FARMAKOLOGIA CHORÓB KRWI I UKŁADU KRWIOTWÓRCZEGO

Wskazania do przetaczania krwi i jej preparatów:

1. Niedobór objętości krwi krążącej i jej składników (następstwo krwotoków, wstrząsu, rozległego oparzenia, skazy krwotocznej)

2. Stany znacznego niedoboru osocza lub jego składników białkowych (oparzenia, niedobory cz. krzepnięcia)

3. Niedobór erytrocytów i Hb (niewydolność szpiku, hemoliza)

4. Stany znacznego niedoboru leukocytów i płytek krwi

5. Stany wymagające transfuzji wymiennej krwi:

1. ch. hemolityczna noworodków

2. wstrząs hemolityczny

3. niektóre zatrucia

6. Stany prowadzące do przewlekłych niedokrwistości:

1. niektóre zabiegi operacyjne

2. leczenie środkami upośledzającymi cz. szpiku (cytostatyki, promieniowanie)

7. Zastosowanie krążenia pozaustrojowego

Powikłania poprzetoczeniowe

• natychmiastowe:

• hemoliza (niezgodność serologiczna krwinek czerwonych)

• gorączkowy odczyn niehemolityczny (granulocyty dawcy)

• anafilaksja (p/ciała anty - IgA)

• pokrzywka (p/ciała przeciw białkom osocza)

• obrzek płuc (p/ciała antyleukocytowe i aktywacja dopełniacza)

• opóźnione

• hemoliza (reakcja anamnestyczna na antygeny erytrocytów)

• GVH (przeszczepianie żywych limfocytów osobom z ↓ osporności)

• plamica poprzetoczeniowa

• immunosupresja

• hemosyderoza

• HBV, HCV, CMV

• HIV

• zakażenia pierwotniakami (malaria)

PREPARATY KOMÓRKOWE

Krew pełna konserwowa

• wskazania: nagła utrata > 30% krwi

• 1000 ml zawiera 360 ml erytocytów + 440 ml osocza, 200 ml płynu konserwującego(CPD lub CDPA - 1), 35 g białek osocza, 150 g Hb; Ht = 36%

• w przypadku CPD może być przechowywana 21 dni a CPDA - 1 - 35 dni

• przetacza się w ilości 15 ml/kg m.c. ⇒ ↑ RBC o 1 mln/mm³ krwi biorcy, ↑ Hb o 3g%, Ht o 0,08 /l

Krew uniwersalna dla układu ABO

• krwinki czerwine grupy „0” + osocze grupy „AB” lub jednoimiennej z biorcą

• wskazania: ch. hemolityczna noworodków, wywołana niezgodnością w ukł Rh (Rh zgodne z krwią noworodka) lub ukł ABO i Rh (Rh „-”), nagłe stany zagrażające życiu przy braku krwi zgodnej grupowo w ukł ABO i/lub Rh

Koncentrat krwinek czerwonych

• preparat zawierający wszystkie elementy morfotyczne krwi, ale pozbawiony znacznej cz. osocza i płynu konserwującego- 1000 ml: 720 ml erytrocytów + 200 ml osocza, 80 ml płynu konserwującego, 13 g białka, 300 g Hb; Ht = 72%

• wskazania: ostry krwotok, przewlekła niedokrwistość

Koncentrat krwinek czerwonych przemywanych

• roztwór krwinek czerwonych przemyty 0,9% NaCl lub 5% glukozy ⇒ ↓ leukocytów, płytek krwi, białek osoczowych, niektórych jonów

• wskazania: hemoglobinuria nocna napadowa, wielokrotni biorcy, którzy wytworzyli p/ciała anty - płytkowe lub anty - leukocytarne, niedokrwistość z uczuleniem na białka osocza

• czas przechowywania do 10 h w temp. 4°C

Koncentrat krwinek czerwonych pozbawionych kożuszka leukocytowo - płytkowego metodą wirowania lub filtrowania

• wskazania: odczyny poprzetoczeniowe spowodowane obecnością p/ciał anty - płytkowych lub anty - leukocytarnych, zapobieganie immunizacji u kandydatów do przeszczepu szpiku

• czas przechowywania do 10 h w temp. 4°C

Koncentrat neocytów

• młode krwinki czerwone o potencjalnie dłuższym czasie przeżycia w krążeniu biorcy

• wskazania: thalasemia maior, inne niedokrwistości wymagające stałych transfuzji krwi (opóźnienie wystąpienia hemosyderozy)

Koncentrat krwinek czerwonych rozmrożony (degliceryzowany)

