.Ćwiczenie 2. 27.11, 28., 2.2006

Temat: Choroby nadnerczy, tarczycy i przytarczyc.

Zagadnienia:

• Choroba i zespół Cushinga.

• Czynność hormonalna tarczycy.

• Metabolizm jodu.

• Izotopowe badanie tarczycy.

• Niedoczynność tarczycy: pierwotna i wtórna.

• Nadczynność tarczycy: choroba Graves-Basedowa.

• Wole miąższowe i wole guzkowe.

• Podostre (typu de Quervain) i przewlekłe zapalenie tarczycy.

• Znaczenie przytarczyc dla gospodarki wapniowo-fosforanowej.

• Niedoczynność i nadczynność przytarczyc.

• MEN

• Rak tarczycy

Choroba i zespół Cushinga.

Cholesterol jest prekursorem dla trzech grup hormonów nadnerczowych:

• ACTH (hormon adrenokortykotropowy),

• aldosteron,

• kortyzol.

Nadczynność kory nadnerczy występująca w trzech głównych grupach kliniczndających grupom wytwarzaych, odpowiadających grupom wytwarzanych hormonów(?)

• zespół Cushinga (hiperkortyzolizm),

• hiperaldosteronizm (aldosteron)

• zespoły wirylizacji (androgeny)

Hiperkortyzolizm:

każde zaburzenie, które powoduje wzrost stężenia glikokortykosteroidów.

• egzogenny:

najczęściej spowodowany podawaniem egzogennych glikokortykosteroidów;

• endogenny:

spowodowany zwiększonym wydzielaniem kortyzolu lub ACTH:

• ośrodkowy zespół Cushinga (choroba Cushinga) → pierwotna choroba podwzgórza, przysadki z nadmiernym wydzielaniem ACTH;

• nadnerczowy zespół Cushinga → pierwotna postać, niezależna od ACTH, hiperplazji lub nowotworu kory nadnerczy;

• ektopowe wydzielanie ACTH przez nowotwory nieendokrynowe.

obraz kliniczny:

• zaburzenia przemiany tłuszczowej (rozmieszczenie tkanki tłuszczowej podskórnej na twarzy i karku „bawoli kark”, wzrost m.c, wzrost cholest.),

• zaburzenia przemiany białkowej:

• osteoporoza,

• uszkodzenie i zanik mięśni - adynamia,

• osłabienie końców kończyn,

• zaburzenia przemiany węglowodanowej (hiperkaliemia, glukozuria, polidypsja),

• zmiany w układzie krwionośnym (niskie limfocyty, wysokie leukocyty,płytki)

• nadciśnienie tętnicze,

• hipokaliemia,

• skłonność do trądziku, czerwone rozstępy skórne(upośledzenie tk.łącznej)

• u kobiet: hirsutyzm, wirylizacja, zaburzenia miesiączkowania,

• u dzieci: zahamowanie wzrostu,

• zaburzenia psychiczne.

ACTH: wpływa na wydzielanie glikokortykosteroidów i androgenów, a słabo na wydzielanie mineralokortykoidów;

aldosteron: reguluje objętość płynu zewnątrzkomórkowego i objętość krwi ,odpowiada za utrzymanie równowagi elektrolitowej;

kortyzol: powoduje spadek masy ciała i wzrost depozytów tłuszczu, osteoporoza, upośledzenie produkcji kolagenu, hiperglikemię, działa p/zapalnie, nasila efekty działania mineralokortykoidów (zatrzymanie sodu i wody oraz utrata potasu i protonów)

androgeny: różnicowanie i kształtowanie narządów rozrodczych

• Czynność hormonalna tarczycy.

Tarczyca wydziela:

trójjodotyroninę (T₃; aktywny hormon, działa szybciej i krócej niż T₄),

tyroksynę (T₄; w wątrobie przechodzi w T₃).

Wydzielane hormony tarczycy zwrotnie hamują przysadkę, która pobudza tarczycę poprzez uwalnianie tyreotropiny (TSH).

Hormony tarczycy są określane jako anabolizujące, ponieważ powodują:

• wzrost liczby mitochondriów w komórce,

• wzrost aktywności enzymów łańcucha oddechowego,

• wzrost aktywności ATP-azy,

• wzrost aktywności innych enzymów (nasilenie metabolizmu).

