Zdzisław Marek Kurkowski, Małgorzata Mueller-Malesińska, Joanna Szuchnik, Joanna Kosmalowa
Rozwój słuchu i mowy - fizjologia i patologia
1. Wprowadzenie
2. Kształtowanie się zdolności słuchowych a rozwój mowy
a. Okres prenatalny
b. Okres melodii - pierwszy rok życia
-u dziecka z prawidłowym słuchem
-u dziecka z uszkodzonym narządem słuchu
c. Okres wyrazu - drugi rok życia
-u dziecka z prawidłowym słuchem
-u dziecka z uszkodzonym narządem słuchu
d. Okres zdania - trzeci rok życia
-u dziecka z prawidłowym słuchem
-u dziecka z uszkodzonym narządem słuchu
e. Okres swoistej mowy dziecięcej - czwarty−szósty rok życia
-u dziecka z prawidłowym słuchem
-u dziecka z uszkodzonym narządem słuchu
3. Rozwój reakcji słuchowych
4. Lateralizacja słuchowa
5. Zaburzenia percepcji dźwięków mowy
a. Zaburzenia funkcji recepcyjnej
b. Zaburzenia funkcji rozróżniania dźwięków mowy
c. Zaburzenia pamięci słuchowej
d. Zaburzenia semantyczne
e. Zaburzenia lateralizacji słuchowej
f. Zaburzenia kontroli słuchowej
6. Test reakcji słuchowych i rozwoju mowy
7. Pytania sprawdzające
8. Literatura zalecana
Wprowadzenie
Prawidłowo funkcjonujący narząd słuchu dziecka umożliwia rozwój percepcji bodźców akustycznych. Świat dźwięków staje się bramą do zdobywania informacji o świecie. Z tego punktu widzenia możemy mówić o różnych kategoriach dźwięków pełniących rolę sygnałów. Są to:
- dźwięki świata zewnętrznego: dźwięki wydawane przez różne zwierzęta, głosy ludzkie (płacz, śmiech. pisk, krzyk itp.), dźwięki naturalne (szum wiatru, odgłos burzy, deszczu, kroków, przesuwanych krzeseł itp.), dźwięki różnych urządzeń (samochodów, maszyn, dzwonów);
- dźwięki muzyczne (śpiew i melodie grane na instrumentach);
- dźwięki mowy.
Procesy percepcji tak zróżnicowanego świata dźwięków mają pewne cechy wspólne, ale także własną specyfikę. To, co je łączy, to ten sam schemat percepcji (przebieg funkcji słuchowych). To, co specyficzne, ma swoje odbicie w różnej lokalizacji funkcji słuchowych i w różnym charakterze bodźców akustycznych. Pozwala to również wydzielić podstawowe rodzaje percepcji słuchowej: słuch przedmiotowy (fizyczny), słuch muzyczny, słuch mowny.
W każdym procesie percepcji dźwięków możemy wyróżnić występowanie podstawowych funkcji słuchowych, mianowicie: recepcji dźwięków, rozróżniania, wyodrębniania, pamięci słuchowej i kontroli słuchowej. W zakresie percepcji słuchowej dźwięków mowy możemy zatem wyróżnić następujące procesy:
1. Recepcja dźwięków mowy - polegającą na dostrzeżeniu działania bodźca lub tego, że bodziec przestał działać. Jest to funkcja podstawowa - potocznie określana terminem słyszenie, a odpowiada za nią analizator słuchowy obejmujący niższe piętra mózgu; efektem jest powstawanie wrażeń słuchowych (używany jest też często termin - słuch fizjologiczny).
2. Rozróżnianie i wyodrębnianie dźwięków mowy - to rozpoznanie co najmniej dwóch wrażeń (odmiennych fonologicznie i fonetycznie) jako różnych. Funkcja ta określana jest też mianem słuchu mownego. Wyszczególnić tutaj należy:
- słuch fonemowy - odróżnianie/utożsamianie dwóch wypowiedzi różnych lub takich samych fonologicznie,
- słuch fonetyczny - odróżnianie różnych głosek stanowiących tę samą klasę głosek,
- słuch prozodyczny - różnicowanie elementów prozodycznych wypowiedzi (akcent, melodia, rytm),
- analizę i syntezę głoskową/sylabową - umiejętność świadomego wyróżnienia głosek/sylab w wypowiedzi z zachowaniem ich kolejności i łączenie głosek/sylab w całość brzmieniową.
3. Pamięć słuchowa wypowiedzi - umożliwia przywoływanie wyobrażeń dźwięków mowy.
Istotną rolę w procesie percepcyjnym pełnią tworzone wzorce słuchowe wyrazów, sylab i głosek, a także wzorce słuchowe struktur prozodycznych.
4. Semantyzacja dźwięków mowy - jest umiejętnością kojarzenia dźwięków mowy i ich znaczenia. W efekcie mamy do czynienia przede wszystkim z łączeniem wzorców słuchowych wyrazów z odpowiednimi pojęciami, przypisywanie znaczeń wypowiedziom, a co za tym idzie z powstawaniem odmiennych reakcji na bodźce.
5. Kontrola słuchowa wypowiedzi - percepcja słuchowa własnych wypowiedzi wymaga jednoczesnego zaangażowania struktur odpowiedzialnych za percepcję słuchową, kinezę i kinestezę. Dziecku zazwyczaj najwięcej energii pochłania czynność mówienia, stąd kontrola słuchowa może być niewystarczająca.
Rozwój funkcji słuchowych warunkowany jest dojrzewaniem narządu słuchu, a także odpowiednią stymulacją dźwiękową. Wpływają na siebie również umiejętności osiągane w ramach różnych rodzajów percepcji.
Uważa się, iż percepcja dźwięków świata zewnętrznego jest bardziej podstawowa niż percepcja dźwięków mowy - dlatego ta pierwsza określana jest mianem I układu sygnałowego, a druga - II układem sygnałowym.
Dziecko uczy się poznawania świata w oparciu o jego akustyczne cechy, uczy się również wykorzystywania dźwięków do komunikowania się z otoczeniem. Te dźwięki służące do komunikowania się mają początkowo (dla dziecka) charakter niejęzykowy (komunikacja przedjęzykowa - niewerbalna), ale z czasem odkrywany jest przez dziecko wymiar językowy tychże dźwięków. Nie ulega wątpliwości, iż interakcja dziecka z otoczeniem w oparciu o dźwięki rozpoczyna się w okresie prenatalnym i wtedy kształtują się również podstawy procesów mowy.
Kształtowanie się zdolności słuchowych a rozwój mowy.
Kształtowanie się mowy dziecka jest procesem ciągłym, charakteryzującym się występowaniem szeregu celowych zmian następujących po sobie w ustalonej kolejności, prowadzącym do osiągnięcia pełnej umiejętności posługiwania się mową. Poza tym cechuje się zmiennością, gdyż jej przejawy, tempo i kierunki rozwoju są różne u poszczególnych dzieci. Kształtowanie się mowy dziecka przypada na pierwsze sześć lat życia, ale jej najintensywniejszy rozwój występuje w 2-3 roku życia.
Oceniając rozwój mowy dziecka, bierzemy pod uwagę zarówno zdolność percepcji dźwięków mowy, jak i umiejętność mówienia. W istocie koncentrujemy się jednak głównie na problemie opanowywania przez dziecko języka. Nie ulega jednak wątpliwości, iż proces kształtowania się mowy w pierwszej kolejności jest procesem doskonalenia percepcji słuchowej wypowiedzi mówionych, kształtowania się pojęć, a tym samym tworzeniem wiedzy językowej.
W drugiej kolejności kształtuje się mówienie, czyli językowa sprawność realizacyjna. Procesy te wzajemnie się jednak warunkują i sprzężenie między nimi wpływa zarówno na rozwój percepcji, jak i mówienia. Badacze zajmujący się procesami akwizycji języka dokonują periodyzacji okresów rozwoju mowy przede wszystkim w oparciu o zdolności budowania przez dziecko wypowiedzi językowych.
