KINEZYTERAPIA - WYKŁAD (1)

Ćwiczenia synergistyczne i synkinetyczne:

Ćwiczenia synergistyczne - nie stanowią zamkniętej metody postępowania, są one przede wszystkim środkiem aktywizacji mięśni (czasem tylko inicjującym lub wzmacniającym) tam, gdzie aktywna (dowolna) praca określonej grupy mięśniowej jest z jakiś przyczyn utrudniona lub niemożliwa. Zgodnie z ich nazwą polegają one na wykorzystaniu „współruchów” - fizjologicznych lub patologicznych ipsi - lub kontrlateralnych. Niektóre spośród tych ćwiczeń znalazły się już wśród ćwiczeń odruchowych, niektóre są zaś jak gdyby „wbudowane” w przedstawione niżej metody. Przy okazji warto jednak podkreślić różnicę pomiędzy odruchowymi i tymi ćwiczeniami. O ile, bowiem postawa ćwiczącego podczas wykonywania ćwiczeń odruchowych jest bierna to tutaj konieczny jest już jego aktywny udział.

Mianem ćwiczeń synergistycznych określa się dwojakiego rodzaju oddziaływanie:
- są to ćwiczenia wykorzystujące fizjologiczne zjawisko współdziałania mięśni na bazie „promieniowania, pobudzenia” do sąsiednich ośrodków na różnych poziomach ośrodkowego układu nerwowego w oparciu głównie o sumowane przestrzenie, a po części również i czasowe
- są to ćwiczenia wykorzystujące patologiczne współruchy towarzyszące „normalnie” niedowładom pochodzenia ośrodkowego

Ćwiczenia wykorzystujące fizjologiczne synergizmy znajdują zastosowanie głównie w tych sytuacjach:
• w których nie jest możliwy bezpośredni dostęp do danej okolicy ciała (np. z powodu unieruchomienia, zmian troficznych, ran pooparzeniowych itp.)
• lub też ruch w tej fazie leczenia jest przeciwwskazany (np. z powodu świeżej razy pooperacyjnej)
• względnie niemożliwy do wykonania (np. w niektórych postaciach niedowładów pochodzenia centralnego)

W praktyce w zależności od potrzeb stosuje się ćw. oparte o synergizmy wrodzone (bezwzględne) jak i nabyte (względne).

Dla przykładu, synergizmy wrodzone (bezwzględne):
- zgięcie grzbietowe stopy wyzwala współnapięcie mięśnia czworogłowego uda
- wyprost głowy w pozycji pronacyjnej pociąga za sobą napięcie mięśni pośladkowych wielkich
- zgięcie głowy w pozycji supinacyjnej wyzwala współnapięcie mięśnia prostego brzucha
- wyprost nadgarstka w pozycji pronacyjnej przedramienia pociąga za sobą napięcie mięśnia trójgłowego ramienia
- zgięcie nadgarstka w warunkach supinacji przedramienia daje współnapięcie mięśnia dwugłowego ramienia

Synergizmy względne wykonują natomiast pewne międzyosobnicze zróżnicowanie, a w trakcie kolejnych powtórzeń ćwiczenia mogą nawet stopniowo zanikać. Z tego też powodu trudno jest podać precyzyjne przykłady, można natomiast przedstawić te, które obserwuje się zwykle w większości przypadków i tak:
- wszelkie ruchy stopą z maksymalnym oporem pociągają za sobą globalne współnapięcia mięśni uda
- próba przywiedzenia horyzontalnego ramienia wyzwala wzrost tonusu mięśni skośnych brzucha
- zgięcie kolana lub przywiedzenie kończyny górnej powoduje napięcie mięśni pośladkowych

Synergizmy można podzielić na ipsilateralne (tożsamostronne) i kontrlateralne (przeciwstronne). W obrębie kończyn górnych stwierdza się swego rodzaju synergizmy kontrlateralne „agonistyczne”:
- zgięcie przedramienia z maksymalnym oporem wyzwala współnapięcie w mięśniu dwugłowym ramienia po przeciwnej stronie
- odwodzenie ramienia pociąga za sobą wzrost tonusu w części środkowej mięśnia naramiennego w drugiej kończynie

W odróżnieniu od tego, w obrębie kończyn dolnych synergizmy kontrlateralne mają postać „antagonistyczną”:
- pobudzenie poprzez maksymalny opór zginaczy kolana powoduje „przerzut napięcia” do jego prostownika po stronie przeciwnej
- próba zgięcia lewego biodra wyzwala współnapięcie mięśnia pośladkowego wielkiego oraz mięśni kulszowo-goleniowych w prawej kończynie dolnej

Współruchy patologiczne:
Do ćwiczeń synergistycznych zalicza się również ćwiczenia wykorzystujące współruchy patologiczne, chodzi tu oczywiście o te współruchy (synergizmy), które „normalnie” towarzyszą niedowładom pochodzenia ośrodkowego. W pewnych sytuacjach (na pewnych etapach) współruchy te mogą być wykorzystywane w usprawnianiu w celu inicjowania lub wzmacniania określonego ruchu (znacznie tonujące)

- zginacze przedramienia po stronie chorej występuje równocześnie z prostowaniem kończyny dolnej po tej samej stronie

- nawracanie przedramienia po stronie chorej występuje podczas zginania w łokciach wyciągniętych kończyn górnych (objaw nawracania Strumpella)

- grzbietowe zgięcie nadgarstka towarzyszy zamykaniu chorej ręki w pięść (objaw promieniowy Strumpell)

- prostowanie nadgarstka i palców występuje podczas prostowania zgiętego przedramienia (objaw prostowania Saxla)

- rozwieranie palców ręki występuje podczas unoszenia ramienia powyżej poziomu (objaw Souquesa)

- zaciskanie dłoni chorej wywołane jest uciskiem dłoni zdrowej

- zginanie biodra (unoszenie kończyny dolnej) w leżeniu tyłem ułatwione jest przez jednoczesne silne przyciskanie zdrowej kończyny do podłoża (objaw Hoovera) lub przez opuszczanie przeciw oporowi uprzednio uniesionej zdrowej kończyny dolnej (objaw Cacciapouti, będący modyfikacją poprzedniego), unoszenie niedowładnej kończyny dolnej (w ślad za zdrową) występuje też przy próbie siadania z pozycji leżącej tyłem (bez pomocy rąk) oraz w wyniku silnego zgięcia podeszwowego stopy, po stronie zdrowej (objaw Marie i Foixa). Jeśli ruch ten (zginanie podeszwowe stopy) wykona się przeciw oporowi chorej (modyfikacja Skobla) w obrębie kończyny chorej wystąpi zgięcie we wszystkich stawach

- prostowanie biodra (opuszczenie kończyny dolnej), a leżenie tyłem uzyskuje się poprzez uniesienie kończyny zdrowej. Jeżeli kończyna chora opiera się o podłoże to uniesienie zdrowej powoduje silny nacisk pięty na podłoże, skurcz wszystkich prostowników kończyny chorej występuje natomiast przy energicznym stąpnięciu kończyną zdrową (np. podczas wstawania z krzesła)

- odwodzenie uda po stronie chorej pojawia się wskutek biernego przywodzenia uda zdrowego (objaw Raimista)

- przywiedzenie uda po stronie chorej występuje natomiast w wyniku biernego odwiedzenia uda zdrowego (objaw Hermana)

- zginanie grzbietowe stopy i jej supinacja (niekiedy z wyprostem palców) występuje w leżeniu tyłem podczas zginania kończyny dolnej w biodrze, w kolanie (objaw piszczelowy Striimpella). Ruch ten (napięcie mięśnia piszczelowego przedniego) występuje też przy próbie zgięcia w stawie biodrowym.