Hormony te warunkują prawidłowy wzrost układu nerwowego i kostnego, a także czynność układu oddechowego i sercowego oraz nerek.

Czynniki zwiększające wydzielanie hormonów tarczycy:

• tyreotropina (TSH),

• tyreoliberyna (TRH)-hormon uwalniający hormon tyreotropowy,

• zimno,

• wazopresyna (ADH),

• adrenalina (A),

• LATS (czynnik patologiczny).

Czynniki obniżające wydzielanie hormonów tarczycy:

• hormony tarczycy - na zasadzie ujemnego sprzężenia zwrotnego,

• wzrost temperatury,

• jod nieorganiczny, w ilości 10x większej niż prawidłowe stężenie,

• niedobór jodu organicznego,

• anion jodu organicznego,

• aniony jednowartościowe (współzawodniczą z I^-; m.in. Cl^- i Br^-),

• związki egzogenne (np. propylotiouracyl).

Efekty działania hormonów tarczycy:

• wzrost zapotrzebowania na tlen,

• nasilenie spalania wewnątrzkomórkowego, czyli wzrost podstawowej przemiany materii (PPM),

• nasilenie wydzielania hormonu wzrostu - somatotropiny (GH) - przez działanie na część gruczołową przysadki mózgowej,

• nasilenie syntezy białek (fizjologiczna ilość), ale w nadmiarze prowadzą do nadmiernego rozpadu białek i ujemnego bilansu azotowego,

• spadek stężenia cholesterolu w osoczu krwi (dlaczego?),

• nasilenie resorpcji węglowodanów w jelitach oraz glikogenolizy,

• nasilenie przemian wodno-mineralnych (zwiększone wydalanie wody i soli)

• Metabolizm jodu.

Produkcja hormonów tarczycy:

WYCHWYT JONU JODKOWEGO

(PROCES AKTYWNY - WYMAGA DOPŁYWU ENERGII)

↓

UTLENIANIE JODKÓW PRZEZ PEROKSYDAZY

↓

JODOWANIE TYROZYNY Z WYTWORZENIEM:

• MONOJODOTYROZYNY (MIT),

• DIJODOTYROZYNY (DIT)

(ETAP ZACHODZI W TYREOGLOBULINACH, KTÓRE PRZECHOWUJĄ TE HORMONY W KOLOIDZIE)

↓

SPRZĘGANIE MIT I DIT W AKTYWNE HORMONY T₃ I T₄

↓

PROTEOLIZA KOLOIDU:

• T₃ I T₄ - UWALNIANE DO KRWI,

• MIT I DIT - POZBAWIANE JODU (ODZYSK JODU)

↓

KONWERSJA T₄ DO T₃

Na każdym etapie towarzyszy TSH

Izotopowe badanie tarczycy.(scyntygrafia)

Badanie polega na uzyskiwaniu obrazu tarczycy, jej odszczepów pozagruczołowych i przerzutów nowotworowych tej tkanki po dożylnym lub doustnym podaniu dawki izotopu promieniotwórczego - jodu-131 lub technetu-99m. Izotopy te gromadzą się w miąższu tarczycy i w jej guzkach, tym lepiej, im bardziej dojrzała czynnościowo i morfologicznie(zróżnicowana) jest tkanka guzka. Niezróżnicowane nowotwory nie gromadzą radioznacznika (guzki "zimne"). Łagodne gruczolaki tarczycy gromadzą znacznik tym lepiej, im bardziej zróżnicowana jest tkanka guzka. Gruczolaki słabo zróżnicowane gromadzą radioznacznik słabiej w porównaniu z resztą miąższu tarczycy ("guzki chłodne"), gruczolaki dobrze zróżnicowane wychwytują znacznik w stopniu identycznym z resztą gruczołu ("guzki obojętne") lub minimalnie większym ("guzki ciepłe"). Gruczolaki autonomiczne, niezależne od hormonu tyreotropowego (TSH), wychwytują całość podanego radioznacznika ("guzki gorące"). W obrazie scyntygraficznym jako "guzki zimne" (nie gromadzące izotopu), ujawniają się nie tylko nowotwory złośliwe, ale i torbiele. Dlatego w przypadku stwierdzenia "guzka zimnego" przeprowadza się dodatkowo badanie ultrasonograficzne i ewentualnie biopsję cienkoigłową

Niedoczynność tarczycy: pierwotna i wtórna.