Klasyfikacja Leona Kaczmarka (1988) jest tego klasycznym przykładem. Wyróżnia on:
- okres melodii (0-1),
- okres wyrazu (1-2),
- okres zdania (2-3),
- okres swoistych form językowych (4-6).
Opisując jednak proces narastania systemu językowego dziecka, wielu autorów potwierdza, że procesy percepcyjne w zakresie słuchowego odbioru mowy są już wystarczająco efektywne około 2 roku życia dziecka, skoro obserwujemy u niego wymierne umiejętności językowe, których opanowanie nie byłoby możliwe bez sprawnie działających funkcji słuchowych.
Okres prenatalny
Niezależnie od bezpośrednich odpowiedzi pniowych rejestrowanych u wcześniaków istnieje cała seria wskaźników reakcji behawioralnych świadczących o słyszeniu przez płód in utero. W wieku 18-20 tygodni płód ludzki przedstawia stan rozwoju porównywalny z rozwojem wszystkich badanych ssaków, u których zaobserwowano pierwsze reakcje ślimakowe. W wieku 24 tygodni zarejestrowano reakcje ruchowe na bodźce akustyczne, a w 26 tygodniu reakcje ze strony układu krążenia. Wcześniej jest to niemożliwe prawdopodobnie ze względu na wyciszający wpływ tkanek matki. W licznych badaniach stwierdzano wzrost aktywności ruchowej i zmiany w procesach fizjologicznych pod wpływem stymulacji dźwiękowej lub dźwiękowo−wibracyjnej. Zauważono, iż pod wpływem bodźców dźwiękowo-wibracyjnych nie tylko powstaje wzmożenie tak zwanych ruchów dużych, ale także mogą powstać zmiany w ruchach mięśni twarzy oraz w mięśniach związanych z pracą narządów wewnętrznych. Około 24-25 tygodnia życia płodowego pojawia się odruch powiekowy, który utrwala się po 28 tygodniu. Bardzo charakterystyczne są zmiany w rytmie pracy serca w odpowiedzi na bodźce dźwiękowe. Stwierdzono, iż reakcje te uwarunkowane są zarówno zmianami natężenia, jak i częstotliwości dźwięku. Interesujący jest fakt, iż reakcja dziecka na silny dźwięk mierzona wzrostem szybkości uderzeń serca jest jego osobistą cechą i wskazuje na określony „typ osobowości” - można zatem na podstawie sposobu reagowania na stres dźwiękowy przewidywać styl poznawczego i emocjonalnego reagowania w przyszłości.
Tak więc płód słyszy w czasie drugiej połowy ciąży i może interpretować i wykorzystywać elementy takie jak natężenie, czas trwania i częstotliwość dźwięków.
Jakie typy dźwięków docierają do płodu poprzez powłoki brzuszne i mięśnie macicy?
Z pewnością docierają dźwięki wewnętrzne, niskotonowe związane z krążeniem i trawieniem matki oraz zewnętrzne, niskotonowe wyciszane przez powłoki brzuszne w mniejszym stopniu niż dźwięki wysokotonowe. Jednakże badania nad rolą głosu matki w stymulacji słuchu płodu wskazują na dominację jej głosu wśród innych dźwięków docierających do płodu. Dzieje się tak nie tylko dlatego, iż jest to najczęściej pojawiający się dźwięk, ale prawdopodobnie wynika z faktu, że płód odbiera także, a może głównie, dźwięki o wysokich częstotliwościach (dlatego głos ojca jako niższy jest gorzej percepowany). Preferencja słuchania wyższych
dźwięków jest też widoczna po urodzeniu. Stwierdza się uniwersalny fenomen, tak zwany „baby talk” polegający na tym, iż matki zwracając się do dzieci wydają różnego typu dźwięki o wysokich częstotliwościach, wzbogacają również kontur intonacyjny, podobnie czynią ojcowie. Zabawki przeznaczone dla niemowlaków również wydają zasadniczo wysokie dźwięki. Oznacza to preferowanie przez noworodki i niemowlęta wysokich częstotliwości. Ma to swoje uzasadnienie w rozwoju morfologicznym narządu słuchu.
W okresie płodowym nie tylko kształtuje się recepcja słuchowa, ale także różnicowanie dźwięków i pamięć słuchowa. Noworodki, których matki w okresie dwóch ostatnich miesięcy ciąży czytały głośno, dwa razy dziennie, rymowaną książeczkę, preferowały te teksty spośród innych, których wcześniej nie słyszały i które różniły się rytmem od czytanych (badano reakcję ssania, skupiania uwagi, oceniano rytm uderzeń serca).
Badania nad noworodkami w pierwszych dobach po urodzeniu wykazały, że ich ruchy ulegają precyzyjnym zmianom zgodnie ze strukturami rytmicznymi wypowiedzi dorosłych. Oznacza to, iż w okresie życia płodowego kształtowała się aktywność ruchowa płodu pod wpływem dźwięków, w tym także dźwięków mowy.
Potwierdzają to także efekty terapii słuchowej prowadzonej przez A. Tomatisa (1991), który osiągał pozytywne rezultaty, wykorzystując przefiltrowane dźwięki mowy (rozpoczynając od wysokich dźwięków słyszanych w łonie matki) do stymulacji zahamowanych funkcji słuchowych w przypadkach zaburzeń mowy i trudności w uczeniu się. Widać tutaj również ogromny problem rehabilitacji we wrodzonych odbiorczych uszkodzeniach słuchu, w których upośledzone jest przede wszystkim słyszenie tonów wysokich. Prawdopodobnie dlatego tak trudne jest przezwyciężenie bariery słuchowej u dzieci z wczesnymi uszkodzeniami narządu słuchu.
Okres melodii - pierwszy rok życia
W okresie noworodkowym następuje przystosowanie się organizmu do nowych warunków, to znaczy do bytowania poza organizmem matki. Działalność układu nerwowego w tym okresie przejawia się głównie poprzez odruchy bezwarunkowe, będące wrodzoną reakcją organizmu na określone bodźce oraz tak zwane ruchy błędne, czyli nieskoordynowane ruchy ciała, stanowiące reakcję na całokształt bodźców związanych z nowym środowiskiem. Reakcje wrodzone dokonują się na podłożu niższych odcinków układu nerwowego i niekonieczny jest w nich udział kory mózgowej. Z czasem wykształcają się odruchy warunkowe, powstające pod wpływem doświadczeń zbieranych przez każdego człowieka. Układ słuchowy noworodka, jakkolwiek już ukształtowany, nie jest jeszcze dojrzały w części ośrodkowej i za−
czyna się doskonalić dzięki wzmożonej stymulacji dźwiękowej, która przyspiesza proces mielinizacji włókien nerwowych.
Zróżnicowane są poglądy badaczy na sposób reagowania noworodka na bodźce dźwiękowe. Na ogół podaje się, jak już wyżej wspomniano, reakcje niespecyficzne na silny dźwięk - odruch uszno−powiekowy, odruch Moro (obejmowania), przerwanie płaczu i ssania, odwracanie oczu i głowy w kierunku źródła dźwięku, a także zmianę rytmu oddychania, rytmu serca, budzenie się z płytkiego snu, ogólne pobudzenie (Pruszewicz 1992).
Zróżnicowane są także poglądy badaczy na pierwsze produkcje głosowe. Krzyk noworodka jest swego rodzaju pierwszym aktem mowy, która w przyszłości, krocząc przez kolejne etapy rozwoju, doprowadzi człowieka do swobodnego porozumiewania się za pomocą językowego bogactwa, jakie jest udziałem istot ludzkich.
Nie tylko krzyk, ale i płacz dziecka można rozpatrywać jako przejaw swoistych „kompetencji językowych”, które dziecko posiada już od chwili urodzenia. Krzycząc czy płacząc, noworodek używa (i ćwiczy) swoich narządów głosowo−artykulacyjnych, a zarazem wydaje, całkiem nieświadomie oczywiście, różne dźwięki. Obcując z dzieckiem w pierwszych tygodniach życia, usłyszymy także inne dźwięki, jeszcze całkiem nieprzypominające dźwięków mowy - będą to kwilenie, chrząkanie, pomrukiwanie i inne fizjologiczne odgłosy. Te wczesne tzw. wokalizacje stanowią przedmiot sporu między badaczami, gdyż nie dla wszystkich z nich jasne jest, czy należy je traktować jako podstawę dla późniejszej mowy. Na pewno nie budzi wątpliwości fakt, że niemowlę nieświadomie bawiąc się w ten sposób swoimi narządami głosowo−artykulacyjnymi ćwiczy mięśnie, które w przyszłości będą zaangażowane w proces mówienia.
