Wzór nr 4a

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SOCJALNEGO NA SEMESTR LETNI
ROKU AKADEMICKIEGO 20…./20….

Wniosek wypełnia student, który ubiega się o stypendium socjalne na semestr letni na podstawie dochodu

rodziny wykazanego dokumentami dołączonymi do wniosku w sprawie stypendium socjalnego przyznanego na
semestr zimowy

Imię i nazwisko studenta ….................................................... Pani/Pan^*) Dziekan/

Numer albumu ..................................................................... Wydziałowa Komisja Stypendialna

Wydział ................................................................................ Wydziału ……………………………….

Rok studiów i nazwa kierunku ............................................... ……..………………………………..…..

Poziom kształcenia^*): pierwszy stopień/drugi stopień …….……………………………………..

Forma studiów^*): stacjonarne/niestacjonarne POLITECHNIKI KRAKOWSKIEJ

Na dzień składania wniosku posiadam/nie posiadam^*) tytuł zawodowy^*): licencjat, inżynier, magister, magister inżynier lub równorzędny.

Adres do korespondencji:……………………………………………………………………………………………………………………….

e-mail:……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

nr telefonu do kontaktu:………………………………………………………….………………………………………………………………

PESEL:

Nr konta wnioskodawcy:

Proszę o przyznanie (zaznaczyć znakiem „x”):

• stypendium socjalnego;

• stypendium socjalnego w zwiększonej wysokości z tytułu zamieszkiwania w Domu Studenckim (dotyczy studentów studiów stacjonarnych);

• stypendium socjalnego w zwiększonej wysokości z tytułu zamieszkiwania w obiekcie innym niż Dom
  Studencki PK (dotyczy studentów studiów stacjonarnych).

O Ś W I A D C Z E N I E

w sprawie przyznania stypendium socjalnego/stypendium socjalnego w zwiększonej wysokości z tytułu zamieszkiwania w Domu Studenckim PK/obiekcie innym niż Dom Studencki PK^*) na semestr letni
roku akademickim 20……/20…… .

Świadoma/y^*) odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych oświadczam, że nie uległ zmianie skład mojej rodziny oraz dochód przypadający na członka rodziny wykazany dokumentami dołączonymi do wniosku w sprawie ubiegania się o stypendium socjalne na semestr zimowy roku akademickim 20………/20……..… .

W związku z powyższym proszę o przyznanie stypendium socjalnego na semestr letni ww. roku akademickiego na podstawie dokumentów dołączonych do wniosku w sprawie przyznania stypendium socjalnego na semestr zimowy ww. roku akademickiego.

Oświadczam, że jestem świadoma/y*) tego, iż nie mogę otrzymywać świadczeń pomocy materialnej, o których mowa w art. 173 ust. 1 ustawy, na kolejnych studiach po ukończeniu jednego kierunku studiów,
z wyjątkiem kontynuacji studiów w celu uzyskania tytułu zawodowego magistra lub równorzędnego, jednak nie dłużej niż przez okres trzech lat.

……………………… …………………………………

miejscowość, data podpis studenta

^*) niepotrzebne skreślić

---