STAW KOLANOWY

WSTĘP:

Staw kolanowy jest największym stawem ustroju ludzkiego. Łączy on udo z golenią, przy czym ze strony podudzia tylko kość piszczelowa uczestniczy w tym połączeniu. Staw kolanowy jest stawem złożonym, gdyż biorą w nim udział trzy kości: udowa, piszczelowa i rzepka. Wypukłą powierzchnię stawową tworzą oba kłykcie kości udowej, które przylegają do lekko zagłębionych powierzchni stawowych górnych kłykci kości piszczelowej. Od przodu przylega do kłykci kości udowej rzepka, uzupełniając niejako panewkę stawową.

• Najważniejszymi strukturami anatomicznymi stawu kolanowego są: struktury kostne, powierzchnie stawowe (chrząstka stawowa), łąkotki, więzadła, mięśnie, staw rzepkowo-udowy (między kością udową, a rzepką) i torebka stawowa.

1. Struktury kostne

Wypukłe kłykcie kości udowej stanowią główkę stawową, która porusza się po wklęsłych powierzchniach kłykci kości piszczelowej stanowiących panewkę stawową. Rzepka jest spłaszczoną kością włączoną w aparat wyprostny kolana, czyli w ścięgno mm czworogłowego uda i dzięki swojemu położeniu chroni staw kolanowy od przodu.

2. Łąkotki

W jamie stawu znajdują się ruchome uzupełnienia panewki w postaci dwóch przesuwalnych, półksiężycowatych tworów włóknisto-chrzęstnych, zwanych łąkotkami.

Posiadają one sierpowaty kształt, a w przekroju czołowym mają postać klina, podstawą zwróconą do torebki stawowej, zaś wierzchołkiem do wnętrza stawu. W prawidłowym stawie kolanowym występują dwie łąkotki: boczna i przyśrodkowa.

Do głównych funkcji łąkotek należą:

- poprawienie zwartości stawu,

- przenoszenie obciążeń i osłanianie chrzęstnych powierzchni stawowych,

- ograniczanie maksymalnego zgięcia i wyprostu stawu,

- rola w odruchach nerwowych.

Poniżej rzepki znajduje się jeszcze ciało tłuszczowe podrzepkowe, które nie dopuszcza do fałdowania się torebki stawowej w czasie ruchów w stawie.

3. Więzadła

W stawie kolanowym najważniejszą rolę odgrywają więzadła poboczne i krzyżowe.

a) więzadło poboczne piszczelowe (MCL)biegnie od nadkłykcia przyśrodkowego kości udowej do kości piszczelowej, zrastając się z torebką stawową i łąkotką przyśrodkową. Główną funkcją tego więzadła jest ograniczenie nadmiernej koślawości oraz rotacji zewnętrznej piszczeli.

b) więzadło poboczne strzałkowe (LCL) rozpoczyna się na nadkłykciu bocznym kości udowej, a kończy na głowie strzałki. Główna rola tego więzadła polega na ograniczaniu szpotawości kolana.

c) więzadło krzyżowe przednie (ACL) biegnie od pola międzykłykciowego przedniego do przyśrodkowej powierzchni kłykcia bocznego kościudowej. Najważniejsza rola tego więzadła polega na ograniczaniu przedniego przemieszczania piszczeli względem kości udowej, ograniczaniu nadmiernego zgięcia i wyprostu oraz forsownego koślawienia i szpotawienia w wyproście i zgięciu.

d) więzadło krzyżowe tylne (PCL) jest rozpięte między polem międzykłykciowym tylnym a boczną powierzchnią kłykcia przyśrodkowego kości udowej

Więzadło to składa się z dwóch oddzielnych części zróżnicowanych anatomicznie i funkcjonalnie. Taka budowa więzadła gwarantuje jego podstawową funkcję, jaką jest zabezpieczenie tylnego przemieszczania piszczeli oraz ograniczanie maksymalnego wyprostu i zgięcia.

Pozostałe więzadła to:

e) więzadło poprzeczne kolana

f) więzadło rzepki

g) więzadło podkolanowe skośne

h) więzadło podkolanowe łukowate

4. Mięśnie

Mięśnie działające na staw kolanowy zaliczane są do grupy tzw. stabilizatorów czynnych.

Najważniejszą rolę wśród nich odgrywa najsilniejszy prostownik stawu - mięsień czworogłowy. Jest on dynamicznym partnerem więzadła krzyżowego tylnego w stabilizowaniu kolana w płaszczyźnie strzałkowej oraz decyduje o wyproście kolana. Pozostałe stabilizatory czynne to mięśnie: krawiecki, smukły, półścięgnisty, półbłoniasty, podkolanowy, dwugłowy uda oraz brzuchaty łydki.

Urazy- wstęp:

Normalnym ruchem stawu kolanowego jest tak zwana płaszczyzna strzałkowa, czyli wyprost - zgięcie. Ruchy rotacyjne, czy wymuszone przez działające zewnętrznie siły powodują urazy. Siła powodująca uraz czasami jest duża, a czasami może się to zdarzyć podczas przysiadu czy np. tańca.

1.CHOROBY BŁONY MAZIOWEJ STAWU KOLANOWEGO:

Do najczęstszych przyczyn chorób błony maziowej stawu kolanowego należą mikrourazy, powstające przy dużych obciążeniach treningowych, które sumując się doprowadzają do wysięku w stawie.

OBJAWY:

-wysięk i obrzęk,

-podwyższona temperatura skóry w okolicy stawu,

-przykurcz zgięciowy stawu,

-ograniczenie ruchów stawu.

LECZENIE:

-czasami konieczne jest usunięcie wysięku;

-W OKRESIE OSTRYM usprawnianie lecznicze zapalenia błony maziowej obejmuje:

+unieruchomienie kończyny oraz zastosowanie krioterapii i leków przeciwzapalnych na okolicę stawu kolanowego,

+ przy istniejącym przykurczu zginaczy st. kolanowego stosuje się wyciąg z obciążeniem w celu likwidacji przykurczu, jak również w celach diagnostycznych, ponieważ niemożność uzyskania wyprostu w stawie może świadczyć o uszkodzeniu łąkotki.

+ w okresie tym wykonuje się masaż kontralateralny st. kolanowego i mięśnia czworogłowego.

-W OKRESIE PODOSTRYM stosuje się:

+ unieruchomienie względne stawu w pozycji wyprostnej i ucisk w postaci owinięcia kończyny kilkoma warstwami waty, w celu przyspieszenia wchłaniania wysięku i zmniejszenia uczucia napięcia.

+ należy unikać pozycji pionowej z obciążeniem kończyny i ułożenia jej w zgięciu w st. kolanowym.

+ na czas rehabilitacji usuwa się unieruchomienie i przeprowadza się masaż i ćwiczenia izometryczne mięśnia czworogłowego albo drenaż limfatyczny z ominięciem st. kolanowego, gdy jeszcze występuje obrzęk.

-PO USTĄPIENIU OKRESU PODOSTREGO:

+ wykonuje się masaż stawowy centryfugalny z zastosowaniem środków wspomagających masaż o działaniu przeciwzapalnym, przeciwbólowym i przeciwobrzękowym.

+ wykonuje się masaż mięśnia czworogłowego i masaż okostny okolicy stawu.

+ najważniejszym elementem rehabilitacji są tu ćwiczenia czynne i czynne z oporem st. kolanowego, a do czasu osiągnięcia pełnej wydolności stawu i mm czworogłowego zaleca się używanie stabilizatora st. kolanowego podczas chodzenia.

2. ZAPALENIE KALETEK:

KALETKI - są to różnej wielkości torebki wysłane błoną maziową oraz wypełnione płynem maziowym.

Zlokalizowane są w miejscach szczególnie narażonych na urazy oraz w okolicach gdzie mięsień, ścięgno lub powięź przebiegają ponad kością lub torebką stawową.

W zależności od położenia wyróżniamy kaletki: stawowe, bloczków stawowych, podskórne, podścięgniste oraz podpowięziowe.