Niedoczynność:

• pierwotna:

• wrodzona (u dzieci),

• nabyta (u dorosłych);

• wtórna (przysadkowa): zmniejszone wydzielanie TSH (tyreotropina, hormon tropowy tarczycy) w niewydolności przysadki;

• trzeciorzędowa: uwarunkowana niedoborem podwzgórzowego TRF ;

• rzekoma: oporność tkanek docelowych na działanie hormonów tarczycy (brak receptorów).

Wrodzona niedoczynność tarczycy:

• kretynizm sporadyczny:

• brak, dysplazja lub ektopia gruczołu,

• defekt syntezy lub wydzielania hormonów tarczycy;

• kretynizm endemiczny:

• niedobór jodu u matki !!! (na obszarach ubogich w jod)

(ciąża jest okresem zwiększonego zapotrzebowania na jod, ponieważ płód sam wytwarza tyroksynę i trójjodotyroninę, które nie przechodzą przez łożysko).

Nabyta niedoczynność gruczołu tarczowego:

• jest najczęściej następstwem przewlekłych procesów zapalnych o podłoży autoimmunologicznym (choroba Hashimoto);

• pochodzenia jatrogennego - po radioterapii lub lekach (tyreostatyki, lit);

• niedobór jodu w pożywieniu lub spożywanie substancji wolotwórczych (np. progoitryna → działa dopiero pod wpływam ciepłochwiejnego aktywatora, który ulega dezaktywacji w czasie gotowania);

Objawy niedoczynności:

• osłabienie,

• wzrost masy ciała,

• twarz woskowa,

• powieki obrzęknięte (szpary powiekowe zwężone),

• bladość, szorstkość i suchość skóry,

• rogowacenie i szare zabarwienie skóry na łokciach i kolanach,

• wypadanie włosów,

• zaburzenia miesiączkowania,

• impotencja,

• spadek temperatury ciała,

• powiększenie lub zmniejszenie gruczołu tarczowego,

• ......

Kretynizm: (uwaga!: chaos notatkowy w poniższym zagadnieniu)

• objawy kliniczne (stwierdzane przy urodzeniu):

• przedłużająca się żółtaczka noworodków,

• zaburzenia przyjmowania pokarmów,

• zaparcia,

• brak normalnej ruchliwości,

• apatia,

• dziecko jest małe ale „nalane”,

• wygląd:

• oczy szeroko rozstawione,

• płaska nasada nosa,

• otwarte usta i duży, wystający język,

• włosy rzadkie, pozbawione połysku, suche,

• blada, sinawa, marmurkowata skóra (bez typowej elastyczności),

• mięśnie - wiotkie,

• powłoki brzucha - słabo napięte;

• nie leczony:

• opóźnienie rozwoju psychomotorycznego,

• zaburzenia mowy (niski, ochrypły głos),

• późne wyżynanie się zębów i wczesna próchnica,

• opóźnione tempo wzrostu - karłowatość nieproporcjonalna,

• późno zrastające się ciemię i opóźnienie wieku szkieletowego,

• obrzęk śluzowaty;

oraz:

• zaburzenia koncentracji i zaburzenia psychiczne,

• bradykardia,

• nadmierna potliwość,

• zwolnienie perystaltyki,

• zaburzenia dojrzewania płciowego;

• upośledzenie pamięci,

• ....

• śpiączka ....

• patomechanizm:

• zmniejsza się przemiana podstawowa i zużycie tlenu,

• zmniejsza się wytwarzanie ciepła,

• wzrasta wrażliwość na zimno,

• zmniejsza się aktywność fizyczna i psychiczna,

• zmniejsza się natężenie procesów lipolizy oraz katabolizmu tłuszczów i cholesterolu (zwiększona skłonność do miażdżycy),

• w tkance podskórnej gromadzą się glikozaminoglikany (tworzy się obrzęk tkanki podskórnej = obrzęk śluzowaty),

• zaburzenia metaboliczne mięśni → przyczyna upośledzenia mechanizmu ich skurczu i adynamii,

• przedłużenie czasu reakcji, zmiany zachowania (ociężałość),

• Nadczynność tarczycy: choroba Gravesa-Basedowa.

