polecana u osób z ch. niedokrwienną serca

Pochodne steroidowe:

Pankuronium Br- słaby wpływ na u. krwionośny, nie ↓ p krwi i nie zmniena RR, brak uwalniania histaminy, brak dział. na zwoje

Pipekuronium Br- nieznacznie ↓ p krwi i CO, u dzieci osłabione działanie

Rokuronium Br - i.v., uszkodzenie wątroby przedłuża T1/2, czasem tachykardia i wzrost p krwi znoszone przez leki blokujące, kanały Ca, dobrze tolerowany przez dzieci i starszych, nasilone dział. w kwasicy, osłabione w zasadowicy,

Rapakuronium najszybciej zwiotczają - w przygotowaniu do intubacji

Wekuroniu bromek - nie kumuluje się, gazy znieczulające nasilają działanie, nie powoduje zmian p krwi i RR, 50%z wydalane z żółcią, b. rzadko uwalnia histaminę, nie blokuje zwojów AUN

Inne: Gallamina - kumulacja w uszkodzeniu nerek, nie uwalnia histaminę, nie wpływa na zwoje, powoduje wzrost p krwi i RR

Blok depolaryzacyjny:

• powstaje w wyniku reakcji leku z rec.cholinergicznym błony postsynaptycznej. Najpierw dochodzi do agonistycznej depolaryzacji błony komórki mięśniowej, wskutek czego rozprzestrzenia się pobudzenie zbliżone do efektu działania Ach. Objawia się to drżeniami włókienkowymi, które później mogą prowadzić do bloków mięśni. Następnie dochodzi do przedłużenia depolaryzacji ponieważ lek jest rozkładany wolniej od Ach,

Należą do nich: sukcynylocholina, dekametonium

(J) W operacjach przy powikłanych złamaniach kości drżenie mięśniowe nasila uraz i powoduje bóle mięśni po operacji; powtarzanie podawania w krótkim czasie lub stosowanie dużych dawek powoduje przejście w blok polaryzacyjny (głębokie wnikanie leku w błonę postsynaptyczną), wada - brak leków znoszących działanie; inhibitory AchE nasilają blok dep.

Właściwości sukcynylocholiny (chlorek suksametonium):

• czas działania szybko się pojawia i jest bardzo krótki, jest rozkładana przez Ach-esterazę

• silnie zjonizowana

• wystąpienie działania po ok. 30s

• działanie pojedynczej dawki utrzymuje się ok. 5minut

• w niewielkim stopniu uwalnia histaminę, praktycznie nie przechodzi do płodu




Zastosowanie kliniczne:

• intubacja dotchawicza (także u pacjentów z pełnym żołądkiem)

• nastawienie złamania kości

• krótkie zaburzenia endoskopowe

• kurcz krtani

• wstrząs elektryczny

• tężec

• drgawki wywołane przedawkowaniem leków miejscowo znieczulających

Działania niepożądane:

- po jednorazowym podaniu tachykardia, po wielokrotnym bradykardia, spadek RR, ↑ wydzielania śliny, ↑ śluzu w oskrzelach, ↑ napięcia przewodu pokarmowego, ↑ ciśnienia śródgałkowego, śródczaszkowego, bóle mięśniowe, mioglobinuria

Przeciwwskazania:

• nietypowa esteraza cholinowa

• hiperkalemia

• mnogie obrażenia ciała*

• długotrwałe unieruchomienie

• złośliwa hipertermia*(↑K - zatrzymanie serca)

• miotanie oraz dystrofia mięśniowa

• uszkodzenie gałki ocznej z perferacją

• ciężkie zakażenia brzuszne

• choroba oparzeniowa

• ryzyko wzrasta przy: otyłość, ciąża, niedrożność jelit, przepuklina przeponowa




Działanie nasilają: prokainamid, lignokaina, prokaina, neostygmina, chinidyna, sole Mg, aminoglikozydy, amfoterycyna B na skutek hamowania repolaryzacji

Przedłużają działanie: zatrucia insektycydami, hipotermia, nowotwory, niewydolność wątroby i nerek, podeszły wiek, ciąża

Leki miorelaksujące (K)

Baklofen i.v - agonista receptorów GABA-B, których pobudzenie wywołuje hiperpolaryzację ze zwiększeniem przewodności kanałów K, zmniejszeniem napływu Ca i hamowaniem presynaptycznym;

- przypuszczalnie p/bólowo-hamowanie uwalniania subst. P w rdzeniu kręgowym u chorych z bolesnymi przykurczami mięśni; - (M) stosowany w bolesnym wzmożonym napięciu mpp, niedowłady spastyczne (ch. Little'a, stwardnienie rozsiane)

-dział. niep. senność ustępująca w czasie leczenia, nasila padaczkę

Pochodne benzodiazepiny - tetrazepam, diazepam

Tizanidyna - ośrodkowy agonista receptorów alfa2, nasila hamowanie presynaptyczne motoneuronów

Tolperizon - hamuje drogi polisynaptyczne i neurony wstawkowe w OUN; blok receptorów adrenergicznych - wzrost przepływu obwodowego i poprawa ukrwienia kończyn

Pridynol - obwodowo i ośrodkowo p/cholinergicznie, hamuje u. pozapiramidowy, w ch. Parkinsona i w przebiegu chorób ze zwiększonym napięciem mięśniowym

Dantrolen - hamuje uwalnianie Ca z siateczki sarkoplazmatycznej, stosowany w złośliwej hipertermii i.v. ( genetyczny zespół mutacji receptora ryanodynowego), (M)stany spastyczne mpp w uszkodzeniu mózgu lub rdzenia (dziecięce porażenie mózgowe, stwardnienie rozsiane); dział. lecznicze po 1 lub 2 tyg, stopniowo zwiększać dawki, nie wpływa na funkcję mięśnia sercowego i m. gładkich, dz. niepożądane: znaczne osłabia siłę mięśniową, senność, zmęczenie, zawroty głowy, biegunki, zapalenie wątroby, w dużych dawkach omamy, prawdopodobnie teratogennie, możliwe uczulenie na światło; p/w: choroby wątroby, upośledzona czynność płuc, ciężkie uszkodzenia serca

Leki działające presynaptycznie

Tetrodotoksyna (z ryb), Batrachotoksyna (z południowoamerykańskich żab)

Toksyna botulinowa A - hamuje uwalnianie Ach z pęcherzyków synaptycznych dzięki fragmentacji białka SNAP-25 (synaptobrewiny), po podaniu i.v. max porażenie po 2tyg i utrzymuje się przez 2-4m-ce, stosuje się ją w spastyczności u dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym, w połowicznym kurczu twarzy, powiek, i kręczu szyi u dorosłych, (M) nowe wskazanie: nadmierne pocenie, dz. niep. Opadnięcie powiek, obrzmienie powiek, podwójne widzenie

Siarczan Mg - bywa stosowany w celu zahamowania skurczów macicy (w rzucawce porodowej) i.v./p.o. Zbyt duże stężenia prowadzą do zahamowania czynności serca i bloku przekaźnictwa nerwowo-mięśniowego

5

---