Kaletki mogą ulec aseptycznemu zapaleniu zarówno w wyniku urazów ostrych, jak i przewlekłych. Wtórnie może dojść do zakażenia bakteryjnego i powstania ropnia.

OBJAWY:

- ból nasilający się przy ucisku i ruchach stawu,

- obrzęk,

- wysięk do jamy kaletki,

- podwyższona ciepłota skóry nad kaletką a niekiedy ciała,

LECZENIE:

- usunięcie płynu kaletki,

- założenie opatrunku uciskowego,

- unieruchomienie stawu,

- w niektórych przypadkach konieczne jest miejscowe podawanie steroidów,

- w razie braku poprawy stosuje się operacyjne wycięcie kaletki ( tylko w przypadkach, gdy kaletka nie będzie już spełniała swojej funkcji).

3. CHOROBA HOFFY:

Dochodzi w niej do przerostu i/lub obrzęku ciała tłuszczowego znajdującego się pod więzadłem właściwym rzepki. Powstaje w wyniku urazów bezpośrednich lub sumowania się mikrourazów.

OBJAWY:

- ból nasilający się w czasie prostowania stawu kolanowego,

- uwypuklenie skóry po obu stronach więzadła właściwego rzepki,

- obrzęk przedniej okolicy stawu,

LECZENIE:

- ograniczenie przeprostu kolana,

- podawanie środków przeciwzapalnych,

-fizykoterapia,

- wyjątkowo konieczne jest wycięcie części przerośniętego ciała tłuszczowego oraz otaczającej go błony maziowej.

4. USZKODZENIE APARATU WYPROSTNEGO KOLANA:

Do uszkodzeń ciągłości aparatu wyprostnego kolana dochodzi najczęściej w wyniku złamania rzepki. Jednak gwałtowny skurcz mięśnia czworogłowego uda przy pokonywaniu dużego oporu może spowodować zerwanie więzadła rzepki lub oderwanie przyczepu więzadła, a także zerwanie ścięgna mm czworogłowego uda. Do uszkodzenia więzadła rzepki dochodzi najczęściej u osób poniżej 40 roku życia, do zerwania ścięgnami czworogłowego uda u osób starszych, u których współistnieją zmiany ogólne lub zwyrodnieniowe.

5. ZŁAMANIA RZEPKI:

Złamania rzepki nie przedstawiają większego problemu urazowego, gdyż stanowią zaledwie 2% wszystkich złamań. Wczesne wyniki leczenia są względnie dobre. Ulegaja one jednak w miarę czasu znacznemu pogorszeniu, wynikającemu z rozwoju zmian zwyrodnieniowych. Złamanie występuje najczęściej u ludzi w wieku średnim w momencie poślizgnięcia się i upadku na kolano lub w chwili wypadku drogowego, kiedy kierowca uderza kolanem o deskę rozdzielczą samochodu.

Podział:

-złamania poprzeczne,

-złamania wielofragmentowe,

-złamania brzegów - dalszych lub bocznych (złamania podłużne)

Po urazach bezpośrednich, przy zgiętym stawie kolanowym:

-powstają złamania otwarte lub wielofragmentowe,

Po urazach pośrednich dochodzi do:

-złamań poprzecznych,

-przerwania aparatu wyprostnego st. kolanowego,

-powstania krwiaka wewnątrz stawu,

-uszkodzeń chrząstki stawowej - rzepki i kłykci kości udowej.

W czasie diagnostyki nie wolno zapominać o możliwości istnienia rzepki dwudzielnej lub trójdzielnej!!!

Objawy:

-ból,

-obrzęk,

-krwiak,

-zblednięcie lub zaczerwienienie skóry,

-zniekształcenie,

-ograniczenie lub całkowite zniesienie czynności st. kolanowego

Różnicowanie:

-przerwanie mm. czworogłowego,

-przerwanie więzadła rzepki,

-zwichnięcie urazowe rzepki z rozerwaniem torebki st.

-uraz przy rzepce dwudzielnej (rtg drugiego stawu dla porównania),

-uszkodzenie chrząstki stawowej.

Leczenie:

1.NIEOPERACYJNE - prowadzi się w przypadku nie przemieszczonych złamań wielofragmentowych oraz - rzadziej -poprzecznych, przy zachowanym aparacie wyprostnym. Unieruchomienie w podłużniku lub tutorze gipsowym zakłada się na 6 tygodni.

2.OPERACYJNE - leczy się złamania rzepki z uszkodzonym aparatem wyprostnym st. kolanowego oraz złamania otwarte. Zabieg może polegać na krwawym nastawieniu i zespoleniu popręgiem Webera (złamania z niewielką liczbą odłamów), wkrętami przy złamaniach poprzecznych lub pętlą z drutu (cerclage) wokół złamanej rzepki. Wykorzystuje się też metody kombinowane, a także częściowe wycięcie rzepki oraz wyjątkowo całkowite wycięcie rzepki.

ROKOWANIE:

-powrót czynności st. kolanowego po 3-4 miesiącach,

-zmiany zwyrodnieniowe stawu rzepkowo-udowego,

-staw rzekomy rzepki przy niedostatecznej stabilizacji.

6. USZKODZENIA WIĘZADEŁ STAWU KOLANOWEGO:

W przypadku tych uszkodzeń może dojść do trwałego inwalidztwa gdyż całkowita rekonstrukcja więzadeł nie zawsze jest możliwa.

Bezpośrednio po urazie diagnostykę utrudniają dolegliwości bólowe, odruchowe napięcie mięśni oraz krwiak. Dlatego w wielu przypadkach niezbędne jest wykonanie po kilku dniach powtórnego badania klinicznego (często w znieczuleniu) i / lub artroskopowego.

Więzadła ulegają uszkodzeniu w miejscu przyczepu do kości (udowej lub piszczelowej) lub w części ścięgnistej.

Towarzyszy im przerwanie torebki stawowej (niekiedy jedynie jej warstwy wewnętrznej), krwiak śródstawowy, uszkodzenie powierzchni stawowych oraz niekiedy złamania.

Uszkodzenie więzadeł pobocznego piszczelowego i pobocznego strzałkowego następuje w wyniku zadziałania urazu bezpośredniego po odpowiedniej stronie(silne odwodzenie lub przywodzenie) z równoczesna rotacją podudzia względem uda przy wyprostowanej kończynie.

Przy uszkodzeniu więzadła pobocznego piszczelowego najczęściej ulega też uszkodzeniu więzadło krzyżowe przednie, a uszkodzeniu więzadła pobocznego strzałkowego może towarzyszyć niedowład lub porażenie nerwu strzałkowego w związku z jego rozciągnięciem.

Przy świeżych urazach chory początkowo może chodzić o własnych siłach, a objawy bólowe zwiększają się stopniowo, osiągając maksimum następnego dnia. Chory podczas chodzenia ma uczucie niepewności i bocznej niestabilności stawu kolanowego.

LECZENIE:

Usprawnianie lecznicze przy uszkodzeniach niewielkiego stopnia (staw musi być stabilny w wyproście, w zgięciu do 30^o, a boczna niestabilność nie może przekraczać 10^o) obejmuje leczenie zachowawcze. Stosuje się nakłucie stawu w celu opróżnienia jamy stawu z płynu oraz opatrunek gipsowy na całą kończynę w pozycji niewielkiego zgięcia i koślawości lub szpotawości, wpływający na maksymalne zbliżenie przyczepów i rozluźnienia więzadła krzyżowego przedniego.

Przy niestabilności III stopnia stosuje się leczenie operacyjne, polegające na połączeniu końców więzadła.

Do uszkodzenia więzadeł krzyżowego przedniego lub tylnego dochodzi wskutek urazu bezpośredniego, działającego na podudzie (od przodu lub od tyłu), przy zgiętym stawie kolanowym. Osoba z zerwanym jednym z więzadeł ma uczucie niepewności i osłabienia stawu kolanowego przy obciążaniu kończyny dolnej chorej, a zerwanie obu więzadeł powoduje przednio-tylną niestabilność kolana i znaczne ograniczenie wydolności chodu.

