MEDYCZNE CZYNNOŚCI RATUNKOWE I
ROZPOZNANIE PACJENTÓW Z ZABURZENIAMI CZYNNOŚCI ŻYCIOWYCH:
Przyczyny zatrzymania krążenia:
niedrożność dróg oddechowych
zaburzenia oddychania
zaburzania krążenia
NIEDROŻNOŚĆ DRÓG ODDECHOWYCH
PRZYCZYNY:
ROZPOZNAWANIE:
LECZENIE:
|
ZABURZENIA ODDYCHANIA
ROZPOZNAWANIE:
LECZENIE:
|
ZABURZENIA KRĄŻENIA
ROZPOZNAWANIE:
LECZENIE:
|
MEDYCZNE CZYNNOŚCI RATUNKOWE - BADANIE PACJENTA
Zasady:
Badanie wykonujemy według schematu ABCDE -als
Wykonanie pełnego badania i jego powtarzanie
Leczymy stany zagrażające życiu przed przejściem do dalszej oceny
Monitorujemy efekty leczenia
Dobra organizacja zespołu
Nie diagnozujemy za szybko pacjenta
Postępowanie wstępne
Bezpieczeństwo własne- środki ochrony osobistej
Bezpieczeństwo miejsca zdarzenia
Liczba poszkodowanych
Potrzeba pomocy lub dodatkowego sprzętu
Wrażenie ogólne
Wiek, płeć, masa, ogólny wygląd, pozycja pacjenta, aktywność, urazy, krwawienia
Ocena stanu świadomości
AVPU = PGBN
Alert, Vocal, Pain, Unresponsive
Ewentualnie skala Glasgow
Otwieranie oczu
4 punkty - spontaniczne
3 punkty - na polecenie
2 punkty - na bodźce bólowe
1 punkt - nie otwiera oczu
Kontakt słowny:
5 punktów - odpowiedź logiczna, pacjent zorientowany co do miejsca, czasu i własnej osoby
4 punkty - odpowiedź splątana, pacjent zdezorientowany
3 punkty - odpowiedź nieadekwatna, nie na temat lub krzyk
2 punkty - niezrozumiałe dźwięki, pojękiwanie
1 punkt - bez reakcji
Reakcja ruchowa:
6 punktów - spełnianie ruchowych poleceń słownych, migowych
5 punktów - ruchy celowe, pacjent lokalizuje bodziec bólowy
4 punkty - reakcja obronna na ból, wycofanie, próba usunięcia bodźca bólowego
3 punkty - patologiczna reakcja zgięciowa, odkorowanie (przywiedzenie ramion, zgięcie w stawach łokciowych i ręki, przeprost w stawach kończyn dolnych)
2 punkty - patologiczna reakcja wyprostna, odmóżdżenie (odwiedzenie i obrót ramion do wewnątrz, wyprost w stawach łokciowych, nawrócenie przedramion i zgięcie stawów ręki, przeprost w stawach kończyn dolnych, odwrócenie stopy)
1 punkt - bez reakcji
Pacjent przytomny -> przedstaw się, zapytaj jak się czuje, co się niepokojącego dzieje, poproś o zgodę na badanie i zapewnij badanie i zapewnij badanemu intymność
Pacjent nieprzytomny-> sprawdź reakcję i postępuj adekwatnie do stanu pacjenta
BADANIE PACJENTA ABCDE
Sprzęt: stetoskop. Ciśnieniomierz, Tlen z maskami, pulsoksymetr, monitor, gleukometr, venflony, płyny, EKG, termometr, ambu, latarka
AIRWAY - drożność dróg oddechowych - szukaj objawów niedrożności - charczenie, sinica, oddech paradoksalny ( odessanie, UG, NG, intubacja), udrożnij rękoczynem, słuchaj odgłosów,
PODAJ TLEN i podłącz pulsoksymetr!!!
BREATHING - ocena oddechu -
ile oddechów na min, jakim torem, głębokość oddychania, symetria unoszenia się KLP, dźwięki
zbadaj palpacyjnie klatkę piersiową
osłuchaj pola płucne ( brak szmeru, szmer pęcherzykowy, szmer oskrzelowy, ściszony szmer pęcherzykowy, rzężenia, furczenia, świsty, stridor, zapalenie, sapanie)
opukaj pola płucne (wypuk jawny, nadmiernie jawny, bębenkowy, stłumiony, brak)
obserwuj żyły szyjne (wypełnienie)
oceń położenie tchawicy
CIRCULATION - krążenie-
zbadaj tętno -ile na min na dużych tętnicach i obwodowo, wypełnienie tętna
oceń kolor skóry i jej temperaturę
oceń nawrót kapilarny CRT Capillary Refill Time <=2sec
zmierz ciśnienie tętnicze
osłuchaj tony serca (czy zgodne, czy słyszalne szmery
dostęp iv. -ewentualnie płynoterapia, pobierz badania
kontroluj krwawienia
monitor, 12 - odpr. EKG
diureza
DISABILITY - ocena funkcji CSN
glikemia
ocena źrenic ( wielkość, symetria, reakcja na światło)
ocena siły mm.
