INTENSYWNA TERAPIA

1. Ocena przedoperacyjna - Cele:

• Ocena aktualnego stanu fizycznego i psychicznego pacjenta, zapoznanie się z dokumentacją medyczną i wynikami badań dodatkowych

• Ocena ryzyka znieczulenia

• Wybór postępowania anestezjologcznego

• Poinformowanie pacjenta i uzyskanie jego zgody na znieczulenie

• Zmniejszenie lęku i niepokoju

• Zalecenia premedykacyjne

Wszystkie te działania mają na celu zmniejszenie ryzyka powikłań związanego ze znieczuleniem!

2. Ocena oraz wstępne badania związane ze znieczuleniem przeprowadza się zwykle w dniu poprzedzającym operację.

3. Ocena możliwości i ryzyka znieczulenia, uzyskanie świadomej zgody na znieczulenie oraz wybór postępowania anestezjologicznego należą do obowiązków anestezjologa.

• Wywiad i badanie przedmiotowe

• Wcześniejsze schorzenia i operacje

• Aktualnie przyjmowane leki

• Wyniki badania przedmiotowego

• Rozpoznanie choroby zasadniczej i planowanego rodzaju operacji

• Wyniki badań konsultacyjnych

• Wyniki badań laboratoryjnych

• Wskazania przedoperacyjnych badań dodatkowych:

1. Badanie ogólne moczu - wszyscy pacjenci

2. Pełna morfologia krwi -

- mężczyźni > 50 rż

- wszystkie dorosłe kobiety

- przed zabiegiem związanym z dużym krwawieniem

- ze wskazań klinicznych (utrata krwi, przebyta niedokrwistość lub choroba układu krwiotwórczego)

3. mocznik,kreatynina,elektolity

- wszyscy pacjenci >65 rż lub z nieprawidłowym wynikiem badania ogólnego moczu

- pacjenci z chorobami układu oddechowego lub krążenia

- zażywający leki działające na układ krążenia , moczopędne , kortykosteroidy

- pacjenci z chorobami nerek i/lub wątroby

- cukrzyca, inne zaburzenia metaboliczne

- pacjenci otrzymujący płyny dożylne ponad 24h

4.Glukoza w osoczu

• Na czczo u chorych z cukrzycą, chorobami naczyniowymi lub zażywających kortykosteroidy.

5.Próby wątrobowe

• Choroby wątroby, alkoholizm, przebyte zapalenie wątroby

6.Układ krzepnięcia

- Zaburzenia krzepnięcia w wywiadzie, narkomania, alkoholizm, ostra lub przewlekła choroba wątroby, przyjmowanie leków przeciwzakrzepowych

7.Ekg

- mężczyżni palący >45rż

- wszyscy > 50rż

- każda choroba układu krążenia, nadciśnienie

- pacjenci otrzymujący leki krążeniowe lub

moczopędne

8.Rtg klatki piersiowej

- pacjenci >60rż

- choroby płuc, możliwy proces neo płuc,

- powiększenie gruczołu tarczowego

- uprzednio nieprawidłowy obraz rtg płuc

• Klasyfikacja amerykańskiego towarzystwa anestezjologicznego (ASA)

Ocena stanu fizycznego i związany z tym odsetek zgonów (śmiertelność w ciągu pierwszych 7 dni po operacji):

I zdrowy - 0,06%

II pacjent z łagodną chorobą układową, nieznacznie ograniczajacą wydolność układową - 0,47%

III pacjent z poważną chorobą układową , istotnie zmniejszającą wydolność układową - 4,39%

IV pacjent z ciężką, upośledzającą chorobą układową, która stanowi stałe zagrożenie dla życia - 23,48%

V pacjent w stanie agonalnym , dla którego nie przewiduje się przeżycia dłuższego niż 24h,niezależnie od przeprowadzenia lub zaniechania operacji - 50,77%

E dodaje się jako przyrostek , jeśli operacja jest w trybie pilnym

• Odłożenie operacji z przyczyn klinicznych:

• zakażenie górnych dróg oddechowych

• współistniejące choroby i ich leczenie, jeśli mogą one niekorzystnie wpłynąć na wynik operacji, a nie są one optymalnie leczone.

• Jest to ważny argument za odłożeniem planowego zabiegu do czasu uzyskania specjalistycznej konsultacji

• Zabieg w trybie nagłym bez dostatecznej resuscytacji pacjenta - odłożenie zabiegu może być wskazane tylko na 1-2h,aby umożliwić przywrócenie objętości krwi krążącej… Nie czekamy, gdy krwotok masywny i ciągły!!!

