Niektóre aspekty leczenia chorych z niewydolnością serca spowodowaną dysfunkcją skurczową lewej komory |
|
|
Journal of Cardiac Failure, 1999; 5: 357-382 |
|
|
Wprowadzenie
Szybki postęp w zakresie terapii oraz duży wpływ określonych jednostek lub zespołów chorobowych na zdrowie publiczne zmuszają do opracowywania różnych wytycznych, mających pomóc lekarzom w leczeniu tych chorób. Wytyczne oferują rygorystyczne zasady leczenia, oparte na wiarygodnych wynikach badań klinicznych i uzgodnieniach ekspertów. Szczególnie szybko rośnie ostatnio wiedza dotycząca optymalnego postępowania w niewydolności serca. Niniejszy dokument jest pierwszym owocem prac Komitetu ds. Wytycznych i Stanowisk Klinicznych (Guideline and Clinical Positions Committee) Amerykańskiego Towarzystwa Niewydolności Serca (Heart Failure Society of America). Głównym celem Komitetu było sformułowanie aktualnych zaleceń odnośnie do tych składowych leczenia niewydolności serca spowodowanej dysfunkcją skurczową lewej komory, w których dokonał się istotny postęp od czasu publikacji poprzednich wytycznych (p.: "Diagnostyka i leczenie niewydolności serca", Med. Prakt. 3/95, s. 25-48; "Diagnostyka i leczenie zastoinowej niewydolności serca. Stanowisko American College of Cardiology i American Heart Association", Med. Prakt. 2/96, s. 7-35; "Leczenie niewydolności serca. Stanowisko European Society of Cardiology", Med. Prakt. 9/97, s. 9-37, "Postępowanie w przewlekłej niewydolności serca - aktualne zalecenia", Med. Prakt. 7-8/99, s. 11-67 - przyp. red.). Wytyczne zostały opracowane przez zespół ekspertów, zgodnie z zasadami przyjętymi m.in. przez Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR). Siłę zaleceń wyrażono wiarygodnością danych, na których je oparto:
A - wyniki dobrze zaplanowanych badań klinicznych z odpowiednią grupą kontrolną, przeprowadzonych w odpowiedniej populacji pacjentów;
B - wyniki badań o mniejszej wiarygodności, w tym badań kohortowych;
C - opinia ekspertów.
Podane tu zalecenia są wspólne dla wszystkich chorych, aczkolwiek autorzy przyznają, że na podstawie obecnie dostępnych danych z badań klinicznych nie można ostatecznie stwierdzić, czy postępowanie powinno być takie samo niezależnie od rasy lub płci.
Definicja i patofizjologia
Niewydolność serca jest końcowym wspólnym etapem wielu chorób sercowo-naczyniowych, których naturalny przebieg prowadzi do skurczowej i(lub) rozkurczowej dysfunkcji lewej komory. Dysfunkcji skurczowej towarzyszą liczne nieprawidłowości, takie jak:
przebudowa mięśnia sercowego i poszerzenie jamy lewej komory,
upośledzenie skracania miocytów i ruchomości ściany komory,
zatrzymywanie sodu w ustroju i zwiększenie objętości wewnątrznaczyniowej,
skurcz naczyń systemowych i przebudowa ściany naczyniowej, co prowadzi do zwiększenia oporu dla wyrzutu lewej komory oraz
pobudzenie układów neurohormonalnych, przyczyniające się do wielu z wyżej wymienionych zdarzeń.
Liczne badania podstawowe i kliniczne ujawniają ważną rolę układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAAS) w rozwoju niewydolności serca. Tradycyjną metodą farmakologicznej blokady aktywności RAAS jest zahamowanie konwertazy angiotensyny (ACE), przez co ogranicza się wytwarzanie angiotensyny II (AT II). Inhibitory ACE traktowano początkowo jako leki rozszerzające naczynia ze względu na to, że znoszą one skurcz mięśni gładkich tętniczek obwodowych i tym samym znacznie obniżają podwyższony opór systemowy, w dużej mierze odpowiedzialny za dekompensację hemodynamiczną w niewydolności serca. Obecnie wiadomo, że odległe korzyści ze stosowania inhibitorów ACE i innych nowych leków zależą w dużej mierze od ich zdolności do cofania niektórych zaburzeń strukturalnych, a nie od efektów hemodynamicznych. Dysfunkcja lewej komory sama się nasila na zasadzie błędnego koła, co ostatecznie prowadzi do zgonu chorego. Liczne dane z badań klinicznych i podstawowych wiążą postępującą dysfunkcję lewej komory z procesem jej przebudowy, wyrażającej się przerostem mięśnia sercowego i poszerzeniem jamy lewej komory. Okazuje się, że w procesie tym rolę odgrywa nie tylko RAAS, ale także układ kinin, układ współczulny oraz wiele innych układów hormonalnych. W ciężkiej niewydolności serca często dochodzi do zwiększenia poziomu endoteliny 1 i czynnika martwicy nowotworów alfa (TNF-alfa), które stały się nowym celem dla farmakoterapii.
Kryteria klasyfikacji wydolności czynnościowej chorych z przewlekłą niewydolnością serca według New York Heart Association (NYHA)
Klasa I: aktywność fizyczna nie jest ograniczona. Zwykły wysiłek fizyczny nie powoduje nadmiernego zmęczenia, kołatania serca lub duszności.
Klasa II: niewielkie ograniczenie aktywności fizycznej. Nie ma dolegliwości w spoczynku, natomiast zwykły wysiłek fizyczny powoduje zmęczenie, kołatanie serca lub duszność.
Klasa III: znaczne ograniczenie aktywności fizycznej. Bez dolegliwości w spoczynku, ale niewielki wysiłek fizyczny powoduje zmęczenie, kołatanie serca lub duszność.
Klasa IV: niezdolność do wykonania jakiejkolwiek czynności fizycznej bez uczucia dyskomfortu.
Objawy niewydolności serca występują w spoczynku. Jakikolwiek wysiłek fizyczny powoduje nasilenie dolegliwości.
Zalecenia dotyczące farmakoterapii
beta-blokery
Najważniejsze uzupełnienie dotychczasowego leczenia niewydolności serca stanowią beta-blokery. Do niedawna uważano te leki za przeciwwskazane w przypadku dysfunkcji skurczowej lewej komory. Obecnie liczne dane, zarówno z badań doświadczalnych, jak i klinicznych, jednoznacznie potwierdzają celowość stosowania beta-blokerów w niewydolności serca w celu zmniejszenia częstości powikłań i śmiertelności.
Zalecenie 1. Beta-blokery powinno się stosować rutynowo u klinicznie stabilnych chorych z dysfunkcją skurczową lewej komory (frakcja wyrzutowa lewej komory [LVEF] =<40%) i łagodnymi bądź umiarkowanymi objawami niewydolności serca (II lub III klasa NYHA), którzy otrzymują standardowe leczenie, typowo obejmujące inhibitor ACE, diuretyk stosowany w razie potrzeby w celu opanowania retencji wody, oraz digoksynę (wiarygodność danych - A).
Wyraźnie korzystny wpływ leczenia beta-blokerem na klinicznie najważniejsze punkty końcowe (zgon z dowolnej przyczyny i zgon lub hospitalizacja z powodu niewydolności serca) został dobrze udokumentowany w badaniach z zastosowaniem karwedilolu, bisoprololu (p. Med. Prakt. 4/99, s. 57 - przyp. red.) i metoprololu w postaci o kontrolowanym lub przedłużonym uwalnianiu (CR/XL) u chorych z przewlekłą objawową niewydolnością serca w II lub III klasie NYHA, w stabilnym stanie, leczonych inhibitorem ACE (>90% chorych) i diuretykiem (>90% chorych). Często, zwłaszcza w badaniach prowadzonych w USA, chorzy otrzymywali również digoksynę. Badania te wykazały, że beta-blokery - zarówno kardioselektywne, jak i nieselektywne oraz wykazujące dodatkowe działanie naczyniorozszerzające lub nie (p. Med. Prakt. 11/97, s. 43 oraz 6/2000, s. 19 - przyp. red.) - odznaczają się znaczącą skutecznością w niewydolności serca. Natomiast wydaje się, że beta-blokery z wewnętrzną aktywnością sympatykomimetyczną wywierają negatywny wpływ na przeżycie, dlatego nie powinno się ich stosować u chorych z niewydolnością serca.