W celu sprawdzenia uszkodzenia więzadeł krzyżowych przeprowadza się badanie ruchów szufladkowych, które wykonuje się u osoby leżącej tyłem, z kończyną dolną badaną zgiętą w stawie kolanowym do kąta 90^o i stopą opartą o podłoże. Terapeuta siadając na stopie badanej kończyny stabilizuje podudzie, a rękami obejmuje podudzie poniżej stawu kolanowego. Następnie próbuje wykonać ruchy golenią do przodu i do tyłu.

W przypadku zerwania więzadła krzyżowego przedniego podudzie łatwo przesunie się do przodu, natomiast przy zerwaniu więzadła krzyżowego tylnego podudzie przesunie się łatwo do tyłu. Minimalne przesunięcie do przodu goleni jest normalne, jeżeli występuje również w drugiej kończynie.

LECZENIE:

-W przypadku uszkodzenia jednego więzadła najczęściej stosuje się leczenie zachowawcze, polegające na unieruchomieniu kończyny opatrunkiem gipsowym na okres ok. 2m-cy z równoczesnymi ćwiczeniami izometrycznymi i izotonicznymi mm uda.

-Zerwanie obu więzadeł jest bezwzględnym wskazaniem do leczenia operacyjnego, ponieważ wczesne połączenie końców więzadła rokuje pozytywnie np. na powrót do uprawianej dyscypliny sportu.

Usprawnianie lecznicze po rekonstrukcji więzadeł krzyżowych przedniego i tylnego rozpoczyna się już w dniu zabiegu. Po operacji kończynę umieszcza się w specjalnej szynie, za pomocą której będzie można prowadzić ćwiczenia bierne.

7.SKRĘCENIA STAWU KOLANOWEGO:

Powstają zazwyczaj na skutek mechanizmów pośrednich, czy różnorodnych zespołów przeciążeniowych.

Dla potrzeb leczniczych wprowadzono dwa pojęcia:

SKRĘCENIE - stanowi uraz jednostki mięśniowo-ścięgnistej,

NADERWANIE - stanowi uraz stabilizatorów torebkowo- więzadłowych.

Pod pojęciem jednostki mięśniowo-ścięgnistej rozumie się mięsień, jego ścięgno oraz przyczepy bez wyróżniania ważności któregokolwiek z elementów, traktując w przypadku uszkodzenia jednostkę jako całość.

OBJAWY:

-ból samoistny oraz podczas wykonywania ruchów,

-obrzęk stawu,

-krwiak w stawie,

-upośledzenie funkcji kończyny,

-wskazane badanie RTG i ultrasonograficzne,

-niekiedy wskazane badanie artroskopowe.

Wśród ostrych uszkodzeń omawianej jednostki wyróżnia się obrażenia:

-NIEWIELKIE (lekkie rozciągnięcie)- uszkodzona zostaje mała liczba włókienek ścięgnistych oraz torebka stawowa.

-UMIARKOWANE (średnie naderwanie)- uszkodzenie większej liczby włókien więzadłowych oraz niestabilność stawu.

-CIĘŻKIE (ciężkie rozerwanie)- całkowite przerwanie struktury więzadła lub oderwanie jego przyczepu kostnego.

MOGĄ IM TOWARZYSZYĆ:

-uszkodzenia łąkotek, złamania bliższej nasady kości piszczelowej, wyniosłości międzykłykciowej i głowy strzałki, uszkodzenia kostno-chrzęstne rzepki i kłykci kości udowej oraz tętnicy podkolanowej.

LECZENIE:

-przy niewielkich uszkodzeniach polega na odciążeniu bolesnej okolicy, miejscowych okładach oziębiających, podawaniu środków przeciwbólowych i przeciwobrzękowych oraz ograniczeniu aktywności ruchowej na około 2-3 tygodnie.

-w uszkodzeniach umiarkowanych konieczne jest unieruchomienie kończyny przez 4-6 tygodni, a następnie intensywna rehabilitacja. Niekiedy konieczne bywa pierwotne leczenie operacyjne.

-w uszkodzeniach ciężkich i zastarzałych wskazane jest leczenie operacyjne.

8.ZWICHNIĘCIE STAWU KOLANOWEGO:

To ciężkie uszkodzenie stawu powstające w następstwie urazu bezpośredniego lub pośredniego, w wyniku czego przerwane zostają więzadła. Często dochodzi również do złamania wyniosłości międzykłykciowej, uszkodzeń łąkotek, powierzchni stawowych. Groźnym powikłaniem jest uszkodzenie tętnicy podkolanowej oraz nerwu piszczelowego i strzałkowego.

PODZIAŁ:

-CZĘŚCIOWE, CAŁKOWITE,

-TYLNE, PRZEDNIE, BOCZNE (rzadkie), PRZYŚRODKOWE,

-ZAMKNIĘTE, OTWARTE.

OBJAWY:

-ból (samoistny, uciskowy, przy ruchach biernych i czynnych),

-obrzęk,

-wzmożone ucieplenie skóry nad stawem,

-zniekształcenie obrysów stawu,

-krwiak w stawie (wymaga usunięcia),

-zniesienie ruchów czynnych i biernych w stawie,

-przymusowe ustawienie kończyny,

-sprężysty opór przy próbie pokonywania zwichnięcia,

-powikłania podobne jak przy złamaniach.

LECZENIE:

-pierwsza pomoc na miejscu wypadku polega na unieruchomieniu stawu zgodnie z zasadą Potta (musi ono obejmować wszystkie kości tworzące staw) w podobny sposób jak w złamaniach, znalezieniu ewentualnych uszkodzeń:

+naczyń -zawsze zbadać ukrwienie kończyny poniżej zwichnięcia,

+nerwów - zaburzenia czucia, niedowład,

-wykonanie badania klinicznego i radiologicznego,

-nastawienie zwichnięcia przez lekarza z odpowiednim doświadczeniem klinicznym:

+zazwyczaj stosuje się nastawianie nieoperacyjne- ręczne lub z zastosowaniem wyciągu,

+niekiedy konieczne jest leczenie operacyjne - zwichnięcia otwarte, nieodprowadzalne, uszkodzenie tętnicy podkolanowej.

+NASTAWIENIA NALEŻY DOKONAĆ JAK NAJSZYBCIEJ, W ZNIECZULENIU!!! (zwykle ogólne),

A NIEKIEDY PRZY ZWIOTCZENIU CHOREGO!

-po nastawieniu i usunięciu krwiaka konieczna jest ponowna kontrola radiologiczna oraz kontrola ukrwienia

i unerwienia kończyny,

-konieczne jest unieruchomienie zewnętrzne stawu do czasu wygojenia uszkodzeń torebki i więzadeł.

POWIKŁANIA:

-WCZESNE - uszkodzenie kanek miękkich, powierzchni stawowych, naczyń i nerwów, złamania.

-PÓŹNE - zwichnięcia nawrotowe, zwichnięcia nawykowe (wyst. przy prawie każdym ruchu kończyną, niekiedy w czasie snu), zespół Sudecka, przykurcze lub zesztywnienia stawów, zmiany zwyrodnieniowo-zniekształcające stawy.

9.ZWICHNIĘCIA RZEPKI:

Do zwichnięć urazowych rzepki dochodzi rzadko. Najczęściej uraz związany jest z uprawianiem sportu. Dochodzi zwykle do niego w chwili gwałtownego obciążenia kończyny podczas wytracania szybkości przez biegnącego zawodnika lub w wyniku bezpośredniego zadziałania siły bocznej na rzepkę (kopnięcie).

-URAZOWE - powstają na skutek urazów bezpośrednich ,

-NAWYKOWE - ich przyczyną może być: nadmierna koślawość st. kolanowego, wysokie ustawienie rzepki, luźne więzadła i torebka, boczne umiejscowienie przyczepu więzadła rzepki lub dysplazja kłykcia bocznego kości udowej.