• Karencja pokarmowa:

W przypadku zabiegów planowych obowiązujący okres karencji pokarmowej wynosi:

- 6 godzin w przypadku pokarmów stałych

- dzieci karmionych mlekiem matki - 4 godziny

- klarowne płyny (woda, herbata, sok jabłkowy) można wypić do 2 godzin przed zabiegiem

• Premedykacja:

Polega na podaniu leków w ciągu 1-2 h przed wprowadzeniem do znieczulenia. Cele:

1. zmniejszenie niepokoju i lęku

2. zmniejszenie wydzielania gruczołów ślinowych i w drogach oddechowych

3. nasilenie działania nasennego środków znieczulenia ogólnego

4. zredukowanie pooperacyjnych nudności i wymiotów

5. wywołanie amnezji

6. zmniejszenie objętości i podniesienie pH treści żołądkowej

7. osłabienie odruchów z nerwu błędnego

8. osłabienie odruchów sympatykoadrenergicznych

• najskuteczniejszymi i najczęściej stosowanymi w premedykacji przeciwlękowej lekami są benzodiazepiny.

• w sedacji zastosowanie mają barbiturany i w mniejszym stopniu opioidy - ale nie mają one właściwości anksjolitycznych.

• stosowanie sedacji przed operacją jest zbędne, z wyjątkiem znieczulania dzieci.

• niewskazane jest podawanie leków sedatywnych chorym w stanie krytycznym, zwłaszcza jeśli istnieje ryzyko upośledzenia drożności dróg oddechowych lub wydolności oddechowej

• Leki stosowane w premedykacji:

1.Benzodiazepiny

• działanie p/lękowe , uspokajające , amnestyczne

2.Analgetyki opioidowe

• W sytuacjach, gdy pacjent przed zabiegiem odczuwa ból (zwłaszcza w przypadku operacji w trybie nagłym)

3.Leki antycholinergiczne : atropina , skopolamina, glikopyronium

• hamowanie wydzielania gruczołów

• działanie sedacyjne i amnestyczne

• zapobieganie odruchowej bradykardii

Midazolam

• początek działania po 90 sekundach , maksymalne działanie po 2-5 min.

• premedykacja - 7,5-15mg p.o. lub 5mg i.m.; dzieci >6 miesięcy 70 -100ug/kg p.o., p.r.

• sedacja - 2-5-10 mg iv w powtarzanych bolusach po 0.5 -1mg

• intensywna terapia - wlew i.v.0.03 - 0.1 mg/kg/godzinę

• Znieczulenie ogólne dzieli się na 3 etapy:

1.Wprowadzenie do znieczulenia (indukcja)

2.Podtrzymanie znieczulenia

3.Wyprowadzenie ze znieczulenia ( budzenie)

• Przygotowanie do znieczulenia:

• zaplanowanie indukcji i podtrzymania

• staranne ułożenie pacjenta na stole operacyjnym

• wymagany sprzęt do monitorowania

• plan dożylnego podawania płynów lub krwi

• wyposażenie niezbędne w okresie budzenia

• opieka pooperacyjna

• Wprowadzenie do znieczulenia:

• kilka - kilkanaście minut

• etap niebezpieczny, jeśli chory jest niewłaściwie przygotowany do operacji, operacja odbywa się ze wskazań nagłych bądź życiowych

• indukacja moży być przeprowadzona metodą wziewną lub dożylną

Indukcja wziewna - wskazania :

• - małe dzieci

• - częściowa niedrożność górnych dróg oddechowych, np. zapalenie nagłośni

• - zamknięcie światła dolnych dróg oddechowych

• przez ciało obce

• - przetoka oskrzelowo - opłucnowa lub ropniak

• - brak dostępu do żył

• - umożliwia wykonanie intubacji bez użycia

• środków zwiotczających (w sytuacjach przewidywanej

• trudnej intubacji)

Powikłania i utrudnienia indukcji wziewnej:

• wolniejsze wprowadzenie do znieczulenia

• niedrożność dróg oddechowych, skurcz oskrzelowy

• skurcz krtani, czkawka

• zanieczyszczenie środowiska

Indukcja dożylna

- najskuteczniejsza metoda szybkiego wprowadzenia do znieczulenia pacjenta, który ma zostać poddany zabiegowi w trybie nagłym, kiedy to istnieje ryzyko zachłyśnięcia treścią żołądkową podczas wprowadzenia do znieczulenia.

• Przed wprowadzeniem do znieczulenia należy rozpocząć monitorowanie pacjenta , w tym pomiar saturacji , ciśnienia tętniczego i ekg.

