Wykłady z laryngologii

Kompilacja wykładów z roku akadem. 2004/2005 i 2005/2006

Wykład 1

"Wprowadzenie do otolaryngologii. Niedosłuch, wybrane zagadnienia z patologii usznej." Prof. W. Szyfter

Kilka haseł celem wstępu:

niedosłuch - hypoacusis

głuchota - surditas

głuchota starcza - presbyacusis

nagła głuchota - prawdopodobnie zawał ucha wewn.

Przy natężeniu dźwięku ok.70 dB i więcej, dochodzi do skurczu m.strzemiączkowego - ochrona ucha wewn.przed urazem akustycznym.

Komórek słuchowych jest ok.30 tysięcy.

Nie ma prawidłowego rozwoju intelektualnego, psychoemocjonalnego i psychofizycznego bez prawidłowego słuchu. Fizjologiczny rozwój mowy trwa do 5 r.ż. niedosłuch jest najczęstszą wadą wrodzoną (15x częstsze niż fenyloketonuria). Każdego roku w Polsce rodzi się 700-800 dzieci niesłyszących, do implantu ślimakowego kwalifikuje się ok.300, a finansowo można wszczepić ok.100 implantów rocznie (koszt jednej procedury wszczepienia implantu ślimakowego wynosi ok.73 tys. zł - dane na rok 2004).

Zaburzeniami słuchu zajmuje się otologia (otologia→związana z audiologią; otiatria→chirurgiczne leczenie chorób uszu).

Opiera się ona na następujących specjalnościach:

• Audiologia - spec. medyczna

• Otologia - spec. medyczna

• Akustyka - dział fizyki

Choroby zapalne ucha środkowego:

otitis media acuta OMA - stale podobna, wysoka zachorowalność, rzadkie powikłania

otitis media secretoria OMS - szybsze i lepsze rozpoznanie

otitis media chronica OMC - mniej zachorowań, mniej powikłań

Ewolucja zmian zapalnych ucha środkowego:

OMA → OMS → OMC → cholesteatoma (perlak) → surditas (głuchota)

Otitis Media Acuta

• choroba dynamiczna, krótka

• najczęstsza choroba zapalna po nieżytach nosa i gardła u dzieci

• zakażenie drogą wstępującą w przebiegu przeziębienia (1% to zakażenia krwiopochodne np. płonica→ostre martwicze zap. ucha środkowego→ucho przewlekłe)

• prawie 100% dzieci do 7 r.ż. miało choć 1 incydent

Przyczyny:

• zakażenia wirusowe i bakteryjne (H.influenzae, S.pneumoniae, M.catharalis)

• przerost migdałka gardłowego

• wczesny wiek

• duże skupiska (przedszkole)

Objawy:

• silny ból ucha

• gwałtowny ↑ ciepłoty ciała

• rozwija się kilkanaście godzin

• poprzedzona/współistnieje z katarem, przeziębieniem

Fazy OMA + obraz otoskopowy ucha:

faza I - nieżytowa: niepokój, pobolewanie, ↑ temp., błona bębenkowa nieco zaczerwieniona

(poszerzenie naczyń krwion.), zanika reflex

faza II - wysiękowa: wysięk z przewodu słuchowego, ↑↑ temp.+ silny ból ucha; uwypuklenie

i zblednięcie błony bębenkowej (ucisk płynu); „objaw rogala”→

uwypuklenie błony w kwadrantach tylnych!!

faza III - ropna: wysięk staje się ropny, max.natężenie bólu i szczyt gorączki; b.b. pogrubiała,

zmleczała (bardzo blada) i silnie uwypuklona; dochodzi do samoistnego

pęknięcia b.b. (wzdłuż rękojeści młoteczka, brzeg poszarpany-gorsze

gojenie)

faza IV - zdrowienie

Postępowanie:

• antybiotyki już od I okresu (7-10 dni)

• krople do nosa

• udrożnienie trąbki słuchowej

• kompresy rozgrzewające na ucho

• dodatkowo w II i III okresie paracenteza

Powikłania - rzadkie:

• mastoiditis acuta

• ↑↑ temp.po ok.1 tyg. leczenia + ponowny ból ucha

• ból za małżowiną, zaczerwienie skóry

• obrzęk zamałżowinowy powodujący odstawanie małżowiny

• postępowanie → paracenteza, zmiana antybiotyku, szeroka antromastoidectomia

• zejściem tego procesu może być ropień Bezolda (ropień na szczycie wyrostka, schodzący na szyję wzdłuż m-o-s)

• zapalenie k. jarzmowej

• toksyczne porażenie n. twarzowego

• ropnie wewnątrzmózgowe i oponowe

• powikłania ogólne - sepsis otogenes (wyj. rzadkość) i zesp.uszno-jelitowy (już nie

występuje).

Otitis Media Secretoria „otitis continuum”, glue ear

Pozostaje płyn w jamie bębenkowej (przemiana nabłonka płaskiego w wydzielniczy).

Warunki:

• OMA

• niedrożność trąbki słuchowej

• alergia

Objawy:

Proces bezobjawowy!!

Błona bębenkowa niezmieniona, zachowana!! mogą być wycieki, widoczny płyn (różnej barwy), niedosłuch.

Leczenie:

• adenotomia efekt natychmiastowy

• drenaż transtympanalny efekt natychmiastowy

• przewlekła antybiotykoterapia - nie

• nihilizm terapeutyczny - nie

Trwałe następstwa:

• zanik (ścieńczenie) błony bębenk.→ubytek

• procesy zrostowe - blizny, zwapnienia

• trwałe upośledzenie słuchu

• tympanoskleroza - powstanie mas hialinowych w jamie bębenkowej.

Otitis Media Chronica

• ubytek błony bębenkowej

• niedosłuch

• wyciek z ucha (stały/okresowy)

Jest jedną z przyczyn głuchoty jednostronnej.

Rodzaje perforacji:

• bezpieczne - perforacja centralna (mezotympanalna)

- w 99% nie dają perlaka

• niebezpieczne → perforacja brzeżna

• w większości powstaje perlak

• muszą być szybko operowane

• mogą doprowadzić do głuchoty

Leczenie

Obowiązkowa rekonstrukcja chirurgiczna ucha środkowego (ossiculoplastyka) + rekonstrukcja błony bębenkowej (myringoplastyka).