Zalecenie 2. Należy rozważyć zastosowanie beta-blokera u chorych z dysfunkcją skurczową lewej komory (LVEF =<40%) bez objawów podmiotowych (tj. I klasa NYHA), którzy otrzymują leczenie standardowe, obejmujące inhibitor ACE (wiarygodność danych - C).
Dane uzasadniające stosowanie beta-blokerów u chorych z bezobjawową dysfunkcją lewej komory pochodzą z badań klinicznych dotyczących choroby wieńcowej i nadciśnienia tętniczego. Wskazują one, że beta-blokery powinno się stosować u chorych po zawale serca i u chorych po rewaskularyzacji mięśnia sercowego, u których utrzymuje się resztkowa dysfunkcja skurczowa lewej komory. U chorych na nadciśnienie tętnicze wykazano, że leczenie beta-blokerem zmniejsza ryzyko wystąpienia niewydolności serca. Wobec faktu że beta-blokery zwalniają postęp choroby i poprawiają czynność lewej komory, stosunek ryzyka do korzyści wydaje się dostatecznie mały, by stosowanie beta-blokerów u bezobjawowych chorych z dysfunkcją lewej komory, zwłaszcza znaczną i przy współistnieniu choroby wieńcowej, było uzasadnione.
Zalecenie 3. W celu zapewnienia choremu maksymalnego bezpieczeństwa, przed rozpoczęciem leczenia beta-blokerem należy ustabilizować stan kliniczny chorego za pomocą leczenia standardowego. Rozpoczynając leczenie chorego z niewydolnością serca beta-blokerem, trzeba dokładnie ocenić wyjściowy stan kliniczny (wiarygodność danych - B).
Na początku leczenia beta-blokerem może dojść do nasilenia objawów podmiotowych i przedmiotowych niewydolności serca. Ryzyko to zależy od zaawansowania niewydolności serca. W celu jego zminimalizowania zaleca się, by przed rozpoczęciem leczenia beta-blokerem uzyskać i utrzymać przez pewien czas stabilny stan kliniczny (bez zaostrzeń i przewodnienia) za pomocą leczenia standardowego. W większości zakrojonych na szeroką skalę badań poświęconych stosowaniu beta-blokerów w niewydolności serca leczono chorych inhibitorem ACE (jeśli był tolerowany), lekiem moczopędnym i digoksyną co najmniej przez 2 miesiące; stan kliniczny musiał być stabilny przez 2-3 tygodnie, zanim rozpoczynano leczenie beta-blokerem. Wielu lekarzy woli poczekać z zastosowaniem beta-blokera do co najmniej 2-4 tygodni po ustabilizowaniu stanu chorego za pomocą leczenia standardowego. Większość lekarzy odradza rozpoczynanie leczenia beta-blokerem w szpitalu chorych leczonych z powodu świeżej lub zdekompensowanej niewydolności serca (niezależnie od tego, czy stosuje się leczenie inotropowe). Niektórzy doświadczeni lekarze decydują się zastosować beta-bloker w szpitalu u wybranych chorych, którzy dobrze zareagowali na leczenie i których można ściśle obserwować po wypisaniu ze szpitala.
Zalecenie 4. Nie ma wystarczających danych, by można było zalecić stosowanie beta-blokerów u chorych hospitalizowanych lub leczonych ambulatoryjnie z objawami niewydolności serca występującymi w spoczynku (tj. IV klasa NYHA) (wiarygodność danych - C).
Nie zaleca się rutynowego stosowania beta-blokerów u chorych w IV klasie NYHA, ponieważ obecnie nie ma danych z badań klinicznych, które wskazywałyby, że takie postępowanie jest skuteczne i bezpieczne.
Zalecenie 5. Leczenie beta-blokerem powinno się rozpoczynać małą dawką, zwiększaną powoli, na ogół nie częściej niż co 2 tygodnie. Chorego należy zbadać przy każdym zwiększeniu dawki oraz w razie nasilenia objawów niewydolności serca. Chorzy, u których po rozpoczęciu leczenia beta-blokerem lub zwiększeniu jego dawki występuje pogorszenie niewydolności serca lub inne skutki uboczne, wymagają dostosowania dawek innych leków. Konieczne bywa również zmniejszenie dawki beta-blokera, a w niektórych przypadkach czasowe bądź całkowite jego odstawienie (wiarygodność danych - B).
Leczenie beta-blokerem powinno się rozpoczynać dawką znacznie mniejszą od docelowej. W badaniach klinicznych przy każdym zwiększeniu dawki beta-blokera dokładnie badano chorych, co prawdopodobnie się przyczyniło do tego, że leczenie było bezpieczne.
W okresie zwiększania dawki beta-blokera nieraz występuje nasilenie objawów niewydolności serca, ale dzięki odpowiedniemu dostosowaniu dawek innych leków, u większości chorych nie trzeba beta-blokera odstawiać i na ogół udaje się osiągnąć dawkę docelową. Pogorszenie niewydolności serca typowo objawia się zwiększoną męczliwością, zmniejszoną tolerancją wysiłku i przyrostem masy ciała. W razie wystąpienia objawów zatrzymywania wody w ustroju konieczne bywa zwiększenie dawki leku moczopędnego. Alternatywnie można przejściowo zmniejszyć dawkę beta-blokera do ostatniej dawki tolerowanej. Nie powinno się nagle odstawiać beta-blokera. Zanim się podejmie próbę zwiększenia dawki, należy poczekać co najmniej 2 tygodnie po ustabilizowaniu się stanu chorego. Hipotonii występującej w wyniku stosowania beta-blokera można zaradzić, zmniejszając dawkę diuretyku. W razie objawowej hipotonii nieustępującej pomimo zmiany dawkowania leków rozszerzających naczynia, pomocne bywa przejściowe zmniejszenie dawki inhibitora ACE. U chorych leczonych karwedilolem można zapobiegać hipotonii związanej z wazodylatacyjnym działaniem tego leku, podając go z posiłkami.
Jeśli leczenie beta-blokerem przerwie się na okres dłuższy niż 72 godziny, ale nadal istnieją wskazania i nie ma przeciwwskazań do jego stosowania, powinno się rozpoczynać ponownie od dawki wynoszącej 50% poprzedniej i zwiększać ją w sposób opisany powyżej.
Zalecenie 6. U chorych, u których występuje pogorszenie stanu klinicznego lub objawowe zaostrzenie niewydolności serca w czasie przewlekłego leczenia podtrzymującego, na ogół należy kontynuować leczenie beta-blokerem (wiarygodność danych - C).
Kliniczna dekompensacja występująca w okresie stabilnego leczenia podtrzymującego jest prawdopodobnie spowodowana przez inne czynniki niż stosowanie beta-blokera (nieprzestrzeganie diety lub przyjmowania leków, niedokrwienie mięśnia sercowego, zaburzenia rytmu serca, choroby współistniejące, choroba zakaźna lub postęp choroby podstawowej). W tych sytuacjach utrzymywanie dawki beta-blokera oraz postępowanie mające na celu przeciwdziałanie czynnikowi (lub czynnikom), który wywołał zaostrzenie, jest zazwyczaj najlepszym wyjściem. Wprawdzie nie przeprowadzono badań, w których w sposób losowy kontynuowano by lub przerywano leczenie beta-blokerem u chorych z zaostrzeniem niewydolności serca, jednak badania, w których odstawiono beta-bloker u chorych z poprawą i stabilizacją kliniczną niewydolności serca pod wpływem leczenia beta-blokerem, ale z utrzymującą się dysfunkcją skurczową lewej komory, wykazały znaczne ryzyko nasilenia objawów i wczesnego zgonu w wyniku takiego postępowania.
