ZACHOWANIA TRUDNE U OSÓB Z ZABURZENIAMI ROZWOJOWYMI

- BEHAWIORALNY MODEL DIAGNOZY, TERAPII I PROFILAKTYKI

dr Jacek Kozłowski

Instytut Psychologii Uniwersytetu Gdańskiego

Kontekst społeczny zachowań trudnych

Według Emersona (1995) zachowanie trudne możemy zdefiniować jako „zachowanie kulturowo anormalne, o takim nasileniu, częstotliwości lub czasie trwania, iż fizyczne bezpieczeństwo osoby angażującej się w nie lub osób postronnych może być poważnie zagrożone, lub zachowanie, które może poważnie ograniczać możliwość korzystania ze zwykłych miejsc i instytucji użyteczności publicznej (ang. community facilities) lub może skutkować odmową dostępu do nich”. Definicja ta podkreśla znaczenie norm kulturowych i oczekiwań społecznych, oraz szeroko rozumianych czynników środowiskowych, przy określaniu zachowania jako „trudne”. Wynika z niej jednoznacznie, że określenie to wiąże się bardziej z kontekstem, niż z topografią danego zachowania. Zilustrujmy to trzema przykładami: (1) głośne krzyczenie i używanie wulgarnych słów bywa zazwyczaj tolerowane na trybunie, podczas meczu piłkarskiego, natomiast jest niedopuszczalne podczas mszy w kościele; (2) agresja fizyczna jest wysoko ceniona na ringu bokserskim, natomiast jest potępiana jako sposób rozwiązywania konfliktów międzyludzkich; (3) samookaleczanie jest w niektórych religiach najwyższym wyrazem pobożności, natomiast w przypadku osób z zaburzeniami rozwojowymi jest traktowane jako poważny problem kliniczny. Przykłady te pokazują wyraźnie, iż problem zachowań trudnych może zostać w pełni zrozumiany tylko wówczas, gdy będzie postrzegany jako konstrukcja społeczna (ang. social construction). Stanowisko to jest całkowicie zgodne z kontekstualnym spojrzeniem na świat, charakteryzującym przedstawicieli analizy behawioralnej stosowanej (Morris i Midgley, 1990).

Postrzeganie zachowań trudnych jako konstrukcji społecznej nie tylko wpłynęło na sposób ich definiowania, ale przyczyniło się także do uwzględniania czynników środowiskowych przy analizowaniu ich funkcji, a w konsekwencji doprowadziło do powstania nowych rodzajów interwencji. Na przykład Tate i Baroff (1966) oraz Lovaas i Simmons (1969) wykazali, że zachowania autodestrukcyjne - uważane wcześniej wyłącznie za przejaw wewnętrznej patologii i „leczone” (niekiedy przez wiele lat) farmakologicznie lub psychoterapią indywidualną i grupową - mogą być podtrzymywane przez uwagę ze strony otoczenia, której wycofanie może skutkować szybką i znaczącą poprawą funkcjonowania.

Kolejnym skutkiem uwzględniania społecznego kontekstu zachowań trudnych, było sformułowanie postulatu dokonywania oceny społecznej zasadności (ang. social validity) proponowanych interwencji. Interwencje społecznie zasadne to takie, które:

• podejmują społecznie istotny problem,

• są realizowane w sposób akceptowany przez wszystkie zaangażowane strony,

• skutkują pojawieniem się społecznie istotnych efektów (Fuqua i Schwade, 1986).

Zatrzymajmy się na chwilę przy ostatnim z wymienionych punktów. Potraktowanie problemu zachowań trudnych jako złożonego zjawiska społecznego, zarówno z punktu widzenia procesów prowadzących do wystąpienia poszczególnych zachowań, jak i ich społecznych konsekwencji, miało szczególnie duży wpływ na zmianę kryteriów oceny społecznego znaczenia efektów interwencji. Stwierdzono mianowicie, że ocena taka nie powinna ograniczać się do zademonstrowania istnienia relacji funkcjonalnej pomiędzy interwencją, a zmianą częstotliwości lub czasu trwania zachowania trudnego, ale powinna brać pod uwagę szeroką gamę skutków, istotnych dla wszystkich zaangażowanych stron (Emerson i inni, 1991). Znaczące społecznie efekty interwencji obejmują:

• zmiany w zachowaniu trudnym będącym celem interwencji, oraz w innych zachowaniach trudnych prezentowanych przez daną osobę;

• zmiany w zachowaniach alternatywnych, mających zastąpić zachowanie trudne (np. rozwój samokontroli lub rozwój alternatywnych zachowań komunikacyjnych);

• zmiany w sposobach radzenia sobie z zachowaniami trudnymi (np. możliwość wycofania leków lub mechanicznego unieruchamiania);

• zmiany w konsekwencjach zdrowotnych angażowania się w zachowania trudne;

• zmiany w ograniczeniach dotyczących miejsca zamieszkania, edukacji lub pracy;

• zmiany w szeroko rozumianej jakości życia jednostki, włączając w to fizyczną i społeczną integrację, osobistą satysfakcję z życia, możliwość podejmowania decyzji i wpływania na otoczenie, itp.;

• zmiany w ocenie wagi problemu zachowań trudnych przez rodzinę, personel, czy społeczeństwo (Evans i Meyer, 1985).

Tak więc - zgodnie z powyższymi kryteriami - zredukowanie częstotliwości występowania zachowania autodestrukcyjnego o 75% nie zostanie ocenione jako społecznie znaczące, jeśli nadal istnieje ryzyko utraty wzroku, osoba jest mechanicznie lub farmakologicznie unieruchamiana, nie jest dopuszczana do większości miejsc i aktywności społecznych, unika jej większość ludzi, a otoczenie nadal ocenia problem jako poważny.

W rozważaniach nad społecznym kontekstem zachowań trudnych nie można pominąć ich wpływu na zachowania innych ludzi. Z definicji Emersona (1995) wynika jasno, że poważne formy zachowań trudnych mogą znacząco pogorszyć zdrowie lub jakość życia angażujących się w nie osób, ich opiekunów, oraz wszystkich, którzy mieszkają lub pracują w bezpośredniej bliskości. Jednakże konsekwencje zachowań trudnych wykraczają daleko poza ich bezpośrednie skutki fizyczne. Reakcje społeczeństwa, opiekunów, czy „specjalistów” mogą niekiedy okazać się daleko bardziej szkodliwe, niż bezpośrednie następstwa samego zachowania. Przykładami tego typu negatywnych reakcji społecznych są:

• przemoc (analiza udokumentowanych przypadków stosowania przemocy w jednej z amerykańskich instytucji wykazała, że angażowanie się w zachowania trudne było jednym z głównych predyktorów zostania ofiarą przemocy (Rusch i inni, 1986), zaś według raportu Maurice'a i Trudel (1982), średnio co czterdziesty pracownik instytucji dla osób z zaburzeniami uczenia się w Montrealu przyznawał, że jego typową reakcją na epizod autoagresji było uderzenie podopiecznego);