Powikłania:

• wewnątrzskroniowe

• mastoiditis

• paresis n. VII

• przetoka kanału półkolistego

• zapalenie błędnika

• zapalenia szczytu piramidy

• wewnątrzczaszkowe

• zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych

• ropniaki nad- i podtwardówkowe

• ropnie mózgu i móżdżku

• zakrzep zatoki esowatej

• tkanki miękkie

• ropień Bezolda

Leczenie wszystkich musi być chirurgiczne w trybie pilnym !!! jednoczasowo ucho i powikłania.

Niepowikłany OMC może przejść w perlak (cholesteatoma - wpełzający naskórek z przewodu słuchowego zewnętrznego).

• skóra skupia się w perły i w mechanizmie osteolizy enzymatycznej niszczy okostną

• uciska okoliczne tkanki

• stale wzrasta

• odrasta po niecałkowitym usunięciu

Prawdopodobny mechanizm powstawania:

• wysięk zapalny

• długotrwałe podciśnienie w j.bębenkowej

• ścieńczenie bł.bębenkowej

• mikroperfuzje

• kieszonki retrakcyjne (wciągnięcia) wypełnione skórą - stan przedperlakowy.

Perlak musi być zawsze operowany!! badania obrazowe nie przekraczają 60% wiarygodności.

Obserwowany jest stale wysoki odsetek nawrotów perlaka (do 50% u dzieci).

Otoskleroza

• etiologia niejasna (późne zapalenie spowodowane przetrwałym wirusem odry ??)

• młode kobiety

• często ujawnia się w czasie ciąży!

• w ok.10% przypadków jest dziedziczna, uwarunkowana genetycznie, recesywnie

• szumy uszne o niskiej częstotliwości

• ↑ niedosłuch typu przewodzeniowego, początkowo jednostronny, potem obustronny

• paradoksalnie lepsze słyszenie w hałasie

• przebudowa kostna w okolicy okienka owalnego i unieruchomienie strzemiączka

• w audiometrii załamek Carharta (niedosłuch na 2000 Hz).

Leczenie:

Farmakologicznie - fluosen

Operacyjnie - stapedotomia/stapedectomia; platinectomia - wycięcie 1/3 podstawy strzemiączka lub aparatowanie słuchu

Nieoperowana daje głuchotę.

Stosowanie antykoncepcji hormonalnej przyspiesza rozwój otosklerozy.

Objaw Schwartz'ego - przeświecanie wzgórków przez ścieńczałą b.b. obserwowane w otosklerozie.

Obraz audiometryczny:

• niedosłuch nie przekracza 70 dB

• krzywa płaska lub wznosząca

• chory gorzej słyszy niższe częstotliwości

• zachowana rezerwa ślimakowa (różnica w przewodzeniu kostnym i powietrznym)

• brak objawu wyrównania głośności (subiektywny wzrost głośności przy krzyku, dlatego lepiej słyszą w hałasie); przy uszkodzeniu w obrębie ucha wewnętrznego (gdy objaw jest obecny!!) chory odczuwa nadmierną głośność.

Powikłania operacji otosklerozy

• głuchota → uszkodzenie ucha wewnętrznego; powinno być < 5%

Choroba Meniēra (wodniak błędnika)

• napadowe zawroty głowy + silne wymioty, nudności

• nie ma utraty świadomości (odróżnia od padaczki)

• czasami pojawia się aura

• napad trwa kilkanaście minut - kilka godzin

• różna częstotliwość napadów

Dochodzi do nadprodukcji płynów wewn-usznych.

• niedosłuch typu mieszanego, krzywe audiometryczne początkowo płaskie

• niedosłuch ma charakter fluktujący → nasila się w czasie napadu, a potem mija, ale stale się zwiększa!!

• stopniowy rozwój → zawroty coraz rzadsze, ale pogarsza się słuch, aż do głuchoty

Etiologia:

• m.in. stres

• patologia woreczka śródchłonki (saccus endolymphaticus) → produkuje hormony stymulujące prod.płynów wewn-usznych i czynność ucha wewn.

Różnicowanie zawrotów głowy obwodowych/centralnych

• obwodowe - napadowe, krótkie, objawy wegetatywne

• centralne - długotrwałe, raczej nie napadowe, brak obj. wegetatywnych, inne obj.neurologiczne

Leczenie:

• zachowawcze - dieta niskosodowa, sedacja, odwodnienie, leki nootropowe

• zabiegowe - leki ototoksyczne (gentamycyna do j.bębenkowej; powikłaniem jest ogłuszenie ucha)

• operacyjne - drenaż woreczka śródchłonki, przecięcie nn.przedsionkowych

Hemodectoma s.paraganglioma (kłębczak s.przyzwojak)

• najczęstszy nowotwór ucha środkowego

• lokalizacja :

• rozwidlenie t. szyjnej wspólnej

• wzdłuż cz. głowowej n. błędnego

• otwór ż. szyjnej wewnętrznej

• promontorium j.bębenkowej

Objawy:

• zaczerwienienie błony bębenkowej

• szumy uszne przypominające tętno (wyst. równolegle z pracą serca)

• niezwykła skłonność do krwawienia

Leczenie - chirurgiczne.

Głuchota - surditas (jest tylko objawem)

• całkowity brak możliwości odbierania bodźców słuchowych o różnej przyczynie

• 60% - cynniki genetyczne

• 40% - różne przyczyny

• w czasie ciąży,np.:zakażenie CMV, różyczki, niedotlenienie wewnątrzmaciczne, leki ototoksyczne, inne infekcje wirusowe matki, hypothyreosis

• okołoporodowe,np.:niedotlenienie dziecka

• problemy wcześniacze,np.:hiperbilirubinemia, niska masa urodzeniowa

• czynn.zewn.okr.niemowlęcego,np.:infekcje, meningity

• dzieci starsze,np.: infekcje wirusowe,świnka!, nagłe głuchoty, uraz ze złamaniem podstawy czaszki

• inne choroby: presbyacusis, ch.Meniera, otoskleroza

Niedosłuch czuciowo-nerwowy → współczesne metody leczenia chirurgicznego:

• protezy zakotwiczone (BAHA)

• implanty ucha środkowego (MEI)

• implanty ucha wewnętrznego/ślimakowe (CI) - tylko zakwalifikowane przypadki obustronnej głuchoty wrodzonej lub nabytej

• implanty pniowe (ABI) i do śródmózgowia - guzy kąta mostowo-móżdżkowego (pniowe)

Chirurgia wyższych pięter drogi słuchowej

• wszczepy pniowe o do śródmózgowia

• guzy kąta mostowo-móżdżkowego

• konflikty naczyniowo-nerwowe (szumy uszne, zawroty głowy)

• endoskopia przewodu słuchowego wewn.