Ćwiczenia synkinetyczne - są ćwiczeniami wykorzystującymi fizjologiczne zjawisko współdziałania mięśni. Podstawą tych ćwiczeń jest skurcz przeciwko oporowi jednego lub kilku odległych („zdrowych”) mięśni, tych jednak, które są funkcjonalne przyporządkowane mięśniowi („choremu”), który ma być reedukowany.

- zginanie ramienia uzyskuje się poprzez zginanie głowy. Dodatkowo można wykorzystać zginanie tułowia („przechodzenie do siadu”) ćwiczy się w leżeniu tyłem

- prostowanie (przeprost) ramienia ułatwia wyprost głowy i tułowia lub prostowanie przedramienia; ćwiczy się w leżeniu przodem lub tyłem

- odwodzenie ramienia wzmacnia skłon głowy w bok (w stronę tego ramienia) lub wyprost głowy - ćwiczy się w leżeniu przodem lub tyłem

- zewnętrzna rotacja ramienia występuje przy odwodzeniu ramienia; dodatkowo można wykorzystać supinację przedramienia; ćwiczy się w leżeniu tyłem

- zginanie przedramienia występuje podczas dłoniowego zginania nadgarstka ćwiczonego w supinacji pozycji przedramienia; można tu wykorzystać przywodzenie ramienia; ćwiczy się w leżeniu tyłem lub w siadzie

- wyprost przedramienia można uzyskać unosząc bark ku górze; dodatkowo wykorzystuje się prostowanie szyi i tułowia oraz odwodzenie zrotowanego do wewnątrz ramienia; ćwiczy się w leżeniu przodem lub tyłem, ze zgiętą w łokciu ćwiczoną kończyną górną; wyprost łokcia można uzyskać też dzięki grzbietowemu zgięciu nadgarstka; ćwiczenie w pronacji pozycji przedramienia

- odwrócenie przedramienia ułatwia się przez zginanie przedramienia; dodatkowo można wykorzystać zewnętrzną rotację ramienia i/lub jego odwodzenie; ćwiczy się w leżeniu tyłem
- wyprost nadgarstka można uzyskać dzięki prostowaniu odwróconego przedramienia; dodatkowo wykorzystuje się prostowane ramię z jego rotacją zewnętrzną lub odwodzeniem; wyprost nadgarstka występuje też podczas zginania nawróconego przedramienia; ćwiczy się w leżeniu tyłem lub w pozycji siedzącej

- zginanie tułowia wzmacnia się przez unoszenie (zginanie) głowy; ćwiczy się w leżeniu tyłem

- zginanie uda można uzyskać w różny sposób; wykorzystuje się tutaj odruch ucieczki (trójzgięcia) lub jego składowe (grzbietowe zgięcie stopy, zginanie kolana); obustronne zgięcie bioder może być wzmocnione przez zginanie głowy i tułowia; ćwiczy się w leżeniu tyłem w pozycji siedzącej

- prostowanie uda uzyskuje się dzięki podeszwowemu zginaniu stopy wraz z prostowaniem kolana; dodatkowo można uzyskać wyprost głowy i tułowia; powyższe ćwiczenia przeprowadza się w leżeniu przodem, kończynami dolnymi zgiętymi w kolanach; podobnie można ćwiczyć w leżeniu tyłem; w pozycji siedzącej natomiast prostowanie uda wzmacnia się przez podeszwowe zginanie stopy i przy zgiętych kolanach

- odwodzenie uda występuje podczas odwodzenia ramienia (po tej samej stronie) dodatkowo wykorzystuje się wyprost głowy i tułowia; ćwiczy się w leżeniu przodem lub tyłem; w leżeniu bokiem natomiast odwodzenie uda występuje podczas prostowania uprzednio zgiętej nogi (opór pod stopą), dodatkowo wykorzystuje się wyprost głowy i tułowia

- rotacja zewnętrzna uda ma miejsce podczas prostowania biodra i odwodzenia uda; ćwiczy się w leżeniu tyłem (nogi przywodzone i zgięte w biodrach), w siadzie natomiast wykorzystuje się odwracanie stopy

- rotacja wewnętrzna uda występuje podczas zginania biodra i przywodzenia uda; wykorzystuje się też nawracanie stopy; ćwiczy się w leżeniu tyłem lub w pozycji siedzącej

- zginanie podudzia bazuje też na odruchu trójzgięcia lub jego składowych; zasadniczo wykorzystuje się zgięcie biodra, a dodatkowo zgięcie głowy i tułowia; ćwiczy się w leżeniu tyłem lub w siadzie

- prostowanie podudzia wyzwala się przez podeszwowe zginanie stopy i wyprost biodra; ćwiczy się w leżeniu tyłem (nogi zgięte w biodrach i w kolanach), a dodatkowo wykorzystuje się zgięcie głowy i tułowia; podobnie można ćwiczyć w leżeniu przodem; prostowanie kolana uzyskuje się nie tylko dzięki podeszwowemu zgięciu stopy, ale i w trakcie zginanie grzbietowego

- podeszwowe zgięcie stopy uzyskuje się przez wyprost nogi; dodatkowo wykorzystuje się wyprost głowy i tułowia; ćwiczy się w leżeniu tyłem lub przodem

- zginanie podeszwowe i nawracanie stopy występuje podczas odwodzenia jednego lub obu ud; ćwiczy się w leżeniu tyłem; gdy chce się położyć nacisk na nawracanie stopy, ćwiczy się wówczas w leżeniu bokiem lub w siadzie, wykorzystując tu równocześnie wyprost biodra, odwodzenie uda o podeszwowe zginanie stopy; można też wykorzystać wewnętrzną rotację uda połączoną z prostowanie kolana i podeszwowym zginaniem stopy
- zginanie grzbietowe i odwracanie stopy wyzwala się przez zgięcie biodra lub przywodzenie obu nóg (opór na stopie); ćwiczy się w leżeniu tyłem lub w pozycji siedzącej