• nieodpowiednie formy terapii i kontroli (szacuje się, że od 1/2 do 2/3 osób z poważnymi zaburzeniami rozwojowymi i zachowaniami trudnymi otrzymuje leki psychotropowe i prawdopodobnie będzie je otrzymywać przez długi czas (Altmeyer i inni, 1987; Davidson i inni, 1994). Rodzi to poważne wątpliwości, gdyż: (1) jest mało dowodów na to, iż neuroleptyki mają jakikolwiek specyficzny wpływ na redukowanie zachowań trudnych (Emerson, 1995); (2) leki te mają wiele, dobrze udokumentowanych, poważnych efektów ubocznych, takich jak ogólne spowolnienie psychoruchowe, zaburzenia widzenia, nudności, zawroty głowy, uszkodzenia rogówki, przyrost wagi ciała, napady padaczki, zespoły pozapiramidowe z zespołem parkinsonowskim włącznie, akatyzja, ostra reakcja dystoniczna, czy dyskinezja (np. Aman i Singh, 1988; Gadow i Poling, 1988; Thompson i inni, 1991); (3) praktyki zapisywania leków psychotropowych osobom z zaburzeniami uczenia się i ze zdiagnozowanymi chorobami psychicznymi oceniono jako niewłaściwe w 40-55% przypadków (Bates i inni, 1986); (4) w innych badaniach użycie leków w instytucjach zostało pod nadzorem ekspertów znacznie zredukowane bez negatywnych skutków ubocznych (np. Briggs, 1989, Findholt i Emmett, 1990), co pozwala wyciągnąć wniosek, iż wiele z tych leków zostało od początku niepotrzebnie zaaplikowanych lub było niepotrzebnie długo podawanych. Inną, stosowaną powszechnie, a budzącą nie mniejsze zastrzeżenia formą radzenia sobie z zachowaniami trudnymi, jest mechaniczne unieruchamianie (nierzadko długotrwałe), oraz używanie sprzętów ochronnych. Szacuje się na przykład, że dotyczy to nawet do 50% przypadków występowania zachowań autoagresywnych. Skutkiem ubocznym tego typu działań bywa atrofia mięśni, demineralizacja kości, przykurcze ścięgien, oraz obrażenia powstałe w momencie interwencji (Griffin i inni, 1986; Luiselli, 1992). Osoby z poważnymi zaburzeniami rozwojowymi bywają też narażone na niepotrzebnie awersyjne lub degradujące formy terapii psychologicznej (np. Altmeyer i inni, 1985);

• wykluczenie, deprywacja i systematyczne zaniedbywanie (osoby angażujące się w zachowania trudne są dużo bardziej narażone na wykluczenie z placówek środowiskowych i skierowanie do instytucji zamkniętych (np. Borthwick-Duffy i inni, 1987), mają też dużo mniejszą szansę na powrót z instytucji zamkniętej do placówki środowiskowej (Hill i Bruininks, 1984). Ale problem wykluczenia dotyka tych osób również wewnątrz instytucji zamkniętych: większość z nich przebywa w materialnie ubogim otoczeniu (Emerson i Hatton, 1994), nie uczestniczy w żadnych zaplanowanych aktywnościach codziennych (Oliver i inni, 1987), jest unikana lub ignorowana przez personel, a niewielki poziom dostarczanej uwagi ma nieproporcjonalnie negatywny charakter (Grant i Moores, 1977). Osoby te często nie otrzymują żadnej specjalistycznej pomocy psychologicznej, związanej z zachowaniami trudnymi (Griffin i inni, 1986; Oliver i inni, 1987; Qureshi, 1994), natomiast z dużym prawdopodobieństwem, o czym wspomniano wcześniej, otrzymują leki lub są unieruchamiane, co pociąga za sobą kolejne negatywne skutki uboczne o charakterze społecznym, związane m.in. z ogólnie spowalniającym działaniem neuroleptyków (Gadow i Poling, 1988), oraz z wpływem mechanicznego unieruchamiania na ograniczenie możliwości uczestniczenia w wielu codziennych aktywnościach i na zredukowanie ilości interakcji z opiekunami (Luiselli, 1992). Również w tzw. normalnym środowisku zachowania trudne mogą utrudniać rozwój relacji społecznych (Anderson i inni, 1992), ograniczać liczbę okazji do uczestniczenia w aktywnościach środowiskowych (np. Hill i Bruininks, 1984), oraz zamykać dostęp do usług medycznych czy socjalnych (Jacobsen i inni, 1984). Są też jedną z głównych przyczyn stresu doświadczanego przez opiekunów i personel (np. Qureshi, 1992; Bersani i Heifetz, 1985), szczególnie jeśli problem jest długotrwały. Epizody występowania zachowań trudnych wywołują ponadto u osób z otoczenia silne reakcje emocjonalne, takie jak gniew, rozpacz, smutek, strach, czy wstręt (np. Hastings, 1993). W sytuacji, gdy wsparcie oferowane młodym ludziom i ich rodzinom jest dalece niewystarczające, szczególnie w zakresie udzielania porad i praktycznej pomocy w skutecznym radzeniu sobie z zachowaniami trudnymi występującymi w domu (np. Qureshi, 1992), nie może dziwić fakt, iż obecność zachowań trudnych jest jednym z głównych predyktorów tego, czy rodzice będą szukać miejsca stałego pobytu dla swojego dziecka (np. Tausing, 1985).

Kończąc wstępne rozważania nad społecznym kontekstem zachowań trudnych warto przyjrzeć się wynikom badań epidemiologicznych, które - o czym warto pamiętać - również są odzwierciedleniem norm i oczekiwań społecznych. Znajduje to swój wyraz w takich czynnikach metodologicznych, jak wybór definicji operacyjnej zachowania trudnego, wybór metod identyfikacji przypadków, czy też wybór strategii doboru prób do badania. Podsumowanie wyników kilku obszernych badań epidemiologicznych daje następujący obraz sytuacji:

• współwystępowanie zaburzeń rozwojowych i zachowań trudnych obserwuje się u 2-6 osób na 10.000 ogólnej populacji, co przekłada się na stwierdzenie, iż zachowania trudne występują u 6-14% osób z zaburzeniami rozwojowymi (Kiernan i Qureshi, 1993; Qureshi, 1994; Qureshi i Alborz, 1992; Borthwick-Duffy, 1994);

• ogólna częstość występowania zachowań trudnych wzrasta z wiekiem w okresie dzieciństwa, osiąga swój szczyt pomiędzy 15 a 34 rokiem życia, a następnie zaczyna spadać (Borthwick-Duffy, 1994; Kiernan i Kiernan, 1994; Oliver i inni, 1987; Rojahn, 1986);

• częstość występowania zachowań trudnych jest pozytywnie skorelowana ze stopniem upośledzenia umysłowego, np. w badaniach Borthwick-Duffy (1994) zachowania trudne stwierdzono u 7,6% osób z lekkim, 13,6% z umiarkowanym, 22% ze znacznym i 32,9% z głębokim upośledzeniem umysłowym;

• zwiększone ryzyko występowania zachowań trudnych obserwuje się ponadto u osób z dodatkowymi zaburzeniami, np. widzenia i słyszenia (Kiernan i Kiernan, 1994), komunikowania się (Borthwick-Duffy, 1994), snu (Kiernan i Kiernan, 1994), poruszania się (Kiernan i Kiernan, 1994; Kiernan i Qureshi, 1993), czy zdrowia psychicznego (Borthwick-Duffy, 1994);

• częstsze występowanie różnych form zachowań trudnych bywa związane ze specyficznymi zespołami, np. zachowania autoagresywne w postaci gryzienia palców i ust występują częściej w zespole Lescha-Nyhana (Harris, 1992; Nyhan, 1994), zachowania trudne związane z jedzeniem w zespole Pradera-Willi'ego (Murphy, 1994), stereotypie ruchowe typu mycia rąk w zespole Retta (Harris, 1992), różne formy zachowań autoagresywnych w zespołach: Cornelii de Lange, Rileya-Daya i kruchego chromosomu X (Harris, 1992), w tym ostatnim obserwuje się ponadto częstsze występowanie nadpobudliwości psychoruchowej, deficytów uwagi i stereotypii (Borghgraef i inni, 1990; Lachiewicz i inni, 1994);

• stwierdzono istnienie związku pomiędzy miejscem stałego pobytu, a ilością zachowań trudnych - generalnie im większa i bardziej restrykcyjna instytucja, tym większe prawdopodobieństwo ich występowania (Borthwick-Duffy, 1994, Bruininks i inni, 1994; Harris, 1993). Jednakże interpretacja tej zależności nie jest prosta, biorąc pod uwagę omawiany wcześniej związek pomiędzy występowaniem zachowań trudnych, a zwiększonym ryzykiem skierowania do instytucji zamkniętej. Być może to zachowania trudne prowadzą do umieszczenia w instytucji, a nie sam pobyt w instytucji prowadzi do zachowań trudnych (Emerson, 1995).