Zalecenie 7. Istotne znaczenie ma edukacja chorych, by sami mogli wcześnie rozpoznać rozwijające się zaostrzenie niewydolności serca oraz skutki uboczne stosowanego leczenia. Jeśli lekarz ma wątpliwości co do wyboru właściwego postępowania, powinien się skonsultować ze specjalistą i(lub) wziąć udział w odpowiednim szkoleniu dotyczącym stosowania beta-blokerów chorych z niewydolnością serca (wiarygodność danych - B).
Nierozwiązane problemy terapeutyczne
Równoczesne stosowanie beta-blokerów i amiodaronu. W badaniach oceniających karwedilol i inne beta-blokery na ogół nie zezwalano na stosowanie amiodaronu. Jednak u chorych z niewydolnością serca często stosuje się amiodaron w celu zwolnienia czynności serca w przypadku arytmii przedsionkowej lub utrzymania rytmu zatokowego. Istnieje ryzyko wystąpienia interakcji między beta-blokerami a amiodaronem w postaci objawowej bradykardii, której można zapobiec, stosując beta-bloker w maksymalnej tolerowanej dawce. Należy też stosować najmniejszą skuteczną dawkę amiodaronu. Wobec braku wyraźnego korzystnego wpływu na przeżycie amiodaron nie zastępuje beta-blokerów u chorych z niewydolnością serca, u których takie leczenie jest wskazane.
Wszczepienie stymulatora serca. Biorąc pod uwagę wiarygodność danych uzasadniających stosowanie beta-blokerów u chorych z objawową niewydolnością serca, niektórzy lekarze mogą rozważyć wszczepienie stymulatora serca, jeśli w czasie leczenia beta-blokerem rozwija się objawowa bradykardia lub blok serca. Nie ma jednak danych, które przemawiałyby za takim postępowaniem. Należy raczej rozważyć odstawienie innych leków, mogących zwalniać czynność serca.
Czas trwania leczenia beta-blokerem. Dotychczas nie ustalono, czy u chorych, u których nastąpiła znaczna poprawa w zakresie dysfunkcji skurczowej lewej komory i objawów niewydolności serca, można odstawić beta-bloker bez negatywnych konsekwencji. Istnieją obawy, że wówczas dojdzie do pogorszenia czynności skurczowej lub nasilenia objawów podmiotowych. Dlatego dopóki dane z badań klinicznych tego nie podważą, leczenie beta-blokerem należy prowadzić przez czas nieokreślony.
Digoksyna
Nie ma wątpliwości co do korzyści ze stosowania digoksyny u chorych z objawową dysfunkcją skurczową lewej komory i współistniejącym migotaniem przedsionków, natomiast ciągle dyskutuje się wskazania do stosowania tego leku u chorych z prawidłowym rytmem zatokowym. Nowe informacje dotyczące mechanizmu działania digoksyny oraz nowe analizy danych z badań DIG (p. Med. Prakt. 4/97, s. 33 - przyp. red.) oraz PROVED i RADIANCE (p. Med. Prakt. 1-2/99, s. 49 - przyp. red.) dostarczają dodatkowych dowodów jej skuteczności. Na ich podstawie amerykański Urząd ds. Żywności i Leków (Food and Drug Administration - FDA) dopuścił digoksynę do leczenia łagodnej i umiarkowanej niewydolności serca. Digoksyna - lek tani, który można stosować raz dziennie (lub rzadziej - przyp. konsultanta) - jest jedynym skutecznym lekiem doustnym o dodatnim działaniu inotropowym, dopuszczonym do leczenia niewydolności serca. Zdaniem Komitetu digoksyna stosowana w połączeniu z innymi standardowymi lekami nadal będzie odgrywała ważną rolę w leczeniu objawowym u większości chorych z niewydolnością serca.
Skuteczność digoksyny u chorych z niewydolnością serca spowodowaną dysfunkcją skurczową tradycyjnie przypisywano jej stosunkowo słabemu dodatniemu działaniu inotropowemu, które się wiąże z zahamowaniem ATP-azy sodowo-potasowej i następowym zwiększeniem stężenia jonów wapnia w kardiomiocytach. Jednak oprócz tego glikozydy naparstnicy wykazują ważne działanie modulujące układy neurohormonalne u chorych z przewlekłą niewydolnością serca; m.in. hamują układ współczulny, czego nie można przypisać właściwościom inotropowym, oraz zwiększają wrażliwość układu przywspółczulnego i baroreceptorów, na co wskazują badania zmienności rytmu serca.
Zalecenie 1. Zastosowanie digoksyny należy rozważyć u chorych z objawami podmiotowymi niewydolności serca (II i III klasa [wiarygodność danych - A] oraz IV klasa NYHA [wiarygodność danych - C]) spowodowanej dysfunkcją skurczową lewej komory, otrzymujących leczenie standardowe.
Digoksyna zwiększa frakcję wyrzutową lewej komory i zmniejsza objawy niewydolności serca, o czym świadczy obserwowana u chorych otrzymujących ten lek poprawa wydolności wysiłkowej i zmniejszenie częstości hospitalizacji związanych z niewydolnością serca oraz wizyt w oddziale pomocy doraźnej. Digoksynę powinno się stosować w połączeniu z innymi lekami standardowymi: inhibitorami ACE, diuretykami i beta-blokerami.
Chociaż nie ma danych z badań klinicznych (poziomu A) na temat skuteczności digoksyny u chorych z niewydolnością serca w IV klasie NYHA, obserwacje wskazują, że digoksyna działa niezależnie od stopnia zaawansowania dysfunkcji skurczowej lewej komory. Z góry zaplanowana analiza w podgrupie chorych włączonych do badania DIG z objawami ciężkiej niewydolności serca (LVEF <25% lub wskaźnik sercowo-piersiowy >0,55) wykazała korzyści ze stosowania digoksyny.
Ostatnio przeprowadzona retrospektywna analiza danych z badań PROVED i RADIANCE wykazała skuteczność digoksyny u chorych z niewielkimi objawami niewydolności serca. Podsumowując: liczne dane dowodzą, że digoksyna zmniejsza częstość hospitalizacji, wizyt w oddziale pomocy doraźnej i potrzebę innych interwencji, zwiększa wydolność wysiłkową u chorych z objawową niewydolnością serca spowodowaną dysfunkcją skurczową lewej komory oraz ma obojętny wpływ na śmiertelność.
Zalecenie 2. U większości chorych dawka digoksyny powinna wynosić 0,125-0,25 mg/d (wiarygodność danych - C).
Docelowa dawka digoksyny powinna być mniejsza od dotychczas stosowanej. Chociaż w celu osiągnięcia maksymalnego efektu hemodynamicznego bywa konieczne zastosowanie większych dawek, to korzystny wpływ na układy neurohormonalne i wydolność wysiłkową chorych z niewydolnością serca można osiągnąć przy stosunkowo małym stężeniu digoksyny w surowicy, jakie się osiąga zazwyczaj dzięki dawkowaniu 0,125-0,25 mg raz dziennie. Udokumentowały to ostatnie badania kliniczne; średnie stężenie digoksyny w surowicy u chorych w badaniu RADIANCE wynosiło 1,2 ng/ml, a w badaniu DIG - 0,8 ng/ml. Przeprowadzona niedawno retrospektywna analiza połączonych wyników badań PROVED i RADIANCE wykazała, że chorzy, u których stężenie digoksyny w surowicy wynosiło mniej niż 0,9 ng/ml, nie byli zagrożeni w większym stopniu nasileniem objawów niewydolności serca niż chorzy ze stężeniem średnim (0,9-1,2 ng/ml) lub dużym (>1,2 ng/ml). Ponadto prawdopodobieństwo pogorszenia było znamiennie mniejsze we wszystkich grupach chorych wyodrębnionych na podstawie stężenia digoksyny w surowicy, w porównaniu z chorymi, u których digoksynę odstawiono.
