MEDYCZNE CZYNNOŚCI RATUNKOWE I

ROZPOZNANIE PACJENTÓW Z ZABURZENIAMI CZYNNOŚCI ŻYCIOWYCH:

• Przyczyny zatrzymania krążenia:

• niedrożność dróg oddechowych

• zaburzenia oddychania

• zaburzania krążenia

NIEDROŻNOŚĆ DRÓG ODDECHOWYCH częściowa lub całkowita PRZYCZYNY: depresja CSN (przyczyny chorobowe, uraz, zatrucia) ciało obce wymiociny, krew uraz twarzy, szyi zapalenie nagłośni obrzęk gardła kurcz głośni skurcz oskrzeli ↑wydzieliny w drzewie oskrzelowym ROZPOZNAWANIE: częściowa: osoba przytomna będzie się skarżyć, wykazywać niepokój, upośledzony przepływ powietrza głośny słyszalny. całkowita: sinica, brak wyczuwalnych i słyszalnych szmerów oddechowych LECZENIE: schemat postępowania w zadławieniach podstawowe metody udrażniania dróg oddechowych alternatywne metody udrażniania i zabezpieczenia dróg oddechowych zaawansowane metody udrażniania dróg oddechowych tlenoterapia

ZABURZENIA ODDYCHANIA ostra i przewlekła niewydolność oddechowa charakter stały lub napadowy ROZPOZNAWANIE: ↑↓ liczba oddechów osoba przytomna będzie niespokojna i skarżyć się na uczucie duszności, przyczyna z wywiadu SAMPLE LECZENIE: tlenoterapia bierna, czynna leczenie przyczyny

ZABURZENIA KRĄŻENIA przyczyny: zaburzenia rytmu serca, zaburzenia elektrolitowe, hipotermia, porażenie prądem, działanie leków, asfiksja, odma, hipowolemia, ROZPOZNAWANIE: ból w klatce piersiowej, uczucie duszności, tachykardia, bradykardia, ↓ ciśnienia tętniczego krwi, zaburzenia perfuzji obwodowej, zaburzenia świadomości, oliguria LECZENIE: leczenie przyczynowe wczesna dobrze prowadzona terapia (np. wyrównanie elektrolitów, płynoterapii, farmakoterapia

MEDYCZNE CZYNNOŚCI RATUNKOWE - BADANIE PACJENTA

Zasady:

Badanie wykonujemy według schematu ABCDE -als

Wykonanie pełnego badania i jego powtarzanie

Leczymy stany zagrażające życiu przed przejściem do dalszej oceny

Monitorujemy efekty leczenia

Dobra organizacja zespołu

Nie diagnozujemy za szybko pacjenta

Postępowanie wstępne

Bezpieczeństwo własne- środki ochrony osobistej

Bezpieczeństwo miejsca zdarzenia

Liczba poszkodowanych

Potrzeba pomocy lub dodatkowego sprzętu

Wrażenie ogólne

Wiek, płeć, masa, ogólny wygląd, pozycja pacjenta, aktywność, urazy, krwawienia

Ocena stanu świadomości

AVPU = PGBN

Alert, Vocal, Pain, Unresponsive

Ewentualnie skala Glasgow

• Otwieranie oczu

• 4 punkty - spontaniczne

• 3 punkty - na polecenie

• 2 punkty - na bodźce bólowe

• 1 punkt - nie otwiera oczu

• Kontakt słowny:

• 5 punktów - odpowiedź logiczna, pacjent zorientowany co do miejsca, czasu i własnej osoby

• 4 punkty - odpowiedź splątana, pacjent zdezorientowany

• 3 punkty - odpowiedź nieadekwatna, nie na temat lub krzyk

• 2 punkty - niezrozumiałe dźwięki, pojękiwanie

• 1 punkt - bez reakcji

• Reakcja ruchowa:

• 6 punktów - spełnianie ruchowych poleceń słownych, migowych

• 5 punktów - ruchy celowe, pacjent lokalizuje bodziec bólowy

• 4 punkty - reakcja obronna na ból, wycofanie, próba usunięcia bodźca bólowego

• 3 punkty - patologiczna reakcja zgięciowa, odkorowanie (przywiedzenie ramion, zgięcie w stawach łokciowych i ręki, przeprost w stawach kończyn dolnych)

• 2 punkty - patologiczna reakcja wyprostna, odmóżdżenie (odwiedzenie i obrót ramion do wewnątrz, wyprost w stawach łokciowych, nawrócenie przedramion i zgięcie stawów ręki, przeprost w stawach kończyn dolnych, odwrócenie stopy)

• 1 punkt - bez reakcji

Pacjent przytomny -> przedstaw się, zapytaj jak się czuje, co się niepokojącego dzieje, poproś o zgodę na badanie i zapewnij badanie i zapewnij badanemu intymność

Pacjent nieprzytomny-> sprawdź reakcję i postępuj adekwatnie do stanu pacjenta

BADANIE PACJENTA ABCDE

Sprzęt: stetoskop. Ciśnieniomierz, Tlen z maskami, pulsoksymetr, monitor, gleukometr, venflony, płyny, EKG, termometr, ambu, latarka

AIRWAY - drożność dróg oddechowych - szukaj objawów niedrożności - charczenie, sinica, oddech paradoksalny ( odessanie, UG, NG, intubacja), udrożnij rękoczynem, słuchaj odgłosów,

PODAJ TLEN i podłącz pulsoksymetr!!!

BREATHING - ocena oddechu -

• ile oddechów na min, jakim torem, głębokość oddychania, symetria unoszenia się KLP, dźwięki

• zbadaj palpacyjnie klatkę piersiową

• osłuchaj pola płucne ( brak szmeru, szmer pęcherzykowy, szmer oskrzelowy, ściszony szmer pęcherzykowy, rzężenia, furczenia, świsty, stridor, zapalenie, sapanie)

• opukaj pola płucne (wypuk jawny, nadmiernie jawny, bębenkowy, stłumiony, brak)

• obserwuj żyły szyjne (wypełnienie)

• oceń położenie tchawicy

CIRCULATION - krążenie-

• zbadaj tętno -ile na min na dużych tętnicach i obwodowo, wypełnienie tętna

• oceń kolor skóry i jej temperaturę

• oceń nawrót kapilarny CRT Capillary Refill Time <=2sec

• zmierz ciśnienie tętnicze

• osłuchaj tony serca (czy zgodne, czy słyszalne szmery

• dostęp iv. -ewentualnie płynoterapia, pobierz badania

• kontroluj krwawienia

• monitor, 12 - odpr. EKG

• diureza

DISABILITY - ocena funkcji CSN

• glikemia

• ocena źrenic ( wielkość, symetria, reakcja na światło)

• ocena siły mm.

• Skala Glasgow i AVPU

EXPOSURE - ekspozycja pacjenta - odsłoń poszczególne części ciała pacjenta w celu pełnego zbadania ( pamiętaj o prywatności i minimalizuj utratę ciepła), sprawdź tętno na TT. Udowych, zbadaj brzuch, zbadaj kończyny w celu wykluczenia obrzęków, żylaków itd.

Potrzebujesz konsultacji?

W trakcie badania zbierz wywiad SAMPLE !

S - symptomy, objawy

A - alergie

M - medykamenty, leki (choroby przewlekłe)

P - przeszłość chorobowa, zabiegi

L - lunch - co pacjent jadł i pił w ciągu ostatnich kilku godzin

E - ewentualnie co się stało

Zapoznaj się z dokumentacją pacjenta (karty szpitalne), odnotuj wyniki badania, zastanów się jaki będzie oddział docelowy pacjenta.

W jaki sposób przetransportujesz pacjenta??? Nosze, deska, krzesełko kardiologiczne, nosze miękkie, pacjent sam przejdzie. W jakiej pozycji odbędzie się transport? ( na siedząco, na krzesełku kardiologicznym, na noszach w pozycji leżącej)

MONITOROWANIE I DEFIBRYLACJA

MONITOROWANIE

Kardiomonitory wyświetlają krzywą EKG w czasie rzeczywistym.