Przechodząc do zasadniczej części niniejszego rozdziału należy jeszcze raz mocno podkreślić, iż zrozumienie, a następnie skuteczne radzenie sobie z zachowaniami trudnymi jest niemożliwe bez uwzględnienia ich społecznego kontekstu.

BEHAWIORALNY MODEL ZACHOWAŃ TRUDNYCH

Pierwsze próby wykorzystania praw behawioralnej teorii uczenia się do rozwiązywania istotnych problemów społecznych, w tym do kształtowania nowych umiejętności i eliminowania zachowań trudnych u osób z zaburzeniami rozwojowymi, podjęto pod koniec lat 1940. (Fuller, 1949). Kolejne dziesięciolecia przyniosły dynamiczny rozwój tego kierunku, który od 1968 roku funkcjonuje pod nazwą analiza behawioralna stosowana (ang. applied behavior analysis). Zademonstrowanie skuteczności technik behawioralnych doprowadziło do rewolucji w sposobie myślenia o terapii i edukacji osób z poważnymi zaburzeniami rozwojowymi, ponieważ pozwoliło obalić dominujące wcześniej przekonanie, że ich potencjał do zmiany jest bardzo mały, czy wręcz żaden (np. Ullman i Krasner, 1965; Lovaas, 1987). Sukcesy podejścia behawioralnego spowodowały także, że profesjonaliści upatrujący dotychczas przyczyn zachowań trudnych wyłącznie w wewnętrznej patologii, zaczęli doceniać wpływ czynników środowiskowych (np. Tate i Baroff, 1966; Lovaas i Simmons, 1969).

W podejściu behawioralnym ogromną wagę przykłada się do analizy funkcji, jaką zachowania trudne pełnią w życiu jednostki. Wyniki tego typu analiz wykazały jednoznacznie, że zdecydowaną większość zachowań trudnych możemy zaliczyć do kategorii zachowań sprawczych (ang. operant behavior), czyli takich, które zostały ukształtowane i są podtrzymywane przez swoje konsekwencje środowiskowe (np. Iwata i inni, 1994). Zachowania te, z punktu widzenia osoby angażującej się w nie, są funkcjonalne i (w ogólnym sensie) adaptacyjne. Dzięki nim jednostka uzyskuje kontrolę nad kluczowymi aspektami swojego środowiska. Niewielką grupę zachowań trudnych (np. zachowania związane z fobiami) zaliczyć możemy do kategorii zachowań reaktywnych (ang. respondent behavior), czyli takich, które są mimowolnymi reakcjami odruchowymi, wywołanymi przez specyficzne bodźce środowiskowe (bodźce warunkowe). Jeszcze inną grupę zachowań trudnych (np. zachowania stereotypowe występujące natychmiast po otrzymaniu wzmocnienia) możemy zaliczyć do kategorii zachowań indukowanych rozkładem (ang. schedule-induced behavior), czyli takich, które pojawiają się jako „efekt uboczny” innej zależności pomiędzy zachowaniem a środowiskiem. W dalszych rozważaniach skupimy się głównie na zachowaniach trudnych o charakterze sprawczym, ponieważ w praktyce klinicznej stykamy się z nimi zdecydowanie najczęściej.

Spojrzenie na zachowania trudne, jako na przykłady zachowań sprawczych, otworzyło drogę dla dwóch nowych kierunków poszukiwań. Po pierwsze, w badaniach analitycznych zaczęto szukać czynników kontekstualnych, oraz konsekwencji środowiskowych, odpowiedzialnych za pojawianie się i podtrzymywanie tych zachowań. Po drugie, pojawiła się możliwość rozwijania nowych technik terapeutycznych, bazujących albo na modyfikacji naturalnie występujących zależności behawioralnych, albo na wprowadzaniu nowych zależności, w celu redukowania zachowań trudnych, oraz rozwijania akceptowanych społecznie zachowań alternatywnych.

Przyjrzyjmy się najpierw czynnikom kontekstualnym i konsekwencjom środowiskowym, które mogą być odpowiedzialne za pojawianie się i podtrzymywanie zachowań trudnych. W dużym uproszczeniu przedstawia je poniższy schemat (za: Emerson, 1995).

Przeprowadźmy krótką analizę zależności przedstawionych na powyższym schemacie. Najpierw istotne aspekty kontekstu osobistego i środowiskowego wchodzą w interakcję, tworząc określony stan motywacyjny. Stan ten ustanawia wzmacniający potencjał neutralnych wcześniej bodźców, a także - w połączeniu ze specyficzną historią uczenia się i obecnością w otoczeniu bodźców dyskryminacyjnych, sygnalizujących dostępność wzmocnienia - prowadzi do wystąpienia zachowania trudnego. Jeśli konsekwencje zachowania są rzeczywiście wzmacniające, to wpływają one na historię uczenia się, powodując zwiększenie prawdopodobieństwa wystąpienia podobnego zachowania w przyszłości, w obecności podobnego stanu motywacyjnego i w podobnych warunkach środowiskowych. Zilustrujmy te zależności trzema przykładami:

Przykład 1.

Młody człowiek z poważnymi zaburzeniami rozwojowymi nie jadł od kilku godzin (kontekst środowiskowy: operacja motywująca w formie deprywacji) i doświadcza głodowych skurczów żołądka (kontekst osobisty: stan biologiczny). Siedzi on na kanapie w swoim pokoju, w niewielkim środowiskowym domu opieki, mając niewiele do robienia, ale nie doświadczając też żadnych widocznych zagrożeń (kontekst środowiskowy). Miałby dużą ochotę coś zjeść (stan motywacyjny: pożywienie zostało ustanowione potencjalnym wzmocnieniem pozytywnym), ale nie ma umiejętności (kontekst osobisty: aktualny repertuar zachowań), ani sposobności (kontekst środowiskowy), żeby przygotować sobie coś do zjedzenia. W pewnym momencie do pokoju wchodzi jeden z opiekunów jedząc kanapkę (kontekst środowiskowy: bodziec dyskryminacyjny sygnalizujący dostępność jedzenia i dostępność osoby zdolnej dostarczyć jedzenie). W wyniku wcześniejszych doświadczeń (kontekst osobisty: historia uczenia się), młody człowiek zaczyna jęczeć, płakać i gryźć swoją rękę. Opiekun zgaduje, że jego podopieczny „komunikuje” w ten sposób chęć otrzymania czegoś do jedzenia, woła więc do swojego kolegi w kuchni, aby ten przyniósł kanapkę (wzmocnienie pozytywne).