Przyczyny tyreotoksykozy:

• związane z nadczynnością tarczycy:

• pierwotne:

• choroba Gravesa-Basedowa,

• nadczynne („toksyczne”) wole guzkowe,

• nadczynny („toksyczny”) gruczolak;

• wtórne:

• gruczolak przysadki wydzielający TSH (tyreotropina);

• niezwiązane z nadczynnością tarczycy:

• podostre ziarniniakowe zapalenie tarczycy,

• podostre limfocytarne zapalenie tarczycy,

• wole jajnika (potworniak jajnika z ektopową TSH),

• jatrogenna tyreotoksykoza (np. na skutek przyjmowania egzogennej tyroksyny).

Objawy kliniczne:

• ogólne:

• skóra miękka, gorąca, zaróżowiona,

• nietolerancja ciepła, nadmierne pocenie,

• wzrost aktywności układu sympatycznego i nadmierny metabolizm, które powodują spadek masy ciała mimo zwiększonego apetytu;

• żołądkowo-jelitowe:

• pobudzenie jelit (wzmożenie perystaltyki, zaburzenia wchłaniania, biegunki);

• kardiologiczne:

• kołatanie serca i tachykardia,

• u osób starszych: niewydolność zastoinowa serca;

• nerwowo-mięśniowe:

• objawy nerwowego drżenia, nadpobudliwość i chwiejność emocjonalna,

• osłabienie;

• objawy oczne (patrz: choroba Gravesa-Basedowa)

• osteoporoza,

• obrzęk podgoleniowy (twardy, brunatnoczerwony; nieznanego pochodzenia).

Choroba Gravesa-Basedowa

gruczoł tarczowy pozostaje pod wpływem patologicznego czynnika pobudzającego powstającego w układzie immunokompetencyjnym.

• (immunoglobuliny pobudzają gruczoł tarczowy) (TSI), np. LATS, LATS-p, (pojawienie się TSI zwiastuje nasilenie/nawrót choroby, ale nie koreluje z nasileniem objawów);

• LATS, LATS-p mają:

• zdolność wypierania TSH (tyreotropina) z kompleksu z receptorem błonowym,

• pobudzanie komórek pęcherzykowych gruczołu tarczowego.

Triada objawów:

• tyreotoksykoza spowodowana przez nadczynne, rozlane powiększenie tarczycy (wole we wszystkich przypadkach),

• oftalmopatia naciekowa z następczym wytrzeszczem (40 % pacjentów),

• dermopatia ograniczona naciekająca (obrzęk podgoleniowy).

Objawy oczne:

• zmiany nienaciekowe:

poszerzone szpary oczne w wyniku uniesienia górnej powieki(wywołane skurczem mięśnia oczodołowego) i wzmożonego napięcia układu adrenergicznego (objawy naśladujące wytrzeszcz);

• zmiany naciekowe:

tzw. wytrzeszcz złośliwy (groźniejszy);

zmiany naciekowe i obrzękowe obejmujące tkankę pozagałkową oraz obszar okołogałkowy (początkowa faza przebiega z nagromadzeniem mukopolisacharydów w tkance tłuszczowej oczodołu, następnie dołącza się naciekanie limfocytami mięśni zewnętrznych gałki ocznej prowadzące do zmian włóknistych i bliznowaceń.

Następnie wzrost ciśnienia śródgałkowego- niedokrwienie siatkówki;

Zez , podwójne widzenie.

Naciek dna oczodolu powoduje wypchnięcie oka do przodu- powieka nie domyka się, rógowka wysycha ,wrzodzieje ,co może prowadzić do ślepoty

Wole miąższowe i wole guzkowe.

Wole - powiększony gruczoł tarczowy - jest jednym z objawów niedoczynności.

Wole:

• obojętne: powiększenie gruczołu tarczowego przy prawidłowej sekrecji hormonów (czyli w stanie eutyreozy),

• endemiczne: spowodowane niedoborem jodu

• sporadyczne:

• w okresie:

• dojrzewania,

• ciąży,

• klimakterium,

• pod wpływem czynników wolotwórczych,

• efekt wrodzonego defektu enzymatycznego.

Patogeneza: zmniejszona ilość hormonów tarczycy na obwodzie jest przyczyną zwiększonego wytwarzania TSH (tyreotropina, hormon tropowy tarczycy), co prowadzi do kompensacyjnego przerostu samego gruczołu i powstania wola.