Około 2 miesiąca życia z ust dziecka zacznynają płynąć bardziej „artykułowane” samogłoskowe dźwięki - aa, uu, oo, a czasem połączenie spółgłosek i samogłosek przypominające sylabę - np. guu. Dźwięki te są bardzo podobne do dźwięków mowy, dlatego często są, właśnie błędnie niestety, traktowane jako początek świadomego procesu mówienia. Rodzice zresztą bardzo lubią ten etap rozwoju dziecka, gdyż dźwięki te bardzo często towarzyszą pierwszym przyjaznym reakcjom ruchowym dziecka na widok bliskich osób, zwłaszcza matki, łączą się zresztą bardzo często z uśmiechem lub nawet śmiechem niemowlęcia, co jest traktowane jako sygnalizowanie pozytywnych uczuć dziecka. A któż nie odpowie radością na radość i śmiechem na śmiech. Te wokalizacje nazywane czasem gruchaniem, przez innych głużeniem, nie są wypowiadane świadomie przez dziecko i nie mogą być traktowane jako pierwsze przejawy mowy dziecka, są one odruchem bezwarunkowym. Nie ulega jednak wątpliwości, że stanowią ważny etap jej rozwoju. Na uwagę zasługuje fakt występowania tej formy prewokalicznej u wszystkich dzieci, nawet z ciężkimi wadami słuchu (głuchych i niedosłyszących).
W okresie niemowlęcym następuje szybki rozwój w zakresie psychomotoryki, procesów poznawczych i emocjonalnych. Efektem dojrzewania ośrodków ruchowych jest wzmożona aktywność motoryczna dziecka w 2-3 miesiącu życia. W tym czasie obserwuje się większą sprawność ruchów głowy, co umożliwia dziecku doskonalenie lokalizacji bodźców słuchowych. Reakcje słuchowe stają się w tym czasie coraz bardziej zróżnicowane i wyraźne. Wielu autorów jest zgodnych co do dużej wrażliwości dziecka na głos i mowę. Pod wpływem pieszczotliwego przemawiania dziecko przestaje krzyczeć, uspokaja się, nasłuchuje, a wraz z rozwojem reakcji mimicznych - uśmiecha się na dźwięk znanego sobie głosu i przejawia radosne ożywienie. Dźwięki przedmiotowe także wywołują zainteresowanie kilkutygodniowego dziecka i z czasem następuje coraz większy wzrost koncentracji uwagi na
bodźcu. Dzieje się to dzięki rozwijającemu się odruchowi orientacyjnemu. Reakcja orientacyjna na bodźce akustyczne rozwija się jednak stopniowo, dlatego trudno jest uchwycić, kiedy zaczyna się pojawiać, a kiedy jest już w pełni ukształtowana. Umiejętność ta jest niezmiernie ważna, ponieważ warunkuje proces integracji słuchowo−wzrokowej, istotny z punktu widzenia kształtowania się języka, a możliwy dzięki dojrzewaniu dróg asocjacyjnych, pozwalających na kojarzenie słyszanych dźwięków z widzianymi obrazami.
Od czwartego miesiąca obserwuje się reakcję na intonację: na ton karcący - płaczem, na ton przyjemny, spokojny - uśmiechem. W ten sposób dziecko doskonali umiejętność odróżniania zmiany wysokości tonu podstawowego będącego istotną cechą wypowiedzi, uczy się także odróżniać zmianę natężenia dźwięku.
Około szóstego miesiąca życia dziecka następuje pierwszy przełomowy moment z punktu widzenia kształtowania się mowy - pojawia się gaworzenie, które jest wynikiem dojrzewania pól asocjacyjnych mózgu w zakresie sprzężenia słuchowo−ruchowego. Gaworzenie polega na wielokrotnym powtarzaniu przez dziecko i naśladowaniu dźwięków mowy i jest odruchem warunkowym. W gaworzeniu pojawia się bardzo duże bogactwo artykułowanych dźwięków. Dziecko łączy kilka identycznych dźwięków (sylab) i wypowiada je w ciągach, które mogą brzmieć na przykład jak bababa, mamama. Bardzo ciekawe jest to, że gaworzenie dzieci z różnych krajów i różnych środowisk językowych jest bardzo podobne (niemieckie, francuskie, chińskie i marokańskie dziecko gaworzy podobnie, gdyż różnicuje głoski mowy prawie wszystkich języków świata; około 12 miesiąca życia, w efekcie słuchania mowy matki i innych bliskich, ograniczy się do dźwięków mowy ojczystej). Choć opisując gaworzenie mówimy teraz o świadomych zabawach głosowych podejmowanych przez niemowlę, na tym etapie nie możemy w żadnym wypadku mówić o świadomym mówieniu przez dziecko. Nawet wówczas, gdy będzie ono wypowiadało krótkie ciągi sylabowe, które brzmieć będą podobnie jak bardzo oczekiwane przez najbliższych słowa: mama, baba, prób tych nie należy uznawać za świadome posługiwanie się wyrazem. Jest to jednak bardzo ważny etap rozwoju mowy dziecka.
Obydwie formy prewokalne (głużenie i gaworzenie) są potwierdzeniem dokonujących się w mózgu dziecka zmian rozwojowych. W kolejnych miesiącach życia dziecka doskonali się przede wszystkim sprawność manipulacyjna i lokomocyjna. Dziecko coraz aktywniej bada otoczenie. Manipulując przedmiotami, poznaje jednocześnie właściwości akustyczne otoczenia. Rozwija tym samym umiejętność rozróżniania wrażeń słuchowych na tle innych doznań zmysłowych. Wielokrotnie powtarzane bodźce dźwiękowe, kojarząc się z doświad−
czeniami motorycznymi, wizualnymi i dotykowymi zostają przez dziecko coraz lepiej zapamiętywane.
Dokonuje się coraz pełniejsze dojrzewanie i uaktywnianie dróg asocjacyjnych słuchowo−wzrokowo-ruchowo-dotykowych. W tym okresie następuje też coraz większe zróżnicowanie wokalizacji, zależne od jej funkcji sygnalizacyjnej, odpowiadającej różnym stanom emocjonalnym dziecka. Od tej aktywności dziecka nazwano ten pierwszy etap okresem melodii.
Pod koniec pierwszego roku życia dziecka pojawia się nie tylko zdolność naśladowania przypadkowych sylab (ciągów sylab), jak to ma miejsce w gaworzeniu, ale również dziecko usiłuje naśladować słowa wypowiadane przez najbliższe osoby z otoczenia. Fakt ten określa się mianem echolalii. Świadczy to o doskonaleniu się umiejętności różnicowania dźwięków mowy i doskonaleniu się funkcji pamięci słuchowej.
W tym czasie pojawia się również zdolność rozumienia znaczenia niektórych wypowiedzi, co oznacza kolejny ważny krok w rozwoju mowy - odkrycie semantycznego wymiaru wypowiedzi językowej. Uważamy to za przejaw funkcji semantycznej. Zdaniem wielu badaczy podstawową jednostką słuchową staje się wyraz.
Kolejny ważny etap pojawia się, kiedy dziecko zaczyna powtarzać prezentowane mu dźwięki, a także rozpoznawać i reagować na swoje imię oraz rozumieć proste polecenia. To pierwszy objaw rozumienia słów. Pod koniec 1. roku życia gaworzenie przestaje też być jedynie powtarzaniem takich samych sylab, lecz następuje okres łączenia w jedną głosową całość różnych sylab, np. da-duu, buu-nii. W języku niemowlęcia pojawią się prawdopodobnie dwa bardzo ważne słowa: „mama” i „tata” i być może - jeden czy dwa inne wyrazy. Można też zaobserwować pojawienie się pewnych bardzo ważnych cech języka towarzyszących wokalizacjom dziecka, np. intonacji.