Przykład 2.

Młoda kobieta z poważnymi zaburzeniami rozwojowymi, która czuje się rozdrażniona i podenerwowana, ponieważ zbliża się jej okres (kontekst osobisty: stan biologiczny), została poproszona o wykonanie trudnego zadania w hałaśliwym warsztacie terapii zajęciowej (kontekst środowiskowy). Kombinacja tych czynników sprawiła, że czuje się ona bardzo zestresowana (stan motywacyjny: wymaganie wykonania zadania zostało ustanowione potencjalnym wzmocnieniem negatywnym). Nie posiada ona umiejętności negocjowania (kontekst osobisty: aktualny repertuar zachowań), ani sposobności (kontekst środowiskowy), żeby odłożyć zadanie na inny dzień. W pewnym momencie pojawia się jeden z terapeutów (kontekst środowiskowy: bodziec dyskryminacyjny sygnalizujący możliwość ucieczki). W wyniku wcześniejszych doświadczeń (kontekst osobisty: historia uczenia się) kobieta zaczyna jęczeć, płakać i gryźć swoją rękę. Terapeuta dostrzega jej złe samopoczucie, robi mu przykro i postanawia zrobić jej przerwę (wzmocnienie negatywne).

Przykład 3.

Podopieczny dużej instytucji dla osób z poważnymi zaburzeniami rozwojowymi siedzi samotnie w pomieszczeniu wyposażonym jedynie w materac (kontekst środowiskowy). Przez ostatnie kilka godzin nikt z personelu nie zaproponował mu żadnej aktywności (kontekst środowiskowy: operacja motywująca w formie deprywacji) i jego organizm zaczyna doświadczać ogólnego niedoboru stymulacji (kontekst osobisty: stan biologiczny). Z biegiem czasu zapotrzebowanie organizmu na jakąkolwiek formę stymulacji rośnie (stan motywacyjny: stymulacja sensoryczna została ustanowiona potencjalnym wzmocnieniem automatycznym), a brak umiejętności (kontekst osobisty: aktualny repertuar zachowań) i sposobności (kontekst środowiskowy) zaangażowania się w aktywności bardziej zaawansowane (np. jeżdżenie na rowerze lub czytanie książki) sprawia, że zaczyna on wykonywać rytmiczne ruchy ciałem („bujać się”) w tył i w przód, wywołując kinestetyczne sprzężenie zwrotne (wzmocnienie automatyczne). W pewnym momencie wykonanie bardziej gwałtownego ruchu ciałem doprowadziło do kontaktu głowy ze ścianą (kontekst środowiskowy: bodziec dyskryminacyjny sygnalizujący dostępność jeszcze intensywniejszej stymulacji). W wyniku tego doświadczenia (kontekst osobisty: historia uczenia się), mężczyzna zaczyna coraz częściej uderzać głową w ścianę, wywołując w ten sposób sensoryczne sprzężenie zwrotne (wzmocnienie automatyczne).

Analiza przedstawionych wyżej zależności oraz ilustrujących je przykładów pozwala na wyciągnięcie następujących wniosków:

• czynniki podtrzymujące zachowania trudne mogą być różne u różnych osób (liczne badania empiryczne dowiodły, że zachowania trudne u osób z zaburzeniami rozwojowymi mogą być podtrzymywane przez: (1) wzmacnianie pozytywne związane z dostarczaniem uwagi (np. Tate i Baroff, 1965; Lovaas i Simmons, 1969; Iwata i inni, 1994) lub rzeczy materialnych, takich jak jedzenie (np. Durand i Crimmins, 1988); (2) wzmacnianie negatywne związane z ucieczką od wymagań opiekunów (np. Derby i inni, 1992; Iwata i inni, 1994), od uwagi lub obecności opiekunów (np. Emerson 1990), od hałasu (Iwata i inni, 1994), czy od badania lekarskiego (Iwata i inni, 1990); (3) wzmacnianie automatyczne-pozytywne związane z sensorycznym sprzężeniem zwrotnym płynącym z samego zachowania (np. Lovaas i inni, 1987) lub ze zmieniającym nastrój efektem uwalniania β-endorfiny (Sandman, 1990/1991); (4) wzmacnianie automatyczne-negatywne związane ze znoszeniem stanów nadmiernej stymulacji (np. Duker i Rasing, 1989) lub z redukcją bólu (np. Romanczyk i inni, 1992). Ponadto zachowania trudne mogą być wynikiem zaburzeń funkcjonowania układów neuroprzekaźnikowych (np. Nyhan, 1994);

• czynniki podtrzymujące zachowania trudne mogą zmieniać się w miarę upływu czasu (czynniki prowadzące do pierwotnego pojawienia się zachowań trudnych mogą znacząco różnić się od tych, które później je podtrzymują; Pierwotne pojawienie się zachowań trudnych można najprawdopodobniej połączyć z występowaniem zachowań typowych dla wszystkich dzieci na wczesnych etapach rozwoju. Na przykład wielokrotnie powtarzane bujanie się na rękach i kolanach naturalnie poprzedza etap raczkowania, a uderzanie głową obserwuje się nawet u 20% prawidłowo rozwijających się dzieci pomiędzy 5 a 17 miesiącem życia, prawdopodobnie w reakcji na infekcje uszu lub wyrzynanie się zębów (de Lissovoy, 1963). Również wybuchy złości, niszczenie sprzętów i zachowania agresywne są powszechne u zdrowych dzieci, osiągając szczyt pomiędzy 2 a 3 rokiem życia. Jednakże później natężenie i częstotliwość tych zachowań stopniowo maleje, prawdopodobnie jako łączny efekt wygaszania, karania, rozwoju werbalnej samoregulacji oraz uczenia się przez dzieci alternatywnych sposobów rozwiązywania problemów życiowych. U dzieci z zaburzeniami rozwojowymi sytuacja rozwija się często zgoła inaczej: (1) dzieci te, w wyniku wolniejszego tempa rozwoju, mogą prezentować zachowania rozwojowo prawidłowe, ale nieodpowiednie dla ich wieku chronologicznego. Zachowania te mogą też występować u nich przez dłuższy czas (McLean i inni, 1994); (2) obecność specyficznych dysfunkcji związanych z zaburzeniem rozwojowym (np. deficytów sensorycznych, opóźnień językowych, czy niepełnosprawności fizycznej) może dodatkowo utrudniać rozwój alternatywnych sposobów radzenia sobie z sytuacjami stanowiącymi wyzwanie; (3) obecność anomalii neurologicznych, związanych z niektórymi zaburzeniami rozwojowymi (np. uszkodzenie szlaków dopaminowych w zespole Lescha-Nyhana), zwiększa podatność dzieci na rozwój specyficznych zachowań trudnych (np. gryzienia się). Podobnie obecność specyficznych zaburzeń rozwojowych (np. autyzmu) może wiązać się z trudnościami w tworzeniu więzi z opiekunami i ze zwiększonym ryzykiem odbierania zwykłych zdarzeń (np. interakcji z bliskimi) jako stresujących, czy wręcz awersyjnych; (4) odbiór społeczny dzieci z zaburzeniami rozwojowymi może skutkować ograniczeniem okazji do uczenia się odpowiednich zachowań adaptacyjnych, a także zwiększonym ryzykiem doświadczania przeciwności losu, czyniąc zwykłe wydarzenia tym bardziej stresującymi lub awersyjnymi. Z powyższej dyskusji wynika jasno, że drobne zachowania trudne, których występowanie jest częścią normalnego procesu rozwoju, mogą u dzieci z zaburzeniami rozwojowymi występować częściej, z większym nasileniem i przez dłuższy czas. W takiej sytuacji w sposób oczywisty rośnie ryzyko, że prędzej czy później pojawią się alternatywne mechanizmy podtrzymujące te zachowania. Na przykład „pocieszające” reakcje opiekunów na wywołane stresem napady złości, mogą z biegiem czasu zacząć odgrywać istotną rolę w podtrzymywaniu tych napadów. Reasumując: zachowanie, które pojawiło się jako część normalnego procesu rozwoju, może na późniejszym etapie zacząć być podtrzymywane przez swoje konsekwencje. Co więcej, naturalne doświadczanie zróżnicowanych konsekwencji swojego zachowania uruchamia proces kształtowania, którego efektem jest pojawianie się coraz bardziej anormalnych, intensywnych i poważnych odmian zachowania początkowego);

