FANTOMY GINEKOLOGICZNE 03-07.12.07r.
PONIEDZIAŁEK:
Technika badania ginekologicznego:
Oglądanie:
Srom:
Narząd płciowy zewnętrzny, w którego skład wchodzą:
Wargi sromowe większe - połączone spoidłami przednim i tylnym; ograniczają szparę sromową
Wargi sromowe mniejsze - ograniczają przedsionek pochwy; uchodzą w nim cewka moczowa (o gwiazdkowatym świetle, nieregularny kształt, bardziej do przodu ), pochwa i gruczoły przedsionkowe większe - Bartolina - same gruczoły znajdują się pod mięśniem poprzecznym głębokim - ujścia w 1/3 dolnej wargi sromowej mniejszej; są połączone wędzidełkiem tylnym a z przodu tworzą napletek dla łechtaczki
Ograniczają go bruzdy:
Od boku: Płciowo - udowa
Od dołu: krocze - okolica tkanek między wędzidełkiem tylnym a odbytem; wspólnym przyczepem mięśni powierzchownych krocza jest szew ścięgnisty - nacina się go skośnie w kierunku guzów kulszowych; obejmuje mięśnie: poprzeczny powierzchowny, opuszkowo - jamisty, włókna dźwigacza odbytu
Szpara sromowa jest zamknięta lub ziejąca
Dół kulszowo - odbytniczy - między boczną ścianą miednicy mniejszej a lejem mięśnia dźwigacza odbytu; biegną w nim naczynia sromowe oraz nerw sromowy w kanale nerwu sromowego; jest wypełniony luźną tkanką łączną;
Mięsień dźwigacz odbytu ma kształt lejka, jest strukturą parzystą, ma dwie części, przyczepia się do dolnej gałęzi kości łonowej, kości kulszowej i ?
U wieloródki jest niskie krocze; srom określa się jako ziejący - jeśli uwidacznia się przedsionek pochwy
U nieródki jest wysokie krocze; szpara sromowa jest zamknięta - przedsionek pochwy nie uwidacznia się
Opisuje się wszelkie zmiany typu - wykwity, guzy, zmiany brodawkowate
Ujście zewnętrzne u kobiet, które nie współżyły zamknięty jest przez błonę dziewiczą -> strzępki
Badanie we wziernikach:
Wargi należy odsłonić 2 palcami , wzierniki wkłada się od boku, skośnie, potem w dół, dolną oprzeć na kroczu, po niej wsunąć łyżkę górną i lekko podnieść do góry
U ciężarnej badamy w jałowych rękawiczkach
Uwidacznia się tarczę części pochwowej szyjki macicy
Rodzaje:
Jednołyżkowe - do pobrania wymazu na cytologię, określa się stopień czystości, krótki zabieg (wziernik Cusco)
Dwułyżkowe - dolna łyżka jest z zagłębieniem, jest szersza
Pochwa - sluzówka, sklepienie, ściany
Tarcza szyjki macicy ( cz. Pochwowa kanału szyjki ):
Kształt tarczy - część pochwowa kształt stożka
Ujście zewnętrzne szyjki - u nieródki: kształt okrągły, owalny, punktowy; u wieloródek: spłaszczony walec; na szyjce są dwie wargi - przednia i tylna.
Bladoróżowy kolor
Podział! Części!