Tak wygląda ten przedsłowny etap rozwoju mowy u dziecka w pierwszym roku życia (mówi się, że pierwszy rok życia to okres melodii w rozwoju mowy). Warto sobie uświadomić, że rozwój języka dziecka uwarunkowany jest biologicznie, nie zaś jak wielu chciałoby sądzić - regulowany środowiskowo; dziecko zaczyna mówić, zanim mowa okaże się przydatna i niezależnie od zachowania otoczenia. Z drugiej jednak strony otoczenie i relacje dziecka z najbliższymi mają niebagatelne znaczenie w dalszym rozwoju mowy i języka.
Kiedyś uważano, że stymulować rozwój mowy można dopiero w trzecim, czwartym roku życia dziecka. Dziś nie budzi zdziwienia pogląd, iż już w okresie prenatalnym, a więc gdy dziecko jest na etapie życia płodowego, jako rodzice mamy do spełnienia niebagatelną rolę. Chodzi zarówno o kształtowanie pozytywnych doświadczeń i postawy dziecka w zakresie komunikowania się w ogóle (pozasłownego i słownego), jak i o wspieranie ogólnego rozwoju dziecka, w tym rozwoju mowy. Kontakt rodziców z dzieckiem, więź, jaka tworzy się zwłaszcza pomiędzy dzieckiem a matką, ich związek uczuciowy, dają oparcie, dzięki któremu dziecko pokonuje kolejne etapy rozwoju, także w procesie opanowywania mowy. W bezpiecznej atmosferze ciepła i miłości, radosnego obcowania z rodzicami dziecko uczy się przekazywania i odbierania różnego rodzaju komunikatów, a także z czasem i tego, że ekspresja głosowa mogą coś oznaczać i że za jej pomocą można coś uzyskać. To bardzo ważny etap, można nazwać go krokiem milowym w rozwoju mowy dziecka. Warto też wiedzieć, że niemowlę preferuje taki sposób zwracania się do niego, w jaki mówi się do dziecka, nie zaś taki, w jaki rozmawia się z dorosłymi ludźmi. Przyczyna tkwi w „opiekuńczej” intonacji mowy opiekuna, która polega na wznoszeniu się i opadaniu tonu i siły głosu mówiącego. Kiedy więc dorosły człowiek dostosowuje się do oczekiwań dziecka, powoduje wzrost prawdopodobieństwa słuchania i dzięki temu uczenia się języka przez niemowlęta.
Z czasem, w dalszych latach życia dziecka ważne okażą się także wzorce językowe, jakie pojawiać się będą w jego otoczeniu, a także intensywność i różnorodność językowych doświadczeń. Im bogatszy jest język (jeśli chodzi o ilość i jakość produkcji językowych - rodzice mówią, nie milczą i używają bogatego i zróżnicowanego - jeśli chodzi o słownictwo i struktury - języka), jakim na co dzień posługuje się rodzina i im więcej świadomej pracy nad rozwijaniem mowy dziecka (rozmowy, czytanie książek, opowiadanie bajek, gry językowe, specyficzne wyjaśnienia i budowanie świadomości językowej), tym większe szanse na satysfakcjonujący rozwój języka dziecka.
Na razie jednak, w pierwszym roku życia, bliski i intensywny kontakt fizyczny, czułość okazywana tak niewerbalnie, jak i poprzez wypowiedzi, są gwarantem rozwoju mowy dziecka. Dzięki takim zachowaniom otoczenia, zwłaszcza matki, słyszące dziecko odkrywa istnienie znaków służących do komunikacji. Zaczyna je także stosować; są to na początku sygnały niejęzykowe, a następnie językowe. Dziecko wydaje dźwięki o różnej wysokości, stąd jego modulowany głos przypominać może linię melodyczną.
Należy zauważyć, że wraz z omawianymi etapami kształtowania mowy równolegle przebiega rozwój fizyczny dziecka. Możemy zaobserwować zmiany pozycji ciała: unoszenie głowy, siadanie, stanie, wreszcie chodzenie.
Podsumowując ten okres, możemy stwierdzić, iż z punktu widzenia procesu kształtowania się mowy, dziecko w pierwszym roku życia uczy się różnicowania przebiegów melodycznych wypowiedzi i łączy je z określonymi stanami emocjonalnymi, a następnie zdobywa umiejętność różnicowania słuchowego sylab, łącząc tę zdolność z nabywanymi w tym czasie sprawnościami motorycznymi.
Na tym etapie kształtują się podstawy umiejętności określanej mianem słuchu fonematycznego lub fonemowego. Odkrycie semantycznego wymiaru dźwięków mowy rozpoczyna nowy etap w rozwoju mowy - okres wyrazu.
Co się dzieje u dzieci z uszkodzonym narządem słuchu?
Dziecko takie nie może pokonać bariery w odbiorze dźwięków z otoczenia, zwłaszcza dźwięków mowy. A zatem nie słysząc swojego bezwarunkowego głużenia, będącego instynktownym ćwiczeniem narządów mowy (przynależnym wszystkim dzieciom), nie odkrywa - tak jak jego słyszący rówieśnik - kodu językowego. Inaczej mówiąc, tworzone przez dziecko dźwięki nie są przez nie odbierane i nie mogą stać się sygnałami. Dziecko nie może odkryć znaku, ponieważ nie dostrzega jego realnego istnienia. Niemowlę z wadą słuchu z racji małej aktywności głosowo−słuchowej nie odkrywa także zasady, iż poprzez wydobywanie głosu może wpływać na otoczenie.
Większość dzieci, nawet z głębokimi ubytkami słuchu, zaczyna po pewnym czasie posługiwać się krzykiem (często dochodzącym do 110 dB) jako sygnałem-apelem. Ponieważ dziecko ma silną potrzebę komunikowania się i działania, zaczyna stosować znaki gestowe jako sygnały łatwo kontrolowane wzrokowo. System sygnałów ruchowych zostaje łatwo rozbudowany i staje się bazą do migowego porozumiewania się.
U pewnej grupy dzieci (ciągle zbyt licznej), które nie uaktywniły się słuchowo, okres melodii, w pełnym tego słowa znaczeniu, nie występuje. Ma to konsekwencje w trudnościach w opanowaniu elementów prozodycznych wypowiedzi (rytmu, melodii, akcentu i intonacji mowy).
Okres wyrazu - drugi rok życia
Następny okres w rozwoju mowy dziecka to drugi rok życia nazywany okresem wyrazu. W tym czasie następuje coraz pełniejsza stymulacja funkcji słuchowych w zakresie dźwięków mowy. Dzieje się tak dlatego, że dziecko ma większą motywację do komunikowania się z otoczeniem i poznawania otaczającej go rzeczywistości. Te potrzeby wynikające z jego dojrzewania psychicznego wymuszają doskonalenie się sprawności percepcyjnych. Powstają w tym okresie coraz liczniejsze słuchowe wzorce wyrazów. Potrzeba ich różnicowania i zapamiętywania wpływa na doskonalenie się pamięci słuchowej i słuchu fonematycznego, umożliwiając różnicowanie coraz bardziej podobnych słów. W ślad za umiejętnościami percepcyjnymi idą sprawności kinestetyczno−kinetyczne oraz kontrola słuchowa własnych
wypowiedzi. Ta ostatnia daje podstawę rozwoju słuchu fonetycznego, czyli oceny własnej wypowiedzi w odniesieniu do poznanych wzorców słuchowych - początkowo na poziomie wyrazu, później na poziomie sylaby i głoski.
Okres pierwszego półrocza (12-18 miesiąc życia) określany jest jako stadium pierwszych pięćdziesięciu słów lub stadium całego słowa. W momencie, kiedy dziecko zaczyna wymawiać słowa, musi istnieć połączenie pomiędzy słownikiem a reprezentacjami motorycznymi. Zakłada się, iż połączenie to nie jest bezpośrednie, lecz przebiega pośrednio poprzez reprezentacje słuchowe. Istnieje tu problem rozbieżności pomiędzy reprezentacjami słuchowymi dziecięcymi (własnymi) i dorosłych (tzw. „dwa słowniki”).