Skala Glasgow i AVPU
EXPOSURE - ekspozycja pacjenta - odsłoń poszczególne części ciała pacjenta w celu pełnego zbadania ( pamiętaj o prywatności i minimalizuj utratę ciepła), sprawdź tętno na TT. Udowych, zbadaj brzuch, zbadaj kończyny w celu wykluczenia obrzęków, żylaków itd.
Potrzebujesz konsultacji?
W trakcie badania zbierz wywiad SAMPLE !
S - symptomy, objawy
A - alergie
M - medykamenty, leki (choroby przewlekłe)
P - przeszłość chorobowa, zabiegi
L - lunch - co pacjent jadł i pił w ciągu ostatnich kilku godzin
E - ewentualnie co się stało
Zapoznaj się z dokumentacją pacjenta (karty szpitalne), odnotuj wyniki badania, zastanów się jaki będzie oddział docelowy pacjenta.
W jaki sposób przetransportujesz pacjenta??? Nosze, deska, krzesełko kardiologiczne, nosze miękkie, pacjent sam przejdzie. W jakiej pozycji odbędzie się transport? ( na siedząco, na krzesełku kardiologicznym, na noszach w pozycji leżącej)
MONITOROWANIE I DEFIBRYLACJA
MONITOROWANIE
Kardiomonitory wyświetlają krzywą EKG w czasie rzeczywistym.
Elektrody przyklejamy na skórę suchą, nienatłuszczoną w miejscu nieowłosionym. Umiejscawiamy je na d strukturami kostnymi, nie nad mięśniami (przewodnictwo). U kobiet umieszczamy elektrody pod piersia (V3 do V6). Kolory kabli. Ilość odprowadzeń.
Monitorowanie należy rozpocząć od II zmodyfikowanego odprowadzenia kończynowego. Ocena OZW możliwa za pomocą 12 odprowadzeń. Niektóre defibrylatory maja taką możliwość.
Odprowadzenia:
I
II
III
aVL
aVF
aVR
V1 czwarta przestrzen miedzyzebrowa na prawo od mostka
V2 czwarta przestrzen miedzyzebrowa na lewo od mostka
V3 piate zebro
V4 piata przestrzen miedzyzebrowa, w linii srodkowoobojczykowej
V5 na poziomie C4 w lewej przedniej linii pomocniczej
V6 na poziomie C4 i C5 w lewej linii srodkowej pachowej
Uwaga na artefakty!
Monitorowanie w NZK za pomocą łyżek.
Elektrody samoprzylepne -> monitorowanie, stymulacja, kardiowersja, defibrylacja.
Możliwość drukowania i zapisywania zdarzeń.
RYTMY ZWIĄZANE Z ZATRZYMANIEM KRĄŻENIA
1. DO DEFIBRYLACJI
- migotanie komór VF ( ventricular fibryllation ) - miarowy rytm o częstości 100-250/min, QRSy poszerzone i zniekształcone
- częstoskurcz komorowy bez tętna VT ( ventricular tachykardia)
Uwaga na polimorficzny VT - torsade de pointes - to też jest częstoskurcz komorowy (zmienne kierunki wychyleń i kształty QRSów), uwaga również na AF (atrial fibryllation) i SVT (częstoskurcz nadkomorowy)
W częstoskurczu komorowym jeśli jest tętno to postępujemy zgodnie z algorytmem dla częstoskurczów.
2. NIE DO DEFIBRYLACJI
-asystolia
-PEA (pulseless electrical activity)
W asystolii należy wykonać protokół potwierdzenia asystolii
sprawdzenie elektrod i kabli
wzmocnienie zapisu
zmiana odprowadzenia
PEA nie odnosi się do żadnego szczególnego rytmu serca. Jest to klinicznie stwierdzony brak rzutu serca pomimo zachowanej aktywności elektrycznej. Ma niekorzystne rokowanie. Najczęstsze przyczyny to rozległy zawał, masywny zator tętnicy płucnej, odma prężna, tamponada serca, duża utrata krwi.