CI

Antromastoidectomia → j.bębenkowa między struną bębenkową i n.twarzowym→wytw. kochleostomii tuż obok okienka okrągłego (po zlok.promontorium).

Wykład 2

"Wybrane zagadnienia z onkologii laryngologicznej." Prof. A. Kruk-Zagajewska

Kilka haseł celem wstępu:

tracheotomia - tylko nacięcie tchawicy

tracheostomia - nacięcie tchawicy, a następnie wszycie skóry w ścianę tchawicy

otalgia - ból (szeroko rozumianego) ucha spowodowany patologią pozauszną, przewodzony

do ucha włóknami czuciowymi nerwów czaszkowych: językowego, żuchwowego,

błędnego i dodatkowego.

Około 70-80% nowotworów głowy i szyi stanowi rak krtani (5 pod względem częstości neo złośliwy wśród ludzi).

Małżowina uszna:

• basalioma

• czerniak

• planoepitheliale

w Polsce narażeni są głównie:

• rolnicy

• pracownicy drogowi

• słońcolubni ;-)

Leczenie - w zależności od lokalizacji: klinowa resekcja małżowiny, różne operacje połączone z plastyką małżowiny.

Rak krtani

• najczęstszy neo złośliwy w obrębie głowy i szyi

• głównie dotyczy mężczyzn

• średnia wieku chorych z ca krtani to ok.50-60 lat z tendencją do obniżania się (obecnie coraz częściej obserwuje się chorych ok.40-45 r.ż.)

Podział kliniczny krtani:

• piętro górne - nagłośnia:

• epilarynx = krtaniowa powierzchnia nagłosni + fałd nalewkowo-nagłośniowy + nalewka

• przedsionek krtani (szypuła nagłośni + fałdy przedsionka + kieszonka do górnej powierzchni fałdów głosowych)

• piętro środkowe - głośnia:

• fałdy głosowe

• piętro dolne - podgłośnia:

• wszystko ku dołowi od dolnego brzegu chrząstki pierścieniowatej

Objawy kliniczne:

• p.górne:

• dyskomfort przy połykaniu

• uczucie zalegania

• otalgia (n.X)

• brak chrypki !

• dzuszność (gdy duży guz)

• p.środkowe:

• chrypka - obj. patognomoniczny!

• duszność

• p.dolne - duszność

Najczęściej nowotwór lokalizuje się w 1/3 przedniej wolnego brzegu fałdu głosowego.

Badanie przedmiotowe:

laryngoskopia pośrednia - lusterko

laryngoskopia bezpośrednia (m. Kleinssaser)

Badania dodatkowe:

• tomografia klasyczna krtani (zdjęcia warstwowe)

• TK

• MR

• Histologia

Chirurgia:

1. usunięcie laserowe (CO2)

2. usunięcie fałdu

3. częściowe laryngectomie - Sedlacek, Calearo, fronto-lateralis, itd.

4. laryngectomia totalis

Rak nadgłośniowy lubi dawać przerzuty do regionu II szyi!! (regiony szyi patrz na końcu wykładu).

RTG-terapia trwa ok. 6 tyg.

Konieczna stała kontrola ORL!!

T1 - zajęty tylko jeden fałd głosowy → 81% przeżyć 5-letnich.

Laryngectomia totalis → ok. 30% przeżyć 5-letnich.

Raki języka

• wyjściowo złe rokowanie

• 25% przeżyć 5-letnich

• zapadalność: M 45-59 lat (w ost. dziesiesioleciu są 5 lat młodsi); K 60-74 lata

Czynniki ryzyka:

• alkohol 69%

• palenie tytoniu 90% (także rzucie, np.w Indiach - czarny tytoń, bibi, betel)

• brak higieny j.ustnej

• HPV 6, 11,16, 18

• EBV

• lichen planus

• zesp. Plummer - Vinsona

Lokalizacja:

• pow. boczna cz.ruchomych języka (drażnienie zębami) 2/3 tylne

• dno j.ustnej

Prawdopodobieństwo transformacji złośliwej:

• jednorodne biała plamy 5%

• cętkowate czerwono-białe zmiany 35%

• jednorodne czerwone zmiany ok.60%

Dolegliwości (czas trwania 2 tyg.- 2 lata):

• zaburzenia połykania i rzucia

• ograniczenie ruchomości języka

• ślinotok

• szczękościsk

• zaburzenia mowy

• chrypka

• ↓ masy ciała

• otalgia

• guz szyi

• odpluwanie krwistej wydzieliny

• foetor ex ore

Typy kliniczne neo:

• powierzchniowy

• kraterowane owrzodzenia

• egzofityczna narośl

Konsekwencje zabiegu:

• unieruchomienie języka

• zaburzenia smaku

• trudności w połykaniu (z zadartym nosem)

• zaburzenia artykulacji

Nowotwory podniebienia miękkiego

• bardzo złośliwe

• szybko dają meta drogą chłonki

Leczenie

RTG + cysplatyna

chirurgia

rehabilitacja mowy

O chrypce, nowotworach krtani, jamy ustnej i nie tylko traktuje także wykład 4!!!

Układ chłonny szyi:

CUP-syndrome → pojawienie się ognisk przerzutowych w węzłach chłonnych szyi przed

ujawnieniem się ogniska pierwotnego (ok.2-5% ognisk przerzutowych na

szyi).

Postępowanie w CUP-syndrome (carcinoma of unknown primary syndrome):

• szukanie ogniska pierwotnego

• b.dokładny wywiad

• b.dokładne badanie ORL

• nasopharynx

• tonsillae

• kąt migdałkowo-językowy

• nasada języka

• zachyłki gruszkowate

• USG i TK j.brzusznej

• TK klatki piersiowej

• usunięcie węzłów chłonnych szyi i badanie histopatologiczne

Węzły chłonne lokują się w każdej części szyi. Najgorsze są lokalizacje nadobojczykowe, bo szukać należy w żołądku, płucach, oskrzelach, gruczole sutkowym, jądrach.

Leczenie:

• resekcja węzłów chłonnych

• napromienianie od podstawy czaszki po wcięcie szyjne mostka

Rokowanie złe - meta do wątroby, mnogie ogniska.

Przeżycia 5-letnie są różne w literaturze, od 20 do 60%.

REGIONY SZYI

wg American Academy of Otolaryngology Head and Neck Surgery

Region I
Region podbródkowy i podżuchwowy - węzły w trójkącie ograniczonym przednim brzuścem m. dwubrzuścowego i kością gnykową a ku tyłowi tylnym brzuścem m. dwubrzuścowego.