PODZIAŁ:

-boczne - najczęstsze,

-przyśrodkowe- dla tego uszkodzenia muszą istnieć warunki anatomiczne,

-pionowe - obrót rzepki o 90 stopni wokół osi długiej,

-poziome - jeden z biegunów rzepki zwraca się do st. kolanowego.

OBJAWY:

-jak przy zwichnięciach,

-nadmierna ruchomość rzepki,

-krwiak w stawie kolanowym,

-zwichnięcie nawykowe może ulec samoistnemu nastawieniu po wyprostowaniu st. kolanowego.

POWIKŁANIA:

-uszkodzenie chrząstki stawowej rzepki,

-złamania śródstawowe,

-uszkodzenie aparatu torebkowo - więzadłowego,

-zwichnięcia nawrotne i nawykowe.

LECZENIE:

-konieczne jest nastawienie,

-punkcja stawu z usunięciem krwiaka,

-4-tygodniowe unieruchomienie w tutorze gipsowym,

-niekiedy konieczne jest leczenie operacyjne

10.NIESTABILNOŚĆ STAWU KOLANOWEGO:

W wyniku uszkodzenia więzadeł wielokrotnie dochodzi do ostrych lub przewlekłych niestabilności st. kolanowego, które mogą być:

-jednopłaszczyznowe lub proste (przednia, tylna boczna, przyśrodkowa),

-rotacyjne (przednio-boczna, przednio-przyśrodkowa, tylno-boczna, tylno-przyśrodkowa),

-złożone (kombinacje niestabilności rotacyjnych: przednio-boczna-przednio-przyśrodkowa, przednio-boczna-tylno-boczna, przednio-przyśrodkowa-tylno-przyśrodkowa).

Niestabilność stawu kolanowego określana jest w 3 stopniach:

I stopień - niestabilność lekka - wynika z częściowego naderwania i rozciągnięcia więzadła, wiotkość stawu wynosi 3-5mm,

II stopień - niestabilność umiarkowana - powstała przy częściowym rozerwaniu więzadła, wiotkość stawu wynosi

5-10mm,

III stopień - niestabilność duża - występuje po całkowitym zerwaniu więzadła; nieprawidłowa ruchomość stawu wynosi powyżej 10mm.

OBJAWY:

-niepewność kolana(uciekanie kolana),

-niekontrolowana przesuwalność powierzchni stawowych,

-krwiak, ból i obrzęk;

-niestabilność st. kolanowego należy oceniać obustronnie ze względu na występującą fizjologiczną wiotkość

więzadeł,

-konieczna ocena ukrwienia i unerwienia kończyny dolnej,

-konieczne zdjęcie RTG, wskazane badanie USG, wskazane badanie artroskopowe.

LECZENIE:

Uzależnione jest od rozmiarów uszkodzenia, tzn. uraz pojedynczego więzadła najczęściej kwalifikuje się do leczenia zachowawczego, natomiast uszkodzenie dwu lub więcej więzadeł albo więzadła i łąkotki jest wskazaniem do zabiegu chirurgicznego. W leczeniu osób młodych i sportowców najczęściej stosuje się leczenie operacyjne.

11.NIESZCZĘŚLIWA TRIADA O'DONOGHUE'A:

Składają się na nią uszkodzenia: +więzadła pobocznego przyśrodkowego,

+łąkotki przyśrodkowej,

+więzadła krzyżowego przedniego.

Powstaje często po urazie działającym na przeprostowany staw kolanowy (np. u narciarzy).

OBJAWY:

-duży krwiak,

-ból,

-niestabilność przyśrodkowa i przednia.

LECZENIE:

-ZAWSZE OPERACYJNE - polega na odtworzeniu przerwanego więzadła krzyżowego przedniego, więzadła pobocznego przyśrodkowego i usunięciu uszkodzonej łąkotki.

Po operacji unieruchamia się staw na około 6 tygodni w opatrunku gipsowym, a następnie rozpoczyna się rehabilitację.

12.USZKODZENIA ŁĄKOTEK:

Wstęp:

Funkcje łąkotek uznaje się za niezwykle ważne dla biomechaniki i fizjologii kolana. Do funkcji tych zalicza się rozprowadzanie mazi stawowej, odżywianie chrząstki, amortyzację sił nacisku, poprawę zborności stawu w wyniku pogłębiania powierzchni piszczelowej oraz stabilizację stawu i rozkładanie sił nacisku na powierzchnie stawowe. Łąkotki biorą udział w stabilizacji, zwłaszcza rotacyjnej, stawu i odgrywają ważną rolę w płynnym przechodzeniu ruchu zawiasowego w poślizgowy i rotacyjny. Podczas zginania i prostowania kolana łąkotki przesuwają się wraz z kością piszczelową, do której są przytwierdzone. Same też wykazują pewien stopień ruchomości- boczna nieco większy niż przyśrodkowa (tym tłumaczy się częstsze powstawanie uszkodzeń łąkotki przyśrodkowej).

Wyróżniamy łąkotkę boczną-mniejszą, i przyśrodkową- większą. Na przekroju pionowym każda łąkotka ma kształt klina, ostrzem zwróconego do wnętrza stawu. Dolna powierzchnia każdej łąkotki jest płaska, a górna wklęsła, co odpowiada kształtowi kłykci kości piszczelowej i udowej. Dzięki takiej budowie i odpowiedniemu ułożeniu łąkotki znacznie pogłębiają panewkę stawową oraz dzielą obwodowe części jamy stawowej na dwa piętra: górne łąkotkowo-udowe i dolne łąkotkowo-piszczelowe. W piętrze górnym odbywają się głównie ruchy zgięcia i prostowania, zaś w piętrze dolnym ruchy obrotowe.

Uszkodzenia wyst. przeważnie u osób młodych, po urazach pośrednich i bezpośrednich (przy obciążeniu i rotacji zgiętego st. kol.).Mogą powstać jednoczasowo lub na skutek sumowania się mikrourazów zwłaszcza zawodowych (górnicy, dekarze, posadzkarze). Nierzadko towarzyszą im uszkodzenia chrząstki i więzadeł.

• Istnieje wiele podziałów uszkodzeń łąkotek, w zależności od umiejscowienia i typu uszkodzenia, etiologii, patomechaniki itp.

PODZIAŁ:

-TOPOGRAFICZNY - rogu przedniego, tylnego i trzonu,

-MORFOLOGICZNY - poprzeczne, podłużne, horyzontalne, w kształcie „rączki od wiadra”, języka, „dziobu papugi”.

Większość jednak podziałów opiera się na typie rozdarcia stwierdzanym śródoperacyjnie (artroskopowo).

Wyróżnia się rozerwania:

• podłużne,

• poprzeczne i skośne,

• połączenie podłużnego i poprzecznego,

• łąkotki torbielowej,

• łąkotki tarczowatej.

Inny podział uszkodzenia to:

• pionowe,

• poziome,

• promieniste.

Mechanizmy uszkodzenia

Do uszkodzenia dochodzi, gdy przekroczone zostają fizjologiczne granice wytrzymałości łąkotek na działające nań siły, fizjologiczne zakresy ruchów lub gdy uszkodzone zostaną struktury pozostające w bezpośrednim kontakcie z łąkotką. Uszkodzeniom ulegają łatwiej łąkotki o osłabionej strukturze.

Mechanizmy urazu

Postuluje się, że uszkodzenie łąkotki występuje zazwyczaj w wyniku nagłego prostowania stawu kolanowego znajdującego się w częściowym zgięciu i rotacji.

Najczęstszym typem rozerwania jest podłużne, zwykle obejmujące tylną część łąkotki. Uszkodzenie łąkotki przyśrodkowej występuje 5-7 razy częściej niż bocznej. Rozerwanie łąkotki może być częściowe lub całkowite, częściej dochodzi do powierzchni dolnej niż górnej. Uszkodzenia podłużne łąkotki mogą powodować bloki stawu, jeśli część przyśrodkowa łąkotki się przemieści. Sillie wykazał, że do zablokowania ruchu stawu dochodzi wówczas, gdy uszkodzenie rozciąga się poza więzadła poboczne tak, że jego część przednia stanowi przeszkodę mechaniczną dla ruchu kłykci. Jeżeli uszkodzenie rozciąga się do przedniego rogu, to bloki stawu nie wystąpią.

