AGRESJA

ADHD

AUTYZM

ZESPÓŁ ASPERGERA

A. Rajewski, A. Słopień

Klinika Psychiatrii Dzieci i

Młodzieży UM w Poznaniu

• Agresja jako utrata kontroli

• Agresja jako strategia

(agresja

instrumentalna)

• Agresja strukturalna

Teoria powstawania

zachowań agresywnych

A.

Agresja jako zachowanie instynktowne

S. Freud

K. Lorenz

B.

Agresja jako wyuczone zachowanie

społeczne

A. Bandura

C.

Agresja jako wyraz

neuroanatomicznego uszkodzenia
o.u.n.

Typy agresji



Ostra



Przewlekła



Słowna



Fizyczna



W zależności od obiektu

KONFLIKT CECHY
ZEWNĘTRZNY BIOCHEMICZNE

IMPULS KONTROLA

USZKODZENIE

WRAŻLIWOŚĆ

ORGANICZNE O.U.N.

PSYCHICZNA

Rodzaje agresji

Podtyp

Cecha

Planowanie Fizjologiczna

aktywacja

otwarta

(impulsywna)

obronna

niekontrolowa

na

nie

wysoka

ukryta

ukierunkowan

a

skryta

tak

minimalna

mieszana

zawiera obie

cechy

możliwe

pośrednia

agitowana

(w

zaburzeniach

świadomości)

jakościowe

zaburzenia

świadomości

nie

umiarkowana

lub wysoka

wg Frazier,
2003

Czynniki determinujące

agresję

1. Czynniki społeczne

a. frustracja
b. bezpośr.
prowokacja
c. ekspozycja modeli

agresji

2. Czynniki

środowiskowe

a. zanieczyszczenia
b. hałas
c. tłok

3. Czynniki

sytuacyjne

a. strach
b. pobudzenie
seksualne
c. wysoka
aktywacja
fizjologiczna

Czynniki genetyczne

a. badanie bliźniąt - MZ 0,83; DZ 0,62

(Levi i wsp, 1998);

poziom agresji niezależny od

wieku

badania adopcyjne – znaczny wpływ środowiska;

badania cytogenetyczne i molekularne:

polimorfizm 5HT1B (Kostowski), defekt genu MAOA

b. poziom intelektu

c. płeć

Neuroanatomia i

neuroobrazowanie



Dwa ważne regiony:

kora przedczołowa

płat skroniowy

(Amen i wsp., 1996, Sondersen i

wsp., 2000)



Większe zaburzenia, gdy obniżenie
sprawności poznawczej i
nadużywanie substancji
psychoaktywnych

Mechanizm

neurofizjologiczny agresji

1. Mechanizm wzorujący

(wzgórze, podwzgórze, śródmózgowie) gromadzi
percepcję bodźców i uczula układy sensoryczne oraz
kształtuje czynność aparatu wykonawczego (układ
czuciowy i ruchowy)

2. Mechanizm sumujący

(brzuszna część hipokampa, boczna ciała
migdałowatego) uruchamia atak

3. Mechanizm hamujący

(grzbietowa część hipokampa, kora przedczołowa,
podstawa ciała migdałowatego) hamuje agresję
poprzez dostosowanie do sytuacji zewnętrznej i
okoliczności

Wpływ procesów

neurochemicznych na

agresję

•

zaburzenia regulacji DA w układzie nigrostriatalnym,
mezolimbicznym i mezokortykalnym

(niski poziom HVA u dzieci z autoagresją)

(Kruesi, 2003)

•

zaburzenia w czynności neuropeptydów

(beta endorfiny)

•

zaburzenia regulacji serotoninergicznej

(niski poziom 5 HIAA)

(Soloff, 2000)

•

inicjacja i wykonanie zachowań agresywnych – układ
mezolimbiczny
i nigrostratialny

•

hamowanie lub wzmacnianie agresji – układ mezolimbiczny
i mezokortykalny

Rola

neuroprzekaźników

Hamuje 5HT

indoloaminy

(serotonina)
GABA

odhamowuje

Katecholoaminy NA

DA nasila drażliwość

Acetylocholina

Cholesterol HDL LDL
 endorfina

Czynniki hormonalne

•

Testosteron



wpływ bezpośredni (wahania cyrkularne)



wpływ pośredni - stały poziom, przygotowanie

agresji



związek z agresją nie jest linearny

•

Progesteron



interakcja z neuroprzekaźnikami modyfikuje

agresję

Zaburzenia z

zachowaniami

agresywnymi

Jako objaw

diagnostyczny

Zaburzenia opozycyjno-

buntownicze

Zaburzenia zachowania
Rozwój osobowości

antysocjalnej

Rozwój osobowości granicznej
Przemijające zab. eksplozywne

Jako objaw

towarzyszący

ADHD
CHAD; Depresja
Całościowe zaburzenia

rozwoju

Niepełnoprawność

intelektualna

Zaburzenia psychotyczne
Nadużywanie substancji

psych.