Powierzchnia - czy jest gładka, czy są zmiany - patrzymy na stref ę przejściową - w okolicy ujścia zewnętrznego; przejście nabłonka płaskiego nierogowaciejącego (pokrywa tarczę części pochwowej) w nabłonek gruczołowy (pokrywa wnętrze kanału szyjki); strefa może być przesunięta
Ektopia - wynicowany nabłonek - ulega przesunięciu na tarczę szyjki macicy (poza ujście zewnętrzne- aktywne płciowo, cofa się do wnętrza kanału - starsze ); to stan fizjologiczny
Nadżerka - ubytek nabłonka
Należy dokładnie opisać zmiany - wyrośla, guzy, nacieki
Badanie dwuręczne zestawione
U kobiety ciężarnej zawsze należy zakładać jałowe rękawiczki
U kobiety nie ciężarnej - nie jałowe, zwykłe rękawiczki
Najpierw należy odchylić wargi sromowe mniejsze
Bada się palcem 2 i 3
Palec 3 wkładamy -skośnie, do dołu, robimy miejsce na palec 2, który tez wkładamy , przekręcamy tak rękę by przegub wew.ręki był skierowany w stronę sufitu , najpierw kieruje się do sklepienia tylnego pochwy, szukamy wałka ( szyjki), poruszamy nią, potem dołączamy drugą dłoń i szukamy na przedniej ścianie brzucha dna macicy
Określa się kształt, wielkość, ruchomość, położenie macicy - prawidłowo przodozgięcie (trzon do szyjki), przodopochylenie (macica do pochwy); tyłozgięcie bada się przez per rectum, wyczuwa się opór w sklepieniu tylnym (trzon), nie wyczuwa się dna przy ruszaniu szyjką
Sklepienia pochwy (górne, tylne, dwa boczne) prawidłowo powinny być wklęsłe; mogą być uwypuklone przez płyn w zatoce Douglasa, guz, naciek zapalny, nowotworowy
Zatoka Douglasa - zagłębienie maciczno - odbytnicze; najniżej położony punkt otrzewnej u kobiet
Przydatki: palce ręki wewnętrznej kierujemy do jednego sklepienia bocznego , a palce ręki zewnętrznej zbliżamy do okolicy przydatków - wykonujemy to obustronnie; u kobiet otyłych trudne do wyczucia. Norma : w rzucie przydatków obustronnie zmian patolog. Nie stwierdza się . Przydatki obustronnie bz.
Omacicze - surowicówka pokrywająca macicę
Przykładowy opis badania ginekologicznego:
Młoda kobieta, nieródka:
We wziernikach: tarcza części pochwowej gładka, ujście zamknięte
Krocze: wysokie
Srom: szpara sromowa zamknięta, bez zmian
Gruczoły Bartolina: bez zmian, nie badalne
Cewka moczowa: bez zmian
Zwieracz odbytu: bez zmian
Pochwa: różne warianty - średnio - długa, wąska; długa/ wąska, krótka/ wąska ; po histerektomii: krótki, ruchomy, wolny kikut pochwy
Część pochwowa: stożkowata
Ujście zewnętrzne: okrągłe
Sklepienia pochwy: wklęsłe
Zatoka Douglasa: wolna, oporów patologicznych nie stwierdza się
Trzon macicy: przodozgięcie, przodopochylenie, zwykła wielkość, odpowiednia do wieku, konsystencja spoista, miękka/ lub trzon wyprostowany/ tyłozgięty . Ciężarna : trzon powiększony, miękki, kulisty
Przydatki: obustronnie bez zmian, w rzucie przydatków oporu patologicznego nie wyczuwa się
Omacicze: gładkie, bez zmian
Wieloródka:
we wziernikach: ujście szparowate, tarcza gładka
Krocze: niskie, może być widoczne pęknięcie krocza
Szpara sromowa ziejąca
Gruczoły Bartolina: bez zmian
Cewka moczowa: bez zmian
Zwieracz odbytu: bez zmian
Pochwa: średnio - długa/ srednio- długa/ srednia , szeroka
Część pochwowa: walcowata, ujście zewnętrzne szparowate
Zatoka Douglasa: wolna
Trzon macicy: trudny do oceny, mięśniakowata, położenie, ruchomość, wielkość odpowiednia do wieku
Przydatki: obustronnie bez zmian, w rzucie przydatków zmian nie stwierdza się
Omacicze: gładkie
Wywiad:
Dane osobowe
Choroba podstawowa - objawy, leczenie i jej historia
Powód, z jakim zgłasza się pacjentka
Choroby przewlekłe
Ciąże, porody, lata ich ukończenia
Zabiegi operacyjne
Uczulenia, alergie
Przyjmowane leki
Przetaczanie krwi
Ciąża ektopowa:
Czy cykle są regularne
Ostatnia miesiączka
Objawy towarzyszące
Czy pacjentka jest na czczo = > operacja
Poziom b HCG - marker wczesnej ciąży
USG
Najczęściej w okolicy bańki jajowodu
Rak jajnika:
Najczęściej rozpoznawany jest przez krawcową - powiększenie obwodu brzucha (brzuch rośnie, bo narasta płyn)
Kiedy i ile razy pacjentka była operowana?
Chemioterapia; leczenie uzupełniające - cisplatyna i taxlo ?
Czy były operacje sprawdzające?