Uszkodzenia poprzeczne, promieniste lub skośne mogą powstawać zarówno w łąkotce bocznej, jak i przy środkowej, jednak częściej występują w bocznej. Rozerwanie poprzeczne może powstać na podłożu zmian zwyrodnieniowych lub torbielowatych łąkotki.

Zarówno poprzeczne, jaki i podłużne uszkodzenia mogą powstawać na podłożu zmian zwyrodnieniowych lub w wyniku powtarzających się urazów.

Zmiany torbielowate usposabiają do rozerwania łąkotki i występują 9 razy częściej w łąkotce bocznej. Urazy powodujące zwyrodnienie i wtórne zmiany śluzowate i torbielowate w części przytorebkowej łąkotki prowadzą do jej uszkodzenia w wyniku zmniejszenia ruchomości. Łąkotki tarczowate są podatne na uszkodzenie z powodu masy i kształtu. Często w ich obrębie powstają zmiany zwyrodnieniowe usposabiające do uszkodzenia.

OBJAWY:

-ból zwykle na wysokości szpary stawowej,

-obrzęk i wysięk w stawie,

-uczucie przeskakiwania w kolanie,

-okresowe zablokowanie ruchu z następowymi wysiękami,

-objaw ustępowania kolana - polega na nagłym zaburzeniu kontroli statycznej, w wyniku czego dochodzi do utraty równowagi, a niekiedy upadku,

-zanik mięśnia czworogłowego uda - zwłaszcza głowy przyśrodkowej.

LECZENIE:

-usunięcie krwiaka,

-optymalnym rozwiązaniem jest zabieg artroskopii - w przypadku każdego krwiaka st. kolanowego,

-kinezyterapia, fizykoterapia, leki przeciwbólowe i przeciwzapalne,

-odciążenie stawu,

-leczenie operacyjne - polega na usunięciu łąkotki po wykonaniu artrotomii lub lepiej przez artroskop, lepsze wyniki uzyskuje się po subtotalnym jej usunięciu (tylko jej części uszkodzonej), niekiedy możliwe jest zszycie łąkotki, po czym konieczne jest długotrwałe odciążanie i usprawnianie st. Kolanowego.

Chirurgiczna naprawa łąkotek

Badania kliniczne wykazały, że uszkodzenia łąkotek mogą ulec wygojeniu w obrębie strefy unaczynionej (tzw. red - przytorebkowej), jeżeli została zachowana stabilność stawu. Początkowo naprawy łąkotek dokonywano z artrotomii, jednak rozwój technik artroskopowych pozwolił na wprowadzenie szwów „inside-out”, „outside-in” i „all inside”. Nie zaobserwowano istotnych różnic wyników pomiędzy technikami otwartymi i artroskopowymi. Zachęcające wyniki napraw uszkodzeń łąkotek w strefie unaczynionej pozwoliły na podjęcie napraw uszkodzeń w obrębie strefy mniej unaczynionej (tzw. strefa red-white). Do tych ostatnich coraz częściej używa się biowchłanialne elementy mocujące (strzałki, haczyki itp.). Okolicę uszkodzoną odświeża się sposobem abrazji oraz nakłuwa w celu uzyskania skrzepu fibrynowego. Konieczna jest ochrona stawu przed ruchami powodującymi przesuwanie się łąkotek (zakres ruchu nie powinien przekraczać 15º-90º) oraz ich odciążanie, do momentu wytworzenia wydolnej blizny łącznotkankowej (okres 4-6 tygodni).

Diagnostyka

• wywiad

• badanie kliniczne

• diagnostyka obrazowa (RTG, USG, MRI)

• artroskopia

Wywiad

• ból kolana

• przebyty uraz

• zablokowanie kolana

• trzaski

• przeskakiwania

• obrzęk kolana

• uciekanie kolana

BADANIE KLINICZNE OBEJMUJE:

• ocena osi kończyny,

• kształt i zarysy kolana,

• występowanie obrzęku i wysięku,

• zakres ruchomości stawu,

• miejsca największej bolesności palpacyjnej i zaników mięśniowych.

Wśród licznych testów wyróżnia się:

- zgięciowo-rotacyjne,

- wyprostne,

- zgięciowo-kompresyjne,

- palpacyjno-akustyczne,

- pomiarowe.

Do najpopularniejszych testów łąkotkowych należą:

- test McMurraya - bierne zginanie i prostowanie kolana u leżącego na plecach pacjenta przy zrotowanej zewnętrznie goleni. Ból przeskakiwanie przy zgiętym kolanie świadczą o uszkodzeniu części przedniej.

- test Apleya -ruchy rotacyjne goleni u leżącego pacjenta na brzuchu przy zgiętym kolanie dokuta prostego z jednoczesnym obciążaniem lub odciążaniem goleni powodują ból po stronie uszkodzenia.

- test Böhlera - forsowna szpotawość lub koślawość wyprostowanego kolana wywołuje ból po stronie uszkodzenia.

- test Childressa (tzw. test kaczego chodu) - posuwanie się pacjenta w pozycji kucznej.

- test De Palmy - wyprostny: ból miejscu uszkodzenia przy wyproście stawu, zgięciowy: ból przy zgiętym kolanie.

- test Pyra - pozycja „siadu tureckiego” wywołuje ból po przyśrodkowej stronie kolana.

DIAGNOSTYKA OBRAZOWA:

Artroskopia stała się podstawową metodą rozpoznania wewnątrzstawowych uszkodzeń kolana, w tym łąkotek. Możliwość bezpośrednich oględzin wnętrza stawu leży u podstaw dużej skuteczności tej metody.

USG

• skuteczność 80-85%

• różnicowanie uszkodzeń więzadła pobocznego piszczelowego i fałdu błony maziowej w przedziale przyśrodkowym

• różnicowanie uszkodzeń na kłykciach kości udowej i piszczelowej w przedziale bocznym

Coraz większą popularność zdobywa sobie badanie metodą rezonansu magnetycznego. Metoda ta jest jednak droga i jeszcze mało dostępna, ale skuteczna w ocenie struktur śródstawowych. Ocena obrazu wymaga dużego doświadczenia. Trafność diagnostyczną metody określić można na ok. 80%.

MRI (rezonans magnetyczny)

• skuteczność 90-95%

• przy niezgodności badania klinicznego z obrazem USG

• u pacjentów trudno badalnych (np. otyłych)

• przy podejrzeniu uszkodzeń złożonych

STAW SKOKOWY

WSTĘP:

Kość skokowa łączy się od góry z kośćmi podudzia, u dołu z kością piętową, z przodu zaś z kością łódkowatą. Większą tylną część kości stanowi trzon, który ku przodowi przewęża się w szyjkę, zaś zaokrąglony, przedni koniec kości stanowi głowę. Górna część trzonu tworzy bloczek kości skokowej, zaopatrzony w trzy powierzchnie stawowe. Największa z nich, skierowana ku górze oraz opadająca i zwężająca się ku tyłowi to powierzchnia górna zestawiająca się z powierzchnia stawową dolną kości piszczelowej. Od strony przyśrodkowej na bloczku znajduje się powierzchnia kostkowa przyśrodkowa, a os strony bocznej - większa, trójkątnego kształtu powierzchnia kostkowa boczna. Obie powierzchnie kostkowe wraz z powierzchnią stawową górną bloczka biorą udział w tworzeniu stawu skokowo - goleniowego.

Staw skokowo-goleniowy zwany także stawem skokowym górnym, łączy goleń ze stopą.

Wypukłą powierzchnię stawową tworzy bloczek kości skokowej zaopatrzony w powierzchnię górną, kostkową przyśrodkową i kostkową boczną. Wklęsła powierzchnia jest utworzona przez powierzchnię stawową dolną kości piszczelowej oraz powierzchnie stawowe obu kostek: bocznej i przyśrodkowej. Obejmują one jak widełki bloczek kości skokowej.