Zaburzenia stresowe

pourazowe

Agresja a zaburzenia

psychiczne

ADHD + zaburzenie opozycyjno-buntownicze +
zaburzenia zachowania
+ OCD i zaburzenia lękowe
+ tiki, deficyty parcjalne
Zaburzenia stresowe pourazowe
Depresja + zaburzenia zachowania
Autoagresja
Agresja seksualna

(Knox 2000, Plizka, 2000)

Zaburzenia afektywne dwubiegunowe + zaburzenia
zachowania
(ok. 60% młodocianych przestępców spełniało kryteria
CHAD + ZZ)

(Frazier, 2001)

Uzależnienia – zwiększają ryzyko
Zaburzenia rozwojowe, zaburzenia rozwoju osobowości
(samouszkodzenia)
Psychozy – schizofrenia, 3,6x częściej

(Rasannem, 1998)

Zespół nadpobudliwości

psychoruchowej

z deficytem uwagi

(Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder; ADHD)

wg DSM-IV

Zaburzenie Hiperkinetyczne wg ICD 10
Charakteryzuje się

•

nasilonymi zaburzeniami uwagi

•

nadmierną ruchliwością i impulsywnością

•

objawy < 7 r.ż. dziecka

•

upośledzenie funkcjonowania - występuje w dwóch lub więcej

sytuacjach (np. w szkole i w domu)

•

stwierdza się klinicznie istotne upośledzenie funkcjonowania

społecznego, zawodowego lub szkolnego (w zakresie

edukacji)

Objawy u dziecka nie występują w przebiegu przetrwałych zaburzeń

rozwojowych,

schizofrenii lub innych psychoz i nie można ich trafniej uznać za objawy innego
zaburzenia psychicznego (np. zaburzeń nastroju, lękowych, dysocjacyjnych lub
nieprawidłowej osobowości)

Epidemiologia

•

3-8% dzieci w wieku szkolnym (wg DSM-IV)

•

1-2% dzieci w wieku szkolnym (wg ICD 10)

•

szczyt rozpowszechnienia – 6-9 r.ż.

•

70% - objawy w okresie dorastania i 30-50% - w okresie
dorosłości

•

ADHD częściej u chłopców

•

dziewczynki

–

częściej podtyp z przewagą zaburzeń koncentracji uwagi

–

objawy później - 3-5 r.ż.

–

>: zaburz. lękowe, uzależnienia od substancji psychoakt.

•

Chłopcy

–

częściej impulsywność i zachowania agresywne

–

objawy wcześniej - 2-7 r.ż.

–

>: depresja, zaburz. zachowania i opozycyjno
buntowniczych

Etiologia

• zaburzenia dojrzewania struktur układu

nerwowego, spowodowane zmianami w obrębie
materiału genetycznego, którego ekspresja
powoduje zmiany na poziomie biochemicznym i
strukturalnym

• dziedziczność ADHD – 80%, > bliźnięta

jednojajowe

• związek z specyficznymi allelami genów

dopaminergicznych (D4, D5); noradrenergicznych

• zmiany funkcjonalne i strukturalne o.u.n.
• uszkodzenia o.u.n; alergie; przewlekłe zatrucia

Rodzina dziecka z

ADHD

•

spójna rodzina, kompetentni rodzice –czynniki
poprawiające rokowanie (łącznie z
funkcjonowaniem w szkole i kontaktami
rówieśniczymi)

•

32-50% krewnych – w dzieciństwie ADHD

•

71% krewnych miało lub ma podobne objawy

•

w rodzinach częściej:

–

zespół nadpobudliwości, zachowania antysocjalne,
konflikty z prawem

–

uzależnienie od alkoholu oraz leków

–

specyficzne trudności szkolne, zaburzenia
somatyzacyjne, zaburzenia nastroju, zaburzenia
lękowe

ADHD

•

Przebieg

–

> narażone na urazy, wypadki

–

problemy z nauką, w kontaktach społecznych,
niska samoocena

•

Zaburzenia towarzyszące (u ok. 69%)