• czynniki podtrzymujące mogą być różne w przypadku różnych zachowań trudnych prezentowanych przez tą samą osobę (podejście behawioralne bardziej koncentruje się na relacjach funkcjonalnych pomiędzy klasami reakcji a zdarzeniami środowiskowymi, niż na topografii zachowań, co nie oznacza jednak przyjęcia założenia, że zachowania o podobnej topografii pełnią tą samą funkcję);

• czynniki podtrzymujące zachowania trudne mogą być różne w różnych kontekstach (skoro czynniki podtrzymujące mogą zmieniać się w czasie, jest bardzo prawdopodobne, że mogą zmieniać się także w zależności od kontekstu; Tak więc nie tylko obecność lub nieobecność relacji funkcjonalnej może być kontrolowana przez kontekst (np. Kennedy i Itkonen, 1993), ale też forma tej relacji może zależeć od środowiskowych operacji motywujących (Michael, 1982) lub obecności specyficznych bodźców warunkowych (Sidman, 1986));

• czynniki podtrzymujące zachowania trudne mogą być złożone (zachowania sprawcze mogą znajdować się pod wieloraką kontrolą (Skinner, 1953), czyli mogą być wzmacniane przez więcej niż jeden rodzaj konsekwencji. Na przykład zachowania autoagresywne mogą być jednocześnie pod kontrolą konsekwencji zewnętrznych (wzmacniania pozytywnego) i wewnętrznych (wzmacniania automatycznego związanego z uwalnianiem β-endorfiny) (Oliver, 1993)).

Zrozumienie procesów odpowiedzialnych za pojawianie się i podtrzymywanie zachowań trudnych stanowi konieczny warunek zrozumienia i skutecznego stosowania interwencji behawioralnej, której poświęcona zostanie kolejna część niniejszego rozdziału. Ponieważ skupimy się tam na technicznej stronie omawianych procedur, dlatego najpierw należy z całą mocą podkreślić fakt, iż żadne działania zmierzające do zredukowania lub wyeliminowania zachowań trudnych nie powinny być podejmowane w oderwaniu od całościowej strategii wspierania osób, które te zachowania przejawiają. Strategia ta powinna składać się z następujących elementów (Department of Health, 1989; Mansell i inni, 1994):

• zapobieganie zachowaniom trudnym, m.in. poprzez kierowanie środków do grup ryzyka i zapewnianie osobom z poważnymi zaburzeniami rozwojowymi dostosowanego do ich potrzeb środowiska do życia, nauki, pracy i rekreacji, w którym otrzymają wystarczającą pomoc i zachętę do rozwijania odpowiednich, społecznie aprobowanych zachowań adaptacyjnych;

• wczesne wykrywanie i natychmiastowa interwencja, czyli zapewnianie warunków, w których potencjalne problemy zostaną zidentyfikowane i poddane terapii zaraz po ich wystąpieniu. Dotyczy to zarówno pojawiania się zachowań trudnych u małych dzieci, jak i identyfikowania wczesnych oznak potencjalnych kryzysów w rodzinach lub w instytucjach edukacyjnych i opiekuńczych;

• zapewnianie praktycznego, emocjonalnego i technicznego wsparcia w domach rodzinnych oraz w miejscach, w których osoby z trudnymi zachowaniami uczą się, pracują i spędzają czas wolny, tak aby pomóc im w przezwyciężaniu ich problemów. Wymaga to także opracowania strategii postępowania w sytuacjach kryzysowych;

• dla niektórych osób stworzenie i utrzymanie nowych miejsc zamieszkania, nauki lub pracy, które zmaksymalizują jakość ich życia, podczas gdy kontynuowane będą starania (niekiedy przez wiele lat) zmierzające do zrozumienia i odpowiedniego reagowania na ich trudne zachowania. Tego rodzaju specjalistyczne placówki, działające w społecznościach lokalnych, wymagać będą bardzo dużego wsparcia praktycznego, emocjonalnego i technicznego przez długi czas.

Posługując się powyższą terminologią, w kolejnej części niniejszego rozdziału skupimy się na technicznym wsparciu, jakie winniśmy zapewnić osobom i instytucjom zmagającym się z problemem zachowań trudnych.

INTERWENCJA BEHAWIORALNA

W poprzedniej części przyjrzeliśmy się bacznie czynnikom środowiskowym, które mogą być odpowiedzialne za pojawianie się i podtrzymywanie zachowań trudnych. Zadaniem interwencji behawioralnej jest najpierw zidentyfikowanie tych czynników poprzez analizę funkcjonalną (diagnoza behawioralna), a następnie ich modyfikacja, zmierzająca do zastąpienia zachowań trudnych zachowaniami alternatywnymi, społecznie akceptowanymi (konstruktywna terapia). Ponadto interwencja behawioralna powinna spełniać wspomniane wcześniej kryteria społecznej zasadności.

Stwierdziliśmy przed chwilą, iż punktem wyjścia do konstruktywnej terapii powinna być analiza funkcjonalna zachowań trudnych. Jej rezultaty powinny wskazywać:

• zdarzenia środowiskowe (bodźce dyskryminacyjne), w obecności których prawdopodobieństwo pojawiania się zachowań trudnych jest znacząco większe,

• osobiste i środowiskowe czynniki kontekstualne (operacje motywujące), które mogą aktywować lub znosić zależności podtrzymujące zachowania trudne,

• konsekwencje środowiskowe (wzmocnienia) podtrzymujące zachowania trudne.

Na podstawie wyników analizy funkcjonalnej podejmowana jest decyzja dotycząca tego, które czynniki środowiskowe poddane zostaną modyfikacji. Poszczególne rodzaje interwencji mogą koncentrować się na:

• modyfikacji kontekstu zachowań trudnych (manipulowaniu zmiennymi poprzedzającymi: bodźcami dyskryminacyjnymi lub operacjami motywującymi),

• współzawodnictwie i współzmienności zachowań,

• modyfikacji konsekwencji zachowań trudnych (wygaszaniu lub karaniu).

Przyjrzyjmy się nieco bliżej poszczególnym rodzajom interwencji.

