1. WYWIAD NEUROLOGICZNY
a)BADANIE PODMIOTOWE, WYWIAD
- dane osobowe - imię i nazwisko, wiek, płeć, stan cywilny, dzieci, wykształcenie, zawód wykonywany (dokładnie, jaki rodzaj pracy!!!), stosunek do służby wojskowej, prawo-, leworęczny
- pytanie o dolegliwości, które sprowadzają pacjenta do nas
- początek i przebieg choroby, objawy (jak najlepiej odtworzyć chronologiczny ich rozwój!!!), charakterystyka i umiejscowienie dolegliwości
- często musimy uzupełnić wywiad danymi od najbliższego otoczenia chorego (osoby z zaburzeniami psychicznymi, z epilepsją, dzieci)
- choroby przebyte i współistniejące
- używki
- wywiad ginekologiczny u kobiet, pytamy mężczyzn o ewentualne zaburzenia potencji
- wywiad rodzinny
- wywiad środowiskowy (w jakich warunkach życiowych znajduje się chory)
b)BADANIE PRZEDMIOTOWE
Ogólne badanie internistyczne:
- stan ogólny - świadomość
- ułożenie - dowolne/przymusowe - budowa ciała
- stan odżywienia - skóra
- węzły chłonne - jama ustna
- szyja/gruczoł tarczowy - opukiwanie i osłuchiwanie płuc
- osłuchiwanie serca i tętnic szyjnych - pomiar RR
- badanie jamy brzusznej (opory patologiczne)
OCENA STANU NEUROLOGICZNEGO
mowa
stan psychiczny; sprawność umysłowa
głowa (4xo)
nerwy czaszkowe
(I, II, III+IV+VI, V, VII, VIII, IX+X, XI, XII)
kończyny górne
kończyny dolne
objawy oponowe
czucie na tułowiu
odruchy brzuszne
kręgosłup
chód
GŁOWA (4Xo)
oglądanie - kształt, symetria, owłosienie, zmiany barwnikowe, blizny, ubytki, zgrubienia kostne
omacywanie - poszukujemy zgrubień, nierówności
opukiwanie - poszukujemy rozlanej lub miejscowej bolesności, np. w złamaniach kości czaszki; odgłos opukowy może być zmieniony w wyniku rozejścia się szwów odgłos „pękniętego garnka” (wodogłowie u dzieci)
osłuchiwanie - możemy usłyszeć szmer naczyniowy, np. w guzach obficie unaczynionych
2. OBJAWY OPONOWE
- bóle głowy
- nudności i wymioty
- sztywność karku
- objaw Kerniga - badany tak jak objaw Lasegue'a; występuje także zgięcie kończyny w stawie kolanowym i opór; próba pokonania oporu wywołuje ból, który umiejscawia się podkolanowo
- objaw Brudzińskiego - polega na zgięciu kończyn dolnych w stawie kolanowym i biodrowym podczas zgięcia głowy ku przodowi
3. NERW WĘCHOWY I - nervus olfactorius
Podajemy pacjentowi do wąchania różne wonne substancje, np. olejek goździkowy, mydło; badamy każdy nerw oddzielnie zaciskając palcem drugi otwór nosa:
- anosmia - zniesienie węchu - chory w ogóle nie odróżnia zapachów
- hyposmia - upośledzenie węchu - badany podaje, że czuje zapach, ale nie potrafi go zidentyfikować
- hyperosmia - nadwrażliwość na zapachy (nerwice)
- kakosmia - omamy węchowe (choroby psychiczne)
UWAGA! Wykluczyć katar!
USZKODZENIE:
- obustronne - po urazach czaszki, prowadzących do przerwania nitek węchowych
- jednostronne - w guzach podstawy płata czołowego
- utrata powonienia jest powodem jednoczesnej utraty smaku
- podrażnienie okolicy haka zakrętu hipokampa, może być przyczyną tzw. napadów hakowych, podczas których chory ma złudzenia węchowe
4. NERW WZROKOWY II - nervus optimus
Badamy:
tarczę nerwu wzrokowego - bladoróżowy krążek wyraźnie odgraniczony od otoczenia, brzeg nosowy jest nieco zatarty; w części środkowej znajduje się białawe zagłębienie fizjologiczne, z którego odchodzą główne rozgałęzienia tętnicy środkowej siatkówki, a wnikają naczynia żylne
pole widzenia - przestrzeń, którą ogarniamy nieruchomym okiem; możemy określić je metodą konfrontacyjną lub orientacyjną oraz perymetrem
ostrość wzroku - posługujemy się tablicami Snellena; przy zmniejszonej ostrości możemy polecić choremu liczyć palce ręki lekarza badającego, sprawdzając w ten sposób z jakiej odległości je policzy; przy bardzo znacznym upośledzeniu ostrości wzroku, każemy rozpoznawać ruchy ręki oraz sprawdzamy czy ma poczucie światła
USZKODZENIE:
upośledzenie ostrości wzroku
(choroby oczu, wady wzroku, uszkodzenie siatkówki, uszkodzenie poza siatkówką)
ubytki w polu widzenia
ślepota jednego oka
(uszkodzenie przed skrzyżowaniem, tj. ch. oczu, siatkówka, nerw II)
niedowidzenie połowicze dwuskroniowe
(skrzyżowanie nerwów),
niedowidzenie połowicze jednoimienne
(pasmo wzrokowe, promienistość wzrokowa, płat potyliczny)
niedowidzenie kwadrantowe jednoimienne
(promienistość wzrokowa)
obrzęk tarczy nerwu wzrokowego
zanik nerwu wzrokowego
ETIOLOGIA:
- najczęściej w przebiegu stwardnienia rozsianego; także w przebiegu procesów zapalnych wewnątrzgałkowych, zapalenia zatok przynosowych, zap. opon m-rdz. i mózgu, kiły, zakażeń odogniskowych
UWAGA! Różnicowanie z tarczą zastoinową! - w początkowym okresie ostrość wzroku jest dobra, mimo, że obrzęk jest znaczny; koncentryczne zwężenie pola widzenia
UWAGA! Zmniejszenie ostrości wzroku z ubytkiem środkowym może powstawać w wyniku przewlekłego nadużywania alkoholu, łącznie z nadmiernym paleniem tytoniu!
- Zanik nerwu wzrokowego - prosty i wtórny; prosty nie jest poprzedzony zmianami na dnie oka; wtórny powstaje w późniejszym okresie tarczy zastoinowej; zmniejszenie ostrości widzenia, zwężenie koncentryczne lub ubytki pola widzenia, upośledzenie widzenia barw
ETIOLOGIA:
- JEDNOSTRONNE: w wyniku urazów lub procesów chorobowych toczących się w oczodole lub kanale wzrokowym
- OBUSTRONNE - guzy, stwardnienie rozsiane, zapalenie okolicy skrzyżowania nerwów wzrokowych, zatrucia
- Ubytki w polu widzenia -
- ŚLEPOTA JEDNEGO OKA - uszkodzenie przed skrzyżowaniem wzrokowym
- NIEDOWIDZENIE POŁOWICZE DWUSKRONIOWE - skrzyżowanie nerwów
- NIEDOWIDZENIE POŁOWICZE JEDNOIMIENNE - pasmo wzrokowe, promienistość wzrokowa, płat potyliczny
- NIEDOWIDZENIE KWADRANTOWE JEDNOIMIENNE - promienistość wzrokowa
5.NERW OKORUCHOWY III, BLOCZKOWY IV i ODWODZĄCY VI - nervus oculomotorius, trochlearis et abducens
dwojenie (największe przy patrzeniu w stronę porażonego mięśnia)
zez porażenny
upośledzona ruchomość gałek ocznych
Badanie:
ruchy gałek ocznych - chory śledzi palec, którym poruszamy wolno w różnych kierunkach;
- w przypadku porażenia jednego lub kilku mięśni okoruchowych występuje dwojenie,
które zwiększa się podczas patrzenia w kierunku działania mięśnia porażonego oraz
zez porażenny (nie ma tych objawów w porażeniu spojrzenia)
oczopląs - rytmiczne, mimowolne, prawie zawsze obustronne ruchy gałek ocznych, w których rozróżniamy fazę szybką (szybki ruch w kierunku, w którym chory patrzy) i fazę wolną (ruch wolniejszy do położenia wyjściowego); kierunek oczopląsu określamy według fazy szybkiej; wyróżniamy oczopląs poziomy, rotacyjny, pionowy; oczopląs stwierdza się najczęściej w guzach móżdżku i w stwardnieniu rozsianym; może także wystąpić oczopląs wskutek upośledzenia ostrości wzroku, jest on wówczas wahadłowy (szybkość ruchów w obie strony jest równa); oczopląs optokinetyczny - powstaje wówczas, gdy patrzymy na szybko poruszające się przedmioty
źrenice - powinny być okrągłe, równe i podczas badania odruchu na światło powinny się zwężać (pacjent musi patrzeć w dal, każdą źrenicę badamy osobno, aby wykluczyć reakcję konsensualną - tzn. zwężenia źrenicy oka badanego podczas przypadkowego zwężenia źrenicy oka nie badanego);
akomodacja - badamy odruch na nastawność równocześnie z współruchem na zbieżność, ponieważ gałki oczne wykonują ruch zbieżny (konwergują), a to powoduje zwężenie źrenic; polecamy pacjentowi patrzeć w dal, a następnie na palec badającego, który znajduje się w linii pośrodkowej tuż przed oczami chorego; gałki oczne podczas odruchu na nastawność konwergują
ODRUCH ŹRENIC NA ŚWIATŁO - ramię doprowadzające - n.II do jądra tożstronnego i przeciwstronnego; ramię odprowadzające - włókna przywspółczulne przedzwojowe - zwój rzęskowy - nn. rzęskowe krótkie - m. zwieracz źrenicy
NERW OKORUCHOWY
- nerw prowadzący włókna ruchowe do mięśni zewnętrznych oka z wyj. m. prostego bocznego oka oraz skośnego górnego oka, ponadto zaopatruje m. dźwigacz powieki górnej, m. zwieracz źrenicy i m. rzęskowy
USZKODZENIE:
- opadnięcie powieki górnej, rozszerzenie źrenicy (źrenica jest nieruchoma), gałka oczna zwrócona jest do zewnętrznego kąta oka i do dołu