–

zaburz. zachowania i opozycyjno-buntownicze,
osobowość antyspołeczna; uzależnienie od alkoholu
i narkotyków, depresja, tiki, > ryzyko samobójstwa

•

Rokowanie

–

często objawy w okresie dorosłości, częściej
wypadki, mniej dojrzali emocjonalnie, impulsywni,
więcej problemów z pracą, gorzej nawiązują
kontakty z innymi ludźmi; 23% cechy osobowości
antyspołecznej

Postępowanie

•

Psychoedukacja

•

Psychoterapia

–

indywidualna

–

rodzinna

•

Farmakoterapia

–

leki psychostymulujące (poprawa u 75-

80%)

–

leki przeciwdepresyjne trójpierścieniowe

–

atomoksetyna

–

klonidyna

–

neuroleptyki

–

Inne: moklobemid, wenlafaksyna

Epidemiologia

zaburzeń zachowania

Wg DSM IV



6% - 10% u chłopców



2% - 9% u dziewcząt

(Lewis, 2002)



U adolescentów do 24%

(Mofit, 1996)



Zaburzenia opozycyjno - buntownicze
do 5%

Czynniki usposabiające



Nadużywanie substancji psychoaktywnych



Nieprawidłowa rodzina



Antyspołeczne wzorce zachowań



Wzorce subkulturowe



Modele agresji



Maskowanie objawów lękowo-
depresyjnych



Zespół stresu pourazowego

Zaburzenia opozycyjno-

buntownicze



Wybuchy złości, kłótnie z dorosłymi



Czynny sprzeciw i nieposłuszeństwo



Rozmyślne dokuczanie innym



Poczucie krzywdy, przenoszenie winy
na inne osoby



Obrażanie się i mściwość



Czas trwania powyżej 6 miesięcy

Zaburzenia opozycyjno-

buntownicze

• Wybuchy złości, kłótnie z

dorosłymi

• Czynny sprzeciw i

nieposłuszeństwo

• Rozmyślne dokuczanie innym

• Poczucie krzywdy, przenoszenie

winy na inne osoby

• Obrażanie się i mściwość

• Brak wyraźnych cech

nadpobudliwości,

przyspieszenia mowy,

niepożądanej nadaktywności,

niespokojnego snu

ADHD

• Mogą występować okresowo

• Impulsywny wzrost

aktywności

• Brak cech planowania

zachowań

• Może wystąpić w mniejszym

nasileniu

• Zachowanie impulsywne

krótkotrwałe

W zaburzeniach zachowania występuje notoryczne przekraczanie

regulaminów,

wykroczenia i konflikty z prawem

Kryteria diagnostyczne

autyzm dziecięcy

(wg ICD

10)

•

Nieprawidłowy lub upośledzony rozwój
widoczny

< 3 r.ż.

w co najmniej 1 z

następujących obszarów:

1)

rozumienie i ekspresja językowa używane w
społecznym porozumiewaniu się

2)

rozwój wybiórczego przywiązania społecznego
lub wzajemnych kontaktów społecznych

3)

funkcjonalna lub symboliczna zabawa

•

W sumie występuje

co najmniej 6

objawów spośród

wymienionych w

punktach 1), 2), i 3)

Autyzm dziecięcy



Rozpowszechnienie

•

częstość występowania: 2 - 5 na 10 000 dzieci (0.02-

0.05 %)

•

liczba chorych mężczyzn/liczba chorych kobiet  3-5:1



Iloraz inteligencji

•

50% - II < 50 (50% II ok. 30, 25-30% II 30-50)

•

70% - II < 70 (15% II 50-70)

•

95-100% - II < 100

(ok. 10% II > 80)



Rozwój mowy

•

ok. 50% nie nabywa umiejętności posługiwania się

mową

•

u pozostałych rozwój mowy - zazwyczaj opóźniony,

często

specyficzny



Specyficzne wybitne zdolności

•

ok. 1-15% osób z rozpoznaniem autyzmu dziecięcego

Autyzm dziecięcy



Rokowanie



najlepsze wskaźniki rokownicze:



II



obecność rozwoju mowy do 5 r.ż.



małe nasilenie innych obj. psychopatologicznych (natręctw, agresji)



10% (2-15%) - zdolne do samodzielnego funkcjonowania



II > 60 i mowa < 5 r.ż. – większe szanse na niezależność



II i mowa stosunkowo wysokie – 50% dobre funkcjonowanie społ.



nie ma zwiększonego ryzyka zachorowania na schizofrenię



w okresie dojrzewania mogą pojawić się liczne zmiany:



ok. 30% z II < 70 i 5% z II > 70 – napady padaczkowe (ok.11-14 r.ż.)



zamiast nadruchliwości – zmniejszenie aktywności i spowolnienie



10% - utrata umiejętności językowych, czasem deterioracja intelekt.



pobudzenie, czasem prowadzące do nasilonych wybuchów agresji



niestosowne zachowania seksualne

Zaburzenie Aspergera



brak istotnego opóźnienia w zakresie języka mówionego
i rozumienia języka lub rozwoju czynności
poznawczych:

•

pojedyncze słowa do 2 r.ż., komunikatywne wyrażanie – do 3 r.ż.

