Farmakoterapia padaczki i choroby Parkinsona

! Padaczka (epilepsja)

•  jest chorobą charakteryzującą się napadami padaczkowymi wywołującymi zaburzenia czynności ośrodkowego układu nerwowego

•  zaburzenia te związane są z nadmierną pobudliwością neuronów okolicy ruchowej kory mózgowej i pnia mózgu

•  napady padaczkowe klasyfikuje się na podstawie obrazu klinicznego i EKG i w zależności od rodzaju napadów padaczkowych stosuje się odpowiednie leki - napad trwający dłużej niż 30minut nazywany jest stanem padaczkowym

•  klasyfikacja napadów padaczkowych:

•  napady pierwotne uogólnione

 napady duże typu grand mal (duży napad, drgawki, utrata świadomości)

 napady małe typu petit mal (utrata świadomości na krótki czas)

•  napady częściowe

 napady z objawami prostymi

 napady z objawami złożonymi

•  napady wtórne uogólnione

•  napady niesklasyfikowane

! Zasady leczenia padaczki:

•  leczenie farmakologiczne należy rozpocząć po dokładnym rozpoznaniu i klasyfikacji padaczki

•  należy rozpocząć leczenie od monoterapii oraz od leku I rzutu

•  dawki leku należy stopniowo zwiększać, aż do uzyskania efektu leczniczego bez objawów toksycznych

•  efekt leczniczy uzyskuje się z reguły po zastosowaniu dawek maksymalnych

•  w razie wskazań do zmian leku należy dawkę dotychczasowego leku stopniowo zmniejszać

•  leczenie należy stosować jeszcze 2-5 lat od ostatniego napadu, nawet jeżeli nie stwierdza się już zmian w EEG

•  wskazaniem do leczenia skojarzonego jest brak efektów leczniczych w monoterapii

•  należy unikać kojarzenia dwóch leków o podobnym działaniu nasenno-uspokajającym

•  nie należy kojarzyć fenytoiny z piramidonem

•  w trakcie leczenia nie należy prowadzić auta

! Podział leków p/padaczkowych:

 pochodne kwasu walproinowego

 pochodne iminostilbenu

 pochodne kwasu barbiturowego

 pochodne difenylohydantoiny

 pochodne kwasu bursztynowego

 pochodne mocznika

 kortykosteroidy

 blokery kanału wapniowego

! Mechanizm działania leków p/padaczkowych:

•  blokowanie kanałów sodowych (karbamazepina, fenytoina)

•  nasilenie aktywność GABA (barbiturany i oksbarbiturany, benzodiazepiny, wigabatryna, gabapentyna i tiagabin, tiopiramat)

•  hamowanie działania i uwalniania pobudzających aminokwasów (glutaminowego i asparaginowego) - fenytoina, lamotrygina

•  hamowanie kanałów wapniowych typu T - etosuksymid, flunaryzyna i nimodipina

! Pochodne kwasu walproinowego - kwas walproinowy (Convulex, Depakine, Depakine Chrono, Dipromal, Orfiril, Vupral)

 właściwości i działanie:

 mechanizm działania polega na nasileniu aktywacji GABA; hamuje aminotransferazę GABA i dehydrogenazę semialdechydową

 zwiększa stężenie GABA w OUN i zmniejsza jego zużycie przez komórki glejowe

 stabilizuje błony komórkowe

•  wskazania:  stosowana w leczeniu wszystkich rodzajów padaczki i przerywanie stanu padaczkowego (zwłaszcza w napadach częściowych, w napadach nieświadomości- petit mal i napadach mioklonicznych

•  leczenie i zapobieganie stanom depresyjnym w chorobie afektywnej

•  działania niepożądane:  lek toksyczny  zaburzenia gastryczne  działanie neurotoksyczne (drżenie rąk, niezborność)

•  działanie mielotoksyczne (małopłytkowość, zaburzenia krzepnięcia krwi)  działanie hepatotoksyczne

•  przeciwwskazania:  nadwrażliwość  porfiria (zaburzenia działania enzymów w szlaku syntezy hemu)  ciąża