Region II
Górna grupa węzłów żyły szyjnej wewnętrznej - położona wokół 1/3 górnej części żyły szyjnej wewnętrznej od podstawy czaszki do rozwidlenia tętnicy szyjnej wspólnej (chirurgiczny pkt topograficzny) lub wysokości kości gnykowej (kliniczny pkt topograficzny).

Region III
Węzły zgrupowane wzdłuż środkowej części żyły szyjnej wewnętrznej - od rozwidlenia tętnicy szyjnej wspólnej, ku dołowi do miejsca skrzyżowania m. łopatkowo-gnykowego z żyłą szyjną wewnętrzną (chirurgiczny pkt topograficzny) lub błony pierścienno-tarczowej (kliniczny pkt topograficzny).

Region IV
Grupa dolna węzłów żyły szyjnej wewnętrznej - od miejsca skrzyżowania m. łopatkowo-gnykowego z żyłą szyjną wewnętrzną do obojczyka. Granicę tylną regionu II, III i IV stanowi tylny brzeg m. mostkowo-obojczykowo-sutkowego.

Region V Węzły zlokalizowane w trójkącie tylnym szyi - wzdłuż nerwu dodatkowego i tętnicy poprzecznej szyi, ku przodowi od m. czworobocznego. Granicę przednią stanowi tylny brzeg m. mostkowo-obojczykowo-sutkowego, granicę dolną obojczyk.

Region VI Węzły otaczające trzewia szyi w linii środkowej (głębokie trzewne węzły przytchawicze, przytarczowe, przedkrtaniowe) - od poziomu kości gnykowej do wcięcia szyjnego mostka. Granicę boczną z każdej strony stanowi tętnica szyjna wspólna.

Uwaga!! Obowiązuje znajomość klasyfikacji TNM dla nowotworów głowy i szyi.

Wykład 3

"Trudności w oddychaniu przez nos. Wybrane zagadnienia z patologii nosa i zatok przynosowych. Stany naglące w otolaryngologii." Prof. W. Golusiński

Przewód nosowy dolny fizjologicznie służy oddychaniu (ok.80% wdychanego powietrza).

Przewód nosowy środkowy odpowiada za wszystkie schorzenia nosa i zatok przynosowych.

Przewód nosowy górny odpowiada za percepcję węchu.

Zapalenie zatok przynosowych:

Ostre - proces trwający do 3 tyg., obejmujący jedną lub kilka zatok; nie zostawia istotnych

uszkodzeń błony śluzowej.

Podostre - 4 tyg.- 12 tyg. (nawracające - nie ma uszkodzeń błony śluzowej).

Przewlekłe - > 12 tygodni

Patomechanizm powstawania zapalenia zatok:

zamknięcie ujścia zatoki → obrzęk błony śluzowej lub anat.niedrożność blokuje drenaż i wentylację → wydzielina zalega w zatoce → wydzieli gęstnieje, ↓ pH → metabolizm gazowy bł.śluz.ulega zmianie → bł.śluz.ulega uszkodzeniu (+ rzęski) → porażenie rzęsek → w zatoce rozw.się zak.bakteryjne → pogrubienie bł.śluz.powod.dalsze upośl.odpływu → zamknięcie ujścia zatoki

Kompleks ujściowo-przewodowy (Naumann 1963):

• pomiędzy:

• małżowiną środkową

• komórkami sitowymi

• wyrostkiem haczykowatym

• ścianą boczną nosa

• uchodzi tu grupa przednia zatok

Ostre zapalenie zatok:

• upośledzenie drożności nosa

• wycieki z nosa - surowicze, ropne, mieszane

• spływanie wydzieliny po tylnej ścianie gardła

• ból lub rozpieranie w okolicach zatoki

• ból zębów

Sitowie → ból lub rozpieranie w przyśrodkowym kącie oka oraz ból głowy okolicy

skroniowej/oczodołu

zatoka czołowa → ból w okolicy nad- i podoczodołowej (zachyłki!)

zatoka szczękowa → policzek, szczęka, często czoło po jednej lub po obu stronach

zatoka klinowa → ból wieloogniskowy w potylicy, promieniujący do okolicy czołowej

Przewlekłe:

• zabużenia drożności nosa - różne nasilenie do całkowitej niedrożności

• bóle i uczucie rozpierania twarzy

• wydzielina w j.nosa

• spływanie wydzieliny po tylnej ścianie gardła

• bóle głowy

• zaburzenia węchu - narastają stopniowo

Diagnostyka

• wywiad

• badanie ORL

• bad. endoskopowe j.nosa

• TK zatok - płaszczyzna wieńcowa w oknie kostnym, warstwa 4 mm

• bad. bakteriologiczne

• testy alergiczne „prick test”

• poziom IgE

• bad. cytologiczne

• interleukiny V,VIII

Leczenie:

• zachowawcze:

• antybiotykoterapia

• stos. leków obkurczających bł. śluzową

• stos. leków mukolitycznych

• stos. leków p-zapalnych

• operacyjne - FESS (funkcjonalna endoskopowa chirurgia zatok przynosowych)

• gdy leczenie zachowawcze, prowadzone właściwie i systematycznie nie usunęło trwale choroby

• przywrócenie drenażu i upowietrznienia

• bardzo oszczędne usuwanie bł.śluzowej z wnętrza zatok

• objęcie pierwszym zabiegiem wszystkich zatok, w których toczy się choroba

• możliwość odtworzenia prawidłowych warunków anatomicznych

• bezpieczne

• uniknięcie zewnętrznych cięć skóry

Wskazania do FESS

• przewlekłe zapalenie

• nawracające zapalenia

• polipy

• płynotok

• mucocele zatoki klinowej

Operacje zatoki klinowej - dojścia:

• przezsitowe

• przezprzegrodowe

Operacje klasyczne:

• op. Caldwell-Luca (w '99 uznana za okaleczającą)

• antrotomia - płukanie zatoki szczękowej, usuwanie torbieli szczękowej

Punkcja Becka - nadoczodołowa punkcja zatoki czołowej + płukanie

Powikłania zapalenia zatok:

• zewnątrzczaszkowe (oczodołowe)

• obrzęk powiek

• obrzęk tk.miękkich oczodołu (cellulitis)

• ropień podokostnowy

• ropień oczodołu, powieki, ropowica oczodołu

• zapalenie n.II

• zapal. szpiku kk. Czaszki

• - zapalenie toczące się przed przegrodą oczodołu

• - zapalenie toczące się za przegrodą oczodołu

• wewnątrzczaszkowe

• zapal. opon mózg-rdzeniowych

• ropniak nadtwardówkowy

• ropniak podtwardówkowy

• ropień płata czołowego

• zakrzepowe zapal. zat. jamistej

• mucocele

Drogi przejścia zakażenia do oczodołu:

• droga wstecznego zakrzepowego zapal. naczyń żylnych, które pozbawione są zastawek, co sprzyja szerzeniu się zakażenia do oczodołu i dalej do zatoki jamistej

• bezpośrednie

• wzdłuż naczyń śródkościa (żyły przeszywające Brescheta)

• komplex naczyń otaczających zatoki

Czynniki etiologiczne zapalenia zatok (najczęstsze)

• S.pneumoniae

• H.influenzae

• M.catharalis

Powikłania zatokopochodne są stanami naglącymi - zagrażają utratą wzroku i życia!!!