Pojęcie udaru mózgu (udary krwotoczne i niedokrwienne):
def.:
WHO określa udar mózgu jako zespół kliniczny charakteryzujący się nagłym wystąpieniem ogniskowego, a czasem również uogólnionego zaburzenia czynności mózgu, którego objawy utrzymują się - jeśli nie spowodują wcześniej zgonu - dłużej niż 24 godziny i nie mają innej przyczyny niż naczyniowa
def. wg wielkiego słownika medycznego:
Udarem mózgu nazywamy nagłe wystąpienie mniej lub bardziej rozległych objawów ogniskowego uszkodzenia mózgu z utratą lub bez utraty świadomości spowodowane krwotokiem mózgowym, zakrzepem lub zatorem tętnic mózgowych

Czynniki ryzyka można podzielić na dwie grupy:

PIERWSZA

* należą czynniki, na które nie można wpłynąć i ich modyfikować; należą do nich: płeć, wiek, czynniki genetyczne i przebyty uprzednio TIA lub udar

DRUGA

* czynniki poddające się działaniom modyfikującym i ich, chociaż częściowe wyeliminowanie może zmniejszyć ryzyko udaru; są to: nadciśnienie tętnicze, choroby serca (t.j. migotanie przedsionków, przerost lewej komory, choroba wieńcowa), cukrzyca (zwiększa ryzyko udaru i pogarsza rokowanie w momencie jego wystąpienia), nikotynizm, alkoholizm, kofeinizm, uzależnienie lekowe, otyłość, hipercholesterolemia oraz nieprawidłowy stosunek HDL do LDL, mała aktywność fizyczna, niewłaściwy sposób odżywiania, podwyższony hematokryt, oraz niekorzystny wpływ środowiska socjalnego i trybu życia
Ponadto badania kliniczne i dane patofizjologiczne wskazują, że może istnieć związek między zaburzeniami oddechowymi w czasie snu, a udarem mózgu.

Do najczęstszych przyczyn udaru mózgu zaliczamy:
- zwężenie lub zamknięcie naczynia mózgowego doprowadzającego krew do mózgu
- niedostateczne wypełnienie naczynia krwią (zaburzenia hemodynamiczne)
- zagęszczenie krwi powoduje spowolnienie przepływu krwi (zaburzenia hemoreologiczne)
- rozerwanie naczynia mózgowego (krwotok mózgowy lub podpajęczynówkowy, nadciśnienie)

Kliniczne objawy udaru niedokrwiennego mózgu dotyczą nagłego ogniskowego uszkodzenia mózgu, któremu często towarzyszą objawy ogólne wynikające z zaburzeń czynności uszkodzonego mózgu, zaburzeń krążenia mózgowego i obrzęku. Objawy te można przedstawić w postaci deficytów neurologicznych w zakresie następujących układów:
- ruchowo-koordynacyjnego - niedowład zaburzenia połykania, zaburzenia motoryki gałek ocznych i źrenic, objawy móżdżkowe, pozapiramidowe, zaburzenia sterowania osią ciała
- informacyjno-poznawczych - zaburzenia wzroku, słuchu, czucia, jakościowe zaburzenia świadomości

Opierając się na lokalizacji można dokonać następującego podziału udarów niedokrwiennych zależnie od typu zajętego naczynia:
I podział lokalizujący uwzględnia zamknięcie naczyń:
- dużych (zator z serca, z tętnicy szyjnej lub aorty i zakrzep)
- małych
lub zmniejszenie przepływu mózgowego na granicy obszarów ukrwienia, np. przy znacznym nagłym spadku ciśnienia tętniczego.

Podział udarów niedokrwiennych zależnie od umiejscowienia w strukturach mózgowych - II podział lokalizacyjny wg Domana uwzględnia:
- udar półkulowy z ostrym początkiem ogniskowych objawów neurologicznych, które obejmują zaburzenia ruchowe oraz czuciowe i/lub zaburzenia wzrokowe i korowe (afazja), CT bez zmian przed upływem $ godzin
- udar podkorowy, w którym występuje ostry początek ogniskowych ubytków neurologicznych w postaci jednego z pięciu zespołów zatokowych CT bez zmian; nie ma objawów korowych; zaburzenia występują w postaci czysto ruchowego niedowładu połowiczego, połowiczych objawów ruchowo-czuciowych, czuciowych zaburzeń połowiczych
- udar pniowy z wystąpieniem ostrych objawów neurologicznych wskazujących na umiejscowienie w pniu mózgu (zawroty głowy, dwojenie, zespoły naprzemienne), w ciężkich przypadkach porażenie czterech kończyn i zaburzenia świadomości
- udar o nieustalonym umiejscowieniu, który nie spełnia powyższych kryteriów

REHABIITACJA

Zasadnicze składowe programu kompleksowej rehabilitacji pacjentów po udarze mózgu to:
- opieka medyczna
- badanie chorego z użyciem standaryzowanych metod oceny
- skierowanie do rehabilitacji, zgodnie z potrzebami pacjenta i możliwościami programu
- zapewnienie rehabilitacji zgodnej z jasno określonym planem działania z wyszczególnionymi celami, oceną postępu i możliwością dostosowania planu i celów do określonych potrzeb
- pomoc w rehabilitacji pacjenta ze społeczeństwem

Najbardziej niebezpieczne powikłania dla życia i zdrowia pacjenta to:
- hiperglikemia
- zaburzenia wydzielania hormonu antydiuretycznego
- wzrost ciśnienia tętniczego
- odoskrzelowe zapalenie płuc
- zaburzenia połykania
- zakrzepica żył głębokich
- zaburzenia rytmu serca
- zakażenie dróg moczowych
- odleżyny
- obrzęki porażonych kończyn
- zespoły algodystroficzne
- odwapnienia kości
- skostnienia okołostawowe
- zaburzenia troficzne
- podwichnięcie w stawie ramiennym
- przeprost w stawie kolanowym
- końskie i końsko-szpotawe ustawienie stopy
- rotacja zewnętrzna kończyny dolnej
- napady padaczkowe i upadki

Wg Kwolki cele wczesnej rehabilitacji (przyłóżkowej) w oddziałach to:
- zapobieganie następstwom długiego unieruchomienia groźnych dla życia i wpływającym na jakość życia
- zapobieganie wytworzeniu się tzw. zespołu nieużywania
- pobudzenie mechanizmów plastyczności w ośrodkowym układzie nerwowym
- zmniejszenie ryzyka występowania patologicznych wzorców ruchowych przedłużającej się wiotkości lub nadmiernej spastyczności
- zapobieganie zaburzeniom ortostatycznym
- osiągnięcie jak najlepszej sprawności ruchowej, psychicznej i samodzielności w czynnościach samoobsługi
- zaopatrzenie w niezbędny sprzęt rehabilitacyjny i protezy oraz przyuczenie chorego do posługiwania się nimi
- diagnostyka i wczesna rehabilitacja zaburzeń mowy
- poprawa nastroju i samopoczucia pacjenta oraz adaptacja do nowej, zupełnie zmienionej sytuacji życiowej

Klasyczny model rehabilitacji, czyli powszechnie i niezmiennie stosowany w większości szpitali w Polsce obejmuje rehabilitację przyłóżkową, sadzanie pacjenta i pionizację chorego w fazie ostrej. Stopniowo aktywność pacjenta zaczyna się odbywać poza łóżkiem. Zwiększa się czynny udział pacjenta w prowadzoną terapię od ćwiczeń biernych, bierno-czynnych, czynno-biernych, czynnych wspomaganych, samowspomaganych do czynnych. Wraz z poprawą stanu pacjenta ogranicza się pomoc terapeuty. Szczególną uwagę zwraca się na wyćwiczenie różnych czynności z życia codziennego zwłaszcza samoobsługi i lokomocji. Przechodzi się od ćwiczeń indywidualnych do grupowych. Dodatkowo stosuje się zaopatrzenie ortopedyczne (laski, szyny, aparaty, buty ortopedyczne, pomoce do nauki chodzenie i inne).