• Preoksygenacja 5-6 minutowa za pomocą ściśle przylegającej maski twarzowej przy dopływie 100% tlenu

• Alternatywnie wykonanie 3-4 głębokich oddechów (pojemność życiowa)

• Preoksygenacja przed rutynowym, planowym wprowadzeniem do znieczulenia zapobiega przejściowej hipoksemii przed rozpoczęciem efektywnej wentylacji płuc!!!

• Monitorowanie podczas znieczulenia ogólnego:

1.Układ krążenia:

- ekg

najczęściej II odprowadzenie ze względu na łatwość oceny załamka P, zaburzeń rytmu serca oraz niedokrwienia ściany dolnej komory lewej

• ciśnienie tętnicze krwi - metoda nieinwazyjna

• ciśnienie tętnicze krwi - metoda inwazyjna (chorzy o dużym ryzyku operacyjnym i sercowym, rozległe zabiegi operacyjne, połączone z utratą dużej objętości krwi)

• ośrodkowe ciśnienie żylne (cewnik centralny)

• ciśnienie zaklinowania (cewnik Swana - Ganza)

2.Układ oddechowy:

Ocena właściwego zaopatrzenia ustroju w tlen, eliminacji CO2 oraz ocena stężenia O2 w mieszaninie gazów oddechowych.

• Pulsoksymetria - pomiar wysycenia tlenem hemoglobiny krwi tętniczej

• Kapnometria - pomiar stężenia CO2 w gazach oddechowych

• Kapnografia umożliwia:

1.Potwierdzenie prawidłowego umiejscowienia rurki intubacyjnej

2.Ocena adekwatności wentylacji

3.Ocena zaburzeń stosunku wentylacji do perfuzji

4.Rozpoznanie zatoru w obrębie łożyska płucnego

Kształt fali kapnografu pozwala na rozpoznanie:

• Oddechu zwrotnego z obecnością CO2 w układzie oddechowym, nieprawidłowego działania aparatu do znieczulenia

• Zaburzeń drożności zarówno w obrębie rurki intubacyjnej, jak i dużych oskrzeli (skurcz oskrzeli, POChP)

• Ustępowania blokady nerwowo - mięśniowej (pojawienie się ruchów przepony)

Ograniczona wartość u chorych niestabilnych krążeniowo oraz ze skrajnymi zaburzeniami stosunku wentylacji do perfuzji !!!

• Monitorowanie innych parametrów:

- pomiar temperatury ciała

• diurezy

• ciągły zapis czynności bioelektrycznej mózgu - eeg

• zapis czynnościowych potencjałów wywołanych

• pomiar ciśnienia wewnątrzczaszkowego

• pomiar ciśnienia płynu mózgowo - rdzeniowego

• Anastetyki dożylne:

Do indukcji znieczulenia ogólnego stosuje się krótkodziałające anestetyki dożylne, które dzieli się na:

1. barbituranowe (tiopental , metoheksytal)

2. niebarbituranowe ( propofol / ketamina/ etomidat)

Anestetyk można uzupełnić analgetykiem opioidowym ( fentanyl/ sufentanyl).

Dożylne środki stosowane w indukcji:

• Thiopental 3 - 5 mg/kg mc

• Etomidat 0.2 - 0,3 mg/ kg mc

• Propofol 1,5 - 2,5 mg/kg mc

• Ketamina 1 - 2mg/kg mc

• Tiopental

• wysoko rozpuszczalny w lipidach

• długi czas półtrwania (od 5-18h) - po pojedynczej dawce pacjent budzi się szybko wskutek dystrybucji leku.

• depresyjny wpływ na układ krążenia ze spadkiem RR i pojemności minutowej serca obserwuje się u chorych w wieku podeszłym, z hipowolemią i ciężką niewydolnością krążenia.

• Propofol

• wątpliwości budzi zastosowanie propofolu w znieczuleniu do cięcia cesarskiego oraz u osób starszych i obciążonych hemodynamicznie. DEPRESYJNA REAKCJA UKŁADU KRĄŻENIA wyrażająca się spadkiem ciśnienia tętniczego oraz bradykardią!

Propofol jest lekiem z wyboru

• Etomidat

• Minimalny wpływ na układ krążenia - lek z wyboru stosowany do indukcji znieczulenia u osób z niewydolnością krążenia.

• Działania niepożądane - ból w miejscu podania, podrażnienie żyły i phlebitis, ruchy mimowolne oraz często indukowanie pooperacyjnych nudności i wymiotów

• Nie jest zalecany u chorych z jawną lub ukrytą niewydolnością nadnerczy,a w szczególności we wstrząsie septycznym.