Objawy:

• powiększenie obwodu szyi,

• dysfagia,

• powiększenie gruczołu,

• (?).

Wole guzkowe:

• przerost jest początkowo równomierny, lecz z biegiem czasu dochodzi do powstania guzków;

• niektóre obszary sa objęte zmianami wstecznymi (torbiele, zwapnienia ...);

• może wydzielać prawidłowe ilości hormonów tarczycy → wole obojętne (utrzymuje organizm w stanie eutyreozy);

diagnostyka:

scyntygrafia: zasada patrz str.4

• guzki ciepłe - chłonące jod identycznie jak przyległy miąższ,

• guzki gorące - chłoną jod silniej,

• guzki zimne - chłoną jod słabiej

• Podostre (typu de Quervain) i przewlekłe zapalenie tarczycy.

Przewlekłe zapalenie limfocytarne (choroba Hashimoto):

Patogeneza:

• naciekanie przez limfocyty T_C (w odpowiedzi na destrukcję komórek pęcherzykowych gruczołu tarczowego),

• następnie, uczulone limfocyty B wydzielają hamujące przeciwciała skierowane przeciwko receptorowi dla TSH (tyreotropina),

• prowadzi to do wystąpienia objawów niedoczynności tarczycy;

inne krążące przeciwciała (przeciw tyreoglobulinie oraz przeciw tarczycowej peroksydazie) nie biorą udziału w patomechanizmie, ale są wykorzystywane w diagnostyce.

Cechy kliniczne:

• najczęściej występuje pomiędzy 45 a 65 r.ż.,

• 2 × częściej u kobiet (zwłaszcza tych, u których w młodości stwierdzono wole młodzieńcze),

• niebolesne powiększenie tarczycy,

• nieznaczna niedoczynność poprzedzona przejściową tyreotoksykozą (na skutek pękania pęcherzyków tarczycy, w wyniku czego dochodzi do uwalniania hormonów tarczycy),

• prowadzi do stopniowego zmniejszania się gruczołu tarczowego, jego zanikania i ograniczenia aktywności hormonalnej,

• wzrasta ryzyko rozwinięcia się chłoniaka nieziarniczego komórek B w tarczycy.

Podostre zapalenie ziarniniakowe (de Quervain; [kerwę]):

Etiologia - nieznana (zwykle poprzedzone infekcyjnym zapaleniem górnych dróg oddechowych).

Cechy kliniczne:

• początek ostry,

• ból szyi (zwłaszcza w czasie przełykania),

• gorączka,

• złe samopoczucie;

• początkowo duży wyrzut hormonów, potem b.mało

Samowyleczenie po 6-8 tygodniach.

Podostre zapalenie limfocytarne („nieme”, „bezbolesne”):

Etiologia: prawdopodobnie autoimmunologiczna (krążące przeciwciała antytarczycowe).

Częstsze u kobiet (poporodowe zapalenie trzustki).

Cechy kliniczne:

• bezbolesne zgrubienie szyi,

• cechy nadmiernej aktywności hormonów tarczycowych.

Powrót eutyreozy następuje w przeciągu kilku miesięcy.

Znaczenie przytarczyc dla gospodarki wapniowo-fosforanowej.

Przytarczyce to 4 gruczoły umiejscowione parami po bokach tarczycy, od strony tylnej.

Wydzielają parathormon (PTH).

Parathormon (PTH):

• wspólnie z kalcytoniną i aktywnym metabolitem witaminy D (1,25-dihydroksyholekalcyferol) reguluje gospodarkę wapniowo-fosforanową:

• wzrost poziomu wapnia w surowicy,

• spadek poziomu fosforanów w surowicy;

• w kośćcu:

• przekształcanie osteocytów w osteoklasty (komórki kościogubne), (prowadzi to do demineralizacji kości,

• uwalniane wapń i fosforany wędrują do krwi;

• w nerkach:

• eliminacja fosforanów z moczem→ obniżone st.w osoczu,

• zwiększone wchłanianie zwrotne wapnia w kanalikach bliższych→↑ wapnia w osoczu,

• zmniejszone wydalanie jonów wodorowych - spadek pH moczu

• przewód pokarmowy:

• wzrost wchłaniania wapnia (w obecności czynnego metabolitu witaminy D → 1,25-DHD₃ (1,25-dihydroksyholekalcyferol).