Elektrody przyklejamy na skórę suchą, nienatłuszczoną w miejscu nieowłosionym. Umiejscawiamy je na d strukturami kostnymi, nie nad mięśniami (przewodnictwo). U kobiet umieszczamy elektrody pod piersia (V3 do V6). Kolory kabli. Ilość odprowadzeń.

Monitorowanie należy rozpocząć od II zmodyfikowanego odprowadzenia kończynowego. Ocena OZW możliwa za pomocą 12 odprowadzeń. Niektóre defibrylatory maja taką możliwość.

Odprowadzenia:

I

II

III

aVL

aVF

aVR

V1 czwarta przestrzen miedzyzebrowa na prawo od mostka

V2 czwarta przestrzen miedzyzebrowa na lewo od mostka

V3 piate zebro

V4 piata przestrzen miedzyzebrowa, w linii srodkowoobojczykowej

V5 na poziomie C4 w lewej przedniej linii pomocniczej

V6 na poziomie C4 i C5 w lewej linii srodkowej pachowej

Uwaga na artefakty!

Monitorowanie w NZK za pomocą łyżek.

Elektrody samoprzylepne -> monitorowanie, stymulacja, kardiowersja, defibrylacja.

Możliwość drukowania i zapisywania zdarzeń.

RYTMY ZWIĄZANE Z ZATRZYMANIEM KRĄŻENIA

1. DO DEFIBRYLACJI

- migotanie komór VF ( ventricular fibryllation ) - miarowy rytm o częstości 100-250/min, QRSy poszerzone i zniekształcone

- częstoskurcz komorowy bez tętna VT ( ventricular tachykardia)

Uwaga na polimorficzny VT - torsade de pointes - to też jest częstoskurcz komorowy (zmienne kierunki wychyleń i kształty QRSów), uwaga również na AF (atrial fibryllation) i SVT (częstoskurcz nadkomorowy)

W częstoskurczu komorowym jeśli jest tętno to postępujemy zgodnie z algorytmem dla częstoskurczów.

2. NIE DO DEFIBRYLACJI

-asystolia

-PEA (pulseless electrical activity)

W asystolii należy wykonać protokół potwierdzenia asystolii

• sprawdzenie elektrod i kabli

• wzmocnienie zapisu

• zmiana odprowadzenia

PEA nie odnosi się do żadnego szczególnego rytmu serca. Jest to klinicznie stwierdzony brak rzutu serca pomimo zachowanej aktywności elektrycznej. Ma niekorzystne rokowanie. Najczęstsze przyczyny to rozległy zawał, masywny zator tętnicy płucnej, odma prężna, tamponada serca, duża utrata krwi.

RYTM AGONALNY

U umierających pacjentów obserwuje się wolny, niemiarowy rytm z szerokimi zespołami QRS.

DEFIBRYLACJA

Jest to przejście przez mięsień sercowy impulsu energii elektrycznej ( prądu stałego) o napięciu wystarczającym do depolaryzacji krytycznej masy mięśnia sercowego i zdolnego do przywrócenia jego skoordynowanej aktywności elektrycznej.

Def -> zakończenie fibrylacji czyli migotania w ciągu 5 sekund od wyładowania.

Celem defibrylacji jest przywrócenie spontanicznego krążenia.

Wczesna defibrylacja jest jednym z najważniejszych czynników determinujących przeżycie po NZK.

Duża liczba procedur w ratownictwie jest podważana, nie do końca pewna jest ich skuteczność. Jest natomiast UDOWODNIONE, że defibrylacja poprawia wyniki leczenia w NZK spowodowanym VF/VT.