Specjalistyczne metody kinezyterapeutyczne:
* najczęściej stosowane metody kinezyterapeutyczne u pacjenta to metoda Bobath, metoda PNF, metoda Rood, metoda Brunstro'm i inne.

KINEZYTERAPIA

ćwiczenie pierwsze:
pacjent leży na plecach z kończynami dolnymi ugiętymi w stawach biodrowych i kolanowych; terapeuta chwytem za miednicę i kolano po stronie porażenia ułatwia pacjentowi uniesienie miednicy w górę „mostek”; celem ćwiczeń jest symetryczna aktywność tułowia w leżeniu na plecach przeciwko sile ciążenia, torowanie czucia i percepcji oraz regulacji napięcia mięśniowego

ćwiczenie drugie:
jest utrudnieniem ćwiczenie pierwsze; pacjent po wykonaniu „mostka” podnosi i unosi nogę po stronie pozornie porażonej; dodatkowym celem tego ćwiczenia jest przygotowanie w niskiej pozycji nogi porażonej do fazy podporowej chodu

ćwiczenie trzecie:
pacjent przed wykonaniem ćwiczenia 2 podnosi lewą kończynę górną do kąta 90 stopni; dodatkowe zadanie (utrzymanie kończyny górnej na stałej wysokości) stanowi kolejny stopień utrudnienia

ćwiczenie czwarte:
pacjent leży na plecach z kończyna dolną po stronie porażenia ugiętą w stawie kolanowym i biodrowym; noga pozornie porażona założona jest na chorej; terapeuta chwytem za miednicę i kolano po stronie porażenia ułatwia pacjentowi naprzemienne ruchy rotacyjne miednicy ze stabilnym odcinkiem piersiowym kręgosłupa; celem tego ćwiczenia jest aktywność tułowia w leżeniu na plecach, przygotowanie do fazy podporowej chodu, torowanie czucia i percepcji, torowanie ruchów selektywnych tułowia i regulacja napięcia mięśniowego

ćwiczenie piąte:
jest to utrudnienie ćwiczenia czwartego, pacjent przed wykonaniem ćwiczenia czwartego podnosi lewą kończynę górną do 90 stopni; to dodatkowe zadanie (utrzymanie kończyny górnej na stałej wysokości) i jednoczesna praca miednicą stanowi kolejny stopień utrudnienia

ćwiczenie szóste:
pacjent leży na boku pozornie porażonym i trzyma pionowo w chorej ręce laskę ustawioną między dwoma krzesłami; jego zadaniem jest zaplanowanie i wykonanie ruchu górnym końcem laski od jednego do drugiego oparcia krzesła (rotacja wewnętrzna i zewnętrzna); celem tego ćwiczenia jest selektywna praca ekscentryczna i koncentryczna przeciwnych grup mięśniowych kończyny górnej, regulacja napięcia mięśniowego i utrzymanie łopatki w protrakcji

ćwiczenie siódme:
pacjent leży na boku pozornie porażonym i trzyma pionowo laskę w chorej ręce; ćwiczenie to polega na zaplanowaniu i wykonaniu następujących zadań: stukania laską w podłogę (mocno lub delikatnie), umieszczanie laski w ograniczonej przez obręcz powierzchni podłogi lub poza nią; celem tego ćwiczenia jest torowanie czucia i percepcji, selektywne ruchy kończyny górnej w wolnej przestrzeni utrzymanie łopatki w protrakcji

ćwiczenie ósme:
pacjent leży na kozetce; kończyny górne ma wyprostowane i oparte na barkach terapeuty ustawionego przodem do niego; terapeuta zabezpiecza ramię chorej ręki w rotacji zewnętrznej, a drugą ręką facilituje uniesienie miednicy po stronie pozornie porażonej i spycha ją w kierunku strony porażonej jednocześnie chory podnosi zdrową kończynę dolną (ugiętą w kolanie) do góry i stara się utrzymać tą pozycję; celem tego ćwiczenia jest ekscentryczna i koncentryczna praca tułowia i ćwiczenia równowagi w płaszczyźnie czołowej w pozycji siedzącej, torowanie czucia i percepcji

ćwiczenie dziewiąte:
pacjent siedzi na kozetce, kończyny górne są wyprostowane i oparte na kozetce po stronie pozornie porażonej; terapeuta zabezpiecza podpór chorej kończyny górnej; pacjent wykazuje ruch przekładania porażonej kończyny dolnej nad pozornie porażoną; celem tego ćwiczenia jest regulacja napięcia mięśniowego i torowanie czucia w porażonej kończynie górnej, aktywna praca porażonej kończyny dolnej, praca koncentryczna i ekscentryczna tułowia; ćwiczenie równowagi

ćwiczenie dziesiąte:
pacjent siedzi na kozetce, chora kończyna górna jest wyprostowana i w podporze po przeciwnej stronie tułowia, chora noga jest założona nad zdrową; zadaniem chorego jest przesuwanie laską (trzymaną w zdrowej ręce) piłeczki umieszczonej na drabince; celem tego ćwiczenia jest ekscentryczna i koncentryczna praca tułowia, torowanie czucia i regulacja napięcia mięśniowego w porażonej kończynie górnej, ćwiczenie równowagi w pozycji siedzącej przy jednoczesnym realizowaniu zadania przez kończynę górną

ćwiczenie jedenaste:
pacjent leży swobodnie na krześle, terapeuta ustawia tułów prawidłowo w pozycji siedzącej poprzez facilitację symetrycznego ustawienia miednicy; poza tym zwraca kończynę na symetrię ustawienia klatki piersiowej, głowy, łopatek. Pacjent rozluźnia się i ponownie próbuje przyjąć prawidłową postawę tułowia w pozycji siedzącej; celem ćwiczeń jest nauka odtwarzania prawidłowej postawy w pozycji siedzącej

ćwiczenie dwunaste:
pacjent siedzi wysunięty na krześle, kończyny górne ma wyprostowane i oparte na drugim krześle ustawionym przed sobą; terapeuta zabezpiecza kolano nogi porażonej, a drugą ręką trzyma na miednicy po stronie pozornie porażonej; pacjent unosi miednicę do góry symetrycznie obniżając kończyny górne i kończyny dolne, a terapeuta pomaga w prawidłowym wykonaniu tego ćwiczenia; celem ćwiczeń jest aktywność zgodnie i przeciwko sile ciężkości torowanie czucia, nauka przechodzenia z jednej pozycji wyjściowej do drugiej, regulacja napięcia mięśniowego