Torebka stawowa przymocowuje się wzdłuż brzegów powierzchni stawowych i jest luźna z tyłu i przodu, napięta po stronach pobocznych, gdzie wzmacniają ją silne więzadła.

Staw skokowo-piętowy, zwany także st. skokowym tylnym, stanowi połączenie między powierzchnią stawową piętową tylną kości skokowej a powierzchnią stawową skokową tylną kości piętowej.

Torebka stawowa przymocowuje się wzdłuż brzegów powierzchni stawowych i wzmacniają ja następujące więzadła: skokowo-piętowe boczne, przyśrodkowe i międzykostne.

Do tego wszystkiego dochodzą oczywiście jeszcze mięśnie goleni, które czynnie stabilizują staw skokowy.

Zawartość stawu skokowego warunkuje kształt jego powierzchni

• najczęściej uszkadzany staw w sporcie wyczynowym

• najczęściej spowodowane nadmiernym skręceniem stawu w mechanizmie inwersji

• najczęściej dochodzi do uszkodzenia kompleksu więzadeł kostki bocznej

• w największym stopniu poddaje się leczeniu zachowawczemu

Główne przyczyny urazowe:

• nadmierna inwersja lub ewersja stawu

• mechanizm bezpośredni (np. kopnięcie przez rywala)

• mechanizm pośredni (np. zeskok, obrót na stopie)

Główne przyczyny przeciążeniowe:

• Zespół tzw. „stawu skokowego piłkarza” (footballer's ankle)

• sumowanie się naprzemiennych mikrourazów

1.SKRĘCENIE STAWU SKOKOWO-GOLENIOWEGO:

Najczęstszym urazem stawu skokowego jest nadmierna inwersja, czyli potoczne „skręcenie kostki”. Taki uraz może powstać w czasie biegu po nierównej nawierzchni, nieprawidłowego zeskoku, czy obrotu na stopie. Stanowi on 85% wszystkich urazów stawu. Rzadziej narażeni jesteśmy na nadmierną ewersję, czy uraz bezpośredni, np. kopnięcie przez innego zawodnika. Mówi się również o tzw. „zespole stawu skokowego piłkarza” (footballer's ankle). Jest to sumowanie się naprzemiennych mikrourazów, pociąganie przedniej torebki stawowej (zgięcie) czy nadmierny przeprost, które w konsekwencji prowadzą do bliznowatatego przerostu torebki, odczynu błony maziowej i osteofitów na krawędziach kostnych. W zależności od ciężkości urazu wyróżnia się trzy stopnie skręcenia kostki bocznej. Dodajmy jeszcze, że we wszystkich tych sytuacjach ciągłość kości pozostaje zachowana (nie ma złamania).

• I stopień (naciągnięcie) - niewielkie naciągnięcie lub naderwanie więzadeł, brak objawów niestabilności lub nieznacznie wyczuwalne, niewielki ból, obrzęk i ograniczenie ruchomości stawu.

• II stopień (naderwanie) - częściowe zerwanie włókien więzadłowych. Niewielka niestabilność. Dodatni objaw szuflady przedniej. Bolesność znacznego stopnia. Wyraźny obrzęk i ograniczenie ruchów.

• III stopień (rozerwanie) - całkowite zerwanie włókien więzadłowych. Wyraźnie wyczuwalny objaw szuflady przedniej i objaw podwichania kości skokowej w widełkach piszczelowo-strzałkowych. Bardzo znaczny obrzęk i bolesność.

Mechanizm urazu

Do skręcenia st. skokowego dochodzi na skutek złego ustawienia stopy względem podłoża, co ma miejsce głównie w czasie biegu, zeskoku czy szybkiego chodu po nierównym podłożu. Zazwyczaj uszkodzenie torebkowo-więzadłowe dotyczy bocznych stabilizatorów stawowych, a dzieje się tak z powodu nagłego oparcia kończyny na zewnętrznym brzegu stopy - mechanizm przywiedzeniowo-odwróceniowy. Uszkodzenia części przyśrodkowej są spowodowane mechanizmem odwrotnym (oparcie stopy na wewnętrznym brzegu), tzn. odwiedzeniowo-nawróceniowym. W momencie dołączenia znacznych sił rotacyjnych przy stopie ustalonej na podłożu dochodzi do przekroczenia wytrzymałości biomechanicznej tkanki kostnej dalszej nasady podudzia, co powoduje złamanie „widełek” stawowych, zwane złamaniem kostek.

PODZIAŁ USZKODZEŃ:

• IZOLOWANE (np. uszkodzenie więzadła skokowo-strzałkowego przedniego) lub ZŁOŻONE (uszkodzenie większej ilości więzadeł);

• ZŁAMANIA AWULSYJNE lub USZKODZENIE ŚRODKOWEJ CZĘŚCI WIĘZADŁA;

• ŚWIEŻE (do 1 tygodnia) i ZASTARZAŁE.

Objawy

Jak w każdym urazie skrętnym, tak i tutaj obserwujemy objawy związane z naciągnięciem, przerwaniem częściowym bądź też całkowitym więzadeł oraz bogato unerwionej torebki stawowej. Powstawanie krwiaka wewnątrz bądź na zewnątrz stawu objawia się obrzękiem, powodującym poszerzenie obrysów stawu, skóra zmienia barwę na skutek wylewów podskórnych, występują dolegliwości bólowe, nasilające się przy próbie ruchu w stawie. W przypadku masywnego uszkodzenia przyśrodkowej części stabilizatorów (rozerwanie więzadła trójgraniastego) może dochodzić do podwichnięcia kości skokowej, co objawia się przymusowym, nienaturalnym ustawieniem stopy w stosunku do powierzchni stawowych.

Do objawów ciężkiego uszkodzenia stawu skokowego:

1. Obrzęk oraz wylew podskórny krwi w okolicy kostki bocznej.

2. Ból w czasie ucisku poniżej i do przodu od kostki bocznej.

3. Trudności w chodzeniu, wspięciu na palce

4. Ograniczenie ruchu w stawie.

5. Niestabilność stawu.

• konieczne RTG,

• wskazane badanie USG,

• niekiedy badanie artroskopowe.

RÓŻNICOWANIE:

• złamanie kostek,

• złamanie kości piętowej lub skokowej,

• ważne jest określenie czy uszkodzenie jest świeże czy zastarzałe - w celu dobrania odpowiedniej metody leczenia.

DIAGNOSTYKA:
Ocena kliniczna oparta jest głównie na testach wydolności więzadeł. Najczęściej stosowane to objaw szuflady przedniej, objaw wymuszonej inwersji bloczka w widełkach skokowych, objaw ściskania więzozrostu piszczelowo-strzałkowego w ½ goleni, objaw rotacji kości skokowej w widełkach stawu oceniający wydolność dolnego więzadła piszczelowo-strzałkowego.

Przy urazach w mechanizmie ewersji istotna jest ocena stanu więzadła trójgraniastego i dolnego więzozrostu piszczelowo-strzałkowego. Objaw wymuszonej ewersji pozwala ocenić powierzchowną warstwę więzadła trójgraniastego, szczególnie część piszczelowo-piętową i piszczelowo-skokową. Objaw rotacji ocenia wydolność części piszczelowo-łódkowatej oraz głębokiej warstwy więzadła trójgraniastego.

Pomocne w ocenie uszkodzeń mogą być: badanie ultrasonograficzne (dynamiczne), radiogramy stresowe, tomografia komputerowa, magnetyczny rezonans jądrowy albo coraz rzadziej wykonywana artrografia.

W uszkodzeniach ostrych bardzo korzystne warunki do oceny klinicznej występują bezpośrednio po urazie, zanim pojawi się obrzęk, bolesność i obrona mięśniowa. W uszkodzeniach zastarzałych i przewlekłych niestabilnościach obraz może być niejednoznaczny i wymagać weryfikacji badaniami pomocniczymi.