Metabolizm cholekalcyferolu:

w skórze, pod wpływem promieni słonecznych (promieniowanie UV), prowitamina D (7-dehydrocholesterol) przechodzi w cholekalcyferol;

↓

dostaje się on do krwi i jest transportowany do wątroby, gdzie metabolizuje do 25-hydroksycholekalcyferolu (HD₃);

↓

ten zaś jest transportowany do nerek, gdzie ponownie ulega hydroksylacji: powstaje 1,25-dihydroksycholekalcyferol lub 24,25-dihydroksycholekalcyferol;

↓

pod wpływem 1,25-DHD₃ (działającego na nabłonek jelit i na tkankę kostną), wzrasta poziom wapnia i fosforanów w osoczu;

↓

wzrost stężenia jonów w osoczu powoduje, że w nerkach tworzy się mało aktywna forma - 24,25-DHD₃ , kosztem spadku wytwarzania 1,25-DHD₃;

Antagonistycznie do PTH działa kalcytonina.

• Niedoczynność i nadczynność przytarczyc.

Niedoczynność przytarczyc:

Stężenie jonów wapniowych w płynie komórkowym jest istotnym czynnikiem wyznaczającym próg pobudliwości komórkowej. Wapń zmienia przepuszczalność błony komórkowej dla sodu (na zasadzie konkurencji).

Niedobór wapnia powoduje obniżenie progu pobudliwości komórkowej.

Potencjał krytyczny przybliża się do wartości potencjału spoczynkowego. Bodziec, który w zwykłych warunkach byłby progowy, wyzwoli potencjał czynnościowy.

Gdy niedobór wapnia jest odpowiednio duży (↓ próg pobudliwości komórki zbilża się do wartości potencjału spoczynkowego), w mięśniach i kom.nerwowych pojawiają się spontanicznie wyzwalane potencjały czynnościowe.

Przy stężeniu wapnia ~6 mg% pojawia się tężyczka hipokalcemiczna .

Wzrost pobudliwości komórek i włókien nerwowych powoduje wówczas spontaniczne wyzwolenie potencjałów czynnościowych, zwłaszcza we włóknach rdzeniowych (zarówno czuciowych jak i ruchowych).

Impulsy wzbudzone we włóknach czuciowych są przyczyną parestezji.

Objawy tężyczki:

• czuciowe:

• mrowienie,

• kłucie,

• drętwienie;

• ruchowe:

• kurcze grup mięśniowych,

• charakterystyczne ustawienie dłoni,

• „ręka położnika” (objaw Trussou; można go wywołać przez ograniczenie dopływu krwi do ręki - np. przy użyciu mankietu do mierzenia ciśnienia).

• Napad tężyczkowy może wyglądać tak: kłąb dłoni, przedramię, łokieć ,bark, obojczyk, twarz, kurcz głośni-uduszenie. Objawy ustępują odwrotnie.

Patogeneza tężyczki:

Zależność przedstawia wzór opisujący wzrost pobudliwości (K):

Co oznacza że tężyczkę może spowodować zasadowica, biegunki, wymioty, utrata wapnia z mlekiem, niedobór magnezu w pożywieniu.

Nadczynność przytarczyc:

Etiologia:

• nadczynność pierwotna:

• pojedyncze gruczolaki,

• przerost gruczołów przytarczycznych,

• rak (rzadko) gruczołów przytarczycznych,

• ektopowe wydzielanie parathormonu (PTH);

• nadczynność wtórna:

jeśli w przebiegu choroby, innej niż choroba przytarczyc, stężenie wapnia w surowicy zmniejsza się, to dochodzi do wtórnego pobudzenia przytarczyc i nadmiernego wydzielania parathormonu (PTH),

np.- przewlekła niewydolność nerek (↓D3→hipokalcemia→↑uwalnianiePTH)

- osłabiony wychwyt w jelitach

- marskość/inne choroby wątroby(zaburzone przemiany wit.D→ ↓Ca→ wtórne pobudzenie przytarczyc przez PTH)

• nadczynność trzeciorzędowa:

gdy w przebiegu wtórnej nadczynności przytarczyc występuje hipercalcemia, ale nie z powodu autonomicznego nadmiernego wydzielania PTH, lecz zaburzenia równowagi między wydzielaniem PTH a zapotrzebowaniem u stroju na ten hormon;

(np. po przeszczepie nerki zapotrzebowanie na PTH zmniejsza się tak gwałtownie, że nawet podstawowe wydzielanie przez przerośnięte przytarczyce jest nadmierne i prowadzi do hipercalcemii).