• krwinki czerwone + płyn zawieszający; Ht = 90%

• wskazania: zapobieganie lub leczenie niedotlenienia, zapobieganie immunizacji HLA, rzadkie grupy krwi, autotransfuzja

Koncentrat krwinek płytkowych

• zawiera 5,5 x 10¹⁰ krwinek w 50 - 70 ml osocza

• wskazania: krawienia wywołane małopłytkowością (<50 tys/mm³), trombocytopatią oraz u chorych z hipoplazją lub aplazją szpiku

• zwykle podaje się 6 - 10 jednostek; 1 j. ⇒ ↑ liczby krwinek o ok. 5 tys/mm³

Koncentrat krwinek białych

• zawiera 10¹⁰ granulocytów, 3 - 7 x 10¹¹ płytek krwi i krwinki czerwone (Ht = 11%)

• wskazania: zagarażające życiu niedobory granulocytów (<500/mm³)

• przetacza się dawkę 2,5 x 10¹⁰/m² powierzchni ciała, 1x/24 h przez 4 dni

PREPARATY OSOCZA I OSOCZOPODOBNE

Osocze świeże mrożone (antyhemofilowe)

• zawiera labilne cz. krzepnięcia (V, VIII)

• 1 ml osocza /kg m.c ⇒ ↑ aktywności cz. VIII o 1% (dawka jednorazowa ⇒ 10 - 15 ml/kg m.c w ciągu 30 - 60 min.)

• wskazania: hemofilie, nabyte niedobory cz. krzepnięcia

Stężone preparaty cz. krzepnięcia:

1. Krioprecypitat

• zawiera 150 j. cz. VIII (AHG), 0.4 mg fibrynogenu, cz. von Willebranda i cz. XIII

• najczęściej preparat grupowy

• wskazania: hemofilia A, ch. von Willebranda, niedobór cz. XIII oraz fibrynogenu

2. Koncentraty cz. VIII

• Haemate P, Haemoctin SDH, Emoclot D.I. - ludzki liofilizowany cz. VIII

• Re - Facto - rekombinowany cz. VIII

• aktywność prokoagulacyjna w zakresie 250 - 1200 j.

• wskazania: krwawienia u chorych z hemofilią A, chorzy poddawani zabiegom operacyjnym, ch. von Willebranda z niedoborem cz. VIII, niedobory cz. VIII z występowaniem inhibitora cz. VIII

3. Koncentraty cz. IX

• Immunine, Berinin P - ludzki cz. IX o aktywności 300, 600 lub 1200 j.m.

• 1 j.m. cz. IX ⇒ ↑ aktywności cz. IX o 0,8% normy

• wskazania: hemofilia B (ch. Christmasa)

4. Koncentraty cz. VII

• Novo - Seven - ludzki rekombinowany aktywny cz. VII (VIIa)

• wskazania: krwawienia u chorych z inhibitorem cz. VIII lub IX w przebiegu hemofilii

5. Koncentraty cz. zespołu protrombiny

• Prothromplex - T TIM4, Beriplex P - zawierają cz. II, VII, IX, X oraz heparynę oraz antytrombinę III jako stabilizatory

• podaje się 20 - 40 j.m./kg m.c./24h

• wskazania: profilaktyka i leczenie krwawień u chorych z nabytymi i wrodzonymi niedoborami cz. zespołu protrombiny (hemofilia B, marskość wątroby, niedobory wit. K)

Albuminy (Albumin Human 5%, Human albumin 5%, 20%, Human albumin “Sero” 20%)

• 5% roztwory w różnych rozpuszczalnikach (0,9% NaCl, 5% glukoza, PWE, płyn Ringera) - roztwory izotoniczne, wskazania: wstrząs oligowolemiczny, oparzenia, stany ciężkiego niedoboru białka, kernicterus

• 20% roztwory w wodzie destylowanej - roztwory hiperonkotyczne, wskazania: obrzęk mózgu, ciężka hipoalbuminemia z obrzękami i wodobrzuszem

Immunoglobuliny

• wskazania: profilaktyka i leczenie ciężkich zakażeń wirusowych i bakteryjnych, niedobory p/ciał, ch. o podłożu autoimmunizacyjnym (np. małopłytkowość samoistna, niedokrwistość autoimmunohemolityczna)

• zawierają gł. IgG ludzką oczyszczoną lub modyfikowaną oraz różne stężenia IgA i IgM

• Bioglobulina, γ - globulina ludzka - podawanie i.m.

• γ - Venin P, Sandoglobulin - P, Pentaglobin - podawane i.v.