- wszystkie ruchy gałki ocznej są porażone, z wyj. ruchu odwodzenia i ku dołowi
- dwojenie w czasie patrzenia we wszystkich kierunkach, z wyj. patrzenia w bok
- podwójne obrazki są skrzyżowane
- możemy wyróżnić porażenie całkowite n.III lub częściowe
- częściowe dzielimy na wewnętrzne (porażenie mięśni wewnętrznych oka, brak reakcji na światło i nastawność) oraz zewnętrzne (porażenie mięśni zewnętrznych)
- uszkodzenia jądra n.III wywołują zazwyczaj porażenie częściowe
NERW BLOCZKOWY
- jest także nerwem ruchowym zaopatrującym m. skośny górny oka
USZKODZENIE:
- niemożność poruszania gałką oczną ku dołowi i na zewnątrz
- gałka oczna zwrócona jest lekko ku górze i do wewnątrz
- najsilniejsze dwojenie występuje podczas patrzenia w dół
- przechylenie głowy w stronę zdrowego oka (zmniejszone dwojenie)
NERW ODWODZĄCY
- nerw ruchowy unerwia mięsień prosty boczny oka
USZKODZENIE:
- gałka oczna skierowana jest do wewnątrz (zez zbieżny)
- występuje dwojenie, ale podwójne obrazki są nieskrzyżowane
- Zespół uszkodzenia pęczka podłużnego tylnego lub porażenie międzyjądrowe - uszkodzenie pęczka podłużnego łączącego jądro n.VI z przeciwstronnym jądrem n.III; pęczek podłużny tylny przewodzi pobudzenia do jądra n.VI po jednej stronie i do tej części jądra n.III, która unerwia mięsień prosty wewnętrzny strony przeciwległej: niedowład mięśnia prostego wewnętrznego strony przeciwległej, który przywodzi gałkę oczną podczas patrzenia w bok + oczopląs poziomy, szczególnie wyraźny w oku, które jest odwiedzione: przywodzenie gałek ocznych jest jednak możliwe podczas konwergencji; najczęściej przyczyną tego zespołu jest stwardnienie rozsiane
6. NERW TRÓJDZIELNY V - nervus trigeminus
Jest najłatwiejszy do zbadania, robimy to rutynowo przeprowadzając wywiad stomatologiczny
Budowę, przebieg, gałęzie i zakres unerwienia znajdziecie,np. w Krechowieckim
NERW TRÓJDZIELNY CZUCIOWY - lekko dotykamy odpowiednich okolic twarzy kawałkiem waty lub papieru (czucie dotyku), szpilką (czucie bólu) oraz probówkami z zimną i ciepłą wodą (czucie temperatury);
Często można stwierdzić bolesność uciskową w:
- okolicy wcięcia nadoczodołowego
- okolicy otworu podoczodołowego
- okolicy otworu bródkowego
ODRUCH ROGÓWKOWY -lekko dotykamy rogówki kawałkiem papieru, w odpowiedzi otrzymujemy przymknięcie powieki; zniesienie lub osłabienie tego odruchu, świadczy o uszkodzeniu albo n.V, albo n.VII (ramię doprowadzające tego odruchu przebiega przez I gałąź n.V, a ramię odprowadzające przez nerw twarzowy)
NERW TRÓJDZIELNY RUCHOWY - podczas badania polecamy pacjentowi otworzyć usta i poruszać żuchwą do przodu i na boki; w przypadku jednostronnego porażenia n.V żuchwa zbacza w stronę porażoną wskutek przewagi działania mięśni strony zdrowej (mięśnie skrzydłowe poruszają żuchwą w stronę przeciwną, chory nie może wykonać ruchu w stronę zdrową); należy wykluczyć zwichnięcie ssż; badamy także napięcie mięśni żwaczy. Należy zwrócić uwagę na stan uzębienia
ODRUCH ŻUCHWOWY - uderzamy w palec położony na bródce chorego, który ma lekko otwarte usta; następuje skurcz mm.żwaczy i zamknięcie ust (ramię dośrodkowe przebiega przez część czuciową III gałęzi n.V, a ramię odśrodkowe przez część ruchową tej samej gałęzi).
NERWOBÓL (NEURALGIA) N.V
- napadowe, silne bóle w obszarze unerwionym przez jedną albo dwie gałęzie (drugą i trzecią lub obie)
ETIOLOGIA: dokładnie niewyjaśniona; przypuszczalnie: napadowe i okresowe wyładowania patologiczne neuronów czuciowych ośrodkowych
- ból może pojawiać się w wyniku podrażnienia na obwodzie (nie jest jego przyczyną!)
- odnosi się to do neuralgii pierwotnej, idiopatycznej n.V
- w przypadku neuralgii wtórnej, która wywołana jest, np. guzami n.VIII, nowotworami, tętniakami, zapaleniami opon na podstawie czaszki (stwierdza się objawy ubytkowe).
OBRAZ KLINICZNY:
- zazwyczaj po 35r.ż, K>M
- napadowe, silne, gwałtowne, palące i piekące bóle, które pojawiają się w obszarze jednej lub dwu gałęzi n.V
- napad bólu trwa 1-2 minuty, czasem kilkanaście minut
- między atakami bólu nie stwierdza się żadnych dolegliwości
- częstość bywa różna: od kilku w ciągu miesiąca do kilku, kilkunastu w ciągu dnia
- bólom mogą towarzyszyć skurcze twarzy i żuchwy, a także łzawienie oka
- może wystąpić przeczulica skóry twarzy
- b. rzadko występuje nerwoból obustronny, przy czym ból nie występuje nigdy po obu stronach równocześnie
- remisje mogą trwać od kilku tygodni do kilku miesięcy, a nawet lat
RÓŻNICOWANIE: zakażenia zębów i zatok przynosowych, półpasiec I gałęzi n.V, nerwoból nerwu IX, guzy zwoju półksiężycowatego
LECZENIE: fenytoina, karbamazepina, zabiegi chirurgiczne (wstrzyknięcie etanolu do nerwu albo zwoju półksiężycowatego, przecięcie pozazwojowe czuciowych korzeni n.V)
7. NERW TWARZOWY VII - nervus facialis
- jest nerwem prowadzącym włókna ruchowe do mięśni twarzy, mięśnia szerokiego szyi, mięśnia strzemiączkowego
- unerwienie korowe mięśni mimicznych górnej części twarzy (mięśni czoła, nosa i m. okrężnego oka) jest obustronne (włókna zarówno skrzyżowane jak i nieskrzyżowane do górnej części jądra n.VII), natomiast dolnej części (mięśnie jamy ustnej, warg, bródki, policzka i m. szeroki szyi) tylko jednostronne (włókna skrzyżowane do dolnej części jądra n.VII)
PORAŻENIE OŚRODKOWE (PONADJĄDROWE)
- powstają zmiany w obrębie mięśni unerwionych przez dolną gałązkę n.VII; niedowładne są mięśnie po stronie przeciwnej do uszkodzenia
PORAŻENIE OBWODOWE NERWU TWARZOWEGO
- wszystkie mięśnie mimiczne połowy twarzy są porażone
- pojawia się po ochłodzeniu głowy
- w wyniku obrzęku w następstwie zmian naczynioruchowych, dochodzi do zaciśnięcia jego w kanale kostnym, a tym samym do niedokrwienia, co objawia się porażeniem mięśni twarzy
BADANIE:
- oglądamy twarz pacjenta, polecając mu wykonywanie poszczególnych ruchów mimicznych, np. zmarszczyć czoło, brwi, dmuchnąć, gwizdnąć, pokazać zęby, silnie zacisnąć powieki
- niedowład mięśni dolnej części twarzy można stwierdzić nierzadko tylko przy wykonywaniu ruchów dowolnych, podczas gdy nie ujawnia się on przy wykonywaniu ruchów mimicznych, związanych z emocjami, np. gdy chory uśmiecha się; dowodzi to, że włókna korowo-jądrowe nie przewodzą pobudzeń, od których zależą ruchy twarzy, wyrażające emocje
Obraz kliniczny: wszelkie ruchy połowy twarzy są zniesione lub upośledzone - po stronie niedowładu chory nie zamyka oka, nie marszczy czoła, ma zapadnięty kąt ust, fałd nosowo-wargowy jest wygładzony; podczas głębszego oddychania, dmuchania policzek wydyma się, szpara powiekowa jest szersza, odruch rogówkowy jest zniesiony lub osłabiony, usta są przeciągnięte w stronę zdrową; występuje tak zwany *ODRUCH BELLA. Polegający na tym, że podczas zamykania powieki następuje fizjologiczny współruch - uniesienie gałki ocznej ku górze i na zewnątrz; uwidacznia się on w momencie niedowładu mięśnia okrężnego oka, w warunkach prawidłowych współruchu tego nie można zauważyć, ponieważ zamknięcie szpary powiekowej jest całkowite
- na początku chory może skarżyć się na lekkie bóle w okolicy ucha
- w zależności od miejsca uszkodzenia, może wystąpić upośledzenie smaku na 2/3 przedniej części języka, nadwrażliwość na bodźce słuchowe (uszkodzenie nerwu strzemiączkowego), zmniejszone wydzielanie łez
Rozpoznanie: bardzo charakterystyczny obraz kliniczny; odosobniony niedowład może nastąpić także w przebiegu stwardnienia rozsianego i wirusowych zakażeń
Leczenie: lekkie postacie ustępują samoistnie; w przypadku cięższych możemy zastosować leki p/obrzękowe i poprawiające krążenie; należy ochronić rogówkę przed uszkodzeniem; wskazane są także ciepłe okłady na twarz, diatermia krótkofalowa oraz masaże twarzy; możemy nałożyć także przylepiec, który będzie zapobiegał rozciąganiu mięśni strony chorej przez mięśnie strony zdrowej; niektórzy polecają odbarczanie n.VII w kanale kostnym, a także połączenie pomiędzy obwodowym odcinkiem n.VII a n.XII lub XI ( w porażeniach długotrwałych i całkowitych); W przypadku ośrodkowego porażenia n. VII BRAK jest zaburzeń smaku i słuchu, wydzielanie łez jest niezaburzone!!!