Ważny w tym okresie jest również rozwój pamięci krótko− i długotrwałej, a także pojawiająca się zdolność kontroli słuchowej produkcji całego słowa. Około 18 miesiąca życia przeciętne dziecko w niezwykle szybki sposób zaczyna powiększać swój słownik (o kilka słów na dzień). Jego sprawność słuchowa doskonali się i w znacznie mniejszym stopniu ogranicza mówienie niż niski jeszcze poziom umiejętności motorycznych.
Na początku drugiego roku życia, dzięki stopniowemu pojawieniu się w rozwoju psychoruchowym procesów uogólniania, dziecko rozwija zdolność kojarzenia usłyszanego pojęcia z określonym przedmiotem lub czynnością, która jest w zasięgu jego wzroku. Pojawia się mowa wewnętrzna. Wszyscy zapewne znamy takie sytuacje, kiedy uszczęśliwiona mama trzymając dziecko na kolanach mówi: „Pokaż, gdzie jest oczko, nosek, tata, babcia”, a dziecko wskazuje rączką lub wzrokiem to, o co się je prosi. Rejestrowane przez rodziców „wypowiedzi” dziecka w tym okresie zawierają często spory ładunek treści - informacji. Dotyczą zazwyczaj przedmiotu lub czynności aktualnie zajmującej dziecko. Wypowiadane wyrazy mogą reprezentować całą wypowiedź. Dziecko używa już wielu samogłosek, potrafi wymówić także znaczną ilość spółgłosek. Trudniejsze dźwięki zastępuje łatwiejszymi, miejsca tzw. zbitek spółgłoskowych (kilka spółgłosek w bezpośrednim sąsiedztwie) po prostu upraszcza.
Dziecko w tym czasie czyni znaczne postępy w zakresie rozumienia wypowiedzi otoczenia, wzbogaca także możliwość użycia większej liczby słów (słyszące dziecko w ciągu tego okresu opanowuje około 300 wyrazów; są to głównie rzeczowniki i czasowniki), opanowuje strukturę gramatyczną języka i doskonali swoją wymowę.
Podsumowując, można powiedzieć, że w okresie wyrazu dziecko odkrywa język, a tym samym zaczyna doskonalić zdolność asocjacji wzorców słuchowych wyrazów z ich znaczeniem, a także zdolność różnicowania wymówień wyrazów pozwalającą na odkrywanie przez dziecko różnej struktury fonologicznej i fonetycznej wypowiedzi.
Co się dzieje u dzieci z uszkodzonym narządem słuchu?
U dzieci ze znacznym i głębokim uszkodzeniem narządu słuchu okres wyrazu pojawia się, mimo intensywnej rewalidacji, ze znacznym opóźnieniem. Wymówienie słowa zakłada bowiem jego wcześniejszą percepcję (odbiór) i wiele prób realizacji mogących przynieść zadowalający efekt wymowy w porównaniu ze słyszanym wzorem. Czas trwania tego okresu przeciąga się na wiek przedszkolny, a nierzadko również szkolny. U dziecka z wadą słuchu, które nie odbiera dźwięków mowy, nie rozwija się połączenie wzrokowo−słuchowe, a zatem nie może rozwinąć się swobodnie, naturalnie tzw. mowa bierna (czyli rozumienie). Bez zastosowania specjalnych metod nie pojawią się w konsekwencji pierwsze słowa.
Ogromną szansą na rozwój słownictwa u dzieci z wadą słuchu jest wczesne wychowanie słuchowe. Metoda ta maksymalnie wykorzystując resztki słuchowe pozwala na złagodzenie istniejących zaległości w rozwoju mowy dziecka.
Okres zdania - trzeci rok życia
Okres zdania, przypadający u dziecka słyszącego na trzeci rok życia, cechuje przede wszystkim pojawienie się zdań dwu−, trzywyrazowych: oznajmiających, rozkazujących, pytających, wykrzyknikowych.
Wymowa doskonali się. Dziecko zaczyna wymawiać takie głoski jak: s, z, c, dz. Słownictwo osiąga poziom prawie tysiąca słów. Znane słowa łączone są początkowo w krótkie niekompletne zdania, zawierające jeden lub dwa rzeczowniki, czasownik, a czasami przymiotnik lub przysłówek; brak zasadniczo przyimków, zaimków i spójników.
W trzecim roku życia dziecko odkrywa pełny wymiar języka, poszerzając dotychczasową wiedzę o znajomość reguł gramatycznych. Umożliwia mu to budowanie zdań gramatycznie poprawnych adekwatnie do rozwijających się umiejętności poznawczych. Użycie reguł gramatycznych, szczególnie w językach fleksyjnych, wymaga doskonalenia umiejętności poprawnego wydzielania sylab/głosek, czyli segmentacji wypowiedzi. Dojrzałość słuchu fonemowego zależy też więc od dojrzałości w zakresie segmentacji. Najwięcej trudności sprawiają dzieciom geminaty (głoski podwójne) i grupy spółgłoskowe składające się z głosek podobnych.
Co się dzieje u dzieci z uszkodzonym narządem słuchu?
Dziecko niesłyszące ma ograniczoną możliwość korzystania z naturalnej drogi rozwoju języka, proporcjonalną do głębokości ubytku słuchu. Jeśli nie jest możliwy odbiór mowy dźwiękowej, dziecko musi korzystać jedynie ze zmysłu wzroku, a więc nie zbiera pełnej informacji na temat otaczającego je świata.
Jedno jest pewne - im szybciej od chwili wystąpienia wady słuchu nastąpiło prawidłowe wzmocnienie zachowanych resztek słuchu (poprzez aparat słuchowy lub implant ślimakowy) i wdrożono rehabilitację dziecka, tym różnice pomiędzy rozwojem jego mowy i mowy słyszącego rówieśnika będą mniejsze.
Pewne jest także to, iż bez względu na problemy związane z poszczególnymi zmysłami (także zmysłem słuchu), każde dziecko musi przejść kolejne etapy rozwoju języka, aby opanowało go w stopniu pozwalającym na komunikację ze środowiskiem.
Opanowanie każdego stadium rozwoju języka przez dziecko ze znacznym ograniczeniem słuchu jest dla niego i jego najbliższych ogromnym wyzwaniem. Język polski jest szczególnie bogaty pod względem gramatycznym, o czym wszyscy świetnie wiemy, i wielokrotnie spotykamy sytuacje, w których użycie danej części mowy czy zbudowanie wypowiedzi będącej odzwierciedleniem naszych myśli, a zrozumiałej dla słuchacza, sprawia także nam, ludziom słyszącym, wiele kłopotów. Pamięć słowna (językowa), która uzależniona jest od percepcji słuchowej, jest warunkiem koniecznym do rozwoju umiejętności wypowiadania się zdaniami. Dlatego opanowanie systemu gramatycznego przez dziecko z wadą słuchu może trwać wiele lat i sprawiać wiele kłopotów. Opóźniony rozwój słownictwa oraz braki w opanowaniu koniugacji czasowników i deklinacji rzeczowników powodują, że długo mogą utrzymywać się wypowiedzenia wielowyrazowe pełniące funkcję zdania, ale nie będące nim, czyli zlepki wyrazowe.
Na wypowiadanie poprawnych zdań u dzieci z zaburzonym słuchem trzeba czekać nieraz bardzo długo. Z opisanych wcześniej przyczyn dzieci te z trudnością odkrywają reguły gramatyczne, dlatego późno pojawiają się one w mówieniu. To jeden z ważniejszych problemów, na które natrafia terapia dziecka. Wiąże się to z rozwijaniem myślenia, w tym okresie konkretno−wyobrażeniowego, a później abstrakcyjnego. Doskonalenie się sprawności językowych ma bezpośredni związek ze stworzeniem dziecku odpowiednich sytuacji do mówienia, a tym samym wpływu na częstotliwość wypowiadania się dziecka.