Leczenie

Skręcenie stawu skokowo-goleniowego, ze względu na powszechne występowanie, jest często zaopatrywane w punktach pomocy doraźnej, bez konsultacji ortopedy-traumatologa.

Ogólnie polega na:

• założeniu opatrunku gipsowego podudziowego na okres 2-3 tygodni,

• po zdjęciu gipsu noszenie bandaża elastycznego przez 2-3 tygodnie,

• leczeniu operacyjnym - przy uszkodzeniu więzadeł i złamaniach awulsyjnych; po świeżych urazach zakłada się szew pierwotny.

Jednakże masywny obrzęk i znaczne dolegliwości bólowe, czyli tzw. „typowe” objawy, wymagają niekiedy specjalistycznej interwencji chirurga traumatologa, który odpowiednio pokieruje diagnostyką oraz dalszym leczeniem. Dlatego też przy każdym urazie tego typu konieczne jest wykonanie prześwietlenia uszkodzonego stawu. Zdecydowana większość skręceń stawu skokowo-goleniowego jest leczona poprzez unieruchomienie gipsowe. Czasokres unieruchomienia jest zależny od obrazu klinicznego obrażeń i przy masywnych uszkodzeniach wynosi on aż 6-8 tygodni (średnio 3 tygodnie). Lżejsze skręcenia, tzw. naciągnięcia więzadeł i torebki, wymagają stosowania: intensywnego chłodzenia, okładów z preparatów przeciwobrzękowych, elewacji kończyny dolnej podczas siedzenia czy leżenia oraz stosowania fachowego bandażowania, ewentualnie użycia specjalnych stabilizatorów rehabilitacyjnych czy funkcjonalnych.

Niekiedy jednak masywne uszkodzenia aparatu więzadłowo-torebkowego wymagają interwencji chirurgicznej, długotrwałego unieruchomienia, a w późniejszym okresie prawidłowo prowadzonej fizyko- i kinezyterapii.

Uszkodzenia aparatu więzadłowego stawu skokowego zazwyczaj dobrze się goją, wobec czego wystarcza postępowanie zachowawcze. Stosuje się odpoczynek, chłodzenie, modelujący opatrunek uciskowy, ułożenie przeciwobrzękowe (noga w górze), leki przeciwzapalne oraz możliwie wczesną mobilizację stawu. W każdym przypadku należy zastosować czasowo porządny stabilizator stawu skokowego oraz fizjoterapię mającą na celu odbudowę masy i kontroli mięśniowej. Czas unieruchomienia oraz czas do powrotu na boisko jest uzależniony od stopnia uszkodzenia. Często powtarzane urazy, nieprawidłowe postępowanie po urazie oraz zbyt wczesny powrót do treningu może skutkować przewlekłą niestabilnością stawu skokowego. Jest to wskazanie do leczenia chirurgicznego.

Leczenie zachowawcze

• P-rotection (ochrona)

• R-est (odpoczynek)

• I-ce (chłodzenie)

• C-ompresion (opatrunek uciskowy, modelujący)

• E-levation (ułożenie przeciwobrzękowe)

• M-edication (farmakoterapia)

• M-obilization (jak najwcześniejszy ruch)

Postępowanie

• Skręcenia I stopnia (naciągnięcie) wymagają ograniczenia aktywności 7-10 dni, ustąpienia obrzęku i miejscowej bolesności. Korzystnie działa chłodzenie, leki objawowe, opatrunek modelujący do chwili ustąpienia obrzęku (pelota w kształcie podkowy, ew. stabilizator pneumatyczny). Drenaż limfatyczny, masaż wirowy, fizjoterapia - pozwalają czasem skrócić okres absencji treningowej do 5-6 dni.

• Skręcenia II stopnia (naderwanie ) wiążące się z częściowym uszkodzeniem więzadeł, wymagają początkowego odciążenia kończyny, stabilizacji w łusce gipsowej, stabilizatorze lub ortezie przez 10-14 dni. Wskazana weryfikacja procesu gojenia w badaniu USG. Intensywna fizjoterapia i leki objawowe przyspieszają powrót do treningu, jednak nie wcześnie jak po 3-4 tygodniach.

• Skręcenia III stopnia (rozerwanie) obejmują całkowite rozerwanie więzadeł kompleksu kostki bocznej a często również więzozrostu piszczelowo-strzałkowego. Wymagają dłuższego unieruchomienia w stabilizatorze (ew. gipsie podudziowym) na ok. 4 tygodnie. Wskazane jest odciążenie kończyny z niewielką stymulacją zakończeń receptorowych podeszwy dotykaniem do podłoża naciskiem równym 10-15 kilogramów. Konieczne monitorowanie procesu gojenia w badaniu USG. Fizjoterapia głownie odbudowująca propriorecepcję, objawowo przeciwzapalnie i przeciwbólowo, taping ochronny, itp. Przed podjęciem aktywności treningowej konieczne ultrasonograficzne potwierdzenie wygojenia uszkodzonych struktur więzadłowych. Wskazana protekcja przy użyciu ortezy lub tapingu do 10 tygodni po urazie. W przypadku utrzymywania się objawów funkcjonalnej niestabilności stawu wskazane rozważenie kontynuacji programu rehabilitacji do 6 m-cy a następnie rewizja operacyjna i stabilizacja.

2.NIESTABILNOŚĆ ŚCIĘGIEN MIĘŚNI STRZAŁKOWYCH:

U osób po przebytych bocznych urazach skrętnych stopy z naderwaniem troczka mm. strzałkowych oraz płytką bruzdą za tylną krawędzią kostki może dochodzić do bolesnego podwichania się ścięgien ponad szczytem kostki bocznej.

Objawy

• ból w miejscu przebiegu pochewek ścięgnistych za kostką boczną, przy pronacji stopy

• dolegliwości narastające po treningu

• miejscowa tkliwość i obrzęk ponad krawędzią kostki bocznej

• możliwość zwichnięcia ścięgien przy zgięciu grzbietowym i pronacji oraz zepchnięciu ścięgien do przodu

Zalecenia

• okłady z lodu na okolicę bolesną

• zaprzestanie treningu do chwili konsultacji lekarskiej

Leczenie

• ocena rozległości patologii w badaniu USG

• unieruchomienie w ortezie/gipsie przyostrym uszkodzeniu troczków, taping

• fizjoterapia (przeciwzapalnie, przeciwobrzękowo, trening proprioceptywny)

• rewizja operacyjna w uszkodzeniach zastarzałych lub przy nawracającym zwichnięciu - plastyka lub zszycie troczków

3.ZŁAMANIA KOSTEK:

Pod względem częstości wśród złamań narządu ruchu znajdują się one na drugim miejscu. Powstają najczęściej z urazów pośrednich w następstwie działania pionowych lub pionowo-rotacyjnych sił na stopę ustawioną w nawróceniu (pronacji) lub odwróceniu (supinacji). Prowadzą one do rozciągnięcia, a następnie rozerwania więzadeł i torebki stawowej, oderwania więzadeł z przyczepem kostnym, złamania jednej lub obu kostek goleni oraz podwichnięcia lub zwichnięcia stawu skokowo-goleniowego.

PODZIAŁ ZŁAMAŃ:

1. Ze względu na patomechanizm (wg. Lauge'a-Hansena)

- supianacyjno-addukcyjne

- supianacyjno-ewersyjne

- pronacyjno- addukcyjne

- pronacyjno- ewersyjne

2. Złamania kostki bocznej (Danisa-Webera)

1. złamanie strzałki obwodowo od nieuszkodzonego więzozrostu piszczelowo-strzałkowego, zazwyczaj poprzeczne, czasami towarzyszy mu złamanie kostki przyśrodkowej.

2. złamanie strzałki na wysokości więzozrostu, zwykle skośne lub spiralne (więzozrost uszkodzony w 80% przypadków), może mu towarzyszyć złamanie awulsyjne kostki przyśrodkowej lub uszkodzenie więzadła trójgraniastego.

3. złamanie strzałki bliżej w stosunku do więzozrostu (więzozrost piszczelowo-strzałkowy uszkodzony), może mu towarzyszyć złamanie kostki przyśrodkowej lub uszkodzenie więzadła trójgraniastego.