• Histaglobina - IgG + chlorowodorek histaminy, stosowana w ch. uczuleniowych (odczula i zwiększa odporność bierną organizmu)

• γ - anty D - profilaktyka konfliktu serologicznego, podaje się ją w ciągu 72 h po porodzie dziecka Rh(+), po poronieniu, amniocentezie, u K w ciąży po urazach brzucha oraz po krwotokach

• ATG - Fresenius S - Ig antylimfocytarna, zawiera p/ciała przeciw ludzkim k. T o mianie toksyczności 1: 512, stosowana w zapobieganiu i leczeniu ostrego odrzucenia przeszczepu

Stężone preparaty fibrynogenu (Haemocomplettan P)

• wskazania: ↓ fibrynogenu < 100 mg/100ml (krwotok, DIC, nadmierna fibrynoliza), zaburzenia wytwarzania fibrynogenu (ch. wątroby)

• jednorazowo przetacza się 1 - 5 g preparatu, bezpośrednio po rozpuszczeniu w soli fizjologicznej

• podanie fibrynogenu stwarza zagrożenie zakażenia HBV, HIV, CMV

Fibrynowe masy plastyczne

• błony → pokrywanie urazowych lub operacyjnych ubytków skóry i tk

• gąbki (Spongostan)→ tamowanie krwawień

• plastyki, kształtki → chirurgia kostna

• klej tkankowy (Beriplast P = fibrynogen, trombina, aprotynina, chlorek wapnia)→ klejenie tk, wzmocnienie szwów, miejscowa hemostaza, osły ran, zamykanie jam ciała i przestrzeni podpajęczynówkowej

Antytrombina III

• osoczowy inhibitor krzepnięcia, hamuje cz. IX, X, XI i XII

• wskazania: zapobieganie i leczenie zaburzeń zakrzepowo - zatorowych towarzyszących niedoborom AT III (ciąża, poród, zabiegi chirurgiczne, DIC, zespół nerczycowy, ch. zapalne jelit, niewydolność wątroby, duże urazy, przewlekłe leczenie heparyną)

• 1j./ kg m.c. ⇒ ↑ stężenia AT III w osoczu o 2%

Trombina (Trombina, Gastrotrombina, Trombostat)

• wskazania: tamowanie krwawień zewnętrznych, przełyku, żołądka, dolnego odc przewodu pokarmowego, nosa, zębodołów

• stosuje się ją w postaci proszku lub nasyconych enzymem tamponów/ gąbek

Koncentrat inhibitora C1 esterazy → obrzęk naczynioruchowy Quinckego

Hematyna (Normosang)

• podanie hemu powoduje zahamowanie aktywności kwasu aminolewulinowego - enzymu regulującego szybkość syntezy porfiryn (sprzeżęnie zwrotne)

• wskazania: leczenie i zapobieganie napadom ostrej, przerywanej porfirii, leczenie zespołów mielodysplastycznych

ŚRODKI KRWIOZASTĘPCZE

1. ŚRODKI ZASTĘPCZE OSOCZA

Stosowane w celu zwiększenia objętości krwi krążącej

KOLOIDY

Działanie:

• ↑ objętości osocza

• poprawa przepływu krwi (hemodylucja, ↓ lepkości i Ht)

• dz. p/zakrzepowe - antyagregacja

Dekstran

• wielocukier pochodzenia bakteryjnego (Lactobacillus), dzięki podobieństwie budowy do albumin ma zdolność wiązania wody (20 - 25 ml/ 1 g dekstranu)

• izoonkotyczne roztwory to 3,5% dekstran 70 i 2,5% dekstarn 40

• dekstran 40 (10% roztwór)

• poprawia przepływ w obrębie mikrokrążenia i obszarach zajętych zastojem

• wskazania: późna faza wstrząsu, rozległe urazy, zawał m. sercowego, przeszczepy narządowe, zabiegi na naczyniach, zakrzepy mózgowe

• dekstran 70 (6%, 10%)

• wskazania: wstrząs urazowy, krwotoczny, oparzeniowy, zapobieganie powikłaniom zatorowo - zakrzepowym, leczenie wczesnej zakrzepicy żył głębokich i zakrzepów tętniczych, zabiegi na naczyniach, ostra hemoliza wewnątrznaczyniowa

• dekstran 110

• podawane wyłącznie w stacjach krwiodawstwa u dawców krwi w celu wytworzenia koncentratów płytkowo - białokrwinkowych

• powikłania:

• odczyny alergiczne, anafilaktyczne

• przeciążenie krążenia

• zaburzenia krzepnięcia

• hipoalbuminemia

• p/wskazania:

• nadwrażliwość na preparaty

• skaza krwotoczna

• niewydolność nerek

• zastoinowa niewydolność krążenia

Preparaty żelatyn

• roztwory:

• oksypoliżelatyn (Gelifundol)