BEZPIECZNA DEFIBRYLACJA

• brak płynów w otoczeniu

• brak duzego stężenia tlenu, łatwopalnych srodkow anestezjologicznych i łatwopalnych substancji

• uwalniający się tlen może być przyczyną zapłonu - maski i wąsy tlenowe na minimum 1m od pacjenta, worek samorozpręzalny może zostać w strefie defibrylacji, respirator można zostawić jeżeli jest w układzie zamkniętym

• samoprzylepne elektrody sa bezpieczniejsze od klasycznych łyżek

• należy usunąć z pola defibrylacji wszelkie metalowe przedmioty

• należy usunąć wszelkie plastry z lekami i wytrzeć KLP do sucha

• defibrylator można naładować tylko wtedy gdy łyżki znajdują się na KLP pacjenta

• żel musi być przeznaczony do EKG (wysoko przewodzący)i nanosi się go na KLP, nie na łyżki, najlepiej używać podkładek żelowych

• należy zachować odległość 12-15cm od rozrusznika czy kardiowertera-defibrylatora bądź zastosować alternatywne ułożenie łyżek

• KOMENDY!!!

IMPEDANCJA

Wartości prądu potrzebne do depolaryzacji miokardium zależą od impedancji KLP i ułożenia elektrod.

Do serca dociera zaledwie 4% energii wyładowania.

Czym jest uwarunkowana impedancja?

- kontaktu elektrod ze skórą

- wielkości elektrod (8-12cm)

- jakości żelu

- siły nacisku łyżek (8kg u dorosłych)

- fazy wentylacji

UŁOŻENIE ELAKTROD

1. APEX <-> STERNUM

Prawa górna część mostka poniżej obojczyka <-> linia środkowopachowa bocznie

Szczególnie elektroda koniuszkowa powinna być ułożona podłużnie. Nie układać elektrody na kobiecej piersi

2. W LINIACH ŚRODKOWOPACHOWYCH BOCZNIE.

Nie ma znaczenia która elektroda znajduje się w której pozycji.

3. PRZEDNIO-TYLNE

Lewa okolica przedsercowa - poniżej lewej łopatki

Każda defibrylacja uszkadza mięsień sercowy. Należy wybrać do defibrylacji energię optymalną czyli taką, która powoduje defibrylację z jednoczesnym ograniczeniem do minimum uszkodzenia mięśnia sercowego.

Wartości defibrylacji zależne są od urządzenia i od wskazań producenta.

Jeśli nie znamy zakresu skutecznej energii dla danego urządzenia stosujemy 200J przy pierwszym wyładowaniu.

Jeśli defibrylacja jest skuteczna nie zmieniamy wartości energii, jeśli nie to stosujemy energię wyższa.

DEFIBRYLATORY

- jednofazowe ----już nie produkowane, I 360J

- dwufazowe ----preferowane od 15 lat, powodują mniej uszkodzeń , I 200J

ZOLL M Series 120J, 150J, 200J

TECHNIKI ZAOPATRYWANIA DRÓG ODDECHOWYCH!!!

U nieprzytomnych język opada i opiera się o podniebienie miękkie lub tylna ścianę gardła a nagłośnia wtedy całkowicie zamyka drogi oddechowe.

Dochodzi do niedrożności dróg oddechowych -> unieś kość gnykową poprzez uniesienie żuchwy i wysunięcie jej do przodu albo odchyl głowę do tyłu ( pacjent urazowy/nieurazowy)

PRZYRZĄDOWE UDRAŻNIANIE

1.RURKA NOSOWO-GARDŁOWA

• Miękka

• Rozmiary określa się w mm ich wew. średnicy - mały palec ręki

• Zapobiega opadaniu języka i nagłośni

• Może to być obcięta rurka dotchawicza 6.0

• Może być stosowania nawet przy zachowanym odruchu kaszlowym

• Może spowodować krwawienie z nosa - wtedy nie usuwać!!!