Nowotwory masywu szczękowo-sitowego

• 25% przeżyć 5-letnich

• dla stopnia zaawansowania T4 - ok.9%!!!

• stanowią 3% wszystkich neo górnego odcinka oddechowo-pokarmowego

• częstość wyst. 7/100 tys.

• M:K 2:1 → 3:1

Planowanie leczenia

• histologia

• zaawansowanie

• ocena radykalności ewent.zabiegu

• ogólny stan zdrowia

• możliwość leczenia skojarzonego

• możliwość rekonstrukcji

• czynniki socjo-ekonomiczne

• oczekiwania chorego

Stany naglące w ORL

• krwawienia

• obrzęki

• duszność krtaniowa

• urazy

Wykład 4

"Wybrane zagadnienia z patologii jamy ustnej, gardła i krtani. Ból gardła. Chrypka."

Prof. J. Wójtowicz

Patologie jamy ustnej

Obrzęk języka - choroba Quincke'go

• po intubacji

• po tracheotomii

• leczenie → leki p-histaminowe, hydrocortyson 100-200 mg w bolusie

Oparzenia

• umiejscowione centralnie

• dobrze ograniczone

• etiologia kwasowa - martwica denaturacyjna

• etiologia zasadowa - martwica rozpływna

• próby samobójcze

Zmiany o charakterze tatuażu, np. po leczeniu stomatologicznym.

Guzy nienowotworowe i nowotworowe języka:

• włókniak

• brzeg języka

• dobrze odgraniczony

• etiologia „urazowa”

• leczenie - proste wycięcie

• stomatitis ulcerosa - vagotyl

• nowotwory - głównie raki płaskonabłonkowe

1. neo zazwyczaj występują na bocznej ścianie języka, w środkowej 1/3 długości, brzeżnie

2. neo pod językiem

3. nasada - okolica kąta językowo-migdałkowego, przez ciągłość z migdałka

ad 1) usunięcie zębów 4-6 bez wypełnienia łuków powoduje:

• wpuklanie błony śluzowej języka w szczeliny między pozostałymi zębami

• póżniej dochodzi nadgryzienia języka i jego owrzodzenia (wygląd stomatitis aphtosa - leczone vagotylem)

• dalej dochodzi do powstania wału tkankowego w tym miejscu (odrobinę twardszy)

Niegojące się owrzodzenia zawsze należy zweryfikować histologicznie (materiał pobierać z obrzeża zmiany, gdzie występuje wał tkankowy).

Ad 2) zmiana dochodzi do dna jamy ustnej

Leczenie - aspekty

• język jest dobrze unaczyniony, także limfatycznie (meta mogą być obustronne!)

• leczenie - częściowa szeroka resekcja języka po uprzednim podwiązaniu jednostronnym t. językowej (nie daje negatywnych efektów)

• po 2-3 tygodniach radioterapia

• w przypadku zajęcia dna j.ustnej należy także rozszczepić żuchwę (jak w przypadku resekcji raka okol. kąta językowo-migdałkowego); zabieg uzupełnia się przeszczepem płata mięśniowego, bądź skórno-mięśniowego

ad 3) neo nasady języka często towarzyszą neo krtani

• resekcja nasady przy okazji laryngectomii całkowitej

• neo wychodzące z migdałka językowego (sztuk 2) → przerost występuje po tonsillectomii bil.+adenotomii; także grudki chłonne na tylnej ścianie gardła

• resekcja techniką rozszczepienia żuchwy

Guzy podniebienia

• często nieme klinicznie, określane jako wał podniebienny

• pojawia się także przy zajęciu zatoki szczękowej (gdy proteza nie pasuje)

• ca planoepitheliale - wymagają dużej rekonstrukcji

• ca gruczołowo-torbielowate

• AIDS - mięsak Kaposiego

Guzy ślinianek

1. łagodne guzy mieszane

1. najczęściej płat powierzchowny przyusznicy

2. leczenie - resekcja

3. objawy zezłośliwienia - szybki rozrost (przyspieszenie); porażenie n. VII

2. promienica - w obrębie lub pobliżu żuchwy (lecz.- preparaty jodu, duże dawki penicyliny)

3. kamica ślinianek (najczęściej podżuchwowej)

• nagłe powiększenie ślinianki

• silny ból

• napięta ślinianka palpacyjnie

• ślina mleczna → stan zapalny (sialoadenitis)

• ślina prawidłowa/brak → czysta kamica (sialolithiasis)

• leczenie

• rozpozn. palapcja/USG

• leki rozkurczające śluzówkę, np. No-Spa

• nacięcie przewodu wyprowadzającego na dużej przestrzenie i nie zszywamy!!

Kamica nawracająca - usunięcie ślinianki.

Guzy nosogardła - najczęściej angiofibroma iuvenile (i ten właśnie opisany)

• długo zmiana niema

• jedyny dyskomfort to niedosłuch związany z zatkaniem trąbki słuchowej

• występuje na stropie nosogardła

• patologia naczyń krwionośnych - guz jednostronny, dający jednoimienne upośledzenie drożności nosa z towarz.sporadycznym krwawieniem (często cyklicznie, trudne do zatrzymania)

• wyłącznie chłopcy w wieku 10-12 lat (nie występuje po okresie pokwitania)

• neo miejscowo złośliwy (wnika w tkanki miękkie w każdym kierunku, choć najczęściej na podstawę czaszki)

• diagnostyka - wywiad, nie wykonuje się bad.histopatologicznego!