Dlatego u wszystkich chorych z dysfunkcją skurczową lewej komory i prawidłowym rytmem zatokowym powinno się rozpoczynać leczenie digoksyną od dawki podtrzymującej (nie stosować dawki nasycającej) wynoszącej 0,125 lub 0,25 mg raz dziennie, w zależności od idealnej dla danego chorego masy ciała, jego wieku i czynności nerek. Chorym z prawidłową czynnością nerek na ogół podaje się 0,25 mg/d. Trzeba jednak pamiętać, że u wielu chorych z niewydolnością serca czynność nerek jest upośledzona i leczenie digoksyną powinno się u nich rozpoczynać od dawki 0,125 mg/d. Od takiej dawki powinno się też rozpoczynać leczenie digoksyną u chorych z zaburzeniami przewodzenia w sercu, niskich bądź w podeszłym wieku; dawkę można później zwiększać w razie potrzeby. Po upływie czasu wystarczającego do osiągnięcia przez lek stacjonarnego stężenia w surowicy (zwykle 2-3 tyg.) niektórzy lekarze oznaczają to stężenie, zwłaszcza u chorych w podeszłym wieku i u chorych z upośledzoną czynnością nerek, u których trudno jest przewidzieć, jakie stężenie osiągnie lek w surowicy przy danej dawce. Pomiar stężenia digoksyny w surowicy można rozważyć w następujących sytuacjach:
1) gdy nastąpiła znaczna zmiana w czynności nerek;
2) gdy dodano lub odstawiono lek, który może wchodzić w interakcję z digoksyną (amiodaron, chinidyna lub werapamil);
3) w celu potwierdzenia toksycznego działania digoksyny, koniecznego u chorych z objawami przedmiotowymi, podmiotowymi i(lub) elektrokardiograficznymi nasuwającymi takie podejrzenie.
Próbkę krwi do oznaczenia stężenia leku powinno się pobrać po upływie co najmniej 6 godzin od jego zażycia. W przeciwnym wypadku uzyskany wynik będzie trudny do interpretacji, ponieważ lek mógł się jeszcze nie w pełni rozprzestrzenić w tkankach.
Zalecenie 3. U chorych z niewydolnością serca i migotaniem przedsionków z szybką czynnością komór nie zaleca się stosowania digoksyny w większych dawkach (>0,25 mg/d) w celu zwolnienia czynności serca. W razie potrzeby zwolnienia czynności serca należy zastosować beta-bloker lub amiodaron (wiarygodność danych - C).
Digoksyna jest lekiem z wyboru dla chorych z niewydolnością serca i migotaniem przedsionków. Jednak tradycyjną praktykę arbitralnego zwiększania dawki (a tym samym stężenia leku w surowicy) aż do zwolnienia czynności komór powinno się zarzucić ze względu na to, że takie postępowanie zwiększa ryzyko toksycznego działania digoksyny. Sama digoksyna często nie wystarcza do opanowania szybkiej czynności komór u chorych z migotaniem przedsionków, i nie powinno się opierać dawkowania tego leku na jego stężeniu w surowicy - dawka powinna być taka sama, jak u chorych z niewydolnością serca i prawidłowym rytmem zatokowym.
Digoksyna zwalnia czynność komór w migotaniu przedsionków poprzez zwiększenie napięcia nerwu błędnego. Jednakże podczas wysiłku fizycznego lub wzrostu aktywności układu współczulnego z innego powodu napięcie nerwu błędnego może się zmniejszyć i wówczas dochodzi do przyspieszenia czynności komór. Dodanie beta-blokera lub amiodaronu:
1) uzupełnia działanie farmakologiczne digoksyny i zapewnia lepszą kontrolę częstotliwości rytmu serca;
2) pozwala utrzymać korzystne działanie digoksyny;
3) ogranicza ryzyko jej toksyczności występujące przy większym stężeniu w surowicy.
U chorych z przeciwwskazaniami do stosowania beta-blokerów lekiem alternatywnym jest amiodaron. Jeśli się go zastosuje, należy zmniejszyć dawkę digoksyny i monitorować jej stężenie w surowicy, by utrzymywało się w pożądanym przedziale. Niektórzy zalecają krótkotrwałe dożylne podawanie diltiazemu w leczeniu doraźnym chorych z bardzo szybką czynnością komór, zwłaszcza jeśli występują zaburzenia hemodynamiczne. Jednak nie należy stosować diltiazemu przewlekle ze względu na jego ujemne działanie inotropowe, które może spowodować pogorszenie niewydolności serca.
Nierozwiązane problemy terapeutyczne
Stosowanie digoksyny z beta-blokerami. Beta-blokery zajęły jedno z centralnych miejsc w leczeniu niewydolności serca. Ponieważ jednak większość chorych włączonych do badań klinicznych oceniających skuteczność digoksyny nie otrzymywała beta-blokerów, to nie wiadomo, czy powinno się rutynowo dodawać digoksynę u chorych z objawową niewydolnością serca spowodowaną dysfunkcją skurczową lewej komory, już otrzymujących beta-bloker. Istnieją atrakcyjne przesłanki do łączenia w takich przypadkach digoksyny i beta-blokera. U większości chorych z niewydolnością serca występuje choroba wieńcowa, i są oni zagrożeni incydentami niedokrwienia mięśnia sercowego, które mogą spowodować uwalnianie katecholamin i nagły zgon sercowy. Leczenie skojarzone digoksyną i beta-blokerem może z jednej strony zapewnić korzystny wpływ digoksyny na objawy niewydolności serca, a z drugiej - zminimalizować szkodliwy wpływ tego leku związany z uwolnieniem katecholamin w sytuacji niedokrwienia mięśnia sercowego.
Stosowanie digoksyny z diuretykami. Leki moczopędne nieoszczędzające potasu mogą powodować zaburzenia elektrolitowe, takie jak hipokaliemia i hipomagnezemia, zwiększające ryzyko toksycznego działania digoksyny. Skojarzenie digoksyny z diuretykiem oszczędzającym potas będzie więc potencjalnie bezpieczniejszym rozwiązaniem, ale wymaga to potwierdzenia w badaniach klinicznych.
Antykoagulanty i leki przeciwpłytkowe
Chorzy z niewydolnością serca są obciążeni zwiększonym ryzykiem incydentów zakrzepowo-zatorowych. Poza migotaniem przedsionków i upośledzoną czynnością komór (które powodują zwolnienie przepływu krwi i zwiększają ryzyko zakrzepu) chorzy z niewydolnością serca mają inne objawy stanu nadkrzepliwości krwi, takie jak zwiększona aktywacja płytek krwi, nadmierna lepkość osocza i krwi oraz zwiększone stężenia w osoczu fibrynopeptydu A, beta-tromboglobuliny, D-dimeru i czynnika von Willebranda. Pomimo tej predyspozycji do wykrzepiania krwi w naczyniach częstość powikłań zakrzepowo-zatorowych u chorych z niewydolnością serca jest bardzo zróżnicowana - od 1,4 do 42/100 chorych rocznie. Zróżnicowanie to wynika zapewne z odmienności badanych populacji oraz metod wykrywania incydentów zakrzepowo-zatorowych; w sumie jednak się uważa, że zatory płucne i obwodowe nie występują często u chorych z niewydolnością serca. Tradycyjne leczenie przeciwkrzepliwe u chorych z niewydolnością serca polegało na stosowaniu doustnego antykoagulantu. Ponieważ coraz więcej danych wskazuje na znaczenie choroby niedokrwiennej serca jako przyczyny niewydolności serca, u chorych z niewydolnością serca trzeba także rozważyć leczenie przeciwpłytkowe.