Modyfikacja kontekstu zachowań trudnych

Wiedza płynąca z analizy funkcjonalnej otwiera dwie możliwości zapobiegania lub redukcji zachowań trudnych poprzez manipulowanie zmiennymi poprzedzającymi:

• Plan aktywności jednostki może zostać zmodyfikowany w taki sposób, aby unikać bodźców dyskryminacyjnych, w obecności których pojawianie się zachowań trudnych jest najbardziej prawdopodobne. Podejście to, jeśli zachowanie znajduje się pod wyraźną kontrolą bodźcową, ma niewątpliwe zalety: (1) może doprowadzić do szybkiej i znacznej redukcji zachowania trudnego; (2) może być stosunkowo łatwe w realizacji, gdyż wymaga raczej zmiany organizacyjnej, niż codziennego wprowadzania w życie przez opiekunów lub terapeutów. Ma ono jednak dwie zasadnicze wady: (1) bodźce wywołujące zachowania trudne mogą być istotne dla zdrowia, bezpieczeństwa, rozwoju lub jakości życia jednostki (np. sytuacje zadaniowe, obecność innych osób, itp.); (2) unikanie na co dzień bodźców wywołujących zachowania trudne może okazać się kłopotliwe, czy wręcz niemożliwe.

• Motywacja dla zachowań trudnych może zostać zmieniona poprzez modyfikację operacji motywujących (kontekstu osobistego i środowiskowego). Techniki należące do tego podejścia obejmują: (1) ogólne wzbogacanie środowiska lub redukowanie jego awersyjności; (2) dostarczanie wzmocnień niezależnie od zachowania trudnego, czyli wówczas, gdy zachowanie trudne się nie pojawia - nigdy bezpośrednio po nim; (3) nasycanie, czyli dostarczanie dużej ilości wzmocnień zanim zachowanie trudne się pojawi; (4) zmienianie natury aktywności poprzedzającej zachowanie trudne; (5) zmienianie natury aktywności jednoczesnej z zachowaniem trudnym.

Powyższe dwa podejścia stanowią podstawę dla całej gamy specyficznych procedur terapeutycznych, których przykłady podano poniżej.

Interwencje ogólne:

• zwiększanie ilości ogólnej stymulacji dostępnej w środowisku, np. poprzez aranżowanie interakcji społecznych, dostarczenie zabawek, itp. (Baumeister i inni, 1980; Horner, 1980);

• niezależne od zachowania trudnego ćwiczenia fizyczne, np. bieganie przed zajęciami, podczas których zachowania trudne zazwyczaj występują (Bachman i Fuqua, 1983; Kern i inni, 1982, 1984);

• dawanie możliwości dokonywania wyboru (Dyer i inni, 1990);

Interwencje funkcjonalne:

• unikanie bodźców dyskryminacyjnych, które stwarzają okazję dla zachowań trudnych, np. zmiana planu dnia lub nauczyciela (Touchette i inni, 1985);

• dokonywanie wyboru aktywności na podstawie oceny preferencji jednostki (Foster-Johnson i inni, 1994);

• stopniowe ponowne wprowadzanie bodźców (np. pleceń), które stwarzały okazję dla zachowań trudnych (ang. stimulus fading) (Zarcone i inni, 1993);

• zwiększanie różnorodności zadań (Winterling i inni, 1987);

• umieszczanie bodźców, które stwarzają okazję dla zachowań trudnych, we wzmacniającym kontekście (Carr i inni, 1976, 1980);

• poprzedzanie poleceń trudnych, poleceniami zazwyczaj wykonywanymi - tzw. behawioralny impet (ang. behavioral momentum) (Mace i inni, 1988);

• nasycanie wzmocnieniami przed pojawieniem się zachowania trudnego (Hagopian i inni, 1994; Rast i inni, 1984);

• modyfikacja idiosynkratycznych warunków środowiskowych, np. zmiana porannej rutyny lub zmiana trasy do szkoły może wpłynąć na zredukowanie zachowań trudnych w szkole (Gardner i inni, 1986; Kennedy i Itkonen, 1993).

Współzawodnictwo i współzmienność zachowań

Interwencje tego rodzaju bazują na założeniu, że redukcję zachowań trudnych można osiągnąć pośrednio, poprzez zastąpienie ich zachowaniami społecznie aprobowanymi. Podstawą teoretyczną tego założenia są badania nad dokonywaniem wyboru (Davidson i McCarthy, 1988). Sugerują one, że rozdysponowanie przez jednostkę czasu pomiędzy jednocześnie dostępne, alternatywne zachowania (np. koncentrowanie uwagi na zadaniu, zachowania autoagresywne i wyglądanie przez okno), jest funkcją wysiłku związanego z danym zachowaniem, oraz ilości, jakości i natychmiastowości następującego po nim wzmocnienia. Analiza tych czynników powinna pomóc przewidzieć efektywność procedur bazujących na powyższym założeniu, a należą do nich:

• Procedura funkcjonalnego zastąpienia, w której zachowanie trudne zostaje zastąpione bardziej odpowiednim członkiem tej samej klasy reakcji (Carr, 1988). Klasę reakcji stanowią topograficznie różne zachowania, które mają taką samą funkcjonalną relację do zdarzeń środowiskowych (np. włączanie światła palcem wskazującym i kciukiem ma ten sam efekt środowiskowy - zachowania te należą do jednej klasy reakcji). W omawianej procedurze staramy się ustanowić i różnicująco wzmocnić społecznie aprobowane zachowania z klasy reakcji zawierającej zachowanie trudne (np. uczymy funkcjonalnej mowy lub języka migowego osobę „komunikującą się” z otoczeniem przy pomocy zachowań trudnych (Carr i Durand, 1985a)). Powodzenie interwencji uzależnione jest od tego, czy alternatywne zachowanie jest: (1) rzeczywistym funkcjonalnym ekwiwalentem zachowania trudnego; (2) relatywnie bardziej efektywne niż zachowanie trudne.

• Procedury zróżnicowanego wzmacniania, a wśród nich:

1. zróżnicowane wzmacnianie innych zachowań (ang. Differential Reinforcement of Other Behavior - DRO), które polega na dostarczaniu wzmocnienia zależnie od nie pojawiania się zachowania trudnego podczas określonego interwału czasowego (pojawianie się zachowania trudnego opóźnia moment otrzymania wzmocnienia). W DRO natura „innych” zachowań nie jest sprecyzowana;

2. zróżnicowane wzmacnianie zachowań alternatywnych (ang. Differential Reinforcement of Alternative Behavior - DRA), które polega na dostarczaniu wzmocnień zależnie od pojawiania się określonych zachowań alternatywnych dla zachowania trudnego;

3. zróżnicowane wzmacnianie zachowań niekompatybilnych (ang. Differential Reinforcement of Incompatible Behavior - DRI), które polega na dostarczaniu wzmocnień zależnie od pojawiania się określonych zachowań, które są fizycznie lub funkcjonalnie niekompatybilne z zachowaniem trudnym.

Modyfikacja konsekwencji zachowań trudnych

Ostatnie dwa rodzaje interwencji, w przeciwieństwie do omawianych wcześniej, polegają na bezpośredniej modyfikacji konsekwencji środowiskowych, związanych z zachowaniem trudnym.

• Wygaszanie jest procedurą redukcyjną, w której wycofane zostają wszelkie konsekwencje wzmacniające, które dotychczas następowały po zachowaniu trudnym: (1) zachowanie podtrzymywane przez wzmocnienie pozytywne jest wygaszane, gdy pozytywny bodziec wzmacniający przestaje pojawiać się po zachowaniu; (2) zachowanie podtrzymywane przez wzmocnienie negatywne jest wygaszane, gdy negatywny bodziec wzmacniający przestaje być wycofywany po zachowaniu; (3) zachowanie podtrzymywane przez wzmocnienie automatyczne jest wygaszane, gdy zablokowane zostaje sensoryczne sprzężenie zwrotne.