• kiedyś podawano chorym estrogeny lub androgeny (w zależn.od koncepcji) - efekt względny → ↓ masy i objęt.guza

• leczenie

• z wyboru chirurgiczne + embolizacja naczyń doprowadzających (poprzedzająca)

• MR naczyniowy

• Spiralna TK

• Angiografia +embolizacja

• znieczulenie w podciśnieniu

• usunicie guza możliwe w całości

• może dochodzić do recydywy miejscowej (leczenie tylko operacyjne)

• bardzo często zabieg musi być poszerzony o zatokę szczękową lub inną lokalizację wypustek guza

Ból gardła

1. zapalenie bakteryjne migdałków podniebiennych (gronkowce, H.influenzae) - penicylina i pochodne; gdy nawracające anginy → posiew po min.14 dniach od leczenia i antybiotykoterapia celowana, później usunięcie

1. infiltratio peritonsillaris (gdy po punkcji brak ropy)

2. abscesus peritonsillaris

• objawy: ból gardła, szczękościsk

• leczenie: ewakuacja ropnia (po punkcji!)

• różnicowanie - tętniak t.szyjnej

2. wirusowe tonsillitis

• błona śluz.nie jest żywoczerwona

• malutkie wakuole na podniebieniu

• duże migdałki

3. mononukleoza → rozmaz krwi!!

4. przewlekłe - tonsillitis chronica

• duże, rozpulchnione krypty

• symetryczne powiększenie

• retencja treści ropnej i złuszczającego nabłonka

• leczenie - tonsillectomia bilateralis

• powikłania:

• OUN - polineuritis cranialis; pląsawica

• oko - pozagałkowe zapal. n.II

• serce - zapal. zastawek; myocarditis (różnego rodzaju)

• nerki - przewlekłe nephritis (gł.kłębki)

• chor. reumatyczna

• schorz.dermatologiczne - AZS, erytremie, łuszczyca

• K - zapal.przydatków, niemożność donoszenia ciąży

• M - niepłodność

• migdałek językowy

• trudności w połykaniu

• uczucie zalegania

• usunięcie dużych zmian

6. guzy migdałka podniebiennego (lokalizacja niekorzystna!)

>90% ca planoepitheliale

• rozwój jednostronny, egzofityczny, powierzchnia nierówna

• później zmiana kraterowata (owrzodzenie w częsci górnej może przechodzić na łuk podniebienny; w cz.dolnej na kąt migdałkowo-językowy)

• leczenie chirurgiczne + RTG-terapia

ok.10% to guzy z linni chłonnej

• duża asymetria

• gładka powierzchnia (krypty spłycone)

• często zajęte oba migdałki

• szybko pojaw. się zmiany węzłowe na szyi

• leczenie chirurgiczne (migdałek + 1-2 ww.chłonne dla histopatu) + chemia

Często występują meta kontralateralne, czasami też ypsylateralne.

Badanie:

• u dzieci możliwa jest fizjologiczna asymetria migdałków podniebiennych.

• u starszych migdałek powiększony lepiej usunąć.

• zmiana spoistości - zmiana staje się twarda, należy pobierać głębszą część na histopat

• ból promienuje do ucha

• problemy z rozwarciem ust, do szczękościsku włącznie

7. ból gardła związany z krtanią i przełykiem

Chrypka

To tylko objaw, nie choroba!! Pojawia się, gdy zwarcie między fałdami głosowymi w trakcie fonacji nie jest symetryczne.

Najczęstsze przyczyny:

• zapalenie gardła i zejście procesu

• spożycie dużej ilości alkoholu

• palenie papierosów

• tembr głosu męskiego

Porażenie nerwu krtaniowego wstecznego jatrogenne:

1. po strumektomii,

2. restrumektomii,

3. w guzach tarczycy

Przyczyną może być:

1. przecięcie n.krtaniowego wstecznego

2. zawęźlenie n.krtaniowego wstecznego, np.przy podwiązywaniu naczynia (do 90 dni - zniszczenie możliwie odwracalne)

3. obrzęk i krwiak - ucisk nerwu

• jednostronne - chrypka

• występuje duszność po zabiegu

• chrypka po powrocie do normalnej aktywności

• po stronie porażonej dochodzi do ubytku ruchomości fałdu - fałd nie dochodzi do linii środkowej ciała

• po pewnym czasie fałd zdrowy może przejść linię środkową - chrypka minie (możliwe tylko w przypadku skrzyżowania nalewek! tzn. jedna nalewka wyst.wyżej niż druga)

• fonochirurgia - nastrzykiwanie fałdu porażonego różnym materiałem (np.tłuszcz, teflon), aby zwiększyć jego objętość i by dochodził do linii środkowej (tylko gdy fałd zdrowy umożliwia wydolność oddechową!!)

• obustronne - po rozintubowaniu mamy od razu duszność krtaniową

• mały pasaż powietrza

• zazwyczaj czeka się ok.1 roku i obserwuje, czy dochodzi do powrotu funkcji nerwów

• leczenie metodami endoskopowymi

• rozluźnienie fałdu przez usunięcie chrząstki nalewkowatej (fałd falował podczas oddychania) → niewystarczająca przy dużej masie ciała

• laterofixacja - odwiedzenie fałdu w okolicę tylną przez założenie szwu i wyprowadzenie go na powierzchnię szyi! → efektywność tylko przy założonym szwie

• laser CO2 (technika wiodąca) - wycięcie trójkąta w tylnej części fałdu (chordectomia tylna m.Kashima); w późniejszym czasie powstaje tam blizna, głos jest relatywnie dobry ← hypertyreoza (tylko m.Kashima) błona śluzowa sucha

Zabieg można powtarzać lub poszerzyć przez wycięcie drugiego trójkąta, idąc w bok w kierunku kieszonki Morgagniego (m.Rudert) - pozostaje tylko kikut fałdu! ← hypertyreoza, a po zabiegu niedoczynność (bł.śluzowa pogrubiona, zmiany ziarniniakowate w krtani).