• Ketamina

• Jest lepiej rozpuszczalna w lipidach niż tiopental

• Nie zwiększa ciśnienia śródczaszkowego , nie pogarsza perfuzji mózgu - użyteczna w sedacji chorych z ciężkimi obrażeniami głowy i rdzenia kręgowego.

• Depresja oddechowa mało prawdopodobna, przemijająca i ujawnia się po pełnej dawce indukcyjnej ( 1,5 - 2 mg/kg mc)

• Wskazana u chorych z hipowolemią i wstrząsem hipowolemicznym

• Łatwo przechodzi przez łożysko, ale jeśli nie przekroczy dawki 1mg/kg mc nie obserwuje się depresyjnego wpływu na noworodka.

• Zalecana u chorych z astmą i spastycznym zapaleniem oskrzeli

• Przeciwwskazania względne:

1.Choroby układu krążenia (nadciśnienie tętnicze, tętniaki wewnątrzczaszkowe i aortalne, ciężka zastoinowa niewydolność serca)

2.Uraz czaszkowe, krwawienia do OUN ? - to p/wskazanie wydaje się nieaktualne

3.Jaskra i uszkodzenie gałki ocznej

4.Nadczynność tarczycy

5.Choroby psychiczne (schizofrenia)

• Analgetyki opioidowe:

Najczęściej stosowanym lekiem opioidowym w znieczuleniu ogólnym jest fentanyl.

Mniej chętnie stosowane są inne środki farmakologiczne - morfina, petydyna.

Najnowsze opioidy - sufentantyl/alfentanyl/remifentanyl/ oksykodon ….cena!!!

• Petydyna

• działa 10-krotnie słabiej od morfiny oraz krócej (do 3 godzin!)

• częściej wywołuje nudności i wymioty

• obniża znacznie ciśnienie tętnicze krwi

• bywa stosowana w analgezji porodu: obniża spoczynkowe napięcie mięśnia macicy, zmniejsza częstość skurczów, ułatwienia rozwieranie ujścia

• łatwo przechodzi przez łożysko i po iniekcji dożylnej stężenie we krwi płodu osiąga po 6-10 min. Po użyciu domięśniowym u płodu stwierdza się ją między 2-3 h od podania - ryzyko depresji oddechowej noworodka!

• Morfina

• Powszechnie stosowany, bardzo skuteczny analgetyk pooperacyjny stosowany zazwyczaj metodą miareczkowania po 1-2-3 mg iv lub sc

• uzupełniający analgetyk w znieczuleniu zewnątrzoponowym i podpajęczynówkowym

• morfina przechodzi przez łożysko tak szybko jak petydyna, ale krótki czas półtrwania u matki

• Fentanyl

• Najczęściej stosowany analgetyk znieczulenia ogólnego

• Po podaniu dożylnym szybkie działanie p/bólowe i krótki czas analgezji (do 30-40 min)

• W anestezji ambulatoryjnej stosowany w małych dawkach 25-100ug jest lekiem stosunkowo bezpiecznym

• Anestetyki wziewne:

• Podtlenek azotu

• dobry analgetyk i słaby anestetyk

• współczynnik rozpuszczalności krew/gaz 0,47 - co zapewnia szybką anestezję i krótkie budzenie

• Sewofluran

• Współczynnik krew /gaz wynosi 0.65 - bardzo szybka indukcja wziewna oraz krótkie budzenie

• Nie drażni dróg oddechowych i jest dobrze tolerowany przez dzieci

• Można go uważać za anestetyk z wyboru do indukcji wziewnej z użyciem maski twarzowej oraz do zabiegów ambulatoryjnych

• Powoduje spadek pojemności minutowej serca i ciśnienia tętniczego krwi

• Nie wpływa istotnie na układ bodżcoprzewodzący serca

• wywiera niewielki depresyjny wpływ na układ sercowo - naczyniowy

• Desfluran

• najnowszy anestetyk wziewny

• mały współczynnik rozdziału krew/gaz - szybka utrata świadomości i równie szybkie budzenie…polecany do długotrwałych znieczuleń

• nie jest polecany do indukcji wziewnej, ponieważ ma nieprzyjemny zapach

• wywołuje ślinotok, kaszel, często zatrzymanie oddechu, a w dużych stężeniach skurcz krtani.

• powoduje spadek naczyniowego oporu obwodowego z przyspieszeniem rytmu serca

• jest odpowiedzialny za wzrost OCŻ i ciśnienia w tętnicy płucnej, nie powoduje zaburzeń rytmu serca.

• zwiększa przepływ mózgowy krwi i zaburza jego autoregulację

• Leki zwiotczające:

• Depolaryzujący środek zwiotczający : sukcynylocholina

• dawka potrzebna do intubacji 1.0-1.5 mg/kg

• najszybszy początek działania, wywołuje głębokie zwiotczenie w czasie 1minuty

• jest zalecana , gdy niezbędne jest wykonanie szybkiej intubacji dotchawiczej, np.u pacjentów z pełnym żołądkiem lub u kobiet w ciąży.