ćwiczenie trzynaste:
pacjent stoi bokiem do kozetki; terapeuta zabezpiecza podpór na nodze porażonej (poprzez odpowiedni chwyt nogi porażonej i miednicy po przeciwnej stronie ciała); pacjent podnosi do góry piętę nogi pozornie porażonej i porusza nią w prawą i w lewą stronę tak jakby gasił papierosa (stopa znajduje się na ręczniku), jednocześnie przenosząc ciężar ciała na nogę porażoną i utrzymując prawidłową postawę ciała w staniu; celem ćwiczeń jest wykonanie pośrednich aktywności nogą zdrową

ćwiczenie czternaste:
pacjent stoi bokiem do kozetki asekurując (podpór na nodze porażonej), pacjent przesuwa nogą pozornie porażoną (unoszoną na ręczniku) do przodu i tyłu jednocześnie starając się przenosić ciężar ciała na nogę porażoną i utrzymując prawidłową postawę ciała; cel: wykonanie pośrednich aktywności nogą pozornie porażoną, torowanie czucia, regulacja napięcia

ćwiczenie piętnaste:
jest to modyfikacja ćwiczenia czternastego; pacjent umieszcza nogę pozornie porażoną na stopniu przy jednoczesnym przemieszczeniu ciężaru ciała na nogę porażoną i utrzymaniu prawidłowej postawy w pozycji stojącej; celem ćwiczenia jest facilitacja fazy podporowej jako przygotowania do chodzenia i aktywności na schodach, poza tym torowanie czucia i regulacja napięcia mięśniowego w kończynie pozornej oraz nauka przenoszenia ciężaru ciała na nogę porażoną

ćwiczenie szesnaste:
pacjent stoi bokiem do kozetki i opiera się o nią ręką, ciężar ciała jest na nodze pozornie porażonej; terapeuta jedna ręką zabezpiecza miednicę po stronie porażenia, a drugą trzyma stopę prowadząc do przodu; celem ćwiczenia jest facilitacja fazy przenoszenia

ćwiczenie siedemnaste:
pacjent wykonuje trening chodu używając kija pasterskiego; terapeuta chwytem za biodro po stronie porażenia i za tułów po stronie pozornie porażonej facilituje chód pacjenta

ćwiczenie osiemnaste:
pacjent wykonuje trening chodu, terapeuta chwytem za biodro po stronie porażenia i bark po stronie przeciwnej facilituje prawidłowy chód pacjenta; czyn ten jest wykorzystywany najczęściej do nauki szybkiego chodzenia, inne punkty kulszowe (miejsca chwytu, które używa terapeuta do facilitacji chodu) to klatka piersiowa, miednica, biodro, barki i ich kombinacje

ćwiczenie dziewiętnaste:
pacjent stoi przodem do schodów do góry, strona pozornie porażona znajduje się przy poręczy schodów, pacjent trzyma się poręczy, terapeuta chwyta za udo nogą porażoną i biodro po przeciwnej stronie stronie ciała zabezpieczając prawidłowe przeniesienie ciężaru ciała na nogę podporową i wykonanie kroku do góry nogą pozornie porażoną

ćwiczenie dwudzieste:
pacjent stoi przodem do schodów na dół, strona pozornie porażona znajduje się przy poręczy schodu, pacjent trzyma się poręczy; terapeuta chwyta za udo nogę porażoną i biodro po przeciwnej stronie ciała zabezpieczając prawidłowe przeniesienie ciężaru ciała na nogę podporową, a napięcie toruje zgięcie kolana w nodze porażonej; noga pozornie porażona jest przenoszona stopień niżej

Trening fizyczny w kinezyterapii:

Trening fizyczny wywołuje korzystne zmiany w ustroju pacjenta, lecz dynamika tych zmian jest różna, zawsze trzeba uwzględnić stan fizyczny badanego.

Wysiłki o charakterze beztlenowym - szybkościowe:

Większość wysiłków fizycznych w procesie rehabilitacji jest skutkiem przemian tlenowych jak w pracy wytrzymałościowej tylko w pewnych sytuacjach np. w ćwiczeniach przyłóżkowych w czasie dostępnego usprawniania po ciężkich operacjach w dłuższej hipokinezji można mieć do czynienia z bardzo krótkimi kilkusekundowymi ćwiczeniami, które mogą wywołać u pacjenta typową reakcję o charakterze beztlenowym.
Nawet niska intensywność tych ćwiczeń może mieć ze względu na bardzo duże upośledzenie wydolności badanego charakter bardzo drastycznego obciążenia i może wywołać reakcje organiczne złożone do obciążeń supramaksymalnych obserwowanych u badanych ludzi.

Każdej chorobie na ogół towarzyszy ograniczenie czynności układy krążenia i oddychania na skutek zaburzeń wegetatywnych, dlatego też zwiększa się kompensacja beztlenowa gr. fiz. wykonywanej w ramach aktywności motorycznej w trakcie ćwiczeń rehabilitacyjnych. Wyrazem nasilenia się tego typu przemian jest wzrost stężenia jonów H+ i szybkie zakwaszenie mięśni i narastanie widocznego zmęczenia.

U pacjentów z podejrzeniem choroby niedokrwiennej serca wzrost stężenia kwasu mlekowego podczas spoczynku jest bardzo niekorzystnym czynnikiem wskazującym, że układ krążenia nawet bez stymulacji wysiłkowej nie jest w stanie zaspokoić potrzeb energetycznych ustroju w przemianach tlenowych, wskutek czego część przemian musi przebiegać torem beztlenowym.

U chorych z urazami układu ruchowego w dystrofiach mięśniowych zaburzeniach czynności układu nerwowego dodatkowym czynnikiem przyspieszającym zmęczenie jest zaburzenie koordynacji nerwowo-mięśniowej, co powoduje, że dane zadanie ruchowe jest wykonywane kosztem nadmiernego nakładu energii.

W ocenie postępów rehabilitacji z zastosowaniem krótkich intensywnych wysiłków może być wykorzystywany pomiar odpowiedzi układu krążenia i oddychania zarówno podczas pracy jak i w czasie powysiłkowej resustytacji. Obserwuje się wówczas dynamikę narastania wartości i ich spadku do poziomu prawidłowego (normy) po wykonaniu ćwiczenia..
Wolniejsze tempo narastania reakcji układu krążenia podczas wysiłku i oczywiście szybszy powrót do poziomu wyjściowego dowodzą lepszej wydolności i swoistej adaptacji do tego typu pracy fizycznej.
Nie bez znaczenia w ocenie funkcjonalnych możliwości pacjenta jest subiektywna ocena reakcji chorego przez fizjoterapeutę. Trzeba bacznie obserwować ćwiczącego, a także objawy, jak nadmierna potliwość, zaczerwienienie skóry, zbyt przyspieszony oddech, bóle w mięśniach wykonujących pracę, sygnalizowane objawy nadmiernego zmęczenia powinny stanowić sygnał do zaprzestania wysiłku. Doświadczenia zawodowe rehabilitanta i jego kontakt z pacjentem są niezwykle pomocne w prawidłowej ocenie stanu czynnościowego pacjenta.