8. NERW PRZEDSIONKOWO-ŚLIMAKOWY VIII - nerwus vestibulocochlearis (nerw statyczno-słuchowy - nerwus stato-acustisus )
Nerw ślimakowy - uszkodzenie powoduje osłabienie (hypakusis) lub zniesienie słuchu (anakusis) jednego ucha po stronie uszkodzonej
BADANIE SŁUCHU - polecamy pacjentowi powtórzyć mowę szeptaną z odległości początkowej 6-7 metrów (chory stoi bokiem do lekarza i zatyka palcem ucho nie badane) - badamy ostrość słuchu (możemy wykonać to badanie z tykającym zegarkiem)
- w przypadku podejrzenia uszkodzenia aparatu odbiorczego lub przewodzącego, wykonujemy próbę Webera i Rinnego w celu dokładnej lokalizacji uszkodzenia
PRÓBA WEBERA
- przykładamy drgające widełki stroikowe na czoło pacjenta
- w przypadku uszkodzenia aparatu przewodzącego, chory słyszy drganie widełek w uchu chorym - „Weber lateralizuje w stronę chorą”
- w przypadku uszkodzenia aparatu odbiorczego, chory wyraźniej słyszy dźwięk w uchu zdrowym - lateralizacja w stronę zdrową
PRÓBA RINNEGO
- przykładamy stroik do wyrostka sutkowatego kości skroniowej
- zatykamy przewód słuchowy zewnętrzny palcem
- polecamy choremu powiedzieć, kiedy przestanie słyszeć drgania
- gdy badany oświadczy, że nie słyszy, przykładamy stroik do przewodu usznego (przewodnictwo powietrzne jest dłuższe niż kostne) - przez jakiś czas powinien być jeszcze słyszany dźwięk - Rinne dodatni
- w przypadku uszkodzenia aparatu odbiorczego Rinne jest dodatni, a aparatu przewodzącego - ujemny - chory nie słyszy stroika przystawionego do przewodu usznego
- upośledzenie słyszenia tonów niskich - uszkodzenie aparatu przewodzącego, tonów wysokich - odbiorczego
Nerw przedsionkowy - przewodzi dośrodkowo pobudzenia proprioreceptywne, które powstają w błędniku i wyzwalają złożone odruchy statyczne i kinetyczne zapewniające utrzymanie równowagi - próba Baranyego ?
USZKODZENIE NERWU ŚLIMAKOWEGO::
Zaburzenia słuchu powstają najczęściej wskutek:
- uszkodzenia zakończeń n. ślimakowego i samego nerwu
- w przebiegu procesów zapalnych toczących się w uchu środkowym
- guzy kąta mostowo-móżdżkowego
- urazy czaszki
- nagminne zapalenie opon m-rdz i nagminne zapalenie ślinianek przyusznych
OBJAWY - najczęstszym jest szum w uszach; jednostronne uszkodzenie korowego pola słuchowego lub drogi słuchowej dają niewielkie upośledzenie słuchu
! Uszkodzenie nerwu przedsionkowo-ślimakowego występujew zespole Meniere'a !
USZKODZENIE NERWU PRZEDSIONKOWEGO:
- + błędnika i jądra przedsionkowego oraz jego połączeń ponadjądrowych, zwłaszcza z móżdżkiem, powodują występowanie zawrotów głowy, zaburzeń równowagi i oczopląsu
- towarzyszą temu nudności i wymioty (połączenie z nerwem X)
9.NERW JĘZYKOWO-GARDŁOWY IX I NERW BŁĘDNY X - nervus glossopharyngeus et nervus vagus
NERW IX - prowadzi włókna czuciowe (z tylnej części języka górnej części gardła, podniebienia miękkiego i ucha środkowego), ruchowe (do mięśni gardła i krtani), smakowe (z 1/3 tylnej części języka) i przywspółczulne (do ślinianki przyusznej i gruczołów policzkowych).
NERW X - prowadzi włókna czuciowe (z opony twardej tylnej jamy czaszki, ucha zewnętrznego i krtani, narządów klatki piersiowej, jamy brzusznej), ruchowe (do mięśni podniebienia miękkiego, gardła, krtani, przełyku, narządów klatki piersiowej, jamy brzusznej), przywspółczulne.
PORAŻENIE (NIEDOWŁAD) - podniebienie miękkie, gardło i krtań - oglądamy ustawienie łuków podniebiennych w spokoju i podczas fonacji, położenie języczka oraz badamy tylną ścianę gardła - jednostronne - po stronie niedowładu łuk podniebienny ustawiony jest niżej i nie unosi się podczas fonacji, języczek i tylna ściana gardła zbaczają w stronę zdrową (objaw firankowy); w przypadku porażenia struny głosowej może wystąpić chrypka, a obustronnego - bezgłos - aphonia;
- smak - kładziemy na różne części języka bagietką kolejno smaki: słodki, słony, kwaśny i gorzki lub wykonujemy badanie prądem galwanicznym
- dysfagia
- mowa nosowa
ODRUCHY PODNIEBIENNE I ODRUCH GARDŁOWY - nie mają większego znaczenia, gdyż ich osłabienie lub zniesienie, w przypadku braku innych objawów uszkodzenia nerwów IX i X, występuje także u ludzi zdrowych.