• powrót przewodnictwa nerwowo - mięśniowego może się rozpocząć po 3 minutach i jest całkowity po 12-15 minutach.

• Skutki uboczne sukcynylocholiny:

- bóle mięśniowe (spowodowane przez drżenia pęczkowe), częściej u osób młodych z dużą masą mięśniową. Umiejscowione w przeponie , okolicy międzyłopatkowej. Prekuraryzacja - podanie bezpośrednio przed sukcynylocholiną 1-2 mg wekuronium lub atrakurium - zmniejsza objawy, ale zmniejsza również siłę działania sukcynylocholiny.

• wzrost ciśnienia śródgałkowego

• wzrost ciśnienia wewnątrzbrzusznego

• hiperkaliemia

• bezpośredni wpływ na nerw błędny - bradykardia zatokowa

• reakcje anafilktyczne

• Niedepolaryzujące środki blokujące przewodnictwo nerwowo - mięśniowe:

1. Atrakurium - szybki początek działania/krótsze działanie /mniejszy wpływ na układ sercowo - naczyniowy/wydalanie niezależne od nerek.

2. Wekuronium - dawka intubacyjna 0.1 mg/kg wywołuje głęboki blok w ciągu 3 minut trwający około 30 minut

3. Rokuronium - 0.6 mg/kg - warunki do intubacji po 60-90 sekundach, czas działania 30-45 minut

Znieczulenie podtrzymuje się poprzez wprowadzenie środka wziewnego lub powtarzanie dawek albo wlew ciągły anestetyku dożylnego. Dodatkowo powtarzane są odpowiednie dawki analgetyku i leku zwiotczającego (w przypadku znieczulenia z intubacją dotchawiczą).

• Powikłania i problemy:

1.Regurgitacja i wymioty

• należy natychmiast pacjenta umieścić w pozycji Trendelenburga i odessać zarzuconą treść za pomocą ssaka.

• w przypadku aspiracji treści żołądkowej należy odessać treść żołądkową z tchawicy, stosuje się wentylację 100% tlenem, terapię lekami rozszerzającymi oskrzela

• należy rozważyć podanie sterydów i antybiotyków

• jeśli dojdzie do ciężkiego zapalenia płuc - kontynuacja wentylacji mechanicznej

2.Dotętnicze podanie tiopentalu

• unikamy wybierając odpowiednie miejsce wkłucia dożylnego oraz sprawdzając dostęp dożylny przed jego wykorzystaniem.

• krystalizacja tiopentalu w kapilarach powoduje ból oraz zblednięcie ręki i palców

• należy pozostawić cewnik w tętnicy i podać przez niego 5ml prokainy oraz 40mg papaweryny

• blokada splotu gwiaździstego , splotu ramiennego, odcinkowa blokada współczulna przez dożylne podanie guanetydyny

3.Wstrzyknięcie poza żyłę

• powoduje zblednięcie i ból

• może prowadzić do niewielkiej martwicy tkanek

• propofol uszkadza tkanki w mniejszym stopniu niż tiopental

• w celu przyspieszenia wchłaniania leku można podać hialuronidazę

4. Depresja krążenia

• występuje częściej u osób w podeszłym wieku , z hipowolemią oraz nieleczonym nadciśnieniem

• u pacjentów tych należy powoli podawać leki dożylne

skuteczna metoda przywracająca prawidłowe ciśnienie tętnicze - dożylne podanie płynów

5.Depresja oddechowa

- można zmniejszyć podając powoli leki wprowadzające do znieczulenia.

6.Uwalnianie histaminy

• zwłaszcza tiopental może powodować uwalnianie histaminy z następczym powstawaniem bąbli pokrzywkowych, skurczu oskrzeli

• niektóre środki mogą prowadzić do poważnych reakcji alergicznych

7.Porfiria

• ostre epizody u osób znieczulanych barbituranami

8.Inne powikłania:

• przy podawaniu leku (zwłaszcza hypnomidatu lub propofolu) może pojawić się ból, czkawka, ruchy mimowolne

• ból towarzyszący podawaniu propofolu można zmniejszyć dodając do leku lidokainę

• Ułożenie pacjenta do zabiegu

• po wprowadzeniu do znieczulenia pacjenta układa się na stole operacyjnym w pozycji odpowiedniej do planowego zabiegu