Nie analizując zbyt szeroko mechanizmów fizjologicznych występujących podczas wykonywania pracy krótkotrwałej trzeba wspomnieć, że jeśli w ośrodku rehabilitacyjnym istnieją możliwości określania reakcji na ten typ pracy, to należy brać pod uwagę następujące wskazania:
- stężenie kwasu mlekowego
- parametry równowagi kwasowo-zasadowej
- wartość pH
- wielkość długu tlenowego
- wartość mocy wykonywanego wysiłku

Wysiłek fizyczny ćwiczeń rehabilitacyjnych ma na ogół charakter pracy fizycznej o typie wytrzymałościowym
- trwa zwykle przez dłuższy czas
- ma niewielkie natężenie

Wysiłki o charakterze tlenowy-wytrzymałościowym:

U osób zdrowych dostosowanie się układu krążenia do zakresu obciążeń odbywa się poprzez uruchomienie 3 głównych mechanizmów:
1. nasilonej stymulacji układu współczulnego wywołującego zjawisko chronoterapii (wzrost czynności skurczów serca) i inotropii (wzrost siły skurczu w tym pojemności wyrzutowej serca)
2. wzrostu powrotu żylnego wspomaganego pompą mięśniową naturalnie nasilaną podczas pracy fizycznej
3. wzrostu stężenia katecholamin (adrenalina - A, noradrenalina - NaA), uruchamiającego hormonalny mechanizm stymulacja metabolizmu poprzez nasilone reakcje krążeniowe

W przypadku osób niepełnosprawnych mechanizmy te nie mogą być w pełni uruchamiane, co znacznie ogranicza możliwości podejmowania wysiłków o charakterze wytrzymałościowym.

Ze względu na upośledzenie funkcji układu ruchowego, osoby niepełnosprawne wykonują każdą czynność ruchową ze zwiększoną energią. Nawet czynności życia codziennego stanowią dla nich czasami obciążenie fizyczne o bardzo dużej intensywności. Wysiłki tego typu w rehabilitacji powinny dokonywać się w stanie swoistej równowagi czynnościowej bez nadmiernego nagromadzenia kwaśnych metabolitów przemiany materii i bez nadmiernego obciążenia układu krążenia.

Zmęczenia treningowe powinny różnicować niepełnosprawnych, w zależności od stanu czynności układu krążenia i chorób towarzyszących.

Należy wydzielić trzy grupy pacjentów:

1. osoby niepełnosprawne bez przeciwwskazań do wykonywania wysiłku, bez schorzeń towarzyszących, o dobrej wydolności krążeniowej, mogącej podjąć dosyć intensywny trening fizyczny bez obawy o stan zdrowia i zapewnić szybką poprawę wydolności; można tu zaliczyć do tej grupy np. młodych ludzi po amputacjach kończyn czy innych urazach ortopedycznych
2. osoby o wysokim ryzyku niewydolności krążenia (dwa lub więcej czynników ryzyka choroby niedokrwiennej serca) z występowaniem schorzeń towarzyszących (cukrzycy, żylaków, chorób zakaźnych), u chorych tych nie wystąpiły wprawdzie schorzenia układu krążenia choć istnieją określone zagrożenia nimi; pacjenci ci nie mogą podejmować zbyt intensywnych ćwiczeń, a proces poprawy ich wydolności będzie bardzo spowolniony lub nie wystąpi wcale zgodnie z fizjologiczną zasadą, że bodźce zbyt stałe nie wywołują korzystnej adaptacji i nie mogą wpłynąć na stan poprawy tolerancji obciążeń fizycznych
3. do grupy tej zalicza się pacjentów z rozpoznaną niewydolnością krążenia lub po przebytych operacjach kardiochirurgicznych z wysokim ryzykiem nawrotu choroby; jeśli występują choroby towarzyszące lub są to osoby w wieku starym, to efekty treningowe będą znikome choć są one niezwykle ważne chociażby do podtrzymania osobniczej wydolności (bardzo niskiej) i poprawy stanu psychicznego pacjenta

Analiza skuteczności wykonywanej pracy mięśniowej wykazuje, że u osoby niepełnosprawnej występują:
- w większym nasileniu zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej krwi i mięśni
- ograniczenia ruchomości stawów
- zespół przyruchów kompensacyjnych
- różny stopień spastyczności mięśni
Reakcje te uniemożliwiają wykonanie skutecznej pracy mięśniowej, stosowanie obciążeń maksymalnych i uzyskanie rzeczywistego obrazu wydolności fizycznej osoby niepełnosprawnej.

Wysiłek długotrwały w rehabilitacji powinien się dokonywać poniżej osobniczej tolerancji obciążeń (60% VO2 max) aby można było uniknąć wyraźnych objawów zmęczenia. Konieczne są także ćwiczenia intensywniejsze przekraczające próg 60% VO2 max, aby pacjenci poprawili swoją wydolność. Intensywność ćwiczeń fizycznych osób niepełnosprawnych powinna być sterowana reakcjami fizjologicznymi można w szerokim zakresie stosować obserwacje częstości skurczów serca, na tej podstawie ocenić intensywność wysiłku.
85% HR max = 75% VO2 max
- podczas zajęć rehabilitacyjnych o charakterze wysiłku wytrzymałościowego HR nie powinno przekraczać *%% wartości max HR u danej osoby
- przy zmniejszających obciążeniach fizycznych (poniżej 75% HR max) w treningu może brać udział większa grupa niepełnosprawnych

Diagnozowanie pacjentów wykonujących wysiłki o charakterze wytrzymałościowym opiera się w głównej mierze na pomiarze za pomocą wielu testów wysiłkowych, są to wartości:
- max zużycia tlenu
- stężenia kwasu mlekowego
- odpowiedzi układu krążenia i oddychania
- szybkości powrotu do wartości wyjściowej wskaźników fizjologicznych w trakcie powysiłkowego odpoczynku

Opisane badania fizjologiczne pacjentów można uzupełnić:
- obserwacjami ich subiektywnych objawów zmęczenia
- nastawienia psychicznego do realizacji i programu usprawniania
- chęci do podejmowania kolejnych ćwiczeń

UWAGA!!!
Obciążenie wysiłkiem fizycznym i zaangażowanie emocjonalne pacjenta podczas ćwiczeń rehabilitacyjnych może spowodować, że wystąpi zjawisko nadmiernego obciążenia fizycznego, przekroczenie granicy zmęczenia i nawrót choroby.
Ten swoisty zespół przeciążenia jest szczególnie niebezpieczny u pacjentów cierpiących na schorzenia układu krążenia.
Ze szczególną ostrożnością należy prowadzić trening sportowy z osobami niepełnosprawnymi z powodu odniesionych urazów kręgosłupa i rdzenia kręgowego.
Badania wydolnościowe pacjentów po URK wykazały, że mogą oni podejmować trening fizyczny, jeśli nie występują u nich zaburzenia w unerwieniu współczulnym. Podobnie jak u osób zdrowych rezultaty osiągane w testach wytrzymałościowych (jazda na wózku, trening ergonomiczny) wysoko korelują z poziomem maksymalnego zużycia tlenu jako ważnego wskaźnika wydolności.