Wygaszanie zachowania trudnego przebiega w dość charakterystyczny sposób: redukcja następuje stopniowo, zaś bezpośrednio po wycofaniu konsekwencji wzmacniających może wystąpić chwilowy wzrost częstotliwości i nasilenia zachowania, nazywany wybuchem związanym z wygaszaniem (ang. extinction burst). Wygaszaniu towarzyszyć mogą reakcje emocjonalne, a nawet zachowania agresywne. Zdarza się, że zachowania uprzednio wygaszone i nie wzmacniane przez dłuższy czas, pojawiają się ponownie (tzw. spontaniczny nawrót; ang. spontaneous recovery). Zazwyczaj natychmiastowy powrót do wcześniejszej procedury powoduje ponowne szybkie ich wygaszenie. Ze wspomnianą wcześniej stopniową redukcją zachowania wiąże się pojęcie odporności na wygaszanie (ang. resistance to extinction) (Reynolds, 1968), która mierzona jest w kategoriach: (a) tempa spadku częstości reagowania, (b) ogólnej liczby reakcji wyemitowanych zanim reagowanie ustanie lub osiągnie końcowy, niski poziom, (c) czasu potrzebnego do osiągnięcia określonego wcześniej kryterium. Odporność zachowania na wygaszanie jest uzależniona od: (a) rozkładu wzmacniania (zachowania wzmacniane sporadycznie są bardziej odporne na wygaszanie, niż zachowania wzmacniane regularnie; Skinner i Ferster, 1957), (b) ilości, wielkości i jakości wzmocnień (Cooper i inni, 1987), (c) ilości wcześniejszych prób wygaszania, które zakończyły się powodzeniem (wygaszanie zachowania, które zostało wcześniej skutecznie wygaszone w innym kontekście, np. przez inną osobę, może potrwać krócej (Milleson i Leslie, 1979)), (d) wysiłku wymaganego do wykonania reakcji (zachowania wymagające większego wysiłku są mniej odporne na wygaszanie (Cooper i inni, 1987)).

Skuteczność procedury wygaszania jest w dużym stopniu uzależniona od spełnienia określonych warunków (Cooper i inni, 1987). Przede wszystkim wygaszanie musi zostać poprzedzone analizą funkcjonalną, która pozwoli zidentyfikować, a następnie konsekwentnie wycofywać rzeczywiste źródła wzmocnień. Wspomniana konsekwencja jest niezmiernie ważna, gdyż jej brak skutkuje wprowadzeniem rozkładu wzmacniania sporadycznego, który dodatkowo zwiększa odporność zachowania na przyszłe próby wygaszania. Skuteczność wygaszania można zwiększyć poprzez łączenie go z innymi procedurami - przede wszystkim ze zróżnicowanym wzmacnianiem zachowań alternatywnych. Zwiększeniu skuteczności wygaszania służy także wprowadzenie dodatkowych instrukcji lub objaśnień (oczywiście pod warunkiem, że kompetencje językowe osoby, z którą pracujemy, są wystarczające). Osiągnięcie końcowego sukcesu można przyspieszyć, aranżując w bezpiecznym środowisku możliwie dużą liczbę sytuacji, w których zachowanie trudne będzie mogło być wygaszane. Generalizacji efektów sprzyja włączanie do programu osób znaczących. Ze względu na możliwość pojawienia się reakcji emocjonalnych i agresywnych, przed rozpoczęciem wygaszania należy zaplanować strategię postępowania w sytuacjach kryzysowych. Nie należy natomiast podejmować prób wygaszania zachowań trudnych, które mogą stać się modelami do naśladowania dla innych osób w grupie, ani zachowań agresywnych lub autoagresywnych, które mogą być niebezpieczne.

• Karanie jest procedurą, która z definicji zmniejsza częstotliwość zachowania. Nie możemy stwierdzić, że procedura jest karząca, dopóki nie zaobserwujemy jej faktycznego wpływu na zachowanie (Azrin i Holz, 1966). Wyróżniamy dwa rodzaje karania: (1) karanie I-go typu (tzw. pozytywne), które polega na dostarczaniu bodźca awersyjnego natychmiast po zachowaniu trudnym; (2) karanie II-go typu (tzw. negatywne), które polega na wycofywaniu pozytywnego bodźca wzmacniającego natychmiast po zachowaniu trudnym.

Przykładem procedury karzącej I-go typu jest hiperkorekcja (Foxx i Bechtel, 1983), w której od osoby angażującej się w zachowanie trudne wymaga się: (1) naprawienia z nawiązką środowiskowych skutków jej trudnego zachowania; (2) praktykowania właściwych form zachowania w sytuacjach, w których trudne zachowania zazwyczaj się pojawiają. Powyższe dwa komponenty hiperkorekcji można połączyć i stosować jako jedną procedurę lub można je stosować oddzielnie (Foxx, 1982). Hiperkorekcja powinna być wprowadzona natychmiast po zachowaniu trudnym, tak jak inne procedury karzące, i powinna przerywać wszelkie wzmacniające aktywności. Pierwszym elementem procedury jest reprymenda słowna. Następnie rozpoczynają się działania hiperkorekcyjne, poprzedzane krótkimi instrukcjami słownymi, wydanymi tylko raz, neutralnym tonem głosu. Działania hiperkorekcyjne muszą być wykonywane szybko, co zwiększa ich karzący charakter. Aby to osiągnąć stosuje się stopniowane kierowanie manualne, które pozwala także zminimalizować ilość instrukcji słownych. Wzmocnienia pozytywne nigdy nie są dostarczane podczas hiperkorekcji, aby osoba nie zaczęła zachowywać się niewłaściwie w celu uzyskania tej procedury. Osoba poddana procedurze sama doświadcza wysiłku, który normalnie wymagany jest od innych, w celu skorygowania skutków jej niewłaściwego zachowania. Procedura zawiera element wygaszania, gdyż osoba ma niewiele czasu, aby „nacieszyć się” efektami swojego niewłaściwego zachowania. Procedura zawiera także wykluczenie przez wycofanie specyficznych wzmocnień.

Przykładem procedury karzącej II-go typu jest wykluczenie (ang. time-out), w którym wzmocnienie pozytywne jest wycofywane na z góry określony czas po pojawieniu się zachowania trudnego (Foxx, 1982). Wyróżniamy dwa rodzaje wykluczenia:

1. wykluczenie z odosobnieniem, które polega na zabraniu niewłaściwie zachowującej się osoby ze wzmacniającego środowiska na określony czas. W praktyce przybiera ono trzy formy:

• wykluczenie w specjalnym pomieszczeniu,

• wykluczenie za przepierzeniem w tym samym pomieszczeniu (np. w klasie),

• wykluczenie na korytarzu;

2. wykluczenie bez odosobnienia, które polega na pozostawieniu osoby we wzmacniającym środowisku, ale bez możliwości angażowania się we wzmacniające aktywności przez określony czas. W praktyce przybiera ono trzy formy:

• wykluczenie przez odebranie specyficznego wzmocnienia,

• wykluczenie przez odesłanie do kąta (skąd dziecko obserwuje kolegów otrzymujących wzmocnienia),

• wykluczenie przy użyciu procedury ze wstążką (poprzedzone wprowadzeniem zasady, że wzmocnienia dostępne są tylko wówczas, gdy dziecko ma na przegubie dłoni zawiązaną kolorową wstążkę - konsekwencją pojawienia się trudnego zachowania jest odebranie wstążki na określony czas, a co za tym idzie pozbawienie dostępu do wzmocnień).