W dotychczasowych wytycznych zalecano stosowanie doustnych antykoagulantów tylko u chorych z niewydolnością serca powikłaną migotaniem przedsionków oraz u chorych, u których już wcześniej wystąpiły incydenty zakrzepowo-zatorowe. Dotychczas nie przeprowadzono badań z randomizacją nad skutecznością doustnych antykoagulantów u chorych z niewydolnością serca, dlatego zalecenia dotyczące ich stosowania w nieobecności migotania przedsionków lub klinicznie jawnej zatorowości systemowej lub płucnej muszą być oparte na danych z badań kohortowych i na opinii ekspertów. Prawdopodobieństwo wystąpienia incydentów zakrzepowo-zatorowych i szansa zapobiegania im przez stosowanie doustnego antykoagulantu stanowi ważny aspekt w każdych wytycznych. Ponadto trzeba brać pod uwagę korzystny wpływ doustnego antykoagulantu na incydenty zakrzepowe w łożysku tętnic wieńcowych. Liczne dane z badań klinicznych odzwierciedlające korzystny wpływ leczenia przeciwpłytkowego w chorobie niedokrwiennej serca wskazują, że nowe wytyczne dotyczące niewydolności serca powinny obejmować również tę formę terapii u chorych z dysfunkcją lewej komory.
Doustne antykoagulanty
Zalecenie 1. U wszystkich chorych z niewydolnością serca i migotaniem przedsionków należy stosować doustny antykoagulant (INR 2,0-3,0), jeśli nie ma przeciwwskazań (wiarygodność danych - A).
Zalecenie 2. Warto rozważyć stosowanie doustnego antykoagulantu u chorych z frakcją wyrzutową lewej komory =<35%. U każdego chorego należy wnikliwie ocenić ryzyko i korzyści związane ze stosowaniem doustnego antykoagulantu (wiarygodność danych - B).
Leki przeciwpłytkowe
Zalecenie 1. Należy niezależnie ustalać wskazania do stosowania inhibitorów ACE i kwasu acetylosalicylowego (ASA). Obecnie nie ma dowodów negatywnej interakcji między ASA i inhibitorami ACE, wykluczających jednoczesne stosowanie tych leków (wiarygodność danych - C).
Mechanizm hipotetycznej niekorzystnej interakcji między ASA i inhibitorami ACE u chorych z niewydolnością serca wiąże się z syntezą prostaglandyn. Zahamowanie ACE zwiększa ilość bradykininy, która pobudza wytwarzanie różnych prostaglandyn o naczyniorozszerzającym i innym korzystnym działaniu. W obecności ASA produkcja prostaglandyn zostaje zablokowana, co może zmniejszać korzyści z zahamowania ACE. Inna możliwość jest taka, że ASA i inhibitory ACE działają w podobny sposób w niewydolności serca, dlatego leczenie skojarzone tymi lekami nie daje większego efektu niż ich stosowanie w monoterapii. Inhibitory ACE zmniejszają częstość incydentów niedokrwiennych u chorych z niewydolnością serca prawdopodobnie poprzez działanie przeciwzakrzepowe, które może naśladować działanie leków przeciwpłytkowych. W niedawno przeprowadzonym badaniu stwierdzono, że ASA może mieć niezależny korzystny wpływ na przebudowę lewej komory, co przemawia za hipotezą podobnego mechanizmu działania inhibitorów ACE i ASA w niewydolności serca. Jednak dotychczasowe wyniki retrospektywnych obserwacji dużych grup chorych leczonych ASA i inhibitorami ACE nie wskazują jednoznacznie na istnienie niekorzystnej interakcji między tymi lekami.
Wprowadzenie antagonistów difosforanu adenozyny (ADP) - tiklopidyny i klopidogrelu - stworzyło alternatywę w hamowaniu płytek bez wpływu na syntezę prostaglandyn. W zakrojonym na szeroką skalę badaniu porównującym bezpośrednio klopidogrel z aspiryną klopidogrel skutecznie zapobiegał incydentom naczyniowym u chorych na miażdżycę tętnic. Dane kliniczne dotyczące stosowania antagonistów ADP w niewydolności serca są skąpe. Niemniej jednak ocena parametrów hemodynamicznych wykazała podobne zmniejszenie systemowego oporu naczyniowego u chorych z niewydolnością serca leczonych inhibitorem ACE i tiklopidyną w porównaniu z leczonymi samym inhibitorem ACE. Świadczy to o tym, że nie ma niekorzystnej interakcji hemodynamicznej między inhibitorami ACE a antagonistami ADP. W celu ostatecznego wyjaśnienia implikacji terapeutycznych interakcji między ASA i inhibitorami ACE ustalenie ewentualnego leczenia alternatywnego wymaga dalszych badań klinicznych.
Blokery receptora angiotensyny II
Blokery receptora AT II nie hamują wytwarzania AT II, jak inhibitory ACE, lecz hamują RAAS poprzez zablokowanie receptorów dla AT II na powierzchni komórek. Obecnie dostępne leki z tej grupy są wybiórcze - blokują wyłącznie podtyp AT1 tego receptora. Teoretyczne korzyści ze stosowania blokerów receptora AT obejmują zablokowanie pobudzania tego receptora przez AT wytwarzaną przez inne enzymy niż ACE oraz utrzymywanie dostatecznej ilości AT do pobudzania receptora AT2. Zablokowanie receptora AT1 ma istotne znaczenie, ponieważ odpowiada za niekorzytne działanie AT w niewydolności serca. Receptor AT2 stanowi przeciwwagę dla receptora AT1, gdyż jego pobudzenie wiąże się z rozszerzeniem naczyń oraz zahamowaniem proliferacji i przerostu mięśnia sercowego. Dlatego wybiórcze zablokowanie receptora AT1 może być szczególnie korzystne. Teoretyczne obawy związane ze stosowaniem blokerów receptora AT dotyczą potencjalnie szkodliwego wpływu zwiększonego stężenia AT i wzmożenia apoptozy przez pobudzenie receptora AT2. Nie wiadomo jeszcze, czy blokery receptora AT wpływają korzystnie na przebieg choroby wieńcowej, podobnie jak inhibitory ACE. W szczególności nie wiadomo, czy blokery receptora AT mogą wpływać na stężenie bradykininy, które wzrasta w trakcie leczenia inhibitorami ACE i może się przyczyniać do skuteczności tych leków.
Efekty hemodynamiczne blokerów receptora AT są podobne jak inhibitorów ACE: obniżają one ciśnienie tętnicze w nadciśnieniu i systemowy opór naczyniowy w niewydolności serca. W porównaniu z inhibitorami ACE blokery receptora AT wywierają podobny niewielki bądź umiarkowany wpływ na wydolność wysiłkową i w zbliżonym stopniu zmniejszają stężenie noradrenaliny.
Zalecenie 1. Inhibitory ACE, a nie blokery receptora AT1, są lekami z wyboru w celu hamowania układu renina-angiotensyna w niewydolności serca i stanowią podstawę standardowej terapii chorych z dysfunkcją skurczową lewej komory z objawami niewydolności serca lub bez takich objawów (wiarygodność danych - A).