• podczas układania pacjenta anestezjolog powinien uwzględnić dostęp do pola operacyjnego mając na względzie bezpieczeństwo pacjenta, metodę monitorowania oraz umiejscowienie wkłuć dożylnych

• każdy ze sposobów ułożenia może wywoływać objawy niepożądane ze strony układu kostnego, a także powikłania o charakterze neurologicznym, oddechowym i krążeniowym

• Pozycja litotomijna

• może prowadzić do uszkodzenia nerwów na przyśrodkowej lub bocznej powierzchni kończyny dolnej pod wpływem ucisku wywieranego przez utrzymujące kończyny strzemiona , które z tych względów muszą być odpowiednio wyłożone miękkim materiałem

• należy dbać o to aby obie nogi były unoszone równolegle , unikając asymetrii miednicy i następczego bólu pleców.

• zapewnić należy podparcie okolicy krzyżowej

• Pozycja boczna

• może prowadzić do nierównomiernej, asymetrycznej wentylacji płuc

• uwaga na ułożenie ramienia oraz wlewy dożylne

• miednica i barki podparte aby zapobiec zsunięciu się do tyłu i do przodu

• unikać ucisku na naczynia żylne przedramienia oraz nerw promieniowy

• Pozycja na brzuchu

- może wywierać ucisk na jamę brzuszną , powodując przeciążenie układu oddechowego i krążenia (należy umieścić podpórki lub poduszki pod barkami i kolcami biodrowymi)

• Pozycja Trendelenburga

• może prowadzić do ucisku na przeponę z góry ze względu na ciężar zawartości jamy brzusznej

• uszkodzenie splotu ramiennego może pojawić się jako następstwo ucisku wywieranego przez podpórki znajdujące się pod barkami, zwłaszcza jeśli ramiona są odwiedzione

• Pozycja siedząca

• wsparcie głowy

• może wystąpić nadmierne obwodowe gromadzenie krwi i skutkująca niestabilność krążeniowa (spadek powrotu żylnego i rzutu serca)

• ryzyko zatoru powietrznego

• pozycja na plecach

- ryzyko zespołu żyły czczej dolnej u kobiet w ciąży lub pacjentów z obecnością dużych guzów w obrębie jamy brzusznej

• Podtrzymanie znieczulenia

• przez środki wziewne, anestetyki dożylne lub dożylne opioidy podawane samodzielnie lub w połączeniu.

• Intubacja dotchawicza z zastosowaniem lub bez środków zwiotczających mięśnie

• Znieczulenie miejscowe jako uzupełnienie

• Znieczulenie wziewne z wentylacją spontaniczną

- rodzaj podtrzymania znieczulenia w przypadku mniejszych zabiegów powodujących niewiele reakcji odruchowych i niezbyt nasiloną stymulację bólową oraz zabiegach nie wymagających głębokiego zwiotczenia mięśni

• Sposób przeprowadzenia:

• po wprowadzeniu do znieczulenia można stosować podtlenek azotu/i lub inne środki lotne z zachowanym oddechem spontanicznym np. podtlenek azotu z tlenem + sewofluran 2-3 vol%

• Minimalne stężenie pęcherzykowe MAC

• minimalne stężenie wdychanego gazu anestetycznego zapobiegające odruchowej reakcji na nacięcie skóry u 50% osób

• wartości MAC różnią się w zależności od czynników metabolicznych , są one niższe przy premedykacji opioidami oraz w hipotermii

• MAC jest wyższy dla noworodków i niższy dla osób starszych

• Sterowanie głębokością znieczulenia poprzez zmiany stężenia wdechowego środka wziewnego wymaga ciągłej oceny reakcji pacjenta na znieczulenie oraz zabieg operacyjny, zapewniającego odpowiedni poziom anestezji i chroniącego pacjenta przed przedawkowaniem anestetyku i zbyt głębokim lub zbyt płytkim znieczuleniem.

• Łatwa sterowność - główna zaleta anestezji wziewnej!!!

• Objawy zbyt płytkiego znieczulenia : tachypnoe, tachykardia, nadciśnienie tętnicze, wzmożona potliwość.