• płynnej modyfikowanej żelatyny (Gelafundin)

• żelatyny zmostkowanej mocznikiem (Hemaccel)

• stosowane w stężeniu 3 - 5%, dz. krótkotrwale (do 3h)

• mniejszy wpływ na krzepnięcie niż dekstranu

• wskazania: hipowolemia, okołooperacyjne wyrównanie krążenia, krążenie pozaustrojowe

HES (hydroksyetylowana skrobia)

• silnie rozgałęziony polimer glukozy

• 6 lub 10% roztwór w 0,9% NaCl

• dodatkowo rozszerza i uszczelnia kapilary oraz zwiększa poj wyrzutową serca

• podanie preparatu zwiększa obj osocza o 100 - 140%

• wskazania: utrata krwi, osocza (urazy, zabiegi chirurgiczne, oparzenia, wstrząs septyczny), hemodylucja, perfuzja narządowa, leczenie i profilaktyka wstrząsu hipowolemicznego

• dz. niepożądane: zaburzenia krzepnięcia, odczyny anafilaktyczne

• preparat: Plasmasteril

KRYSTALOIDY

Stanowią krótko działające środki zastępcze osocza. Stosuje się:

• 0,9% NaCl

• PWE izotoniczny (Natrium chloratum, Natrium aceticum, Natrium citricum, Calcium chloratum, Kalium chloratum, Magnesium chloratum)

• płyn jelitowy zapobiegawczy izotoniczny (Natrium chloratum, Natrium aceticum, Kalium chloratum)

• płyn nawadniający interwencyjny hipotoniczny (Natrium chloratum, Natrium aceticum, Kalium chloratum, Kalium hydrophosphoricum)

• roztwór Elkintona (Natrium chloratum, Kalium chloratum)

• roztwór Hartmana (Natrium chloratum, Kalium chloratum, Calcium chloratum, Natrium lacticum)

• Płyn Ringera ((Natrium chloratum, Kalium chloratum, Calcium chloratum)

2. PRAWDZIWE LEKI ZASTĘPCZE KRWI

Mają zdolność przenoszenia O₂ do tkanek.

Fluosol DA (20% roztwór)

• emulsja związków perfluorokarbonowych, posiadających zdolność przenoszenia O₂ na drodze rozpuszczania

• konieczne jest podawanie chorym tlenu do oddychania (zdolność transportu O₂ zależy od jego ciśnienia parcjalnego i różnicy żylno - tętniczej)

• wskazania: brak odpowiedniej grupy krwi, ostra niedokrwistość, osoby odmawiające transfuzji ze względów religijnych

HEMAFEREZA LECZNICZA

pobranie krwi od dawcy lub chorego ⇒ rozdzielnie na poszczególne składniki ⇒ niektóre zatrzymuje się, a inne przetacza ponownie dawcy lub choremu

Zastosowanie:

• hiperleukocytoza (>100 tys/mm³)

• nadpłytkowość (>mln/mm³)

• makroglobulinemia, szpiczak (Ig)

• miastenia, SLE (p/ciała)

• hipercholesterolemia

• zatrucie toksynami wiążącymi się z białkami

LEKI STOSOWANE W SKAZACH KRWOTOCZNYCH

SKAZY NACZYNIOWE

1. LEKI DZ. MIEJSCOWO

Wskazania: zranienia skóry, błon śluzowych

Epinefryna 0,01% → krwawienia z nosa, po usunięciu migdałków, zęba

Woda utleniona

Środki dz. ściągająco (tanina, ałuny, Hemostin)

Trombina

Preparaty żelatynowe w postaci gąbek

Preparaty oksycelulozowe (Sorbacel, Oxycel)

2. LEKI DZ. NA NACZYNIA KRWIONOŚNE

• glikokortykosterydy → wpływ na naczynia (↓ kruchości i przepuszczalności naczyń) + ↓ wytwarzania p/ciał p/płytkowych, ↑ trombocytopoezy, ↑ czasu przeżycia płytek; stosowane w plamicach naczyniowych o podłożu zapalno - alergicznym

• estriol

• estamsylat → ↑ adhezji płytek, uszczelnienie naczyń włosowatych, stosowany przed/po zabiegach chirurgicznych, skazy krwotoczne naczyniowe, nadmierne i przedłużone krwawienia miesięczne

• kwas askorbinowy

• trokserutyna (Venoruton) - ↓ przepuszczalność, ↑ oporności naczyń, dz. antyagregacyjne, poprawa przepływu krwi w mikrokrążeniu; stosowany w skazach naczyniowych, przewlekłej niewydolności żylnej, zarostowej miażdżycy kończyn dolnych, zespole pozakrzepowym