Jeśli czynna masa mięśniowa jest zmniejszona (paraplegia, amputacja) to następuje zachwianie między krążeniem centralnym, a krążeniem obwodowym. Przy tak zmniejszonej czynnej masie mięśniowej mogą wystąpić w obrębie układu krążenia następujące bardzo niekorzystne reakcje organiczne:
- u takich osób wysiłek maksymalny powoduje nadmierne ciśnienie krwi w pozostałej ograniczonej masie mięśni
- może nastąpić ograniczony powrót krwi do serca na skutek upośledzonej pompy mięśniowej, co zmniejsza pojemność wyrzutową i termodynamikę krążenia
- krew na ogół zalega w porażonych mięśniach
- mięśnie oddechowe zużywają do 10% ustrojowego tlenu, więc jeżeli VO2 max się zmniejsza, a metabolizm tlenowy zostaje ograniczony na skutek niewydolności krążenia to także koszt energetyczny oddychania może się przyczynić do osłabienia wydolności

Trening fizyczny podobnie jak u osób zdrowych wywołuje korzystne zmiany w ustroju pacjenta, lecz dynamika tych zmian jest bardzo różna, dlatego zawsze należy uwzględnić stan kliniczny badanego.

Treningu zdrowotnego nie można w pełni odnosić do treningu wydolnościowego osób zdrowych, nie można bowiem oczekiwać tak szybkich korzystnych wyników, nie można stosować obciążeń fizycznych o charakterze maksymalnym, jedynie submaksymalne co także opóźnia poprawę wydolności.
Wydolność osobnicza jest najważniejszą cechą, którą należy doskonalić w procesie rehabilitacji. Podobnie jak w sporcie nie można przystąpić do realizowania planu poprawy pozostałych cech, jeśli pacjent nie osiągnie odpowiedniego stanu wydolności i bez obawy o swoje zdrowie będzie mógł coraz intensywniej wykonywać program usprawnienia.
Poprawa osobniczej wydolności w trakcie ćwiczeń rehabilitacyjnych jest zależna w głównej mierze od sprawności układu krążenia, ale też reakcje tego układu mogą decydować o zagrożeniu zdrowia. Dlatego też fizjoterapeuta musi bardzo wnikliwie obserwować reakcje krążenia, takie jak:
- niefizjologiczny wzrost ciśnienia krwi
- zaburzenia EKG
- wzrost częstości skurczu serca bez stymulującego wpływu obciążenia fizycznego

Urazy rdzenia kręgowego wywołują zmiany w reakcjach fizjologicznych, mogących mieć wpływ na program usprawniania:
- wysokie uszkodzenie rdzenia powoduje upośledzenie powrotu żylnego, brak napięcia mięśniowego i trudności z oddychaniem
- współczynnik pracy mechanicznej nie różnicuje doświadczonych i niedoświadczonych użytkowników wózka
- w tetraplegii wysiłkowe HR jest niższe i narasta wolniej niż u ludzi zdrowych
- lokomocja na wózku nie powiększa siły ręki, lecz zwiększa siłę mięśni barku i stawu łokciowego
- inwalidzi na wózkach mogą kształtować VO2 max wyższe niż zdrowi nieaktywni
- VO2 max u tetraplegików bardziej limitowany niż u paraplegików
- lokomocja na wózku wymaga 10 - 55% VO2 max, zależne od wydolności pacjenta

Zasoby energetyczne wykorzystywane w tego typu wysiłkach pochodzą z węglowodorów i tłuszczów. Chorzy, którzy cierpią na zaburzenia glikolizy, na skutek braku niektórych enzymów wykorzystują jedynie przemiany tłuszczowe ograniczając możliwość zwiększenia intensywności ćwiczeń. Również wyższe stężenie kwasów tłuszczowych w ustroju, często obserwowane u osób niepełnosprawnych z powodu nadwagi, oddziaływuje niekorzystnie na błony cytoplazmatyczne, a aktywność niektórych enzymów może spowodować zaburzenia rytmu serca i ograniczyć możliwości rehabilitacji.

U chorych z nadwagą może wystąpić brak enzymu liazy cytrynianowej. Nie tworzy się wówczas odpowiednia ilość kwasów tłuszczowych z glukozy, a nadmiar tego substratu może prowadzić do powstania cukrzycy i wielu schorzeń z nią związanych.

Trening zdrowotny w leczeniu uzdrowiskowym:

Zbyt małe obciążenie nie wywołuje korzystnych wyników leczniczych.
Optymalne skuteczne obciążenie dla tzw. „wzorcowego mężczyzny” o masie ciała 65 kg, o odbywanie codziennego marszu z szybkością 6 km/h w ciągu 1,5 h, czyli pokonanie 9 km dziennie, co powoduje wydatek energetyczny równy 480 kcal (2010 kJ).

Dla „kobiety wzorcowej” o masie 55 kg zaleca się 1 h marszu dziennie z szybkością 5 km/h co daje wydatek energetyczny równy 220 kcal (921 kJ).

Dla każdego chorego powinno się ustalić optymalne obciążenie.

Przyjmuje się, że ok 30 - 50% max wysiłku dla danego chorego jest obciążeniem umiarkowanym wywołującym korzystne działanie. Maksymalny wysiłek obliczyć można na podstawie max tętna wg wzoru:
(T) tętno → T max = 220 - wiek

Wysiłek o małym obciążeniu powoduje przyśpieszenie częstości tętna w granicach 110 - 120, o średnim obciążeniu 120 - 130, o dużym 140 i wyżej.

W trakcie leczenia uzdrowiskowego należy stopniowo zwiększyć ustalone na wstępie obciążenie wysiłkiem fizycznym. Obciążenie wysiłkiem fizycznym możemy najprościej ustalić obliczając tętno treningowe wg wzoru:
T treningowe = 170 - wiek

W miarę poprawy własnej kondycji fizycznej w trakcie leczenia należy stopniowo zwiększać obciążenie, które jednak nie powinno powodować zwiększenia tętna treningowego.

Ćwiczenia fizyczne przynoszą pożądane wyniki tylko wtedy, gdy właściwie dobierany jest ich rodzaj, wielkość obciążenia wstępnego i umiejętne jego powiększanie oraz gdy wykonywane są one systematycznie.