USZKODZENIA NERWÓW: IX, X, XI, XII
- odosobnione porażenia tych nerwów występują b. rzadko
- Zespól obwodowego porażenia nerwów IX, X, XI - uszkodzenie ich w okolicy otworu żyły szyjnej (złamania podstawy czaszki, procesy zapalne, neo), czasem dołącza do nich uszkodzenie nerwu XII (wychodzi on z jamy czaszki przez kanał nerwu podjęzykowego)
- jądra tych czterech nerwów mogą ulec uszkodzeniu w jamistości opuszki, stwardnieniu bocznym zanikowym, w nowotworach, chorobie Heinego-Medina
- częściowe porażenie nerwu X (dokładnie nerwu krtaniowego wstecznego lewego lub jego końcowej gałązki - nerwu krtaniowego dolnego lewego) prowadzi do izolowanego porażenia struny głosowej
- Nerwoból nerwu IX -
- rzadko
- ból podobny jak w neuralgii n.V
- ból może wywołać połykanie, śmiech, ziewanie, kichanie
- ból występuje w tylnej części języka, w okolicy migdałków, w tylnej części gardła i krtani
Leczenie tak jak w n.V
10. NERW DODATKOWY XI - nerwus accessorius
- nerw ruchowy zaopatruje mięsień MOS i czworoboczny (kapturowy)
- badamy siłę tych mięśni przeciwstawiając im opór rękoma
- porażenie górnej części m. kapturowego powoduje zmianę położenia łopatki: obniża się, oddala od linii pośrodkowej, odstaje
11. NERW PODJĘZYKOWY XII - nerwus hypoglossus- nerw ruchowy zaopatrujący mięśnie języka
- Badanie języka: oglądanie, polecenie wysunięcia języka do przodu - obserwujemy czy język nie jest zanikły, czy nie drży, czy nie zbacza po wysunięciu, badamy ruchy języka
DRŻENIE
- tremor - język drży w całości w zespołach parkinsonowskich
- pęczkowe - fasciculatio - w uszkodzeniach jądra n.XII (stwardnienie boczne zanikowe)
- rozlane falowanie mięśni - nie występuje w spokoju, dopiero po wysunięciu języka - nerwice
PORAŻENIE (NIEDOWŁAD)
- pochodzenie obwodowe - uszkodzenie nerwu lub jądra n.XII - jednostronne - język zbacza w stronę ogniska chorobowego; zanik mięśni po stronie uszkodzenia, ścieńczenie, pomarszczenie języka, niekiedy z głębokimi wrębami; obustronne - język spoczywa bezwładnie na dnie jamy ustnej, mowa dyzartryczna, utrudnione połykanie
- pochodzenie ośrodkowe - porażenie połowicze - uszkodzenie włókien biegnących z kory do jądra n.XII - skrzyżowanych!!! - zbaczanie języka w stronę nie uszkodzonej półkuli mózgu
12. BADANIE KOŃCZYNY GÓRNEJ
Wygląd:
- ułożenie kończyn górnych - ulega zmianie w wielu stanach chorobowych, np. w porażeniu połowiczym torebkowym, w zespole parkinsonowskim, w uszkodzeniach nerwów obwodowych (ręka szponiasta - porażenie n. łokciowego, ręka małpia - porażenie n. pośrodkowego, ręka zwisająca - porażenie n. promieniowego)
- stan mięśni - np. zanik - rozlany - dotyczy kończyny w całości (wskutek bezczynności, po złamaniach), ograniczony - dotyczy pewnej grupy mięśniowej albo poszczególnych mięśni (uszkodzenie nerwu obwodowego, komórek ruchowych rogów przednich), ponadto może się lokalizować w odcinkach bliższych lub dalszych kończyny; umiejscowienie jest ważną wskazówką rozpoznawczą, np. zanik obręczy kończyny górnej lub dolnej w postępującej dystrofii mięśniowej; rzekomy przerost mięśni (pseudohypertrophia), może towarzyszyć postępującej dystrofii mięśniowej, a atletyczna budowa ciała występuje często w miotomii (choroba Thomsona) .
- hiperkinezy - różnego rodzaju ruchy mimowolne, obserwowane najczęściej w chorobach jąder podkorowych;
W zespole Parkinsona występuje szybkie rytmiczne drżenie rąk, które pojawia się w spokoju; w chorobach móżdżku i stwardnieniu rozsianym występuje drżenie zamiarowe (pojawia się podczas wykonywania ruchów czynnych); drżenia przeważnie statyczne nie nasilające się podczas ruchu, występują w zatruciach, np. alkoholizmie
- zaburzenia odżywcze i naczynioruchowe - sinica, zblednięcie, oziębienie, zaburzenia potliwości, zanik, ścieczenie, wygładzenie skóry lub jej pogrubienie, łuszczenie i rogowacenie, zaburzenia odżywcze w paznokciach - zmiany te występują w nierzadko w chorobach układu nerwowego - urazach nerwów obwodowych, zapaleniach wielonerwowych, porażeniach połowiczych poch. mózgowego
*Drżenie pęczkowe - towarzyszy zanikowi mięśni, kiedy proces chorobowy umiejscowiony w rogach przednich rdzenia lub jądrach ruchowych pnia mózgu przebiega powoli (stwardnienie boczne zanikowe)
B. Ruchy bierne i napięcie mięśni:
Ruchy bierne - polecając pacjentowi rozluźnić mięśnie, badamy zakres ruchów we wszystkich stawach obu kończyn; opór, który wyczuwamy podczas badania wskutek napinania się mięśni, jest miarą napięcia mięśniowego, możemy także zbadać go przez omacywanie mięśni; ograniczenie ruchów może też być spowodowane zmianami zapalnymi, urazowymi w stawach i mięśniach, występuje wtedy ból, bolesność miejscowa, obrzęk - różnicowanie!; możemy zaobserwować obniżone napięcie mięśni lub wzmożone napięcie mięśni - stan kurczowy, spasytczny
C. Ruchy czynne i siła:
- polecamy wykonywać pacjentowi ruchy w poszczególnych stawach, jednocześnie prawą i lewą ręką
- zwracamy uwagę na zakres i szybkość ruchów
- uwzględniamy zawód badanego oraz to czy jest prawo- czy leworęczny
- PRÓBA ZBACZANIA, MIJANIA - chory wyciąga przed siebie obie wyprostowane kończyny górne, zamyka oczy i polecamy mu trzymać je nieruchomo; po stronie niedowładu kończyna opada
- LUB polecamy badanemu jednocześnie podnosić wyprostowane kończyny górne; po stronie niedowładu kończyna opóźnia się i lekko zgina w stawie łokciowym
Osłabienie siły - niedowład (paresis)
Całkowita niemożność wykonywania ruchów - porażenie (paralysis)
Porażenie (niedowład) kończyny górnej i dolnej tej samej połowy ciała - hemiplegia, hemiparesis
Porażenie (niedowład) obu kończyn dolnych - paraplegia, paraparesis
Porażenie jednej kończyny - monoparesis
SIŁĘ badamy polecając pacjentowi wykonać ruch w jednym ze stawów, a jednocześnie przeciwstawiamy temu ruchowi opór własnej ręki; badamy wszystkie stawy
D. Zborność ruchów:
Niezborność - ataksja;
- PRÓBA „PALEC-NOS” - choremu polecamy trafić palcem wskazującym do końca nosa, powoli i szybko, najpierw z otwartymi, następnie zamkniętymi oczami
- próba ta może ujawnić ataksję tylnosznurową (nasila się przy zamkniętych oczach) oraz móżdżkową
- w uszkodzeniach móżdżku występuje ADIADOCHOKINEZA - niemożność wykonywania szybkich naprzemiennych ruchów, np. nawracanie i odwracanie ręki
- w opisanej wyżej PRÓBIE ZBACZANIA, przy uszkodzeniach móżdżku, występuje zbaczanie kończyny górnej na zewnątrz po stronie ogniska chorobowego
E. Odruchy:
- ODRUCH PROMIENIOWY - ramie chorego przywiedzione, przedramię zgięte w stos. do ramienia pod kątem ok. 120 stopni, ręka w ułożeniu pośrednim; lekarz ujmuje rękę chorego i uderza młotkiem w wyrostek rylcowaty k. promieniowej; odpowiedź - zgięcie w stawie łokciowym wskutek skurczu m. ramienno-promieniowego, dwugłowego i ramiennego wewnętrznego.
- ODRUCH JACOBSOHNA - j/w + zgięcie palców
- ODRUCH Z MIĘŚNIA DWUGŁOWEGO RAMIENIA - ułożenie kończyny j/w, z wyjątkiem ręki, która znajduje się w odwróceniu; uderzamy młotkiem w ścięgno m. dwugłowego; odpowiedź - skurcz i zgięcie w stawie łokciowym
- ODRUCH Z MIĘŚNIA TRÓJGŁOWEGO RAMIENIA - ramię uniesione do góry, zgięcie w stawie łokciowym, podtrzymujemy przedramię tak, że zwisa ku dołowi; uderzamy młotkiem w ścięgno m. trójgłowego, tuż powyżej wyrostka łokciowego; odpowiedź - skurcz i ruch wyprostny przedramienia
- ODRUCH MAYERA - silne zgięcie w stawie podstawowym III lub IV palca ręki; odpowiedź - przywiedzenie i wyprostowanie kciuka (jednostronny brak tego odruchu - uszkodzenie drogi korowo-rdzeniowej)
F. Czucie:
A. Powierzchowne - opisane przy kończynie dolnej
B. Głębokie
- chory ma zamknięte oczy, a my wykonujemy ruchy bierne kończyną
- polecamy określić mu kierunek ruchu i ułożenie kończyny
- badamy od części dalszych kończyny (jeżeli badany określa prawidłowo ruchy i ułożenie kciuka, nie badamy wtedy czucia głębokiego w innych stawach, jeżeli nie - badamy stawy bliższe i określamy zakres zaburzeń)
- INACZEJ: np. podczas wykonywania ruchów biernych kciukiem prawym polecamy pacjentowi naśladować te ruchy kciukiem lewym
- STEREOANESTEZJA - upośledzenie czucia głębokiego; niemożność określenia kształtu i wielkości przedmiotów trzymanych w ręce, przy zamkniętych oczach, w wyniku upośledzenia percepcji drobnych i licznych ruchów, szczególnie palców
- ASTEREOGNOZJA - chory nie potrafi rozpoznać poszczególnych przedmiotów, mimo, że czucie jest tylko nieznacznie upośledzone
13. BADANIE KOŃCZYNY DOLNEJ
Wygląd:
Nieprawidłowe ułożenie i ograniczenie ruchomości zarówno kończyny dolnej jak i górnej, może być wynikiem zmian kostnych i stawowych, a także uszkodzeniem układu nerwowego
- stopa końsko-szpotawa - przerwanie n. strzałkowego
- stopa piętowa - uszkodzenie n. piszczelowego
Ruchy bierne i napięcie mięśni:
Badamy tak jak w przypadku kończyn górnych.