• dług.fali 10600 nm (głęboka podczerwień)

• wykonanie bezkrwawe

• nie ma obrzęków, miejscowego przegrzania (sterydy długodział.na 1-2 dni)

Chrypka a zmiany nienowotworowe

1. przerost fałdu głosowego - laryngitis chronica hypertrophica

• pogrubienie i przekrwienie fałdu

• wzrost jego masy

2. przerost bł.śluzowej - degeneratio poliposa Reinke

• przy nadużywaniu głosu

• powstaje przestrzeń pod bł.śluz, wypełniona masą galaretowatą → nacięcie i odessanie

3. zmiany polipowate fałdu głosowego

• przerost nabłonka - odcięcie szypuły

• „guzki śpiewacze” (mogą być mnogie, obustronne)

• spoiste, twarde, białawe twory polipowate bez szypuły, w 1/3 górnej fałdu

• leczenie:

• ↓ obciążenia aparatu głosowego

• wit. A+E

• usunięcie zmian

1. brodawczaki krtani (młodzieńcze i dorosłe)

• usunięcie chirurgiczne + mitomycyna C (miejscowo)

• interferon + leki p-wirusowe

• typ dorosły jest stanem przedrakowym

• zwężenia krtani

• płetwa krtaniowa - wrodzone lub po przedłużonej intubacji → rozcięcie

• pointubacyjne - ↓ sekrecja i zaleganie podgłośniowe → leki p-obrzękowe

• ziarniniaki pointubacyjne - lokalizują się w tylnej cz.fałdów głosowych → mechaniczne usunięcie

1. blizny w okolicy spoidła przedniego - laser CO2

2. zmiany torbielowate

• z kieszonki Morgagniego

• z fałdów rzekomych

• z przedsionka krtani

• leczenie - nacięcie/wyłyżeczkowanie torbieli (fenestracja)

1. zmiany naczyniowe

• naczyniaki

• żylaki

• wylewy do błony śluzowej

• leczenie - koagulacja na boku fałdu (nigdy nie na brzegu!)

1. porażenia fałdów głosowych - p.wyżej

Chrypka niewiadomego pochodzenia powinna być leczona ogólnie max.4 tygodnie, później należy doprowadzić do konsultacji laryngologicznej.

Techniki operacyjne fałdu głosowego:

• guz na środku struny → chordectomia

• guz na środku, penetrujący do tyłu → chordectomia + chrz.nalewkowata

• zajęte spoidło przednie → laryngectomia czołowo-przednia

• penetracja do boku, nalewki i spoidła → laryngectomia fronto-lateralis

Chrypka a zmiany nowotworowe

1. zmiana w centralnej części fałdu

• leczenie z wyboru to chordectomia (wg onkologów lepiej naświetlać)

• po leczeniu chrypka będzie większa, dlatego chorzy uważają ten zabieg za okaleczający

1. dalszy wzrost chrypki, a nawet bezgłos

• wzrost zmiany w kierunku spoidła przedniego → laryngectomia fronto-lateralis (usunięcie 2/3 fałdu zajętego + w granicach 1/3 fałdu zdrowego oraz spoidło przednie).

• często dochodzi do zwężenia szpary głośni (wymaga przeszczepu chrząstki, gł.z nosa).

1. dochodzi do duszności, brak ruchomości nalewki

• wzrost zmiany także ku tyłowi

• leczenie - laryngectomia totalis

Brak ruchomości struny oznacza naciekanie stawu nagłośniowo-nalewkowego → konieczność laryngectomii totalnej.

Przy zajęciu gardła dolnego i górnego piętra krtani przez proces nowotworowy, leczeniem z wyboru jest miejscowa radioterapia (najczęściej ta lokalizacja występuje u pijaków - kokarcinogen). Alkohol wymywa mukopolisacharydy, wywołuje przekrwienie błony śluzowej krtani; ułatwia działanie karcinogenne dymu tytoniowego.

Przesunięcie brzeżne -przy użyciu lampy stroboskopowej +/- 3 Hz w trakcie fonacji, widać lekkie falowanie brzeżne nabłonka na podścielisku fałdu głosowego w czasie nowotworzenia → ca in situ (tylko nabłonek) nie daje przesunięcia brzeżnego!

Z każdej zmiany należy pobrać bioptat na badanie histopatologiczne!!!

Fizjologiczna czynność krtani na poziomie głośni

• przednia 1/3 fałdów → mowa

• tylne 2/3 fałdów → oddychanie

Wykład 5

"Wybrane zagadnienia z foniatrii i audiologii." Prof. A. Obrębowski

Kilka haseł na początek

Zaburz. dyzartryczne → ośrodkowe zaburzenia mowy.

Paracusis Vilissi → objaw wzmożonej głośności (w otosklerozie).

Dyslogia → opóźniony rozwój mowy uwarunkowany opóźnieniem psychoruchowym.

Posturografia → ocenia odruchy przedsionkowo-rdzeniowe.

Opóźniony rozwój mowy - niewytworzenie poprawnych form gramatycznych i ubogi słownik powyżej 3 r.ż.

• sprawdzić słuch!! (czynniki ryzyka w czasie ciąży)

• rozwój psychologiczny

Dzieci hospitalizowane na oddziałach intensywnej terapii powinny być dodatkowo poddawane skriningowi niedosłuchu (oprócz noworodków).

Do 6-7 miesiąca życia powinno dokonać się 3-etapowe potwierdzenie niedosłuchu (3-krotne badanie słuchu); ostatni 3 etap jest ostatecznym potwierdzeniem niedosłuchu, zakończone zaprotezowaniem niemowlaka (w 6-7 miesiacu!).

Zaburzenia głosu (wywiad rodzinny jest b.ważny!)

• logopedyczne:

• jąkanie

• reranie, roranie

• seplenienie, szeplenienie

• zawodowe

• jatrogenne

• dystonie miejscowe

Jąkanie jest zaburzeniem polietiologicznym

• częściej słychać w mowie potocznej

• często współistnieje z zaburzeniami wymowy

• pewien odsetek występuje u ludzi z lateralizacją lewostronną wyuczanych na prawą rękę (mańkutów przestawianych na praworęczność).

Nerw twarzowy oddaje n.strzemiączkowy, unerwiający m.strzemiączkowy (w porażeniu n.VII często występują szumy, trzaski, tętnienia. Możliwe jest wykonanie dekompensacji n.twarzowego (uwolnienie z kanału), gdyż może być obecny obrzęk nerwu.

Po długotrwałej rehabilitacji porażenia n.VII należy wykonać elektromiografię mięśni mimicznych twarzy.

Przetoka tchawiczo-przełykowa sztuczna, wspomaga nabieranie powietrza do przełyku w mowie przełykowej

• nie jest to wieczne (konieczność wymiany)

• możliwe infekcje, głównie grzybicze

• nauka jedzenia z powodu zarzucania pokarmu

Niedosłuch genetyczny musi być potwierdzony badaniami genetycznymi!

Najczęstsze niedosłuchy czuciowe:

• naczyniowe

• wirusowe (ogólnie immunologiczne)

• przy objawach z innych nn.czaszkowych→zmiana rozrostowa w okolicy kąta mostowo-móżdżkowego

Kluczem do niedosłuchu przewodzeniowego jest upośledzona czynność trąbki słuchowej.