W złamaniach b) i c) dochodzi do podwichnięć lub zwichnięć w stawie skokowo-goleniowym.

SPECJALISTYCZNE USZKODZENIA:

- Maisonneuve to wysokie niekiedy podgłowowe złamanie strzałki z całkowitym przerwaniem więzadeł w stawie skokowo-goleniowym oraz błony międzykostnej. Niekiedy obserwować można zwichnięcie głowy strzałki lub izolowane uszkodzenia więzadeł.

- złamanie Cottona (trójkostkowe)- złamanie kostki przyśrodkowej, bocznej i tylnej krawędzi piszczeli.

- złamanie Dupuytrena lub Potta- złamanie kostki przyśrodkowej i bocznej z rozerwaniem więzozrostu piszczelowo-strzałkowego i bocznym podwichnięciem kości skokowej.

OBJAWY:

- jak przy zwichnięciu i złamaniu

- konieczne jest RTG a-p i boczne(nie zawsze pozwalają na pełną ocenę uszkodzeń więzadeł) oraz częściowe, ewentualnie astrografia; zdjęcia powinny obejmować całą goleń (możliwość uszkodzenia typu Maisonneuve).

RÓŻNICOWANIE:

- skręcenie stawu skokowego

- izolowane uszkodzenie więzadeł

- złamanie kości skokowej lub zwichnięcie podskokowi

- zwichnięcie ścięgien mięśni strzałkowych.

USZKODZENIA TOWARZYSZĄCE:

- złamania bloczka kości skokowej

- zwichnięcie i interpozycja ścięgien (mm strzałkowych i piszczelowego tylnego)

LECZENIE:

LECZENIE NIEOPERACYJNE prowadzi się w złamaniach bez przemieszczenia lub po ich automatycznym nastawieniu. Następnie na 3 tygodnie zakłada się opatrunek gipsowy udowy, a na kolejne 3 tyg. podudziowy (przy złamaniach obu kostek należy przedłużyć unieruchomienie do 12 tygodni). W złamaniach wielofragmentowych dobry wynik kliniczny można uzyskać po leczeniu czynnościowym.

LECZENIE OPERACYJNE jest konieczne przy złamaniach niemożliwych do nastawienia(np. z powodu interpozycji tkanek miękkich), utrzymania po nastawieniu lub wtórnych przemieszczeń. Zabieg przeprowadza się bezpośrednio po urazie lub po upływie 10-14 dni, co pozwala na wyleczenie obrażeń skóry. Polega on na wykonaniu krwawej repozycji, stabilnej osteosyntezy(płytka oraz wkręty) oraz rekonstrukcji więzadeł. Nastawienie rozpoczyna się od strzałki. Po operacji konieczna jest wczesna rehabilitacja.

Ogólnymi przeciwwskazaniami do zabiegu są:

Schorzenia ogólne(np. układu krążenia), infekcje oraz brak współpracy chorego podczas leczenia(np. alkoholicy). Miejscowe przeciwwskazania to:

Owrzodzenia i zmiany troficzne skóry, uszkodzenia skóry po urazie(stłuczenia, pęcherze), zaburzenia ukrwienia kończyny.

Rokowania:

- zależy od jakości pierwotnego zaopatrzenia i współistniejących uszkodzeń narządu ruchu

- ograniczenia ruchomości stawu po długotrwałym jego unieruchomieniu

- późne zmiany zwyrodnieniowo-zniekształcajace(po pierwotnych oraz jatrogennych uszkodzeniach chrząstki)

- choroba Sudecka.

4.ZŁAMANIE I ZWICHNIĘCIE KOŚCI SKOKOWEJ:

Są to rzadkie uszkodzenia, które powstają zazwyczaj w następstwie mechanizmu pośredniego(przy maksymalnym zgięciu podeszwowym stopy dochodzi do złamania bloczka i wyrostka tylnego kości skokowej, przy zgięciu grzbietowym stopy do złamania głowy i szyjki kości skokowej). Uszkodzenia te bywają często nierozpoznane przy obrażeniach wielomiejscowych. Mogą towarzyszyć złamaniom kostek, kości piętowej i piszczelowej, przodostopia, szyjki kości udowej oraz kręgosłupa.

Zwichnięcia wymagają natychmiastowego nastawienia z uwagi na niebezpieczeństwo martwicy skóry i kości skokowej(może je utrudniać interpozycja ścięgien). Martwica kości skokowej powstaje po uszkodzeniu naczyń odżywczych, biegnących od zatoki stępu(częsta przy złamaniach trzonu i szyi oraz zwichnięciach kości skokowej). Rewitalizacja rozpoczyna się od fragmentu obwodowego- w tym czasie na zdjęciach RTG widoczne jest podchrzęstne odwapnienie.

PODZIAŁ:

1. Złamania obwodowe (nie ma niebezpieczeństwa martwicy): wyrostek boczny i tylny kości skokowej, złamania kostno-chrzęstne przedniej części kości skokowej

2. Złamania centralne (niebezpieczeństwo martwicy): złamanie trzonu(bloczek) - częste; złamanie szyi- częste; złamania głowy; złamania wielofragmentowe; złamania ze zwichnięciem.

3. Zwichnięcia :

- jednostanowe- całkowite przerwanie więzadeł górnego stawu skokowego, skokowo-łódkowate(Charta)

- dwustanowe

- trójstanowe- całkowite zwichnięcie.

OBJAWY:

- jak przy zwichnięciu i złamaniu

- przy grzbietowym zwichnięciu kości skokowej dochodzi do napięcia skóry i czasami jej martwicy

- konieczne RTG a-p i boczne(zdjęcie a-p wykonuje się w rotacji wewnętrznej 20^o, aby uwidocznić boczną powierzchnię stawową), niekiedy skośną

- złamaniom kości skokowej towarzyszyć mogą zwichnięcia podskokowe(kość piętowa ulega wtedy przemieszczeniu ku przodowi- powstaje tzw. długa stopa).

LECZENIE:

Zależy od miejsca złamania, stopnia przemieszczenia, liczby fragmentów i ryzyka martwicy aseptycznej.

LECZENIE NIEOPERACYJNE można przeprowadzić w przypadku złamań obwodowych: głowy, wyrostka tylnego i bocznego, złamań centralnych bez przemieszczenia lub nastawionych. Złamania wyrostka tylnego i bocznego wymagają umiejętnego nastawienia, ponieważ przyczepia się do nich więzadło skokowo-strzałkowe tylne, które ma istotne znaczenie dla stabilizacji stawu skokowego. Złamania szyi kości skokowej wymagają prawie anatomicznego nastawienia w znieczuleniu ogólnym(podparta stopa zginana jest podeszwowo). Jeżeli nie uzyska się idealnej repozycji, konieczne jest leczenie operacyjne. Następnie unieruchomienie w opatrunku gipsowym podudziowy(niekiedy udowym) przez 4-6 tygodni. W razie podejrzenia jałowej martwicy- odciążenie stopy przez 6-12 m-cy (aparaty oparte na podudziu).

W złamaniach wielofragmentowych lub ze zmiażdżeniem zalecane jest leczenie czynnościowe.

LECZENIE OPERACYJNE stosuje się we wszystkich złamaniach przemieszczonych lub niepełni nastawionych(np. złamania ze zwichnięciem, szyjki, trzonu, bloczka). Zabieg polega na nastawieniu krwawym, zespoleniu(np. wkrętem) oraz uzupełnieniu ubytków kostnych przeszczepem. Niekiedy konieczne jest usztywnienie stawu skokowego.

POSTĘPOWANIE POOPERACYJNE:

- z uwagi na duże ryzyko martwicy bardzo ważne jest dobre domodelowanie opatrunków gipsowych i odciążenie stopy nawet przez 6 m-cy.

Rokowania:

- w przypadku złamań centralnych oraz zwichnięć często dochodzi do jałowej martwicy kości skokowej

- w pozostałych uszkodzeniach- dobre.

---