! Pochodne iminostilbenu - karbamazepina, oksakarbazepina (Trileptral, Apydan)

 właściwości i działanie:

 stabilizuje błony komórkowe przez blokowanie kanałów sodowych zależnych od potencjału

 podobna budowa do trójpierścieniowych leków p/depresyjnych

 działają p/drgawkowo i psychotropowo

 zmniejsza objawy lękowe i depresyjne, agresję

 hamując przewodnictwo czuciowe łagodzi nerwobóle

•  wskazania:  padaczka: zapobiega napadom częściowym i uogólnionym napadom kliniczno-tonicznym (także u dzieci)

•  idiopatyczna neuralgia nerwu trójdzielnego  psychoza maniakalno-depresyjna

•  działania niepożądane:  odczyny alergiczne  zaburzenia neurologiczne (zawroty głowy, ataksja, drawki)

•  działanie mielotoksyczne

•  interakcje:  nie powinno się kojarzyć z fenytoiną i prymidonem (przyśpiesza metabolizm)  może skracać czas działania kwasu walproinowego

 przeciwwskazania:  choroby serca  uszkodzenie wątroby  zaburzenia hematologiczne  ciąża i okres karmienia

 nadwrażliwość

! Pochodne kwasu barbiturowego - fenobarbital (Luminalum)

 właściwości i działanie:

 mechanizm działania - zwiększenie hamowania post lub presynaptycznego głównie kompleksu receptora GABA-A (kanał chlorkowy) następuje nasilenie przewodnictwa chlorkowego (przedłużenie otwarcia kanału chlorkowego) co prowadzi do hiperpolaryzacji błony komórkowej i zmniejszenia aktywności neuronu,

 działanie p/padaczkowe wykazują pochodne kwasu barbiturowego zawierające rodnik fenylowy przy C5

 pobudza estryfikację bilirubiny w hepatocytach

 zwiększenie aktywności enzymów mikrosomalnych wątroby (aktywności niektórych leków)

 hamuje wydzielania ACTH i hormonu tyreotropowego

 zwiększa wydzielanie hormonu antydiuretycznego

 spadek czynności ośrodka oddechowego

 nieznacznie zwalnia czynność serca i obniża ciśnienie krwi

 wskazania:  padaczka  przerwanie stanu padaczkowego (dożylnie)  tężec  bezsenność

 z wyboru w hiperbilirubinemii Gilberta

 przeciwwskazania:  nadwrażliwość na lek  choroba Parkinsona  miastenia gravis  niewydolność oddechowa, serca, wątroby, nerek  zatrucie lekami wpływającymi depresyjnie na OUN

•  działania niepożądane:  upośledzenie oddychania  nadmierne uspokojenie, depresja, sedacja  reakcje uczuleniowe

•  zespół Stevensa-Johnsona  zapalenie wątroby, żółtaczka  przy dłuższym stosowaniu niedobór kwasu foliowego

•  przedawkowanie:  zapaść  depresja ośrodka oddechowego  spadek ciśnienia tętniczego krwi  niewydolność krążenia

•  hipotermia lub gorączka  zanik perystaltyki

•  wywołują zależność fizyczną i psychiczną typu babrbituranów i neuroadaptację

•  u osób uzależnionych odstawienie wywołuje objawy abstynenckie

•  interakcje:  nasila aktywność enzymów mikrosomalnych wątroby przez co skraca okres półtrwania jednocześnie podawanych leków  nasila działanie leków wpływających depresyjnie na OUN

! Benzodiazepiny - klonazepam (Clonazepamum, Rivotril), diazepam (Relanium, Rec Tubes relsem)

 właściwości i działanie: mechanizm działania polega na pobudzenia receptora benzodiazepinowego BZD związanego z receptorem GABA-ergicznym, zwiększenie napływu jonów Cl- do wnętrza neuronu przez kanał chlorkowy i nasileniu reakcji z udziałem kwasu GABA

•  wskazania:  padaczka: napady nieświadomości „petit-mall”, napady miokloniczne  padaczka u dzieci i niemowląt

•  bezsenność  neuralgie

•  przeciwwskazania:  miastenia gravis  ostre zatrucie środkami depresyjnie na OUN  niewydolność oddechowa, wątroby

•  działania niepożądane:  senność  nudności i wymioty  bóle i zawroty głowy  zmniejszają napięcie mięśniowe