Obecnie nie można przewidzieć, jakie miejsce wśród uznanych leków stosowanych w niewydolności serca zajmą ostatecznie blokery receptora AT. Wyniki wstępnego badania ELITE (p. Med. Prakt. 6/97, s. 45 - przyp. red.) przeprowadzonego na małej grupie chorych wskazywały na większy wpływ losartanu (50 mg/d) w porównaniu z kaptoprylem (50 mg 3 razy dziennie) na śmiertelność chorych w podeszłym wieku z niewydolnością serca. Jednak badanie ELITE II, które objęło 3000 chorych, wykazało, że losartan nie ma przewagi nad kaptoprylem; zaobserwowano nieznamiennie mniejszą częstość nagłych zgonów w grupie leczonych kaptoprylem. Wyniki tego badania nie dowodzą, że losartan stosowany w małej dawce (50 mg/d) jest lepszy od inhibitora ACE w leczeniu niewydolności serca, ale nie wykluczają przewagi większej dawki, która powodowałaby stałe zablokowanie receptora AT1. Losartan był lepiej tolerowany niż kaptopryl, głównie z powodu kaszlu wywoływanego przez inhibitor ACE. Niemniej jednak dobrze udokumentowana skuteczność inhibitorów ACE u chorych po zawale serca, z cukrzycą, miażdżycą tętnic lub niewydolnością serca uzasadnia ich pozycję leków pierwszego rzutu w hamowaniu układu renina-angiotensyna w niewydolności serca. W badaniu RESOLVD nie było istotnych różnic w skuteczności między kandesartanem i enalaprylem, natomiast zaobserwowano zaznaczanie się przewagi enalaprylu w okresie 43 tygodni badania.
Obecnie nie ma uzasadnienia dla rozpoczynania leczenia hamującego układ renina-angiotensyna u chorych ze świeżo rozpoznaną niewydolnością serca blokerem receptora AT lub zamiany dobrze tolerowanego inhibitora ACE na bloker receptora AT u chorych z przewlekłą niewydolnością serca.
Zalecenie 2. Należy dołożyć wszelkich starań, by chorzy z niewydolnością serca spowodowaną dysfunkcją lewej komory otrzymywali inhibitor ACE. U chorych, którzy rzeczywiście nie tolerują inhibitorów ACE, należy rozważyć leczenie skojarzone hydralazyną i diazotanem izosorbitolu (wiarygodność danych - B) lub antagonistą receptora AT (wiarygodność danych - C).
W dotychczas przeprowadzonych dużych badaniach klinicznych nie oceniano skuteczności blokerów receptora AT oraz leczenia skojarzonego hydralazyną i diazotanem izosorbitolu u chorych nietolerujących inhibitorów ACE.
Należy podkreślić, że chorzy nietolerujący inhibitorów ACE z powodu dysfunkcji nerek, hiperkaliemii lub hipotonii, często źle znoszą również antagonistów receptora AT. Nietoleracja inhibitorów ACE z powodu utrzymującej się objawowej hipotonii w zaawansowanej niewydolności serca może odzwierciedlać znaczne uzależnienie hemodynamiki od układu renina-angiotensyna, co na ogół pozwala również przewidzieć wystąpienie hipotonii po zastosowaniu antagonisty receptora AT.
Nie badano leczenia skojarzonego hydralazyną i diazotanem izosorbitolu u chorych po zawale serca, ale istnieje wystarczająco dużo danych uzasadniających jego stosowanie u chorych z objawową niewydolnością serca, nietolerujących inhibitorów ACE. Hydralazyna zapobiega rozwinięciu się tolerancji azotanów, co przemawia za stosowaniem obu tych leków jednocześnie. Nie badano również wpływu samych azotanów doustnych na śmiertelność chorych z niewydolnością serca, niemniej jednak jest to alternatywa dla chorych nietolerujących zarówno inhibitorów ACE, jak i hydralazyny.
Nierozwiązane problemy terapeutyczne
Leczenie skojarzone inhibitorami ACE i antagonistami receptora AT. Ostatnio wzrosło zainteresowanie jednoczesnym stosowaniem inhibitora ACE i antagonisty receptora AT u chorych z niewydolnością serca. Wstępne dane wskazują, że leczenie skojarzone tymi lekami daje większy efekt wazodylatacyjny i hipotensyjny niż w przypadku ich stosowania w monoterapii.
Obecnie prowadzone są badania mające ocenić bezpieczeństwo i korzyści pełniejszego zablokowania układu renina-angiotensyna przez te leki.
Leczenie skojarzone jest racjonalne w przypadku ciężkiego nadciśnienia tętniczego lub skurczu naczyń, ale obecnie nie może być zalecane jako rutynowe, wobec udokumentowanej przewagi monoterapii inhibitorem ACE.
Leki i urządzenia antyarytmiczne
U chorych z niewydolnością serca często występują komorowe zaburzenia rytmu, a nagła śmierć sercowa ma znaczący udział w śmiertelności tych chorych. W przypadku niewydolności serca nagły zgon może nastąpić z różnych przyczyn, takich jak bradyarytmie, zaburzenia przewodzenia, rozkojarzenie elektromechaniczne, świeży zawał serca czy zator tętnicy płucnej. Niemniej jednak się uważa, że większość nagłych zgonów jest spowodowana tachyarytmiami komorowymi.
Leki antyarytmiczne, zwłaszcza klasy Ia (chinidyna i prokainamid) i Ic (flekainid i enkainid) według klasyfikacji Vaughn Williamsa tłumią ektopowe pobudzenia komorowe i nietrwały częstoskurcz komorowy u chorych z niewydolnością serca, ale zarazem znacząco zwiększają ryzyko poważnych arytmii i przedwczesnej śmierci w innych chorobach sercowo-naczyniowych. Leki klasy III również zmniejszają częstość występowania poważnych arytmii komorowych w niewydolności serca, ale nie wiadomo, czy to działanie wiąże się ze zmniejszeniem częstości nagłych zgonów. Jest również oczywiste, że chorzy z niewydolnością serca są bardziej zagrożeni działaniem proarytmicznym tych leków. Stwierdzono to w odniesieniu do leków klasy Ia (chinidyna i prokainamid), Ic i III (dofetylid). Ponadto praktycznie wszystkie leki antyarytmiczne wpływają niekorzystnie na hemodynamikę. Dlatego, by można było zalecić stosowanie profilaktycznego leczenia antyarytmicznego u chorych z niewydolnością serca, trzeba wykazać, że korzyści są większe niż ryzyko.
Ostatnio dokładniej przebadano leki klasy III (amiodaron, D-sotalol, D-L-sotalol i dofetylid). Wczesne wyniki uzyskane z amiodaronem i D-L-sotalolem stwarzają większe nadzieje, być może z powodu ich działania blokującego receptory beta-adrenergiczne. Natomiast badania z zastosowaniem "czystych" leków klasy III (D-sotalolu i dofetylidu) nie wykazały korzystnych efektów. W badaniu SWORD D-sotalol znacząco zwiększył śmiertelność całkowitą i częstość zgonów z przyczyn sercowych wśród chorych po zawale serca, a wczesne wyniki badania DIAMOND-CHF wskazują, że dofetylid nie wpływa na śmiertelność całkowitą.
Pomimo niezachęcających obserwacji dotyczących D-sotalolu i dofetylidu utrzymuje się duże zainteresowanie możliwością zmniejszenia częstości nagłych zgonów chorych z niewydolnością serca i dysfunkcją skurczową lewej komory dzięki stosowaniu innego leku klasy III - amiodaronu. Równocześnie gromadzone jest doświadczenie z wszczepialnymi defibrylatorami (implantable cardiac defibrillators - ICD) u chorych z objawowymi lub bezobjawowymi zaburzeniami rytmu serca. Wielu z tych chorych ma objawową dysfunkcję skurczową lewej komory, stąd zrodził się problem znaczenia ICD u chorych z niewydolnością serca.
Zalecenie 1. Ze względu na niejednoznaczne wyniki badań klinicznych z amiodaronem i jego znanej toksyczności nie zaleca się stosowania tego leku w prewencji pierwotnej zgonu u chorych z przewlekłą niewydolnością serca (wiarygodność danych - A).
Zalecenie 2. Na podstawie wyników wielu badań klinicznych, które obejmowały chorych z niewydolnością serca i zmniejszoną frakcją wyrzutową lewej komory, zaleca się wszczepianie defibrylatora u chorych z niewydolnością serca, którzy przeżyli pierwotne migotanie komór lub trwały częstoskurcz komorowy z zaburzeniami hemodynamicznymi (wiarygodność danych - B).