- OBJAW LASEGUE'A - kończynę dolną wyprostowaną w stawie kolanowym unosimy do góry, druga jest także wyprostowana; przy wypadnięciu jądra miażdżystego tarczy międzykręgowej i ucisku korzonka L5 lub S1, występuje ból w przebiegu n. kulszowego i zgięcie w stawie kolanowym (obustronny objaw Lagegue'a występuje w zapaleniach wielonerwowych i wielokorzonkowych)
- OBJAW FAJERSZTAJNA-KRZEMICKIEGO - ból i zgięcie kończyny chorej występuje podczas badania objawu Lasegue'a po stronie zdrowej
- OBJAW MACKIEWICZA - chory znajduje się w pozycji leżącej na brzuchu; zgięcie podudzia wywołuje ból na przedniej powierzchni uda
C. Ruchy czynne i siła:
- PRÓBA BARREGO - chory leży na brzuchu; zginamy obie kończyny dolne w stawach kolanowych pod kątem prostym i polecamy utrzymać je w tej pozycji; po stronie niedowładu kończyna opada
- LUB choremu, który leży polecamy skrzyżować ręce na klatce piersiowej, lekko rozsunąć kończyny i usiąść; uniesienie kończyny następuje po stronie niedowładu
D. Zborność ruchów:
- polecamy pacjentowi trafić piętą jednej nogi do kolana drugiej, najpierw z otwartymi, a później z zamkniętymi oczami, powoli i szybko
E. Odruchy:
- ODRUCHY KOLANOWE (RZEPKOWE) - pacjent w pozycji siedzącej na krześle ze stopami opartymi o podłogę i zgiętymi kolanami; uderzamy młotkiem w ścięgno m. czworogłowego uda; odpowiedź - skurcz mięśnia i ruch wyprostny w stawie kolanowym
- ODRUCHY SKOKOWE - chory klęczy na krześle, tak żeby stopa zwisała poza brzeg krzesła, rękami opiera się o tył krzesła; uderzamy w ścięgno Achillesa; odpowiedź - skurcz mięśni łydki i zgięcie podeszwowe stopy
- ODRUCH PODESZWOWY, SKÓRNY - drażnimy skórę podeszwy po zewnętrznej stronie, np. szpilką; odpowiedź - zgięcie podeszwowe palucha i pozostałych palców
- ODRUCH BABIŃSKIEGO - j/w ale następuje grzbietowe zgięcie palucha (uszkodzenie drogi korowo-rdzeniowej); odruch patologiczny!!!
- ODRUCH ROSSOLIMO - szybko i silnie uderzamy w opuszki palców stóp; przy uszkodzeniu drogi korowo-rdzeniowej zwiększa się wrażliwość wrzecion mięśni zginaczy palców i następuje zgięcie palców; odruch patologiczny!!!
- ODRUCHY AUTOMATYZMU RDZENIOWEGO (patologiczne odruchy obronne) - wywołujemy, np. kłuciem szpilką; odruchy te występują po zsumowaniu bodźców, najczęściej w postaci potrójnego zgięcia kończyny (w stawie skokowym, kolanowym, biodrowym), któremu towarzyszy odruch Babińskiego
F. Czucie
A. Powierzchowne - podczas badania chory powinien mieć zamknięte oczy; określamy wrażliwość na bodźce dotykowe, bólowe, cieplne; drażnimy skórę poszczególnych części ciała, np. watką nawiniętą na patyczek, szpilką, probówkami z ciepłą i zimną wodą; badamy czy czucie jest prawidłowe, upośledzone czy zniesione; następnie badamy zakres upośledzenia, oddzielnie dla każdego rodzaju czucia - najpierw stosujemy bodźce na obszarze, na którym stwierdzamy upośledzenie czucia;
Zniesienie czucia dotyku - anaesthesia
Upośledzenie czucia dotyku - hypaesthesia
Przeczulica - hyperaesthesia
Zniesienie czucia bólu - analgesia
Upośledzenie czucia bólu - hypalgesia
Przeczulica na bodźce bólowe - hyperalgesia
Zniesienia czucia cieplnego - termoanalgesia
Upośledzenie czucia cieplnego - termohipalgesia
Nadmierna wrażliwość na bodźce cieplne - termohiperalgesia
Głębokie (czucie ułożenia i ruchu) - wykonujemy ruchy bierne kończyną badanego i polecamy mu określić kierunek ruchu i ułożenie kończyny; badanie rozpoczynamy od palucha
16. ZABURZENIA WZROKU Odpowiedz w pytaniu 4.
17. BÓLE TWARZY
18.NEURALGIA NERWU TRÓJDZIELNEGO
19. RÓŻNICOWANIE PIERWOTNEJ I WTÓRNEJ NEURALGII NERWU V
20. OŚRODKOWY I OBWODOWY NIEDOWŁAD NERWU TWARZOWEGO
obwodowy niedowład twarzy
niedowład/porażenie mięśni mimicznych całej połowy twarzy
zaburzenia smaku na 2/3 przednich języka,
nadwrażliwość na bodźce słuchowe,
zmniejszone wydzielanie łez
objawy po stronie uszkodzenia)
ośrodkowy niedowład twarzy
niedowład dolnej połowy twarzy po stronie przeciwnej do miejsca uszkodzenia,
brak zaburzeń smaku, wydzielania łez i zaburzeń słuchu
21. PRZYCZYNY OBWODOWEGO NIEDOWŁADU NERWU TWARZOWEG Odp. w punkcie 20.
22. PORAŻENIE OPUSZKOWE I JEGO PRZYCZYNY
- zespół objawów wywołany uszkodzeniem jąder ruchowych n.XII i n.X, w mniejszym stopniu n.V i n.VII
- zaburzenia mowy, żucia , połykania, niedowład podniebienia i zniesienie odruchów gardłowych i podniebiennych, niedowład mięśni języka, drżenie pęczkowe i zanik mm. języka
- Przyczyny: uszkodzenie pnia mózgu pochodzenia naczyniowego, zapalnego, neo, jamistość rdzenia, stwardnienie zanikowe boczne
23. PORAŻENIE RZEKOMOOPUSZKOWE I JEGO PRZYCZYNY
- powstaje w wyniku obustronnego uszkodzenia włókien biegnących z kory do jąder n.V, VII, X, XII
- zaburzenia j/w
- BRAK zaników, drżenia pęczkowego, wzmożone odruchy, np. żuchwowy
- Przyczyny: obustronne ogniska pochodzenia naczyniowego, uszkadzające torebkę wewnętrzną
24. SPORADYCZNE, OSTRE BÓLE GŁOWY
25. NAWRACAJĄCE, NAPADOWE BÓLE GŁOWY
26. MIGRENA
27. PRZEWLEKŁE BÓLE GŁOWY
28. ZESPÓŁ S.S.Ż (Z-Ł COSTENA)
29.SZYJNE I LĘDŹWIOWE ZESPOŁY KORZENIOWE
30. PRZYCZYNY ZAWROTÓW GŁOWY
31.ZAWROTY GŁOWY I ZABURZENIA RÓWNOWAGI, WYSTĘPUJĄCE PRZY
NADUŻYWANIU LUB ZATRUCIU LEKAMI
32. Udar mózgu DEFINICJA- zespół kliniczny charakteryzujący się nagłym wystąpieniem ogniskowego,
a niekiedy również uogólnionego zaburzenia czynności mózgu, którego objawy utrzymują się dłużej niż 24 godz.lub prowadzą wcześniej do śmierci i nie mają przyczyny innej niż naczyniowa.
PODZIAŁ ZE WZGLĘDU NA CZAS TRWANIA:
1. przemijający napad niedokrwienny (transient ischemic attack, TIA) ogniskowy deficyt neurologiczny trwający krócej niż 24 godz.
2. odwracalny niedokrwienny deficyt neurologiczny (reversible ischemic neurological deficit, RIND)
- synonim „małego udaru”, objawy, które utrzymują się dłużej niż 24 godz., ale ustępują przed upływem 3 tyg., 3. udar postępujący (progresiv neurological deficit, PND) - stroke-involution po przyjęciu do szpitala następuje pogorszenie kliniczne,
4. udar dokonany (complete ischaemic stroke, CS) nagle występujące objawy ogniskowego niedokrwienia mózgu pochodzenia naczyniowego, mogą ustępować stopniowo, pozostawiając zwykle trwały deficyt neurologiczny
RODZAJE:
niedokrwienny 80%
krwotok śródmózgowy
krwotok podpajęczynówkowy
krwotok śródczaszkowy w przebiegu malformacji naczyniowej
udar żylny
NAJCZĘSTSZE PODTYPY:
zakrzepowy,
zatorowy
hemodynamiczny
lakunarny
Przyczyny udaru niedokrwiennego są w punkcie 34
KRWOTOKI
są klasyfikowane na podstawie lokalizacji:
nadtwardówkowe,
podtwardówkowe,
podpajęczynówkowe,
śródmózgowe
wewnątrzkomorowe,
w zależności od rodzaju pękniętego naczynia lub naczyń: tętnicze, kapilarne, żylne
ze względu na przyczynę pierwotne/ wtórne.