•  reakcje paradoksalne: podniecenie, drażliwość, agresja

•  interakcje:  potęgują działanie leków zwiotczających mięśnie gładkie

! Pochodne hydantoiny - fenytoina (phenytoinum, fenytoina + fenobarbital, phenytandin):

 właściwości i działanie:

 mechanizm jej działania polega na blokowaniu kanałów sodowych co w konsekwencji prowadzi do hamowania potencjału czynnościowego komórki i braku depolaryzacji; stabilizuje błonę komórkową neuronów i podwyższa próg drgawkowy

 hamuje przenikanie janów wapnia przez błony komórkowe w czasie depolaryzacji

 hamują korę ruchową i ośrodki podkorowe odpowiedzialne za toniczną fazę tych drgawek

 działają inotropowo ujemnie na serce

 hamuje własny metabolizm - stan stacjonarny w osoczu uzyskuje się po 7-10 dniach podawania

 nie działają nasennie

 wymaga leczenia monitorowanego ze względu na niski współczynnik terapeutyczny

•  wskazania:  padaczka za wyjątkiem napadów mioklonicznych  zaburzenia rytmu serca głównie związane z przedawkowaniem glikozydów naparstnicy

•  przeciwwskazania:  nadwrażliwość na lek  ciężka niewydolność wątroby  blok przedsionkowo-komorowy

•  ciąża, laktacja  leukopenia  cukrzyca

•  działania niepożądane:  bóle i zawroty głowy, pogorszenie pamięci  bezsenność i ataksja  oczopląs  przerost dziąseł

•  zaburzenia czynności wątroby  nudności i wymioty  reakcje uczuleniowe  hirsutyzm  zaburzenia metabolizmu kości (osteomalacja)  zaburzenia ze strony układu krwiotwórczego: limfadenopatia, trombocytopenia, leukopenia, agranulocytoza, pancytopenia, niedokrwistość megaloblastyczna  działanie teratogenne

 interakcje:

 zwiększające stężenie Fenytoiny w surowicy: leki p/gruźlicze, doustne leki p/cukrzycowe, hormony tarczycy, barbiturany, sulfonamidy, Furosemid, Propranolol, Nifedypina

 zmniejszające stężenie Fenytoiny w surowicy: Alkohol, Karbamazepina, kwas foliowy

! Pochodne kwasu bursztynowego - etosuksymid (Petinimid, Ronton, Zarontin)

•  właściwości i działanie:

•  mechanizm działania polega na hamowaniu kanałów wapniowych typu T zależnych od napięcia (szczególnie w neuronach wzgórkowo-korowych)

•  imidy kwasu bursztynowego są skuteczne jedynie w różnych postaciach padaczki uogólnionej typu petit mal,natomiast nasilają objawy w napadach grand mal

•  działania niepożądane:  zawroty głowy  nudności  wymioty  dolegliwości w górnej części brzucha i skórne reakcje alergiczne

! Pochodne mocznika - prymidon (Mizodin)

•  właściwości i działanie:

•  prymidon jest to dezoksybarbituran stanowiący prolek ulegający w wątrobie przemianie metabolicznej do fenobarbitonu i fenyloetylomalonamidu;jego działanie jest takie same jak działanie fenobarbitalu

•  działają silnie depresyjnie na o.u.n., wywierając między innymi skuteczne działanie przeciwpadaczkowe

•  działają uspakajająco i nasennie

•  wskazania:  napady częściowe i duże typu grand mal

•  działania niepożądane:  działanie toksyczne  fotofobia i widzenie przedmiotów z białą obwódką  senność  ataksja

•  uszkodzenie szpiku i nerek

•  przeciwwskazania:  choroby nerek i wątroby  arytmie  małe napady padaczkowe

! Kortykosteroidy - deksametazon (Dexacen), prednizon (Encorton)

•  właściwości i działanie:

•  hamując aktywność fosfolipazy A2 poprzez lipokortynę, nie dopuszczają do uwalniania kwasu arachidonowego a w konsekwencji do syntezy mediatorów zapalenie (leukotrienów i prostaglandyn)

•  wykazują silne działanie przeciwzapalne, przeciwalergiczne, immunosupresyjne

•  hamują przepuszczalność naczyń kapilarnych, zmniejszają obrzęk

•  wskazania:  napady padaczki u dzieci  napady padaczkowe o charakterze skłonów u niemowląt  napady miokloniczno-astatyczne  napady towarzyszące np. guzom mózgu, chorobom metabolicznym i chorobom zwyrodnieniowym