• dobesylan wapniowy - uszczelnienie naczyń włosowatych, stosowany w skazach naczyniowych, retinopatii cukrzycowej i nadciśnieniowej, lek pomocniczy w krwawieniach około- i pooperacyjnych

• rutozyd - glikozyd flawonowy, stosowany w poł z wit. C (Rutinoscorbin, Rutascol) → ↓ przepuszczalności i ↑ oporności naczyń

• karbazochrom - ↓ przepuszczalności i ↑ oporności naczyń, stosowany w skazach naczyniowych oraz w profilaktycznie przed operacjami

SKAZY PŁYTKOWE

• najczęstsze

• centralne (upośledzone wytwarzanie PLT w szpiku) i obwodowe (↑ zużycie lub niszczenie PLT)

Małopłytkowość samoistna (wywołana autop/ciałami)

• sterydy (prednizon) - hamowanie wytwarzania p/ciał przeciwpłytkowych

• cyklofosfamid, azatiopryna - immunosupresja

• duże dawki Ig o pełnej cz. (Sandoglobulin, Veniglobulin) - ↑ PLT utrzymujący się kilka tygodni → stosowane, gdy p/wskazane sterydy lub leki immunosupresyjne (np. ciąża) oraz u chorych przed operacją i porodem

• splenektomia - gdy zawodzą inne metody leczenia (↓ niszczenia PLT)

Małopłytkowość centralna

• danazol - androgen

• przy znacznych dolegliwościach i zagrożeniu wylewu krwi do OUN - przetaczanie koncentratów płytkowych

• hematopoetyczne cz. wzrostu (IL - 3, GM - CSF, trombopoetyna)

• deksametazon w dużych dawkach

Trombocytopatie

• przetaczanie koncentratów płytkowych

• desmopresyna (DDAVP) i.v.

SKAZY OSOCZOWE

Wrodzone → wymagają uzupełnienia brakującego cz. krzepnięcia, podajemy preparaty krwi oraz osocza; zwiększenie cz. VIII i cz. von Willebranda można uzyskać podając wazopresynę, desmopresynę lub lipresynę (pobudzają k. śródbłonka do uwalniania cz. VIII i cz. von Willebranda)

Hemofilia A	Hemofilia B	Ch. Von Willebranda
desmopresyna (łagodne postacie) krioprecypitat oczyszczony cz. VIII osocze świeże mrożone (mała dawka nasycająca lub niekonieczna)	osocze świeże mrożone (duża dawka nasycająca) oczyszczony cz.. IX	desmopresyna (łagodna postać) osocze świeże mrożone krioprecypitat

Dawkę cz. krzepnięcia ustala się, aby uzyskać:

• 30% normy - krwawienia małe

• 50% - krwawienia dostawowe, domięśniowe

• 100% - krwawienia zagrażające życiu, duże zabiegi operacyjne

cz. VIII

1j./kg m.c. ⇒ ↑ stężenia o 2%

dawka cz. VIII [j.] = masa ciała x pożądane zwiększenie steżenie cz. VIII (%normy)/2

cz. IX

1j./kg m.c. ⇒ ↑ stężenia o 1%

dawka cz. IX [j.] = masa ciała x pożądane zwiększenie steżenie cz. VIII (%normy)

Powikłania leczenia substytucyjnego:

• przeciążenie krążenia

• odczyny gorączkowe, alergiczne

• przeniesienie zakażeń wirusowych (HIV, HBV, HCV)

• pojawienie się p/ciał przeciw cz. VII, IX, vWF

• immuosupresja

Nabyte

Spowodowane:

• niedoborem wit K → brak aktywacji cz. zespołu protrombiny

• ch. wątroby → brak syntezy cz. krzepnięcia

• DIC → ↑ zużycia cz. krzepnięcia

• stosowaniem antykoagulantów

Brak wit K ⇒ brak karboksylacji kwasu glutaminowego ⇒ brak kwasu γ - karboksyglutaminowego ⇒ brak wiązania Ca przez cz. zespołu protrombiny (brak grup dikarboksylowych) ⇒ PIVKA (nieaktywne prekursory cz. zespołu protrombiny)

Leczenie: podawanie wit K (K₁ - fitomenadion, K₃ - menadion) ⇒ skrócenie czasu protrombinowego

LEKI PRZECIWFIBRYNOLITYCZNE

Zastosowanie: ↑ fibrynolizy na skutek uwalniania aktywatorów plazminogenu, powodujących jego przekształcenie w plazminę (ch. watroby, zabiegi operacyjne na naczyniach, przewodzie pokarmowym oraz gruczole krokowym ⇒ trawienie białek osocza (np. fibrynogenu, protrombiny) ⇒ skaza krwotoczne