RYTM AGONALNY
U umierających pacjentów obserwuje się wolny, niemiarowy rytm z szerokimi zespołami QRS.
DEFIBRYLACJA
Jest to przejście przez mięsień sercowy impulsu energii elektrycznej ( prądu stałego) o napięciu wystarczającym do depolaryzacji krytycznej masy mięśnia sercowego i zdolnego do przywrócenia jego skoordynowanej aktywności elektrycznej.
Def -> zakończenie fibrylacji czyli migotania w ciągu 5 sekund od wyładowania.
Celem defibrylacji jest przywrócenie spontanicznego krążenia.
Wczesna defibrylacja jest jednym z najważniejszych czynników determinujących przeżycie po NZK.
Duża liczba procedur w ratownictwie jest podważana, nie do końca pewna jest ich skuteczność. Jest natomiast UDOWODNIONE, że defibrylacja poprawia wyniki leczenia w NZK spowodowanym VF/VT.
BEZPIECZNA DEFIBRYLACJA
brak płynów w otoczeniu
brak duzego stężenia tlenu, łatwopalnych srodkow anestezjologicznych i łatwopalnych substancji
uwalniający się tlen może być przyczyną zapłonu - maski i wąsy tlenowe na minimum 1m od pacjenta, worek samorozpręzalny może zostać w strefie defibrylacji, respirator można zostawić jeżeli jest w układzie zamkniętym
samoprzylepne elektrody sa bezpieczniejsze od klasycznych łyżek
należy usunąć z pola defibrylacji wszelkie metalowe przedmioty
należy usunąć wszelkie plastry z lekami i wytrzeć KLP do sucha
defibrylator można naładować tylko wtedy gdy łyżki znajdują się na KLP pacjenta
żel musi być przeznaczony do EKG (wysoko przewodzący)i nanosi się go na KLP, nie na łyżki, najlepiej używać podkładek żelowych
należy zachować odległość 12-15cm od rozrusznika czy kardiowertera-defibrylatora bądź zastosować alternatywne ułożenie łyżek
KOMENDY!!!
IMPEDANCJA
Wartości prądu potrzebne do depolaryzacji miokardium zależą od impedancji KLP i ułożenia elektrod.
Do serca dociera zaledwie 4% energii wyładowania.
Czym jest uwarunkowana impedancja?
- kontaktu elektrod ze skórą
- wielkości elektrod (8-12cm)
- jakości żelu
- siły nacisku łyżek (8kg u dorosłych)
- fazy wentylacji
UŁOŻENIE ELAKTROD
APEX <-> STERNUM
Prawa górna część mostka poniżej obojczyka <-> linia środkowopachowa bocznie
Szczególnie elektroda koniuszkowa powinna być ułożona podłużnie. Nie układać elektrody na kobiecej piersi
W LINIACH ŚRODKOWOPACHOWYCH BOCZNIE.
Nie ma znaczenia która elektroda znajduje się w której pozycji.
PRZEDNIO-TYLNE
Lewa okolica przedsercowa - poniżej lewej łopatki
Każda defibrylacja uszkadza mięsień sercowy. Należy wybrać do defibrylacji energię optymalną czyli taką, która powoduje defibrylację z jednoczesnym ograniczeniem do minimum uszkodzenia mięśnia sercowego.
Wartości defibrylacji zależne są od urządzenia i od wskazań producenta.
Jeśli nie znamy zakresu skutecznej energii dla danego urządzenia stosujemy 200J przy pierwszym wyładowaniu.
Jeśli defibrylacja jest skuteczna nie zmieniamy wartości energii, jeśli nie to stosujemy energię wyższa.
DEFIBRYLATORY
- jednofazowe ----już nie produkowane, I 360J
- dwufazowe ----preferowane od 15 lat, powodują mniej uszkodzeń , I 200J
ZOLL M Series 120J, 150J, 200J
TECHNIKI ZAOPATRYWANIA DRÓG ODDECHOWYCH!!!
U nieprzytomnych język opada i opiera się o podniebienie miękkie lub tylna ścianę gardła a nagłośnia wtedy całkowicie zamyka drogi oddechowe.