Leczenie uzdrowiskowe:

Następujące czynności uważane są za błędy:
- zlecanie choremu w czasie pierwszego badania zabiegów na cały okres pobytu w uzdrowisku
- zaczynanie wykonywania tzw. dużych zabiegów od pierwszego czy drugiego dnia po przyjeździe do uzdrowiska
- równoczesne stosowanie w czasie kuracji kilku różnych rodzajów zabiegów o silnym działaniu bodźcowym
- nieuwzględnianie wystarczająco długich przerw między poszczególnymi zabiegami zwłaszcza pomiędzy zabiegami o silnym działaniu bodźcowym
- stosowanie zabiegów w krótkiej serii
- równoczesne stosowanie kilku różnych rodzajów zabiegów w krótkich seriach
- stosowanie pojedynczych różnych zabiegów, a nie serii jednolitych zabiegów
- nieprzestrzeganie właściwe kolejności wykonywania różnych zabiegów, przede wszystkim w odniesieniu do kinezyterapii
- niepodawanie osobom wykonującym zabiegi, w tym również kinezyterapeutom szczegółowych parametrów zleconych zabiegów
- nie prowadzenie kontroli

Ćwiczenia relaksacyjne:

Ćwiczenia relaksacyjne są to ćwiczenia obniżające napięcie mięśniowe. To ćwiczenia wyrabiające umiejętność świadczonego i kontrolowanego zmniejszenia napięcia mięśni do wielkości tonusu spoczynkowego, a nawet regulacji akcji serca i mechanizmu oddechowego.

Ćwiczenia relaksacyjne są wskazane w:
- przed rozpoczęciem ćwiczeń leczniczych
- w stanach wzmożonego napięcia mięsni
- w stanach wzmożonego napięcia psychofizycznego
- jako środek w odnowie biologicznej
- jako przerywnik w innych ćwiczeniach

Podział ćwiczeń relaksacyjnych:
Możemy mówić o ćwiczeniach rozluźniających działających:
- miejscowo
- ogólnie

Ze względu na realizację złożonego celu ćwiczeń można podzielić na:
1. „gimnastyczne” ćwiczenia rozluźniające
2. ćwiczenia relaksacyjno-koncentrujące oparte na koncepcjach osobowości jako całości, bądź też związane z odkrywaniem możliwości własnego ciała (ćwiczenia wg Jacobsena i Schultza, joga i sen)

Ćwiczenia rozluźniające lokalne (miejscowe):
1. ćwiczenia bierne
- osiowe podwieszenie kończyny (czasem podtrzymanie jej przez terapeutę) z następującym wprowadzeniem kończyny w ruch wahadłowy lub wibracyjny
2. ćwiczenia czynne:
- wykonywanie ruchów wahadłowych „zwisającą” kończyną
- „bezwładne opadanie” wzniesionej wcześniej kończyny
- nauka świadomego naprzemiennego napinania i rozluźniania określonej grupy mięśniowej
- nauka wybiórczego rozluźniania pojedynczej grupy mięśniowej przy równoczesnym skurczu izometrycznym grup sąsiednich
- nauka różnicowanego rozluźniania (rozpoznawanie napięcia i rozluźnienia poszczególnych grup mięśniowych)

Ćwiczenia rozluźniające ogólne:
Rozluźnienie ogólne zyskuje się poprzez przyjęcie odpowiedniej pozycji relaksacyjnej, w której ciało powinno być całkowicie podparte, a mięśnie rozciągnięte w najmniejszym stopniu. Colson podaje 5 pozycji:
1. leżenie tyłem
2. l. przodem
3. l. bokiem
4. pozycja półsiedząca
5. pełne podwieszenie
Powyższe ćwiczenia wykonuje się na ogół w ciągu 20 - 30 min, 1 - 2 razy dziennie.

Pozycje wyjściowe:
1. leżenie tyłem: na twardym podłożu z kończynami ustawionymi w niewielkim odchyleniu, stawy kolanowe ugięte, naturalne krzywizny ciała podparte
2. leżenie na boku: kończyny „wyższe” podparte i odciążone na poduszkach, głowa spoczywa na poduszce
3. pełne podwieszenie ciała: na podwieszkach, każda część ciała spoczywa na osobnej podwieszce zwróconej do ramy nad chorym
4. pozycja „pół leżąca, pół siedząca”: głowa, okolice stawów kolanowych, stóp i kończyny górne na podwieszkach

Pozycje do ćwiczeń relaksacyjnych miejscowych:
- pozycje zgodne z pozycjami do badania siły mięśniowej odpowiedniej grupy mięśniowej w stopniu „2” skali Loweta

Warunki wstępne do ćwiczeń:

Czynnikami sprzyjającymi rozluźnienie są:
1. dostateczne ogrzanie pomieszczenia
2. pomieszczenie łagodnie oświetlone
3. dostateczne wyciszenie pomieszczenia
4. wydawanie komend głosem „miękkim i łagodnym”
5. unikanie niewygodnej pozycji do ćwiczeń
6. poprzedzenie ćwiczeń zabiegiem fizykalnym - przede wszystkim ciepłoleczniczym
7. wykorzystanie zjawiska relaksacji poizometrycznej, zwłaszcza w celu uzyskania bądź wzmocnienia wybiórczego rozluźnienia
8. oraz wpływ rozmaitych ułożeń (pozycji) ciała na rozkład napięcia mięśniowego
9. wykorzystanie elektromiografii (EMG)
Ćwiczenia relaksacyjno-koncentrujące:

Stopniowe rozluźnienie wg Jacobsona dotyczy poszczególnych grup mięśniowych i służy zdobyciu umiejętności regulacji napięcia oraz uzyskania ekonomicznego zużycia energii w czasie wysiłku.
Podstawą kontroli napięcia mięśniowego jest tu uświadomienie sobie poprzez ćwiczącego sygnalizacji płynącej z proprioreceptorów mięśniowych, a więc nauka poznawania i odróżnienia bodźców regulujących aktywność mięśni. Wszystkie ćwiczenia odbywają się najpierw w pozycji lezącej, a później siedzącej.

Trening autogenny:
Trening autogenny Schulza zmierza do rozluźnienia całego ciała - od kolejnego rozluźnienia poszczególnych jego części, aż do uzyskania całkowitego „bezwładu”. Uzyskuje się tu również zwolniony i regulowany rytm oddechowy oraz odprężenie wyobrażenia myślowego i dowolne zahamowanie napięcia toniczno-emocjonalnego w stanie podświadomości czemu sprzyja nieruchoma pozycja. Właściwy trening obejmuje 8 seansów, a każde ćwiczenie może być powtarzane 2 - 3 razy dziennie po ok. 15 min każde.

Ocena skuteczności ćwiczeń relaksacyjnych:
- poprawa samopoczucia pacjenta
- normalizacja napięcia mięśniowego
- poprawa percepcji bodźców ze środowiska zewnętrznego

Zalecenia metodyczne:
- wyuczenie przyjmowania pozycji wyjściowych (nie dotyczy ćwiczeń miejscowych)
- nauka prawidłowych ruchów opartych na prostych koordynacyjnie czynnościach, naprzemiennych napięciach i rozluźnieniach żądanych grup mięśniowych
- po wyuczeniu zasad prawidłowego postępowania pacjent może wykonywać ćwiczenia samodzielnie

---