Polipeptydy hamujące aktywatory plazminogenu

Wskazania:

• przedwczesne odejście łożyska w czasie porodu

• przed zabiegami chirurgicznymi w/w

• hemofilia

• nadmierne krwawienie miesięczne

• krwawienie z przewodu pokarmowego

Objawy niepożądane: osłabienie i bóle mięśni, skórne odczyny alergiczne, zaburzenia żołądkowo - jelitowe, podciśnienie ortostatyczne

P/wskazania: zakrzepica, DIC, niewydolność nerek, I trymestr ciąży

Kwas E - aminokapronowy (EACA)

• inhibitor proteaz - najsilniej hamuje tPA, inhibitor enzymów proteolitycznych, hamuje patologiczną fibrynolizę (↑ stabilizacji skrzepu)

Kwas traneksamowy (TAMCHA)

• silniejsze dz. i lepsza tolerancja niż EACA

LEKI PRZECIWZAKRZEPOWE:

1. Leki hamujące krzepnięcie krwi

2. Doustne antykoagulanty

3. leki defibrynujące

Wskazania do stosowania leków p/zakrzepowych

1. żylna choroba zakrzepowo- zatorowa

2. choroba niedokrwienna serca

3. po wszczepieniu zastawek serca

4. przed planowaną kardiowersją w migotaniu przedsionków

5. krążenie pozaustrojowe

6. hemodializa

Leki hamujące krzepnięcie krwi:

Heparyna

• glikozaminoglikan

• mech działania:

• potęguje dz. AT III ⇒ hamowanie cz. X, II, IX, XI, XII, VII

• hamowanie tworzenia trombiny

• przyśpieszenie tworzenia AT III

• wskazania:

• leczenie i zapobieganie zakrzepom żylnym, tętniczym i wewnątrzsercowym (zawał serca, DIC, zator płuc, nerek, śledziony)

• operacje z krążeniem pozaustrojowym

• przeszczepy

• hemodializa

• migotanie przedsionków

• protezy naczyniowe

• dawkowanie:

• zawał: 5 - 10 tys. j.m. bolus a potem wlew ciągły 1000 j.m. /h i.v. przez 3 doby

• profilaktyka okołooperacyjna: małe dawki heparyny s.c - 5000 j.m. 2h przed operacją

• monitorowanie - ocena APTT (wydłużone 1,5 - 2,5x)

• w przedawkowaniu - siarczan protaminy 1 mg/ 100j.m. heparyny

• dz. niepożądane:

• krwawienia, małopłytkowość

• odczyny alergiczne

• hipoaldosteronizm, łysienie

• przejściowy wzrost aktywności aminotransferaz

• przewlekłe stosowanie => osteoporoza

Heparyny drobnocząsteczkowe

• silniejsze dz. p/zakrzepowe, mniejsze ryzyko powikłań

• dz. poprzez cz. X

• lepsza dostępność biologiczna, mniejsze wiązanie z białkami

• Endoksaparyna = Clexane, Nadroparyna = Fraxiparine, Dalteparyna = Fragmin

• wskazania: profilaktyka powikłań zakrzepowo - zatorowych przed i po zabiegach operacyjnych, hemodializa, długotrwałe unieruchomienie

• podawane s.c.

Hirudyna (Lepirudyna, Deslirudyna, Biwalirudyna, Hirulog, r- hirudina)

• hamuje nieodwracalnie trombinę, hamuje aktywację cz. V, VIII, XIII i płytek krwi

• monitorowanie → APTT

• wskazania: profilaktyka i leczenie zakrzepicy

Doustne antykoagulanty

• antagoniści wit. K ⇒ blok reduktaz epoksydowej i chinonowej ⇒ brak aktywnej wit. K (hydrochinonu) ⇒ brak aktywnych cz. zespołu protrombiny (PIVKA)

• Acenokumarol ( Syncumar, Sintrom, Acenocumarol)

• Etylbiskumacetat ( Pelentan, Tromoxan)

• Warfaryna ( Warfarin, Athrombin)

• Fenoprokumar (Maricumar)

• wymagją oceny PT i INR (2 - 3 x wydłużone)

• dawkowanie:

• podanie umiarkowanych dawek aż do wydłużenia PT i INR i ustalenie dawki podtrzymującej

• podanie uderzającej dawki nasycającej a następnie ustalenie dawki podtrzymującej

• wskazania: stany zakrzepowo - zatorowe (kontynuacja leczenia heparyną), profilaktyka zakrzepowo - zatorowa