•

zachowania adaptacyjne i zaciekawienie środowiskiem do 3 r.ż.
– na poziomie odpowiadającym rozwojowi intelektualnemu

•

fazy rozwoju ruchowego – mogą być nieco opóźnione



jakościowe nieprawidłowości w zakresie wzajemnych
interakcji społecznych

(kryteria jak dla autyzmu)



nasilone, wyizolowane zainteresowania lub
ograniczone, powtarzające się i stereotypowe wzorce
zachowania, zainteresowań i aktywności

•

kryteria jak dla autyzmu; rzadziej – manieryzmy i koncentracja
na cząstkowych lub niefunkcjonalnych elementach przedmiotów

Zaburzenie Aspergera



Zaburzenia współwystępujące

–

zespół Tourette’a

–

ADHD

–

zaburzenia afektywne, depresja

(depresja lub zaburzenia lękowo-depresyjne u

nastolatków – predyspozycje, reakcja na stres,

odrzucenie i zrozumienie swojego

nieprzystosowania);
CHAD 9%, CHAJ 15%

–

zaburzenia lękowe

7%

–

zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne

–

schizofrenia

3,5%

Zaburzenie Aspergera



Często u dzieci z zespołem Aspergera:

przeciwstawianie się, nieposłuszeństwo, upór, brak
podporządkowania się zasadom, regułom, drażliwość, brak
właściwego dystansu do dorosłych, wybuchy złości,

kłótliwość,

brak zrozumienia racji innych

•

brak wyczucia i rozumienia sytuacji społecznych,

•

dosłowne odczytywanie komunikatów słownych,
przenośni, przysłów,

•

trudności w rozumieniu dowcipów, sarkazmu, ironii,
oszustw,

•

brak dzielenia się uczuciami, sekretami,

Zaburzenie Aspergera

•

trudności w nawiązywaniu relacji z rówieśnikami

(brak zainteresowania nawiązywaniem przyjaźni

lub nieadekwatne próby, jednostronne relacje),

•

pedantyczna mowa, drobiazgowe, rozwlekłe

wypowiedzi,

•

niezwykłe, ograniczone zainteresowania,

•

zaburzenia komunikacji niewerbalnej, trudności

w odczytywaniu komunikatów niewerbalnych

(wyraz twarzy, gestykulacja, mowa ciała)

Zaburzenie Aspergera

•

zaburzenia dotyczące zachowań ukierunkowanych
na cel oraz zaburzenia planowania

•

frustracja związana z uniemożliwieniem
wykonywania rytuałów i czynności stereotypowych

•

trudność w skupieniu uwagi na istotnych
aspektach bodźców wzrokowych

•

zaburzenia wspólnie podzielanej uwagi, nadmierna
selektywność uwagi

•

rozpraszanie się pod wpływem własnych myśli

i zainteresowań

Zaburzenie Aspergera

•

potrzeba identyczności

(zmiana w otoczeniu, schematu lub

rytuału)

•

fiksacja na określonej stymulacji z wyłączeniem
innych informacji płynących ze środowiska

•

powtarzanie aktywności zainicjowanej przez dziecko

•

ograniczenie uwagi do obiektów i tematów zgodnych
z zainteresowaniami

•

lęk

•

nadwrażliwość sensoryczna

•

rzadsze zwracanie uwagi na dźwięki społeczne
w porównaniu z innymi dźwiękami

Zaburzenie Aspergera



Problemy regulacji emocji

•

w sytuacji frustracji i odczuwanej złości
reagują często agresją skierowaną na innych,
siebie lub przedmioty

•

trudne zachowania - jako przejaw trudności
dziecka w zrozumieniu sytuacji i wyrażaniu
swoich potrzeb oraz komunikacji z otoczeniem

•

w związku z zaburzoną „teorią umysłu” dzieci
te nie mają zdolności negocjacyjnych