• Powikłania i problemy znieczulenia wziewnego:

1.Obturacja dróg oddechowych

2.Skurcz krtani

Postępowanie : zaprzestanie stymulacji

pogłębianie znieczulenia

100% tlen przez szczelną maskę + drożność dróg oddechowych

3.Skurcz oskrzeli

• Gdy środki wziewne podane są zbyt szybko , zwłaszcza u palaczy

• Rozważamy podanie leków rozszerzających oskrzela

4.Hipertermia złośliwa

• Indukowany przez lotne anestetyki / sukcynylocholinę

5.Zwiększone ciśnienie śródczaszkowe ( ICP)

• WSZYSTKIE ANESTETYKI WZIEWNE MOGĄ ZWIĘKSZAĆ ICP

• Nasilone przy retencji CO2 u pacjentów z zachowanym oddechem

Znieczulanie z zachowanym oddechem p/wskazane u pacjentów

ze wzmożonym ciśnieniem śródczaszkowymi i obrzękiem płuc

• dostarczanie anestetyków wziewnych - utrzymanie drożności dróg oddechowych

• maska twarzowa

• maska krtaniowa (LMA)

• rurka intubacyjna

• Maska twarzowa:

• u małych dzieci unikamy masek ze zbyt dużą przestrzenią martwą

• dodatkowo rurka ustno - gardłowa

• zastosowanie praktyczne w zasadzie tylko przed intubacją lub wprowadzeniem maski krtaniowej.

• Maska krtaniowa

Wskazania:

1. zapewnienie drożności dróg oddechowych

2. uniknięcie intubacji dotchawiczej przy zachowanym oddechu własnym pacjenta

3. w razie trudnej intubacji ułatwia wprowadzenie rurki intubacyjnej przez LMA

Przeciwwskazania:

1. pacjent z pełnym żołądkiem

2. z dużym ryzykiem zarzucania treści żołądkowej do przełyku

3. jeśli mankiet uszczelniający utrudnia dostęp chirurgiczny

• Intubacja dotchawicza

Wskazania:

1. Zapewnienie i zabezpieczenie drożności dróg oddechowych

2. Nietypowe ułożenie chorego podczas zabiegu operacyjnego

3. Zabiegi w obrębie głowy i szyi

4. Ochrona dróg oddechowych przed krwią, przed zachłyśnięciem treścią pokarmową w zabiegach nagłych

5. Podczas anestezji z zastosowaniem wentylacji IPPV i leków zwiotczających mięśnie

6. Ułatwienie odsysania wydzieliny z dróg oddechowych

7. Operacje na klatce piersiowej

• Znieczulenie do intubacji tchawicy:

1. Znieczulenie miejscowe (anestetyk w aerozolu stosowany powierzchniowo, dotchawiczo lub za pomocą blokady nerwu krtaniowego)

2. Znieczulenie ogólne z zastosowaniem lub bez leków zwiotczających.

• Zwiotczenie mięśni do intubacji:

• po indukcji dożylnej lub wziewnej podaje się środek zwiotczający aż do momentu uzyskania zwiotczenia mięśniowego należy wspomagać oddech pacjenta przez maskę twarzową, a następnie przeprowadzić laryngoskopię i intubację.

• Kontynuacja w postaci blokady nerwowo - mięśniowe środkiem niedepolaryzującym i wentylacja kontrolowana

• Znieczulanie z zastosowaniem środków zwiotczających

• Triada anestezji - sen, zniesienie odruchów, zwiotczenie mięśni

• Podanie leków blokujących przewodnictwo nerwowo - mięśniowe powoduje zwiotczenie mięśni, umożliwiając uzyskanie stabilnego znieczulenia z mniejszym ryzykiem depresji krążeniowej

• Wskazania: duże zabiegi w obrębie jamy brzusznej z otwarciem jamy otrzewnej, zabiegi na klatce piersiowej (kardio- i torakochirurgiczne) oraz zabiegi śródczaszkowe, długie zabiegi operacyjne.

• Ocena znieczulenia z zastosowaniem środków zwiotczających:

1.Ocena głębokości znieczulenia:

• Zachowanie odruchów autonomicznych (łzawienie , pocenie się, tachykardia, nadciśnienie), poruszanie się w odpowiedzi na stymulację chirurgiczną - świadczy o płytkim znieczuleniu pacjenta… należy pogłębić znieczulenie

2.Przebudzenie podczas znieczulenia

3.Ocena stopnia zwiotczenia mięśni

• Powrót napięcia mięśni

• Ruchy mięśni brzucha , przepony i twarzy, kończyn

• Wzrost ciśnienia w drogach oddechowych

4.Ocena wentylacji - niedostateczna wentylacja ( rozszerzenie łożyska żylnego/sączenie z rany /tachykardia/nadciśnienie /próby podejmowania własnej czynności oddechowej

Monitoring - KAPNOGRAF - ciśnienie w drogach oddechowych oraz końcowo - wydechowe PCO2

• Odwrócenie bloku nerwowo - mięśniowego

• resztkowy blok odwraca się za pomocą neostygminy w dawce 2-2,5 mg (u dzieci 0,05 - 0,08 mg/kg)

• podanie atropiny w dawce 1,0 mg zapobiega muskarynowym objawom ubocznym

• należy uważać podając środek antycholinergiczny pacjentom z tachykardią, gorączką, retencją dwutlenku węgla lub chorobą niedokrwienną serca.