Krwotok śródmózgowy charakteryzuje się krwawieniem do miąższu mózgu, zwykle z małej tętnicy przeszywającej. Nadciśnienie tętnicze jest przyczyną osłabienia ścian tętniczek i tworzenia się mikrotętniaków .Za ważną przyczynę nawracających krwotoków płatowych u starszych osób bez nadciśnienia tętniczego uważa się angiopatię amyloidową
Inne przyczyny:
malformacje tętniczo-żylne,
tętniaki,
chorobę moya-moya,
skazy krwotoczne lub leczenie antykoagulantami,
uraz, guzy, naczyniaki jamiste
nadużywanie niektórych leków.
choroby krwi (np. ostra białaczka, niedokrwistość aplastyczna, czerwienica, plamica małopłytkowa)
Krwotoki mogą być mnogie i mieć różne rozmiary. Krwotoki w obrębie jąder podstawy często rozszerzają się, obejmując torebkę wewnętrzną, przebijają się do komory bocznej i szerzą poprzez układ komorowy do przestrzeni podpajęczynówkowej. Przebicie do układu komorowego zwiększa prawdopodobieństwo zgonu. Krwawienie do jednego płata półkuli mózgu lub móżdżku zwykle pozostaje ograniczone do miąższu mózgu. Krwotok w obrębie dolnej części móżdżku jest stanem nagłym, wymagającym szybkiego rozpoznania, ponieważ wczesna chirurgiczna ewakuacja krwiaka większego niż 3 cm może zapobiec wgłobieniu migdałków móżdżku
i bezdechowi.Obraz kliniczny wynika z umiejscowienia i wielkości krwiaka. Typowo występuje ból głowy, wymioty i rozwijające się wciągu kilku minut lub godzin ogniskowe objawy ruchowe lub czuciowe. Zaburzenia przytomności mogą występować już od początku zachorowania i często stają się pierwszoplanowym objawem wciągu pierwszych 24-48 godz. w przypadku krwiaków średniej wielkości lub dużych.
33. Przyczyny udaru mózgu. Przyczyny udaru niedokrwiennego są w punkcie 34 a przyczyny udaru krwotocznego (krwotoki) są w punkcie 32.
34. Przyczyny udaru niedokrwiennego mózgu
a) Zatorowy .Źródła zatorów:
1. blaszki miażdżycowe: zlokalizowane w aorcie wstępującej, w tętnicach szyjnych
wewnętrznych i ich rozgałęzieniach oraz w tętnicach kręgowych i podstawnej
2. zakrzepy zlokalizowane w sercu jako powikłania zawału mięśnia sercowego, migotania przedsionków, wad zastawkowych serca, kardiomiopatii
Udary zatorowe
- spwodowane są zamknięciem materiałem zatorowym naczyń tętniczych mniejszego kalibru.
- mają zwykle nagły początek i zaczynają się w ciągu dnia.
- największe nasilenie objawów klinicznych jest obserwowane zazwyczaj na początku
zachorowania.
b) Zakrzepowy- przyczyny zmian zakrzepowych:
- miażdżyca tętnic
- zmiany zapalne tętnic
- niezapalne uszkodzenie ściany tętnicy: dysplazja włóknisto- mięśniowa lub tętniak rozwarstwiający tętnicy szyjnej
- uraz,
- radioterapia,
- zaburzenia rozwojowe tętnic
- zakrzep zlokalizowany jest w dużych tętnicach wewnątrzczaszkowych (zwykle w miejscu podziału).
- zawały zakrzepowe mają często początek " jąkający" i zaczynają się w trakcie snu
c) Hemodynamiczny. Rodzaj zawału mózgu spowodowany zmniejszonym przepływem krwi przez mózg w wyniku spadku ciśnienia, zaburzeń rytmu lub zatrzymania czynności serca.
Uogólnione zmniejszenie dopływu krwi często powoduje powstanie zawału ostatniej łąki, w którym ognisko niedokrwienia występuje na pograniczu obszarów unaczynienia np tętnicy mózgu środkowej i przedniej, lub środkowej i tylnej
d) Zawał lakunarny w obrębie małych naczyń. Udary te cechują się szczególnymi zespołami klinicznymi z małym obszarem niedokrwienia, ograniczonym do zakresu pojedynczego naczynia, uszkodzenie tętnicy jest zwykle wynikiem długotrwałego nadciśnienia tętniczego lub cukrzycy.
35. Krótkotrwałe stany utraty przytomności nie związane z padaczką
a) kardiogenne
najczęściej zaburzenia rytmu serca z bradykardią lub tachykardią
zwężenie aorty
kardiomiopatia przerostowa
zator płuc i inne
b) zaburzenia krążenia
omdlenie wazowagalne- spowodowane nagłym rozszerzeniem naczyń, sprowokowane przez wstrząs emocjonalny lub podrażnienie n. błędnego (np. kolka, nakłucie opłucnej)
zapaść ortostatyczna
omdlenia presyjne (uciskowe) po parciu na stolec, mocz lub po próbie Valsavy
zespół uciskowy żyły głównej ostatni trymestr ciąży
zespół zatoki tętnicy szyjnej postać naczyniowo-depresyjna
c) przyczyny pierwotnie mózgowe
zespół narkoleptyczno-kataplektyczny
kryptogenne omdlenia kobiet
napadowe upadki w chorobie Parkinsona
omdlenia przedsionkowo-mózgowe
napady atoniczne z pnia mózgu
guzy nowotworowe
jamistość rdzenia
d) metaboliczne
hipoksja
hipoglikemia
hipokapnia
zaburzenia elektrolitowe (gł. hiponatremia)
niedoczynność tarczycy, przytarczyc
36. Napady padaczkowe i ich rodzaje
DEFINICJA stan chorobowy charakteryzujący się nawracającymi zaburzeniami czynności mózgu w postaci rozmaitych napadów. Napady te przebiegają najczęściej, ale nie wyłącznie, z utratą przytomności, a podłoże ich stanowią nadmierne, gwałtowne, patologiczne wyładowania komórek nerwowych. Objawy kliniczne napadu zależą od tego, jaka struktura czynnościowo-anatomiczna mózgu bierze w nim udział. Napady padaczkowe powtarzają się. Co najmniej 2 napady u danej osoby dają podstawę do rozpoznania padaczki (pojedynczy napad padaczkowy uważany jest za zjawisko izolowane, nie spełnia więc kryteriów padaczki
Cechy napadu padaczkowego
Powtarzalność
Stereotypowość - u tego samego chorego zawsze napad przebiega tak samo, chyba, że mamy kilka ognisk padaczkorodnych i każde z nich generuje swoje napady
Krótkotrwałość
Występowanie nagłe bez uchwytnej przyczyny ( istnieją czynniki wywołujące napady padaczkowe )
Czynniki prowokujące napady
deprywacja snu
skrócenie snu
stan senności - jest grupa pacjentów mających napady podczas snu lub tuż po przebudzeniu
głodzenie - hipoglikemia
stres
Klasyfikacja napadów padaczkowych
a) napady uogólnione
napady nieświadomości (absence)
napady miokloniczne
napady toniczno-kloniczne
pierwotnie uogólnione
wtórnie uogólnione
napady toniczne
napady atoniczne
b) napady częściowe (ogniskowe)
napady częściowo proste (bez zaburzeń świadomości) w trakcie napadu nie dochodzi do zaburzeń świadomości, pacjent jest przytomny i
zachowuje zdolność kontaktu z otoczeniem
z objawami ruchowymi
z objawami czuciowymi lub zmysłowymi
z objawami autonomicznymi
z objawami psychicznymi
napady częściowo złożone
- w trakcie napadu dochodzi do zaburzeń świadomości
- część pacjentów sprawia wrażenie świadomych, a nawet może w trakcie napadu
mówić, potem jednak nie przypomina sobie, co się działo
37. Wstrząśnienie mózgu
Nagłe następstwo urazu głowy polegające na zaburzeniu czynności mózgu, którego kardynalnym objawem jest utrata przytomności
Objawy:
pourazowa utrata przytomności
niepamięć wsteczna
niepamięć następcza
zaburzenia wegetatywne (nudności, wymioty, tachykardia, wahania ciśnienia krwi, naczynioruchowe bóle głowy)
Zasady postępowania:
hospitalizacja
obserwacja stanu chorego ocena zaburzeń świadomości wg skali Glasgow, badanie tętna, ciśnienia krwi, częstości oddechów, stanu źrenic
zdjęcie rtg czaszki
38. Następstwa urazów głowy. Dzielimy je na wczesne i późne czyli ptk 40 i 41
39. Krwiak nad i podtwardówkowy
a) Krwiak nadtwardówkowy
nagromadzenie krwi między zewnętrzną powierzchnią opony twardej a kością
w 90% towarzyszy mu złamanie kości czaszki
w 20% przypadków jest umiejscowiony nietypowo
najczęściej ma przebieg ostry, przebieg podostry mogą mieć krwiaki pochodzenia żylnego (żyły śródkościa, zatoka strzałkowa)
Przebieg typowy:
utrata przytomności po urazie, interwał jasny, ponowna utrata przytomności
anizokoria
niedowład połowiczy
Przebieg nietypowy- krwiaki nadtwardówkowe w tylnej jamie
b) Krwiak podtwardówkowy
- nagromadzenie krwi w potencjalnej przestrzeni między powierzchnią mózgu a oponą twardą
- okalizacja: okolica czołowo-ciemieniowa
- charakter tętniczo-żylny po ciężkich urazach ze stłuczeniem mózgu lub żylny
Ze względu na czas pojawienia się objawów wyróżniamy:
krwiak ostry (pierwsze 24 godziny po urazie)
krwiak podostry (2-14 dni po urazie)
krwiak przewlekły (po kliku tygodniach, miesiącach a nawet latach po urazie)
Krwiak podtwardówkowy przewlekły
Występuje głównie u ludzi starszych, często po błahym urazie
Pochodzi z przerwanych żył mostkowych
Dynamika narastania jest wolna i objawy pojawiają się późno po urazie lub rozwijają się bez uchwytnego w wywiadzie urazu
Objawy: narastające bóle głowy, zespół psychoorganiczny otępienny, zmiany w zachowaniu chorego, nadmierna senność, ogniskowe objawy neurologiczne.