•  w stanach padaczkowych z ryzykiem pojawienia się obrzęku mózgu

! Blokery kanałów wapniowych - flunaryzyna (Flunarizinum), nimodypina

•  właściwości i działanie:  wpływają na procesy metaboliczne neuronów  poprawiają ukrwienie mózgu poprzez rozszerzenie naczyń mózgowych  działają przeciwdrgawkowo

•  wskazania:  napady toniczno-kloniczne  bóle głowy towarzyszące padaczce

Inne leki stosowane w farmakoterapii padaczki:

! Acetazolamid (Acetazolamidum), sultiam (Ospolot)

•  właściwości i działanie:  inhibitory anhydrazy węglanowej

•  podnoszą próg pobudliwości drgawkowej przez zakwaszenie tkanki mózgowej

•  wskazania:  zapobieganie napadom padaczki (Acetazolamid )  leczenie napadów częściowych (Sultiam)

! Lomotrygina (Lamictal)

•  właściwości i działanie:  blokują zależne od potencjału kanały sodowe

•  hamują uwalnianie kwasu glutaminowego

•  wskazania:  padaczka: napady częściowe  zapobieganie stanom maniakalnym

•  działania niepożądane:  podwójne widzenie  nudności, wymioty  reakcje skórne

! Topiramat (Topamax)

•  właściwości i działanie:  blokuje zależne od potencjału kanały sodowe,  nasila postsynaptyczne prądy związane z receptorem GABA,  antagonista receptora dla kwasu glutaminowego,  słaby antagonista anhydrazy węglanowej

•  wskazania:  napady częściowe lub wtórnie uogólnione  zespół Lennoxa-Gastuata (postać padaczki o początku w dzieciństwie, trudna w leczeniu; występuje w okolicach 13-15 roku życia , zanim wystąpi atak duży najpierw występuje zgięcie nóg w kolanach i upadek całego ciała do przodu

! Gabapentyna (Neurontin)

•  właściwości i działanie:  posiadają budowę zbliżoną do GABA  jest agonistą receptora GABA-ergicznego

•  nasila uwalnianie GABA

•  wskazania:  padaczka: napady częściowe

 działania niepożądane:  senność  zawroty głowy  drżenia  wymioty, nudności  zaburzenia zachowania

! Wigabatryna (Sabril)

•  właściwości i działanie:  gamma-winylowa pochodna GABA  blokuje nieodwracalnie GABA-transferazę

•  powoduje zwiększenie stężenia GABA

•  wskazania:  padaczka: napady częściowe oporne na inne leczenie  dyskinezy  spastyczność mięśni szkieletowych

•  działania niepożądane:  pobudzenie u dzieci,  senność u dorosłych

! Tiagabina (Gabitril)

•  właściwości i działanie:  silny, wybiórczy inhibitor wychwytu zwrotnego GABA ze szczeliny synaptycznej

•  wskazania:  napady częściowe lub wtórne uogólnione(leczenie uzupełniające)

Leczenie poszczególnych typów padaczki:

Typ napadu	Leki I rzutu	Leki II rzutu
Grand Male (kloniczno-toniczne)	Karbamazepina, Fenytoina Kwas walproinowy	Wigabatryna, Fenobarbital Gabapentyna
Petit mal	Kwas walproinowy Etosuksymid	Lamotrygina, Klonazepam Gabapentyna
Napady częściowe	Karbamazepina	Kwas walproinowy, Wigabatryna, Prymidon, Lamotrygina Fenytoina
Napady miokloniczne	Kwas walproinowy	Klonazepam. Prymidon, Lamotrygina
Napady atoniczne	Kwas walproinowy	Klonazepam, Prymidon Fenobarbital
Napady zgięciowe	Wigabatryna	Fenobarbital, Klonazepam, kwas walproinowy, Klobazam
Napady miokloniczno-astetyczne	Kwas walproinowy	Lamotrygina, Klobazam

Farmakoterapia choroby Parkinsona

! Choroba Parkinsona - etiologia, objawy i podział parkinsonizmu:

•  należy schorzeń degeneracyjne ośrodkowego układu nerwowego o nieznanej etiologii.