Wg WHO w 2015r. 12% populacji będzie miało niedosłuch

• głęboki niedosłuch odbiorczy 0.1%

• niedosłuch przewodzeniowy 1%

4-6% noworodków jest w grupie ↑ ryzyka, z tego 1-3% niedosłuch odbiorczy (w tym 60% uwar.genet.).

Mowa rozwija się w oparciu o odruchy warunkowe

• słuchowo - wzrokowo - werbalne

• czuciowo - kinestatyczno - werbalne

Skrinning słuchowy

Wczesne wykrycie niedosłuchu→potwierdzenie→topodiagnostyka→zaprotezowanie→wdrożenie rehabilitacji =>wszystko w pierwszych 6 miesiacach życia.

Metody

• otoemisja akustyczna TEOAE/DPOAE

• ABR - audiometria słuchowych odpowiedzi wywołanych w OUN

Czynniki ryzyka niedosłuchu:

• Obciążenie dziedziczne

• Zakażenie wewnątrzmaciczne

• Wady rozwojowe głowy

• Masa urodzeniowa <1500g

• Apgar 0-4

• Hyperbilirubinemia

• Bakteryjne zapal. opon mózgowo-rdzeniowych

• Leki ototoksyczne

Objawy wskazujące głęboki niedosłuch odbiorczy u dziecka:

• nie reaguje na grzechotkę w pobliżu głowy (poza polem widzenia)

• nie poszukuje źródła dźwięku wzrokiem (od 3 mż)

• nie reaguje na szelest papieru (od 4-5 mż)

• nie przysłuchuje się rozmowie (od 8 mż)

• gaworzy, ale nie naśladuje sylab wypowiadanych przez matkę (od 9 mż)

• nie mówi, nie rozumie prostych poleceń, nie przysłuchuje się muzyce

Profilaktyka audiologiczna

• unikanie ekspozycji na hałas (górna norma pracy w hałasie to 85 dB)

• uwzględnienie ototoksyczności leków

• zapobieganie infekcjom wirusowym gdo

• utrzymanie drożności nosa przy nieżytach gdo

• kontrole audiologiczne

Zadania audiologiczne dla lekarza rodzinnego

• niedosłuch fluktuacyjny (utrzymywanie drożności trąbki słuchowej, krople do nosa, przedmuchiwanie, kontrola aparatu słuchowego, informacja o wynikach w nauce)

• nagła głuchota - konsultacja ORL, hospitalizacja, leczenie

Dziecko niedosłyszące zakwalifikowane do szkoły masowej powinno:

• wykazywać ponadprzeciętny poziom inteligencji

• posiadać rodziców zaangażowanych w systematyczną rehabilitację

• uzyskiwać postępy w opanowaniu mowy werbalnej

• posiadać wysoką motywację do nauki szkolnej

• dobre opanowanie, z wyprzedzeniem, materiału lekcyjnego.

Nerwiak kąta mostowo-móżdżkowego objawia się:

• nagła głuchotą jednostronna (odbiorcza)

• należy sprawdzić czynność nerwu VII ,VIII i IX.

• szumy uszne wysokoczęstotliwościowe

• jednostronny niedosłuch czuciowo-nerwowy pozaślimakowy

Neuronitis vestibularis

• pobudliwość błędników obniżona symetrycznie nie powinna dawać dolegliwości

• pobudliwość asymetryczna daje różne objawy, np.: pociąganie podczas chodzenia w stronę zdrowego błędnika

• należy różnicować z ch. Meniera (jeśli współistnieje niedosłuch).

Zawroty głowy przedsionkowe są napadowe, krótkotrwałe.

Zawrót głowy napadowy bez oczopląsu jest zawsze pochodzenia wyżej niż przedsionkowego.

Wypadnięcie ostre przedsionka występuje zawsze z oczopląsem przeciwstawnym.

Wykrywanie zmian nowotworowych narządu głosu

• dyskretne zmiany na fałdach głosowych

• dysfagia

• stopniowo narastające nosowanie zamknięte (zwłaszcza jednostronne)

• jednostronna dysfunkcja trąbki słuchowej

• dysfonia porażenna

• zespół uszkodzenia w kącie mostowo-móżdżkowym

• zaburzenia ruchowe w obwodowym narządzie mowy

• pogorszenie głosu zastępczego po laryngectomii całkowitej

Chrypka

1. wzmożona sztywność pokrycia fałdu głosowego (bł.śluzowej)

2. brak zrównoważenia pomiędzy fałdami

3. niepełne zamknięcie fonacyjne głośni

Ocenę czynności fonacyjnej krtani można dokonać laryngostroboskopią (konwencjonalną, lupową, videostroboskopią).

W obrębie nacieku neo dochodzi do tzw. „ciszy fonacyjnej” (brak drgań fałdu i przesunięcia brzeżnego).

Dysfagia

• często towarzyszy zburzeniom głosu i mowy

• podział na ustno-gardłową i przełykową

• d.ustno-gardłowa → nacieki neo języka i okolic

• raki krtani T4

• raki gardła dolnego

Otalgia - przy nacieku zachyłka gruszkowatego ból przeniesiony jest drogą n.krtaniowego górnego na n.błędny (dalej jego gałąź uszna).

Rhinophonia clausa, hyporhinophonia - częściowa lub całkowita niedrożność nosa lub j.nosowo-gardłowej (↓ rezonansu nosowego głosek), gdy neo, okresowe krwawienia, duża ilość wydzieliny.

Dysphonia paretica - w 25% guzy płuca (Pancosta, górny i środkowy płat), górna ½ przełyku,

rak tarczycy!!

Zaburzenia ruchowe w obwodowym narządzie mowy:

z. Tepia → n.X, XII

z. Avellisa → IX, X

z. Schmidta → IX, X, XI

z.Verneta → IX, X, XI

z. Colleta i Siccarda → IX, X, XI, XII

z. Villaneta → IX-XII + pień współczulny (ptosis, miosis, endophtalmus)

z. Garcin → wszystkie pniowe.

W postępowaniu orzeczniczym choroby zawodowej narządu głosu niezbędna jest dokumentacja z Poradni Foniatrycznej, gdyż jednorazowa ocena nie jest reprezentatywna. Orzecznictwem zajmuje się Medycyna Pracy, a decyzję o orzeczeniu choroby zawodowej wydaje Państwowy Inspektor Sanit.-Epidemiologiczny.

---