40. Wczesne następstwa urazów głowy
Wstrząśnienie mózgu
Stłuczenie i rozerwanie mózgu
Krwiak nad- i podtwardówkowy, śródmózgowy
Krwawienie podpajęczynówkowe
Wodniak mózgu
Obrzęk mózgu
Płynotok uszny i nosowy
Wytrzeszcz tętniący oka (przetoka tętniczo - jamista)
Zakrzep tętnicy i zawał mózgu
Uszkodzenie nerwów czaszkowych
Zakażenia pourazowe (zapalenie ropne opon, ropień mózgu, ropniak podtwardówkowy)
Psychozy pourazowe
Pourazowe podciśnienie wewnątrzczaszkowe
41. Późne następstwa urazów głowy
Cerebrastenia pourazowa
Encefalopatia pourazowa
Tętniak pourazowy
Wodogłowie normotensyjne (zespół Hakima)
Padaczka pourazowa
42. BADANIA POMOCNICZE W NEUROLOGII
43. Badanie płynu mózgowo - rdzeniowego
Badanie płynu mózgowo-rdzeniowego jest podstawowym badaniem dla rozpoznawania zapaleń OUN, bądź uzupełniającym przy podejrzeniu krwawień podpajęczynówkowych, chorób OUN przebiegających z rozpadem mieliny lub rozsiewem komórek nowotworowych.
WSKAZANIA DO WYKONANIA BADANIA
Zapalenie opon mózgu (bakteryjne, wirusowe, inne).
Krwotok podpajęczynówkowy.
Zapalenie rdzenia i korzeni rdzeniowych.
Choroby demielinizacyjne ośrodkowego układu nerwowego (np. stwardnienie rozsiane).
OPIS BADANIA
Najczęściej płyn mózgowo-rdzeniowy pobierany jest z nakłucia lędźwiowego. Pacjent leży na boku, z silnie wygiętym grzbietem, podkurczonymi kończynami dolnymi i zgiętym do przodu karkiem. Po wkłuciu igły punkcyjnej do przestrzeni płynowej badający sprawdza drożność kanału kręgowego i ocenia ciśnienie śródczaszkowe. Ciśnienie śródczaszkowe mierzy się przy pomocy manometru połączonego z igłą punkcyjną. Drożność kanału ocenia się również przy pomocy manometru. W trakcie ucisku żył szyjnych lub okolicy wątroby - ciśnienie powinno gwałtownie wzrosnąć. Po przerwaniu ucisku ciśnienie gwałtownie spada.
Po zakończeniu pomiarów pobiera się kilka lub kilkanaście mililitrów płynu mózgowo-rdzeniowego. Po usunięciu igły punkcyjnej na miejsce wkłucia zakłada się jałowy opatrunek.
Zbyt szybkie pobranie płynu u pacjentów ze wzmożonym ciśnieniem śródczaszkowym może wywołać wgłobienie migdałków móżdżku do otworu wielkiego w skutek nagłego spadku ciśnienia w przestrzeni podpajęczynówkowej. NIE wykonuje się nakłucia u osób z obrzękiem tarczy nerwu wzrokowego.
W guzach mózgu ciśnienie płynu jest
- podwyższone więcej niż 200mmHg
- stężenie białka przekracza 1,0 g/l
- rzadko stwierdza się zażółcenie płynu i pleocytozę
MOŻLIWE POWIKŁANIA PO BADANIU
U niektórych pacjentów, którzy nie przestrzegają "reżimu łóżkowego" i nie wypili dostatecznej ilości płynów mogą wystąpić objawy zespołu popunkcyjnego. Zespół ten występuje zwykle w 3 - 4 dobie po nakłuciu. Pacjent odczuwa silne bóle głowy i karku, zawroty głowy i nudności. Objawy te wyraźnie nasilają się w pozycji stojącej lub siedzącej. Dla usunięcia tych objawów zaleca się "reżim łóżkowy" i wypijanie dużej ilości płynów. Po kilku dniach zespół popunkcyjny ustępuje bez śladu
44. BADANIA ELEKTROFIZJOLOGICZNE
45. BADANIA RADIOLOGICZNE
oto nastepne kilka pytan
24. Sporadyczne, ostre bóle głowy - bóle trwające kilka godzin lub dni
przyczyny:
krwiak podpajęczynówkowy lub nadtwardówkowy
zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych
piorunujący ból głowy
popunkcyjne bóle głowy
udar mózgu
ostre wodogłowie, encefalopatia nadciśnieniowa
ostre zapalenie zatok obocznych nosa
ból zębopochodny
jaskra
zatrucie
półpasiec twarzy
27. Przewlekłe bóle głowy - bóle trwające więcej niż tydzień. Przyczyny:
pourazowe bóle głowy
nadciśnienie tętnicze
choroba niedokrwienna serca
przewlekłe zatrucie
polekowe bóle głowy, jako objaw uboczny „z odbicia”
nerwobóle
kręgopochodne bóle głowy
depresja maskowana
guzy mózgu
zapalenie tętnicy skroniowej
krwiak podtwardówkowy
28. Zespół Costena
ból w stawie sż
trzask, szmery, tarcia, wzrost napięcia żwaczy
często ból promieniujący do twarzy, przed uchem, do żuchwy, karku i okolicy potylicznej
nadwrażliwość uciskowa stawu ż
upośledzenie otwierania i zamykania ust
zespół ten powstaje na tle wad zgryzu, braków w uzębieniu, bruksizmu i czynników psychogennych
ma charakter przewlekły
ból ma charakter przeważnie tępy
związany jest z jedzeniem lub długotrwałym mówieniem
29.Szyjne i lędźwiowe zespoły korzeniowe
Zespoły korzeniowe należą do najpowszechniej występujących objawów niedomogi kręgosłupa. Pod względem częstości układają się w następującej kolejności: lędźwiowo-krzyżowe; szyjne; piersiowe.
Objawy ogólne
Ból przebiega wzdłuż anatomicznego toru korzenia. Przy ucisku korzeni lędźwiowo-krzyżowych ból promieniuje do kończyny dolnej. Ucisk korzeni szyjnych wywołuje bóle promieniujące do kończyny górnej.
Ból jest szczególnie silny na początku choroby i ma charakter rwący.
Ból nasila się przy pochylaniu, głębokim oddychaniu, napinaniu tłoczni brzusznej — parciu, kaszlu i kichaniu.
Często nasilenia występują nocą, uniemożliwiając sen.
Chodzenie, zmiana pozycji ciała, a także rozciąganie korzeni oraz ucisk wzdłuż korzenia wzmagają ból.
Fizjologiczny kształt kręgosłupa ulega zniekształceniu (wyrównanie lordozy,
hiperlordoza, skolioza itp.). Mówi się o deformacji osi ciała.
Ruchomość kręgosłupa u chorego z bólami korzeniowymi jest ograniczona.
Mięśnie przykręgosłupowe na wysokości wyjścia chorobowo zmienionego
korzenia są napięte po jednej lub po obu stronach. Chory odnosi wrażenie, jakby
miał ograniczający ruchy gorset.
Zespoły korzeniowe lędźwiowo-krzyżowe.
Zespół uszkodzenia korzenia L5. Ból promieniuje wzdłuż korzenia. Występuje niedowład przy grzbietowym prostowaniu palucha (objaw Kugelberga) i stopy. W okresie ostrym stwierdza się objawy rozciągowe i uciskowe.
Zespół uszkodzenia dwóch korzeni L5, S1. Poza wymienionymi wyżej objawami stwierdza się objaw Neriego — ból korzeniowy oraz odruchowe zgięcie kolana po stronie zmienionej chorobowo podczas przyginania głowy do klatki piersiowej. Ból pojawia się w miejscu wyjścia korzenia. Nierzadko obwody uda i podudzia są mniejsze oraz dochodzi do zwiotczenia mięśni łydki po stronie uszkodzonego korzenia.