Badania nad efektami wszczepienia defibrylatora u chorych z niewydolnością serca nie zostały jeszcze zakończone. Jednakże w wielu dotychczas przeprowadzonych dużych badaniach z użyciem ICD większość chorych miała dysfunkcję skurczową lewej komory, a u wielu występowała klinicznie jawna niewydolność serca. Badania te (MADIT, AVID, CIDS i CASH) jednoznacznie wykazały, że przeżywalność chorych z zagrażającymi życiu arytmiami jest większa po wszczepieniu defibrylatora, w porównaniu z leczeniem lekami antyarytmicznymi. Jeżeli nie ma przeciwwskazań, należy rozważyć wszczepienie defibrylatora jako postępowanie z wyboru w leczeniu groźnych zaburzeń rytmu u chorych z objawową niewydolnością serca. Wszczepienie defibrylatora chorym z niewydolnością serca i bezobjawowymi arytmiami komorowymi obecnie jest nieuzasadnione.
Zalecenie 3. U chorych z niewydolnością serca i tachykardią nadkomorową nieustępującą pomimo stosowania digoksyny lub beta-blokera oraz u chorych z zagrażającymi życiu arytmiami komorowymi, u których nie można wszczepić ICD, lekiem z wyboru jest amiodaron (wiarygodność danych - B).
Stosowanie leków antyarytmicznych może być wskazane w przypadku nadkomorowych zaburzeń rytmu oraz objawowych arytmii komorowych u chorych z niewydolnością serca niekwalifikujących się do wszczepienia defibrylatora. W takiej sytuacji lekiem z wyboru jest amiodaron ze względu na dobrze udokumentowane bezpieczeństwo jego stosowania u chorych z niewydolnością serca oraz rzadkie występowanie efektów proarytmicznych, a także na ryzyko proarytmii oraz pogorszenia hemodynamicznego związane z innymi lekami antyarytmicznymi.
Antagoniści receptora aldosteronu
Stałe pobudzenie wytwarzania aldosteronu w następstwie zwiększonego stężenia reniny i angiotensyny odgrywa ważną rolę w patofizjologii niewydolności serca. Zwiększone stężenie aldosteronu wiąże się z zatrzymywaniem sodu oraz utratą potasu i magnezu. Hormon ten zaburza równowagę autonomiczną poprzez pobudzenie układu współczulnego i zahamowanie układu przywspółczulnego oraz nasila przebudowę mięśnia sercowego i ściany naczyniowej, stymulując syntezę kolagenu.
Chociaż zahamowanie ACE może przejściowo spowodować zmniejszenie wydzielania aldosteronu, jego wytwarzanie pobudzają również inne bodźce niż angiotensyna. Stężenie aldosteronu szybko powraca do wartości sprzed leczenia inhibitorem ACE. Dotychczas rzadko stosowano blokery receptora aldosteronu u chorych z niewydolnością serca z powodu obaw o działania niepożądane i hiperkalemię w sytuacji równoczesnego stosowania inhibitorów ACE. Jednak potencjalna rola patofizjologiczna aldosteronu oraz wyniki badania pilotowego wskazujące na dobrą tolerancję spironolaktonu stosowanego w małej dawce przez chorych z niewydolnością serca, skłoniły do przeprowadzenia dalszych badań nad tym lekiem u chorych z ciężką niewydolnością serca.
Zalecenie 1. U chorych z ciężką niewydolnością serca (IV klasa NYHA) spowodowaną dysfunkcją skurczową lewej komory otrzymujących leczenie standardowe należy rozważyć zastosowanie antagonisty receptora aldosteronu - spironolaktonu w małej dawce (tj. 12,5-25 mg raz dziennie). Chorzy leczeni spironolaktonem powinni mieć prawidłowe stężenie potasu w surowicy (<5,0 mmol/l) i co najwyżej niezbyt upośledzoną czynność nerek (stężenie kreatyniny w surowicy <2,5 mg/dl) (wiarygodność danych - A). Stężenie potasu w surowicy należy oznaczać po pierwszym tygodniu i później w regularnych odstępach w trakcie leczenia oraz po każdej zmianie dawki spironolaktonu lub innych leków, które mogą wpływać na gospodarkę potasową. Trzeba także rozważyć zmniejszenie lub zaprzestanie suplementacji potasu (wiarygodność danych - A).
Badanie RALES (Med. Prakt. 1-2/2000, s. 58 - przyp. red.) miało na celu ocenę wpływu spironolaktonu stosowanego w małej dawce na przeżycie chorych z ciężką niewydolnością serca (IV klasa NYHA) leczonych inhibitorem ACE, diuretykiem pętlowym, a w wielu przypadkach także digoksyną. Do badania włączono 1663 chorych z ciężką dysfunkcją skurczową lewej komory (LVEF =<35%) na podłożu niedokrwienia mięśnia sercowego lub innym.
Należy zauważyć, że w tym badaniu tylko 10% chorych w grupie placebo i 11% chorych w grupie spironolaktonu otrzymywało beta-bloker.
Spironolakton powinno się stosować w połączeniu z innymi standardowymi lekami, tj. inhibitorem ACE, digoksyną, diuretykiem i beta-blokerem. Leczenie spironolaktonem należy rozpoczynać od dawki 12,5-25 mg/d. Średnia dawka spironolaktonu na końcu badania RALES u chorych otrzymujących ten lek wynosiła 26 mg/d, co wskazuje na to, że rzadko dochodzono do maksymalnej dawki docelowej (50 mg/d). W ciągu kilku pierwszych tygodni leczenia należy ściśle monitorować stężenia potasu i kreatyniny w surowicy. Jeśli stężenie potasu w surowicy wzrasta ponad 5,0 mmol/l, należy zmniejszyć dawkę spironolaktonu do 25 mg co drugi dzień oraz dostosować dawkowanie innych leków mogących się przyczyniać do hiperkaliemii. Do ważnych działań niepożądanych spironolaktonu oprócz hiperkaliemii należy ginekomastia lub ból piersi; w badaniu RALES odnotowano je u 10% mężczyzn w grupie leczonych spironolaktonem i u 1% mężczyzn w grupie placebo.
Współczesne leczenie zapalenia mięśnia sercowego
Zapalenie mięśnia sercowego jest chorobą o zróżnicowanych objawach ze strony serca, do których należy niewydolność serca. Zapalenie mięśnia sercowego mogą wywołać toksyny, leki, ale przede wszystkim czynniki zakaźne. Najczęstsze jest zapalenie mięśnia sercowego pochodzenia wirusowego. Zapalenie mięśnia secowego może prowadzić do rozwoju kardiomiopatii rozstrzeniowej, kardiomiopatii restrykcyjnej lub ostrej niewydolności lewokomorowej bez poszerzenia komory (postać piorunująca).
Zapalenie mięśnia sercowego histologicznie charakteryzuje się komórkowym naciekiem zapalnym i martwicą kardiomiocytów (kryteria patologiczne z Dallas). U ponad 90% chorych naciek zapalny składa się z limfocytów, ale spotyka się także nacieki eozynofilowe lub komórki olbrzymie. Obraz kliniczny zapalenia mięśnia sercowego jest niezwykle zróżnicowany: od izolowanych zmian w elektrokardiogramie (co się obserwuje w czasie epidemii zakażeń wirusem Coxsackie typu B) do ciężkiej kardiomiopatii rozstrzeniowej z piorunującą zastoinową niewydolnością serca kończącą się przeszczepieniem serca lub zgonem chorego. Zapalenie mięśnia sercowego może również wywoływać arytmie komorowe, blok serca lub przypominać świeży zawał serca. W przebiegu choroby może się rozwinąć ostra, jak i przewlekła kardiomiopatia rozstrzeniowa. Różnicowanie zapalenia mięśnia sercowego i idiopatycznej kardiomiopatii rozstrzeniowej na podstawie obrazu histologicznego budzi kontrowersje, ponieważ liczne opublikowane serie przypadków wskazują na to, że rokowanie odległe jest podobne, niezależnie od obecności zapalenia. Niemniej jednak wielu lekarzy uważa, że zapalenie mięśnia sercowego jest odwracalną formą kardiomiopatii i nadal wykonuje biopsje endomiokardialne w celu potwierdzenia rozpoznania. Jest jasne, że objawy podmiotowe i przedmiotowe klasycznego zapalenia mięśnia sercowego spowodowanego przez zakażenie wirusem Coxsackie B nie są wystarczająco czułe do ustalenia prawidłowego rozpoznania. Gorączka, wzrost aktywności kinazy kreatynowej lub stężenia troponin w surowicy, niedawno przebyta choroba wirusowa w wywiadzie lub zapalenie osierdzia występują u mniej niż 30% chorych z klasycznym zapaleniem mięśnia sercowego wywołanym przez wirusa Coxsackie. Ponadto miano przeciwciał skierowanych przeciwko temu wirusowi jest zwiększone u ponad 40% chorych z kardiomiopatią rozstrzeniową.