•  głównym procesem patologicznym obserwowanym w jej przebiegu jest postępujące uszkodzenie neuronów dopaminergicznych

• i spadek stężenia dopaminy w prążkowiu

•  układ dopaminergiczny połączony jest z innymi układami neuroprzekaźników synapsami zawierającymi Ach, te z kolei wpływają na neurony zawierające GABA lub kwas glutaminowy

•  niedobór dopaminy pociąga za sobą zaburzenia czynności innych układów neuroprzekaźników szczególnie układu cholinergicznego, który w tych warunkach zyskuje czynnościową przewagę

•  objawy choroby Parkinsona:

 rigititas - sztywność mięśni szkieletowych

 tremor - drżenie spoczynkowe kończyn

 akinesis - utrudnienie i spowolnienie ruchów mięśni szkieletowych

 maskowatość - upośledzenie mimiki twarzy

 objawy nadczynności układu autonomicznego (pocenie się, ślinotok, łojotok)

•  podział Parkinsonizmu:

 pierwotny- nieznana etiologia, podłoże genetyczne

 wtórny- spowodowany zmianami organicznymi lub funkcjonalnymi w układzie pozapiramidowym, pozapalnymi, miażdżycowymi, toksycznymi (zatrucie manganem)

 polekowy (neuroleptyki: poch. Fenotiazyny, butyrofenonu, rezerpiny)

Podstawą farmakoterapii choroby Parkinsona jest przywrócenie równowagi między układem dopaminergicznym, a cholinergicznym w strukturach podkomorowych poprzez ich pobudzenie i hamowanie

! Leczenie objawowe parkinsonizmu:

• 1. Zwiększenie stężenia dopaminy (DA)(leki dopaminergiczne):

• a) podawanie prekursora DA-lewodopy

• b) wzmożenie uwalniania DA z ziarnistości współczulnych neuronów-amantadyna

• c) podawanie agonisty DA -bromkryptyna i inne pochodne alkaloidów sporyszu(ropinirol)

• d) hamowanie biodegradacji DA-inhibitory MAO-selegilina, inhibitory COMT-tolkapon, entakapon

• 2. Blokowanie receptorów cholinergicznych w układzie pozapiramidowym(leki cholinolityczne)

• 3. Leczenie wspomagające: przewiwpsychotyczne i przeciwdepresyjne

! Lewodopa - L-DOPA (Lewodopa + Karbidopa: Nakom, Pardopa, Poldomet, Sinemet, Duellin; Lewodopa + benserazyd: Madopar)

•  właściwości i działanie:

•  prekursor dopaminy

•  przenika przez barierę krew-mózg (dopamina nie przenika) i w mózgu ulega dekarboksylacji pod wpływem dekarboksylazy aminokwasów L-aromatycznych do dopaminy

•  ze względu na występowanie dekarboksylacji „na obwodzie” skuteczność osiąga po zastosowaniu dużych dawek (ryzyko wystąpienia działań niepożądanych) dlatego podaje się ją z inhibitorami dekarboksylazy aminokwasów L-aromatycznych (Karbidopa, Benserazyd)

•  zmniejszają sztywność mięśniową

•  w niewielkim stopniu łagodzi drżenie mięśniowe

•  wskazania:  choroba Parkinsona  parkinsonizm po zapaleniu mózgu

•  przeciwwskazania:  parkinsonizm polekowy (neuroleptyki)  niewyrównana niewydolność krążenia  tachykardia

•  niewydolność nerek i wątroby  zaburzenia endokrynologiczne

•  działania niepożądane:  objawy obwodowe  brak łaknienia  nudności i wymioty  spadek ciśnienia tętniczego

•  zaburzenia rytmu  objawy ośrodkowe  ruchy mimowolne, pląsawice  zaburzenia psychiczne: pobudzenie, lęk, depresja

•  interakcje:

•  pirydoksyna zmniejsza działanie lewodopy, zwiększając odwodową dekarboksylację (nie występuje po podaniu inhibitora dekarboksylazy)

•  nasila działanie leków sympatykomimetycznych i p/nadciśnieniowych

! Leki zwiększające stężenie dopaminy w OUN - agoniści dopaminy - bromokryptyna

•  właściwości i działanie:  pobudzenie receptora dopaminergicznego w OUN  spadek wydzielania prolaktyny