Dochodzi do niedrożności dróg oddechowych -> unieś kość gnykową poprzez uniesienie żuchwy i wysunięcie jej do przodu albo odchyl głowę do tyłu ( pacjent urazowy/nieurazowy)
PRZYRZĄDOWE UDRAŻNIANIE
1.RURKA NOSOWO-GARDŁOWA
Miękka
Rozmiary określa się w mm ich wew. średnicy - mały palec ręki
Zapobiega opadaniu języka i nagłośni
Może to być obcięta rurka dotchawicza 6.0
Może być stosowania nawet przy zachowanym odruchu kaszlowym
Może spowodować krwawienie z nosa - wtedy nie usuwać!!!
Wprowadzamy ściętym końcem w kierunku przegrody nosa przez prawe nozdrze pamiętając o nawilżeniu - najpierw pionowo w dół a potem ruchy rotacyjne az do chwili gdy mankiet rurki oprze się o nozdrza
Nie wolno stosować przy złamaniach twarzoczaszki i krwiakach okularowych
2.RURKA USTNO-GARDŁOWA Guedela
Ma podtrzymywać język aby nie opierał się o tylną ścianę gardła
Rozmiar - kącik ust - płatek ucha lub siekacze - kąt żuchwy
Otwieramy usta metodą nożycową , zakładamy wcięciem ku górze i rotujemy, można sobie pomóc szpatułką
U dzieci odwrotnie
Można zakładać tylko u głęboko nieprzytomnych - gdy pacxjent nie ma odruchów z tylnej sciany gardła
Możliwe jest odsysanie przez UG
URZĄDZENIA ZAKŁADANE NA ŚLEPO
3.MASKA KRTANIOWA LMA Laryngeal Mask Airway
Od 1981 r.
Jest połączeniem maski twarzowej i rurki intubacyjnej
Działanie polega na nakryciu wejścia do krtani małą elastyczna maseczką z mankietem uszczelniającym
Zapewnia dobra droznośc dróg oddechowych nie powodując powikłać związanych z intubacją
Rozmiary 1-2 w zależności od masy ciała
1 - <5kg
2 - 10-20kg
3 - 30-50kg
4 - 50-70kg
5 - 70-100kg
Nie zabezpiecza przed zachłyśnięciem
Zakładanie -> wybierz rozmiar i opróżnij mankiet uszczelniający, posmaruj żelem górna powierzchnię maski, maske trzymaj w prawej ręce jak pióro stojąc za głową chorego, przyciskając maskę do podniebienia przesuwaj ją palcem wskazującym w kierunku krtani aż do pojawienia się wyraźnego oporu stawianego przez górny zwieracz przełyku, napełnij mankiet maski i osłuchaj
Przy usuwaniu maski nie jest konieczne opróżnianie mankietu
Załozenie maski nie wymaga poruszania głowa lub szyją
Niewielki przeciek powietrza jest akceptowalny
Nie zabezpiecza przed kurczem krtani
4.RURKA KRTANIOWA LT Laryngeal tube
Rurka o pojedynczym swietle z 2 mankietami przełykowym i gardłowym
Mogą posiadać dodatkowy kanał do odsysania
Możliwe samodzielne oddychanie pacjenta
Rozmiary do wagi lub wzrostu, maski kodowane kolorami
5.COMBITUBE
Rurka o podwójnym świetle wprowadzana na slepo wzdłuż językado gardła
Wentylacja jest możliwa niezależnie od tego, czy rurka trafi do przełyku czy do tchawicy
95% przypadków- trafia do przełyku
Wady - droga, ciężko się zakłada w kołnierzu, jest sztywna i powoduje obrażenia,problemy w rozpoznaniu, którym kanałem należy wentylować, tylko w dwóch rozmiarach i nie ma dla dzieci poniżej 150cm wzrostu
6.KONIKOPUNKCJA
Identyfikacja błony pierścienno-tarczowej- rowek pomiędzy chrząstka tarczowatą a pierścieniowatą
Wykonanie - pacjent na wznak z lekko odgietą głową, pionowe nakłucie i aspiracja powietrza, ustawienie kaniuli pod kątem 45 stopni i wprowadzenie doogonowo
Gotowe zestawy np. Quicktrach 2 rozmiary, stosowane od drugiego roku zycia
Child 2-10 lat i adult
INTUBACJA
Dlaczego nie da się tak po prostu wejść do tchawicy?
Ponieważ tak po prostu wchodzi się niestety do przełyku
Pierwotną metodą intubacji była dotykowa identyfikacja wejścia do krtani.
Dziś Pod kontrolą wzroku przy pomocy laryngoskopu, który uwidacznia górne drogi oddechowe.