• Wprowadzamy ściętym końcem w kierunku przegrody nosa przez prawe nozdrze pamiętając o nawilżeniu - najpierw pionowo w dół a potem ruchy rotacyjne az do chwili gdy mankiet rurki oprze się o nozdrza

• Nie wolno stosować przy złamaniach twarzoczaszki i krwiakach okularowych

2.RURKA USTNO-GARDŁOWA Guedela

• Ma podtrzymywać język aby nie opierał się o tylną ścianę gardła

• Rozmiar - kącik ust - płatek ucha lub siekacze - kąt żuchwy

• Otwieramy usta metodą nożycową , zakładamy wcięciem ku górze i rotujemy, można sobie pomóc szpatułką

• U dzieci odwrotnie

• Można zakładać tylko u głęboko nieprzytomnych - gdy pacxjent nie ma odruchów z tylnej sciany gardła

• Możliwe jest odsysanie przez UG

URZĄDZENIA ZAKŁADANE NA ŚLEPO

3.MASKA KRTANIOWA LMA Laryngeal Mask Airway

• Od 1981 r.

• Jest połączeniem maski twarzowej i rurki intubacyjnej

• Działanie polega na nakryciu wejścia do krtani małą elastyczna maseczką z mankietem uszczelniającym

• Zapewnia dobra droznośc dróg oddechowych nie powodując powikłać związanych z intubacją

• Rozmiary 1-2 w zależności od masy ciała

1 - <5kg

2 - 10-20kg

3 - 30-50kg

4 - 50-70kg

5 - 70-100kg

• Nie zabezpiecza przed zachłyśnięciem

• Zakładanie -> wybierz rozmiar i opróżnij mankiet uszczelniający, posmaruj żelem górna powierzchnię maski, maske trzymaj w prawej ręce jak pióro stojąc za głową chorego, przyciskając maskę do podniebienia przesuwaj ją palcem wskazującym w kierunku krtani aż do pojawienia się wyraźnego oporu stawianego przez górny zwieracz przełyku, napełnij mankiet maski i osłuchaj

• Przy usuwaniu maski nie jest konieczne opróżnianie mankietu

• Załozenie maski nie wymaga poruszania głowa lub szyją

• Niewielki przeciek powietrza jest akceptowalny

• Nie zabezpiecza przed kurczem krtani

4.RURKA KRTANIOWA LT Laryngeal tube

• Rurka o pojedynczym swietle z 2 mankietami przełykowym i gardłowym

• Mogą posiadać dodatkowy kanał do odsysania

• Możliwe samodzielne oddychanie pacjenta

• Rozmiary do wagi lub wzrostu, maski kodowane kolorami

5.COMBITUBE

• Rurka o podwójnym świetle wprowadzana na slepo wzdłuż językado gardła

• Wentylacja jest możliwa niezależnie od tego, czy rurka trafi do przełyku czy do tchawicy

• 95% przypadków- trafia do przełyku

• Wady - droga, ciężko się zakłada w kołnierzu, jest sztywna i powoduje obrażenia,problemy w rozpoznaniu, którym kanałem należy wentylować, tylko w dwóch rozmiarach i nie ma dla dzieci poniżej 150cm wzrostu

6.KONIKOPUNKCJA

• Identyfikacja błony pierścienno-tarczowej- rowek pomiędzy chrząstka tarczowatą a pierścieniowatą

• Wykonanie - pacjent na wznak z lekko odgietą głową, pionowe nakłucie i aspiracja powietrza, ustawienie kaniuli pod kątem 45 stopni i wprowadzenie doogonowo

• Gotowe zestawy np. Quicktrach 2 rozmiary, stosowane od drugiego roku zycia

Child 2-10 lat i adult

INTUBACJA

Dlaczego nie da się tak po prostu wejść do tchawicy?

Ponieważ tak po prostu wchodzi się niestety do przełyku

Pierwotną metodą intubacji była dotykowa identyfikacja wejścia do krtani.

Dziś Pod kontrolą wzroku przy pomocy laryngoskopu, który uwidacznia górne drogi oddechowe.