•  wskazania:  hiperpolaktynemia  choroba lub zespół Parkinsona

•  przeciwwskazania:  nadciśnienie tętnicze  choroba wieńcowa  choroba wrzodowa  zaburzenia psychiczne

! Leki zwiększające stężenie dopaminy w OUN - amantadyna (Viregyt K, Amantix)

•  właściwości i działanie:

•  pobudzają (agonista) ośrodkowe receptory dopaminowe i  uwalniania dopaminy ze struktur magazynowych

•  działa p/wirusowo (wirusy grypy typu A)

•  zmniejszenie sztywności mięśniowej

•  w niewielkim stopniu łagodzi drżenie mięśni

•  wskazania:

•  zespół parkinsonowski  profilaktyka i leczenie we wczesnym stadium zakażenia wirusem grypy typu A

•  neuralgia po zakażeniu wirusem herpes zoster (półpasiec)

•  przeciwwskazania:  nadwrażliwość na amantadynę  ciąża, laktacja  niewydolność nerek  zaburzenia czynności wątroby  niewydolność krążenia  padaczka  psychozy

•  działania niepożądane:  pobudzenie psychomotoryczne  bezsenność  omamy  obrzęki  bóle i zawroty głowy

•  depresja, lęk, psychozy

•  interakcje:  potęgują działanie leków p/cholinergicznych  potęguje działanie L-dopy  zmniejsza tolerancje alkoholu

•  potęgują działanie leków sympatykomimetycznych

! Inhibitory MAO - seleginina (Jumex, Niar, Sega, Selenor, Selgin, Selgres)

•  właściwości i działanie:

•  nieodwracalny inhibitor MAO-B

•  nie wpływa na aktywację MAO w jelitach (nie hamuje układu tyraminy występującej w pokarmach)

•  działa p/drgawkowo, p/padaczkowo

•  łagodzi akinezy

•  podawana z L-dopą w celu zmniejszenia jej dawkowania

•  wskazania:  choroba Parkinsona  akinezy występujące po wygaśnięciu działania LEWODOPY

•  przeciwwskazania:  zespoły pozapiramidowe  ciąża, laktacja  choroba wrzodowa  zaburzenia rytmu serca

•  psychoza  nadczynność tarczycy

•  działania niepożądane:  pobudzenie  niepokój  lęk  depresja  dyskinezja  spadek ciśnienia tętniczego

•  nudności

•  interakcje:

•  z lekami p/depresyjnymi (fluoksetyna)pobudzenie, ataksje, nadciśnienie tętnicze

•  rezerpina, Petydyna

•  z pochodnymi fenotiazyny i butyrofenonu nasilają chorobę Parkinsona

! Inhibitory COMT - entakapon, tolkapon, nitekapaon (Tasmar)

•  mechanizm działania: wybiórcze inhibitory COMT

•  wskazania:  choroba Parkinsona (stosowane łącznie z lewodopą i karbidopa)

•  działania niepożądane:  zaburzenia gastryczne  bezsenność  uszkodzenie wątroby

! Leki parasympatykolityczne - III-rzędowe aminy: truheksyfenidyl (Parkopan), biperiden (Akineton)

•  właściwości i działanie:

•  leki antymuskarynowe; antagoniści ośrodkowych i obwodowych rec. M

•  działanie p/skurczowe na mięśnie gładkie

•  zmniejszają sztywność mięśniową

•  łagodzi drżenie mięśni

•  wskazania:  choroba i zespół Parkinsona (parkinsonizm o różnej etiologii i polekowy)

•  zespoły depresyjne i ślinotok towarzyszący chorobie Parkinsona  kurcz szyjny  dyskinezy

•  przeciwwskazania:  nadwrażliwość na lek  jaskra  owrzodzenie rogówki  przerost gruczołu krokowego  tachykardia  ciąża, laktacja  niewydolność krążenia, wątroby, nerek

•  działania niepożądane:  pobudzenie  wzrost ciśnienia wewnątrzgałkowego  zawroty głowy  nudności

•  interakcje:

•  amantydyna, chinidyna, neuroleptyki i leki trójpierścieniowe p/depresyjne nasilają antycholinergiczne działanie

---