• w przedawkowaniu: odstawienie leku, wit. K i.v., osocze świeże mrożone

• dz. niepożądane:

• krwawienia

• zespół purpurowych stóp ( mikrozakrzepy cholesterolowe)

• martwica skóry ( mnogie zakrzepy w naczyniach włosowatych i żylnych)

• wypadanie włosów

• uszkodzenie wątroby, nerek

• zaburzenia ze strony przewodu - pokarmowego

LEKI DEFIBRYNUJĄCE

• Ankrod (Arvin), Batroksobina (Reptilase)

• odszczepiają fibrynopeptyd A z łańcuch A α-fibrynogenu ⇒ nieprawidłowy monomer fibryny, który ulega polimeryzacji tworząc włóknik bez wiązań krzyżowych ⇒ łatwe trawienie przez plazminę

• posiadają właściwości antygenowe

• rzadko stosowane: hipofibrynogenia (zapobieganie rozprzestrzeniania zakrzepicy lub ponownemu tworzeniu się zakrzepów)

Przeciwwskazania dla leków hamujących krzepnienie krwi:

1. skaza krwotoczna\ DIC

2. choroba wrzodowa, nowotwory przewodu pokarmowego

3. wrzodziejące zapalenie jelita grubego

4. tętniak rozwarstwiający aorty

5. wylew krwi do mózgu < 12 mm

6. operacja lub uraz głowy < 20 dni

7. guz mózgu

8. wczesne okresy po zabiegach operacyjnych <4 dni

9. biopsja narządów, nakłucie tętnic

10. nadciśnienie > 200/110

11. małopłytkowość zależna od heparyny w wywiadzie => tylko dla heparyny

Przeciwwskazania względne:

1. wiek chorego > 75 lat

2. retinopatia cukrzycowa

3. ciężka niewydolność wątroby lub nerek z tendencją do krwawienia

4. ciąża I i III trymestr => tylko dla doustnych antykoagulantów

LEKI P/PŁYTKOWE => hamują funkcję płytek krwi

receptory na płytkach dla A, ADP, kolagenu, PAF, trombiny, tromboksanu ⇒ wzrost Ca ⇒ aktywacja gp2b/3a na powierzchni płytek ⇒ receptor dla fibrynogenu ⇒ mostki fibrynowe ⇒ agregacja płytek ⇒ czop

Wskazania:

• profilaktyka udaru mózgu, zawału m. sercowego

• utrzymanie drożności protez naczyniowych

1. Działające przez metabolizm kwasu arachidonowego

1. inhibitory COX: ASA 75 - 150 mg (Aspiryna, Acard) ⇒ hamuje COX nieodwracalnie

2. inhibitory syntazy TXA2: Dazoksiben, Dazmegrel, Ocagrel

3. inhibitory syntazy i receptora TXA2: Ridogrel

2. Prostanoidy hamujące czynność płytek:

1. PGE - Alprostadil, Misoprostol

2. PGI₂ i analogi - Iloprost, Cikaprost, Taprosten

3. nienasycone kwasy tłuszczowe - kwas eikozapentaenowy

3. Leki o różnym mechanizmie działania:

1. Dipirydamol

• inhibitor deaminazy adenozynowej ⇒ ↑ adenozny ⇒ hamowanie agregacji, rozszerzenie naczyń wieńcowych

• nie stosowany, ze względu na efekt podkradania

2. Klopidogrel (Plavix)

• hamuje agregację płytekzależną od ADP

3. Tiklopidyna

• hamuje uwalnianie płytkowych cz. krzepnięcia oraz agregację zależną od ADP, zmniejsza stężenie fibrynogenu

• dz. niepożądane

• neutropenia, pancytopenia, aplazja szpiku

• niedokrwistość hemolityczna

• trombocytopenia

• plamica małopłytkowa

• wysypki skórne, pokrzywka, świąd

• rzadko: zapalenie wątroby, żółtaczka cholestatyczna

4. Inhibitory receptora GP2B/3a

• Tirofiban (Aggrastat) - niepeptydowy odwracalny antagonista gp2b/3a, stosowany i.v.

• Xemilofiban - niepeptydowy antagonista gp2b/3a, stosowany p.o.