Patogeneza:

• nadmiar jonów wapniowych powoduje spadek przepuszczalności błony komórkowej dla jonów sodowych, co powoduje podniesienie progu pobudliwości komórek:

• osłabienie,

• skłonność do zaparć,

• zmiany w zapisie EKG;

• nadmiar parathormonu (PTH):

• hipercalcemia (duża ilość wapnia w osoczu): konsekwencją są zwapnienia tkanek miękkich, z których najgorsze jest odkładanie się soli wapnia w nerkach, prowadzące do rozwoju kamicy nerkowej,

• hipercalciuria (przekroczony próg nerkowy dla wapnia → zwiększona ilość wapnia w moczu),

• hipofosfatemia (niski poziom fosforanów w osoczu, w efekcie ich wydalania z moczem).

Objawy:

• w układzie kostnym:

• odwapnienie kości (luki wypełnia tkanka łączna → choroba Reklinghausena), ułatwia ich zniekształcenie i złamania nawet przy fizjologicznych obciążeniach.

• w układzie moczowym:

• kamica nerkowa (kamienie są tworzone przez odkładające się fosforany i szczawiany wapnia),

• w przewodzie pokarmowym:

• utrata łaknienia,

• zaparcia,

• bóle brzucha,

• wzrost wydzielania kwasu solnego przez komórki okładzinowe żołądka (rozwój choroby wrzodowej),

• częste zapalenia trzustki (zalegające w przewodzie wyprowadzającym złogi wapniowe upośledzają odpływ soku żołądkowego),

• zwapnienia w rogówce,

• w OUN - przy wzroście stężenia wapnia pojawia się rozdrażnienie, wybuchowość, a przy dalszym wzroście: zamroczenie i senność,

• objawy ogólne- wynikają z zaburzonej równowagi elektrolitowej

• osłabienie, brak łaknienia ,nudności, wymioty, zaparcia, wielomocz, polidypsja.

Zespoły mnogiej gruczolakowatości wewnątrzwydzielniczej (MEN)

Choroby dziedziczne powodujące zmiany rozrostowe

Cechy charakterystyczne:

• nowotwory w młodym wieku

• atak nowotworu rozsiany na wiele gruczołów dokrewnych,jeśli nowotwór ograniczony jest do jednego narządu to zmiany są wieloogniskowe

• poprzedzone są hiperplazją (rozrostem) endokrynną

• nowotwory są bardziej agresywne i dają częściej wznowy

MEN1- dziedziczony autosomalnie, dominująco

Głównie: przytarczyce 95% -hiperplazja wielogruczołowa

Trzustka 40% -dokrewne guzy trzustki

Przysadka 35% -makrogruczolak wydzielający prolaktynę

MEN 2A - Sippla

- rdzeniasty rak (pochodzi od kom.C)

• guz chromochłonny nadnerczy

• przytarczyce- hiperplazja ...

MEN 2B - zespół Williamsa

• rzdzeniasty rak

• guz chromochłonny nadnerczy

• objawy pozaendokrynne: ganglioneuronalny skurcz (p.pok., usta, język)

Diagnostyka przytarczyc:

- hiperkalcemia

- wzrost osteokalcyny

- zwiększone wydalanie wapnia z moczem

• Ekg- skrócenie odc.QT

• Radioimmunologiczne oznaczenie PTH w moczu

Rak tarczycy

• brodawkowaty 85%- daje przerzuty drogą naczyń chłonych do okolicznych węzłów

chłonnych

- pęcherzykowy 20% - przerzuty z krwią, doległe np.płuca, nerki

• rdzeniasty (pochodzi od kom.C) 5% - sporadycznie,głównie w MEN

• anaplastyczny 5%

czynniki etiologiczne : genetyczne

środowiskowe - promieniowanie jonizujące

wole guzkowe poprzedzające choroby tarczycy

diagnostyka: T3, T4, TSH,

p/ciała przeciw tyreoglobulinie,TSH

stęż.kalcytoniny

USG, scyntygrafia

Patofizjologia: ćwiczenie 2.

8 [e-mail]

---