Ocenia się, że 3−, 4−letnie dzieci używają dziennie około 15 tysięcy słów. Rzadko obserwuje się taką aktywność werbalną dzieci z zaburzonym słuchem, gdyż są albo źle stymulowane, albo wręcz hamowane nieprzemyślanymi działaniami. Jeśli jednak dzięki wieloletniej prawidłowo prowadzonej rehabilitacji uda się dziecku posługiwać zdaniami, to i tak jego praca nad rozwojem mowy i języka nigdy się nie kończy. Zawsze znajdzie się „coś”, co pominięto w trakcie rehabilitacji lub „coś” nowego, co właśnie pojawiło się i czego trzeba się nauczyć. Dotyczyć to może wszystkich poziomów języka, a więc słownictwa, gramatyki i oczywiście prawidłowej wymowy.
Okres swoistej mowy dziecięcej - czwarty- szósty rok życia
Okres swoistej mowy dziecięcej trwa przez kolejne trzy lata. W tym okresie doskonalą się sprawności językowe dziecka. W tym wieku dziecko słyszące prowadzi już swobodne rozmowy. Posługuje się rozbudowanymi wypowiedziami, chociaż reguły budowania zdań nie są jeszcze w pełni utrwalone. U dzieci będących w wieku przedszkolnym dostrzega się rozbudowaną aktywność ruchową, wzrost zainteresowania światem, zjawiskami przyrodniczymi. Dzieci zadają mnóstwo pytań: o nazwę, przyczynę, skutek.
Rozwój mowy postępuje równolegle z rozwojem fizycznym i umysłowym dziecka. Sprawność narządów artykulacyjnych ma odbicie w coraz doskonalszej wymowie.
U progu nauki szkolnej dziecko słyszące ma bogate umiejętności językowego komunikowania się. Kolejnym ważnym krokiem w rozwoju percepcji słuchowej dźwięków mowy jest zdolność analizy i syntezy głoskowej wyrazu, czyli umiejętność świadomego wyróżnienia głosek w wyrazie z zachowaniem ich kolejności (analiza głoskowa) lub połączenia głosek w całość wymawianiową z zachowaniem kolejności (synteza głoskowa). Tego typu sprawność wymaga nie tylko zdolności różnicowania i wyodrębniania głosek, ale również pamięci słuchowej i tak zwanej świadomości fonologicznej. Umiejętność ta warun−
kuje nabycie późniejszej umiejętności czytania i pisania.
Co się dzieje u dzieci z uszkodzonym narządem słuchu?
Doskonalenie się sprawności językowych dzieci z wadami słuchu trwa, niestety, przez znacznie dłuższy czas (cały okres szkolny) i rzadko osiągany jest poziom sprawności analogiczny do właściwego słyszącemu siedmiolatkowi. Słuchanie i mówienie jest dla dziecka z uszkodzonym narządem słuchu trudną pracą do wykonania. Jest to umiejętność, której w celowy sposób musi się nauczyć i którą musi przez wiele lat doskonalić. Osiągnięcie takiego poziomu mowy i języka, jaki jest charakterystyczny dla słyszących rówieśników, jest możliwe przy zachowaniu określonych warunków, lecz prawie zawsze stanowi wyzwanie dla specjalistów, rodziców i samego dziecka.
Rozwój reakcji słuchowych
1. Noworodek
- wybudzenie ze snu.
2. 3−4 miesiące
- podstawowy obrót głowy w stronę źródła dźwięku.
3. 4−7 miesięcy
- lokalizacja strony, z której dobiega dźwięk.
4. 7−9 miesięcy
- lokalizacja strony oraz niedokładna lokalizacja kierunku dolnego, z którego dobie−
ga dźwięk.
5. 9−13 miesięcy
- lokalizacja strony, z której dobiega dźwięk oraz kierunku dolnego.
6. 13−16 miesięcy - lokalizacja strony oraz niedokładna lokalizacja kierunku górnego, z którego dobiega dźwięk.
7. 16−21 miesięcy - dokładna lokalizacja wszystkich dźwięków.
8. 21−24 miesiące - lokalizacja dźwięku i każdej strony.
Reakcje słuchowe należą do kategorii reakcji psychoakustyczncyh zależnych od wielu czynników wewnętrznych (stan zdrowia dziecka, poziom zmęczenia, dodatkowe uszkodzenia) i zewnętrznych (hałas otoczenia, metody badania, doświadczenie osób badających).
Rozwój reakcji słuchowych u dziecka prawidłowo słyszącego można podzielić na kilka etapów:
1. Etap odruchowy - do 3 miesiąca życia - próg reakcji 90-60 dB
2. Etap odwrócenia uwagi - do 4-5 miesiąca - próg reakcji 70-40 dB
3. Etap lokalizacji - 6-9 miesiąc - próg reakcji 50-20 dB
4. Etap uwarunkowania - 1-2 rok życia - próg reakcji 20-10 dB
W kolejnych etapach próg reakcji słuchowych coraz bardziej zbliża się do prawdziwego progu słyszenia. Taki, a nie inny rozwój reakcji na dźwięk ma zasadnicze znaczenie dla oceny słuchu u dzieci w różnym wieku. Warunkuje również konieczność stosowania metod obiektywnych w badaniach przesiewowych słuchu oraz pełnego zestawu badań w diagnostyce audiologicznej.
Lateralizacja słuchowa
Nie należy również pominąć wpływu lateralizacji funkcji słuchowych na proces percepcji mowy. Badania nad asymetrią czynności psychicznych w mózgu wyraźnie wskazują na dominację jednej półkuli w zakresie funkcji mowy. Liczne badania, w szczególności nad afazją, potwierdzają związek mowy z lewą półkulą mózgu. Dotyczy do zarówno strony motorycznej procesu mowy (mówienia), jak i percepcyjnej (rozumienia wypowiedzi mówionych).Badania naukowe obejmujące pacjentów, którym przecięto spoidło łączące obie półkule (w przypadkach epilepsji), wykazały nie tylko asymetrię funkcjonalną mózgu, ale również silniejsze powiązania każdej z półkul mózgowych z przeciwległą stroną ciała. Dotyczy to również słuchu - co oznacza, iż połączenie danego ucha z półkulą przeciwległą jest silniejsze niż z półkulą znajdującą się po tej samej stronie.
Z powyższych faktów można wyciągnąć następujący wniosek: skoro ośrodki percepcji mowy lokalizowane są zazwyczaj w półkuli lewej, a percepcja jest związana głównie z uchem przeciwległym, to prawe ucho jest dominujące w percepcji dźwięków mowy.
Potwierdzają to wyniki badań z zastosowaniem techniki słyszenia rozdzielnousznego (ang. dichotic listening), z których wynika przewaga percepcji prawousznej dla materiału werbalnego, na przykład przy dowolnym odtwarzaniu serii 2-3 słów, i przewaga percepcji lewousznej dla dźwięków niewerbalnych- melodii, dźwięków z otoczenia, dźwięków emocjonalnych.
U podłoża specjalizacji lewej półkuli w funkcjach mowy leży sekwencyjny, analityczny sposób analizy informacji; prawej - holistyczny.
Zaburzenia percepcji dźwięków mowy
Każda z omówionych wyżej funkcji słuchowych składających się na proces percepcji dźwięków mowy może ulec zaburzeniu pod wpływem różnych czynników. Zróżnicowana etiologia zaburzeń czynności słuchowych jest przedmiotem licznych opracowań.
Najpełniej opisane są uszkodzenia analizatora słuchowego powodujące zróżnicowane ograniczenia funkcji recepcyjnej.
Opis uszkodzeń centralnych w obrębie pól drugorzędowych i trzeciorzędowych mózgu prowadzących do agnozji słuchowej (zaburzenia różnicowania dźwięków), zaburzeń asocjacji i pamięci słuchowej dostarcza literatura neuropsychologiczna.
Ograniczenia w rozwoju słuchu fonemowo−fonetycznego bada logopedia.
Ocena lateralizacji słuchowej stała się przedmiotem zainteresowania badaczy stosunkowo niedawno.
Złożoność zaburzeń słuchu i mowy przedstawiono poniżej.