Poziom Ca 125 - monitoruje przebieg choroby; norma 35 j/ml
Rozpoznanie śródoperacyjne
Macica mięśniakowata:
Krwawienia nieregularne
Choroba dojrzałości płciowej
Cykle miesiączkowe
Nadmierne plamienia
Plamienia między miesiączkami
Metrolagia:
Krwawienia z dróg rodnych
Ca corporis Utemi, ca endometriale
Wcześniej zazwyczaj diagnoza z powodu przerostu macicy
Rak szyjki macicy:
Pacjentki zazwyczaj mają rozpoznanie
Endometrioza:
Bolesne miesiączkowanie przed i w trakcie
Ból w miednicy
Bóle przy współżyciu
Guz przydatków:
Powiększenie obwodu brzucha
Czas obserwacji guza
WTOREK:
Nadżerka - ubytek nabłonka
Ektopia - występowanie nabłonka w innym miejscu
Gdy bez obj niepożądanych to nie wymraża się
Strefa przejściowa - pomiędzy nabłonkiem wielowarstwowym płaskim a jedno- warstwowym cylindrycznym- miejsce najczęstszych nowotworów (ca nabłonkowate szyjki macicy); wewnątrz kanału - ca szyjki gruczołowe.
Cytologia powinna być robiona minimum 1 raz w roku.
Wzrost liczby porodów a wpływ na częstość neo:
1) Trzon - maleje ryzyko u rodzącej
2) Szyjka
wzrost ryzyka u rodzącej
wczesne współżycie => wczesne zachodzenie w ciążę
Przy porodach wzrost liczby urazów szyjki, wzrost zalegania śluzu
Więcej partnerów- większe ryzyko HPV ( HPV potrzeba do rozwoju ca )
Wzrost ryzyka przy antykoncepcji hormonalnej dwuskładnikowej- estrogeny powodują zwiększoną promocję nabłonka do rozwoju HPV; antykoncepcja powoduje również wzrost częstości infekcji- zmiana pH, spadek ilości kolagenu
3) Jajnik- maleje ryzyko u rodzącej
Mniejsza ilość owulacji-> mniej torbieli okluzyjnych
Antykoncepcja hormonalna również zmniejsza ryzyko raka jajnika - mniej owulacji, ale zwiększa ryzyko rozwoju ca szyjki macicy. Estrogeny (tabl. 2 składnikowa) powodują zwiększoną promocję rozwoju HPV w szyjce - w obrębie nabłonka wielowarstwowego płaskiego.
Po badaniu we wziernikach kobiety przyjmującej antykoncepcję (2 składnikowe tabl.) można stwierdzić, że zakażenia będą częstsze, bo zmniejsza się ilość kolagenu, który jest potrzebny dla Lactobacillus.
U zdrowej kobiety w pochwie występuje każdy rodzaj bakterii, lecz nie ma stanu zapalnego, ponieważ w 90% występują pałeczki kwasu mlekowego
Zakażenie - wniknięcie drobnoustrojów
Zapalenie - odpowiedź organizmu
Wygląd śluzu w infekcji:
Mleczno-biały, serowaty- grzyby, gł Candida albicans
Ciągnący, oleisty- bakterie
Zielonkowaty przechodzący w żółty, pieniący, z bąbelkami, lejący - rzęsistek pochwowy
Kwaśność pochwy przy użyciu papierka lakmusowego:
Zasadowy- bakterie
Kwaśny- grzyby
Zapach ryby- bakterie
ŚRODA:
Profilaktyka raka piersi:
Obejmuje kobiety od 35r.ż
Dziedzina, którą zajmują się onkolodzy
USG - tkanka gruczołowa
Mammografia - tkanka tłuszczowa
Badanie piersi ma głównie znaczenie w przypadku: obciążonego wywiadu- neo rodzinne, ca trzonu , jajnika, j. grubego , przed włączeniem HTZ -> są badania potwierdzające związek między stosowaniem HTZ a rakiem piersi (prawdopodobnie wzrost częstości wykrywania raka jest związany z częstszym badaniem gruczołu piersiowego przez te pacjentki)
Profilaktyka raka jajnika:
USG przez pochwowe ( co 3 m-ce - ale jest to Bad. Drogie)
Rak występuje częściej u kobiet z mutacją w obrębie genu BRCA 1,2
Ca 125 - marker, którego norma jest do 35, może być podwyższony w przypadku: chorób wątroby, zajęcia otrzewnej (stany zapalne), endometriozy, ciąży, guzów jajnika
Nie ma badań przesiewowych
Profilaktyka raka szyjki macicy:
Cytologia: od 25rz do 59rz.; wykonuje się raz na 3 lata, jeśli wcześniejsze badania były prawidłowe; ocenia się:
w skali Pappanicolau - 5 stopni, jest badaniem nie precyzyjnym, ponieważ pokazuje np. zwiększoną ilość leukocytów w przypadku przewlekłych stanów zapalnych; w przypadku:
1 grupy nic się nie robi,
2 grupy - jeśli jest zakażenie bakteryjne, to stosuje się leczenie p/bakteryjne, badanie powtórzyć po pół roku ( zapłaci za to NFZ)
3 grupy - kolposkopia, ocena szyjki; jeśli nie stwierdza się zmian, a powtórna cytologia się powtarza ( III ) , to należy pobrać zeskrobiny z kanału szyjki
4, 5 grupy - obecność komórek atypowych, nowotworowych -> wycinki, zeskrobiny
w systemie Bethesda - dokładniejsza analiza
technika wymazu: wzierniki, szczoteczki, patyczki
czy po usunięciu macicy robi się cytologię ? zależy z jakiego powodu:
CIN 3 - pobrać cytologię;
Mięśniaków - nie ma potrzeby wykonywać cytologii
Rak sromu:
Rak płaskonabłonkowy
Rośnie wolno
Występuje w obrębie warg sromowych
Diagnostyka: vulvoskopia, wycinki
Nie ma badań przesiewowych
Rak gruczołu Bartolina:
Nie ma badań przesiewowych
może występować guz, torbiel w obrębie gruczołu - należy pobrać tkanki z wnętrza torbieli w celu wykonania badań
zazwyczaj wykrywany rzadko
Rak jajowodu:
Występuje rzadko
Nie ma badań przesiewowych
Niecharakterystyczne objawy - pobolewanie w podbrzuszu
Charakterystyczny jest wodnisty wyciek z jamy macicy
CZWARTEK/PIĄTEK:
Podczas operacji usuwania macicy należy podwiązać 2 tętnice maciczne i 2 t. jajnikowe; trzeba uważać, aby nie uszkodzić 2 moczowodów.
Możliwe powikłania po operacji:
Zgłaszany ból przez pacjentkę może świadczyć o obumarciu nerki, ból z czasem ustępuje. W konsekwencji pacjentka podczas przypadkowej urografii dowiaduje się o nieczynnej nerce.
Przy usuwaniu macicy można przypadkowo przeciąć moczowód, co będzie skutkować wydzielaniem moczu przez pochwę
Podanie błękitu metylowego i wydostawanie się go przez pochwę świadczy o istniejącym otworze w pęcherzu i przetoce pęcherzowo - pochwowej. Po wlaniu błękitu do pęcherza i nie wydostawanie się go pochwę świadczy o przecięciu moczowodu.
Przecięcie jelita - rzadko
Przetoki pochwowo - pęcherzowa i pochwowo - odbytnicza po zabiegach operacyjnych oraz po naświetlaniach. Przetoki po promienne są gorsze do leczenia gdyż tkanka daje odczyn popromienny wczesny i późny.
Operacyjne usuwanie narządu rodnego:
Trzon - zmiana łagodna
Trzon, szyjka
Trzon, szyjka, przydatki - rak trzonu, szyjki (tzw. Proste wycięcie macicy)
Pozostawienie szyjki:
Zapobiega obniżaniu ścian pochwy
Lepsze doznania
Szybszy zabieg
Częściej USG, cytologia, infekcje
5x częściej rak szyjki niż u kobiet zdrowych
po wycięciu szyjki - gestageny niepotrzebne; stosuje się estrogeny
Przydatki:
nie wycinamy: mięśniaki trzonu, mięśniaki szyjki a przydatki prawidłowe; okres okołomenepauzlany - 46 lat
przy zmianach łagodnych po usunięciu przydatków do 65rż kobiety żyją krócej
wycięcie trzonu macicy - wzrost częstości raka szyjki
wycięcie trzonu macicy - nie ma wzrostu częstości raka jajnika
po usunięciu przydatków częściej rak jajnika ???
Pacjentki z BRCA:
badanie => USG => cytologia co 0,5 roku => MRI => w 70% wykrycie w III stopniu => nie robimy tych badań (za drogi koszt)
scrining i usuwanie a priori => pierwotny rak otrzewnej
Operacja Wertheima - w raku szyjki
macica
przydatki - kiedyś przyszywano przydatki pod przeponę
przymacicze
mankiet pochwy
ww chłonne (wew., zew., zasłonowe, wspólne, paraaortalne)
należy pamiętać, by prawidłowo wyłonić moczowód
w razie potrzeby naświetlamy po operacji