Intubacja dotchawicza jest optymalną metodą utrzymania drożności dróg oddechowych

Zalety:

• utrzymanie drożności dróg oddechowych zabezpieczonych przed aspiracją

• prowadzenie skutecznej i dobrej jakości wentylacji

• umożliwienie wentylacji z zastosowaniem wysokich ciśnień

• umożliwienie odsysania wydzieliny

• wykonywanie innych czynności przez ratownika po podłączeniu respiratora

Wady: (powikłania)

• nierozpoznanie niewłaściwego położenia rurki intubacyjnej - zaintubowanie przełyku

• wyłamanie zębów

• uszkodzenie błony śluzowej dróg oddechowych

• zakażenie dróg oddechowych

• przebicie krtani, tchawicy

• spowodowanie odmy

siekacze- struny głosowe 15 cm - wcięcie szyjne mostka20cm - rozwidlenie tchawicy 25cm

Zestaw do intubacji:

-laryngoskop z kompletem łyżek Macintosha - krzywe Millera - proste

-rurki intubacyjne z mankietem uszczelniającym u dorosłych *

-strzykawka

-żel lignocaina A

-kleszczyki Magilla

-prowadnica

-stabilizator do rurki

-stetoskop

-ssak

-pulsoksymetr

-kapnometr

-rurki UG

-okulary/osłona twarzy

-rękawiczki

-szpatułka

-worek samorozprężalny +maski

-TLEN!!! I najlepiej asystent

Należy przed zaintubowaniem natlenić pacjenta - w ideale kilka min 12l/min

RODZAJE WENTYLACJI DODATNIM CIŚNIENIEM:

-usta-usta

-usta-maska (pocket mask)

-usta - maska twarzowa z ambu

BONUS

B- broda

O- otyłość

N- nieprawidłowe dźwięki

U- brak uzębienia

S- starość

Co wskazuje jeszcze na ryzyko wystąpienia trudności podczas intubacji?

-niemożność odgięcia głowy

-trudność w rozwieraniu ust

-duży język

-małe usta

GŁEBOKOŚC RURKI 21-24 CM OD SIEKACZY

KOBIETY ROZMIAR 7-9

MĘŻCZYŹNI 7,5-10

DZIECI wiek/4 +4

Rękoczyn Sellica - nacisk na chrząstkę pierścieniowatą od przodu szyji powodujący zamknięcie wejścia do przełyku - zmniejszenie zarzucania treści żołądka podczas intubacji i zapobiegający rozdęciu żołądka przy prowadzeniu sztucznej wentylacji

POTWIERDZANIE PRAWIDŁOWEGO POŁOŻENIA RURKI INTUBACYJNEJ:

-osłuchujemy -nadbrzusze

- prawą i lewa linię pachową środkową

-obserwujemy ruchy KLP

-kapnometr--- najnowocześniejsza kliniczna metoda oceny, diagnostyki i monitorowania stanu wydolności oddechowej - pomiar końcowowydechowego CO₂

35-45 norma zrobić co najmniej 6 odd aby zaczął wskazywać

Przy powtórnej ocenie możemy osłuchać 6 punktów:

-nadbrzusze

-prawy i lewy szczyt płuca

-prawa i lewa linia pachowa środkowa

-wcięcie szyjne mostka

SZYBKA INDUKCJA

Sprzęt - natlenienie - anestezja (uśpienie) - zwiotczenie - intubacja

UŚPIENIE

-tiopental 3-5mg/kg ok.300mg

-fentanyl - 3-5 mikrog/kg ok. 200-300mikgrog

-midanium - 0,1 mg/kg ok. 5 mg

ZWIOTCZENIE

-sukcynylocholina 1,5 mg/kg ok. 100mg działa po 30 sec przez ok. 3-5min

-wekuronium (norcuron) 0,1 mg/kg działa po 2 min przez ok. 20min

PULSOKSYMETR - urządzenie służące do nieinwazyjnego pomiaru utlenowania krwi tt. i tętna na obwodzie, działa na zasadzie fotoelektrycznej, zakłada się na palec ręki lub stopy bądź na płatek ucha

%SaO₂

Niewiarygodny odczyt gdy słaba perfuzja obwodowa, niedokrwistość, zatrucie tlenkiem węgla, hipotermia, lakier do paznokci lub silne zabrudzenie, silne oświetlenie czujnika

TLENOTERAPIA BIERNA:

Maska tlenowa prosta -50% gdy 15l/min

Maska Venturiego - 24-60%

Maska z rezerwuarem - 85%

Wąsy - do 20%

---