Zaburzenia funkcji recepcyjnej
Najgłębsze ograniczenia w rozwoju mowy powodują oczywiście obustronne, głębokie i znaczne, prelingwalne uszkodzenia analizatora słuchowego. Powodują one nie tylko ograniczenie kształtowania się funkcji słuchowych, ale ograniczenie asocjacji z innymi modalnościami zmysłowymi. Dlatego oprócz braku reakcji na dźwięki u małego, niesłyszącego dziecka obserwujemy także zahamowanie kluczowych procesów cechujących zjawisko nabywania mowy przez dziecko. Pierwszym zatem wskaźnikiem uszkodzenia słuchu będzie opóźnienie w czasie wystąpienia gaworzenia i jego znacznie uboższy charakter. Przewaga głosek wargowych w aktywności artykulacyjnej dzieci niesłyszących świadczy o dominującej roli percepcji wzrokowej i czuciowej. Znikoma może być również wokalizacja zachowań głosowych dziecka.
Znacznie później zaczynają się również tworzyć wzorce słuchowe wyrazów, a zdolność różnicowania słów może ograniczyć się jedynie do struktur bardzo różniących się artykulacyjnie i wizualnie. Często dzieci z głębokimi ubytkami słuchu mogą nie przekroczyć progu tak zwanego stadium 50 wyrazów.
Przyczyną jest oczywiście bariera fonetyczna, która uniemożliwia dziecku odkrycie struktur fonologicznych wypowiedzi językowych, a tym samym ogranicza rozwój języka w zakresie leksykalnym i syntaktycznym. Im bariera fonetyczna jest mniejsza, tym większa jest szansa na przynajmniej częściowe opanowanie języka przez dziecko.
Tabela 1. Objawy zaburzeń mowy u dzieci w wieku szkolnym
W tabeli przedstawiono ogólnie objawy zaburzeń mowy u dzieci w wieku szkolnym, wynikające z dysfunkcji słuchu. Wiadomo jest jednak, iż znaczne zróżnicowanie tychże zaburzeń jest zależne także od innych czynników: skuteczności zastosowania aparatów słuchowych, czasu rozpoczęcia rehabilitacji, metod rehabilitacji i sposobów ich realizowania, umiejętności rodziców, rodzeństwa, nauczycieli, logopedów i innych osób biorących udział w procesie terapii.
Zaburzenia funkcji rozróżniania dźwięków mowy
Rozróżnianie i wyodrębnianie dźwięków mowy zależne jest przede wszystkim od funkcjonowania pól drugorzędowych mózgu i może na skutek różnych przyczyn ulegać zaburzeniom. Najistotniejsze z nich przedstawiono w tabeli 2.
Rodzaj uszkodzenia
Niedosłuch przewodzeniowy, obustronny
Niedosłuch odbiorczy obustronny
Miejsce uszkodzenia: przedślimakowe, ślimakowe, pozaślimakowe, ośrodkowe
Czas wystąpienia uszkodzenia: prelingwalny, postlingwalny
Stopień ubytku słuchu:
lekki 21-40 dB
średni 41-70 dB
znaczny 71-90 dB
głęboki > 91 dB
ubytek zmienny w granicach 15-30 dB
Zaburzenia pamięci słuchowej
Pamięć słuchowa zależy od funkcji pól słuchowo−mnestycznych znajdujących się w środkowo−tylnej części lewego płata skroniowego. Uszkodzenie tych struktur powoduje afazję akustyczno−mnestyczną przejawiającą się trudnościami w rozumieniu dłuższych wypowiedzi, zapominaniu wyrazów, w produkowaniu samodzielnych wypowiedzi. Cechą charakterystyczną jest niezdolność do powtórzenia serii słów prezentowanych drogą słuchową, chociaż osoba ta potrafi zapamiętać i powtórzyć pojedyncze słowa.
Zaburzenia semantyczne
Asocjacja dźwięków mowy jest zależna od funkcji okolicy styku ciemieniowo−skroniowo−potylicznego (pola asocjacyjne trzeciorzędowe). Uszkodzenie tych struktur powoduje afazję semantyczną polegającą na utracie wcześniej nabytych umiejętności rozumienia logiczno−syntaktycznych związków wyrazowych.
Zaburzenia lateralizacji słuchowej
Niewykształcenie się lateralizacji słuchowej wiązać należy z brakiem asymetrii funkcjonalnej półkul mózgowych. Zaburzenia lateralizacji mogą też mieć inną etiologię. A. Tomatis (1991, 1993) w swoich pracach sugeruje, iż zaburzenia te wiązać należy z czynnikami emocjonalnymi i stymulacją środowiskową. Jego zdaniem lateralizacja lewostronna może być przyczyną zaburzeń w komunikacji językowej, powodować dysleksje, niepłynność mówienia, trudności w uczeniu się. Zaburzenia lateralizacji mogą być również wynikiem jednostronnej - prawostronnej utraty słuchu. Badania w tym zakresie prowadzone w Instytucie Fizjologii i Patologii Słuchu przez Z. M. Kurkowskiego potwierdzają tę hipotezę. Stwierdzono nie tylko trudności w uczeniu się, ale także odnotowano przypadki niepłynności mówienia - jąkania,
trudności w rozumieniu, zaburzenia analizy i syntezy słuchowej, dysleksję. Z badań tych wynika, że są odmienne objawy głuchoty lewostronnej i prawostronnej w zakresie zachowań językowych, emocjonalnych i osiągnięć szkolnych.
W głuchocie prawostronnej obserwuje się więcej trudności w komunikacji językowej - dysortografię, dysleksję, a przede wszystkim problemy w porozumiewaniu się, przyswajaniu mowy i umiejętności komunikacyjnych. Często pojawiają się problemy z nauką czytania i pisania. Obserwuje się mniejszą aktywność szkolną tych dzieci i gorszą średnią ocen. Mogą pojawić się problemy w przyswajaniu wiedzy wymagającej sekwencyjnego (logicznego) porządkowania faktów (lewa półkula).
Uszkodzenia lewostronne słuchu niosą zdecydowanie mniej negatywnych konsekwencji dla rozwoju dziecka, szczególnie w zakresie przyswajania wiedzy i komunikowania się z otoczeniem. Są jednak problemy, które wymagają pomocy, terapii. W głuchocie lewostronnej na pierwsze miejsce wysuwają się problemy emocjonalne. Brak kontroli emocji może zaburzać relacje koleżeńskie, rodzinne, uczeń- nauczyciel. Preferowane są przedmioty ścisłe (dlatego, że z ucha prawego informacja biegnie szybciej do półkuli lewej - racjonalnej). Kłopoty z językiem polskim mogą wynikać z braku umiejętności całościowego postrzegania problemów i dostrzegania zagadnień estetycznych i emocjonalnych. Pojawiają się także trudności z percepcją muzyki, za którą odpowiada prawa półkula (lewe ucho). Dziecko może
mieć trudności z poczuciem rytmu, odtwarzaniem melodii piosenek, nauką gry na instrumentach. Objawy te są szczególnie widoczne w przypadkach jednostronnej utraty słuchu powstałej w okresie peri− i postlingwalnym.
Problemy wynikające z jednouszności mogą także pojawić się u dorosłych w wyniku nagłej utraty słuchu. Szczególnie u tych osób, u których wykonywanie pracy zawodowej opiera się na wykorzystaniu percepcji słuchowej i wymaga intensywnego komunikowania się z otoczeniem.