Zespół uszkodzenia korzenia L4. Ból promieniuje wzdłu korzenia L4, nasila się przy zginaniu podudzia (objaw rozciągowy Mackiewicza), stwierdza się osłabienie siły mięśnia piszczelowego przedniego, opadanie stopy, chód koguci lub brodzący ( „korzeniowe porażenie nerwu strzałkowego”).Wskutek niedowładu mięśnia czworogłowego wstawanie z pozycji siedzącej jest utrudnione, odruch kolanowy jest osłabiony, rzadziej zniesiony.Powikłaniom niedomogi kręgosłupa szyjnego towarzyszą zespoły uszkodzenia
korzeni C8, C7, C6, rzadziej C5
Zespół uszkodzenia korzenia C8. Ból promieniuje wzdłuż korzenia C8, zwłaszcza do V palca.
Występuje niedowład zginaczy palców i nadgarstka oraz odwodziciela krótkiego kciuka i prostownika wskaziciela. Opisywano odruch Jacobsona po stronie uszkodzonego korzenia.
Zespół uszkodzenia korzenia C7. Ból promieniuje wzdłuż korzenia C7, zwłaszcza do palca środkowego.
Stwierdza się niedowład mięśni: trójgłowego, prostowników nadgarstka i palców, mięśnia nawrotnego oraz zginaczy nadgarstka oraz osłabienie odruchu z mięśnia trójgłowego.
Zespół uszkodzenia korzenia C6 Ból promieniuje wzdłuż korzenia C6, zwłaszcza do palca II (wskaziciela). Niedowład występuje w mięśniach: nawrotnym, obłym, odwracacza, dwugłowym i naramienno-promieniowym. Nie ma odruchów ramienno-promieniowego i dwugłowego.
Zespół uszkodzenia korzenia C5. Ból promieniuje wzdłuż korzenia C5, jednak rzadko poniżej stawu łokciowego. Stwierdza się niedowład mięśni: nadgrzebieniowego, podgrzebieniowego, naramiennego, dwugłowego oraz ramienno-promieniowego. Występuje osłabienie lub brak odruchów dwugłowego i ramienno-promieniowego
48. Badania w neurologii elektrofizjologiczne
EEG- istota badania polega na rejestrowaniu i analizowaniu prądów czynnościowych. W tym celu ustawia się na skórze głowy szereg elektrod wg uznawanego międzynarodowego schematu (tzw. schematu 10-20). Otrzymujemy zapis:
Spoczynkowy (pacjent siedzi lub leży nieruchomo
Zapis po met. aktywnej np. hyperwentylacji
Zapis EEG głównym elementem jest tzw. fala prosta.
Diagnostycznie: plamki, stany pourazowe, bóle głowy
składa się z fal alfa (okolice potyliczne i ciemieniowe) i beta (okolice przednie)
EMG- elektromiografia
Badanie prądów czynnościowych mięśni
Polega na wprowadzenia do mięśni elektrod głównych i zapisywaniu bioprądów tych mięśni w spoczynku i podczas stopniowanego wysiłku
Podczas spoczynku nie stwierdza się żadnej czynności bioelektrycznej pojedynczych potencjałów, przy max zapis inteferncyjny (kształt, amplituda, czas trwania pojedynczych potencjałów)
Diagnostyka chorób układu mięśniowego obwodowego
Rdzenia kręgowego
Śledzenie dynamiki procesów, określenie obszaru uszkodzenia, wykrycie niewielkich uszkodzeń, charakteru niedowładów
ENG- elektronystagnografia
Polega na rejestracji (ruchów gałek ocznych) zmian natężenia pola elektrycznego podczas ruchu gałek ocznych. Pomiędzy rogówką (-) a siatkówką (+) wytwarzane jest pole. Elektrody umieszcza się w obu okolicach skroniowych. Umożliwia to rejestrację ruchów gałek ocznych, oczopląsu. Po uzyskaniu zapisu oceniamy: 1. czas trwania reakcji; 2. wychylenia gałek ocznych, amplitudę, szybkość kątową, pole zapisu
TK tomografia komputerowa
Polega na stymulowaniu tkanek promieniami rtg wychodzącymi z poruszającej się lampy RTG oraz komputerowej analizie minimalnych różnic i pochłanianiu promieni przez różne tkanki. Umożliwia wykrywanie: guzów, ognisk krwotocznych, ognisk niedokrwiennych, różnicuje krwawienie z rozmiękaniem, pozwala na wykrywanie następstw urazów.
MRJ rejestrowanie i komputerowe obrazowanie sygnałów rezonansowych indukowanych przez protony wzbudzane polem magnetycznym. Umożliwia odróżnienie istoty białej od czarnej, krew od płynu mózgowo-rdzeniowego.
Wskazania
Choroby tylnej jamy czaszki
Choroby rdzenia kręgowego
Stwardnienie rozsiane
Padaczka
Wykrywanie zmian miażdżycowych
PET pozytonowi emisyjna TK
Oparta na emisji promieniowania pewnych cząsteczek promieniotwórczych wprowadzonych do organizmu i przenikających przez określony szmer mózgowy.
USG do oceny stanu naczyń doprowadzających krew do mózgu. Oparta za zmianie częstotliwości fal ultradźwiękowych odbitych od obiektu będącego w ruchu
Umożliwia badanie dynamiki przepływu krwi w naczyniach
Wykrycia niedrożności tętnicy szyjnej wewnętrznej
Badanie bioptyczne- biopsje tkanek i narządów, głównie mięśni (dystrofie) i nerwów obwodowych (głównie łydkowy).
Badania neuroradiologiczne interwencyjne
Embolizacja- zamykanie światła patologicznych odcinków naczyń
Angioplastyka- przez wprowadzenie różnych materiałów np. żele, tkanki (w leczeniu tętniaków, przetok, naczyniaków). Rozszerzanie naczyń przy pomocy balonika, który rozszerza się z fizjologiczną solą NaCl.
SPECT- podanie dożylnie radioznaczników które emitują promieniowanie umożliwiające wykrycie ognisk padaczkorodnych i niedokrwiennych.
24. Sporadyczne, ostre bóle głowy
rzadko stanowią przyczynę zgłaszania się do lekarza
bóle krótkotrwałe i niezbyt nasilone
ustępują samoistnie w wyniku samowyleczenia
zazwyczaj nie budzą większego niepokoju
należy dokładnie zbadać pacjenta
Ostre bóle głowy
pojawiły się na krótko przed zgłoszeniem się do lekarza (bóle ostre) lub kilkanaście dni temu (bóle podostrz).
Bóle objawowe
Mogą sygnalizować groźną chorobę
Jeżeli badaniem nie można określić przyczyny to hospitalizacja
Z objawami oponowymi:
krwotok podpajęczynówkowy
zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych
ogólna infekcja
popunkcyjny ból głowy
Bez objawów oponowych:
uraz głowy
udar mózgu
ostre zapalenie zatok
ostre zapalenie ucha środkowego
jaskra
zatrucia
wysiłkowy ból głowy
półpasiec twarzy
Podostre bóle głowy
proces uciskowy mózgu (guz, krwiak, ropień)
zapalenie tętnicy skroniowej
łagodne napady śródczaszkowe tzw. zespół rzekomoopuszkowy
przewlekłe zapalenie opon
postępujące wodogłowie
42. Badania pomocnicze:
rutynowe- OB, morfologia, badanie ogólne moczu, RTG klatki piersiowej, serologiczne odczyny kiłowe
specjalistyczne
badanie płynu m-r
badanie elektroforezy EEG, ENG, EMG
25. przewlekłe bóle głowy- nie skłaniają do zasięgnięcia porady, pacjent zgłasza się dopiero po pewnym okresie
samoistne- migrena, ból głowy typu napadowego klastrowy bólu głowy
objawowe- pourazowe, nadciśnienie tętnicze, choroba niedokrwienna mózgu, przewlekłe zatrucia, polekowe bóle głowy, nerwoból nerwu bródkowego.
Ciągłe- codziennie lub prawie codziennie
Napadowe- np. migrena
Ból typu napięciowego- przewlekły ciągły
tępe bóle, niezbyt silne, o charakterze ucisku (skóra, potylica, czoło)
trwa kilka- kilkadziesiąt minut do kilku kilkunastu dni
czynniki emocjonalne, zmęczenie, niewyspanie
aktywność fizyczna nie nasila bólu
postać epizodyczna - poniżej 15 dni i przewlekła
Leczenie: psychoterapia, gimnastyka, akupunktura, leki p/depresyjne
Napadowe-
1.napadowy klastrowy ból głowy
głównie mężczyźni pomiędzy 20-30 r.ż
napady bardzo silnego bólu, jednostronnie, pod oczodołem, skroń, promieniuje do potylicy
objaw Homera- zaczerwienienie, łzawienie- spojówki, obrzęk powiek
napad trwa od kilku minut do 3 h, kilka razy w ciągu doby, pobudzenie
o tej samej porze
okresy remisji i zaostrzeń
Leczenie: Tramadol (do oka), deksamatazon
2. przewleką napadowa hemicrania- głównie u kobiet
3. migrena
4. migrena szyjna
opracowanie pytan egz.doc