Aby procedura wykluczenia była skuteczna, środowisko terapeutyczne musi być prawdziwie wzmacniające - wówczas utrata wzmocnień ma charakter karzący. W czasie trwania procedury dostępność wzmocnień powinna być maksymalnie ograniczona, co zwiększa to jej karzący charakter. Czas trwania procedury jest z góry określony i stosunkowo krótki. Im młodsze dziecko, tym krótsze wykluczenie. Po upływie czasu osoba wraca do wzmacniającego środowiska pod warunkiem, że nie zachowuje się niewłaściwie w chwili, gdy wykluczenie się kończy. Jeśli osoba zachowuje się niewłaściwie w chwili, gdy wykluczenie się kończy, wydłużamy procedurę o minutę i wymagamy, aby przez ostatnie 15 sekund zachowywała się właściwie. Jeśli nadal zachowuje się niewłaściwie, wydłużamy o kolejną minutę i znów wymagamy, aby przez ostatnie 15 sekund zachowywała się właściwie. Pod żadnym pozorem nie powtarzamy całej procedury od początku, gdyż możemy nigdy nie mieć szansy jej zakończyć. Wykluczenie powinno być wprowadzone natychmiast po zachowaniu trudnym, jak każda inna procedura karząca. Przy wprowadzaniu procedury instrukcje słowne powinny być krótkie, konkretne, podane neutralnym tonem głosu, połączone ze słowem „nie” (warunkowym bodźcem karzącym). Ograniczenie interakcji werbalnych podczas procedury redukuje ryzyko, że uwaga terapeuty wzmocni zachowania trudne. Należy podjąć starania, aby ograniczyć dostęp „nielegalnych” wzmocnień (np. w formie uwagi ze strony kolegów z klasy). Należy szczegółowo rejestrować przebieg procedury, aby określić, czy jest efektywna, oraz czy nie jest stosowana arbitralnie lub w sposób przesadnie restrykcyjny.

Skuteczność procedur karzących jest uzależniona od wielu, niekiedy trudnych do zrealizowania warunków (Azrin i Holz, 1966; Foxx, 1982). Po pierwsze, kara powinna pojawiać się natychmiast po zachowaniu - im szybciej, tym lepiej. Po drugie, karane powinno być każde pojawienie się zachowania trudnego. Ponadto, im kara bardziej intensywna, tym skuteczniej tłumi zachowanie, choć z oczywistych względów warunek ten nie powinien być czynnikiem decydującym przy wyborze procedury. Szybkiemu zredukowaniu, a następnie wycofaniu procedury karzącej, może służyć wprowadzenie warunkowych bodźców awersyjnych (np. słowa „nie!”). Zwraca się także uwagę, iż procedura karząca powinna być wprowadzana możliwie wcześnie w łańcuchu reakcji prowadzących do zachowania trudnego. Skuteczność karania, podobnie jak wygaszania, może zostać zwiększona poprzez wprowadzenie zróżnicowanego wzmacniania zachowań alternatywnych. Procedury karzące, jeśli są zastosowane prawidłowo, dają możliwość natychmiastowego przerwania zachowania trudnego, co może być szczególnie istotne w przypadku zachowań niebezpiecznych. Karanie może przynieść długotrwały efekt, a nawet może całkowicie wyeliminować zachowanie trudne. Ponadto może wpłynąć na „obserwatorów”, ponieważ jego użycie redukuje prawdopodobieństwo, że będą oni naśladować karane zachowania. Z karaniem wiąże się jednak sporo ograniczeń. Może ono, podobnie jak wygaszanie, wywoływać reakcje emocjonalne lub agresywne. Efektem ubocznym jest często negatywne modelowanie - karząc dziecko uczymy je jak karać innych. Typowym problemem jest też uczenie się przez osoby karane skutecznych sposobów unikania sytuacji lub osób karzących. Z jednej strony redukuje to skuteczność karania, a z drugiej może poważnie ograniczać ilość okazji do nawiązania pozytywnych interakcji.

PODSUMOWANIE

Powróćmy na koniec do kryteriów społecznej zasadności, tym razem w kontekście decyzji o wyborze rodzaju interwencji. Na początku rozdziału stwierdziliśmy, że zmiana częstotliwości lub czasu trwania zachowania trudnego nie jest wystarczającym kryterium efektywności. Dodajmy teraz, że efektywność nie jest wystarczającym kryterium wyboru rodzaju interwencji. Tym, co łączy obydwie kwestie, jest konieczność brania pod uwagę szerokiej gamy skutków, istotnych dla wszystkich zaangażowanych stron. Dotyczy to z pewnością sytuacji wyboru interwencji, spośród kilku potencjalnie skutecznych rodzajów, różniących się między sobą stopniem restrykcyjności. Interesujący model podejmowania tego typu decyzji zaproponował Foxx (1982), określając go mianem modelu najmniej restrykcyjnej interwencji. Stwierdził on mianowicie, że wszystkie rodzaje interwencji można uszeregować od najmniej do najbardziej restrykcyjnych, zaś terapeuta pracujący z osobami z zaburzeniami rozwojowymi powinien używać tylko tych procedur, które są konieczne i wystarczające do wyeliminowania zachowań trudnych. Terapeuta może zastosować interwencję bardziej restrykcyjną tylko wówczas, gdy sam udokumentował nieskuteczność interwencji mniej restrykcyjnej lub gdy dane z literatury fachowej pokazują jednoznacznie, iż w podobnych przypadkach interwencja mniej restrykcyjna była nieskuteczna. Dodatkowo użycie interwencji wysoce restrykcyjnych powinno być obwarowane uzyskaniem pisemnej zgody rodziców lub prawnych opiekunów, oraz kompetentnych ekspertów.

Model opisany przez Foxxa był jednym z elementów szerszego ruchu na rzecz respektowania swobód obywatelskich osób z zaburzeniami rozwojowymi. Ruch ten - zainicjowany w latach 1970. w Stanach Zjednoczonych - doprowadził do daleko idących zmian w uregulowaniach prawnych. Najważniejsze z nich dotyczyły:

• wprowadzenia powszechnego prawa do edukacji dla wszystkich dzieci w wieku szkolnym, niezależnie od formy i stopnia ich niepełnosprawności;

• obowiązku zapewnienia osobom z zaburzeniami rozwojowymi - o ile to możliwe w społeczności lokalnej - dostosowanego do ich potrzeb i możliwie mało restrykcyjnego środowiska do życia, nauki, pracy i rekreacji (tzw. deinstytucjonalizacja i normalizacja opieki).

Naturalną konsekwencją wspomnianego ruchu stało się poszukiwanie nowych form interwencji, pozwalających na skuteczne eliminowanie zachowań trudnych lub zapobieganie ich występowaniu w sposób możliwie mało restrykcyjny. Jedna z najnowszych i najbardziej obiecujących propozycji wiąże się ze zmienianiem motywacji jednostki do angażowania się zarówno w zachowania trudne, jak i w zachowania dla nich alternatywne.

Tekst został opublikowany w książce: Pisula, E., Danielewicz, D., (red.) (2005). Wybrane formy terapii i rehabilitacji osób z autyzmem. Kraków: Oficyna Wydawnicza „Impuls”.

1

20

Kontekst osobisty

Historia uczenia się

Stan

biologiczny (operacje motywujące)

Aktualny repertuar zachowań

Operacje motywujące

Zachowanie trudne

Bodźce dyskryminacyjne

Stan

motywacyjny

Konsekwencje wzmacniające

Kontekst środowiskowy

---