Nadal istnieją kontrowersje co do optymalnego postępowania z chorymi na zapalenie mięśnia sercowego. Poniższe zalecenie jest oparte na przeglądzie obecnie dostępnych danych, zarówno z badań z grupą kontrolną, jak i bez grupy kontrolnej, w których oceniano skuteczność leczenia immunomodulacyjnego.
Zalecenie 1. Podejście do leczenia zgodnie z zasadami praktyki opartej na wiarygodnych i aktualnych danych (evidence based medicine - EBM) wskazuje, że nie ma skutecznej metody leczenia zapalenia mięśnia sercowego. Nie można zalecić rutynowego stosowania leczenia immunosupresyjnego u chorych na zapalenie mięśnia sercowego (wiarygodność danych - B).
Chociaż opisy pojedynczych przypadków oraz nielicznych serii przypadków bez grupy kontrolnej wskazywały na korzystny wpływ leczenia immunosupresyjnego, w badaniach z grupą kontrolną nie stwierdzono korzyści klinicznych w postaci poprawy frakcji wyrzutowej lub przeżywalności. Ostatecznie leczenie immunomodulacyjne, a nie immunosupresyjne, może się okazać korzystne u chorych z ostrą kardiomiopatią rozstrzeniową spowodowaną przez zapalenie serca, ale skuteczność takiego postępowania wymaga potwierdzenia w badaniach klinicznych.
Heart Failure Society of America Committee Members: Kirkwood F. Adams (Chair), Kenneth L. Baughman, William G. Dec, Uri Elkayam, Alan D. Forker, Mihai Gheorghiade, Denise Hermann, Marvin A. Konstam, Peter Liu, Barry M. Massie, J. Herbert Patterson, Marc A. Silver, Lynne Warner Stevenson
Executive Council: Arthur M. Feldman (President), Jay N. Cohn, Gary S. Francis, Barry Greenberg, Marvin A. Konstam, Carl Leier, Baverly H. Lorell, Milton Packer, Bertram Pitt, Marc A. Silver, Edmund Sonnenblick, John Strobeck, Richard Walsh, Salim Yusuf
(w oryginale 130 pozycji piśmiennictwa)
Opracował dr med. Piotr Gajewski
Konsultowała prof. dr hab. med. Barbara Dąbrowska
Komentarz
Powyższy zbiór wytycznych z grudniowego numeru "Journal of Cardiac Failure", dostępny także na stronach internetowych (www.hfsa.org) jest ściśle związany ze znanymi Państwu zaleceniami, opublikowanymi niespełna rok wcześniej w "American Journal of Cardiology" przez nieformalną grupę przeszło 150 lekarzy z USA (a latem 1999 r. w "Medycynie Praktycznej"). Można powiedzieć, że obecny tekst, opracowany zresztą przez zespół w połowie złożony z lekarzy firmujących wcześniejsze wytyczne, jest jakby wyciągiem z tamtej publikacji, ograniczonym tylko do tych aspektów leczenia niewydolności serca, które w ciągu ostatnich paru lat uległy zgoła rewolucyjnej przemianie w porównaniu z wcześniej obowiązującymi poglądami. Jest ten tekst zarazem pierwszym oficjalnym usankcjonowaniem tych zmian przez stosowną organizację naukową - Amerykańskie Towarzystwo Niewydolności Serca. Niewątpliwie za tymi wytycznymi ukażą się następne, opracowane przez najważniejsze towarzystwa kardiologiczne (ACC/AHA i ESC), ponieważ ich wytyczne z lat 1995 i 1997 uległy nadspodziewanie szybkiej dezaktualizacji.
W obecnym tekście uwzględniono wyniki kolejnych badań, opublikowanych już po ukazaniu się publikacji w "American Journal of Cardiology". Dla wygody Czytelników zebrałam te zalecenia, które bądź różnią się nieco od wcześniejszych, bądź mocniej akcentują niektóre aspekty leczenia.
1. Autorzy sugerują obecnie rozszerzenie wskazań do beta-blokerów, zalecając je, obok inhibitora ACE, nie tylko u chorych w II i III, ale i w I klasie NYHA, a więc z małą frakcją wyrzutową, lecz bez podmiotowych objawów niewydolności serca. Natomiast nadal nie wiadomo, czy leczenie beta-blokerami jest skuteczne i bezpieczne u chorych z dusznością spoczynkową (w IV klasie NYHA).
2. Autorzy tym razem jasno formułują opinię, że docelowa dawka digoksyny powinna być mniejsza od obecnie stosowanej, że w ogóle nie należy stosować dawki nasycającej i że nawet u chorych z migotaniem przedsionków i szybką czynnością komór nie należy stosować digoksyny w dawce przekraczającej 0,25 mg/d, dodając w zamian w celu zwolnienia czynności serca beta-bloker lub amiodaron.
3. U wszystkich chorych z niewydolnością serca i migotaniem przedsionków wskazane jest stosowanie doustnego antykoagulantu (jeśli nie ma przeciwwskazań), a rozważenie wskazań do tego leczenia zaleca się też u chorych bez migotania przedsionków, lecz z frakcją wyrzutową nie większą niż 35%.
4. Ponieważ jak dotąd nie udowodniono istnienia niekorzystnej interakcji między kwasem acetylosalicylowym a inhibitorami ACE, nie ma powodów, by nie stosować ich jednocześnie w razie wskazań.
5. U chorych z niewydolnością serca, którzy przeżyli pierwotne migotanie komór lub epizod trwałego częstoskurczu komorowego z zaburzeniami hemodynamicznymi, zaleca się wszczepienie defibrylatora.
6. Autorzy rozszerzyli dyskusyjne problemy terapeutyczne u chorych z niewydolnością serca o nieporuszany w poprzednim opracowaniu temat - zapalenie mięśnia sercowego - i stwierdzili, że obecnie nie ma skutecznej metody leczenia tej choroby, a w szczególności, że leczenie immunosupresyjne jest nieskuteczne. W ten sposób podsumowali blisko 30-letnie pasmo wielkich nadziei i wielkich rozczarowań, związanych z próbami leczenia immunosupresyjnego zarówno ostrego (w tym piorunującego) zapalenia mięśnia sercowego, jak i wywołanej przewlekłym zapaleniem kardiomiopatii rozstrzeniowej.
Na koniec przypominam, że wszystkie inne aktualne zalecenia i problemy związane z zachowawczym leczeniem przewlekłej niewydolności serca wywołanej dysfunkcją skurczową lewej komory (w tym metody zmniejszenia groźby postępującego uszkodzenia serca, zasady leczenia diuretykami i inhibitorami ACE, szczegóły dotyczące dawek i ich modyfikacji) znajdują się w zeszłorocznej publikacji w "Medycynie Praktycznej" (7-8/99, s. 11-67).
prof. dr hab. med. Barbara Dąbrowska Warszawa
Opublikowano w czasopiśmie Medycyna Praktyczna 7-8/2000