Przyczyny
Ograniczona recepcja dźwięków mowy;
Agnozja słuchowa; Opóźnienie dojrzewania struktur CUN;
Zaburzenia wsłuchiwania się (uwagi i selekcji słuchowej);
Brak stymulacji środowiskowej
Rodzaje zaburzeń słuchu mownego
Zaburzenia słuchu fonemowego (fonematycznego)
Zaburzenia słuchu fonetycznego
Zaburzenia słuchu prozodycznego
Zaburzenia słuchowej analizy i syntezy głoskowej
Dysfunkcja
Trudności różnicowania i utożsamiania fonemów
Trudności w różnicowaniu głosek w ramach danej klasy głosek
Trudności w różnicowaniu cech prozodycznych
Trudności w świadomym wyróżnianiu głosek w wyrazie (łączeniu głosek w wyraz)
Objawy
Substytucje głosek (dyslalia)
Deformacje - niewłaściwe brzmienie głosek (dyslalia)
Ograniczenia w realizacji elementów suprasegmentalnych wypowiedzi
Trudności w czytaniu i pisaniu
Zaburzenia kontroli słuchowej
Zaburzenia kontroli słuchowej wypowiedzi również mogą mieć zróżnicowaną etiologię. Są znamienne przy uszkodzeniach narządu słuchu (ograniczeniach funkcji recepcyjnej), mogą być skutkiem zaburzeń selekcji dźwięków mowy (wsłuchiwania się), zaburzeń lateralizacji słuchowej, silnie i długotrwale działających negatywnych emocji. Mogą prowadzić do zaburzeń w realizacji głosek zarówno o charakterze paradygmatycznym, jak i syntagmatycznym, do niepłynności mówienia, do zbyt głośnego mówienia.
est reakcji słuchowych i rozwoju mowy
Rodzice mogą sami śledzić w warunkach domowych rozwój swojego dziecka podczas codziennej zabawy. Do tego celu służy znakomicie Test rozwoju reakcji słuchowych i rozwoju mowy.
Tabela 3. Test rozwoju reakcji słuchowych i rozwoju mowy
Obecność reakcji
Noworodek
TAK
NIE
Reaguje zmrużeniem oczu lub nagłym rozłożeniem rączek na bardzo głośne dźwięki
1-3 miesiąc życia
Reaguje zmrużeniem oczu lub nagłym rozłożeniem rączek na głośne dźwięki
Przestaje ssać, gdy słyszy głośny dźwięk
Od 2 miesiąca reaguje na głos bliskiej osoby (kiedy jej nie widzi)
Budzi się przy głośnych dźwiękach
Głuży wydając gardłowe dźwięki lub samogłoski
Reaguje np. na stukanie, dźwięk odkurzacza itp.
3-6 miesiąc życia
Zwraca głowę w kierunku dźwięku grzechotki
Lubi zabawki dźwiękowe, w tym grzechotki
Budzi się z lekkiego snu, gdy ktoś głośno mówi
Od 5 m-ca zaczyna gaworzyć, cieszyć się dźwiękiem
Od 5 m-ca zaczyna reagować gaworzeniem na mowę matki
Reaguje płaczem lub podrywa się przy głośnym hałasie
Uspokaja się słysząc znany głos
Zwraca głowę w kierunku głosu znanej osoby lub gdy jest wołane po imieniu
6-10 miesiąc życia
Reaguje na zakaz „nie wolno”
Reaguje na swoje imię
Zwraca głowę w kierunku dźwięku
Budzi się z lekkiego snu, gdy ktoś głośno mówi
Używa własnego głosu chcąc zwrócić na siebie uwagę
- gaworzeniem nawiązuje dialog z matką
Reaguje na szelest bibuły, grzechotkę, delikatne stukanie łyżeczką o brzeg szklanki
Łączy dźwięki i powtarza sylaby, np. ba-ba, da-da
Bawią go rymowanki, zabawa kosi-kosi
12 miesiąc życia
Reaguje na zakaz „nie wolno”
Reaguje na swoje imię, zwraca głowę w kierunku, z którego dochodzi głos
Zwraca głowę w kierunku interesującego dźwięku
Budzi się z lekkiego snu, gdy ktoś głośno mówi
Używa własnego głosu chcąc zwrócić na siebie uwagę - zaczepia
Próbuje naśladować głos mamy, taty pod względem rytmu i głośności
Spogląda lub wskazuje palcem na przedmioty, osoby, gdy się o to poprosi
Tańczy, porusza się i wydaje dźwięki w takt muzyki
Mówi pierwsze słowa (mama, tata), mówi i pokazuje np. pa-pa, nie
Naśladuje głosy zwierząt, wypowiada niektóre onomatopeje
Rozumie pytania: gdzie jest tata, mama?
12-18 miesiąc życia
Reaguje na zakaz „nie wolno”
Reaguje na swoje imię wołane z drugiego pokoju
Reaguje na polecenia i pytania np.: chodź, czy chcesz więcej?
Naśladuje wiele wypowiadanych przez Ciebie słów
Szuka źródła interesującego go dźwięku
Reaguje na szelest bibuły, grzechotkę, delikatne stukanie łyżeczką o brzeg szklanki
Mówi 3 lub 4 słowa
Bawią go rymowanki, zabawa kosi-kosi
Tańczy przy muzyce
Poproszone pokaże nos, oko, ucho
18-24 miesiąc życia
Pokazuje różne części ciała
Spełnia proste polecenia np.: włóż piłkę do pudełka, daj lalę
Odpowiada na pytania np. czy chcesz więcej?
Szuka źródła interesującego go dźwięku
Reaguje na szelest bibuły, grzechotkę, delikatne stukanie łyżeczką o brzeg szklanki
Mówi od 20 do 300 słów
Śpiewa i tańczy przy muzyce
Pokazuje znane obrazki, gdy się je nazywa
Nazywa to, czego chce: auto, soczek, ciastko
Potrafi naśladować np.: kota, psa pokazując obrazek
2-4 rok życia
Słucha radia i telewizji na tym samym poziomie głośności co inni członkowie rodziny
Spełnia trudniejsze polecenia słowne np. schowaj zabawki
Odpowiada na pytania: co to jest?
Szuka źródła interesującego go dźwięku
Zadaje pytania interesując się otoczeniem
Mówi coraz więcej zdaniami, opowiada proste bajki lub wymyślone historyjki
Śpiewa i tańczy przy muzyce
Słyszy i rozumie rozmowę w drugim pokoju
Należy pamiętać, że każde dziecko ma indywidualne tempo rozwoju, według innego schematu. To, co zostało przedstawione w tabeli 3, jest dużym uproszczeniem. Niektóre reakcje mogą pojawić się wcześniej, inne później. Opóźnienie w ramach poszczególnych etapów rozwoju nie powinno przekraczać pół roku. Badania należy przeprowadzać kilkakrotnie w każdym przedziale wiekowym. Dziecko w tym czasie powinno być zdrowe i wypoczęte, a osoba badająca powinna znajdować się poza zasięgiem wzroku dziecka.
Jeżeli reakcje na dźwięki są niepewne i/lub mowa dziecka nie rozwija się, czy postępuje zbyt wolno przyczyny tego stanu mogą być różne np.: wada słuchu, przewlekłe wysiękowe zapalenie uszu, opóźnienie psychoruchowe, brak stymulacji ze strony środowiska rodzinnego, wady narządów mowy. W każdym z tych przypadków jest potrzebna pomoc specjalisty.
Pytania sprawdzające
1. Dokonaj podziału dźwięków świata zewnętrznego.
2. Wymień rodzaje percepcji słuchowej.
3. Jak można opisać poszczególne funkcje słuchowe? Podaj schemat ich rozwoju.
4. Na jakie rodzaje kategorii możemy podzielić słuch mowny?
5. Wymień poszczególne okresy rozwoju mowy.
6. Czym charakteryzuje się rozwój mowy w pierwszym roku życia?
7. Podaj różnicę między głużeniem a gaworzeniem.
8. Jak przebiega rozwój reakcji słuchowych?
9. Dlaczego badania oparte na ocenie reakcji słuchowych w pierwszym półroczu życia dziecka nie mają zastosowania w badaniach przesiewowych słuchu?
10. Znaczenie prawidłowego kontaktu z rodzicami dla rozwoju mowy.
11. Podaj różnice w rozwoju mowy między dzieckiem słyszącym a niesłyszącym w pierwszym roku życia.
12. Czym charakteryzuje się okres wyrazu w normie i patologii?
13. Prawidłowy i nieprawidłowy rozwój w okresie zdania.
14. Charakterystyczne cechy dalszych etapów rozwoju mowy.
15. Co warunkuje umiejętność czytania i pisania?
16. W jaki sposób jednouszne słyszenie zaburza funkcje słuchowe?
17. W jaki sposób zaburzenia percepcji dźwięków wpływają na rozwój języka i mowy?
18