• Ekstubacja u pacjenta ułożonego w pozycji na plecach, gdy pacjent utrzymuje drożność dróg oddechowych i nie ma ryzyka zarzucenia treści żołądkowej

• U pacjentów z podwyższonym ryzykiem regurgitacji i aspiracji treści żołądkowej preferuje się ułożenie na boku

• Powrót odruchów oddechowych, gdy kaszel i nietolerancja rurki dotchawiczej

• Odsysanie wydzieliny z tchawicy i drzewa oskrzelowego (w razie potrzeby)

• Przed ekstubacją należy zastąpić gaz anestetyczny 100% tlenem

• Powikłania ekstubacji tchawicy:

1.Skurcz krtaniowy

2.Regurgitacja/aspiracja - odsysanie treści żołądkowej należy przeprowadzić przed usunięciem rurki dotchawiczej

3. Niewydolność oddechowa - zawsze należy być przygotowanym na ewentualność ponownej intubacji!

• Wymioty pooperacyjne

• są stosunkowo częstym powikłaniem po znieczuleniu

• często ich przyczyną są opioidy podawane w czasie i po operacji.

• niektóre środki profilaktyczne można podać w premedykacji , ale podane dożylnie w czasie znieczulenia działają skuteczniej (metoklopramid, ondansetron).

• u pacjentów z ryzykiem wystąpienia wymiotów i regurgitacji wskazane może być pobudzenie opróżniania żołądka i podniesienie pH pozostałej treści żołądkowej.

• opróżnianie żołądka można przyspieszyć podając metoklopramid , który ma również działanie przeciwwymiotne

• zwiększenie pH - podanie 30 ml 0,3M roztworu cytrynianu sodu bezpośrednio przed indukcją znieczulenia ogólnego

• Zastosowanie znajdują także H2 blokery oraz inhibitory pompy protonowej

• Osłabienie odruchów z nerwu błędnego

Można rozważyć podanie leków antycholinergicznych (atropiny, glikopyronium) w sytuacjach, w których może dojść do odruchowej bradykardii wywołanej pobudzeniem nerwu błędnego:

- w czasie operacji zeza- pociąganie za mięsień przyśrodkowy

- podanie suksametonium

- stymulacja chirurgiczna otrzewnej

- podanie propofolu chorym z wolną akcją serca

• Osłabienie odruchów sympatykoadrenergicznych

- wprowadzenie do znieczulenia i intubacja tchawicy mogą być związane ze znaczną aktywnością sympatykomimetyczną - objawiającą się tachykardią , wzrostem ciśnienia i podwyższeniem stężenia amin katecholowych w osoczu…. w premedykacji mogą być w wybranych przypadkach użyte beta - adrenolityki lub klonidyna.

Przykładowe pytania na zaliczenie:

• Wyposażenie sali intensywnej terapii

• Miejsce na jedno łóżko - 18 - 20 m kw.

• Ilość łóżek na intensywnej w stosunku do wszystkich łóżek w szpitalu powinna wynosić 5-7%

• Zespół interdyscyplinarny na intensywnej terapii

• Na intensywnej terapii świadczone są usługi dla pacjentów z potencjalnie odwracalnymi schorzeniami, którzy mogą zyskać na dokładniejszej obserwacji i inwazyjnym leczeniu

• Pacjenci wymagający monitorowania i leczenia przy niewydolności jednego lub kilku narządów/układów w końcowym stadium choroby nieuleczalnej prowadzącej do zgonu nie powinni być przyjmowani na OIT. Wiek nie powinien być kryterium przyjęcia na OIT

• Co to jest premedykacja, cele premedykacji

• Etapy znieczulenia: wprowadzenie do znieczulenia (indukcja), podtrzymanie znieczulenia, wyprowadzenie ze znieczulenia

• Wprowadzenie do znieczulenia jest niebezpiecznym etapem szczególnie kiedy jest operacja z nagłych wskazań. Trwa kilka, kilkanaście minut.

• Indukcję wziewną stosuje się u małych dzieci, przy braku dostępu do żyły… Powikłania: wolniejsze wprowadzenie do znieczulenia, niedrożność dróg oddechowych, skurcz oskrzeli, skurcz krtani, czkawka, zanieczyszczenie środowiska

• Powikłania znieczulenia: wymioty, podanie luku dotętniczo, wstrzyknięcie poza żyłę, depresja krążenia, depresja układu oddechowego, uwalnianie histaminy, porfiria, ból, czkawka, ruchy mimowolne.

7

---