• Abciximab (Reopro) - mysie p/ciało anty gp2b/3a

LEKI FIBRYNOLITYCZNE = TROMBOLITYCZNE

Rozpuszczają skrzepy, wzrost wytwarzania plazminy

Wskazania do leków trombolitycznych:

• czas do 12 h od początku zawału oraz uniesienie odcinka ST w co najmniej 2 odprowadzeniach EKG lub świeży blok lewej odnogi

• zakrzepy żył głębokich (do 6h)

• zatory tt. mózgowych

• zatory płucne

• stany zakrzepowo - zatorowe w obrębie kończyn

P/wskazania:

• krwawienia

• udar krwotoczny (do 6 miesięcy wstecz)

• tętniak rozwarstwiający aorty

• długotrwała reanimacja

• ciąża

• aktywna ch. wrzodowa

• RR > 200/110 mm Hg

• zapalenie wsierdzia

• uszkodzenie wątroby

• posocznica

• przebyty zabieg operacyjny (do 2 tyg wstecz)

I generacja (nieswoiste)

Aktywują plazminogen na pow zakrzepu i plazminogen osoczowy

Streptokinaza:

• zalety: niska cena

• wady: małe powinowactwo do fibryny, właściwości antygenowe, alergie, gorączka, nudności

• w celu zniwelowania p/ciał antystreptokinazowych dawka nasycająca 350 tys. j.m., w celu zapobiegania reakcjom alergicznym można podać wcześniej lub jednocześnie 200 mg hydrokortyzonu

• zawał: 1,5 mln j.m., zator t. płucnej 450 tys. j.m w 500 ml glukozy w 30 - 60 min a potem 100 tys. j.m przez 24 - 72 h

• w przypadku zatrucia: kwas E - aminokapronowy, traneksamowy lub p - aminometylobenzoesowy

APSAC (acylowany kompleks streptokinazy z plazminogenem)

• oporny na dz. inhibitorów osoczowych, dł T₁/₂

Urokinaza

• forma wielocząsteczkowa

• forma drobnocząsteczkowa: wysoka cena, nie posiada właściwości antygenowych

II Generacja - wybiórcze działanie

Aktywacja plazminogenu na pow zakrzepu

Tkankowy aktywator plazminogenu (Alteplaza, Activase)

• otrzymywany drogą inżynierii genetycznej, nie ma właściwości antygenowych, alergicznych

• dawkowanie 100 mg w 3 h we wlewie dożylnym (10 mg w ciągu 2 min, 50 mg w 1 h i 40 mig w kolejne 2h) lub w 1,5 h (15 mg bolus, 50 mg w 1/2h i 35 mg w 1h)

• w 20% reokluzja, aby jej zapobiec podajemy ASA i heparynę (w przypadku streptokinazy tylko ASA, nie wykazano by heparyna przynosiła dodatkowe korzyści)

Prourokinaza (Saruplase)

NIEDOKRWISTOŚCI

Niedokrwistość niedobarwliwa

Przyczyną jest niedobór Fe (↑ utraty - krwawienia, ↑ zapotrzebowania - ciąża, ↓ wchłaniania, ↓ podaży w diecie)

• doustne preparaty Fe

• preparaty Fe pozajelitowe, tylko gdy Fe nie może być wchłonięte z przewodu i w przypadku bezkwasoty soku żołądkowego (toksyczność)

• masa erytrocytarna - ciężkie przypadki (200 ml ⇒ 220 mg Fe)

• dawka dobowa: 100 - 300 mg

• dz. niepożądane:

• p.o.: ↓ łaknienia, bóle brzucha, nudności, zaparcia/biegunki

• i.m.: bóle i nacieki w miejscu iniekcji, przebarwienie skóry, pow węzłów chłonnych

• i.v.: bóle, zawroty głowy, tachykardia, arytmie, ↓ RR, wstrząs anafilaktyczny

• preparaty Fe³⁺: Ferrum, Jectofer → i.m., i.v.

• preparaty Fe²⁺: Ferro, Ascofer, Sorbifer, Tardyferon, Resoferon → p.o.

• przedawkowanie - deferoksamina

Niedokrwistość megaloblastyczna

Niedobór kwasu foliowego lub wit. B₁₂

Przyczyny

Wit. B12	Kwas foliowy
niedostateczna podaż brak IF (niedokrwistość Addisona - Biermera) zespół złego wchłaniania zakażenia robakami wrodzony niedobór transkobalaminy II	niedostateczna podaż złe wchłanianie ↑ zapotrzebowania (ciąża, zakażenia, ch. nowotworowe) zaburzenia metabolizmu (leczenie metrotreksatem)

• wit B₁₂ - podajemy i.m., p/wskazania: uczulenie, zatrucie cyjankami (cyjanokobalamina)

• kwas foliowy - p.o.: Folik, Acidum folicum

Niedokrwistość aplastyczna

• sterydy anaboliczne: oksymetolon, nandrolon, metandienon

• duże dawki wit. B₂, B₆

• leki uszczelniające naczynia, pobudzające wytwarzanie PLT

• glikokortykosterydy (gdy podłoże immunologiczne)

• rekombinowana EPO

11

---