Intubacja dotchawicza jest optymalną metodą utrzymania drożności dróg oddechowych
Zalety:
utrzymanie drożności dróg oddechowych zabezpieczonych przed aspiracją
prowadzenie skutecznej i dobrej jakości wentylacji
umożliwienie wentylacji z zastosowaniem wysokich ciśnień
umożliwienie odsysania wydzieliny
wykonywanie innych czynności przez ratownika po podłączeniu respiratora
Wady: (powikłania)
nierozpoznanie niewłaściwego położenia rurki intubacyjnej - zaintubowanie przełyku
wyłamanie zębów
uszkodzenie błony śluzowej dróg oddechowych
zakażenie dróg oddechowych
przebicie krtani, tchawicy
spowodowanie odmy
siekacze- struny głosowe 15 cm - wcięcie szyjne mostka20cm - rozwidlenie tchawicy 25cm
Zestaw do intubacji:
-laryngoskop z kompletem łyżek Macintosha - krzywe Millera - proste
-rurki intubacyjne z mankietem uszczelniającym u dorosłych *
-strzykawka
-żel lignocaina A
-kleszczyki Magilla
-prowadnica
-stabilizator do rurki
-stetoskop
-ssak
-pulsoksymetr
-kapnometr
-rurki UG
-okulary/osłona twarzy
-rękawiczki
-szpatułka
-worek samorozprężalny +maski
-TLEN!!! I najlepiej asystent
Należy przed zaintubowaniem natlenić pacjenta - w ideale kilka min 12l/min
RODZAJE WENTYLACJI DODATNIM CIŚNIENIEM:
-usta-usta
-usta-maska (pocket mask)
-usta - maska twarzowa z ambu
BONUS
B- broda
O- otyłość
N- nieprawidłowe dźwięki
U- brak uzębienia
S- starość
Co wskazuje jeszcze na ryzyko wystąpienia trudności podczas intubacji?
-niemożność odgięcia głowy
-trudność w rozwieraniu ust
-duży język
-małe usta
GŁEBOKOŚC RURKI 21-24 CM OD SIEKACZY
KOBIETY ROZMIAR 7-9
MĘŻCZYŹNI 7,5-10
DZIECI wiek/4 +4
Rękoczyn Sellica - nacisk na chrząstkę pierścieniowatą od przodu szyji powodujący zamknięcie wejścia do przełyku - zmniejszenie zarzucania treści żołądka podczas intubacji i zapobiegający rozdęciu żołądka przy prowadzeniu sztucznej wentylacji
POTWIERDZANIE PRAWIDŁOWEGO POŁOŻENIA RURKI INTUBACYJNEJ:
-osłuchujemy -nadbrzusze
- prawą i lewa linię pachową środkową
-obserwujemy ruchy KLP
-kapnometr--- najnowocześniejsza kliniczna metoda oceny, diagnostyki i monitorowania stanu wydolności oddechowej - pomiar końcowowydechowego CO2
35-45 norma zrobić co najmniej 6 odd aby zaczął wskazywać
Przy powtórnej ocenie możemy osłuchać 6 punktów:
-nadbrzusze
-prawy i lewy szczyt płuca
-prawa i lewa linia pachowa środkowa
-wcięcie szyjne mostka
SZYBKA INDUKCJA
Sprzęt - natlenienie - anestezja (uśpienie) - zwiotczenie - intubacja
UŚPIENIE
-tiopental 3-5mg/kg ok.300mg
-fentanyl - 3-5 mikrog/kg ok. 200-300mikgrog
-midanium - 0,1 mg/kg ok. 5 mg
ZWIOTCZENIE
-sukcynylocholina 1,5 mg/kg ok. 100mg działa po 30 sec przez ok. 3-5min
-wekuronium (norcuron) 0,1 mg/kg działa po 2 min przez ok. 20min
PULSOKSYMETR - urządzenie służące do nieinwazyjnego pomiaru utlenowania krwi tt. i tętna na obwodzie, działa na zasadzie fotoelektrycznej, zakłada się na palec ręki lub stopy bądź na płatek ucha
%SaO2
Niewiarygodny odczyt gdy słaba perfuzja obwodowa, niedokrwistość, zatrucie tlenkiem węgla, hipotermia, lakier do paznokci lub silne zabrudzenie, silne oświetlenie czujnika
TLENOTERAPIA BIERNA:
Maska tlenowa prosta -50% gdy 15l/min
Maska Venturiego - 24-60%
Maska z rezerwuarem - 85%
Wąsy - do 20%